Module Kinderarts. Implementatie werkwijze ketenaanpak overgewicht kinderen. Proeftuin ketenaanpak overgewicht bij kinderen.

Transcriptie

1 Module Kinderarts Implementatie werkwijze ketenaanpak overgewicht kinderen Proeftuin ketenaanpak overgewicht bij kinderen Opgesteld door: OLIC In samenwerking met: GGD Hart voor Brabant Jeroen Bosch Ziekenhuis Ziekenhuis Bernhoven Versienummer: KA1.0 Definitief Datum: 12 juli 2016

2 Inhoudsopgave 1 ALGEMENE INFORMATIE OVER MODULE KINDERARTS BELANG VAN DE KINDERARTS IN DE KETENAANPAK OVERGEWICHT KINDEREN DOEL VAN DE MODULE KINDERARTS DOELGROEP VOOR GEBRUIK MODULE GEBRUIK VAN DE MODULE IN DE PRAKTIJK GEHANTEERDE BASIS VOOR BEPALEN WERKWIJZE KINDERARTS 4 2 KETENAANPAK EN DE ROL VAN DE KINDERARTS DE BLAUWDRUK VAN DE BOSSCHE KETENAANPAK DE ROL EN POSITIE VAN DE KINDERARTS IN DE KETEN 6 3 DE TAKEN EN ACTIVITEITEN VAN DE KINDERARTS 7 KERNTAAK 1 SIGNALEREN 7 KERNTAAK 2 ANAMNESE / DIAGNOSTICEREN 9 ACTIVITEIT 2.1 AANMELDPROCEDURE STARTEN 10 ACTIVITEIT 2.2 OPVRAGEN GROEICURVEN 12 ACTIVITEIT 2.3 AFNEMEN PSYCHOSOCIALE ANAMNESE 14 ACTIVITEIT 2.4 AANVULLEND ONDERZOEK DOOR KINDERARTS 15 ACTIVITEIT 2.5 TERUGKOPPELEN RESULTATEN 16 ACTIVITEIT 2.6 PLANNEN CONTROLE BIJ KINDERARTS 17 ACTIVITEIT 2.7 VERWIJZEN NAAR JEUGDVERPLEEGKUNDIGE 18 ACTIVITEIT 2.8 VERWIJZEN NAAR HET GESPECIALISEERDE ZORGPAD OVERGEWICHT KINDEREN 19 KERNTAAK 3 BESPREKEN IN HET ZORGTEAM OF WIJKTEAM 20 KERNTAAK 4 TOELEIDEN INTERVENTIE 21 KERNTAAK 5 BEHANDELEN 22 KERNTAAK 6 BIEDEN NAZORG 23 5 ONTWIKKELEN EN IMPLEMENTATIE WERKWIJZE KINDERFYSIOTHERAPEUT 24 6 BENODIGDE CAPACITEIT IMPLEMENTATIE WERKWIJZE KINDERARTS 25 Module versie KA1.0 definitief 2

3 1 Algemene informatie over module Deze module wordt aangeboden vanuit de Proeftuin Ketenaanpak overgewicht bij kinderen, een initiatief uit shertogenbosch, dat is ontstaan in afstemming met het ministerie van VWS. Het doel van de proeftuin is om kennis te ontsluiten vanuit een best practice situatie waarin de benodigde ketensamenwerking voor het verminderen van overgewicht bij kinderen gerealiseerd is. 1.1 Belang van de in de ketenaanpak overgewicht kinderen Er zijn diverse redenen die de rol van de in de aanpak van overgewicht bij kinderen gewenst maken. Bij een groot deel van de groep kinderen met overgewicht is het nodig dat er medisch onderzoek gedaan wordt om eventuele comorbiditeit en medische aandoeningen die het overgewicht veroorzaken uit te sluiten of aan te tonen. Dit medisch onderzoek kan grotendeels door de jeugdarts of huisarts uitgevoerd worden. Redenen om de erbij te betrekken of om de het volledige medisch onderzoek te laten doen zijn o.a. de volgende: Medisch specialistische competenties zijn gewenst. De kan vanuit zijn positie als medische professional in de keten een extra bijdrage leveren aan het wegnemen van vermoedens van onderliggend lijden (fysieke oorzaken) en daarmee impliciet helpen de ouder(s) en kind te motiveren om te streven naar een gewenste leefstijlverbetering. Vrijwel alle kinderen worden gemeten en gewogen bij een bezoek aan de, hetgeen de evens bij uitstek een signalerende functie geeft. De draagt vanuit zijn signalerende rol bij aan de kracht van de herhaling in het overbrengen van de boodschap dat het kind (toekomstige) gezondheidsrisico s loopt vanwege het gewicht. De vergaande kennis van de op het gebied van ziekte en gezondheid in de periode van preconceptie naar volwassenheid maakt hem/haar bij uitstek de aangewezen expert voor beantwoording van een veelgestelde vraag van ouder(s), namelijk: waarom is mijn kind zo dik? 1.2 van de module Het doel van deze module is de een volwaardige en herkenbare rol in de keten overgewicht bij kinderen te geven en te laten in nemen. 1.3 groep voor gebruik module Deze module is bedoeld voor degene die het als zijn of haar verantwoordelijkheid ziet de onderdeel te maken van de ketenzorg voor kinderen met overgewicht. Dit kunnen professionals zijn die zelf een actieve rol in deze zorg (willen) verlenen zoals de zelf of de jeugdgezondheidszorg. Dit kunnen ook projectleiders zijn die daartoe opdracht hebben gekregen vanuit betrokken of verantwoordelijke organisaties zoals het ziekenhuis, de gemeente of de GGD / jeugdgezondheidszorg. 1.4 Gebruik van de module in de praktijk Afhankelijk van de situatie ter plaatse kan op verschillende manieren de informatie uit deze module gebruikt worden: ter invoering van een vergelijkbare werkwijze voor de : de werkwijze past grotendeels in de lokale situatie en wordt zoveel mogelijk zoals in de module omschreven ingevoerd; ter inspiratie: op basis van de hier uitgewerkte werkwijze zelf komen tot een variant voor de werkwijze van de en de samenwerking tussen huisarts, de jeugdgezondheidszorg en de ; ter informatie: onderdelen uit de module worden gebruikt om betrokkenen te informeren en te stimuleren om meer samenwerking te realiseren, eventueel op andere aandachtsgebieden, aandoeningen of thema s. Belangrijk bij het gebruik van deze module is dat betrokken professionals altijd ruimte wordt geboden om de ketensamenwerking op eigen wijze te realiseren. Zowel voor wat betreft de inhoud van de werkwijze als het Module versie KA1.0 definitief 3

