KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn

Transcriptie

1 Jaarverslag 2011

2 KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn Adres: Albert Schweitzerlaan 31 Postcode en plaats: 7334 DZ Apeldoorn Telefoon: Fax: Website-Laboratorium Inhoudsopgave Pagina Voorwoord 1 Algemeen Personeel Organisatiestructuur Overlegstructuren 3 2 Investeringen Apparatuur Abonnementen op tijdschriften Boeken 5 3 Patiëntenzorg Inleiding Algemene cytologie Cervix cytologisch onderzoek Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen Obducties 9 4 Kwaliteitsindicatoren Resultaat kwaliteitsimago onderzoek Audits door klanten of andere externe beoordeelaars Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Klachten-administratie zowel intern als extern Kwaliteitsindicatoren, mede t.a.v. de zorg voor de patiënt Actiepunten uit het jaarplan 2011 en voorgaande jaarplannen Opleidingsplan en door de medewerkers gevolgde 19 nascholing 4.8 Resultaten van externe rondzendingen en eventuele 19 visitaties 4.9 Validaties Veranderingen in volume en aard van de werkzaamheden Monitoring van de doorlooptijd Verandering die van invloed kunnen zijn op het kwaliteits- 23 managementsysteem 4.13 Geschiktheid (aantal, kwaliteit) van de huidige staf/mede- 23 werkers en instrumenten 4.14 Evaluatie (de kwaliteit van) firma s waarvan producten 25 of instrumenten worden gekocht Jaarverslag 2011

3 5 Lidmaatschappen 26 6 Bij- en nascholing Klinisch Pathologen en AIOS pathologie Secretarieel en analytisch personeel 28 7 Visitaties 29 8 Commissies, nevenwerkzaamheden Pathologen en AIOS pathologie Secretaresses Analytisch personeel Voordrachten/ Posters / Publicaties 33 Jaarverslag 2011

4 Voorwoord Met genoegen bieden wij u dit jaarverslag 2011 van de Klinische Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen en verricht haar werkzaamheden voor Gelre Apeldoorn, Gelre Zutphen, de buitenpoliklinieken te Lochem en Epe en voor de 1 e lijn diagnostiek in de regio. Op de plaats van het vroegere Juliana ziekenhuis functioneert een diagnostisch centrum met daarin een huisartsenlaboratorium KCHL en röntgendiagnostiek. Zoals u in voorgaande jaren van ons gewend bent, zijn er in dit jaarverslag enkele aspecten, betreffende de betrouwbaarheid en vernieuwingen in de kwaliteitszorg opgenomen. Zo vindt u de scores van de landelijke externe rondzendingen SKML en NordiQC, waaraan ons laboratorium heeft meegedaan. Het laboratorium functioneert organisatorisch onder de Shared Service Center MOD. De SSC MOD is gepositioneerd als een zelfstandige en resultaat verantwoordelijke eenheid, welke opereert onder eindverantwoordelijkheid van de directeur SSC MOD. Op 17 mei 2011 werd in samenwerking met Bevolkingsonderzoek Oost wederom een nascholingsavond georganiseerd voor de huisartsen, POH ers en praktijkassistenten. Eind 2011 is de afdeling Klinische Pathologie van de Gelre ziekenhuizen herbeoordeeld door de CCKL en de accreditatie werd per 27 juni 2012 verlengd. Verder wordt er door een jaarlijkse stijging van de productie, zonder FTE uitbreiding en voor het behouden van de CCKL accreditatie een nog grotere inzet van alle medewerkers gevergd. Wij willen de medewerkers dan ook voor het afgelopen jaar bedanken voor de motivatie en betrokkenheid bij hun laboratorium. Dr. E.F. Weltevreden Specialist manager N.M. Tiemessen Coördinerend hoofdanalist Jaarverslag 2011

