Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen"

Transcriptie

1 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen

2 1 ALGEMENE INFORMATIE Voert u een van de volgende activiteiten uit? Asbestverwijdering Speciale werken Zwembaden Aantal arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur: (inclusief de zaakvoerder) Plaatst u opdrachten: Voor alle vakgroepen? Als algemene bouwfirma? Als algemene aannemer? Als bouwonderneming van individuele woningen? Als vastgoedpromotor? Als bouwheer, technische studiebureau, assistent-bouwheer? Op bouwwerken van meer dan ? Met werken die niet onder de courante technieken vallen? Ja Nee Wat is het bedrag van uw grootste opdracht: Gelieve de omzet te geven: Omzet Verleden boekjaar Lopend boekjaar (geraamde omzet voor ondernemingen in oprichting) Raming voor het volgende boekjaar België Export Export VSA/Canada Totaal 2

3 2 BEDRIJFSACTIVITEITEN Gelieve uw omzet te geven in de door de onderneming uitgevoerde of in onderaanneming gegeven activiteiten Opgelet: het totale % van de activiteiten van 1 tot 41 die door de onderneming zijn uitgevoerd en in onderaanneming zijn gegeven moet gelijk zijn aan 100. Voorbereiding en inrichting van de werf: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 1. Afbraak * 2. Grondwerken 3. Grondverbetering 4. Aansluiting op diverse nutsvoorzieningen, drainering, wegen, voetpaden, bestrating, beregeningssysteem, groene zones 4.1. Landschapsarchitect 5. Montage van stellingen voor rekening van derden 6. Asbestbehandeling 7. Curatieve behandeling (houtworm-schimmels) 8. Droogmaking van de muren Structuur en ruwbouw: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 9. Speciale funderingen 10. Metselwerk en gewapend beton behalve in situ voorgespannen 11. In situ voorgespannen beton 12. Houten draagconstructie en structuur, uitgezonderd huizen met een houten skelet 13. Metalen draagconstructie en structuur Afgeperkt en overdekt: 14. Afdekking, inclusief de bijkomende werken voor de afdichting binnen de grens van 400m² per werf, en met uitzondering van de plaatsing van zonnepanelen Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 15. Afdichting van het dak, het terras en de binnenvloer 16. Afdichten en waterdicht maken van kuipvloer, reservoirs en zwembaden 17. Beschermende opvulling, afdichting en waterdicht maken van de gevels 18. Extern schrijnwerk uitgezonderd veranda's Veranda's 19. Gevelbekleding 20. Vliesgevels 21. Stoffen structuren en bedekkingen 3

4 Opdelingen-voorzieningen: Uitgevoerd door de In onderaanneming onderneming gegeven 22. Binnenschrijnwerk Indeling keukens, winkels, badkamers 23. Pleisterwerken-stuc-gips 24. Sloten-Metaalwerk 25. Glas-Spiegels, uitgezonderd veranda's 26. Verf, exclusief het waterdicht maken en afdichten van de gevels 27. Bedekking van oppervlakken met soepele materialen en zwevende vloer 28. Bedekking van de oppervlakken met harde materialen (tegels) - ondervloeren en gietvloeren 29. Thermische isolatie - akoestische isolatie - koelisolatie Technische gedeelten: Uitgevoerd door de onderneming In onderaanneming gegeven 30. Loodgieterij-sanitaire installaties, met uitzondering van de plaatsing van geïntegreerde zonnepanelen 31. Thermische koelinstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 32. Schoorstenen 33. Ventilatie- en airconditioninginstallaties, waaronder aerothermie, en uitgezonderd het plaatsen van geïntegreerde zonnepanelen 34. Elektriciteit Plaatsen van antennes en parabolen, alarmen 35. Oven en industriële schouwen 36. Liften 37. Zwembaden 38. Huizen met een houten skelet 39. Geothermie ** 40. In het dak geïntegreerde zonnepanelen 41. Niet in het dak geïntegreerde zonnepanelen Totaal van alle activiteiten van 1 tot % * Aanvaard bij wijze van bijkomende werken volgens de definitie van de nomenclatuur van de verzekeraars. ** Enkel aanvaard voor de procedures met een Technisch Advies of een andere geldige procedure 4