4 implementatieproces. De module is niet bedoeld om in te zetten als dé manier waarop de samenwerking moet worden ingericht. Het is een best practice en daarmee een voorbeeld. Iedere gemeente, GGD, wijk, gezondheidscentrum, huisartsenpraktijk en ziekenhuis heeft zijn eigen signatuur die van invloed kan zijn op een passende werkwijze en het implementatieproces. De blauwdruk van de ketenaanpak overgewicht van kinderen in shertogenbosch wordt in hoofdstuk 2 toegelicht en vertaald naar de rol die de hierin heeft. In hoofdstuk 3 wordt de werkwijze van de en van het Jeroen Bosch Ziekenhuis beschreven. Hoofdstuk 4 geeft inzicht in de manier waarop de werkwijze ontwikkeld en geïmplementeerd is. De module wordt afgesloten met een inschatting van benodigde capaciteit om een gelijksoortige werkwijze elders te realiseren. 1.5 Gehanteerde basis voor bepalen werkwijze De Zorgstandaard Obesitas en de CBO richtlijn Obesitas, inclusief de beide addenda voor kinderen, de NHGrichtlijn Overgewicht en de JGZrichtlijn Overgewicht zijn als basis gebruikt om de werkwijze voor de invulling te geven. Uitgangspunt bij het vertalen van de zorgstandaard en de richtlijnen naar een werkwijze voor en is geweest dat de werkwijze vooral handzaam, eenvoudig en praktisch toepasbaar moet zijn en dat het een duidelijke aanvulling biedt op het aandeel dat door de huisartsen en/of de jeugdgezondheidszorg geleverd wordt. Module versie KA1.0 definitief 4

5 2 Ketenaanpak en de rol van de 2.1 De blauwdruk van de Bossche ketenaanpak De blauwdruk van de Bossche ketenaanpak overgewicht kinderen is de basis waarbinnen de werkwijzen van de professionals is ontwikkeld. Figuur KA1: Blauwdruk ketenaanpak overgewicht kinderen in shertogenbosch Binnen het zorgproces van de ketenaanpak worden zes kerntaken onderscheiden: 1. Het signaleren van het kind met overgewicht door de jeugdgezondheidszorg, huisarts,, professionals uit het onderwijs, kinderfysiotherapeuten, diëtisten en andere relevante (zorg)professionals. 2. Het diagnosticeren van oorzakelijke en onderhoudende factoren van het overgewicht en het afnemen van een uitgebreide anamnese om draaglast en draagkracht van het gezin voor mogelijke behandelingen te inventariseren. Deze kerntaak wordt uitgevoerd door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts en/of de. 3. Als er sprake is van meervoudige problematiek in het gezin of bij het kind wordt de situatie als casus ingebracht in het zorgteam van school, dat bestaat uit de interne begeleiding van school, schoolmaatschappelijk werk en de jeugdgezondheidszorg. Het zorgteam zorgt er dan voor dat de behandeling van het overgewicht onderdeel wordt van een integraal plan van aanpak voor het gezin of kind, eventueel in overleg of in samenwerking met het wijkteam Jeugd en Gezin en het Basisteam Jeugd en Gezin (BJG) of (sociaal) wijkteam. Het wijkteam is gemachtigd 2 e lijns jeugdhulpverlening in te schakelen. 4. Op basis van de diagnose, anamnese en een eventueel opgesteld integraal plan van aanpak kan de jeugdgezondheidszorg het kind / gezin toeleiden naar bij de draagkracht en de gezinscontext passende interventie(s). 5. Het behandelen gebeurt door het inzetten en uitvoeren van passende interventies. Het interventieaanbod wordt ingezet aan de hand van het stepped en matched care principe. Dit houdt in dat gegeven de ernst van de aandoening altijd wordt begonnen met de minst ingrijpende behandeling, dat de zorg aansluit bij de behoefte, draagkracht en draaglast van het gezin en gericht is op het verbeteren van eigen regie en zelfmanagement. Door de principes van stepped en matched care toe te passen, wordt onnodige verwijzing, zorgconsumptie en belasting van het gezin voorkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier categorieën interventies (oplopend van minst ingrijpende naar meest ingrijpende behandeling): Module versie KA1.0 definitief 5

