KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013

2 KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn Adres: Albert Schweitzerlaan 31 Postcode en plaats: 7334 DZ Apeldoorn Telefoon: Fax: Website-Laboratorium Inhoudsopgave Pagina Voorwoord 1 Algemeen Personeel Organisatiestructuur Overlegstructuren 3 2 Investeringen Apparatuur en andere investeringen Abonnementen op tijdschriften Boeken 6 3 Patiëntenzorg Inleiding Algemene cytologie Cervix cytologisch onderzoek Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen Obducties 12 4 Kwaliteitsindicatoren Resultaat kwaliteitsimago onderzoek Audits door klanten of andere externe beoordeelaars Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Klachten-administratie zowel intern als extern Kwaliteitsindicatoren, mede t.a.v. de zorg voor de patiënt Actiepunten uit het jaarplan 2013 en voorgaande jaarplannen Opleidingsplan en door de medewerkers gevolgde 30 nascholing 4.8 Resultaten van externe rondzendingen en eventuele 31 visitaties 4.9 Validaties Veranderingen in volume en aard van de werkzaamheden Monitoring van de doorlooptijd Verandering die van invloed kunnen zijn op het kwaliteits- 34 managementsysteem 4.13 Geschiktheid (aantal, kwaliteit) van de huidige staf/mede- 35 werkers en instrumenten 4.14 Evaluatie (de kwaliteit van) firma s waarvan producten 36 of instrumenten worden gekocht Jaarverslag 2013

3 5 Lidmaatschappen 38 6 Bij- en nascholing Klinisch Pathologen en AIOS pathologie Secretarieel en analytisch personeel Externen 41 7 Visitaties 42 8 Commissies, nevenwerkzaamheden Pathologen en AIOS pathologie Secretaresses Analytisch personeel 44 9 Voordrachten/ Posters / Publicaties 45 Jaarverslag 2013

4 Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2013 van de Klinische Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen en verricht haar werkzaamheden voor Gelre Apeldoorn, Gelre Zutphen, de buitenpoliklinieken te Lochem en Epe en voor de 1 e lijn diagnostiek in de regio. Zoals u in voorgaande jaren van ons gewend bent, zijn er in dit jaarverslag enkele aspecten, betreffende de betrouwbaarheid en vernieuwingen in de kwaliteitszorg opgenomen. Zo vindt u de scores van de landelijke externe rondzendingen SKML, NordiQC en de UKNeqas waaraan ons laboratorium heeft meegedaan. Het laboratorium functioneert organisatorisch onder de Shared Service Center MOD. De SSC MOD is gepositioneerd als een zelfstandige en resultaat verantwoordelijke eenheid, welke opereert onder eindverantwoordelijkheid van de directeur SSC MOD. De ondersteunende functies van de Klinische Pathologie, waaronder kwaliteitszorg en systeembeheer zijn sinds 2012 ondergebracht in het Bedrijfsbureau van de SSC-MOD. Op 4 december 2013 heeft er een RvA/CCKL controlebezoek plaatsgevonden en op 12 maart 2014 is het laboratorium voorgedragen bij de operationeel directeur van de RvA voor Accreditatie. Op 10 juli 2013 heeft de toelatingsaudit voor het BVO-darmkanker plaatsgehad. Het advies van de RCP aan het BVO Oost was om de Klinische Pathologie van Gelre ziekenhuizen op te nemen in het register van pathologielaboratoria die voldoen aan de eisen van het BVO-darmkanker. Dieptepunt in 2013 was het overlijden van staflid Anja D hauw op 36 jarige leeftijd na langdurige ziekte. Gelukkig hebben wij met behulp van waarnemers de diagnostiek kunnen waarborgen. Verder werd er door een jaarlijkse stijging van de productie, zonder noemenswaardige FTE uitbreiding en voor het behouden van de CCKL accreditatie een nog grotere inzet van alle medewerkers gevergd. Wij willen de medewerkers dan ook voor het afgelopen jaar bedanken voor hun inzet en betrokkenheid bij het laboratorium. Dr. H. Doornewaard Specialist manager N.M. Tiemessen Coördinerend hoofdanalist Jaarverslag 2013

5 1. Algemeen 1.1 Personeel Functie Opmerkingen Medische Staf: Mw. Dr. J.M.M. Grefte klinisch patholoog 0.85 fte Mw. Dr. H. Doornewaard klinisch patholoog en 0.90 fte Opleider / manager Mw. A. D Hauw klinisch patholoog 1.00 fte (t/m ) Mw. E.A. Koop klinisch patholoog 0.85 fte (t/m ) 0,65 fte (vanaf ) (ouderschapsverlof) Dr. R. Kornegoor klinisch patholoog 1,00 fte Mw. Dr. A.M. Jonker Klinisch patholoog en 0,90 ft e plaatsvervangend opleider T.A.J.M. Manschot klinisch patholoog, waarnemer 0,60 fte (t/m ) H.J. Keuning klinisch patholoog, waarnemer op afroep (t/m 08-13) Mw. N. Kooij klinisch patholoog, waarnemer op afroep (t/m 03/13) M.G. Lynch klinisch patholoog, waarnemer 0,80 fte (vanaf ) Mw. Dr. A.H.J. Verschuur-Maes klinisch patholoog, waarnemer 0,60 fte (vanaf ) Arts Assistent In Opleiding Klinische Pathologie: Mw. J.Z. van der Klooster AIOS patholoog 1,06 fte (t/m ) Beheer en management: N.M. Tiemessen coördinerend hoofdanalist 1.00 fte Mw. Y. Steenstra staffunctionaris kwaliteit 0,60 fte bedrijfsbureau MOD Mw. Y. Steenstra staffunctionaris systeembeheer 0,40 fte bedrijfsbureau MOD Secretariaat: Mw. I.W.M. Aarnink-Westerbeek hoofd secretariaat 0.83 fte Mw. A.M. Bearpark-Wesselink medisch secretaresse 0.70 fte Mw. M.J. van den Berg medisch secretaresse 0.80 fte Mw. I. Kiffen medisch secretaresse 0.50 fte Mw. J. van der Vliet medisch secretaresse 0.67 fte Mw. R. Verhoef-Bosch medisch secretaresse 0,50 fte (ouderschapsverlof) Mw. W.A.M. Brozius medisch secretaresse 0,72 fte Cytologie: Mw. M.T.G. Poelen-van den Berg teamleider cytologie 0.89 fte Mw. N. Daliri-Naseri analist cytologie allround 0.72 fte Mw. R. Harbers-Hendriks analist met aandachtsgebied 0.70 fte Mw. W.W. Schaap dienstdoende analist 1.00 fte Mw. A. Liet dienstdoende analist 0.60 fte Mw. B. Nieuwenhuis dienstdoende analist 0.80 fte Mw. S.A.M. Jansen-Croes dienstdoende analist 0.50 fte Mw. B.R. Peters laborant cytologie 0,64 fte (vanaf ) Histologie: Mw. J.van Benthem teamleider histologie 1.00 fte Mw. S.N. Snakenborg-Teunissen dienstdoende analist 0.67 fte Mw. M.T. Goossensen-van der Schelde dienstdoende analist 0,60 fte Mw. E. van Veldhuizen analist met aandachtsgebied 0.67 fte Mw. W. Becks-Goedhart dienstdoende analist 0.60 fte Mw. K.W.R. Janssen dienstdoende analist 0,67 fte Mw. D.A.W. Gerritsen-Lendering dienstdoende analist 0.56 fte Mw. S.E.A.M. Roos-Jansen dienstdoende analist 0.60 fte Jaarverslag 2013 Pagina 1 van 47

