Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen
|
|
- Renske Brabander
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen
2 1 ALGEMENE INFORMATIE Voert u een van de volgende activiteiten uit? Asbestverwijdering Speciale werken Zwembaden Aantal arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur: (inclusief de zaakvoerder) Plaatst u opdrachten: Voor alle vakgroepen? Als algemene bouwfirma? Als algemene aannemer? Als bouwonderneming van individuele woningen? Als vastgoedpromotor? Als bouwheer, technische studiebureau, assistent-bouwheer? Op bouwwerken van meer dan ? Met werken die niet onder de courante technieken vallen? Ja Nee Wat is het bedrag van uw grootste opdracht: Gelieve de omzet te geven: Omzet Verleden boekjaar Lopend boekjaar (geraamde omzet voor ondernemingen in oprichting) Raming voor het volgende boekjaar België Export Export VSA/Canada Totaal 2
3 2 BEDRIJFSACTIVITEITEN Gelieve uw omzet te geven in de door de onderneming uitgevoerde of in onderaanneming gegeven activiteiten Opgelet: het totale % van de activiteiten van 1 tot 41 die door de onderneming zijn uitgevoerd en in onderaanneming zijn gegeven moet gelijk zijn aan 100. Voorbereiding en inrichting van de werf: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 1. Afbraak * 2. Grondwerken 3. Grondverbetering 4. Aansluiting op diverse nutsvoorzieningen, drainering, wegen, voetpaden, bestrating, beregeningssysteem, groene zones 4.1. Landschapsarchitect 5. Montage van stellingen voor rekening van derden 6. Asbestbehandeling 7. Curatieve behandeling (houtworm-schimmels) 8. Droogmaking van de muren Structuur en ruwbouw: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 9. Speciale funderingen 10. Metselwerk en gewapend beton behalve in situ voorgespannen 11. In situ voorgespannen beton 12. Houten draagconstructie en structuur, uitgezonderd huizen met een houten skelet 13. Metalen draagconstructie en structuur Afgeperkt en overdekt: 14. Afdekking, inclusief de bijkomende werken voor de afdichting binnen de grens van 400m² per werf, en met uitzondering van de plaatsing van zonnepanelen Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 15. Afdichting van het dak, het terras en de binnenvloer 16. Afdichten en waterdicht maken van kuipvloer, reservoirs en zwembaden 17. Beschermende opvulling, afdichting en waterdicht maken van de gevels 18. Extern schrijnwerk uitgezonderd veranda's Veranda's 19. Gevelbekleding 20. Vliesgevels 21. Stoffen structuren en bedekkingen 3
4 Opdelingen-voorzieningen: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven 22. Binnenschrijnwerk Indeling keukens, winkels, badkamers 23. Pleisterwerken-stuc-gips 24. Sloten-Metaalwerk 25. Glas-Spiegels, uitgezonderd veranda's 26. Verf, exclusief het waterdicht maken en afdichten van de gevels 27. Bedekking van oppervlakken met soepele materialen en zwevende vloer 28. Bedekking van de oppervlakken met harde materialen (tegels) - ondervloeren en gietvloeren 29. Thermische isolatie - akoestische isolatie - koelisolatie Technische gedeelten: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 30. Loodgieterij-sanitaire installaties, met uitzondering van de plaatsing van geïntegreerde zonnepanelen 31. Thermische koelinstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 32. Schoorstenen 33. Ventilatie- en airconditioninginstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 34. Elektriciteit Plaatsen van antennes en parabolen, alarmen 35. Oven en industriële schouwen 36. Liften 37. Zwembaden 38. Huizen met een houten skelet 39. Geothermie ** 40. In het dak geïntegreerde zonnepanelen 41. Niet in het dak geïntegreerde zonnepanelen Totaal van alle activiteiten van 1 tot % * Aanvaard bij wijze van bijkomende werken volgens de definitie van de nomenclatuur van de verzekeraars. ** Enkel aanvaard voor de procedures met een Technisch Advies of een andere geldige procedure 4