6 Reguliere voorzieningen: voorzieningen die al in de wijk of stad aanwezig zijn en die ondersteunend kunnen zijn in het realiseren van de gewenste gedragsverandering. Voorbeelden daarvan zijn sporten beweegvoorzieningen, beschikbare informatie via websites, folders, bijeenkomsten en beschikbare ondersteuning /begeleiding op gebied van opvoeding en ontwikkeling (vanuit het onderwijs, de GGD, welzijnsorganisaties, maatschappelijk werk e.d.). Individueel leefstijladvies: het één op één kortstondig begeleiden van een gezin op leefstijlverandering door de jeugdverpleegkundige of de praktijkondersteuner van de huisarts (POHer). Gecombirde leefstijlinterventies (GLI s): het begeleiden van het kind en gezin op gebied van voeding, beweging en gedragsverandering door deskundigen. De gedragsverandering betreft bij GLI S ook het versterken van opvoedkundige vaardigheden van de ouder(s) en verzorgers. Aanvullende zorg: als er een indicatie is voor specifieke zorg voor het kind en gezin of voorgaande interventietypen hebben onvoldoende effect gehad, kan aanvullende zorg ingezet worden. Voorbeelden hiervan zijn een uitgebreid diagnostisch traject in het ziekenhuis, diëtiek, kinderfysiotherapie, psychologische begeleiding, GLI+ en opname (meest intensieve interventievorm). 6. De jeugdverpleegkundige houdt contact met het gezin om te toetsen of de behandeling effect heeft en om eventueel een opschaling van zorg in gang te zetten bij het uitblijven van het gewenste effect. Na afronding van de behandeling blijft de jeugdverpleegkundige in contact om eventuele terugval te voorkomen door een nazorgtraject te bieden De rol en positie van de in de keten De rol van de kan bij iedere kerntaak van belang zijn. Drie kerntaken sluiten echter direct aan bij de primaire verantwoordelijkheden van de : het signaleren van overgewicht, het diagnosticeren van de oorzakelijke en onderhoudende factoren van het overgewicht en de eventueel aanwezige comorbiditeit en het behandelen van de medische oorzaken of gevolgen van het overgewicht. Figuur KA2: Belangrijkste bijdrage in de keten (groen gearceerd) 1 Het bieden van nazorg wordt in de Zorgstandaard obesitas begeleiding genoemd. Module versie KA1.0 definitief 6

7 3 De taken en activiteiten van de Kerntaak 1 Signaleren KA3: Plaats Signaleren in de keten: Het (vroegtijdig) signaleren van overgewicht van het kind tijdens contactmomenten met de die in het teken staan van andere aandoeningen en klachten. meet en weeggegevens kind bij binnenkomst op poli Acties 1. Mate van overgewicht (op basis van BMI) bepalen aan de hand van signalerings en verwijzingsinstrument overgewicht (bijlage KA.1). 2. Bespreken resultaat: a. Indien overgewicht: Verwijs naar JGZ voor verdere anamnese en begeleiding. Stel verwijsbrief op voor JGZ met daarin opgenomen de door de JGZ gewenste gegevens (zie bijlage KA.3 Contactgegevens JGZ). Verstuur verwijsbrief naar JGZ via een beveiligde mailverbinding met behulp van de contactgegevens JGZ (bijlage KA.3). b. Indien obesitas graad I, II en III: Bespreken optie vervolgtraject in reguliere zorgpad overgewicht kinderen. 3. Indien ouder(s) en kind verwezen willen worden naar het reguliere zorgpad: Geef aan dat een verwijsbrief van de huisarts of jeugdarts van de jeugdgezondheidszorg nodig is. Benoem dat er voor het eerste consult in het zorgpad vragenlijsten ingevuld moeten gaan worden. Bepaal of aanvullende onderzoek geïndiceerd is (vanaf 10 ar). Zo, vul het aanvraagformulier in of aan. Zie bijlage KA.1 voor te bepalen waarden middels bloedonderzoek. Zet een order uit naar verantwoordelijke functionaris voor inplannen deelname zorgpad. 4. Indien ouder(s) en kind niet verwezen willen worden Bespreek de reden van weigeren Bespreek of aanvullend onderzoek (indien geïndiceerd) wel verricht mag worden en of de gegevens met huisarts gedeeld mogen worden 5. Informeer huisarts bij verwijzing naar JGZ of bij instroom in het zorgpad overgewicht kinderen. Output eventuele verwijzing naar jeugdgezondheidszorg eventuele verwijzing naar het reguliere zorgpad overgewicht kinderen bijlage KA.1 Signalerings en verwijzingsinstrument overgewicht bijlage KA.3 Contactgegevens JGZ bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Module versie KA1.0 definitief 7