6 Mw. V.A.F. Sweres-Killestein analist met aandachtsgebied 0,70 fte (vanaf ) Mw. N.C.A. Bielander-Brouwer dienstdoende analist 0.60 fte Mw. A.T.B. van Kesteren-Buiting dienstdoende analist 0.60 fte H.B.J.M. Teunissen dienstdoende analist 1.00 fte (t/m ) Mw. R. Oosterom dienstdoende analist 1,00 fte Mw. W.A.M. Brozius laborant histologie 0,11 fte Mw. O.F. Blommestijn analist histologie 1.00 fte (van t/m ) Mw. O.F. Blommestijn analist histologie 0,67 fte t/m ) J.A.N. Faazen analist histologie 1,00 fte (vanaf ) Stagiaires: ROC Midden Nederland / Rijnijssel MLO: Mw. O.F. Blommestijn t/m J.J. van Brink vanaf Organisatiestructuur: De afdeling Klinische Pathologie heeft een tweehoofdige leiding; de specialist manager (diensthoofd) en de coördinerend hoofdanalist. Deze 2 personen vormen het bestuur Klinische Pathologie. Dit bestuur is verantwoording verschuldigd aan de Directeur SSC-MOD van Gelre ziekenhuizen. De staffunctionaris kwaliteit, systeem- en applicatiebeheer is ondergebracht onder het Bedrijfsbureau MOD sinds Jaarverslag 2013 Pagina 2 van 47

7 1.3 Overlegstructuren: Tabel 1.1 Intern overleg Klinische Pathologie Bestuur KP Medische staf (vakgroep) met het bestuur KP (MT-overleg) Werkoverleg subafdelingen Bestuur KP met leidinggevenden subafdelingen Bestuur KP met MOD-automatisering Bestuur KP met hoofd Bedrijfsbureau Stagebegeleiders met stagiaire Jaargesprekken incl. POP Consultbespreking medische staf Cytologiebespreking medische staf met de afdeling cytologie Opleidingsgroepvergadering Dagelijks 1x per week 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per 2 weken 1x per maand Minimaal 1x per kwartaal 1 x per jaar Dagelijks Ad hoc 1 x per kwartaal Tabel 1.2 Overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Bestuur KP met Directeur SSC-MOD Bestuur KP met Medisch Ondersteunende Diensten Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling G&T Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling Inkoop AMCP er KP met Arboteam Gelre ziekenhuizen Diensthoofd met medische staf GELRE ziekenhuizen Diensthoofd met andere disciplines Bestuur KP met investeringscommissie Kwaliteitsfunctionarissen MOD en hoofd Bedrijfsbureau Kwaliteitsfunctionaris met DKSE gebruikersgroep Systeembeheerders MOD en hoofd Bedrijfsbureau Coördinerend hoofdanalist met hoofden MOD Overleg BHV ers met hoofd BHV Overleg ploegleiders BHV met hoofd BHV Lokale opleidingscommissie vergadering (Leerhuis) 1x per 4 weken Ad hoc / 6x per jaar LG-overleg MOD 1x per 4 weken Ad hoc 1x per 9 weken Maandelijks Ad hoc 1x per jaar 1x per 2 weken Ad hoc 1x per 2 weken Ad Hoc 6x per jaar 6x per jaar 4x per jaar Jaarverslag 2013 Pagina 3 van 47

8 Tabel 1.3 Patiëntgebonden overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Oncologie GE/HPB bespreking (+ DZ / MCV) Interne bespreking Cardiologie necrologie bespreking Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) Dermatologie bespreking Gynaecologische oncologie bespreking Multidisciplinaire Mamma Overleg (MDO) Kinder PA-bespreking bespreking KNO bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed + DZ) IC necrologie bespreking Lever / MDL bespreking Uro-oncologie Apeldoorn 1x per week 1x per 2 weken 1x per 3 maanden 2x per maand maandag 1x per 3 maanden 1x per 2 weken 1x per week 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per week 1x per jaar 1x per maand 1x per 2 weken Zutphen Oncologie bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed) Necrologie bespreking Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) 1x per week 1x per week 1x per kwartaal 2x per maand maandag Tabel 1.4 Overleg KP extern buiten Gelre ziekenhuizen Second opinion panel SBO inzake cervix cytologie Werkveldoverleg stagebegeleiders met ROC Midden-Nederland Analist met aandachtsgebied speciale technieken met WIHC Regionale coupe-avond Overleg met werkgroep (SBO), inzake bevolkingsonderzoek cervix met teamleider cytologie Overleg met het Bestuur SBO, inzake bevolkingsonderzoek cervix met afgevaardigde van de Klinische Pathologie Beoordelingsgesprek stagiaire ROC met stagecoördinator en de stagebegeleiders Regionale opleidingscommissie vergadering UMCU 2x per jaar 2x per jaar 4x per jaar 3x per jaar 2x per jaar 1x per jaar Minimaal 2x per jaar 3x per jaar Jaarverslag 2013 Pagina 4 van 47

9 Tabel 1.5 Tumorwerkgroepen Long Mamma (Gelre breed) Colon (Gelre breed) Dermatologie Urologie Algemene oncologie Gynaecologie 4x per jaar 8x per jaar 8x per jaar 4x per jaar 4x per jaar 4x per jaar 4x per jaar Tabel 1.6 Panels WELP (lever) UMCU Melanomen UMCN Huiden VUMC WKPLL (kinder PA) UMCU Long ISALA 4x per jaar 6x per jaar 2x per jaar 5x per jaar 6x per jaar Tabel 1.7 Perinatale audits Gelre Zutphen Gelre Apeldoorn Lokale voorbespreking in Gelre Apeldoorn 2x per jaar 2x per jaar 4x per jaar Jaarverslag 2013 Pagina 5 van 47

