BANQUE DE LUXEMBOURG Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "BANQUE DE LUXEMBOURG Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS"

Transcriptie

1 Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan, Brussel - België : : Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg Kaarthouder (naam en adres) : Nummer van de Kaart : ffff-ffxx-xxxx-ffff Type van de Kaart : Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Infinite Banque de Luxembourg MasterCard Silver Banque de Luxembourg Visa Business Verzekerde en reis : Naam en voornaam : Adres : Graad van verwantschap met de titularis van de kaart: _ Geboortedatum: ff / ff / ffff Telefoon privé / werk : Land van domicilie : Vertrek op: ff / ff / ffff Vanuit naar: Terug op: ff / ff / ffff Vanuit naar: 1/5

2 Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 5) Aard van de reis: Privé Werk Aantal reizigers + graad van verwantschap met de titularis van de kaart: _ TERUGBETALING Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij Banque de Luxembourg te vermelden. Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LUff-ffff-ffff-ffff-ffff (International Banking Account Number) 2/5

3 Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 5) Datum van betaling met de kaart: ff / ff / ffff Schadedatum: ff / ff / ffff Plaats en omstandigheden van de schade : Omschrijving : SCHADE (in te vullen door de kaarthouder) Mogelijkheden om compensatie te bekomen : Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij? Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting? 3/5

4 Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 5) Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna «Gegevens»), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico s, het beheer en de uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen, en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer. In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel. Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid). Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per of per fax naar de Schadebeheerder. 4/5

5 Herwaardering van de tickets Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 5) BEWIJSDOCUMENTEN Aanvullende informatie: Indien u verplicht werd extra kosten te maken omwille van een opwaardering van het reisticket naar hogere klasse en dit omwille van: f Een vertraagde vlucht/treinverbinding, een geannuleerde vlucht/treinverbinding, een overboeking van vlucht/treinverbinding. f Een laattijdige aankomst van vlucht/treinverbinding zodanig dat u uw vervolgreis hebt mist. f Anders: Werd er u door het vervoerbedrijf binnen de 4 uur een alternatief voorgesteld? f Ja f Neen Bij te voegen documenten: Bevestiging van de reservatie, Kopie van uw kaart uitgavenstaat bewijzend dat de reis met de kaart betaald werd, Attest van de bevoegde autoriteiten met duidelijke vermelding van de tijdsspanne van de vertraging, Bewijs dat de bijkomende reiskosten met de Kaart werden betaald. Verklaring van de verzekerde Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Datum + handtekening van de verzekerde Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de onkostennota's en de nodige bewijsstukken. Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke bijvoegsels op te sturen per post, per of per fax naar de Schadebeheerder. 5/5

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe

Nadere informatie

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS TICKET UPGRADE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040.

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L2.040. Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Nadere informatie

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Reisannulatie Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) Polisnummer L2.040.140 ALGEMENE GEGEVENS Reisannulatie Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 6) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Nadere informatie

ARGENTA SPAARBANK NV Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040.147 ALGEMENE GEGEVENS

ARGENTA SPAARBANK NV Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040.147 ALGEMENE GEGEVENS Aankoopbeveiliging Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor

Nadere informatie

ARGENTA SPAARBANK NV Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040.

ARGENTA SPAARBANK NV Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040. Formulier (Pagina 1 op 8) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan,

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD WAARBORG GEMISTE AANSLUITING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD WAARBORG GEMISTE AANSLUITING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de Brussels Airlines MasterCard kaart (naam

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) VERTRAAGDE BAGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) VERTRAAGDE BAGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / Mastercard

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS COLLISION DAMAGE WAIVER SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS COLLISION DAMAGE WAIVER SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS - TRAVEL ACCIDENT SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS - TRAVEL ACCIDENT SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD REISANNULERING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD REISANNULERING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de Brussels Airlines MasterCard kaart (naam

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISONGEVALLENVERZEKERING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISONGEVALLENVERZEKERING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