8 Extra informatie Het is vooral van belang dat bij afwijkend gewicht de zorg over het gewicht van het kind met ouder(s) wordt gedeeld. Indien het overgewicht van het kind niet besproken wordt na meting en weging, wordt er impliciet het signaal afgegeven dat het gewicht van het kind geen reden tot zorg is. Jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen treffen regelmatig ouder(s) die aangeven dat zij zich geen zorgen maken over het gewicht van hun kind omdat de er onlangs ook niets over gezegd heeft, terwijl het kind gemeten en gewogen was. Module versie KA1.0 definitief 8

9 Kerntaak 2 Anamnese / diagnosticeren KA4: Plaats Anamnese / diagnosticeren in de keten In figuur KA5 worden de verschillende stappen van het anamnestisch en diagnostisch traject weergegeven. Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige Figuur KA5 Processchema Anamnese / diagnosticeren 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Toelichting processchema: Een kind kan via de huisarts of de JGZ verwezen worden voor een medisch onderzoek vanwege het overgewicht maar kan ook aangemeld worden via een die het kind gezien heeft voor andere klachten. Het zorgpad start met de aanmeldprocedure waarin het inwinnen van extra informatie over de gezondheid van het kind, ziektes in de familie, het gezin, eet en beweegpatronen van het kind en gezin en de ervaren kwaliteit van leven centraal staat. Is de informatie ontvangen dan wordt er een afspraak gepland met de pedagogische hulpverlener. De pedagogische hulpverlener diept de reeds verkregen informatie uit en probeert inzicht te krijgen in psychologische, pedagogische, sociale en emotionele factoren die het overgewicht verergeren dan wel in stand houden (onderhoudende factoren van overgewicht). Het gezinssysteem, de opvoedingsstijl en psychosociale problematiek van ouder(s) zelf wordt daarin meegenomen. De pedagogische hulpverlener plant na dit consult een afspraak bij een. De doet lichamelijk en aanvullend onderzoek en bespreekt de factoren die van invloed kunnen zijn bij het overgewicht van het betreffende kind. Wordt er een bloedonderzoek uitgevoerd dan wordt er na het consult bij de een telefonisch consult ingepland om de uitkomst van dat onderzoek terug te koppelen. De pedagogische hulpverlener mt tijdens een telefonisch consult de bevindingen uit het onderzoek met de ouder(s) door. Er wordt een vervolgconsult (controle) bij de gepland als daarvoor medische redenen aanwezig zijn. Voor begeleiding in gedragsverandering ten behoeve van leefstijl wordt het kind verwezen naar de JGZ. In een aantal gevallen kan het kind worden verwezen voor verder diagnostisch onderzoek naar het gespecialiseerde zorgpad van een expertisecentrum voor overgewicht bij kinderen. Module versie KA1.0 definitief 9

10 Activiteit 2.1 Aanmeldprocedure starten Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Figuur KA6: Plaats Aanmeldprocedure starten in het proces van diagnosticeren Het verzamelen van informatie ter voorbereiding op de polibezoeken en plannen eerste afspraak. indien het kind verwezen is door de jeugdgezondheidszorg: verwijzing met groeicurven kind (lengte, gewicht en BMI) indien het kind verwezen is door de huisarts of uit ander ziekenhuis: verwijzing via zorgdomein indien het kind is aangemeld via de na een eerder consult voor een andere klacht: aangemaakte order in het patiënten informatiesysteem (HIX) Acties afdeling kindergeskunde: back office Starten aanmeldprocedure 1. Registreer ontvangst verwijzing en groeicurven in patiëntdossier. 2. Registreer patiënt in bestand Zorgpad overgewicht kinderen. 3. Neem contact op met ouder(s) om de aanmeldprocedure te starten indien gekozen is voor actief benaderen. Zie kopje extra informatie voor mogelijke opties na ontvangst van verwijzing. 4. Stuur link voor aanmelding zorgpad overgewicht kinderen (zie bijlage KA.4 voor inhoud aanmelding) toe met behulp van een standaardmail met link voor digitale aanmelding kind voor het zorgpad overgewicht (zie bijlage KA.5). 5. Bewaak of de ouder(s) het kind aanmeldt. Starten intake 6. Na ontvangst digitale aanmelding, zet digitale anamnestische vragenlijsten klaar voor de ouder(s). Zie bijlagen KA.6 Vragenlijst 1 intake: algemene vragen, KA.7 Vragenlijst 2 intake: ziekten in de familie en KA.8 Vragenlijst 3 intake: gezondheid kind. Voeg Kwaliteit van leven vragenlijst ouder(s)variant (bijlage ALG.5) toe als het kind jonger dan 10 ar is. Is het kind ouder(s), voeg Kwaliteit van leven vragenlijst kindervariant (bijlage ALG.6) toe. 7. Stuur link toe voor invullen toegezonden vragenlijsten. 8. Bewaak of vragenlijsten ingevuld zijn / worden. 9. Screen ontvangen informatie en plan het kind in voor een afspraak in het reguliere of gespecialiseerde zorgpad. Inplannen kind in regulier zorgpad 10. Plan afspraak met pedagogische hulpverlener voor psychosociale anamnese. 11. Bevestig afspraak. Module versie KA1.0 definitief 10