10 2. Investeringen Apparatuur en andere investeringen Klein instrumentarium voor in de sektiekamers, via de CSA. Keramische kookplaat, Schott Ceran, firma Omnytec B.V. Microscoop, type DM3000, firma Leica microsystems, Inv.nr Draadloze temperatuur data logger + modem, firma IKS International, Inv.nr Karcher alleszuiger NT35/1 Tact, firma Technische Unie. Koelkast, firma Liebherr, Inv.nr Ventana ultra immunostainer, firma Roche. APC Smart-UPS 2200VA, firma APC 2.2 Abonnementen op tijdschriften Acta Cytologica. America Journal of Clinical Pathology American Journal of Surgical Pathology. Analyse. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology. Handboek Reststoffen van Cycle Systems. Histopathology. Human Pathology. International Journal of Gynaecological Pathology. Medisch contact. MedNet. Modern Pathology. Mediator Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde. New England Journal of Medicine. Pediatric and Developmental Pathology Perspectives on Medical Education (PME) Tijdschrift voor medisch onderwijs VapVisie. Virchows Archiv. 2.3 Boeken Diagnostic Pathology Gastrointestinal Joel K. Greenson, Alexandros D. Polydorides, Elizabeth A. Montgomery, Gregory Lauwers, Julia Purdy Publisher: Amirysys; (2010) ISBN: Diagnostic Histopathology of Tumors C. Fletcher Publisher: Churchill Livingstone; (4 th Edition, vol. 2.(2012) ISBN Pathology of the head and the Neck Antonia Gardesa, Pieter J. Slootweg Publisher: Springer; (1e druk) ISBN: Inflammatory Dermatopathology Steven D. Billing, Jenny Cotton Springer (2010) ISBN: Jaarverslag 2013 Pagina 6 van 47

11 Bone and Soft Tissue Pathology Andrew L. Folpe, Carrie Y. Inwards, John R. Goldblum Publisher: Saunders (2008) ISBN: Practical Renal Pathology A diagnostic Approach Donna J. Lager, Neil A. Abrahams, and others. Publisher: Elsevier (2013) ISBN: Biopsy Interpretation of the Gastrointestinal Tract Mucosa vol.1. Biopsie Interpretation Series (Book 1) Elizabeth A. Montgomery MD, Lysandra Voltaggio MD. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; (2 nd ed. November 2011) ISBN: Geneeskundite Adresgids Nederland 1+2; Art.nr Springer Media. AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Kidney, Bladder and Related Urinary Structures William M. Murphy, David J. Grignon, Elizabeth J. Perlman. Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Bones and Joints K. Krishman Unni, Carrie Y. Inwards, Julia A. Bridge, Lars-Gunnar Kindblom, Lester E. Wold Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Serosal Membranes Andrew Churg, Philip T. Cagle, Victor L. Roggli Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Nonmelanocytic Tumors of the Skin James W. Patterson, Mark R. Wick Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Eye and Ocular Adnexa Ramon L. Font, J. Oscar Croxatto, Narsing A. Rao Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Pancreas Ralph H. Hruban, Martha Bishop Pitman, David S. Klimstra Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Central Nervous System Peter C. Burger, Bernd W. Scheithauer Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: Jaarverslag 2013 Pagina 7 van 47

12 AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Adrenal Glands and Extraadrenal Paraganglia Ernest E. Lack Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Salvary Glands Gary L. Ellis, Paul L. Auclair Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Mammary Gland Fattaneh A. Tavassoli, Vincenzo Eusebi Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Mediastinum Yukio Shimosato, Kiyoshi Mukai, Yoshihiro Matsuno Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Melanocytic Tumors of the Skin. David E. Elder, George F. Murphy. Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Cervix, Vagina, and Vulva Robert J.Kurman, Brigitte M. Ronnett, Mark E. Sherman, Edward J. Wilkinson Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Penis, and Scrotum Jonathan I. Epstein, Antonio L. Cubilla, Peter A. Humphrey Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: Projectmatig werken bij de hand Rudy Kor Uitgever: Wolters Kluwer business ISBN: Jaarverslag 2013 Pagina 8 van 47

13 3. Patiëntenzorg 3.1 Inleiding Tabel 3.1 geeft het aantal verrichtingen weer uitgesplitst naar type zoals aangegeven in de legenda. Tabel 3.1 Overzicht van verrichtingen T AC CC S VRC IHC CTG T Histologie AC Algemene Cytologie CC Cervix-Cytologie S Secties VRC Vriescoupes IHC Immunohisto- en cytologische technieken CTG CTG-punten 3.2 Algemene cytologie Tabel 3.2 Herkomst algemene cytologie Ascites Abdomen 5 6 BAL Bronchusbrush / spoelsel Crista / beenmerg Cystevocht EUS 33 9 EBUS 9 1 Kaak Lever / extrahepatische galwegen Liquor Lymfklier (hals/lies / oksel / tonsil) Long Mamma Mediastinum O varium O verig Pancreas Parotis Pericardvocht Pleuravocht Schildklier Subcutis Sputum Tepel(vocht) Trachea Urine / blaasspoeling / ureter Vagina Totaal Jaarverslag 2013 Pagina 9 van 47

14 3.3 Cervix cytologisch onderzoek Tabel 3.3 Resultaten van de cervixcytologie volgens CRIS-3 PAP BVO 2012 BVO 2013 IND 2012 IND A B Voor kwaliteitsindicatoren en frequentietabel informatie zie hoofdstuk Voor de kritische kengetallen zie jaarverslag Bevolkingsonderzoek Oost Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen HPV In tabel 3.4 wordt een overzicht weergegeven van het aantal geteste patiëntenmonsters voor HPV. Er werd gebruik gemaakt van de Cobas 4800 assay. In tabel 3.5 wordt een differentiatie weergegeven van de positieve Hr-HPVgeteste patiëntenmonsters met de Cobas 4800 assay. Tabel 3.4 Aantal geteste patiëntenmonsters op HPV met de Cobas 4800 assay Totaal Totaal Totaal Hr-HPV Hr-HPV Remming 1 e lijn Gynaecologie Posi tief Negatief Tabel 3.5 Differentiatie pos. Hr-HPV patiëntenmonsters getest met de Cobas 4800 assay Totaal Hr-HPV 16 Hr-HPV 18 Hr-HPV Hr-HPV 16 + anders Hr-HPV 18 + anders Hr-HPV anders Hr-HPV anders HER-2 / neu In tabel 3.6 is naast de ISH ook de IHC bepaling opgenomen. Tabel 3.6 Aantal HER-2/neu bepalingen voor primaire mammatumoren 2013 Pathway anti Her2/neu (clone 4B5) 329 HER-2/neu dual SISH 133 Van 236 mammatumoren werd in 2013 de ER, PR en Her-2/neu status bepaald. De resultaten waren als volgt: ER+ (86%); PR+ (71%) en Her-2/neu+ (13%). Deze percentages voldoen aan de internationaal vastgestelde kwaliteitsindicatoren. Jaarverslag 2013 Pagina 10 van 47