MASTER CARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTER CARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISANNULERING, -WIJZIGING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISANNULERING, -WIJZIGING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS BEST PRICE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

Belfius MasterCard Platinum

Belfius MasterCard Platinum Belfius Bank NV Pachecolaan 44 1000 Brussel Tel. 02 222 11 11 www.belfius.be RPR Brussel BTW BE 0403.201.185 Belfius MasterCard Platinum Polis 2.040.119 Reisverzekering Schadeaangifte Algemene gegevens

Nadere informatie

Group Plus World Business Card HOE REAGEREN BIJ SCHADE? contact.be@aig.com

Group Plus World Business Card HOE REAGEREN BIJ SCHADE? contact.be@aig.com 1/ 5 Hierbij, op pagina 2 uw verzekeringspas geldig voor al uw verplaatsingen naar het buitenland gedurende de verzekerde periode. We wensen u een aangenaam en veilig verblijf. Hoe te reageren bij schade?

Nadere informatie

Beobank Visa Gold Beobank World Travel MasterCard - SCHADEAANGIFTE - BESCHERMING VAN VERTRAGING EN VERLIES VAN BAGAGE Polisnummer: 64813373-64813374

Beobank Visa Gold Beobank World Travel MasterCard - SCHADEAANGIFTE - BESCHERMING VAN VERTRAGING EN VERLIES VAN BAGAGE Polisnummer: 64813373-64813374 ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan, 263G B-1050 Brussel België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe

Nadere informatie

SCHADE-AANGIFTE VLUCHT- OF INTERNATIONALE TREINVERTRAGING / GEMISTE AANSLUITING Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS

SCHADE-AANGIFTE VLUCHT- OF INTERNATIONALE TREINVERTRAGING / GEMISTE AANSLUITING Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kredietkaarten: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B-1050 Brussel België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company

Nadere informatie

BEOBANK EUPHONY WORLD MASTERCARD SCHADEAANGIFTE FORMULIER VERZEKERING MOBIELE TELEFOON Polisnummer: 64813375 ALGEMENE GEGEVENS

BEOBANK EUPHONY WORLD MASTERCARD SCHADEAANGIFTE FORMULIER VERZEKERING MOBIELE TELEFOON Polisnummer: 64813375 ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe SE Insurance, geregistreerd onder de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten te België

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - BESTE PRIJS Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS

- SCHADEAANGIFTE - BESTE PRIJS Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS Polisnummer: 64813376 64813377 64817253-64817254 ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B -1050 Brussel - België Verzekeraar: De polis is verstrekt en

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - VEILIG ONLINE Polisnummer: 64813376 64817254 648186460-64823002 ALGEMENE GEGEVENS

- SCHADEAANGIFTE - VEILIG ONLINE Polisnummer: 64813376 64817254 648186460-64823002 ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Verzekeraar: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan, 263g B -1050 Brussel - België De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - Dagelijkse uitkering in geval van hospitalisatie Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS

- SCHADEAANGIFTE - Dagelijkse uitkering in geval van hospitalisatie Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B -1050 Brussel - België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - AANKOOPVERZEKERING Polisnummer: 64813368-64813373 -64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 64817254 64818640-64823002

- SCHADEAANGIFTE - AANKOOPVERZEKERING Polisnummer: 64813368-64813373 -64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 64817254 64818640-64823002 ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B -1050 Brussel - België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven door Chubb Insurance Company of Europe

Nadere informatie

SCHADEAANGIFTEFORMULIER «VERLENGDE GARANTIE» Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS

SCHADEAANGIFTEFORMULIER «VERLENGDE GARANTIE» Polisnummer: ALGEMENE GEGEVENS SCHADEAANGIFTEFORMULIER «VERLENGDE GARANTIE» Polisnummer: 64813374-64813375 -64813376 64813377-64817253 - 64817254 ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Beobank kaart: Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - ANNULATIEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS

- SCHADEAANGIFTE - ANNULATIEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS ANNULATIEVERZEKERING ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Crelan kaart: CRELAN NV S. DUPUISLAAN 251 B1070 BRUSSEL Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING 1. Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. 2. Indien er onvoldoende ruimte aanwezig is voor

Nadere informatie

Q8 World MasterCard - SCHADEAANGIFTE - Auto- Agressie/Diefstal van autosleutels en/of -papieren (pagina 1 van 5) Polisnummer : 64818460

Q8 World MasterCard - SCHADEAANGIFTE - Auto- Agressie/Diefstal van autosleutels en/of -papieren (pagina 1 van 5) Polisnummer : 64818460 Q8 World MasterCard - SCHADEAANGIFTE - Auto- Agressie/Diefstal van autosleutels en/of -papieren (pagina 1 van 5) Polisnummer : 64818460 ALGEMENE GEGEVENS Uitgever van de Q8 World MasterCard kaart Beobank

Nadere informatie

SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) Polisnummer:

SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) Polisnummer: SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) ALGEMENE INFORMATIE Kaartuitgever Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B -1050 Brussel - België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats ALGEMENE GEGEVENS Ingangsdatum GEGEVENS VERZEKERINGNEMER (aankruisen wat van toepassing

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ACCOUNTANTS/BELASTINGADVISEURS

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ACCOUNTANTS/BELASTINGADVISEURS AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ACCOUNTANTS/BELASTINGADVISEURS A. Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. B. Indien

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN. 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer

AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN. 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer AANVRAAGFORMULIER VOOR BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VAN ASSURANTIETUSSENPERSONEN 1. a. Naam van kandidaat-verzekeringnemer Bij een v.o.f. of c.v. s.v.p. de namen van alle firmanten en beherende

Nadere informatie

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR Aangifteformulier reisannuleringsverzekering OPSTUREN NAAR Polisnummer KBC 97990136 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Gold (Flex) Polisnummer KBC 97990137 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) X X X

Nadere informatie

REISONGEMAKKENVERZEKERING American Express Corporate Card American Express Business Travel Account

REISONGEMAKKENVERZEKERING American Express Corporate Card American Express Business Travel Account REISONGEMAKKENVERZEKERING American Express Corporate Card American Express Business Travel Account Hierbij wordt verklaard dat de Houder van dit certificaat als American Express Corporate Card- of Business

Nadere informatie

- SCHADEAANGIFTE - «Plus Zichtrekening»

- SCHADEAANGIFTE - «Plus Zichtrekening» - SCHADEAANGIFTE - «Plus Zichtrekening» ALGEMENE INFORMATIE De Plus zichtrekening is een rekening van: Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques 263g B-1050 Bruxelles België Verzekeringmaatschappij: De dekking

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Voor het verkrijgen van een offertevoorstel is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Indien er onvoldoende ruimte aanwezig

Nadere informatie

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en

Nadere informatie

ING Luxemburg - Visa AANGIFTE SCHADEGEVAL Polisnummer

ING Luxemburg - Visa AANGIFTE SCHADEGEVAL Polisnummer Geachte heer, mevrouw, Om een dossier voor een schadegeval in te dienen, verzoeken wij u deze verklaring in te vullen en te ondertekenen. De verklaring met alle bewijsstukken van de schade dient uiterlijk

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ADVOCATEN Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ONGEVALLENVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ONGEVALLENVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ONGEVALLENVERZEKERING Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam KVK-nummer Gebra Lidnummer Adres Postcode / Plaats E-mailadres Telefoonnummer Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Dekking vaste

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER KHN ONGEVALLENVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER KHN ONGEVALLENVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER KHN ONGEVALLENVERZEKERING Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam KVK-nummer KHN Lidnummer Adres Postcode / Plaats E-mailadres Telefoonnummer Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Dekking vaste