5 Gelieve uw activiteit te beschrijven indien dat hiervoor niet gebeurde: 3 GEGEVENS Naam of handelsbenaming: Onderneming in oprichting: Ja Nee Oprichtingsdatum: Nationaliteit: NAF-code: Tel.: Fax: Rechtsvorm: KBO-nr.: Gsm: Adres van de onderneming: Nr. Adres: Postcode: Stad: Naam en voornaam van de bestuurder: 4 BIJKOMENDE INFORMATIE Gewenste datum van inwerkingtreding: Afsluitingsdatum van het boekjaar: Geef de samenstelling van de personeelsbezetting van de onderneming aan: Personeel met arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur Jaar N-1 Jaar N Administratief/Leidinggevend personeel (waaronder de bedrijfsleider): Arbeiders met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde duur: Hebt u een nevenactiviteit van handel of vervaardiging van bouwmaterialen, niet gevolgd door de plaatsing ervan? Ja Nee Zo ja, %: en aard van de materialen: Informatie over de werven: Totaalkost voor grootste werf Totaalkost van een gemiddelde werf Aantal uitgevoerde werken Voorzien (N+1) Dit jaar (N) Vorig jaar (N-1) Als het grootste project groter is dan , moet de indiener zijn precieze rol in dit project meedelen, alsook het bouwtype. 5

6 5 PROFESSIONELE ERVARING Heeft u een professionele ervaring in de gewenste activiteit?: Ja Nee Aantal jaren? 6 VEILIGHEID OP HET WERK Waren er de laatste 5 jaar arbeidsongevallen op het werk? : Ja Nee Datum Oorzaken Eventuele omstandigheden en gevolgen 7 KWALIFICATIES Beschikt u over professionele kwalificaties?: Ja Nee Ja Nee Ja Nee Qualibat? Qualipv Elec+Bat? Qualifelec? PG/PMG? Qualisol? Qualibois? Qualipv Elec? Qualieau? Qualipv Bat? Andere: 8 DETAILS VAN DE OMZET 1) Uitsplitsing van de omzet (in percentage) per klantensector (uw opdrachtgevers): Klantensector % van de omzet Particulieren % Ondernemingen, rechtspersonen, administraties... % 100% 2) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de overeenkomst: Soort contract % van de omzet Werken in onderaanneming: % Werken als onderaannemer: % Rechtstreeks uitgevoerde werken: % 100% 6

7 3) Opsplitsing van de omzet (in percentage) per aard van de werken: Aard van de werken % van de omzet Nieuwe werken % Renovatie % 100% 9 ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Gerechtelijke reorganisatie? Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Ja Nee Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie: Is de onderschrijver verzekerd?: Ja Nee Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer: Ingangsdatum van de overeenkomst: Zoniet en indien langer dan 1 maand zonder verzekering en/of indien er een werf lopende is, leg uit waarom er geen verzekering is: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Beëindiging op uw initiatief: Ja Nee Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte): Ja Nee Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ja Nee Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Ja Nee 7

8 Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): Ja Nee In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum Aard % aansprakelijkheid Geraamd bedrag Uitbetaald bedrag Afgesloten Voor ieder schadegeval van meer dan , gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?: Ja Nee Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?: Ja Nee Zo ja, verduidelijk: 10 BETALING Hoe wenst u te betalen: Jaarlijks Halfjaarlijks 11 BIJ TE VOEGEN STUKKEN Overzicht als de indiener al verzekerd was Een KBO-uittreksel Diploma's / Bekwaamheidsattesten of andere BELANGRIJKE OPMERKING: IEDER ONVOLLEDIG DOSSIER ZAL NIET DOOR DE VERZEKERAAR BEHANDELD WORDEN 8