5 1. Algemeen 1.1 Personeel Functie Opmerkingen Medische Staf: Mw. Dr. J.M.M. Grefte klinisch patholoog 0.85 fte (vanaf ) Mw. Dr. H. Doornewaard klinisch patholoog en 0.90 fte (t/m ) waarnemend opleider 0.70 fte (vanaf ) H.M. Peters klinisch patholoog 1.00 fte Mw. E.A. Koop klinisch patholoog 0.85 fte Dr. E.F. Weltevreden patholoog / manager /opleider 1.00 fte T.A.J.M. Manschot klinisch patholoog, waarnemer 0,40 fte (vanaf ) H.J. Keuning klinisch patholoog, waarnemer op afroep Arts Assistent In Opleiding Klinische Pathologie: A. Randjgari AIOS patholoog 1.06 fte (t/m ) A.C. Dutman AIOS patholoog 1.06 fte (vanaf ) Beheer en management: N.M. Tiemessen coördinerend hoofdanalist 1.00 fte Y. Steenstra kwaliteitsfunctionaris 0.60 fte Y. Steenstra staffunctionaris systeembeheer 0.40 fte Secretariaat: I.W.M. Aarnink-Westerbeek hoofd secretariaat 0.83 fte A.M. Bearpark-Wesselink medisch secretaresse 0.70 fte M.J. van den Berg medisch secretaresse 0.80 fte I. Kiffen medisch secretaresse 0.50 fte J. van der Vliet medisch secretaresse 0.67 fte R. Verhoef-Bosch medisch secretaresse 0,67 fte W.A.M. Brozius medisch secretaresse 0,56 fte Cytologie: M.T.G. Poelen-van den Berg teamleider cytologie 0.89 fte N. Daliri-Naseri analist cytologie allround 0.72 fte R. Harbers-Hendriks analist met aandachtsgebied 0.70 fte W.W. Schaap dienstdoende analist 1.00 fte A. Liet dienstdoende analist 0.60 fte B. Nieuwenhuis analist met aandachtsgebied 0.80 fte (t/m ) B. Nieuwenhuis dienstdoende analist 0.80 fte (vanaf ) S.A.M. Jansen-Croes dienstdoende analist 0.50 fte I.C. Mestebeld-Bout laborant cytology 0,64 fte Histologie: J.van Benthem teamleider histologie 1.00 fte S.N. Snakenborg-Teunissen dienstdoende analist 0.67 fte M.T. Goossensen-van der Schelde dienstdoende analist 0.89 fte (t/m ) M.T. Goossensen-van der Schelde dienstdoende analist 0,60 fte (vanaf ) E. van Veldhuizen analist met aandachtsgebied 0.67 fte W. Becks-Goedhart dienstdoende analist 0.60 fte K.W.R. Janssen dienstdoende analist 0,80 fte (t/m ) K.W.R. Janssen dienstdoende analist 0,67 fte (vanaf ) D.A.W. Gerritsen-Lendering dienstdoende analist 0.56 fte (ouderschapsverlof) S.E.A.M. Roos-Jansen dienstdoende analist 0.60 fte V.A.F. Sweres-Killestein dienstdoende analist 0.70 fte N.C.A. Bielander-Brouwer dienstdoende analist 0.60 fte A.T.B. van Kesteren-Buiting dienstdoende analist 0.60 fte H.B.J.M. Teunissen dienstdoende analist 1.00 fte R. Oosterom dienstdoende analist 1,00 fte W.A.M. Brozius laborant histologie 0,11 fte Jaarverslag 2011 Pagina 1 van 36

6 Stagiaire: ROC Midden Nederland MLO: C.A. Evertsen vanaf 1 februari 2010 t/m G.C. Luttikhuizen van 1 september 2010 t/m 31 mei 2011 A.M.G. Jurrius van 31 januari 2011 t/m 27 augustus 2011 J. Derken vanaf 1 september 2011 O.F. Blommestijn vanaf 1 september 2011 AIOS pathologie: UMCU Utrecht. A. Randjgari: t/m 30 juni A.C. Dutman: vanaf 1 juli Organisatiestructuur: De afdeling Klinische Pathologie heeft een tweehoofdige leiding; de specialist manager (diensthoofd) en de coördinerend hoofdanalist. Deze 2 personen vormen het bestuur Klinische Pathologie. Dit bestuur is verantwoording verschuldigd aan de Directeur SSC-MOD van Gelre ziekenhuizen. Jaarverslag 2011 Pagina 2 van 36

7 1.3 Overlegstructuren: Tabel 1.1 Overleg KP intern Bestuur KP Medische staf met het bestuur KP (MT-overleg) Werkoverleg subafdelingen Bestuur KP met hoofden subafdelingen Bestuur KP met kwaliteitsfunctionaris Stagebegeleiders met stagiaire Jaargesprekken incl. POP Consultbespreking medische staf Cytologiebespreking medische staf met de afdeling cytologie Opleidingsgroepvergadering Dagelijks 1x per week 1x per maand 1x per 2 maanden Ad hoc Minimaal 1x per kwartaal 1 x per jaar 1x per week Ad hoc 1 x per kwartaal Tabel 1.2 Overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Bestuur KP met Directeur SSC-MOD Bestuur KP met Medisch Ondersteunende Diensten Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling G&T Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling Inkoop AMCP er KP met Arboteam Gelre ziekenhuizen Diensthoofd met medische staf GELRE ziekenhuizen Diensthoofd met andere disciplines Bestuur KP met investeringscommissie Kwaliteitsfunctionaris met kwaliteitsfunctionarissen laboratoria GELRE ziekenhuizen Kwaliteitsfunctionaris met DKSE gebruikersgroep Coördinerend hoofdanalist met hoofden MOD Overleg BHV ers met hoofd BHV Overleg ploegleiders BHV met hoofd BHV Lokale opleidingscommissie vergadering 1x per 4 weken Ad hoc 1x per 4 weken 1x per 4 weken 1x per 9 weken Maandelijks Ad hoc 1x per jaar Ad hoc Ad hoc Ad Hoc 6x per jaar 6x per jaar 4x per jaar Jaarverslag 2011 Pagina 3 van 36

