De aannemers. Uw ref: Ref SFS : Bouwheer: Verklaring start werf: Begin voorzien: Einde voorzien: Adres Werf:

Transcriptie

1 De aannemers In dit document moet de lijst worden opgenomen met alle uitvoerders die rechtstreeks een overeenkomst gesloten hebben met de bouwheer, waaronder de medeaannemers en onderaannemers. INMENGING: Tussenkomst van de Bouwheer in de verrichting: in de vragenlijst goed verduidelijken of de onderschrijver of de Bouwheer persoonlijk deelneemt aan de bouwverrichting. Uw ref: Ref SFS : Bouwheer: Verklaring start werf: Begin voorzien: Einde voorzien: Adres Werf: SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : Fax: NV met een maatschappelijk kapitaal van Handelsregister Luxemburg nr. B Intracommunautair -nr. LU Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 1

2 1 Projectbeheer: (architecten, economisten, studiebureau, gespecialiseerde en raadgevende ingenieurs, Ordonnantie Sturing Coördinatie, Brandbeveiligingssysteem, Beveiliging gezondheidsbescherming enz.) Naam en adres van de Dienstverlener Opdrachten(1) Geraamde Definitieve Beroepskwalificatie Burgerlijke en tienjarige Geldigheid van het attest (2) (1) De aard en omvang van de vermelden (volledig, gedeeltelijk, beperkt tot het afleveren van de bouwvergunning enz.). (2) Om geldig te zijn moet het attest de opstartperiode van de werf dekken en de verzekerde activiteiten vermelden, inclusief die welke op de werf worden uitgevoerd. 2

3 Lijst van de genormaliseerde en Andere Opdracht M1 Bouwvergunning ESQ Schets (nieuwbouw) M2 Plannen EP Voorafgaande studies (infrastructuren) M3 Volledig ontwerp PRO Projectstudie M4 Gedeeltelijk ontwerp ACT Hulp bij werkovereenkomsten M5 Totale leiding van de werken EXE Uitvoeringsstudie M6 Gedeeltelijke leiding van de werken DIA Diagnose (renovatie) M7 Totaal toezicht op de werken DET Leiding van de uitvoering van de werken M8 Gedeeltelijk toezicht op de werken APS Samenvatting voorproject M9 Volledige AOR Hulp bij opleveringsverrichtingen M10 Werfleiding APD Definitief voorontwerp OPC Planning, leiding, coördinatie 2 Bodemonderzoek Naam en adres Opdrachten(3) Geraamde Definitieve Beroepskwalificatie Burgerlijke en tienjarige Geldigheid van het attest(4) (3) Vermeld aard en omvang van de volgens de classificatie van de geotechnische en die in België van toepassing is. (4) Om geldig te zijn moet het attest de periode aanvang van de werf dekken en de verzekerde activiteiten omvatten, onder meer degene die zijn uitgevoerd op de werf. 3

4 3 Technische controle Naam en adres Opdrachten(5) Voorlopige erelonen, excl. Definitieve erelonen, excl. Burgerlijke en tienjarige Geldigheid van het attest(6) L F Sh LP Th Sei LE Ph Sti PV Av Sti R Warmte Hand Na de Oplevering Andere (5) OPDRACHTEN BETREFFENDE DE TECHNISCHE CONTROLE L LP Stevigheid van de werken en van de onlosmakelijk verbonden uitrustingselementen. Stevigheid van de werken en van de losmakelijke en onlosmakelijke verbonden uitrustingselementen. opdrach t F Werking van de installaties. Sh Veiligheid van personen in de woningen. Th Warmte Sei LE Stevigheid van de bestaande gebouwen. Phh Akoestische isolatie in de kamers. Sti Veiligheid van personen in de ruimten die voor het publiek toegankelijk zijn. Veiligheid van personen in tertiaire en industriële sectoren. PV Verificatie beproevingsrapport van de installatie. Pha Akoestische isolatie buiten woning. PS Bescherming tegen aardbevingen. AV Stabiliteit van aangrenzende werken Hand DEM CO Opdracht inzake de stevigheid van de aangrenzende werken in geval van afbraak van de bestaande werken. Opdracht met betrekking tot de coördinatie van de controleen. Toegankelijkheid van de bouw voor mensen met een handicap. BES Structuuronderzoek. Env ETB Betonstudie. (6) Om geldig te zijn moet het attest de periode van de verklaring start werf, en de verzekerde activiteiten vermelden, inclusief die welke op de werf zijn uitgevoerd. Brd Thermische regulering Vervoer van draagbaren in de gebouwen. Geklasseerde installaties waarvoor een aangifte noodzakelijk is. Controle van de uitvoering van de energieprestatie van de luchtdoorlatendheid. 4