15 3.4.3 Overige In Situ Hybridisatie (ISH) bepalingen De overige ISH bepalingen zijn verricht op histologische weefselcoupes. Tabel 3.7 Overige ISH bepalingen 2013 EBER 34 Chromosoom voor mola diagnostiek 8 HPV op weefselmateriaal (LR:6,11 + HR: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,66) Moleculaire bepalingen uitbesteed aan het CWZ Nijmegen Tabel 3.8 Aantal moleculaire bepalingen extern uitbesteed aan het CWZ Nijmegen 2013 KRAS 120 EGFR 68 MSI 35 BRAF 61 LOH 1 Weefsel identificatie 0 C-Kit 2 Clonaliteitsanalyse 1 Jaarverslag 2013 Pagina 11 van 47

16 3.5 Obducties Tabel 3.9 Aantal obducties per specialisme Gelre Apeldoorn * cardiologie ,2% chirurgie ,2% dermatologie geriatrie 3 1 3,6% gynaecologie interne geneeskunde ,0% Intensive care ,6% kaakchirurgie kindergeneeskunde 2 2 KNO 1 longziekten ,9% MDL ,4% neurologie ,9% oogheelkunde orthopedie % pediatrie 1 plastische chirurgie psychiatrie 1 radiologie reumatologie urologie 1 Subtotaal Gelre Zutphen * cardiologie ,4% chirurgie ,9% dermatologie geriatrie gynaecologie interne geneeskunde ,4% Intensive care kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten ,9% MDL neurologie oogheelkunde orthopedie 1 pediatrie plastische chirurgie psychiatrie radiologie reumatologie urologie 1 2 Subtotaal Eerste lijn Totaal * = percentage obducties t.o.v. het aantal overledenen per vakgroep Jaarverslag 2013 Pagina 12 van 47

17 4. Kwaliteitsindicatoren 4.1 Resultaat kwaliteitsimago onderzoek De enquête naar 1 e en 2 e lijn (2010MR.1.1) in samenspraak met de andere MOD s werd in maart 2012 uitgezet. De respons bedroeg 19%, echter gezien de reminder inspanningen toch enigszins wat teleurstellend. Respons per uitgenodigde klantengroep: huisartsen 24%, specialisten 18% en verslavings / GGZ artsen 38%. Het blijkt dat vooral de huisartsen en medisch specialisten het meest frequent gebruik maken van de diensten van de Klinische Pathologie. Over het algemeen is men tevreden over de dienstverlening met een gemiddelde rapportcijfer van 7,4. Met betrekking tot de serviceafspraken zijn er verbeterpunten te realiseren. Gezien de opmerkingen die gemaakt worden heeft dit vooral betrekking op de bereikbaarheid van de afdeling, de doorlooptijden van de uitslagen en de bekendheid van de website van Gelre lab. In 2015 wordt er weer een klanttevredenheidsonderzoek gehouden. Het in november 2012 gehouden Medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) verricht binnen Gelre ziekenhuizen, werd in maart mei 2013 geïnventariseerd en per subafdeling besproken. Actiepunten werden uitgezet in het Effectory systeem en opgepakt door de verantwoordelijken. Deadline voor afhandeling november In 2012 zijn een aantal patiëntenfolders herbeoordeeld en geactualiseerd door de afdeling Marketing & Communicatie van Gelre ziekenhuizen in samenspraak met de betrokken afdelingen. Het gaat om de folders: Zorg na overlijden, informatie voor nabestaanden (KLPA-500). Goed om te weten, uw rechten en plichten als patiënt (PACO-500) Obductie, informatie voor de aanvragende arts KLPA-502) Obductie, informatie voor nabestaanden (KLPA-501) Verder staat de folder van Palga over het Pathologieonderzoek op de website: Audits door klanten of andere externe beoordeelaars Op 4 december 2013 heeft een controlebezoek plaatsgevonden door de RvA/CCKL bij de Klinische pathologie van de Gelre ziekenhuizen. Doel van het controleonderzoek was het op lokatie vastleggen van waarnemingen betreffende het functioneren van het aanwezige kwaliteitssysteem, teneinde te bepalen of de kwaliteitsactiviteiten en resultaten hiervan overeenkomen met vastgestelde regelingen en of deze laatste doeltreffend ten uitvoer worden gebracht, alsmede geschikt zijn voor het berieken van de doelstellingen. Het beoordelingsteam onder leiding van mw. C.C.H. Vellema en de RvA/CCKL zijn van mening dat de corrigerende maatregelen die het laboratorium heeft getroffen om de afwijkingen, zoals deze werden geconstateerd op 13 december 2011, ongedaan te maken, voldoende zijn opgepakt en afgehandeld. De kwaliteitsvisitatie door de NVVP in juni 2010 en de Kwaliteitsaudit 2012 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker heeft geleid tot enkele aandachtspunten, zoals weergegeven in de conclusie en samenvatting. Informeel hebben stafleden uit Zutphen aangegeven nog steeds prijs te stellen op een deeltijdloket pathologie (2010MR.7.1). Door een sterke vermindering van het aantal vriescoupes is de noodzaak tot inhuizing in Zutphen en telepathologie minder belangrijk geworden. De vakgroep vindt het rendement voor een deeltijdloket te laag. 4.3 Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Overzicht Audits 2013 Gepland: 6 Uitgevoerd: 5; 1 audit is doorgeschoven naar januari audits zijn uitgebreid i.v.m. doorschuiven audits van Dit betreft: Audit 13/02, 13/03 en 13/04. Audit 12/07 betrof hetzelfde auditonderdeel. Deze zijn samen in februari 2013 uitgevoerd en ingevoerd onder audit 12/07. Totaal 95 actiepunten Score 2 : 59 Jaarverslag 2013 Pagina 13 van 47