8 Tabel 1.3 Patiëntgebonden overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Oncologie bespreking Interne bespreking Necrologie bespreking Apeldoorn 1x per week 2x per maand 1x per 3 maanden Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) Dermatologie bespreking Gynaecologische oncologie bespreking Multidisciplinaire Mamma Overleg (MDO) Perinatale audit bespreking KNO bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed) IC necrologie bespreking MDL bespreking 2x per maand maandag 1x per 3 maanden 1x per 2 weken 1x per week op de vrijdagmiddag 5x per jaar 1x per 2 maanden 1x per week 2x per jaar 1x per maand Oncologie bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed) Necrologie bespreking Zutphen 1x per week 1x per week 1x per kwartaal Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) 2x per maand maandag Tabel 1.4 Overleg KP extern buiten Gelre ziekenhuizen Second opinion panel SBO inzake cervix cytologie Werkveldoverleg stagebegeleiders met ROC Midden- Nederland Analist met aandachtsgebied speciale technieken met WIHC Regionale coupe-avond Overleg met werkgroep (SBO), inzake bevolkingsonderzoek cervix met teamleider cytologie Overleg met het Bestuur SBO, inzake bevolkingsonderzoek cervix met afgevaardigde van de Klinische Pathologie Beoordelingsgesprek stagiaire ROC met stagecoördinator en de stagebegeleiders Regionale opleidingscommissie vergadering UMCU 2x per jaar 2x per jaar 4x per jaar 4x per jaar 2x per jaar 1x per jaar Minimaal 2x per jaar 3x per jaar Jaarverslag 2011 Pagina 4 van 36

9 2. Investeringen Apparatuur Koel-vrieskast, type Liebherr KTP 1554, firma Liebher, Inv. nr Medicijnkoelkast, type Liebherr LKUV1610, firma Liebherr, Inv.nr Bureaustoelen, 4x type Logic 300 en 1x Extend Medium 200, firma Health2Work, Inv.nr Waterbad, type KP WB28040, firma Klinipath, Inv.nr Digitale Heatblock, type , firma VWR, Inv.nr. n.v.t. Microscoop, type DM6000 B, firma Leica microsystems, Inv.nr GHS/CLP Printer, type Lassie 2, firma Altec, Inv.nr Microscoop, type DM3000, firma Leica microsystems, Inv.nr Microscoop (2x), type DM2000, firma Leica microsystems, Inv.nr Fax-scanner-printer, type Lexmark x464, afdeling ICT, Inv.nr. n.v.t. Immunostainers (2x), type Benchmark ultra, firma Roche tisue diagnostics, Inv.nr. Special stainer, type NexES Special Stain Full system, firma Roche tissue diagnostics. 2.2 Abonnementen op tijdschriften Acta Cytologica. Alert (MediRisk). American Journal of Surgical Pathology. Analyse. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology. Bloedbeeld. De Specialist Handboek Reststoffen van Cycle Systems. Histopathology. Human Pathology. International Journal of Gynaecological Pathology. Medisch contact. MedNet. Modern Pathology. Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde. New England Journal of Medicine. Perspectives on Medical Education (PME) VapVisie. Virchows Archiv. 2.3 Boeken Differential Diagnosis in Exfoliative and Aspiration Cytopathology. Sudha R. Kini. Publisher : Lippincott Williams & Wilkins; (mei 2011) ISBN: Diagnostic Pathology: Kidney Diseases. Robert B. Colvin, Anthony Chang, Neeraja Kambham, Shane M. Meehan, Joseph Gaut, Sanjay Jain, Alton B. Farris III, Lynn D. Cornell, Helen Liapsis, Stephen M. Bonsib, Aleksandr Vasilyev. Publisher: Amirsys Publishing, Inc. (1 st ed. 2011) ISBN: Diagnostic Immunohistochemistry. David J. Dabbs. Publisher: Elsevier Health Sciences Division (3e druk, 2009) ISBN: Jaarverslag 2011 Pagina 5 van 36

10 Thyroid Cytopathology. Faquin, W.C.; Clark, D.P. Publisher: Springer, Berlin (1 mei 2005) ISBN: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology Syed Z. Ali; Edmund S. Cibas. Publisher: Springer-Verlag New York (December 2009) ISBN: Lever s Histopathology of the Skin. Elder, David E.;Elenitsas, Rosalie; Johnson, Bernett L.,Jr.; Murphy, George F.; Xu, Xiaowei. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins (10 st ed., 2009) ISBN: Hematopathology: Expert Consult Online and Print Elaine Sarkin Jaffe, James Vardiman, Elias Campo, Daniel Arber, Nancy Lee Harris. Publisher: Saunders; Expert Consult Ed edition (20 sept. 2010) ISBN: DBC-inkoopgids/2009 Segment 2, kwaliteit als kompas bij de inkoop van zorg. Zorgverzekeraars Nederland Uitgever: Bohn Stafleu van Loghum (2008) ISBN: WHO Pathology & Genetics: Tumours of Endocrine Organs Ronald A. DeLellis, Ricardo V. Lloyd, Philipp U. Heits, Charis Eng. Uitgever: IARC Press: Lyon (2004) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Melanocytic Tumors of the Skin. David E. Elder, George F. Murphy. Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Cervix, Vagina, and Vulva Robert J.Kurman, Brigitte M. Ronnett, Mark E. Sherman, Edward J. Wilkinson Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Penis, and Scrotum Jonathan I. Epstein, Antonio L. Cubilla, Peter A. Humphrey Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: Jaarverslag 2011 Pagina 6 van 36

