KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn

Transcriptie

1 Jaarverslag 2012

2 KLINISCHE PATHOLOGIE GELRE ZIEKENHUIZEN Locatie Apeldoorn Adres: Albert Schweitzerlaan 31 Postcode en plaats: 7334 DZ Apeldoorn Telefoon: Fax: Website-Laboratorium Inhoudsopgave Pagina Voorwoord 1 Algemeen Personeel Organisatiestructuur Overlegstructuren 3 2 Investeringen Apparatuur en andere investeringen Abonnementen op tijdschriften Boeken 5 3 Patiëntenzorg Inleiding Algemene cytologie Cervix cytologisch onderzoek Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen Obducties 11 4 Kwaliteitsindicatoren Resultaat kwaliteitsimago onderzoek Audits door klanten of andere externe beoordeelaars Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Klachten-administratie zowel intern als extern Kwaliteitsindicatoren, mede t.a.v. de zorg voor de patiënt Actiepunten uit het jaarplan 2012 en voorgaande jaarplannen Opleidingsplan en door de medewerkers gevolgde 23 nascholing 4.8 Resultaten van externe rondzendingen en eventuele 24 visitaties 4.9 Validaties Veranderingen in volume en aard van de werkzaamheden Monitoring van de doorlooptijd Verandering die van invloed kunnen zijn op het kwaliteits- 28 managementsysteem 4.13 Geschiktheid (aantal, kwaliteit) van de huidige staf/mede- 28 werkers en instrumenten 4.14 Evaluatie (de kwaliteit van) firma s waarvan producten 29 of instrumenten worden gekocht Jaarverslag 2012

3 5 Lidmaatschappen 31 6 Bij- en nascholing Klinisch Pathologen en AIOS pathologie Secretarieel en analytisch personeel Externen 34 7 Visitaties 35 8 Commissies, nevenwerkzaamheden Pathologen en AIOS pathologie Secretaresses Analytisch personeel 37 9 Voordrachten/ Posters / Publicaties 39 Jaarverslag 2012

4 Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2012 van de Klinische Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen en verricht haar werkzaamheden voor Gelre Apeldoorn, Gelre Zutphen, de buitenpoliklinieken te Lochem en Epe en voor de 1 e lijn diagnostiek in de regio. Zoals u in voorgaande jaren van ons gewend bent, zijn er in dit jaarverslag enkele aspecten, betreffende de betrouwbaarheid en vernieuwingen in de kwaliteitszorg opgenomen. Zo vindt u de scores van de landelijke externe rondzendingen SKML en NordiQC, waaraan ons laboratorium heeft meegedaan. Het laboratorium functioneert organisatorisch onder de Shared Service Center MOD. De SSC MOD is gepositioneerd als een zelfstandige en resultaat verantwoordelijke eenheid, welke opereert onder eindverantwoordelijkheid van de directeur SSC MOD. Vanaf 1 september 2012 zijn de ondersteunende functies van de Klinische Pathologie ondergebracht in het Bedrijfsbureau van de SSC-MOD. Eind 2011 is de afdeling Klinische Pathologie van de Gelre ziekenhuizen herbeoordeeld door de CCKL en de accreditatie werd per 27 juni 2012 verlengd. Het jaar 2012 is een behoorlijk roerig jaar geweest door het vertrek van een tweetal klinisch pathologen en langdurige ziekte van een van de overige stafleden. Gelukkig hebben wij met behulp van waarnemers de diagnostiek kunnen waarborgen. Verder werd er door een jaarlijkse stijging van de productie, zonder FTE uitbreiding en voor het behouden van de CCKL accreditatie een nog grotere inzet van alle medewerkers gevergd. Wij willen de medewerkers dan ook voor het afgelopen jaar bedanken voor de motivatie en betrokkenheid bij hun laboratorium. Dr. H. Doornewaard Specialist manager N.M. Tiemessen Coördinerend hoofdanalist Jaarverslag 2012

5 1. Algemeen 1.1 Personeel Functie Opmerkingen Medische Staf: Mw. Dr. J.M.M. Grefte klinisch patholoog 0.85 fte Mw. Dr. H. Doornewaard klinisch patholoog en 0.90 fte waarnemend opleider manager vanaf ( ) Mw. A. D Hauw klinisch patholoog 1.00 fte (vanaf ) Mw. E.A. Koop klinisch patholoog 0.85 fte Dr. E.F. Weltevreden patholoog / manager /opleider 1.00 fte (t/m ) Dr. R. Kornegoor klinisch patholoog 1,00 fte (vanaf ) T.A.J.M. Manschot klinisch patholoog, waarnemer 0,60 fte / op afroep Van t/m Van t/m H.J. Keuning klinisch patholoog, waarnemer op afroep J.W. Arends klinisch patholoog, waarnemer op afroep (vanaf ) H.A. van den Bergen klinisch patholoog, waarnemer 0,60 fte (vanaf ) Mw. N. Kooij klinisch patholoog, waarnemer op afroep (vanaf ) Arts Assistent In Opleiding Klinische Pathologie: M.L. Ooft AIOS patholoog 1.06 fte (t/m ) Mw. A.C. Dutman AIOS patholoog 1.06 fte (t/m ) Mw. M.de Boer AIOS patholoog 1.06 fte (vanaf ) Beheer en management: N.M. Tiemessen coördinerend hoofdanalist 1.00 fte Mw. Y. Steenstra kwaliteitsfunctionaris 0.60 fte (t/m ) staffunctionaris kwaliteit 0,60 fte (vanaf ) bedrijfsbureau MOD Mw. Y. Steenstra staffunctionaris systeembeheer 0.40 fte (t/m ) staffunctionaris systeembeheer 0,40 fte (vanaf ) bedrijfsbureau MOD Secretariaat: Mw. I.W.M. Aarnink-Westerbeek hoofd secretariaat 0.83 fte Mw. A.M. Bearpark-Wesselink medisch secretaresse 0.70 fte Mw. M.J. van den Berg medisch secretaresse 0.80 fte Mw. I. Kiffen medisch secretaresse 0.50 fte Mw. J. van der Vliet medisch secretaresse 0.67 fte Mw. R. Verhoef-Bosch medisch secretaresse 0,50 fte (ouderschapsverlof) Mw. W.A.M. Brozius medisch secretaresse 0,72 fte Cytologie: Mw. M.T.G. Poelen-van den Berg teamleider cytologie 0.89 fte Mw. N. Daliri-Naseri analist cytologie allround 0.72 fte Mw. R. Harbers-Hendriks analist met aandachtsgebied 0.70 fte Mw. W.W. Schaap dienstdoende analist 1.00 fte Mw. A. Liet dienstdoende analist 0.60 fte Mw. B. Nieuwenhuis dienstdoende analist 0.80 fte Mw. S.A.M. Jansen-Croes dienstdoende analist 0.50 fte Mw. I.C. Mestebeld-Bout laborant cytologie 0,64 fte (t/m ) Histologie: Mw. J.van Benthem teamleider histologie 1.00 fte Mw. S.N. Snakenborg-Teunissen dienstdoende analist 0.67 fte Mw. M.T. Goossensen-van der Schelde dienstdoende analist 0,60 fte Mw. E. van Veldhuizen analist met aandachtsgebied 0.67 fte Jaarverslag 2012 Pagina 1 van 41