18 Score 3 : 19 Score v3 : 1 (4x score 2) Score 4 : 2 Opmerkingen : 11 Afgehandeld : 74 Lopende : 21 (= 22%) Aard actiepunten: SOP : 2x Procedure : 27x KHB : 7x Apparaten : 3x Instructie : 20x ARBO : 6x Documentbeheer: 27x Validatie : 2x O verig : 1x Onderdelen die geaudit zijn: Secretariaat: (UDPS + KHB Hfst. 11 en 12 + bijbehorende SOP s). Cytologie, histologie en obductie: (SKML + Revisie intern/extern + microscopische bespreking m.b.v. meerkops microscoop + (na)scholing + KHB Hoofdstuk 15). Speciale technieken, pathologen: ( Arbo, Milieu en Afval + Apparaten, goederen enz., KHB Hoofdstuk 5,6,7,9,10 en 11). Histologie en obductie: (KHB Hoofdstuk 9,10,11, 14). Documentbeheer (KHB Hfst. 8 en 13 + revisie documenten). KHB Hfst. 1,2,3,4 RI&E: In 2013 is er geen rondgang geweest over de afdeling in Apeldoorn m.b.t. de in 2007 uitgevoerde RI&E (2007-A-20). Hierbij zijn algemene Arbo-aspecten bekeken. Knelpunten zijn opgelost en in 2013 is de afhandeling m.b.t. het in november 2012 uitgevoerde blootstellingsonderzoek aan formaldehyde verder opgepakt en daar waar mogelijk afgerond. Voor de afhandeling zie onderdeel gevaarlijke stoffen Op 12 maart 2012 is er een RI&E geweest in het mortuarium in Gelre Zutphen, met een rondgang over de diverse ruimtes. De volgende actiepunten zijn opgepakt en in 2013 verder afgerond: schedelzaag met afzuiging aangeschaft om het schoonmaken van de sektiekamer te verbeteren zijn wanden betegeld. medewerkers zijn opnieuw geïnstrueerd op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. medewerkers zijn geïnstrueerd op het gebruik van intranet voor het melden van (bijna) ongevallen. procedure m.b.t. persoonlijke alarmering bij calamiteiten wordt ziekenhuisbreed opgepakt door de Arbo-dienst, beveiliging en afdeling telefonie. er is een lekbak geplaatst voor de formaldehyde en een Werkplek Instructie Kaart (WIK) overhandigd. verlichting aangepast, meubilair vervangen. Vacuüm aangelegd en afzuigapparaat geplaatst Klimaat, luchtin- en luchtuitlaat in ontvangstruimte aangepast Werkplek beeldschermwerk is verplaatst evenals de regenmeter Voorraadkast is vervangen door een keukenblok. Gevaarlijke stoffen: Blootstelling en risico s worden besproken als vast onderdeel (kwaliteit Arbo & Milieu) in het werkoverleg. Bij het inwerken van nieuwe medewerkers worden arbeidsrisico s besproken en de arbochecklist doorlopen (met de AMCP er) en afgetekend door de leidinggevende. Jaarverslag 2013 Pagina 14 van 47

19 Alle MSDS n en WIK n zijn aanwezig op het laboratorium. Afzuigpunten zijn op de werkplekken aanwezig en worden jaarlijks gecontroleerd door de firma Telstar. Naar aanleiding van het blootstellingsonderzoek formaldehyde bekend onder projectnummer RAH , uitgevoerd door RPS advies- en ingenieursbureau zijn de volgende aanbevelingen opgepakt: spoelbakken van de snijtafel niet meer gebruiken voor het afgieten van formaldehyde, spoelbak voor het afgieten van formaldehyde van archiefmateriaal niet meer gebruiken, geen doeken meer te gebruiken tijdens het uitsnijden, prullenbakken vervangen door afsluitbare, snijplanken centreren op de uitsnijtafel en regelmatig afspoelen. Geconcludeerd kan worden dat de grenswaarde niet wordt overschreden. Geadviseerd wordt om de meting in 2014 te herhalen. Onderwijl lopen er plannen om de uitsnijkamer te verbouwen. Dit zal in gaan geschieden. Vaccinaties: Vrijwel iedere analist / patholoog is gevaccineerd voor Hepatitis B. Registratie vindt ziekenhuisbreed plaats bij de afdeling AMD en wordt bij aanname in gang gezet. Deze vaccinatie is niet verplicht. Bij een prikaccident wordt eenmalig een injectie met anti-hepatitis B gegeven. TBC screening is niet strikt noodzakelijk. Aanvraag voor een periodieke screening is wel mogelijk. De risico s moeten tot het minimum worden beperkt door optimalisatie van handelingen, afzuiging en het gebruik van PBM s. Prikaccidenten: Procedure (Gelre Breed) is bekend Voorzorgsmaatregelen zijn aanwezig: volle naaldcontainers afvoeren, messen op een veilige manier vervangen. Voor 2013 zijn er geen prikaccidenten van de Klinische Pathologie geregistreerd. Verzuim: Het verzuim in 2013 was: 5,3%, waarvan 1,0% kort, 0,8% mid-lang en 3,5% lang verzuim. Met deze percentage zitten wij op het gemiddelde van Gelre ziekenhuizen van 4,5-6%, wat voor onze afdeling te hoog is, veroorzaakt door langdurig ziekte van een van de medewerkers. Indicator voor kortdurend verzuim is 1,0%; hier zitten wij iets onder. Het visie-document van Falke & Verbaan uit 2013 is een leidraad voor leidinggevenden om met verzuimverlof om te gaan. Voortgang RI&E 2012: In 2013 zijn de actiepunten die voortkomen uit de RI&E in het mortuarium in Gelre Zutphen verder afgehandeld. Werkplekonderzoeken: Cytologie. Het advies was om de verouderde bureaus te vervangen zodat de werkplek beter ingericht kan worden. W.Brozius: In hoogte verstelbare bureau aangeschaft, bureaustoel vervangen. M. Jonker: antislipmatje voetpedaal, stoel vervangen, bediening microscoop aangepast. V. Sweres-Killestein: computerbril aangeschaft Secretariaat: laptophouder aangeschaft 4.4 Klachten-administratie zowel intern als extern Vim meldingen: Er zijn in 2013 drie Vim meldingen geweest. Vim-melding 1: Serienummer: Functie melder: Patholoog Datum melding: Datum Incident: Jaarverslag 2013 Pagina 15 van 47