11 3. Patiëntenzorg 3.1 Inleiding Tabel 3.1 geeft het aantal verrichtingen weer uitgesplitst naar type zoals aangegeven in de legenda. Tabel 3.1 Overzicht van verrichtingen T AC CC S VRC IHC CTG T Histologie AC Algemene Cytologie CC Cervix-Cytologie S Secties VRC Vriescoupes IHC Immunohisto- en cytologische technieken CTG CTG-punten 3.2 Algemene cytologie Tabel 3.2 Herkomst algemene cytologie Ascites Abdomen 5 BAL Bronchusbrush / spoelsel Crista / beenmerg Cystevocht Kaak Lever Liquor Lymfklier (hals/lies / oksel / tonsil) Long Mamma Mediastinum Ovarium Overig Pancreas 3 Parotis Pericardvocht Pleuravocht Schildklier Subcutis Sputum Synovium 3 Tepelvocht Trachea Urine / blaasspoeling / ureter Vagina Totaal Jaarverslag 2011 Pagina 7 van 36

12 3.3 Cervix cytologisch onderzoek Tabel 3.3 Resultaten van de cervixcytologie volgens CRIS-3 PAP BVO 2010 BVO 2011 IND 2010 IND A B Voor kwaliteitsindicatoren en frequentietabel informatie zie hoofdstuk Voor de kritische kengetallen zie jaarverslag SBO Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen HPV In tabel 3.4 wordt een overzicht weergegeven van het aantal geteste patiëntenmonsters voor HPV. In augustus 2011 werd overgestapt van de GP5+/6+ PCR-EIA naar de Cobas 4800 assay. In tabel 3.5 worden de resultaten van geteste patiëntenmonsters met de Cobas 4800 assy weergegeven. Tabel 3.4 Aantal geteste patiëntenmonsters op HPV Totaal Totaal Totaal Hr-HPV Hr-HPV Remming 1 e lijn Gynaecologie Positief Negatief Tabel 3.5 Resultaten van de patiëntenmonsters getest met de Cobas 4800 assay Totaal Hr-HPV Hr-HPV Hr-HPV Hr-HPV Hr-HPV Hr-HPV Hr-HPV Negatief anders 18 + anders anders HER-2 / neu In tabel 3.6 is naast de ISH ook de IHC bepaling opgenomen. Tabel 3.6 Aantal HER-2/neu bepalingen voor primaire mammatumoren 2011 Pathway anti Her2/neu (clone 4B5) 275 HER-2/neu dual SISH 159 Van 275 mammatumoren werd in 2011 de ER, PR en Her-2/neu status bepaald. De resultaten waren als volgt: ER+ (81%); PR+ (67%) en Her-2/neu+ (12%). Deze percentages voldoen aan de internationaal vastgestelde kwaliteitsindicatoren Overige In Situ Hybridisatie (ISH) bepalingen De overige ISH bepalingen zijn verricht op histologische weefselcoupes. Tabel 3.7 Overige ISH bepalingen 2011 EBER 22 Chromosoom voor mola diagnostiek 3 HPV op weefselmateriaal (LR:6,11 + HR: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,66) 6 Jaarverslag 2011 Pagina 8 van 36

13 3.5 Obducties Tabel 3.8 Aantal obducties per specialisme Gelre Apeldoorn * cardiologie ,9% chirurgie ,9% dermatologie geriatrie gynaecologie % interne geneeskunde ,9% Intensive care ,6% kaakchirurgie kindergeneeskunde 2 KNO 1 longziekten ,1% MDL % neurologie ,0% oogheelkunde orthopedie pediatrie 1 1 plastische chirurgie psychiatrie 1 radiologie reumatologie urologie 2 1 Subtotaal Gelre Zutphen * cardiologie ,8% chirurgie ,5% dermatologie geriatrie gynaecologie % interne geneeskunde ,7% Intensive care 1 1 3,3% kaakchirurgie 1 kindergeneeskunde kno longziekten ,1% MDL neurologie ,7% oogheelkunde orthopedie 0 1 pediatrie 1 plastische chirurgie psychiatrie radiologie reumatologie urologie 1 2 Subtotaal Eerste lijn Totaal * = percentage obducties t.o.v. het aantal overledenen per vakgroep Jaarverslag 2011 Pagina 9 van 36