Nadere informatie

Naam verzekeringsnemer: Adres verzekeringsnemer: Postcode en woonplaats verzekeringnemer: Polisnummer: Schadenummer: Schadedatum:

Naam verzekeringsnemer: Adres verzekeringsnemer: Postcode en woonplaats verzekeringnemer: Polisnummer: Schadenummer: Schadedatum: NKC T.a.v. de afdeling verzekeringen Postbus 424 3760 AK Soest Schade-aanmeldingsformulier Annuleringsverzekering 1. Algemene gegevens verzekering, verzekeringnemer en schade Naam verzekeringsnemer: Adres

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele

Nadere informatie

Schade-aangifte Annuleringsverzekering

Schade-aangifte Annuleringsverzekering Belangrijk Het is beslist noodzakelijk, dat het formulier VOLLEDIG en zo nauwkeurig mogelijk wordt ingevuld. St onderstaande exemplaren altijd direct mee: De originele polis. Indien deze niet apart werd

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN BAGAGE VERZEKERING American Express Corporate Meeting Card

ALGEMENE VOORWAARDEN BAGAGE VERZEKERING American Express Corporate Meeting Card ALGEMENE VOORWAARDEN BAGAGE VERZEKERING American Express Corporate Meeting Card Samenvatting van de voorwaarden van het verzekeringscontract onderschreven door Alpha Card cvba, Vorstlaan 100, 1170 Brussel,

Nadere informatie

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer verzekeringskantoor naam en adres (of stempel) nummer

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v

o Reisongemakken (vul sectie E in) o Annulering (vul sectie F in) o Aansprakelijkheid (vul sectie G in) o Rechtsbijstand (vul sectie G in) o m o v Schade aangifteformulier American Express Reis- en Annuleringsverzekering Correspondentieadres: ACE European Group Limited, t.a.v. afdeling Schade, Postbus 8664, 3009AR Rotterdam. Tel.0800 4010200 (vanuit

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING

INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON BEGINDATUM VAN DE ACTIVITEIT:... /... /... 2. GEGEVENS VAN

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING

WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON 2. GEGEVENS VAN DE KLANT ONDERNEMINGSNUMMER:... NATUURLIJK PERSOON

Nadere informatie

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer :

Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer : Schadenummer : Schadeformulier Reis-/annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Branche 1. Gegevens verzekeringnemer Volledige naam Telefoon privé Adres Telefoon zakelijk Postcode Telefoon mobiel Woonplaats E-mailadres

Nadere informatie

ING Luxembourg - Visa GEWOON KLACHTENFORMULIER

ING Luxembourg - Visa GEWOON KLACHTENFORMULIER P a g e 1 ING Luxembourg - Visa GEWOON KLACHTENFORMULIER DIT DOCUMENT IS NIET BEDOELD VOOR FRAUDES MET VISA-KAARTEN IN GEVAL VAN FRAUDE MET UW KAART, GELIEVE CONTACT OP TE NEMEN MET DE DIENST VISA OP HET

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Aangifteformulier EUROP ASSISTANCE BCD Travel

Aangifteformulier EUROP ASSISTANCE BCD Travel Aangifteformulier EUROP ASSISTANCE BCD Travel Dit document is bestemd om uw aangifte bij onze diensten te vereenvoudigen! Enkel de Algemene Voorwaarden van het contract bepalen echter de gewaarborgde dekkingen.

Nadere informatie

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING BIV - STAGIAIR-beroepservaring / 2013 - Pagina 1 / 5 Luxemburgstraat 16 B - 1000 BRUSSEL - Tel. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.biv.be AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING

Nadere informatie

Jaarlijkse melding van gegevens voor het behoud van de vrijstelling van successierechten voor familiale ondernemingen en familiale vennootschappen

Jaarlijkse melding van gegevens voor het behoud van de vrijstelling van successierechten voor familiale ondernemingen en familiale vennootschappen Jaarlijkse melding van gegevens voor het behoud van de vrijstelling van successierechten voor familiale ondernemingen en familiale vennootschappen Vlaamse Belastingdienst Vaartstraat 16, 9300 AALST Tel.