11 Output ingevuld aanmeldformulier Zorgpad overgewicht kinderen (zie Kinderenvervolgbezoek ) ingevulde digitale anamnestische vragenlijsten bevestigingsbrief afspraak pedagogische hulpverlener bestand voor registratie en bewaking aanmeldingen researchmanager voor toezending anamnestische vragenlijstenen en bewaking van invulling bijlage KA.4 Aanmeldformulier Zorgpad overgewicht kinderen bijlage KA.5 Voorbeeld uitnodiging aanmelden zorgpad bijlage KA.6 Vragenlijst 1 intake: algemene vragen bijlage KA.7 Vragenlijst 2 intake: ziekten in de familie bijlage KA.8 Vragenlijst 3 intake: gezondheid kind bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis bijlage ALG.5 Kwaliteit van leven vragenlijst (IWQOL) ouder(s)variant bijlage ALG.6 Kwaliteit van leven vragenlijst (IWQOL) kindervariant Extra informatie Mogelijke opties na ontvangst van verwijzing De afdeling kindergeskunde heeft twee opties na ontvangst van de verwijzing. Optie 1: Actief benaderen van patiënt De afdeling kindergeskunde benadert de ouder(s) voor het plannen van een afspraak nadat de verwijsbrief van de jeugdgezondheidszorg of huisarts is ontvangen. Optie 2: Initiatief laten bij ouder(s) / kind De afdeling kindergeskunde mt kennis van de verwijzing en laat het initiatief om een afspraak te maken bij de ouder(s). Module versie KA1.0 definitief 11

12 Activiteit 2.2 Opvragen groeicurven Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA7: Plaats Opvragen groeicurven in het proces van Anamnese / diagnosticeren Het opvragen van de groeicurven bij de jeugdgezondheidszorg (JGZ). De groeicurven geven inzicht in het gewicht, lengte en BMI verloop van patiënt waardoor een betere diagnose gesteld kan worden. patiëntgegevens (NAW, geboortedatum, BSN) Acties afdeling kindergeskunde: back office 1. Vraag groeicurven bij de JGZ op (lengte, gewicht en BMI) met behulp van de contactgegevens JGZ (bijlage KA.3). Zie bij extra informatie een toelichting op de relevantie van het opvragen en analyseren van de curven. 2. Voeg de ontvangen groeicurven toe aan patiëntdossier. Output bijlage KA.3 Contactgegevens jeugdgezondheidszorg bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Toelichting op relevantie van opvragen groeicurven De groeicurven bieden inzicht in: het tijdsbestek waarin het overgewicht aanwezig is; de snelheid en mate waarmee het overgewicht zich ontwikkeld en het verloop van de lengte en het gewicht in combinatie met de BMI en eventuele afwijkingen daarin. De groeicurven bieden de mogelijkheid om navraag bij ouder(s) en kind te doen naar specifieke omstandigheden die aanleiding kunnen zijn dat het gewichtsverloop van het kind is gewijzigd. Daarmee biedt het ook aanknopingspunten voor een eventuele behandeling. Op de volgende pagina staan twee voorbeelden van specifieke omstandigheden die aanknopingspunten bieden voor de verdere behandeling. Module versie KA1.0 definitief 12