14 4. Kwaliteitsindicatoren 4.1 Resultaat kwaliteitsimago onderzoek De enquête naar 1 e en 2 e lijn (2010MR.1.1) in samenspraak met de andere MOD s is inmiddels in voorbereiding en zal medio 2012 worden uitgezet. Uitwerken, evalueren en formuleren actiepunten voor eind 2012 (2011MR.2.1) Het in september 2009 gehouden Medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) verricht binnen Gelre ziekenhuizen, werd in april juni 2010 per subafdeling besproken, geïnventariseerd en plenair teruggekoppeld medio Een vervolg-mto zal worden gehouden in De voorbereidingen daarvoor moeten afgerond zijn eind 2012 (2011MR.2.2). Patiëntenfolders van de afdeling: Obductie. Informatie voor de aanvragende arts (2001). Obductie. Informatie voor nabestaanden (2001). Folder over nader gebruik van lichaamsmateriaal opgenomen in de vernieuwde algemene patiënten-voorlichtingsfolder (2010). Folder over Palga, nog te plaatsen op de website van de laboratoria (2011MR.2.3) In 2012 worden een aantal patiëntenfolders herbeoordeeld en geactualiseerd door de afdeling Marketing & Communicatie van Gelre ziekenhuizen in samenspraak met de betrokken afdelingen. Het zal gaan om de folders: Zorg na overlijden, informatie voor nabestaanden. Goed om te weten, uw rechten en plichten als patiënt. Obductie, informatie voor de aanvragende arts. Obductie, informatie voor nabestaanden. 4.2 Audits door klanten of andere externe beoordeelaars De kwaliteitsvisitatie door de NVVP in juni 2010 en de Kwaliteitsaudit 2011 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker heeft geleid tot enkele verbeterpunten en/of aanbevelingen, zoals weergegeven onder punt 10. Informeel hebben stafleden uit Zutphen aangegeven nog steeds prijs te stellen op een deeltijdloket pathologie (2010MR.7.1), waarvoor we inmiddels een werkplek hebben ingeruimd en de mogelijkheid van telepathologie testen m.b.v. RVC. De afdeling Medische Technologie en syteembeheerder van de KP gaan dit verder oppakken en testen. 4.3 Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Overzicht Audits 2011 Gepland: 7 Uitgevoerd: uit 2010 Overige 2 uit 2011 doorgeschoven en samengevoegd en worden in 2012 uitgevoerd. Dit betreft kwaliteitshandboek hoofdstukken 1, 2, 3, 4 en 14. (2011MR.4.1) Totaal 85 actiepunten Opgelost: 53 (= 62%) Lopende: 32 (= 38%) Aard actiepunten: SOP: 21x (= 24%) Procedure: 19x (= 22%) KHB: 11x (= 13%) Apparaten: 7x (= 8%) Instructie: 14x (= 16%) ARBO: 5x (= 5%) Documentbeheer: 8x (= 9%) Jaarverslag 2011 Pagina 10 van 36

15 Onderdelen die geaudit zijn: Werkproces histologie en obductie (KHB 9, 10, 11) KHB 11, 12 Kwaliteitsborging Speciale technieken en pathologen KHB 5, 6, 7 Werkproces cytologie (KHB 9,10, 11) Documentbeheer KHB 8 en 13 RI&E: In 2007 heeft de laatste RI&E plaatsgevonden (2007-L-20). Het aantal actiepunten in de auditperiode (2007): 43x Realisatie gerealiseerde / uitgevoerde actiepunten in 2011: 42 (98%) Actiepunt welke nog gerealiseerd moet worden is een bouwkundige aanpassing van de uitsnijkamer. De aanvraag is inmiddels gedaan. Uitbreiding en aanpassing van deze ruimte en inventaris is afhankelijk van het al dan niet vrijkomen van ruimte (piketkamers). Met deze ruimte kan de ontvangstbalie worden geoptimaliseerd. Voorlichting en onderricht: In maart 2011 is voorlichting gegeven aan de afdeling door de AMCP er waarin de volgende onderdelen zijn besproken: kwaliteit (DKS, KAV-systeem, melding incidenten), PBM s, Gevaarlijke stoffen, brandveiligheid en ontruiming. Gevaarlijke stoffen: Blootstelling en risico s worden besproken als vast onderdeel (kwaliteit Arbo & Milieu) in het werkoverleg. Bij het inwerken van nieuwe medewerkers worden arbeidsrisico s besproken en de arbochecklist doorlopen en afgetekend door de leidinggevende. Alle MSDS n en WIK n zijn aanwezig op het laboratorium Afzuigpunten zijn op de werkplekken aanwezig en worden jaarlijks gecontroleerd.in 2011 is periodiek de mate van blootstelling aan formaldehyde gemeten: Standaard werkzaamheden werden 2x gemeten: 1x onderschrijding van de grenswaarde met 40% en 1x een overschrijding van de grenswaarde van 386%. In overleg met de AMCP er werd besloten om een duidelijk onderscheid te maken tussen archiefwerkzaamheden en standaard werkzaamheden. Verder is aangegeven dat emmers en prullenbakken goed afgesloten blijven. In 2012 zal er verder worden getest. Vaccinaties: Vrijwel iedere analist / patholoog is gevaccineerd (92%) voor Hepatitis B. Deze vaccinatie is niet verplicht. Bij een prikaccident wordt eenmalig een injectie met anti-hepatitis B gegeven. TBC screening is niet strikt noodzakelijk. Aanvraag voor een periodieke screening is wel mogelijk. De risico s moeten tot het minimum worden beperkt door optimalisatie van handelingen, afzuiging en het gebruik van PBM s. Prikaccidenten: Procedure (Gelre Breed) is bekend Voorzorgsmaatregelen zijn aanwezig: volle naaldcontainers afvoeren, messen op een veilige manier vervangen. Voor 2011 zijn er geen prikaccidenten geregistreerd. Verzuim: Het verzuim in 2011 was: 3,2%, waarvan 0,9% kort, 1,1% mid-lang en 1.1% lang verzuim. Met deze percentage zitten wij onder het gemiddelde van Gelre ziekenhuizen van 4,5-6% Indicator voor kortdurend verzuim is 1,0%; hier zitten wij zelfs iets onder. In het voorjaar van 2012 krijgen alle leidinggevenden van de afdeling een AVR training om het verzuim nog beter te begeleiden (2011MR.4.4). Jaarverslag 2011 Pagina 11 van 36

