Aanbestedende overheid. Voorwerp van de opdracht

Transcriptie

1 KANDIDAATSFORMULIER Officiële naam: Brusselse Woning Postadres: Kardinaal Mercierstraat 37 Plaats: Brussel Postcode: 1000 België Aanbestedende overheid Voorwerp van de opdracht Kandidatuur in het kader van de beperkte offerteaanvraag voor een volledige opdracht voor het ontwerp en de controle van de uitvoering van de heraanleg van de site Papenvest gelegen aan de Papenvest te 1000 Brussel. Identificatie van de kandidaat-hoofdcontractant belast met het ontwerp en de controle van de uitvoering De kandidaat dient zich - alleen/ - in een combinatie van hoofdelijk aansprakelijke ondernemingen aan. (Doorhalen wat niet van toepassing is) Naam van de combinatie, indien van toepassing: A. KANDIDAAT RECHTSPERSOON B. KANDIDAAT COMBINATIE VAN NATUURLIJKE OF RECHTSPERSONEN B.1. Lid nr. 1

2 B.2. Lid nr. x (evenveel kaders toevoegen als er leden zijn) RSZ-nummer:... Identificatie van de onderaannemers B.3. Onderaannemer nr. 1 Lid van de combinatie van onderaannemers (indien van toepassing):... Opdrachtgever van de onderaannemer of de combinatie van onderaannemers:..... Taak, activiteiten en verantwoordelijkheden van de onderaannemer:... B.4. Onderaannemer nr. x (evenveel kaders toevoegen als er onderaannemers zijn) Lid van de combinatie van onderaannemers (indien van toepassing):... Opdrachtgever van de onderaannemer of de combinatie van onderaannemers:..... Taak, activiteiten en verantwoordelijkheden van de onderaannemer:... 2/7

3 Handtekening van de individuele kandidaat of van elk lid van de combinatie Identificatie/naam van de kandidaat:... De ondergetekenden Stellen in het geval van een combinatie de volgende persoon aan als gemachtigde van de combinatie die zich kandidaat stelt:... Verlenen de gemachtigde in het geval van een combinatie alle nodige volmachten om in hun naam te handelen voor wat de kandidatuur betreft. Komen in het geval van een combinatie als medeondertekenaars van de kandidatuur overeen dat alle leden van de combinatie die optreedt als hoofdcontractant belast met het ontwerp en de controle van de uitvoering: a) Hoofdelijk aansprakelijk zullen zijn voor het projectbeheer voor het ontwerp en de controle van de uitvoering van de opdracht ten opzichte van de aanbestedende overheid; b) Zullen toezien op de goede uitvoering van hun deel van de opdracht. Verklaren plechtig zich in te zetten voor de niet-discriminatie en het welzijn van hun werknemers en arbeiders, de wettelijke voorschriften na te komen en arbeidsongevallen te bestrijden. Verklaren op hun erewoord dat: c) De natuurlijke persoon belast met de architectuuropdracht over een titel van architect of burgerlijk ingenieur-architect beschikt; d) De natuurlijke persoon belast met de architectuuropdracht in het bezit is van een geldig inschrijvingsattest bij de Orde van Architecten van de provincie waarvan hij afkomstig is of, voor inwoners van EU-lidstaten of een andere staat die partij is bij de EER-overeenkomst, gerechtigd is om het beroep van architect uit te oefenen in het buitenland; e) De natuurlijke persoon belast met de stabiliteitsstudie over een titel van burgerlijk ingenieur in de bouwkunde of burgerlijk ingenieur-architect beschikt; f) De natuurlijke persoon belast met de ingenieursopdracht voor de speciale technieken over een titel van burgerlijk ingenieur voor elektromechanica of elektriciteit bezit, of een titel van burgerlijk ingenieur in de bouwkunde of industrieel ingenieur en/of een master in de industriële wetenschappen met als optie bouwkunde, elektromechanica of elektriciteit. g) De natuurlijke persoon belast met de opdracht van EPB-adviseur over een vergunning beschikt voor de uitvoering van die opdracht. Verklaren op hun erewoord dat: h) zij niet in staat van faillissement, vereffening of surseance of akkoord van betaling verkeren, niet hun werkzaamheden hebben gestaakt, of niet in een vergelijkbare toestand verkeren als gevolg van een gelijkaardige procedure die bestaat in de nationale wetgeving of reglementering; i) zij niet onderworpen zijn aan een procedure van verklaring van faillissement, vereffening of surseance of akkoord van betaling of een andere vergelijkbare procedure die bestaat in de nationale wetgeving of reglementering; j) zij niet onderworpen geweest zijn aan een vonnis met kracht van gewijsde volgens de wettelijke bepalingen van het land voor een misdrijf dat hun professionele moraliteit in het gedrang brengt; k) zij zich niet schuldig gemaakt hebben aan een ernstige beroepsfout; l) zij in orde zijn met hun verplichtingen betreffende de betaling van de socialezekerheidsbijdragen en hun belastingen en heffingen volgens de wettelijke bepalingen van het land waar zij gevestigd zijn of van het land van de aanbestedende overheid; m) zij niet veroordeeld geweest zijn door een definitief vonnis, waarvan de aanbestedende overheid weet heeft, wegens een of meerdere van de hieronder opgesomde redenen: i. deelneming aan een criminele organisatie zoals gedefinieerd wordt in artikel 2(1) van het Gemeenschappelijk optreden 98/733/JAI (20) van de Raad; ii. corruptie zoals respectievelijk gedefinieerd wordt in artikel 3 van de akte van de Raad van 26 mei 1997 (21) en artikel 3(1) van het Gemeenschappelijk optreden 98/742/JAI (22) van de Raad; iii. fraude zoals bedoeld in artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Europese Gemeenschappen (23); 3/7