9 12 VERKLARING De indiener bevestigt dat de verklaringen in deze onderzoeksvragenlijst overeenstemmen met de waarheid en dat ze moeten dienen als basis voor het opstellen van de verzekeringsovereenkomst die hij wenst af te sluiten. WE VESTIGEN UW AANDACHT OP HET FEIT DAT DEZE VRAGENLIJST EEN CONTRACTUEEL DOCUMENT IS, EN DAT IEDERE WEGLATING, IEDERE VALSE OF ONJUISTE VERKLARING KAN LEIDEN TOT DE NIETIGHEID VAN DE OVEREENKOMST OF DAT DE ONDERTEKENENDE INDIENER ZICH BLOOTSTELT AAN DE SANCTIES VOORZIEN IN DE BEPALINGEN VAN DE WET VAN 25 JUNI 1992 INZAKE DE LANDVERZEKERINGSOVEREENKOMST, ZOALS EEN INSCHRIJVING BIJ DATASSUR. "Ik aanvaard dat Securities & Financial Solutions (SFS) me verzekeringsaanbiedingen voorlegt, ook via ondernemingen gevestigd in de lidstaten van de EER. " Uw SFS-adviseur: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België. 9

Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. E-mail. Nr. ORIAS. Beheerder.

Kader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. E-mail. Nr. ORIAS. Beheerder. Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (Deel makelaar) Naam Adres Postcode Tel E-mail

Nadere informatie

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren

Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Naam Adres Postcode Tel E-mail Gegevens van de makelaar Stad Oorsprong van de aanvraag Kader alleen voor SFS Vergunningsnummer

Nadere informatie

Vragenlijst Financiële voltooiingswaarborg

Vragenlijst Financiële voltooiingswaarborg Vragenlijst Financiële voltooiingswaarborg SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel.: +352 24 69 42 - Fax: +352

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

VERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R

VERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R VERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R pagina 1/5 - versie 01/03/2012 I INDIENER VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG Naam: Adres: Tel. + fax + e-mail: Hoofdactiviteit: Te verzekeren personen: Opdrachtgever: Algemene aannemer

Nadere informatie

FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN &

FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN & FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN & PLAATSEN RAMEN/DEUREN jtjxj1iwle 1 Inleiding Infrax heeft een formulier samengesteld dat de kandidaat-aannemer dient in te vullen om een ontvankelijk

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie

VRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE

VRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE VRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE pagina 1/12 - versie 10/01/2012 I ALGEMEENE INLICHTINGEN 1. Naam van de onderneming: 2. Adres van de maatschappelijke zetel: Postcode: gemeente:

Nadere informatie

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op

Nadere informatie

Algemeen. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.

Algemeen. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren. Algemeen Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd voor

Nadere informatie

OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)

OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) Vestigingsadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer Website KvK-nummer

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

ICT Bedrijven. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.

ICT Bedrijven. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren. ICT Bedrijven Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Andere controleorganismes :

Andere controleorganismes : VERZEKERING ALLE BOUWPLAATSRISICO'S - VRAGENLIJST I.VERZEKERING SCHADE EN VERLIEZEN VERZEKERDEN NAAM + ADRES TE VERZEKEREN? Verzekeringnemer : Bouwheer : Aannemer of bouwbedrijf : Onderaannemers : Architect(en)

Nadere informatie

VEILIGHEIDSPLAN. NV BOUWBEDRIJF VMG-DE COCK Industriepark-West 55 9100 SINT-NIKLAAS Tel. : 03/766.02.34 Fax. : 03/777.26.77

VEILIGHEIDSPLAN. NV BOUWBEDRIJF VMG-DE COCK Industriepark-West 55 9100 SINT-NIKLAAS Tel. : 03/766.02.34 Fax. : 03/777.26.77 VEILIGHEIDSPLAN NV BOUWBEDRIJF VMG-DE COCK Industriepark-West 55 9100 SINT-NIKLAAS Tel. : 03/766.02.34 Fax. : 03/777.26.77 1. Inhoudstafel A. Inleiding 1. Inhoudstafel 2. Beleidsverklaring 3. Toelichting