16 Voortgang RI&E 2012: In mei 2012 staat de voortgang / audit gepland met betrekking tot het gevoerde arbobeleid op de afdeling. (2011MR.4.2) In maart 2012 staat een RI&E gepland voor het mortuarium in Gelre Zutphen. (2011MR.4.3) 4.4 Klachten-administratie zowel intern als extern Vim meldingen: Er is in 2011 één niet-patiëntgebonden VIM melding geweest. Specificatie melding: - Gemeld door : C. Zoetbrood - Functie melder : verpleegkundige - Datum melding : Locatie : gang Klinische Pathologie - Type melding : onveilige situatie - Categorie onveilige melding : valincident - Beschrijving onveilige situatie : op de afdeling pathologie zeer gladde vloer; er schijnen meerdere meldingen van gemaakt te zijn. - Prioriteit te ondernemen actie : onmiddellijk actie ondernemen - Wilt u een samenvatting van : ja uw melding per mail ontvangen - Status : de vloer in de gang van de Klinische Pathologie is grotendeels vervangen. Er hebben zich nadien geen valincidenten meer voorgedaan. Intern: Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal interne signaleringscodes : 208 Gelre Apeldoorn : 109 Gelre Zutphen : 69 Huisartsen : 30 Tabel 4.1 Interne klachtenregistratie Interne signaleringen Aantallen Materiaal verwisseld binnen pathologie 9 Materiaal kwijtgeraakt 6 Contaminatie (beperkend bij diagnose) 6 Probleem bij doorvoeren weefsel 7 Probleem bij kleuren 1 Materiaal niet volgens protocol verwerkt 11 Nummer en/of onderverdeling verkeerd op doosje(s) geprint 4 Glaasje(s) verkeerd gestickerd 11 Hoeveelheid materiaal op aanvraagbrief komt niet overeen met totaal ingebed 18 weefsel Datum ontvangst (datumstempel) ontbreekt op aanvraagformulier 13 Cytologie formulier onduidelijk / onvolledig ingevuld 2 Aantal paraffineblokjes niet ingevuld 2 Niet afgewerkt maar coupes al in archief 1 Gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS 6 Gegevens van werkbrief B-nummer niet juist overgenomen in UDPS 3 Ten onrechte CITO of als VC verwerkt 1 Correctie nodig in macroscopie 10 Correctie nodig in microscopie 2 Geen zekere diagnose mogelijk als gevolg van genoemde fout 1 Toelichtende tekst vereist 94 Extern: Jaarverslag 2011 Pagina 12 van 36