6 Mw. W. Becks-Goedhart dienstdoende analist 0.60 fte Mw. K.W.R. Janssen dienstdoende analist 0,67 fte Mw. D.A.W. Gerritsen-Lendering dienstdoende analist 0.56 fte (ouderschapsverlof) Mw. S.E.A.M. Roos-Jansen dienstdoende analist 0.60 fte Mw. V.A.F. Sweres-Killestein dienstdoende analist 0.70 fte (t/m ) Mw. V.A.F. Sweres-Killestein analist met aandachtsgebied 0,70 fte (vanaf ) Mw. N.C.A. Bielander-Brouwer dienstdoende analist 0.60 fte Mw. A.T.B. van Kesteren-Buiting dienstdoende analist 0.60 fte H.B.J.M. Teunissen dienstdoende analist 1.00 fte Mw. R. Oosterom dienstdoende analist 1,00 fte Mw. W.A.M. Brozius laborant histologie 0,11 fte Stagiaires: ROC Midden Nederland / Rijnijssel MLO: Mw. J. Derken vanaf t/m Mw. O.F. Blommestijn vanaf t/m H. Faazen vanaf Organisatiestructuur: De afdeling Klinische Pathologie heeft een tweehoofdige leiding; de specialist manager (diensthoofd) en de coördinerend hoofdanalist. Deze 2 personen vormen het bestuur Klinische Pathologie. Dit bestuur is verantwoording verschuldigd aan de Directeur SSC-MOD van Gelre ziekenhuizen. Jaarverslag 2012 Pagina 2 van 41

7 Vanaf 1 september 2012 is het Bedrijfsbureau MOD opgericht aangestuurd door het Hoofd Bedrijfsbureau onder eindverantwoordelijkheid van de Directeur SSC-MOD. Vanaf deze periode zijn de staffunctionaris kwaliteit, systeem- en applicatiebeheer hierin ondergebracht. 1.3 Overlegstructuren: Tabel 1.1 Intern overleg Klinische Pathologie Bestuur KP Medische staf (vakgroep) met het bestuur KP (MT-overleg) Werkoverleg subafdelingen Bestuur KP met leidinggevenden subafdelingen Bestuur KP met kwaliteitsfunctionaris / (senior) systeembeheerder(s) Bestuur KP met hoofd Bedrijfsbureau Stagebegeleiders met stagiaire Jaargesprekken incl. POP Consultbespreking medische staf Cytologiebespreking medische staf met de afdeling cytologie Opleidingsgroepvergadering Dagelijks 1x per week 1x per maand 1x per 2 maanden 1x per 2 weken 1x per maand Minimaal 1x per kwartaal 1 x per jaar 1x per week Ad hoc 1 x per kwartaal Tabel 1.2 Overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Bestuur KP met Directeur SSC-MOD Bestuur KP met Medisch Ondersteunende Diensten Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling G&T Coördinerend hoofdanalist met AOD afdeling Inkoop AMCP er KP met Arboteam Gelre ziekenhuizen Diensthoofd met medische staf GELRE ziekenhuizen Diensthoofd met andere disciplines Bestuur KP met investeringscommissie Kwaliteitsfunctionarissen MOD en hoofd Bedrijfsbureau Kwaliteitsfunctionaris met DKSE gebruikersgroep Systeembeheerders MOD en hoofd Bedrijfsbureau Coördinerend hoofdanalist met hoofden MOD Overleg BHV ers met hoofd BHV Overleg ploegleiders BHV met hoofd BHV Lokale opleidingscommissie vergadering 1x per 4 weken Ad hoc / 2x per jaar LG-overleg MOD 1x per 4 weken 1x per 4 weken 1x per 9 weken Maandelijks Ad hoc 1x per jaar 1x per 2 weken Ad hoc 1x per 2 weken Ad Hoc 6x per jaar 6x per jaar 4x per jaar Jaarverslag 2012 Pagina 3 van 41

8 Tabel 1.3 Patiëntgebonden overleg KP extern binnen Gelre ziekenhuizen Oncologie bespreking Interne bespreking Necrologie bespreking Apeldoorn 1x per week 2x per maand 1x per 3 maanden Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) Dermatologie bespreking Gynaecologische oncologie bespreking Multidisciplinaire Mamma Overleg (MDO) Perinatale audit bespreking KNO bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed) IC necrologie bespreking MDL bespreking 2x per maand maandag 1x per 3 maanden 1x per 2 weken 1x per week op de vrijdagmiddag 5x per jaar 1x per 2 maanden 1x per week 2x per jaar 1x per maand Oncologie bespreking Long oncologie bespreking (Gelre breed) Necrologie bespreking Zutphen 1x per week 1x per week 1x per kwartaal Hematologische oncologie bespreking (Gelre breed) 2x per maand maandag Tabel 1.4 Overleg KP extern buiten Gelre ziekenhuizen Second opinion panel SBO inzake cervix cytologie Werkveldoverleg stagebegeleiders met ROC Midden- Nederland Analist met aandachtsgebied speciale technieken met WIHC Regionale coupe-avond Overleg met werkgroep (SBO), inzake bevolkingsonderzoek cervix met teamleider cytologie Overleg met het Bestuur SBO, inzake bevolkingsonderzoek cervix met afgevaardigde van de Klinische Pathologie Beoordelingsgesprek stagiaire ROC met stagecoördinator en de stagebegeleiders Regionale opleidingscommissie vergadering UMCU 2x per jaar 2x per jaar 4x per jaar 4x per jaar 2x per jaar 1x per jaar Minimaal 2x per jaar 3x per jaar Jaarverslag 2012 Pagina 4 van 41