13 Voorbeeld I: analyse curven geeft inzicht in psychosociale problematiek De 11rige Mariska heeft altijd een gezond en normaal gewichtsverloop gekend en laat rond de leeftijd van 9 ar een plotseling sterke stijging van het gewicht zien. Bij navraag of er iets gewijzigd is in het leven van Mariska, wordt duidelijk dat haar ouder(s) zijn gescheiden toen zij 8 ar was en dat Mariska sindsdien haar vader niet meer heeft gezien. In de verdere begeleiding is deze informatie belangrijk. Mariska begeleiden in haar leed over de scheiding en verlies van haar vader in combinatie met begeleiding op leefstijl, is waarschijnlijk een effectievere behandeling dan alleen haar en haar moeder te begeleiden in het doorvoeren van een leefstijlverbetering. Voorbeeld II: analyse curven geeft inzicht in medische problematiek De 7rige Bas laat sinds zijn 3 ar een geleidelijke toename van zijn overgewicht zien, terwijl er in de leefstijl van het gezin niet veel veranderd lijkt te zijn. Wel is hij gestopt met voetbal omdat hij de trainingen en de wedstrijden te zwaar vond. Andere kinderen pesten hem ook vanwege zijn gewicht. Ouder(s) willen nu echt wat aan het gewicht laten doen, want Bas lijdt er duidelijk onder. De groeicurven bevestigen de toename van de BMI vanaf zijn 3 de ar maar laten ook een langzame afname van zijn lengtegroei zien. Aanvullend onderzoek in het ziekenhuis brengt een partiële groeihormoon deficiëntie aan het licht. Het bespreken van de groeicurven met de ouder(s)draagt bij aan het onderkennen van het overgewicht en de mogelijke gevolgen ervan voor het kind. Module versie KA1.0 definitief 13

14 Activiteit 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA8: Plaats Afnemen psychosociale anamnese in het proces van Anamnese / diagnosticeren Inzicht krijgen in het gedrag van het kind, de opvoedkundige vaardigheden van de ouder(s) de psychosociale situatie van het kind en gezin en oorzakelijke en onderhoudende factoren voor het overgewicht. ingevuld aanmeldformulier Zorgpad overgewicht kinderen ingevulde digitale anamnestische vragenlijsten Acties pedagogische hulpverlener 1. Bereid het gesprek voor m.b.v. aanmeldformulier en antwoorden digitale vragenlijsten. Bepaal welke aandachtspunten een verdiepingsslag behoeven. 2. Voer het gesprek met ouder(s) en kind m.b.v. de checklist (psychosociale) anamnese (zie bijlage KA.9). 3. Bepaal aan de hand van verkregen informatie wat een passend vervolgtraject zou zijn. Hiervoor kunnen de assessmenttools 2 (bijlage ALG.2 Assessmenttool eenvoudig, ALG.3 Assessmenttool meervoudig en ALG.4 Assessmenttool complex) een hulpmiddel zijn. 4. Bespreek met ouder(s) het vervolg op dit gesprek. Plan een afspraak bij een in. Indien het kind in aanmerking komt voor het gespecialiseerde zorgpad, zet een order uit naar verantwoordelijke functionaris voor inplannen. 5. Rapporteer bevindingen psychosociale anamnese in het patiëntdossier waarin opgenomen: a. conclusie over de oorzakelijke en in stand houdende factoren van het overgewicht en b. advies voor de over de behandeling. Output samenvatting van bevindingen (inclusief conclusie en advies) in patiëntendossier bijlage KA.9 Checklist (psychosociale) anamnese zorgpad overgewicht bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis bijlage ALG.2 Assessment tool eenvoudig bijlage ALG.3 Assessment tool meervoudig bijlage ALG.4 Assessment tool complex Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen 2 Uit Overgewicht en obesitas bij kinderen; verder kijken dan de kilo s, Edgar van Mil & Arianne Struik Module versie KA1.0 definitief 14

15 Activiteit 2.4 Aanvullend consult door Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA9: Plaats Aanvullend onderzoek door in het proces van Anamnese / diagnosticeren Medisch onderzoek naar de oorzakelijke factoren voor het overgewicht van het kind en het vroegtijdig signaleren en zo nodig behandelen van complicaties van het overgewicht. aanmeldformulier ingevulde digitale vragenlijsten bevindingen pedagogische hulpverlener Acties 1. Bereid het gesprek voor m.b.v. aanmeldformulier, antwoorden digitale vragenlijsten en bevindingen psychosociale anamnese. Bepaal op welke aandachtspunten een verdiepingsslag gewenst is. 2. Bepaal aan de hand van tabel 3 van het Diagnostisch instrument (bijlage KA.2) of er een verhoogde kans is op een onderliggend medisch probleem. 3. Krijg inzicht in de vraag Waarom komen deze ouder(s) en kind op dit moment bij mij op het spreekuur? aan de hand van een aantal vragen over motivatie, de voorgeschiedenis en het systeem (zie De eerst te beantwoorden vraag op het Diagnostisch instrument). 4. Uitvoeren lichamelijk onderzoek aan de hand van het Diagnostisch instrument (bijlage KA.2). 5. Geef uitleg aan ouder(s) en kind hoe de aanleg voor overgewicht bij dit kind te verklaren is aan de hand van het overzicht overgewicht bevorderende en beschermende factoren op het Diagnostisch instrument. 6. Bespreek eerste bevindingen van het onderzoek en de mogelijkheden voor een vervolgtraject. Gebruik eventueel bijlage ALG.1 Gewichtsverloopkaart om inzicht te geven in het potentieel gewichtsverloop. 7. Communiceer dat de pedagogische hulpverlener telefonisch contact opmt met ouder(s) om het in te zetten vervolgtraject in meer detail te bespreken. 8. Plan een telefonisch consult na 5 werkdagen voor bespreking uitslagen aanvullende onderzoek (indien afgenomen). 9. Rapporteer bevindingen in patiëntdossier. Output afspraak telefonisch consult voor terugkoppeling uitslagen bloedonderzoek bijlage KA.2 Diagnostisch instrument overgewicht kinderen () bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis bijlage ALG.1 Gewichtsverloopkaart Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Module versie KA1.0 definitief 15