17 Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal externe signaleringscodes : 3782 Gelre Apeldoorn : 2183 Gelre Zutphen : 766 Huisartsen : 833 Tabel 4.2 Externe klachtenregistratie Externe signaleringen Aantallen Geen aanvraagformulier / wel monster 9 Geen onderverdeling van meerdere monsters 16 Materiaal verwisseld voor ontvangst pathologie 8 Potje / buis niet goed afgesloten 25 Monster ten onrechte natief ontvangen 2 Monster ten onrechte gefixeerd ontvangen 2 Monster niet gekoeld ontvangen 2 Tijd tussen afname monster en ontvangst op lab is te lang 7 Geen monster / wel aanvraagformulier 2 Materiaal niet volgens protocol ingestuurd 14 Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar 261 Aard materiaal niet vermeld 112 Geen ziekenhuis en/of afdeling vermeld Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist 782 Datum afname ontbreekt 1293 Met te weinig formaldehyde ontvangen 8 Naam en/of geboortedatum op glaasje geschreven met pen i.p.v. potlood 7 Monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens 230 Materiaal tijdens kantooruren in verzamelkoelkast 1 ste verdieping gezet 2 Aanvraagformulier in z n geheel niet ingevuld 6 Nieuwe arts of arts-assistent maar nog niet bij ons bekend 2 Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig 36 Verschil tussen patiëntgegevens op aanvraagformulier en monster 31 Verschil tussen aard materiaal op aanvraagformulier en monster 6 Geen monster in potje 3 Aantal ingezonden monsters klopt niet met gegevens op aanvraagformulier 11 Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd 31 Toelichtende tekst vereist 37 Graag naam inzender vermelden op het aanvraagbriefje 837 Trendanalyse signaleringen Klinische pathologie Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische pathologie betreft zowel interne als externe signaleringen, klachten, verbeterpunten etc. In de kwartaalanalyse worden vergelijkingen gemaakt m.b.t. de 1 e kwartalen van Evaluatie algemeen. # per type onderzoek (B,T,C,S) zijn er voor de externe en de interne signaleringen samen geen significante tendensen herkenbaar in de kwartaalanalyse # de analyse signaleert een toename van het percentage signaleringen voor dermatologie en de MDL # het aantal signaleringen m.b.t. de 1 e -lijn en de IC neemt af # signaleringen 900 en 999 leveren geen voor analyse te hanteren data Evaluatie externe signaleringen. # een tweetal specialismen valt op door een hoog percentage bij een relatief laag aantal signaleringen; intensivisten en neurologen Jaarverslag 2011 Pagina 13 van 36

18 # in afnemende volgorde is de top-5 externe signaleringen; S25 (afnamedatum ontbreekt), S24 (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S3 (minimaal vereiste patiëntengegevens ontbreken) en S22 (aard materiaal niet vermeld) # bij de analyse van deze top-5 valt op dat bij het ontbreken van het aanvragend specialisme, dit slechts in 37% van de gevallen kan worden achterhaald aan de hand van de naam van de aanvrager # bij de actie-norm % > 5% en n >100 springt alleen de IC in het oog m.b.t. ontbreken naam aanvrager. Bij nader onderzoek blijkt dit veroorzaakt te worden door het feit dat deze afdeling in opdracht van meerdere andere specialismen werkt; een algemene AGB-code zou wenselijk zijn. # idem m.b.t. datum afname ontbreekt ; oogartsen, plastici, intensivisten, MDL en internisten evenals de kaakchirurgen # idem m.b.t. geen klinische gegevens ; neurologie, IC en MDL # niet één specialisme komt boven de actie-norm m.b.t. minimaal vereiste patiëntengegevens ontbreken # in de top-5 is er in de tijd geen trend waarneembaar m.b.t. S3 en S22. Dit is wel het geval m.b.t. S25, S24 en het meest uitgesproken voor S21; het aantal neemt af in de periode , maar lijkt helaas weer te stijgen m.b.t. S25 en S24 Evaluatie interne signaleringen. Er bestaan in de tijd geen tendensen in het verloop van het aantal interne signaleringen in de kwartaalanalyses. Er zijn enkele incidentele uitschieters. Dat geldt ook voor het aantal signaleringen per type onderzoek, behalve bij de cervixcytologie. Daar zien we een drastische verbetering gedurende de laatste twee jaren, waarschijnlijk dankzij de overgang naar de suspensiecytologie. Actiepunten: t.a.v. de signaleringscodes 900 en 999 instrueren dat een code 999 (en 900) altijd gepaard moet gaan met een "gewone" signaleringscode, zodat we daar op kunnen rubriceren en dat de aanvullende tekst gebruikt wordt in de afhandeling of ter verduidelijking van het probleem. (2011MR.5.1) deze trendanalyse doen toekomen aan alle met name genoemde specialismen/valgroepen, met het verzoek kennis te nemen van de inhoud en in het vervolg de aanvragen te laten vergezellen van adequate gegevens. (2011MR.5.2) In overleg met de IC en patiëntenadministratie wordt bekeken of een universele of algemene AGB code aangevraagd kan worden voor deze afdeling. 4.5 Kwaliteitsindicatoren, mede t.a.v. de zorg voor de patiënt Jaarlijks evalueren we één of meer onderzoeken / verrichtingen op betrouwbaarheid van de voorspellende waarde. In de onderstaande tabel worden de meest recente evaluaties m.b.t. deze hardheid van de diagnose in vergelijking met klinisch - en/of histologisch vervolgonderzoek weergegeven. In onderstaande tabel vindt u de sensitiviteit (Se), de specificiteit (Sp), de positief voorspellende waarde (PVW), de negatief voorspellende waarde (NVW) en de effectiviteit (EF) van deze onderzoeken in de laatste vijf jaren. Tabel 4.3 Kwaliteitsindicatoren in relatie tot een specifiek onderzoek Jaar Onderzoek Orgaan Se Sp PVW NVW EF 2006 IHC HER-2/neu mamma validatie techniek 2007 CISH HER-2/neu mamma validatie techniek 2008 Sentinel node Lymklier (1) biopt mammacarc, 2009 IHC HER-2/neu mamma populatie 2010 Cytologie schildklier Jaarverslag 2011 Pagina 14 van 36