20 Datum beoordeling: Ernst incident: Matig beschrijving: Door het aanvraagformulier te scannen i.p.v. de coupe is een uitslag bij de verkeerde patiënt gekomen. Bij opvraag van coupes door AMC zijn we erachter gekomen dat de microscopie en conclusie verkeerd was. Dit doorgegeven aan behandelaar. Geplande verbeteracties: 1: altijd coupes scannen die je gaat bekijken, zo heb je altijd de uitslag bij de juiste coupe. 2: het vermelden van aard materiaal in conclusie als extra controlestap in proces Eerste basisoorzaak: Controle van uiteindelijke verslag, eindverantwoordelijke is hiervoor patholoog niet secretaresse Vim-melding 2: Serienummer: Functie melder: Patholoog Datum melding: Datum Incident: Datum beoordeling: Ernst incident: Matig Beschrijving: mogelijk dat biopt te klein (of slijmvlies) is na doorvoerproces. Materiaal niet teruggevonden na doorvoeren Geplande verbeteracties: niet aangegeven Eerste basisoorzaak (prisma analyse): T-Ex (Technisch Extern) Vim-melding 3: Serienummer: Functie melder: Staffunctionaris kwaliteit Datum melding: Datum Incident: Datum beoordeling: Ernst incident: Groot Beschrijving: Technische storing doorvoerprocessor waardoor materiaal niet of slechts gedeeltelijk te beoordelen is Resultaat analyse: Door technische storing doorvoerprocessor is materiaal van 77 patienten niet of niet goed te beoordelen. Het apparaat heeft in de vroege avond een storing gegeven welke is doorgezet naar de dienstdoende analist. Deze is ter plekke gekomen en heeft m.b.v. de leverancier (telefonisch) de storing verholpen. De volgende dag bleek dat het materiaal niet (goed) te beoordelen was. Samen met de leverancier is besproken wat de oorzaak is, welke tot nu toe nog niet bekend is. Apparaat door leverancier meegenomen en een nieuwe is geplaatst. Geplande verbeteracties: - Achterhalen samen met de leverancier wat de storing heeft veroorzaakt - valideren van nieuwe apparaat dat door leverancier is neergezet - Technische instructie Pathos Delta naar (dienstdoende)analisten Eerste basisoorzaak (prisma analyse): T-Ex Intern: Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal interne signaleringscodes : 1149 Gelre Apeldoorn : 686 Gelre Zutphen : 345 Huisartsen : 118 Jaarverslag 2013 Pagina 16 van 47

21 Tabel 4.1 Interne klachtenregistratie Externe signaleringen Aantallen Patiëntnummer niet (juist) gescand in Limes 417 Coupes/glaasjes niet afgemeld in Limes 367 Toelichtende tekst vereist, zie aantekeningen onder tabblad opmerkingen 121 Blokje niet goed aangesneden 48 Probleem bij doorvoeren weefsel (probleem beschrijving bij aantekeningen onder 22 tabblad opmerkingen) Materiaal niet volgens protocol verwerkt 21 Gegevens m.b.t. aanvrager niet juist overgenomen van aanvraagformulier in UDPS 19 Bepaling op verkeerd nummer uitgevoerd 18 Correctie nodig in macroscopie 13 Correctie nodig in klinische gegevens 13 Gegevens m.b.t. klinische gegevens niet juist overgenomen van aanvraagformulier in 12 UDPS Fladder coupes 10 Glaasje(s) verkeerd/niet gestickerd 9 Hoeveelheid materiaal op aanvraagbrief komt niet overeen met totaal ingebed weefsel 8 Correctie nodig in microscopie 8 Materiaal verwisseld binnen pathologie 8 Verkeerde patiëntgegevens geselecteerd 8 Vervolgcode (B-nummer) verkeerd of vergeten in te voeren 7 Materiaal kwijtgeraakt 7 Gegevens m.b.t. patiënt niet juist overgenomen van aanvraagformulier in UDPS 5 Nummer en/of onderverdeling verkeerd op glaasje geschreven 5 Bepaling op verkeerd blokje uitgevoerd 4 Nummer en/of onderverdeling verkeerd op doosje(s) geprint 4 Niet afgewerkt maar coupes al in het archief 4 Het splitsen van nummers is niet duidelijk beschreven op aanvraagformulier 3 Probleem bij kleuren (probleem beschrijving bij aantekeningen onder tabblad 3 opmerkingen) HPV aanvraag niet goed vermeld in KOPAC 2 Verkeerde (immunologische) kleuring uitgevoerd 2 Geen zekere diagnose mogelijk als gevolg van genoemde fout 2 Klacht door derden 2 Glaasje(s) verkeerd gestickerd 2 Microscopie onder verkeerd nummer ingevoerd 2 Nummer niet (juist) gescand in Limes 2 Vervolgcode (B-nummer) verkeerd of vergeten in te voeren 2 Cytologieformulier onduidelijk/onvolledig ingevuld 1 Immunologische kleuring voldoet niet (probleem beschrijving bij aantekeningen onder 1 tabblad opmerkingen) Contaminatie in coupe, niet beperkend bij diagnose 1 Kleuringen in immunostainer verwisseld 1 Microscopische controle kwaliteitscoupes voor uitgeven herstelpoging voldoet niet 1 HPV vergeten door analist aan te vragen 1 Datum ontvangst (datumstempel) ontbreekt op aanvraagformulier 1 Gegevens van werkbrief B-nummer niet juist overgenomen in UDPS 1 Extern: Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal externe signaleringscodes : 2485 Jaarverslag 2013 Pagina 17 van 47

22 Gelre Apeldoorn : 1384 Gelre Zutphen : 339 Huisartsen : 762 Tabel 4.2 Externe klachtenregistratie Externe signaleringen Aantallen AANVRAGEND ARTS ONTBREEKT OF IS ONJUIST, GRAAG NAAM LEESBAAR 1121 VERMELDEN OP HET AANVRAAGBRIEFJE!!! Datum afname ontbreekt 922 Monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens 242 Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar 115 Nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend 87 Toelichtende tekst vereist, zie aantekeningen onder tabblad opmerkingen 29 Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd 24 Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig 24 Aard materiaal niet vermeld 18 Aantal ingezonden monsters klopt niet met gegevens op aanvraagformulier 18 Tijd tussen afname monster en ontvangst op lab is te lang 17 Geen onderverdeling van meerdere monsters 17 Verschil tussen patiëntgegevens op aanvraagformulier en monster 13 Aanvraagformulier in zijn geheel niet ingevuld 12 Potje / buis niet goed afgesloten 7 Materiaal niet volgens protocol ingestuurd 7 Darmpoliepen niet separaat ingestuurd conform eis BVO 5 Materiaal verwisseld voor ontvangst pathologie 4 Geen ziekenhuis en/of afdeling vermeld 3 Geen monster in potje 3 Verschil tussen aard materiaal op aanvraagformulier en monster 3 Naam en/of geboortedatum op glaasje met pen geschreven i.p.v. met potlood 3 Er is geen VC dan wel CITO aangevraagd terwijl dat wel de bedoeling was 3 Geen aanvraagformulier / wel monster 2 Met te weinig formaline ontvangen 1 Geen monster / wel aanvraagformulier 1 Monster ten onrechte natief ontvangen 1 Materiaal tijdens kantooruren in verzamel koelkast 1 e verdieping gezet 1 Materiaal van (poli)kliniek ontvangen met verkeerde patiëntensticker op potje en 1 aanvraagformulier Monster ten onrechte na sluitingstijd ontvangen 1 Monster ten onrechte gefixeerd ontvangen 1 Trendanalyse signaleringen Klinische pathologie 1 e kwartaal Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische Pathologie betreft zowel de interne als externe signaleringen, klachten, afwijkingen en verbeterpunten etc. Evaluatie algemeen: # het aantal signaleringen is nagenoeg gelijk aan het aantal signaleringen van het 4 e kwartaal # aanvraagformulieren worden nog steeds niet goed (volledig) door alle specialismen ingevuld. # percentage interne signaleringen met afhandeling via het KAV systeem is een gering percentage van het totaal aantal signaleringen, maar gezien de aard van de interne signaleringen is het risico voor de patiënt is vele malen groter. Evaluatie externe signaleringen: # In afnemende volgorde van de Top 5 externe signaleringen: Si (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagbriefje), S25 (datum afname ontbreekt), S3 Jaarverslag 2013 Pagina 18 van 47