16 Activiteit 2.5 Terugkoppelen resultaten Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA10: Plaats Terugkoppelen resultaten in het proces van Anamnese / diagnosticeren Terugkoppelen resultaat onderzoek zorgpad en afspreken vervolgstappen. bevindingen onderzoek in patiëntdossier Acties afdeling kindergeskunde Kinderarts en pedagogische hulpverlener 1. Bespreek het gewenste vervolg voor het kind (advies) waarbij meenemend de uitslagen van het bloedonderzoek, indien verricht. Voor eventuele verwijzing naar het gespecialiseerde zorgpad raadpleeg daarvoor de indicatiewijzer op bijlage KA.2 Diagnostisch instrument Kinderarts (indien aanvullend onderzoek heeft plaatsgevonden) 2. Bespreek in een telefonisch consult met ouder(s) de bevindingen inclusief resultaten bloedonderzoek Pedagogische hulpverlener 3. Bespreek en overleg met ouder(s) het verdere beleid. 4. Registreer gemaakte afspraken over het vervolgtraject Kinderarts 5. Stel rapportage op voor verwijzer. 6. Verstuur rapportage via een beveiligd communicatiekanaal naar verwijzer. Indien verwijzer anders is dan de huisarts, verstuur rapportage ook naar de huisarts Output beleid voor vervolgtraject afspraken over vervolgtraject rapportage bevindingen voor verwijzer bijlage KA.2 Diagnostisch instrument overgewicht kinderen () bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Module versie KA1.0 definitief 16

17 Activiteit 2.6 Plannen controle bij Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA11: Plaats Plannen controle in het proces van Anamnese / diagnosticeren Een consult plannen om medische redenen bij de als vervolg van het zorgpad. gemaakte afspraken over het vervolg op het onderzoek in patiëntdossier Acties afdeling kindergeskunde: backoffice 1. Neem contact op met ouder(s) om vervolgafspraak te plannen. 2. Bevestig de afspraak. Output afspraakbevestiging bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Module versie KA1.0 definitief 17

18 Activiteit 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA12: Plaats Verwijzen naar jeugdverpleegkundige in het proces van Anamnese / diagnosticeren Een goede overdracht van het kind met overgewicht naar de jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor begeleiding ten behoeve van leefstijlverandering. gemaakte afspraken in telefonisch consult Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Acties en/of pedagogische hulpverlener: 1. Informeer ouder(s) over de wijze van verwijzing zoals is afgesproken met de jeugdgezondheidszorg In shertogenbosch is afgesproken dat de de verwijsbrief verstuurt naar de JGZ en dat de jeugdverpleegkundige, verbonden aan de school van het kind, de ouder(s) benadert voor het plannen van een afspraak (actieve benadering). 2. Stel verwijsbrief op voor de jeugdgezondheidszorg met daarin opgenomen (zie ook bijlage KA.3 contactgegevens jeugdgezondheidszorg): NAW patiënt, geboortedatum en BSN nummer Voorgeschiedenis in termen van eerdere behandelingen Indien bekend: Mate waarin de ouder(s) en kind gemotiveerd zijn Eventueel ingebrachte bezwaren voor begeleiding Mogelijke belemmeringen voor succesvolle begeleiding. 3. Verstuur verwijsbrief via een beveiligde mailomgeving naar de jeugdgezondheidszorg aan de hand van de contactgegevens jeugdgezondheidszorg (bijlage KA.3). Output verwijsbrief jeugdgezondheidszorg bijlage KA.3 Contactgegevens jeugdgezondheidszorg bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Module versie KA1.0 definitief 18

19 Activiteit 2.8 Verwijzen naar het gespecialiseerde zorgpad overgewicht kinderen Huisarts Aangemeld kind via eerder consult bij 2.1 Aanmeldprocedure starten Groeicurven nog nodig? 2.3 Uitdiepen digitale vragenlijsten 2.4 Aanvullend consult 2.5 Terugkoppelen resultaten 2.2 Opvragen curve 2.6 Plannen controle Medische reden voor vervolg? Meer onderzoek? 2.7 Verwijzen naar jeugdverpleegkundige 2.8 Verwijzen naar Gespecialiseerd zorgpad Figuur KA13: Plaats Verwijzen naar gespecialiseerd zorgpad in het proces van Anamnese / diagnosticeren Een goede overdracht van het kind met overgewicht naar het gespecialiseerde zorgpad overgewicht kinderen. gemaakte afspraken in telefonisch consult Acties : 1. Zet een order uit naar verantwoordelijke functionaris voor inplannen deelname zorgpad. Output aanmelding voor gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Gespecialiseerd zorgpad overgewicht kinderen Module versie KA1.0 definitief 19