4 iv. witwassen van geld zoals bedoeld in artikel 1 van de Richtlijn 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld (24). n) zij te goeder trouw antwoorden, zonder valse verklaringen af te leggen met de gegevens die zij verstrekken of verzwijgen op vraag van de aanbestedende overheid in het kader van hun deelname aan deze procedure. Geven de Aanbestedende overheid toestemming om alle nuttige informatie van financiële, technische of morele aard over hun persoon (firma) door te geven aan derden en aan openbare besturen. Elke wijziging in dit formulier moet uitdrukkelijk worden goedgekeurd door de aanbestedende overheid. Naam, voornaam en hoedanigheid van de ondertekenaar 1 Naam van de kandidaat/het lid van de combinatie Plaats en datum Handtekening Bijlagen De volgende documenten worden als bijlage bij dit kandidaatsformulier gevoegd: (1) Verbintenisformulier van een derde partij waarvan de capaciteit wordt aangevoerd, volgens het bijgevoegde model (2) Samenstelling van het team, volgens het bijgevoegde model (3) Bevoegdheid tot ondertekenen van de ondertekenaars van het kandidaatsformulier 1 De ondertekenaar moet gemachtigd zijn om de persoon die hij/zij vertegenwoordigt te verbinden. Het bewijs van bevoegdheid tot ondertekenen moet bij dit document gevoegd worden. 4/7

5 BIJLAGE 1: VERBINTENISFORMULIER VAN EEN DERDE PARTIJ WAARVAN DE CAPACITEIT WORDT AANGEVOERD DOOR DE KANDIDAAT Identificatie van de entiteit (handelsnaam):... Relatie met de kandidaat:... Inschrijvingsnr. KBO: Adres van de zetel: Postcode: Gemeente: Telefoon: Fax: RSZ-nummer: Natuurlijke persoon die gemachtigd is om de rechtspersoon te vertegenwoordigen (zoals blijkt uit de documenten in de bijlage): Naam, voornaam en hoedanigheid/beroep: Contactadres: Postcode: Gemeente: Beschrijving van de taken of capaciteiten van de derde partij: Het bedrijf.., vertegenwoordigd door, verbindt zich ertoe om, in het kader van de volledige opdracht voor het ontwerp en de controle van de uitvoering van de heraanleg van de site Papenvest gelegen aan de Papenvest te 1000 Brussel, alle middelen die nodig zijn voor de uitvoering van deze opdracht, ter beschikking te stellen van de kandidaat, binnen de grenzen van de taken die hem door deze laatste zijn toevertrouwd. Naam en functie Handtekening Date 5/7

6 BIJLAGE 2: SAMENSTELLING VAN HET TEAM Functie Identificatie (handelsnaam) Handelt in de hoedanigheid van (schrappen wat niet past) Verantwoordelijke natuurlijke persoon 1. Functies die op straffe van uitsluiting vermeld moeten staan in de kandidatuur Architect Ingenieursbureau stabiliteit Ingenieursbureau HVAC/loodgieterij-sanitair/elektriciteit 2. Andere verplichte functies EPB-adviseur Studiebureau milieueffecten Studiebureau wegen en netten Landschapsarchitect Ingenieursbureau akoestiek Landmeter-topograaf 3. Andere optionele functies (Andere: aan te vullen) (Andere: aan te vullen) (Andere: aan te vullen)

7 7/7