9 2. Investeringen Apparatuur en andere investeringen Nikon CFI objectief Achromat 60x, firma Bleijswijk. APC UPS voor de Pathos Delta. Bureaustoelen, 4x type Health2Work, 4400 Pur HD, Inv.nr Tissueprocessor, type Pathos Delta, fabrikant Milestone, firma Klinipath, Inv.nr Histomate, fabrikant Milestone, firma Klinipath, Inv.nr Waterbad, type KP-28040, firma Klinipath, Inv.nr Microscoop, type DM3000, firma Leica microsystems, Inv.nr Digitale camera, type DFC295, firma Leica microsystems, Inv. nr Pathos Split Rack, fabrikant Milestone, firma Klinipath. Jaloziekast, firma Arend, Inv.nr Schedelzaag, type CNS3A-230, fabrikant DeSoutter, firma van Straten medical, Inv.nr Verrijdbare archief stellingen, type IniCompact , firma Scheeres, Inv.nr Abonnementen op tijdschriften Acta Cytologica. American Journal of Surgical Pathology. Analyse. Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology. Handboek Reststoffen van Cycle Systems. Histopathology. Human Pathology. International Journal of Gynaecological Pathology. Medisch contact. MedNet. Modern Pathology. Mediator Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde. New England Journal of Medicine. Perspectives on Medical Education (PME) Tijdschrift voor medisch onderwijs VapVisie. Virchows Archiv. 2.3 Boeken Biopsy Interpretation of the Gastrointestinal Tract Mucosa vol.1. Biopsie Interpretation Series (Book 1) Elizabeth A. Montgomery MD, Lysandra Voltaggio MD. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins; (2 nd ed. November 2011) ISBN: Gynaecologische cytology Marry de Grauw. Publisher: OCM (2001) ISBN: Differential diagnosis in surgical pathology. Paolo Gattuso MD, Vijaya B. Reddy MD, Odile David MD. Daniel J. Spits MD, Meryl H. Haber MD Publisher Saunders (2 nd ed. November 2009) ISBN: Jaarverslag 2012 Pagina 5 van 41

10 AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Kidney, Bladder and Related Urinary Structures William M. Murphy, David J. Grignon, Elizabeth J. Perlman. Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Bones and Joints K. Krishman Unni, Carrie Y. Inwards, Julia A. Bridge, Lars-Gunnar Kindblom, Lester E. Wold Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Serosal Membranes Andrew Churg, Philip T. Cagle, Victor L. Roggli Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Nonmelanocytic Tumors of the Skin James W. Patterson, Mark R. Wick Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Eye and Ocular Adnexa Ramon L. Font, J. Oscar Croxatto, Narsing A. Rao Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Pancreas Ralph H. Hruban, Martha Bishop Pitman, David S. Klimstra Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Central Nervous System Peter C. Burger, Bernd W. Scheithauer Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Adrenal Glands and Extraadrenal Paraganglia Ernest E. Lack Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Salvary Glands Gary L. Ellis, Paul L. Auclair Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Mammary Gland Fattaneh A. Tavassoli, Vincenzo Eusebi Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: Jaarverslag 2012 Pagina 6 van 41

11 AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Mediastinum Yukio Shimosato, Kiyoshi Mukai, Yoshihiro Matsuno Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Melanocytic Tumors of the Skin. David E. Elder, George F. Murphy. Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Cervix, Vagina, and Vulva Robert J.Kurman, Brigitte M. Ronnett, Mark E. Sherman, Edward J. Wilkinson Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: AFIP Atlas Of Tumor Pathology, Series 4 Tumors of the Prostate Gland, Seminal Vesicles, Penis, and Scrotum Jonathan I. Epstein, Antonio L. Cubilla, Peter A. Humphrey Publisher: ARP Press; Silver Spring, Maryland (2010) ISBN: Jaarverslag 2012 Pagina 7 van 41

12 3. Patiëntenzorg 3.1 Inleiding Tabel 3.1 geeft het aantal verrichtingen weer uitgesplitst naar type zoals aangegeven in de legenda. Tabel 3.1 Overzicht van verrichtingen T AC CC S VRC IHC CTG T Histologie AC Algemene Cytologie CC Cervix-Cytologie S Secties VRC Vriescoupes IHC Immunohisto- en cytologische technieken CTG CTG-punten 3.2 Algemene cytologie Tabel 3.2 Herkomst algemene cytologie Ascites Abdomen 5 6 BAL Bronchusbrush / spoelsel Crista / beenmerg Cystevocht EUS 33 EBUS 9 Kaak Lever Liquor Lymfklier (hals/lies / oksel / tonsil) Long Mamma Mediastinum Ovarium Overig Pancreas 3 3 Parotis Pericardvocht Pleuravocht Schildklier Subcutis Sputum Tepelvocht Trachea Urine / blaasspoeling / ureter Vagina Totaal Jaarverslag 2012 Pagina 8 van 41

13 3.3 Cervix cytologisch onderzoek Tabel 3.3 Resultaten van de cervixcytologie volgens CRIS-3 PAP BVO 2011 BVO 2012 IND 2011 IND A B Voor kwaliteitsindicatoren en frequentietabel informatie zie hoofdstuk Voor de kritische kengetallen zie jaarverslag SBO Moleculaire- en farmacopathologische bepalingen HPV In tabel 3.4 wordt een overzicht weergegeven van het aantal geteste patiëntenmonsters voor HPV. Er werd gebruik gemaakt van de Cobas 4800 assay. In tabel 3.5 wordt een differentiatie weergegeven van de positieve Hr-HPVgeteste patiëntenmonsters met de Cobas 4800 assay. Tabel 3.4 Aantal geteste patiëntenmonsters op HPV met de Cobas 4800 assay Totaal Totaal Totaal Hr-HPV Hr-HPV Remming 1 e lijn Gynaecologie Positief Negatief Tabel 3.5 Differentiatie pos. Hr-HPV patiëntenmonsters getest met de Cobas 4800 assay Totaal Hr-HPV 16 Hr-HPV 18 Hr-HPV Hr-HPV 16 + anders Hr-HPV 18 + anders Hr-HPV anders Hr-HPV anders HER-2 / neu In tabel 3.6 is naast de ISH ook de IHC bepaling opgenomen. Tabel 3.6 Aantal HER-2/neu bepalingen voor primaire mammatumoren 2012 Pathway anti Her2/neu (clone 4B5) 245 HER-2/neu dual SISH 182 Van 316 mammatumoren werd in 2012 de ER, PR en Her-2/neu status bepaald. De resultaten waren als volgt: ER+ (77%); PR+ (61%) en Her-2/neu+ (12%). Deze percentages voldoen aan de internationaal vastgestelde kwaliteitsindicatoren. Jaarverslag 2012 Pagina 9 van 41

14 3.4.3 Overige In Situ Hybridisatie (ISH) bepalingen De overige ISH bepalingen zijn verricht op histologische weefselcoupes. Tabel 3.7 Overige ISH bepalingen 2012 EBER 12 Chromosoom voor mola diagnostiek 10 HPV op weefselmateriaal (LR:6,11 + HR: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,66) Moleculaire bepalingen uitbesteed aan het CWZ Nijmegen Tabel 3.8 Aantal moleculaire bepalingen uitbesteed aan het CWZ Nijmegen 2012 KRAS 104 EGFR 59 MSI 20 BRAF 9 LOH 1 Weefsel identificatie 1 Jaarverslag 2012 Pagina 10 van 41