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER

BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP RENOVATIE/UITBREIDING VAN EEN TEHUIS VOOR NIET-WERKENDEN/NURSING Belangrijk : dit formulier dient volledig te worden ingevuld

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Beroepsaansprakelijkheidsverzekering uitgave mei 2013 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam VA-nummer 1-17 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande verzekering,

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Voor het verkrijgen van een offertevoorstel is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Indien er onvoldoende ruimte aanwezig

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor gecombineerde verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen & Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten

Nadere informatie

B.A. Beroep Ongevalsaangifte

B.A. Beroep Ongevalsaangifte B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

INSCHRIJVING RECHTSPERSOON

INSCHRIJVING RECHTSPERSOON ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd

Nadere informatie

Chubb Pro. Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven)

Chubb Pro. Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven) Algemeen (Dit aanvraagformulier is niet bestemd voor ICT bedrijven) Wilt u dit formulier zo volledig mogelijk invullen S.v.p. meezenden: De door u gehanteerde standaard contract(en) en algemene voorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis)

Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) Aanvraagformulier Construction All Risks verzekering (doorlopend op omzet basis) 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON

ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Graag ontvangen wij een lijst van namen van alle firmanten en/of directieleden met daarbij de genoten opleiding... Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? AANVRAAGFORMULIER Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS AANVRAAGFORMULIER BRAND- EN BEDRIJFSSCHADEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Bankrekeningnummer E-mailadres Website Risico-adres

Nadere informatie

Agentschap Wegen en Verkeer Afdeling Expertise Verkeer en Telematica. Bestek 1M3D8N/15/06

Agentschap Wegen en Verkeer Afdeling Expertise Verkeer en Telematica. Bestek 1M3D8N/15/06 Bijlage 1: offerteformulier Agentschap Wegen en erkeer Afdeling Expertise erkeer en Telematica Dossiernr : MDN/62 Bestek 1M3D8N/15/06 Omschrijving opdracht: Tellen van het vervoer van gevaarlijke stoffen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid Unieke all risks brand-, inbraak- en computerverzekering S.v.p. meezenden:

Nadere informatie

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer verzekeringskantoor naam en adres (of stempel) nummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :...

AANVRAAGFORMULIER. 2. Is uw onderneming aangesloten bij een (overkoepelende) branche organisatie? Ja Nee Zo ja, welke? :... AANVRAAGFORMULIER Voor welke verzekering wenst u een offerte te ontvangen? Beroepsaansprakelijkheid Bedrijfsaansprakelijkheid S.v.p. meezenden: Kopie van uw standaard contract(en), incl. algemene voorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor Veilinghuizen

Aanvraagformulier voor Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor Veilinghuizen Aanvraagformulier voor Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor Veilinghuizen Wilt u een aanvraag doen voor een: Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR).

Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mail:... 2. Verzekeringnemer Naam*:...

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven

Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Offerte-aanvraagformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde,

Nadere informatie

p r o v i n c i e Limburg

p r o v i n c i e Limburg p r o v i n c i e Limburg D i r e c t i e Omgeving D i e n s t Wegen en Routestructuren Belangrijk aandachtspunt om te vermijden dat offertes reeds voor de openingszitting zouden geopend worden! Indien

Nadere informatie

Betreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden.

Betreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden. Ter attentie van de leden van TRIP VZW TRIP de Meeûssquare 29 B- 1000 BRUSSEL Tel. +32 2 547 56 11 marc.dierckx@trip- vzw.be md 130410 Aanvraag premie-incasso 2012 en certificeringverslag Brussel, 10 april

Nadere informatie

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor marketing-, reclame- & communicatie ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over uw bedrijfsactiviteiten. Welke

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Beton is een mengsel van grind, zand, cement en water. Gewapend beton is beton dat verstevigd is met ijzer.