20 Kerntaak 3 Bespreken in het zorgteam of wijkteam Figuur KA14: Plaats Bespreken in zorgteam (evt. wijkteam) in de keten De is niet betrokken bij bespreking in het zorgteam of het wijkteam. Dit verloopt via de jeugdarts, huisarts, school of andere wijkprofessionals. Acties kinderfysiotherapeut Output Extra informatie Module versie KA1.0 definitief 20

21 Kerntaak 4 Toeleiden interventie Figuur KA15: Plaats Toeleiden interventie in de keten Een voorspoedige toeleiding naar interventies die gezien de ernst van het overgewicht en eventuele comorbiditeit én de persoonlijke situatie van het kind en gezin het meest geschikt lijken. De rol van de / pedagogische hulpverlener kan variëren van geïnformeerd worden over de toeleiding tot het zelf begeleiden van het kind en het gezin naar passende interventies. Zie kopje extra informatie in welke situaties een extra bijdrage van de of pedagogische hulpverlener gewenst is in de toeleiding. Standaard geldt de procedure dat begeleiding in gedragsverandering wordt uitgevoerd door de JGZ. De wordt geïnformeerd over de inhoud van de begeleiding door de jeugdverpleegkundige en de inzet van specifieke interventies door het delen van het behandelplan (JGZ.1 Behandelplan overgewicht) behandelplan overgewicht Acties backoffice 1. Voeg behandelplan overgewicht JGZ (bijlage JGZ.1) aan patiëntdossier toe na ontvangst. Output behandelafspraken eventuele verwijzingen naar passende interventies bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis bijlage JGZ.1 Behandelplan overgewicht Extra informatie In een aantal situaties is een actieve bijdrage van de en/of pedagogische hulpverlener in het toeleiden gewenst. Situatie 1: Begeleiding door het ziekenhuis zelf. De begeleiding naar een passende interventie vanuit het ziekenhuis kan overwogen worden op het moment dat er bezwaren of drempels zijn om naar de jeugdgezondheidszorg te gaan voor een begeleidingstraject, in combinatie met medische indicatie waarvoor betrokkenheid van het ziekenhuis gewenst is. Advies is om de jeugdverpleegkundige te raadplegen voor bij het kind/gezin passende interventies voor behandeling overgewicht. Situatie 2: Autoriteit Als de jeugdverpleegkundige of jeugdarts merkt dat begeleiding van de / pedagogische hulpverlener meer gewicht in de schaal legt, wordt besproken wie welke bijdrage levert in de toeleiding naar een passende interventie. Module versie KA1.0 definitief 21

22 Kerntaak 5 Behandelen Figuur KA16: Plaats Behandelen in de keten Het behandelen van medische oorzaken of gevolgen van het overgewicht. het patiëntdossier van het betreffende kind Acties 1. Behandel conform reguliere behandelprotocollen behorende bij geconstateerde aandoeningen. Output medisch behandelplan overgewicht betreffende kind bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis Extra informatie Module versie KA1.0 definitief 22

23 Kerntaak 6 Bieden nazorg Figuur KA17: Plaats Bieden nazorg in de keten Het evalueren van de behandelfase om te bepalen of gewenste resultaten behaald zijn èn het bieden van een nazorgtraject om te volgen of het behaalde resultaten behouden zijn. Bij terugval wordt het begeleidingstraject (behandelfase) weer hervat. De wordt na afloop van het begeleidingstraject door de jeugdgezondheidszorg geïnformeerd over het begeleidingstraject en het behaalde resultaat door toezending van een ingevuld Evaluatie begeleiding overgewicht en afspraken nazorg (bijlage JGZ.2). Evaluatie begeleiding overgewicht en gemaakte nazorgafspraken Acties backoffice 1. Toevoegen van JGZ ontvangen evaluatie aan patiëntdossier Output bijlage KA.10 Overzicht activiteiten en acties ziekenhuis bijlage JGZ.2 Evaluatie begeleiding overgewicht en afspraken nazorg Extra informatie Module versie KA1.0 definitief 23

24 4 Ontwikkelen en implementatie werkwijze Dit deel van de module wordt na afronding pilot shertogenbosch en Uden uitgewerkt en toegevoegd. Module versie KA1.0 definitief 24

25 5 Benodigde capaciteit implementatie werkwijze Dit deel van de module wordt na afronding pilot shertogenbosch en Uden uitgewerkt en toegevoegd. Module versie KA1.0 definitief 25