15 3.5 Obducties Tabel 3.9 Aantal obducties per specialisme Gelre Apeldoorn * cardiologie ,0% chirurgie ,4% dermatologie geriatrie 3 15,8% gynaecologie interne geneeskunde ,6 % Intensive care ,7% kaakchirurgie kindergeneeskunde % KNO 1 longziekten MDL ,7% neurologie ,9% oogheelkunde orthopedie % pediatrie 1 1 plastische chirurgie psychiatrie 1 radiologie reumatologie urologie 2 1 Subtotaal Gelre Zutphen * cardiologie % chirurgie ,7% dermatologie geriatrie gynaecologie interne geneeskunde ,4% Intensive care ,5% kaakchirurgie kindergeneeskunde kno longziekten ,7% MDL neurologie ,1% oogheelkunde orthopedie 1 pediatrie plastische chirurgie psychiatrie radiologie reumatologie urologie 1 2 Subtotaal Eerste lijn Totaal * = percentage obducties t.o.v. het aantal overledenen per vakgroep Jaarverslag 2012 Pagina 11 van 41

16 4. Kwaliteitsindicatoren 4.1 Resultaat kwaliteitsimago onderzoek De enquête naar 1 e en 2 e lijn (2010MR.1.1) in samenspraak met de andere MOD s werd in maart 2012 uitgezet. De respons bedroeg 19%, echter gezien de reminder inspanningen toch enigszins wat teleurstellend. Respons per uitgenodigde klantengroep: huisartsen 24%, specialisten 18% en verslavings / GGZ artsen 38%. Het blijkt dat vooral de huisartsen en medisch specialisten het meest frequent gebruik maken van de diensten van de Klinische Pathologie. Over het algemeen is men tevreden over de dienstverlening met een gemiddelde rapportcijfer van 7,4. Met betrekking tot de serviceafspraken zijn er verbeterpunten te realiseren. Gezien de opmerkingen die gemaakt worden heeft dit vooral betrekking op de bereikbaarheid van de afdeling, de doorlooptijden van de uitslagen en de bekendheid van de website van Gelre lab. Het in november 2012 gehouden Medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO) verricht binnen Gelre ziekenhuizen, werd in maart mei 2013 geïnventariseerd en per subafdeling besproken. Actiepunten werden uitgezet in het Effectory systeem en opgepakt door de verantwoordelijken. Deadline voor afhandeling november In 2012 zijn een aantal patiëntenfolders herbeoordeeld en geactualiseerd door de afdeling Marketing & Communicatie van Gelre ziekenhuizen in samenspraak met de betrokken afdelingen. Het gaat om de folders: Zorg na overlijden, informatie voor nabestaanden (KLPA-500). Goed om te weten, uw rechten en plichten als patiënt (PACO-500) Obductie, informatie voor de aanvragende arts KLPA-502) Obductie, informatie voor nabestaanden (KLPA-501) Verder staat de folder van Palga over het Pathologieonderzoek op de website: Audits door klanten of andere externe beoordeelaars Op 13 december 2011 is de Klinische Pathologie van de Gelre ziekenhuzen herbeoordeeld door de RvA/CCKL. Tijdens de RvA/CCKL audit zijn de volgende pijlers beoordeeld: systeemkwaliteit, productkwaliteit en professionele kwaliteit. Conclusie van het auditteam: het kwaliteitssysteem wordt breed gedragen, echter continue aandacht voor het systeemkwaliteit kan verbeterd worden. Met name de klachtenevaluatie en trendanalyse zijn onvoldoende verbeterd. De kwaliteitsvisitatie door de NVVP in juni 2010 en de Kwaliteitsaudit 2012 bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker heeft geleid tot enkele aandachtspunten, zoals weergegeven in de conclusie en samenvatting. Informeel hebben stafleden uit Zutphen aangegeven nog steeds prijs te stellen op een deeltijdloket pathologie (2010MR.7.1). Door een sterke vermindering van het aantal vriescoupes is de noodzaak tot inhuizing in Zutphen en telepathologie minder belangrijk geworden. De vakgroep vindt het rendement voor een deeltijdloket te laag. 4.3 Resultaten van interne audits en corrigerende maatregelen Overzicht Audits 2012 Gepland: 7 Uitgevoerd: 4; 3 audits zijn doorgeschoven naar 2013 i.v.m auditoren tekort. Audit 12/02 wordt toegevoegd aan audit 13/02 Audit 12/04 wordt toegevoegd aan audit 13/03 Audit 12/06 wordt toegevoegd aan audit 13/04 Totaal 48 actiepunten Opgelost: 24 (= 50%) Lopende: 24 (= 50%) Aard actiepunten: SOP: 9x (= 19%) Procedure: 5x (= 10%) KHB: 12x (= 25%) Apparaten: 3x (= 6%) Jaarverslag 2012 Pagina 12 van 41

17 Instructie: 7x (= 15%) ARBO: 5x (= 10%) Documentbeheer: 3x (= 6%) Validatie: 2x (=4%) Overig: 2x (=4%) Onderdelen die geaudit zijn: Secretariaat (UDPS + KHB Hfst. 11 en 12 + bijbehorende SOP s) Cytologie (KHB Hfst. 5,6,7 + Arbo/milieu/afval) Documentbeheer (KHB Hfst. 8 en 13) KHB Hfst. 1,2,3,4 RI&E: Op 22 mei 2012 is er een rondgang geweest over de afdeling in Apeldoorn m.b.t de in 2007 uitgevoerde RI&E (2007-A-20). Hierbij zijn algemene Arbo-aspecten bekeken. Hieruit kwam het volgende naar voren: psychosociale arbeidsbelasting / duurzame inzetbaarheid vormt niet direct een knelpunt. er zijn diverse ergonomische aanpassingen gedaan vooral t.b.v. meubilair en microscopen. er worden aanvullende maatregelen getroffen t.a.v. het werken met gevaarlijke stoffen, door met name de blootstelling aan formaldehyde verder te reduceren. Hiervoor heeftop 6 november 2012 een blootstellingsonderzoek formaldehyde plaatsgevonden in de snijkamer met een rapportage op 20 december 2012 (RAH ). Uit dit onderzoek komen bouwtechnische adviezen naar voren voor wat betreft de spoelbakken van de snijtafels en de tafel waar gearchiveerd weefsel wordt afgevoerd. Verder wordt het gebruik van xyleen verder gereduceerd door te werken met isopropanol in de Pathos-delta doorvoerprocessor en vet weefsel niet meer te ontvetten in aceton. de opslag van gevaarlijke stoffen in het plofhok / milieuplein als Atex-zone is opnieuw bekeken. Ruimte wordt, op advies van de keurende instantie, niet meer bestempeld als Atexzone. marmoleumvloer in de gang is vervangen door een PVC-vloer. Hiermee is het gladheidprobleem sterk verminderd. het gebruik van verzuimexpert levert geen problemen op en wordt als prettig ervaren door de leidinggevenden. het belang van het melden van incidenten en onveilige situaties is besproken. Op 12 maart 2012 is er een RI&E geweest in het mortuarium in Gelre Zutphen, met een rondgang over de diverse ruimtes. De volgende actiepunten zijn opgepakt en worden in 2013 verder afgerond: schedelzaag met afzuiging aangeschaft om het schoonmaken van de sektiekamer te verbeteren zijn wanden betegeld. medewerkers zijn opnieuw geïnstrueerd op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. medewerkers zijn geïnstrueerd op het gebruik van intranet voor het melden van (bijna) ongevallen. procedure m.b.t. persoonlijke alarmering bij calamiteiten wordt ziekenhuisbreed opgepakt door de Arbo-dienst, beveiliging en afdeling telefonie. er is een lekbak geplaatst voor de formaldehyde en een Werkplek Instructie Kaart (WIK) overhandigd. verlichting aangepast, meubilair vervangen. Vacuüm aangelegd en afzuigapparaat geplaatst Klimaat, luchtin- en luchtuitlaat in ontvangstruimte aangepast Gevaarlijke stoffen: Blootstelling en risico s worden besproken als vast onderdeel (kwaliteit Arbo & Milieu) in het werkoverleg. Bij het inwerken van nieuwe medewerkers worden arbeidsrisico s besproken en de arbochecklist doorlopen (met de AMCP er) en afgetekend door de leidinggevende. Alle MSDS n en WIK n zijn aanwezig op het laboratorium. Jaarverslag 2012 Pagina 13 van 41