Beton is een mengsel van grind, zand, cement en water. Gewapend beton is beton dat verstevigd is met ijzer. De ruwbouw is het geheel van funderingen, muren, balken, welfsels en dak. Een aannemer in bouwwerken voert de ruwbouw uit. Hij heeft gekwalificeerde vaklui als metselaars, betonbekisters en ijzervlechters

Nadere informatie

Aangifte van een schadegeval

Aangifte van een schadegeval Aangifte van een schadegeval Bemiddelaar: Verzekeringsnemer Tegenpartij Nummerplaat: Nummerplaat: Rekeningnummer: BTW-aftrekbaar? Ja Nee Betrokken verzekerde Getuige of eventuele klacht Rekeningnummer:

Nadere informatie

DE VERZEKERING ALLE BOUWPLAATS RISICO S

DE VERZEKERING ALLE BOUWPLAATS RISICO S DE VERZEKERING ALLE BOUWPLAATS RISICO S EEN OPTIMALE BESCHERMING VOOR UW BOUWPLAATSen 30.34.001/10 08/14 DE VERZEKERING ALLE BOUWPLAATS RISICO S Een optimale bescherming voor uw bouwplaats Het optrekken

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig

Nadere informatie

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT Bedrijven

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT Bedrijven Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen of gelieerde ondernemingen die meeverzekerd

Nadere informatie

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING EAN12AD091 TRANSPORT DC

VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING EAN12AD091 TRANSPORT DC VRAGENLIJST BIJ DE KANDIDATUURSTELLING EAN12AD091 TRANSPORT DC Gelieve alle gegevens in drukletters in te vullen. III.2) VOORWAARDEN VOOR DEELNEMING III.2.1) Persoonlijke situatie van ondernemers, waaronder

Nadere informatie

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering Aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering BV/NV 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Correspondentieadres:... Postcode en plaats:... Contactpersoon:... man vrouw E-mail contactpersoon:..

Nadere informatie

Adres : Hooidonck 44, 2240 Zandhoven Oppervlakte : 1.030 m² Afmetingen : 20m x 51,5m Bebouwbare opp. : Woning: max. 14m x 17m Tuin: Max.

Adres : Hooidonck 44, 2240 Zandhoven Oppervlakte : 1.030 m² Afmetingen : 20m x 51,5m Bebouwbare opp. : Woning: max. 14m x 17m Tuin: Max. Hooidonck 44 Bouwgrond Adres : Hooidonck 44, 2240 Zandhoven Oppervlakte : 1.030 m² Afmetingen : 20m x 51,5m Bebouwbare opp. : Woning: max. 14m x 17m Tuin: Max. 103m² Bouwstijl Modern Plat dak (extra aanvraag?)

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

OFFERTEFORMULIER Perceel 1

OFFERTEFORMULIER Perceel 1 BESTEK HOUDENDE DE VOORWAARDEN VOOR HET AANSTELLEN VAN EEN NOTARIS MET BETREKKING TOT DE DIENSTEN VAN JURIDISCHE AARD TEN BEHOEVE VAN DE STAD GENT Open offerteaanvraag met bekendmaking OFFERTEFORMULIER

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen CLIËNTENOVEREENKOMST TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12,

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040.

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040. Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Nadere informatie

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven Adviseur en bemiddelaar is UNETO-VNI Verzekeringen, Postbus 742, 2700 AS Zoetermeer. UNETO-VNI Verzekeringen is een dochter van brancheorganisatie UNETO-VNI. T 079-3250717 F 079-3238550 E verzekeringen@uneto-vni.nl

Nadere informatie

KBO - PUBLIC SEARCH OP ACTIEVE ONDERNEMINGEN

KBO - PUBLIC SEARCH OP ACTIEVE ONDERNEMINGEN KBO-PUB-NL006-060327 Pagina 1 van 13 KBO - PUBLIC SEARCH OP ACTIEVE ONDERNEMINGEN Aanvraag voor de invoering van gegevens van een ontbrekende onderneming en vestigingseenheid rechtspersoon KBO-PUB-NL006

