Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. . Nr. ORIAS. Beheerder.

Transcriptie

1 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (Deel makelaar) Naam Adres Postcode Tel Nr. ORIAS Aanspraken Gegevens van de makelaar Stad Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek Beheerder Goedgekeurde vergoeding De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring zal leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving bij DATASSUR. Stempel van de tussenpersoon Uw SFS-adviseur: Gedaan te: op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.

2 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (omzet > 5m ). 1 ALGEMENE INFORMATIE Gelieve dit document in hoofdletters in te vullen Gewenste datum van inwerkingtreding: Wat is het bedrag van uw grootste verkoop: * ** Uw beroep (als percentage van de omzet, moet in totaal 100% bedragen) Architect of erkend architect % Bouwheer alle vakgebieden % Landschapsarchitectdecorateur % Geotechnicus % Studiebureau of raadgevend ingenieur Diagnostische expert % Bouweconomist % Binnenhuisarchitect % Studiebureau houtconstructie % Toezicht op het project alle vakgebieden % Technische controle % Studiebureau / Aansluitingen op nutsvoorzieningen % % Assistent bouwheer % Assistent bouwheer % Topograaf/Opmeter % SPS % Algemene contractanten: voorbereiding en inrichting van de werf (als percentage van de omzet, het totaal moet 100% bedragen): Activiteiten Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel In onderaanneming gegeven 1. Afbraak * 2. Grondwerken 3. Grondverbetering 4. Aansluiting op diverse nutsvoorzieningen, drainering, wegen, voetpaden, bestrating, beregeningssysteem, groene zones 4.1. Landschapsarchitect 5. Montage van stellingen voor rekening van derden 6. Asbestbehandeling 7. Curatieve behandeling (houtworm-schimmels) 8. Droogmaking van de muren Structuur en ruwbouw: Activiteiten Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel In onderaanneming gegeven 9. Speciale funderingen 10. Metselwerk en gewapend beton behalve in situ voorgespannen 11. In situ voorgespannen beton 2

3 12. Houten draagconstructie en structuur, uitgezonderd huizen met een houten skelet 13. Metalen draagconstructie en structuur Afgeperkt en overdekt: Activiteiten 14. Afdekking, inclusief de bijkomende werken voor de afdichting binnen de grens van 400m² per werf, en met uitzondering van de plaatsing van zonnepanelen Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel In onderaanneming gegeven 15. Afdichting van het dak, het terras en de binnenvloer 16. Afdichten en waterdicht maken van kuipvloer, reservoirs en zwembaden 17. Beschermende opvulling, afdichting en waterdicht maken van de gevels 18. Extern schrijnwerk uitgezonderd veranda's Veranda's 19. Gevelbekleding 20. Vliesgevels 21. Stoffen structuren en bedekkingen Opdelingen-voorzieningen: Activiteiten Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel In onderaanneming gegeven 22. Binnenschrijnwerk Indeling keukens, winkels, badkamers 23. Pleisterwerken-stuc-gips 24. Sloten-Metaalwerk 25. Glas-Spiegels, uitgezonderd veranda's 26. Verf, exclusief het waterdicht maken en afdichten van de gevels 27. Bedekking van oppervlakken met soepele materialen en zwevende vloer 28. Bedekking van de oppervlakken met harde materialen (tegels) - ondervloeren en gietvloeren 29. Thermische isolatie - akoestische isolatie - koelisolatie 3

4 Technisch gedeelte: Activiteiten 30. Loodgieterij-sanitaire installaties, met uitzondering van de plaatsing van geïntegreerde zonnepanelen 31. Thermische koelinstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen Uitgevoerd door uw uitvoerend personeel In onderaanneming gegeven 32. Schoorstenen 33. Ventilatie- en airconditioninginstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 34. Elektriciteit Plaatsen van antennes en parabolen, alarmen 35. Oven en industriële schouwen 36. Liften 37. Zwembaden 38. Huizen met een houten skelet 39. Geothermie ** 40. In het dak geïntegreerde zonnepanelen 41. Niet in het dak geïntegreerde zonnepanelen Totaal van alle activiteiten van 1 tot % 2 SOORTEN BOUWWERKEN Type Openbaar Privé - Gebouw voor kantoorgebruik - Gebouw voor commercieel gebruik - Woongebouw - Ziekenhuizen - Traditionele individuele huizen Houten huizen of huizen met een houten skelet - Kunstwerken - Industriële werken - Landbouwwerken - Werken die niet behoren tot courante technieken - Andere (verduidelijk): TOTAAL Opgelet: alle activiteiten moeten 100% vormen 4

5 a) Informatie over de werven: Totale kostprijs voor grootste werf Totale kostprijs van een gemiddelde werf Aantal uitgevoerde werken Raming volgend jaar (N+1) Dit jaar (N) Vorig jaar (N-1) Als het grootste project groter is dan , moet de indiener zijn precieze rol in dit project meedelen, alsook het bouwtype. b) Onderaanneming: Indien opdrachten in onderaanneming gegeven zijn, vraagt u dan de verzekeringsattesten inzake professionele burgerlijke aansprakelijkheid aan uw onderaannemers?: Ja Nee Welke activiteiten geeft u in onderaanneming? Bouwwerken Intellectuele dienstverleningen 3 DETAILS VAN HET RISICO 1. Identiteit van de onderneming en algemene informatie Handelsnaam van de onderneming: Adres: Website APE-code(hoofdactiviteit): KBO-code: Namen en adressen van de te verzekeren filialen: Datum van de oprichting van de vennootschap: DUIDELIJKE omschrijving van uw activiteiten (de presentatiedocumenten bijvoegen, zoals het prospectus, de brochure en/of presentatienota): Bent u aangesloten bij een beroepsorganisatie? Ja Nee Zo ja, welke? Beschikt u over een certificering die op het Belgische grondgebied erkend is? Ja Nee Zo ja, welke? 5