18 Afzuigpunten zijn op de werkplekken aanwezig en worden jaarlijks gecontroleerd door de firma Telstar. Naar aanleiding van het blootstellingsonderzoek formaldehyde bekend onder projectnummer RAH , uitgevoerd door RPS advies- en ingenieursbureau zijn de volgende aanbevelingen opgepakt: spoelbakken van de snijtafel niet meer gebruiken voor het afgieten van formaldehyde, spoelbak voor het afgieten van formaldehyde van archiefmateriaal niet meer gebruiken, geen doeken meer te gebruiken tijdens het uitsnijden, prullenbakken vervangen door afsluitbare, snijplanken centreren op de uitsnijtafel en regelmatig afspoelen. Geconcludeerd kan worden dat de grenswaarde niet wordt overschreden. Geadviseerd wordt om de meting over een jaar te herhalen. Onderwijl lopen er plannen om de uitsnijkamer te verbouwen. Dit zal in gaan geschieden. Vaccinaties: Vrijwel iedere analist / patholoog is gevaccineerd voor Hepatitis B. Registratie vindt ziekenhuisbreed plaats en wordt bij aanname in gang gezet. Deze vaccinatie is niet verplicht. Bij een prikaccident wordt eenmalig een injectie met anti-hepatitis B gegeven. TBC screening is niet strikt noodzakelijk. Aanvraag voor een periodieke screening is wel mogelijk. De risico s moeten tot het minimum worden beperkt door optimalisatie van handelingen, afzuiging en het gebruik van PBM s. Prikaccidenten: Procedure (Gelre Breed) is bekend Voorzorgsmaatregelen zijn aanwezig: volle naaldcontainers afvoeren, messen op een veilige manier vervangen. Voor 2012 zijn er geen prikaccidenten geregistreerd. Verzuim: Het verzuim in 2012 was: 3,4%, waarvan 1,5% kort, 0,8% mid-lang en 1.0% lang verzuim. Met deze percentage zitten wij onder het gemiddelde van Gelre ziekenhuizen van 4,5-6% Indicator voor kortdurend verzuim is 1,0%; hier zitten wij iets boven. In het voorjaar van 2012 hebben enkele leidinggevenden van de afdeling een (herhalings) AVR training om het verzuim nog beter te begeleiden (2011MR.4.4). Voortgang RI&E 2012: In 2013 worden de actiepunten die voortkomen uit de RI&E in het mortuarium in Gelre Zutphen verder afgehandeld. 4.4 Klachten-administratie zowel intern als extern Vim meldingen: Er zijn in 2012 drie Vim meldingen geweest. Vim-melding 1: - Serienummer : Functie melder : analist - Datum melding : Datum incident : Datgum beoordeling : Ernst incident : matig - Aard melding : verwisseling microscopieverslag bij een urineonderzoek - Geplande verbeteracties : procedure aangepast; extra controlestap toegevoegd om verwisseling te voorkomen. - Eerste basisoorzaak : controleren / correleren patiëntgegevens aan materiaal bij beoordeling verslaglegging. Vim-melding 2: - Serienummer : Functie melder : administratief medewerker - Datum melding : Datum incident : Datum beoordeling : Jaarverslag 2012 Pagina 14 van 41

19 - Ernst incident : matig - Aard melding : in conclusie mamma rechts i.p.v. mamma links vermeld. - Geplande verbeteracties : betere controle op zijdigheid bij verslaglegging. - Eerste basisoorzaak : Onvoldoende gecontroleerd op juistheid zijdigheid in verslaglegging. Vim-melding 3: - Serienummer : Functie : kwaliteitsfunctionaris - Datum melding : Datum incident : Datum beoordeling : Ernst incident : matig - Aard melding : contaminatie van patiëntenmateriaal veroorzaakt door het niet goed schoonmaken van pincetten tijdens het inbedden. - Gelande verbeteracties : medewerkers instrueren pincetten goed schoon te maken tussen de verschillende onderzoeksnummers door. - Eerste basisoorzaak : HRM Intern: Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal interne signaleringscodes : 337 Gelre Apeldoorn : 207 Gelre Zutphen : 63 Huisartsen : 67 Tabel 4.1 Interne klachtenregistratie Interne signaleringen Aantallen Materiaal verwisseld binnen pathologie 11 Materiaal kwijtgeraakt 6 Contaminatie (beperkend bij diagnose) 3 Probleem bij doorvoeren weefsel 5 Probleem bij kleuren 2 Materiaal niet volgens protocol verwerkt 21 Nummer en/of onderverdeling verkeerd op doosje(s) geprint 8 Glaasje(s) verkeerd gestickerd 9 Hoeveelheid materiaal op aanvraagbrief komt niet overeen met totaal ingebed weefsel 18 Datum ontvangst (datumstempel) ontbreekt op aanvraagformulier 76 Het splitsen van nummers niet duidelijk beschreven op het aanvraagformulier 7 Nummer en/of onderverdeling verkeerd op het glaasje geschreven 7 Verkeerde patiëntgegevens geselecteerd 2 Macroscopie onder verkeerd nummer ingevoerd 2 Microscopie onder verkeerd nummer ingevoerd 4 Niet afgewerkt maar coupes al in archief 2 Gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS 13 Gegevens van werkbrief B-nummer niet juist overgenomen in UDPS 7 HPV vergeten door analist aan te vragen 3 HPV aanvraag niet goed vermeld in KOPAC 3 Gegevens m.b.t. aanvrager niet juist overgenomen van aanvraagformulier in UDPS 9 Gegevens m.b.t. patiënt niet juist overgenomen van aanvraagformulier in UDPS 1 Gegevens m.b.t. klinische gegevens niet juist overgenomen van aanvraagformulier in 3 UDPS Correctie nodig in macroscopie 4 Correctie nodig in microscopie 2 Rapport vergeten te autoriseren 3 Klacht door derden 1 Toelichtende tekst vereist 105 Jaarverslag 2012 Pagina 15 van 41