Nadere informatie

KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN - PUBLIC SEARCH

KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN - PUBLIC SEARCH KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN - PUBLIC SEARCH Aanpassingsaanvraag voor de algemene gegevens van de onderneming rechtspersoon of aanvraag voor de invoering van gegevens van een ontbrekende onderneming

Nadere informatie

Deposito- en Consignatiekas

Deposito- en Consignatiekas AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking

Nadere informatie

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD

INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INSCHRIJVING MEDEWERKER & OPDRACHTBEVESTIGING VOOR BEPAALDE OF ONBEPAALDE TIJD INVUL INSTRUCTIES Gelieve in duidelijk leesbare blokletters in te vullen Alle vakken invullen, onvolledig ingevulde formulieren

Nadere informatie

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING DETACHERINGSBUREAUS

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING DETACHERINGSBUREAUS OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING DETACHERINGSBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij

Nadere informatie

REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier

REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier REG-premie voor DAKISOLATIE (huishoudelijk) Aanvraagformulier Gegevens aanvrager Naam... Straat en nummer... Postcode en gemeente... Telefoon of GSM.. E-mail... Bankrekening nr.... EAN-nummer (zie factuur

Nadere informatie

Nationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.

Nationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :. 1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam

Nadere informatie

OPLEIDINGENSTRUCTUUR WERFBEDIENER

OPLEIDINGENSTRUCTUUR WERFBEDIENER OPLEIDINGENSTRUCTUUR WERFBEDIENER 1 1. BESCHRIJVING Referentiekader: Nota WELZIJN OP HET WERK (SERV oktober 2004) Instapcompetenties van een WERFBEDIENER (TEMPERA/FVB augustus 2000) De werfbediener helpt

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

MEETSTAAT (00) ALGEMEEN (00)100 WERFINSTALATIE PM (00)200 PLAATSBESCRIJVING PF FF 1.00 IN/OUT (00)500 VEILIGHEID PF FF 1.00 (00) TOTAAL ALGEMEEN

MEETSTAAT (00) ALGEMEEN (00)100 WERFINSTALATIE PM (00)200 PLAATSBESCRIJVING PF FF 1.00 IN/OUT (00)500 VEILIGHEID PF FF 1.00 (00) TOTAAL ALGEMEEN MEETSTAAT (00) ALGEMEEN (00)100 WERFINSTALATIE PM (00)200 PLAATSBESCRIJVING PF FF 1.00 IN/OUT (00)500 VEILIGHEID PF FF 1.00 (00) TOTAAL ALGEMEEN (06) AFBRAAKWERKEN (06)100 DEINSTALLATIE (06)170 VOORBEREIDE

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten

Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde,

Nadere informatie

Kerto-Ripa. Houten vloer- en dakelementen voor grote overspanningen

Kerto-Ripa. Houten vloer- en dakelementen voor grote overspanningen Kerto-Ripa Houten vloer- en dakelementen voor grote overspanningen Kerto-Ripa Een innovatief constructiesysteem Welk constructiesysteem maakt het mogelijk om: een vrije overspanning tot wel 20 meter te

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

OFFERTE AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ACCOUNTANTS

OFFERTE AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ACCOUNTANTS OFFERTE AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ACCOUNTANTS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij verstrekte

Nadere informatie

Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs

Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs Kenmerken Algemeen Eén polis die zowel dekking biedt voor zuivere vermogensschade als voor zaak- en personenschade.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering.

Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering. Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering. Na ondertekening door de gemandateerde makelaar Euracor Gougnard geldt dit formulier teven als voorlopig akkoord zijnde het bewijs dat

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Architecten en Ingenieurs

Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Architecten en Ingenieurs Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Architecten en Ingenieurs > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde

Nadere informatie

Doorlopende CAR-/Montageverzekering. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Doorlopende CAR-/Montageverzekering. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag uitgave juli 2007 Aofferte Awijziging

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN. 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN. 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer Bij een v.o.f. of c.v. s.v.p. de namen van alle firmanten en beherende

Nadere informatie