23 (monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens), S33 (nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar). # Van de analyse Top 5 valt op dat bij het ontbreken van de aanvragend specialist, dat in slechts in 30% van de gevallen kan worden achterhaald wie de aanvrager was. # De Top 5 van het percentage signaleringen per ingezonden materiaal met als actienorm % >5% en n>100: longziekten 8,3%, huisartsen 5,7%, chirurgie 5%. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagformulier (S-i), zitten de specialisten onbekend met 69,8% boven de norm, wat niet verwonderlijk is, uitgaande van deze signaleringscode. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering datum afname ontbreekt (S25), zitten de specialisten onbekend met 6,7% iets boven de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens (S3), zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor signalering nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend (S33), zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor signalering geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar (S21), zit ieder specialisme beneden de norm. Evaluatie interne signaleringen: Omschrijving: # Signaleringen voor of afkomstig van de pathologen betreft de verslaglegging (1x); correctie is aangebracht en er is overleg geweest met de aanvragend specialist. # Signalering voor of afkomstig voor het management heeft betrekking op de logistiek van het patiëntenmateriaal vanuit een van de ZBC s (1x). # Signalering voor of afkomstig voor de systeembeheerder betrof het niet digitaal verzenden van een aantal patiëntenverslagen (6x). Het zorgmailadres van een 2-tal huisartspraktijken stonden niet goed in de H-lijst van edifact. # Signalering voor of afkomstig van de afdeling cytologie betreft administratieve handelingen: microscopische preparaten verkeerd/niet gestickerd (1x), het ontbreken van de datumstempel(1x). Verder is 1x het materiaal niet volgens protocol verwerkt. # Signalering voor of afkomstig van het secretariaat hebben betrekking op niet-optimale adminstratieve handelingen: gegevens aanvrager niet juist overgenomen van het aanvraagformulier in UDPS (9x), het niet invullen van een externe signalering en verkeerde patiëntgegevens geselecteerd (1x). # Signalering voor of afkomstig van de histologie zijn van: Adminstratieve- en Histotechnische aard: opvriezen weefselstukje niet optimaal (1x), verkeerde coupes opgesleept (5x), nummer en of onderverdeling verkeerd op cassette geprint (1x), verkeerde controlecoupe gepakt (1x), materiaal verloren gegaan tijdens bewerking (1x), microscopische preparaat verkeerd gestickerd (1x), hoeveelheid materiaal bij insluiten komt niet overeen met inbedden (2x), verkeerd blokje gesneden (3x), aard materiaal in Limes verkeerd vermeld (1x), patiëntnummer niet gescand in Limes (5x), verkeerd nummer op objectglaasje geschreven (1x), macroscopie niet volledig ingesproken (1x), verkeerde patiëntgegevens geselecteerd in snijkamer (1x), Actiepunten: Interne signaleringen worden bij registratie opgelost en besproken in het reguliere werkoverleg. Er wordt met enige regelmaat aangegeven om in de notulen van het werkoverleg ook te refereren aan het KAV-nummer. Bij fouten veroorzaakt door de aanvrager wordt direct contact opgenomen en daar waar mogelijk correcties aangebracht en/of informatie toegevoegd. Verregaande automatisering van de aanvragen d.m.v. Limes, 2D barcodes op cassettes en on-demand printen van stickers of objectglaasjes d.m.v. scanning is noodzakelijk om schrijfen printfouten te voorkomen. Cassetteprint ers worden verder uitgetest en er worden datapunten aangelegd voor labelprinters. Het orderen van de aanvraag zal veel problemen kunnen voorkomen. Vrijwel alle externe signaleringen zijn van administratieve aard. Met ingang van 1 april 2013 is de inwerkprocedure van nieuwe medewerkers uitgebreid met een algemene inwerkprocedure en evaluatie na de proeftijdperiode. Er wordt afgesproken tussen het secretariaat en systeembeheer dat alle niet-aangekomen digitale verslagen worden gemeld bij systeembeheer van de MOD (tst. 2616). Deze kan namelijk zien waar de fout zit. Verder zijn systeembeheer en het secretariaat afhankelijk van Jaarverslag 2013 Pagina 19 van 47