20 Extern: Totaal aantal onderzoeken (B,C,T,S) : Aantal externe signaleringscodes : 3323 Gelre Apeldoorn : 1781 Gelre Zutphen : 630 Huisartsen : 912 Tabel 4.2 Externe klachtenregistratie Externe signaleringen Aantallen Geen aanvraagformulier / wel monster 4 Geen onderverdeling van meerdere monsters 21 Materiaal verwisseld voor ontvangst pathologie 3 Potje / buis niet goed afgesloten 11 Tijd tussen afname monster en ontvangst op lab is te lang 22 Materiaal gestold ontvangen 2 Geen monster / wel aanvraagformulier 3 Materiaal niet volgens protocol ingestuurd 13 Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar 153 Aard materiaal niet vermeld 82 Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist 125 Datum afname ontbreekt 1289 Er nis geen VC dan wel CIOT aangevraagd terwijl dat wel de bedoeling was 2 Met te weinig formaldehyde ontvangen 1 Naam en/of geboortedatum op glaasje geschreven met pen i.p.v. potlood 3 Monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens 217 Materiaal tijdens kantooruren in verzamelkoelkast 1 ste verdieping gezet 7 Aanvraagformulier in z n geheel niet ingevuld 5 Materiaal van (poli)kliniek ontvangen met verkeerde patiëntensticker op potje en 3 aanvraagformulier Nieuwe arts of arts-assistent maar nog niet bij ons bekend 63 Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig 44 Verschil tussen patiëntgegevens op aanvraagformulier en monster 18 Verschil tussen aard materiaal op aanvraagformulier en monster 11 Geen monster in potje 4 Aantal ingezonden monsters klopt niet met gegevens op aanvraagformulier 18 Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd 32 Toelichtende tekst vereist 69 Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het 1098 aanvraagbriefje!!! Trendanalyse signaleringen Klinische pathologie e kwartaal Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische pathologie betreft zowel interne als externe signaleringen, klachten, verbeterpunten etc. In de kwartaalanalyse worden vergelijkingen gemaakt m.b.t. de 1 e kwartalen van Evaluatie algemeen. # per type onderzoek (B,T,C,S) zijn er voor de externe en de interne signaleringen samen geen significante tendensen herkenbaar in de kwartaalanalyse # de analyse signaleert een toename van het percentage signaleringen voor dermatologie en de MDL # het aantal signaleringen m.b.t. de 1 e -lijn en de IC neemt af # signaleringen 900 en 999 leveren geen voor analyse te hanteren data Evaluatie externe signaleringen. # een tweetal specialismen valt op door een hoog percentage bij een relatief laag aantal signaleringen; intensivisten en neurologen Jaarverslag 2012 Pagina 16 van 41

21 # in afnemende volgorde is de top-5 externe signaleringen; S25 (afnamedatum ontbreekt), S24 (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S3 (minimaal vereiste patiëntengegevens ontbreken) en S22 (aard materiaal niet vermeld) # bij de analyse van deze top-5 valt op dat bij het ontbreken van het aanvragend specialisme, dit slechts in 37% van de gevallen kan worden achterhaald aan de hand van de naam van de aanvrager # bij de actie-norm % > 5% en n >100 springt alleen de IC in het oog m.b.t. ontbreken naam aanvrager. Bij nader onderzoek blijkt dit veroorzaakt te worden door het feit dat deze afdeling in opdracht van meerdere andere specialismen werkt; een algemene AGB-code zou wenselijk zijn. # idem m.b.t. datum afname ontbreekt ; oogartsen, plastici, intensivisten, MDL en internisten evenals de kaakchirurgen # idem m.b.t. geen klinische gegevens ; neurologie, IC en MDL # niet één specialisme komt boven de actie-norm m.b.t. minimaal vereiste patiëntengegevens ontbreken # in de top-5 is er in de tijd geen trend waarneembaar m.b.t. S3 en S22. Dit is wel het geval m.b.t. S25, S24 en het meest uitgesproken voor S21; het aantal neemt af in de periode , maar lijkt helaas weer te stijgen m.b.t. S25 en S24 Evaluatie interne signaleringen. Er bestaan in de tijd geen tendensen in het verloop van het aantal interne signaleringen in de kwartaalanalyses. Er zijn enkele incidentele uitschieters. Dat geldt ook voor het aantal signaleringen per type onderzoek, behalve bij de cervixcytologie. Daar zien we een drastische verbetering gedurende de laatste twee jaren, waarschijnlijk dankzij de overgang naar de suspensiecytologie. Actiepunten: t.a.v. de signaleringscodes 900 en 999 instrueren dat een code 999 (en 900) altijd gepaard moet gaan met een "gewone" signaleringscode, zodat we daar op kunnen rubriceren en dat de aanvullende tekst gebruikt wordt in de afhandeling of ter verduidelijking van het probleem. (2011MR.5.1) deze trendanalyse doen toekomen aan alle met name genoemde specialismen/valgroepen, met het verzoek kennis te nemen van de inhoud en in het vervolg de aanvragen te laten vergezellen van adequate gegevens. (2011MR.5.2) In overleg met de IC en patiëntenadministratie wordt bekeken of een universele of algemene AGB code aangevraagd kan worden voor deze afdeling. Trendanalyse 2 e kwartaal 2012: Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische Pathologie betreft zowel de interne als externe signaleringen, klachten, afwijkingen en verbeterpunten etc. Evaluatie algemeen: # het aantal signaleringen neemt licht af met uitschieters naar beneden of naar boven, maar dit betreft vaak een klein aantal aanvragen. # aanvraagformulieren worden nog steeds niet goed (volledig) door alle specialismen ingevuld. # percentage interne signalering met afhandeling via het KAV systeem is maar 10% van het aantal signaleringen. Evaluatie externe signaleringen: # In afnemende volgorde top 5 van externe signaleringen: S25 (datum afname ontbreekt), S-i (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagbriefje), S3 (monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S22 (aard materiaal niet vermeld). # Van deze analyse top-5 valt op dat bij het ontbreken van de aanvragend specialisme, dit slechts in 17% van de gevallen kan worden achterhaald. Het betreft hierbij vooral de naam van de huisarts. # De top 5 van het totale aantal externe signaleringen wordt ingenomen door: huisartsen 31%, (specialisten onbekend 28%), chirurgie 7,4%, MDL 7,1%, internisten 5,8% en plastische chirurgie 3,8%. # De top 5 van het percentage signaleringen per ingezonden materiaal met als actienorm % >5% en n > 100: internisten 12%, plastisch chirurgen 12%, MDL 9%, huisartsen 7% en chirurgen 6%. # Bij de actienorm % > 5% en n > 100: voor de signalering geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar (S21) zit ieder specialisme beneden de norm. Jaarverslag 2012 Pagina 17 van 41