6 Aantal loontrekkenden: Laatste boekjaar Lopend boekjaar Volgend boekjaar Waaronder Ingenieurs Waaronder Ingenieurs Waaronder Ingenieurs Belangrijkste verantwoordelijken (curriculum vitae van de verantwoordelijke technici en/of verantwoordelijke ingenieurs bijvoegen): Naam / Voornaam Leeftijd Bijdragen Opleiding / Ervaring 2. Uw activiteit Geef de omzet van de onderneming: Omzet België Omzet rest van de wereld, behalve VSA/CANADA Omzet VSA/CANADA Totale omzet Laatste boekjaar Lopend boekjaar Volgend boekjaar Interventiegebieden: Opdrachten Percentage van de omzet Zuiver studiewerk % Ontwerp % Opvolging van de realisatie / opvolging van de werken % Algemene / sleutelklare aanneming % Opleiding % Redactie van de technische documenten % Terbeschikkingstelling van het personeel in eigen beheer % Coördinatie van het project / de werken % Controle van de opdracht / uitgevoerde werken % Opvolging van het onderhoud % 6

7 Onderhoud % Andere (verduidelijk) % Als u opdrachten van algemene / sleutelklare aanneming uitvoert, wordt de uitvoering van de werken, de vervaardiging, de installatie, de montage volledig in onderaanneming gegeven? Ja Nee Doet de levering van de uitrusting en/of materialen? Ja Nee In welke sectoren zijn uw belangrijkste klanten actief? Oefent u de opdrachten uit voor projecten waarvan de eindbestemming de serieproductie is? Ja Nee Werkt u aan prototypes? Ja Nee Zo ja, in welke domeinen? Zijn de uitgevoerde opdrachten onderworpen aan onderzoek door een controleorganisme of controlebureau? Ja Nee Zo ja, op welk ogenblik? Hebt u interne controleprocedures opgezet? Ja Nee Zo ja, verduidelijk: Doet u een beroep op onderaannemers? Ja Nee Zo ja, welke zijn de opdrachten die u in onderaanneming geeft? De selectiecriteria van deze onderaannemers? Welk percentage van uw activiteit wordt in onderaanneming uitbesteed? Zijn alle verhalen tegen deze onderaannemers en hun verzekeraars aangehouden? Ja Nee Legt u aan uw onderaannemers een verplichte verzekering professionele BA op? Ja Nee Controleert u of de onderaannemers gedekt zijn door een verzekering professionele BA? Ja Nee 7

8 Activiteitsgebieden: Sectoren Percentage van de omzet Elektronica % Elektriciteit % Mechanica % Automatisatie % Kunststoffen % Milieu % Spitstechnologie % Lucht/ruimtevaart % Automobiel % Nucleair % Chemie / Offshore / Petrochemie / Farmacie % Geneeskunde % Spoorweg % Civiele techniek % Bouw / Openbare werken % Bodemonderzoek / geotechniek % Andere (verduidelijk) % % % 8

9 3. Overeenkomsten (voeg een exemplaar van uw contracttype of hoofdovereenkomst bij) Welke zijn de 5 belangrijkste contracten die de voorbije 3 jaar werden gerealiseerd? Klant Soort contract Bedrag van het contract Looptijd van het contract Gemiddelde voor de gerealiseerde contracten: Bedrag? Looptijd? Doet u voor de redactie van uw contracten een beroep op een juridisch adviseur? Oui Non Zo ja, welke? Doet u voor de onderhandeling van uw belangrijkste contracten een beroep op een juridische adviseur? Oui Non Zo ja, welke? Last u een aansprakelijkheidsbeperkende clausule in uw overeenkomsten in? Altijd Soms Nooit Aanvaardt u aansprakelijkheid voor de indirecte schade? Altijd Soms Nooit 9

10 4 ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Ja Nee Gerechtelijke reorganisatie? Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie: Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Is de onderschrijver verzekerd? Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Nummer van het contract: Ingangsdatum van de overeenkomst: Zoniet en indien langer dan 1 maand zonder verzekering en/of indien er een werf lopende is, leg uit waarom er geen verzekering is: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die geëindigd: Datum van opzeg: Beëindiging op uw initiatief: Ja Nee Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse verklaring): Ja Nee Zo ja, verduidelijk: De Verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ja Nee Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Ja Nee Andere: Gelieve ons de geschillen waarvoor u in de loop van de vorige 5 jaar aansprakelijk was of had kunnen zijn op te geven. Zijn er maatregelen genomen om te vermijden dat er opnieuw schadegevallen van dezelfde aard zouden voorvallen? Ja Nee Zo ja, welke? Bent u op de hoogte van andere gebeurtenissen of omstandigheden die in de toekomst aanleiding kunnen geven tot het inwerkingstellen van de verzekeringsgarantie? Ja Nee Zo ja, verduidelijk 10

11 5 TECHNISCH DOSSIER STUKKEN DIE MOETEN WORDEN GEVOEGD: - CV van de bedrijfsleiders, van de technische verantwoordelijken en/of verantwoordelijke ingenieurs - Kopie van de typecontracten of hoofdcontracten - Prospectus en/of brochure en/of presentatie BELANGRIJKE OPMERKING: IEDER ONVOLLEDIG DOSSIER ZAL NIET DOOR DE VERZEKERAAR BEHANDELD WORDEN 6 VERKLARING Ik, ondergetekende mijn gemachtigde is ingevuld - correct zijn., verklaar dat naar mijn weten alle inlichtingen in de vragenlijst - die door mezelf of Ik heb er kennis van dat iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving bij DATASSUR. Uw SFS-adviseur: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België. 11