24 de informatie die centraal wordt aangeleverd door het ziekenhuis m.b.t. nieuwe huisartsen of verandering van praktijk. Een van de secretaresses heeft de taak de H-lijsten up to the date te houden. De systeembeheerder van de KP verricht vaak zelf (ook nog) een check of de gegevens wel zijn aangepast. Er zijn nog wat aanloopproblemen met het gebruik van Limes, deze worden besproken in het werkoverleg. Er is uitvoerig contact geweest tussen de specialist van de ZBC (MCV) en de klinisch patholoog. Indien het patiëntenmateriaal vanuit België moet worden aangeleverd, dit rechtstreeks en persoonlijk afgeven op de Klinische Pathologie van Gelre ziekenhuizen, dit voorkomt logistieke vertraging. In het werkoverleg van de histologie nogmaals onder de aandacht brengen dat het juiste blokje wordt gepakt en de juiste coupes worden opgesleept. Dit is niet de automatiseren. Coupes van meerdere patiënten mogen nooit in 1 waterbad tegelijk aanwezig zijn. Coördinerend hoofdanalist neemt contact op met de scopie afdeling m.b.t. het volledig invullen van de aanvraagformulieren voor pathologisch onderzoek. Trendanalyse 2 e kwartaal 2013: Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische Pathologie betreft zowel de interne als externe signaleringen, klachten, afwijkingen en verbeterpunten etc. Evaluatie algemeen: # het aantal externe signaleringen is in het 2 e kwartaal (7,1%) iets toegenomen t.o.v. het aantal signaleringen van het 1 e kwartaal (6,3%) van 2013 en het 4 e kwartaal (6,2%) van # aanvraagformulieren worden nog steeds niet goed (volledig) door alle specialismen ingevuld en zijn verantwoordelijk voor de top 5 (91,6%) van externe signaleringen. In vergelijking tot het 1 e kwartaal 2013 zijn het in het 2 e kwartaal dezelfde specialismen, alleen in een andere volgorde. # percentage interne signaleringen met afhandeling via het KAV systeem is een gering percentage van het totaal aantal signaleringen, maar gezien de aard van de interne signaleringen is het risico voor de patiënt is vele malen groter en verdient daarom extra aandacht. Evaluatie externe signaleringen: # In afnemende volgorde van de Top 5 externe signaleringen: Si (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagbriefje), S25 (datum afname ontbreekt), S3 (monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S33 (nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend), # Van de analyse Top 5 valt op dat bij het ontbreken van de aanvragend specialist, dat in slechts in 24% van de gevallen daadwerkelijk kan worden achterhaald wie de aanvrager was. # De Top 5 van het percentage signaleringen per ingezonden materiaal met als actienorm % >5% en n>100: KNO 8,7%, plastische chirurgie 8,3%, MDL 7,7%, longziekten 5,3% en de huisartsen 5%. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagformulier (S-i), zitten de specialisten onbekend met 75,9% boven de norm, wat niet verwonderlijk is, uitgaande van deze signaleringscode. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering datum afname ontbreekt (S25), zitten de specialisten onbekend met 12,2% boven de norm en de KNO met 5,4% iets boven de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor de signalering monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens (S3), zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor signalering geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar (S21), zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n>100, voor signalering nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend (S33), zit ieder specialisme beneden de norm. Evaluatie interne signaleringen: Omschrijving: # Signaleringen voor of afkomstig van de pathologen: - microscopie onder verkeerd nummer ingevoerd (1x): gecorrigeerd. - Verkeerde locatie in de conclusie (1x): aangepast. - Rapport vergeten te autoriseren; aanvraagbrief zoek (reminder): probleem bij het secretariaat neergelegd, voortgang volgt nog. - Jaarverslag 2013 Pagina 20 van 47

25 # Signalering voor of afkomstig voor de systeembeheerder: - Elektronisch verslag niet verzonden naar aanvrager (1x): controle verzending in zorgmail is per 1 april mogelijk. Bij klacht aanvrager systeembeheerder inschakelen voor controle. - Zorgmailadres aanvrager stond op oude praktijk: zorgmailadres aangepast. - Verkeerde IHC aanvraag m.b.v. limes; onhandige scherm: landelijk systeem - # Signalering voor of afkomstig van de afdeling cytologie: - Autorisatie rapport (1x): vergeten te autoriseren; alsnog geautoriseerd. - Gebruik Limes (1x): verkeerd (opvolgend) nummer gebruikt; gecorrigeerd. - Materiaal niet volgens protocol verwerkt (1x): urineprotocol niet gebruikt - Gegevens B-nummer niet goed overgenomen in UDPS (1x): aangepast - Patientnummer niet juist gescand in Limes (8x) - Macroscopie (verkrijgingswijze) niet goed aangeklikt (1x): gecorrigeerd - Materiaal verwisseld binnen de pathologie (2x): geconstateerd tijdens analyse - Nummer verkeerd overgeschreven op het glaasje (3x) - Aard materiaal niet overgenomen in UDPS (1x) # Signalering voor of afkomstig van het secretariaat: - Gegevens patient van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS (10x): gecorrigeerd - Verkeerd blokjes en /of verslag opgestuurd voor extern consult (2x): gecorrigeerd na telefonisch overleg met consultant; geen gevolgen voor diagnostiek # Signalering voor of afkomstig van de histologie: - Materiaal niet volgens protocol verwerkt (5x): casussen besproken in het WKO-histologie. - Doorvoermachine niet goed gestart (1x): apparaten-sop aangepast; besproken in WKOhistologie. - Problemen met het doorvoeren van vet-weefsel in de Pathos (1x): besproken in het WKOhistologie. - Patientnummer niet gescand in Limes (snijkamer) (5x): WKO-histologie - Glaasjes verkeerd genummerd / gestickerd (3x) - Verkeerd aard materiaal ingevoerd in de snijkamer (1x) - Verkeerd paraffineblokje gesneden (2x) - Verkeerde lintjes of coupes opgeplakt (8x) - Hoeveelheid ingesloten materiaal komt niet overeen met ingebed weefsel (3x) - Materiaal verloren gegaan tijdens het snijden van paraffinecoupes (x) - Kleuring niet goed verricht en niet goed gecontroleerd (4x) - Verkeerde kleuring aangevinkt (1x) - Verkeerde controlecoupes gebruikt (1x) - Ingevroren patientenmateriaal ontdooit in stikstofvat (1x) - Vers materiaal niet op de formaldehyde gezet (1x) - Weefselmateriaal te lang (weekend) ontvet op de aceton (1x) - Patientenmateriaal (paraffineblokjes) niet goed aangesneden (15x) - Aantal uitgnomen weefselstukjes (snijkamer) niet goed genoteerd op aanvraagformulier (1x) - Materiaal niet goed bewerkt in de snijkamer (1x) - Objectglaasjes niet afgeplakt (1x) - Materiaalverwisseling in de snijkamer en ontdekt bij afleveren(1x) - Nummer en/of onderverdeling verkeerd op cassette geprint (2x) - Coupes / glaasjes niet afgemeld in Limes (19x) - Klinische gegevens niet goed overgenomen in UDPS door secretariaat (2x) - Macroscopie niet goed ingesproken in de snijkamer (1x) - Macroscopie onder verkeerde profiel ingesproken in de snijkamer (1x) Actiepunten: Interne signaleringen worden bij registratie opgelost en besproken in het reguliere werkoverleg. Er wordt met enige regelmaat aangegeven om in de notulen van het werkoverleg ook te refereren aan het KAV-nummer. Bij fouten veroorzaakt door de aanvrager wordt direct contact opgenomen en daar waar mogelijk correcties aangebracht en/of informatie toegevoegd. Verregaande automatisering van de aanvragen d.m.v. Limes, 2D barcodes op cassettes en on-demand printen van stickers of objectglaasjes d.m.v. scanning is noodzakelijk om schrijf- Jaarverslag 2013 Pagina 21 van 47