22 # Bij de actienorm % > 5% en n > 100: voor de signalering aanvragend arts ontbreekt of is onjuist (Si) is het niet te achterhalen welk specialisme hiervoor verantwoordelijk is. # Bij de actienorm % > 5% en n > 100: voor de signalering monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens (S3) zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij de actienorm % > 5% en n > 100: voor de signalering datum afname ontbreekt (S25) komen de internisten met 8,6% en de MDL met 7,3% boven deze norm. # Bij de actienorm % > 5% en n > 100: voor de signalering aard materiaal niet vermeld (S22) zit ieder specialisme beneden de norm. Evaluatie interne signaleringen: # signaleringen voor- of afkomstig van pathologen betreft de verslaglegging; correcties zijn aangebracht en er is overleg geweest met de aanvragend specialist. # signaleringen voor- of afkomstig van het secretariaat hebben betrekking op niet-optimale administratieve handelingen: overname gegevens, invoeren aanvragers etc. Dit percentage is wel erg laag maar is wel vervelend voor de aanvrager en/of de patiënt. # signaleringen afkomstig van de cytologie betreft fouten veroorzaakt door de huisartsen; afgehandeld middels overleg met de desbetreffende huisartspraktijk. # signaleringen afkomstig van de histologie zijn van histotechnische aard die intern worden besproken en opgelost. Hebben vrijwel geen gevolgen voor de patiënt gehad, 1x werd er opnieuw een huidbiopt afgenomen. Actiepunten: Deze trendanalyse doen toekomen aan genoemde specialisme die niet voldoen aan de actienorm % > 5% en n > 100 voor de desbetreffende signalering. Interne signaleringen worden bij registratie opgelost en besproken in het reguliere werkoverleg. Er is (nogmaals) gevraagd om in de notulen van het werkoverleg ook te refereren naar het KAV-nummer. Bij fouten veroorzaakt door de aanvrager wordt direct contact opgenomen en daar waar mogelijk correcties aangebracht en/of informatie toegevoegd. Trendanalyse 3 e kwartaal 2012: Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische Pathologie betreft zowel de interne als externe signaleringen, klachten, afwijkingen en verbeterpunten etc. Evaluatie algemeen: # het aantal signaleringen neemt licht af met uitschieters naar beneden of naar boven. # aanvraagformulieren worden nog steeds niet goed (volledig) door alle specialismen ingevuld. # percentage interne signaleringen met afhandeling via het KAV systeem is maar een gering percentage van het aantal signaleringen. Evaluatie externe signaleringen: # In afnemende volgorde van de Top 5 externe signaleringen: S25 (datum afname ontbreekt), Si (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagbriefje), S3 (monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S33 (nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend). # Van deze analyse Top 5 valt op dat bij het ontbreken van de aanvragend specialist, dit slechts in 29% van de gevallen kan worden achterhaald. # De Top 5 van het totaal aantal externe signaleringen wordt ingenomen door: (specialist onbekend 31,7%), HA 25,0%, Chirurgie 9,9%, MDL 8,3%, Verloskunde / gynaecologie 7,7% en Interne geneeskunde 6,2%. # De Top 5 van het percentage signaleringen per ingezonden materiaal met als actienorm % >5% en n > 100: MDL 10%, Interne geneeskunde 10%, Chirurgie 7,3%, HA 6,0%, Verloskunde / gynaecologie 5,3%. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar (S21) zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering aanvragend arts ontbreekt of is onjuist (Si) is niet te achterhalen welk specialisme hiervoor verantwoordelijk is. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens (S3) zit ieder specialisme beneden de norm. Jaarverslag 2012 Pagina 18 van 41

23 # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering datum afname ontbreekt (S25) zit het totaal aantal specialismen gemiddeld iets beneden de norm (N=96). De specialisten onbekend met 23,8% en de Interne geneeskunde met 6,8% zitten boven de norm. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering nieuwe arts of arts assistent maar nog niet bij ons bekend (S33) zit ieder specialisme beneden de norm. Evaluatie interne signaleringen: Zie trendanalyse 4 e kwartaal 2012 (augustus t/m december 2012) Actiepunten: Deze trendanalyse doen toekomen of terugkoppelen aan genoemde specialisme die niet voldoen aan de actienorm % >5% en n > 100 voor de desbetreffende signalering. Interne signaleringen worden bij registratie opgelost en besproken in het reguliere werkoverleg. Er wordt met enige regelmaat aangegeven om in de notulen van het werkoverleg ook te refereren aan het KAV-nummer. Bij fouten veroorzaakt door de aanvrager wordt direct contact opgenomen en daar waar mogelijk correcties aangebracht en/of informatie toegevoegd. Trendanalyse 4 e kwartaal 2012: Deze rapportage Trendanalyse signaleringen Klinische Pathologie betreft zowel de interne als externe signaleringen, klachten, afwijkingen en verbeterpunten etc. Evaluatie algemeen: # het aantal signaleringen neemt licht af met uitschieters naar beneden of naar boven. # aanvraagformulieren worden nog steeds niet goed (volledig) door alle specialismen ingevuld. # percentage interne signaleringen met afhandeling via het KAV systeem is een gering percentage van het totaal aantal signaleringen, maar het risico voor de patiënt is vele malen hoger. Evaluatie externe signaleringen: # In afnemende volgorde van de Top 5 externe signaleringen: S25 (datum afname ontbreekt), Si (aanvragend arts ontbreekt of is onjuist, graag naam leesbaar vermelden op het aanvraagbriefje), S3 (monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens), S21 (geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar), S22 (aard materiaal niet vermeld). # Van deze analyse Top 5 valt op dat bij het ontbreken van de aanvragend specialist, dat dit slechts in 37% van de gevallen kan worden achterhaald. # De Top 5 van het percentage signaleringen per ingezonden materiaal met als actienorm % >5% en n > 100: Longziekten 9%, KNO 7%, Interne geneeskunde 6,7%, Chirurgie 5%, HA 5,0%. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar (S21) zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering aanvragend arts ontbreekt of is onjuist (Si) is niet te achterhalen (63%) welk specialisme hiervoor verantwoordelijk is. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens (S3) zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering datum afname ontbreekt (S25) zit ieder specialisme beneden de norm. # Bij actienorm % >5% en n > 100, voor de signalering Aard materiaal niet vermeld (S22) zit ieder specialisme beneden de norm. Evaluatie interne signaleringen: Periode augustus t/m december 2012 # Signaleringen voor- of afkomstig van pathologen betreft de verslaglegging; correcties zijn aangebracht en er is overleg geweest met de aanvragend specialist. Verder is benadrukt de coupes te scannen en niet het aanvraagformulier. # Signaleringen voor- of afkomstig van het secretariaat hebben betrekking op niet-optimale administratieve handelingen: overname gegevens aanvraagformulier in het UDPS. Dit percentage is wel laag maar is wel vervelend voor de aanvrager en/of patiënt. # Signaleringen voor- of afkomstig van de afdeling cytologie betreft administratieve handelingen: het ontbreken van de datumstempel, autorisatie van verslagen, vergeten van aanvullende (HPV) aanvraag en onjuiste informatie op het objectglaasje. # Signaleringen afkomstig van de histologie zijn van: Jaarverslag 2012 Pagina 19 van 41