19 (1) positief = micro- en macrometastasen (FN 10.4%). Als ook de aanwezigheid van individuele tumorcellen en/of clustertjes (ITC s) wordt meegeteld stijgt het percentage fout negatieven (FN) tot een aanvaardbare 16.2% De onderzoeken uit 2009 en 2010 zijn gepresenteerd op congressen. Op basis van de evaluatie van de data wordt geconcludeerd dat het IHC-HER2neu onderzoek adequate outcome indicators levert die kunnen helpen de laboratorium kwaliteit te monitoren. Onderzoek wordt herhaald in 2012 (2011MR.6.1). Het schildklier-onderzoek vraagt om gebruik van uniforme classificatie en het aanwijzen van 1 a 2 gespecialiseerde pathologen. De praktijk zal worden geëvalueerd in 2012 (2011MR.6.2). De ontwikkeling van NVVP prestatie-indicatoren vragen om nog meer efficiëntie. Wij willen en kunnen ons niet onttrekken aan deze tendensen. We streven vooralsnog naar evaluatie van de hooggeprioriteerde NVVP-spiegelindicatoren, in afwachting van door Palga automatisch gegenereerde data (2011MR.06.3) Interne revisies en consulten Het percentage discordantie bij interne revisies is verwerkt in de twee onderstaande groei-tabellen. De registratie volgt uit Palga, deels als gevolg van discussie onder de multihead microscoop. Het is een opsomming van diagnostische momenten volgend uit de diverse besprekingen en moeilijke gevallen die gezamenlijk zijn bekeken. Tabel 4.4 Interne revisie / consult histologie Tnrs R intern code discord. klin. consq. % van Tnrs % Tabel 4.5 Interne revisie / consult algemene cytologie Cnrs R intern code discord. klin. consq. % van Cnrs % Tabel 4.6 8x discordant (T; n= 5 + C; n=3) met klinische consequentie 2011 Orgaan Blaas / urine Lymfklier Lymfklier Lymfklier Mamma Mamma Mamma Thoraxwand Discrepantie Geen afwijkingen versus urotheelcelcarcinoom Metastase coloncarcinoom versus metastase mammacarcinoom SCLC versus NSCLC SCLC versus NSCLC IDC versus DCIS PT3N2 versus pt3n1 mammacarcinoom LCIS versus DCIS Metastase mammacarcinoom versus metastase longcarcinoom Jaarverslag 2011 Pagina 15 van 36

20 Cervixcytologie Onderstaande tabel geeft de bevindingen weer van het totaal aantal in verwerkte preparaten (B-nummers). De percentages PAP-score zijn over de jaren vrij stabiel. Het cytologisch en histologisch vervolg onderzoek volgt eerst na een adequate vervolgperiode. De kwaliteitsdata zijn regionaal beschikbaar bij de Regionaal Coördinerend Patholoog (RCP). De kritische Kengetallen (KK) van het laboratorium zijn geheel terug te vinden in het Jaarverslag 2010 van het Bevolkingsonderzoek Oost, o.a. bij 2.1.1, 2.2.1, 2.3 en 2.4 en vallen binnen de gestelde normen. Zie hoofdstuk 10 visitaties. De kritische Kengetallen (KK) van 2011 zijn ten tijde van het samenstellen van dit jaarverslag nog in de maak. In 2011 werden preparaten beoordeeld voor het bevolkingsonderzoek, naast 4614 voor een indicatief onderzoek, te weten 2113 voor de huisartsen en 2501 voor de gynaecologie. Tabel 4.7 Bevindingen PAP score cervixcytologie Pap aantal % aantal % aantal % aantal % aantal % , , A , B , , , , Bovenstaande tabel geeft een verlaging (normalisatie) van de percentages PAP 1 + PAP 2 en een verhoging van de percentages 3a, 3b en 0 en een verlaging in percentage PAP 4 en 5 aan t.o.v en De cervixcytologie wordt verricht volgens de dunnelaag-methode; 69.2% (72.3% in 2010) van deze preparaten was goed beoordeelbaar. Voldoende, maar beperkt beoordeelbaar door ontbreken van cilinderepitheel in 14.2% (16.8% in 2010) en door veel leucocyten 3.5% (3.2% in 2010) en 5.5% door te weinig epitheelcellen (2.7% in 2010). Totaal voldoende, maar beperkt beoordeelbaar is 24.5% (25.7% in 2010) 4.75% (3.15% in 2010) van preparaten was niet beoordeelbaar (PAP-0), waarvan een bepaald percentage vanwege het niet invullen van het aspect van de cervix op het aanvraagformulier. Jaarverslag 2011 Pagina 16 van 36