5 Gelieve uw activiteit te beschrijven indien dat hiervoor niet gebeurde: 3 GEGEVENS Naam of handelsbenaming: Onderneming in oprichting: Ja Nee Oprichtingsdatum: Nationaliteit: NAF-code: Tel.: Fax: Rechtsvorm: KBO-nr.: Gsm: Adres van de onderneming: Nr. Adres: Postcode: Stad: Naam en voornaam van de bestuurder: 4 BIJKOMENDE INFORMATIE Gewenste datum van inwerkingtreding: Afsluitingsdatum van het boekjaar: Geef de samenstelling van de personeelsbezetting van de onderneming aan: Personeel met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur Jaar N-1 Jaar N Administratief/Leidinggevend personeel (waaronder de bedrijfsleider): Arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur: Hebt u een nevenactiviteit van handel of vervaardiging van bouwmaterialen, niet gevolgd door de plaatsing ervan? Ja Nee Zo ja, %: en aard van de materialen: Informatie over de werven: Totaalkost voor grootste werf Totaalkost van een gemiddelde werf Aantal uitgevoerde werken Voorzien (N+1) Dit jaar (N) Vorig jaar (N-1) Als het grootste project groter is dan , moet de indiener zijn precieze rol in dit project meedelen, alsook het bouwtype. 5
6 5 PROFESSIONELE ERVARING Heeft u een professionele ervaring in de gewenste activiteit?: Ja Nee Aantal jaren? 6 VEILIGHEID OP HET WERK Waren er de laatste 5 jaar arbeidsongevallen op het werk? : Ja Nee Datum Oorzaken Eventuele omstandigheden en gevolgen 7 KWALIFICATIES Beschikt u over professionele kwalificaties?: Ja Nee Ja Nee Ja Nee Qualibat? Qualipv Elec+Bat? Qualifelec? PG/PMG? Qualisol? Qualibois? Qualipv Elec? Qualieau? Qualipv Bat? Andere: 8 DETAILS VAN DE OMZET 1) Uitsplitsing van de omzet (in percentage) per klantensector (uw opdrachtgevers): Klantensector % van de omzet Particulieren % Ondernemingen, rechtspersonen, administraties... % 100% 2) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de overeenkomst: Soort contract % van de omzet Werken in onderaanneming: % Werken als onderaannemer: % Rechtstreeks uitgevoerde werken: % 100% 6
7 3) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de werken: Aard van de werken % van de omzet Nieuwe werken % Renovatie % 100% 9 ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Gerechtelijke reorganisatie? Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Ja Nee Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie: Is de onderschrijver verzekerd?: Ja Nee Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer: Ingangsdatum van de overeenkomst: Zoniet en indien langer dan 1 maand zonder verzekering en/of indien er een werf lopende is, leg uit waarom er geen verzekering is: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Beëindiging op uw initiatief: Ja Nee Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte): Ja Nee Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ja Nee Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Ja Nee 7
8 Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): Ja Nee In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum Aard % aansprakelijkheid Geraamd bedrag Uitbetaald bedrag Afgesloten Voor ieder schadegeval van meer dan , gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?: Ja Nee Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?: Ja Nee Zo ja, verduidelijk: 10 BETALING Hoe wenst u te betalen: Jaarlijks Halfjaarlijks 11 BIJ TE VOEGEN STUKKEN Overzicht als de indiener al verzekerd was Een KBO-uittreksel Diploma's / Bekwaamheidsattesten of andere BELANGRIJKE OPMERKING: IEDER ONVOLLEDIG DOSSIER ZAL NIET DOOR DE VERZEKERAAR BEHANDELD WORDEN 8
9 12 VERKLARING De indiener bevestigt dat de verklaringen in deze onderzoeksvragenlijst overeenstemmen met de waarheid en dat ze moeten dienen als basis voor het opstellen van de verzekeringsovereenkomst die hij wenst af te sluiten. WE VESTIGEN UW AANDACHT OP HET FEIT DAT DEZE VRAGENLIJST EEN CONTRACTUEEL DOCUMENT IS, EN DAT IEDERE WEGLATING, IEDERE VALSE OF ONJUISTE VERKLARING KAN LEIDEN TOT DE NIETIGHEID VAN DE OVEREENKOMST OF DAT DE ONDERTEKENENDE INDIENER ZICH BLOOTSTELT AAN DE SANCTIES VOORZIEN IN DE BEPALINGEN VAN DE WET VAN 25 JUNI 1992 INZAKE DE LANDVERZEKERINGSOVEREENKOMST, ZOALS EEN INSCHRIJVING BIJ DATASSUR. "Ik aanvaard dat Securities & Financial Solutions (SFS) me verzekeringsaanbiedingen voorlegt, ook via ondernemingen gevestigd in de lidstaten van de EER. " Uw SFS-adviseur: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België. 9
Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. E-mail. Nr. ORIAS. Beheerder.