24 Administratieve aard: ontbreken datum stempel (3 batches), indicteren onder verkeerde naam in de snijkamer (2 batches), correctie in macroscopie (3x), glaasjes verkeerd gestickerd (5x), splitsen van nummers en aanpassing aanvraagformulier (5x), materiaalverwisseling (3x), verkeerde nummering cassettes (3x), verkeerd nummer op objectglaasje geschreven (6x), aard materiaal niet goed overgenomen in de macroscopie (3x), macroscpie onvolledig (2x), Histotechnische aard: apparatuur niet goed gebruikt (1x), discrepantie macroscopie en ingebed materiaal (9x), materiaal verloren gegaan tijdens bewerking (2x), materiaal niet volgens protocol verwerkt (7x), problemen bij kleuren (1x), verkeerd gebruik cassettes (5x), paraffinecoupes niet optimaal gesneden (3x), contaminatie op objectglaasje (1x), materiaal niet goed ingebed (1x), contaminatie in de snijkamer (2x) Actiepunten: Interne signaleringen worden bij registratie opgelost en besproken in het reguliere werkoverleg. Er wordt met enige regelmaat aangegeven om in de notulen van het werkoverleg ook te refereren aan het KAV-nummer. Bij fouten veroorzaakt door de aanvrager wordt direct contact opgenomen en daar waar mogelijk correcties aangebracht en/of informatie toegevoegd. Gewerkt wordt aan verregaande automatisering d.m.v. LIMES, 2D barcodes op cassettes en ondemand printen van stickers of objectglaasjes d.m.v. scanning. Hiermee hopen wij in 2013 een start te kunnen maken. On-demand printen van cassettes is een aanbeveling voor de toekomst. Het orderen van de aanvraag zal veel problemen kunnen voorkomen, ook het splitsen van nummers met overname/aanpassing van gegevens op het aanvraagformulier blijft fout gevoelig. Het zoeken naar een andere methode is wenselijk. Checken of nieuwe medewerkers wel goed worden geïnstrueerd of zijn ingewerkt. 4.5 Kwaliteitsindicatoren, mede t.a.v. de zorg voor de patiënt De ontwikkeling van NVVP prestatie-indicatoren vragen om nog meer efficiëntie. Wij willen en kunnen ons niet onttrekken aan deze tendensen. We streven vooralsnog naar evaluatie van de hooggeprioriteerde NVVP-spiegelindicatoren, in afwachting van door Palga automatisch gegenereerde data (2011MR.06.3) Revisie extern Tabel 4.4 Revisie extern histologie Jaar Tnrs R extern code discord. klin. consq. % van Tnrs ,9% Tabel 4.5 Revisie extern algemene cytologie Jaar Cnrs R extern code discord. klin. consq. % van Cnrs ,73% Tabel x discordant (T; n=6 + C; n=0) met klinische consequentie 2012 Orgaan Colon Huid Huid Laesie bovenbeen Barrett oesophagus Uterus Discrepantie IBD versus infectieuse colitis Dermatitis met eosinofilie versus dermatomycose Dermatitis, mgl spirocheten versus Kaposi sarcoom (+ nieuwe biopt) Atypische lipomateuze tumor versus hemangioom Laaggradig dysplasie versus geen dysplasie Myxoid leiomyosarcoom versus leiomyoom met degeneratieve veranderingen Jaarverslag 2012 Pagina 20 van 41

25 Cervixcytologie Onderstaande tabel geeft de bevindingen weer van het totaal aantal in verwerkte preparaten (B-nummers). De percentages PAP-score zijn over de jaren vrij stabiel. Het cytologisch en histologisch vervolg onderzoek volgt eerst na een adequate vervolgperiode. De kwaliteitsdata zijn regionaal beschikbaar bij de Regionaal Coördinerend Patholoog (RCP). De kritische Kengetallen (KK) van het laboratorium zijn geheel terug te vinden in het Jaarverslag 2011 van het Bevolkingsonderzoek Oost, o.a. bij 2.1.1, 2.2.1, 2.3, 2.4 en 2,5 en vallen binnen de gestelde normen. Zie hoofdstuk 10 visitaties. De kritische Kengetallen (KK) van 2011 zijn terug te vinden in het Jaarverslag 2011 van het Bevolkingsonderzoek Oost. In 2012 werden preparaten beoordeeld voor het bevolkingsonderzoek, naast 4443 voor een indicatief onderzoek, te weten 2038 voor de huisartsen en 2405 voor de gynaecologie. Tabel 4.7 Bevindingen PAP score cervixcytologie Pap aantal % aantal % aantal % aantal % , ,76 3A ,87 3B , , , ,77 Bovenstaande tabel geeft een verlaging (normalisatie) van de percentages PAP 1 en een verhoging van de percentages PAP 2, 3a, 3b en een stabilisatie van PAP 4 en 5 en een lichte verhoging van het percentage PAP 0 aan t.o.v en De cervixcytologie wordt verricht volgens de dunnelaag-methode; 67.7% (69.2% in 2011) van deze preparaten was goed beoordeelbaar. Voldoende, maar beperkt beoordeelbaar door ontbreken van cilinderepitheel in 13.3% (14.2% in 2011) en door veel leucocyten 3.3% (3.5% in 2011) en 8.2% door te weinig epitheelcellen (5,5% in 2011). Totaal voldoende, maar beperkt beoordeelbaar is 27.6% (26.1% in 2011) 4.77% (4.75% in 2011) van preparaten was niet beoordeelbaar (PAP-0), waarvan een bepaald percentage vanwege het niet invullen van het aspect van de cervix op het aanvraagformulier Externe consulten Tabel 4.8 Consult extern histologie Tnrs C extern code discord. klin. consq. % van Tnrs ,6% Tabel 4.9 Consult extern algemene cytologie Cnrs C extern code discord. klin. consq. % van Cnrs ,13 % Jaarverslag 2012 Pagina 21 van 41