Nadere informatie

1 Vul de gegevens van de erflater in alsook het nummer van uw oorspronkelijke attest van vrijstelling van successierechten. voor- en achternaam

1 Vul de gegevens van de erflater in alsook het nummer van uw oorspronkelijke attest van vrijstelling van successierechten. voor- en achternaam Melding na vijf ar van gegevens voor het behoud van de vrijstelling van successierechten voor familiale ondernemingen en familiale vennootschappen /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen CLIËNTENOVEREENKOMST TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12,

Nadere informatie

VERZEKERINGSCERTIFICAAT REISONGEVALLEN American Express Corporate Card American Express Business Travel Account

VERZEKERINGSCERTIFICAAT REISONGEVALLEN American Express Corporate Card American Express Business Travel Account VERZEKERINGSCERTIFICAAT REISONGEVALLEN American Express Corporate Card American Express Business Travel Account Hierbij wordt verklaard dat de Houder van dit certificaat als American Express Corporate

Nadere informatie

OPENING VAN GELD REKENING(EN) MET DAARAAN GEKOPPELD EEN EFFECTENREKENING RECHTSPERSONEN TITULARIS:

OPENING VAN GELD REKENING(EN) MET DAARAAN GEKOPPELD EEN EFFECTENREKENING RECHTSPERSONEN TITULARIS: OPENING VAN GELD REKENING(EN) MET DAARAAN GEKOPPELD EEN EFFECTENREKENING RECHTSPERSONEN TUSSEN, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12, ingeschreven in het register voor rechtspersonen

Nadere informatie

Verzekeringsprogramma Beobank Visa/MasterCard Classic of Student of Beobank Visa Club of Beobank Partner MasterCard ALGEMENE VOORWAARDEN DEFINITIES

Verzekeringsprogramma Beobank Visa/MasterCard Classic of Student of Beobank Visa Club of Beobank Partner MasterCard ALGEMENE VOORWAARDEN DEFINITIES Verzekeringsprogramma Beobank Visa/MasterCard Classic of Student of Beobank Visa Club of Beobank Partner MasterCard ALGEMENE VOORWAARDEN 1. AANKOOPVERZEKERING Polis n : 64813368 geldig vanaf 01/01/2012.

Nadere informatie

PRIVACY CIRCUS BELGIUM

PRIVACY CIRCUS BELGIUM PRIVACY CIRCUS BELGIUM CIRCUS BELGIUM erkent het belang van de bescherming van persoonlijke informatie en persoonsgegevens. Daarom doen we alles wat in onze macht ligt om de privacy van alle bezoekers

Nadere informatie

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERMINDERING SUCCESSIERECHTEN ARTIKEL 60BIS/3, 1, WETBOEK DER SUCCESSIERECHTEN FAMILIALE ONDERNEMING

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERMINDERING SUCCESSIERECHTEN ARTIKEL 60BIS/3, 1, WETBOEK DER SUCCESSIERECHTEN FAMILIALE ONDERNEMING Brussel Fiscaliteit* Kruidtuinlaan 20 1035 Brussel AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VERMINDERING SUCCESSIERECHTEN Waarvoor dient dit formulier? ARTIKEL 60BIS/3, 1, WETBOEK DER SUCCESSIERECHTEN FAMILIALE

Nadere informatie

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon ZG/WEL-150401 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Privacy Verklaring. MoneYou

Privacy Verklaring. MoneYou Privacy Verklaring MoneYou Inhoudsopgave Privacy Verklaring Moneyou 1 Verwerking van persoonsgegevens 3 2 Voorwerp van deze privacyverklaring 3 3 Verwerkte persoonsgegevens en doelen van de verwerking

Nadere informatie

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een individuele huisarts ZG/WEL-160120 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... adres contactpersoon:...

Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:...  adres contactpersoon:... Meldingsformulier ongeval 1. Adviseur Naam adviseur:... Adviseurnummer:... Polisnummer:... Naam contactpersoon:... Telefoonnummer contactpersoon:... E-mailadres contactpersoon:... 2. Verzekerde Geboortedatum:...

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGSRECHTEN ARTIKEL 140/6, 1, WETBOEK DER REGISTRATIE-, HYPOTHEEK- EN GRIFFIERECHTEN

AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGSRECHTEN ARTIKEL 140/6, 1, WETBOEK DER REGISTRATIE-, HYPOTHEEK- EN GRIFFIERECHTEN Brussel Fiscaliteit* Kruidtuinlaan 20 1035 Brussel AANVRAAGFORMULIER VOOR HET ATTEST VRIJSTELLING SCHENKINGSRECHTEN ARTIKEL 140/6, 1, WETBOEK DER REGISTRATIE-, HYPOTHEEK- EN GRIFFIERECHTEN Waarvoor dient

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

Brand Diefstal Ongevalsaangifte

Brand Diefstal Ongevalsaangifte Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering

Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. Verzekerde die schade heeft geleden Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum:

Nadere informatie

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING BIV - STAGIAIR-beroepservaring / 2017 - Pagina 1 / 5 Luxemburgstraat 16 B - 1000 BRUSSEL - Tel. 02/505.38.50 - Fax 02/503.42.23 - www.biv.be AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP DE LIJST VAN STAGIAIRS - BEROEPSERVARING

Nadere informatie

Een wereld van privileges

Een wereld van privileges Een wereld van privileges Conciërgediensten op maat, exclusieve aanbiedingen en privileges voor leden, een complete verzekering en volledige bijstand. Bovendien zijn de opname- en betalingslimieten aangepast

Nadere informatie

AANGIFTEFORMULIER VOOR DE VERZEKERING NOGO

AANGIFTEFORMULIER VOOR DE VERZEKERING NOGO AANGIFTEFORMULIER VOOR DE VERZEKERING NOGO Dit document is bestemd om uw aangifte bij onze diensten te vereenvoudigen! Enkel de Algemene Voorwaarden van ons contract bepalen echter de gewaarborgde dekkingen.

Nadere informatie

Schade-aangifte Reisverzekering

Schade-aangifte Reisverzekering Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade- afhandeling. Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee.

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor Belgische publieke rechtspersonen

Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor Belgische publieke rechtspersonen Customer Services: T +32 (0)2 548 28 51 info@triodos.be Relatienummer: 0200 Datum 20 Relationship Manager: F2F Aanvraag voor het openen van een Triodos-rekening voor Belgische publieke rechtspersonen U

Nadere informatie

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende of medisch telesecretariaat voor de ondersteuning van een huisartsengroepering - rechtspersoon ZG/WEL-160120 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie

Aangifte Schadeclaim Formulier

Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information

Nadere informatie

WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN NIET-HANDELSONDERNEMING

WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN NIET-HANDELSONDERNEMING WIJZIGING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN NIET-HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON 2. GEGEVENS VAN DE KLANT ONDERNEMINGSNUMMER:... NATUURLIJK

Nadere informatie

Schade-aangifte Evenementen

Schade-aangifte Evenementen Belangrijk Vul alle van toepassing zijnde vragen zo volledig mogelijk in, dit voorkomt vertraging in de schade-afhandeling Stuur verklaringen, originele nota s en andere bewijsstukken altijd direct mee

Nadere informatie

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op

Nadere informatie

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering

Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering Aanvraag van een tegemoetkoming voor een administratief bediende voor de ondersteuning van een groepering ZG/WEL-150309 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////

Nadere informatie