5 4 - OPSPLITSING (Bedrijven Contractant) T1 - Afbraak T6 - Draagconstructie T11 - Loodgieterij, Sanitair T16 - Pleisterwerk, Tussenwand, Isolatie T2 - Grondwerken T7 - Dakbedekking, Zinkwerken T12 - Verwarming, Luchtregeling, Gecontroleerde mechanische verluchting T17 - Elektriciteit T3 Aansluiting op diverse nuts T8 - Waterdichtheid T13 - Tegels, Vloerbedekking T18 Beslag, Metaalwerk T4 - Funderingen T9 - Buitenschrijnwerk T14 - Buitenbekleding T5 - Ruwbouw T10 - Binnenschrijnwerk T15 - Binnenbekleding, Schilderwerken Naam en adres Nummer en aard van het(de) technisch(e) lot(en) Geraamd bedrag, excl. Definitief bedrag, excl. Beroepskwalificatie Burgerlijke Geldigheid van het attest(7) 5

6 N lot : Nature : (7) Om geldig te zijn, moet het attest de periode van de aanvang van de werf dekken en de verzekerde activiteiten vermelden, inclusief die welke op de werf zijn uitgevoerd. 6

7 De indiener bevestigt dat de verklaringen in deze onderzoeksvragenlijst overeenstemmen met de waarheid en dat ze moeten dienen als basis voor het opstellen van de verzekeringsovereenkomst die hij wenst af te sluiten. WIJ VESTIGEN UW AANDACHT OP HET FEIT DAT DEZE VRAGENLIJST EEN CONTRACTUEEL DOCUMENT IS EN DAT ELKE LEEMTE, FOUTE OF ONVOLLEDIGE VERKLARING ZOU KUNNEN LEIDEN TOT NIETIGVERKLARING VAN DE OVEREENKOMST OF DE AANVRAGER ZOU KUNNEN BLOOTSTELLEN AAN DE SANCTIES VOORZIEN DOOR DE BEPALINGEN VAN DE WET VAN 4 APRIL 2014 INZAKE VERZEKERINGEN.. "Ik aanvaard dat Securities & Financial Solutions (SFS) me verzekeringsaanbiedingen voorlegt, ook via ondernemingen gevestigd in de lidstaten van de Europese Economische Ruimte. " Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de handgeschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" TE BEVESTIGEN INDIEN DE ONDERTEKENAAR-INDIENER DE BETALER VAN DE PREMIE IS (indien verschillend van de aanvrager): U hebt de mogelijkheid om persoonlijke informatie in deze vragenlijst op te vragen en deze, indien nodig, te laten aanpassen zoals voorzien door de wet van 8 december 1992 tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer betreffende de verwerking van persoonsgegevens. SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel. : Fax: NV met een maatschappelijk kapitaal van Handelsregister Luxemburg nr. B Intracommunautair -nr. LU Gevolmachtigd door kennisgeving van het CAA van Luxemburg om op het Belgisch grondgebied haar werkzaamheden in het kader van het vrij verrichten van diensten uit te oefenen overeenkomstig de bepalingen van artikel 6-1 van de Richtlijn verzekeringsbemiddeling 2002/92/EG Verzekeringsmakelaardij goedgekeurd bij besluit van het ministerie van Financiën nr. S 102/08 van 4 december 2008 Professionele burgerlijke aansprakelijkheid en financiële zekerheid verzekerd bij NAVIGATORS 7