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (Deel makelaar) Naam Adres Postcode Tel E-mail
Nadere informatieVragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Naam Adres Postcode Tel E-mail Gegevens van de makelaar Stad Oorsprong van de aanvraag Kader alleen voor SFS Vergunningsnummer
Nadere informatieDe aannemers. Uw ref: Ref SFS : Bouwheer: Verklaring start werf: Begin voorzien: Einde voorzien: Adres Werf:
De aannemers In dit document moet de lijst worden opgenomen met alle uitvoerders die rechtstreeks een overeenkomst gesloten hebben met de bouwheer, waaronder de medeaannemers en onderaannemers. INMENGING:
Nadere informatieVragenlijst Financiële voltooiingswaarborg
Vragenlijst Financiële voltooiingswaarborg SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel.: +352 24 69 42 - Fax: +352
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL VERZEKERING TIENJARIGE AANSPRAKELIJKHEID
VERZEKERINGS- VOORSTEL VERZEKERING TIENJARIGE AANSPRAKELIJKHEID pagina 1/7 - versie 01/05/2012 I TE VERZEKEREN PERSONEN Naam: Adres: Hoofdactiviteit: Zijn te verzekern, al de partijen die activiteiten
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R
VERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R pagina 1/5 - versie 01/03/2012 I INDIENER VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG Naam: Adres: Tel. + fax + e-mail: Hoofdactiviteit: Te verzekeren personen: Opdrachtgever: Algemene aannemer
Nadere informatieVRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE
VRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE pagina 1/12 - versie 10/01/2012 I ALGEMEENE INLICHTINGEN 1. Naam van de onderneming: 2. Adres van de maatschappelijke zetel: Postcode: gemeente:
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieAanvraagformulier voor de dekking van de eigen tienjarige aansprakelijkheid van werken in onroerende staat volgens de wet van 31 mei 2017.
BA10 Tienjarige aansprakelijkheid voorstelformulier Aanvraagformulier voor de dekking van de eigen tienjarige aansprakelijkheid van werken in onroerende staat volgens de wet van 31 mei 2017. Formule BA10
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieOFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)
OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) Vestigingsadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer Website KvK-nummer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieAlgemeen. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.
Algemeen Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd voor
Nadere informatieFORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN &
FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN & PLAATSEN RAMEN/DEUREN jtjxj1iwle 1 Inleiding Infrax heeft een formulier samengesteld dat de kandidaat-aannemer dient in te vullen om een ontvankelijk
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieNationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.
1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam
Nadere informatieIBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IBR - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD EN ONDERTEKEND TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IBR@willemot.be of onderstaande
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieVerplichte verzekering tienjarige aansprakelijkheid
Verplichte verzekering tienjarige aansprakelijkheid https://www.youtube.com/watch?v=3av-2uwxg-k Historiek wettelijk verplichte BA-verzekering 1985 Deontologische verplichting architecten (Reglement van
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieICT Bedrijven. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.
ICT Bedrijven Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd
Nadere informatieUNETO-VNI Verzekeringen
Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ...,
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen
Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Voor het verkrijgen van een offertevoorstel is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Indien er onvoldoende ruimte aanwezig
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieI. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieAndere controleorganismes :
VERZEKERING ALLE BOUWPLAATSRISICO'S - VRAGENLIJST I.VERZEKERING SCHADE EN VERLIEZEN VERZEKERDEN NAAM + ADRES TE VERZEKEREN? Verzekeringnemer : Bouwheer : Aannemer of bouwbedrijf : Onderaannemers : Architect(en)
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering
Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieDAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens
DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV
AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon
Nadere informatieAanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)
Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving
Nadere informatieB.A. Beroep Ongevalsaangifte
B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieFormulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieWijzigingsformulier UZP (+)
formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds te laatste op 30 juni
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheidsverzekering
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN
Nadere informatiekunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar
Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...
AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon
Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon ZG/WEL-150401 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieAanvraagformulier Transport / Montage verzekering
Aanvraagformulier Transport / Montage verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2.
Nadere informatieVEILIGHEIDSPLAN. NV BOUWBEDRIJF VMG-DE COCK Industriepark-West 55 9100 SINT-NIKLAAS Tel. : 03/766.02.34 Fax. : 03/777.26.77
VEILIGHEIDSPLAN NV BOUWBEDRIJF VMG-DE COCK Industriepark-West 55 9100 SINT-NIKLAAS Tel. : 03/766.02.34 Fax. : 03/777.26.77 1. Inhoudstafel A. Inleiding 1. Inhoudstafel 2. Beleidsverklaring 3. Toelichting
Nadere informatieAanvraagformulier voor Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor Veilinghuizen
Aanvraagformulier voor Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor Veilinghuizen Wilt u een aanvraag doen voor een: Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR).
Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mail:... 2. Verzekeringnemer Naam*:...
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...
AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid S.v.p. meezenden: Kopie van uw standaard contract(en), incl. algemene voorwaarden
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieBIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER
BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP RENOVATIE/UITBREIDING VAN EEN TEHUIS VOOR NIET-WERKENDEN/NURSING Belangrijk : dit formulier dient volledig te worden ingevuld
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...
AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:
Nadere informatiep r o v i n c i e Limburg
p r o v i n c i e Limburg D i r e c t i e Omgeving D i e n s t Wegen en Routestructuren Belangrijk aandachtspunt om te vermijden dat offertes reeds voor de openingszitting zouden geopend worden! Indien
Nadere informatieSchadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR
Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer verzekeringskantoor naam en adres (of stempel) nummer
Nadere informatieChubb Pro. Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven)
Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven) Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen S.v.p. meezenden: De door u gehanteerde standaard contract(en) en algemene voorwaarden
Nadere informatieOfferte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus
Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig
Nadere informatieAanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW
Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:
Nadere informatieOFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS
OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij
Nadere informatieAANVRAAG TOT DEELNEMING
MET REFERENTIE 2016-017 BIJLAGE 1. AANVRAAG TOT DEELNAME AANVRAAG TOT DEELNEMING Dit formulier dient volledig te worden ingevuld en rechtsgeldig ondertekend door de inschrijver. A. ALGEMENE VERBINTENIS
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieAangifte van een schadegeval
Aangifte van een schadegeval Bemiddelaar: Verzekeringsnemer Tegenpartij Nummerplaat: Nummerplaat: Rekeningnummer: BTW-aftrekbaar? Ja Nee Betrokken verzekerde Getuige of eventuele klacht Rekeningnummer:
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieAanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering
Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..
Nadere informatie1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee
Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden
Nadere informatieAanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier voor retroactieve tegemoetkoming voor de loonkosten voor de individuele huisarts Dit formulier moet ten laatste op 30 juni 2012 opgestuurd worden naar het Participatiefonds, ofwel via
Nadere informatieOFFERTE AANVRAAG KREDIETVERZEKERING
OFFERTE AANVRAAG KREDIETVERZEKERING 1 Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam Bezoekadres Postcode KvK nummer BTW nummer Contactpersoon m v Functie Telefoon E-mail Website Bedrijfsactiviteit Lid branche-organisatie
Nadere informatieINSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD
INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren
Nadere informatieOfferte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde,
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieAanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand
Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en
Nadere informatieFormulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven
Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl
Nadere informatieAanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts
Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts ZG/WEL-160120 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieBetreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden.
Ter attentie van de leden van TRIP VZW TRIP de Meeûssquare 29 B- 1000 BRUSSEL Tel. +32 2 547 56 11 marc.dierckx@trip- vzw.be md 130410 Aanvraag premie-incasso 2012 en certificeringverslag Brussel, 10 april
Nadere informatieOnline Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders
Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.
Nadere informatieAanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)
Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden
Nadere informatieREG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier
REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier Gegevens aanvrager Naam... Straat en nummer... Postcode en gemeente... Telefoon of GSM.. E-mail... Bankrekening nr.... EAN-nummer (zie factuur
Nadere informatieAanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT Bedrijven
Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen of gelieerde ondernemingen die meeverzekerd
Nadere informatieZijn er meer bedrijven / instellingen gevestigd in het te verzekeren gebouw? Zo ja, soort bedrijf (omschrijving van de activiteiten / werkzaamheden)
AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - IBAN Datum van oprichting - - E-mailadres Website
Nadere informatieAanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever
Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis
Nadere informatieAanvraagformulier Recall van eindproducten.
Aanvraagformulier Recall van eindproducten. 1. Verzekeringsnemer. Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving 2. Gewenste limieten. a. Product recall
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding...
Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? AANVRAAGFORMULIER Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:
Nadere informatieREG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier
REG-premie voor HOOGRENDEMENTSBEGLAZING (huishoudelijk) Aanvraagformulier Gegevens aanvrager Naam... Straat en nummer.... Postcode en gemeente... Telefoon of GSM.. E-mail... Bankrekening nr.... EAN-nummer
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING
AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING 1. Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. 2. Indien er onvoldoende ruimte aanwezig is voor
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatieUITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT
art.63 van het koninklijk besluit van 20.7.1971 DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw ziekenfonds,
Nadere informatieAanvraagformulier zorgverzekering
Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.
Nadere informatieAansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen & Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten
Nadere informatie