Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres

Transcriptie

1 Utrecht, juni Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture 19 juni 2014, Congresgebouw De Doelen te Rotterdam Inspectie voor de Gezondheidszorg

2 Programma IGZ Patiëntveiligheidscongres Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture 19 juni 2014, Congresgebouw De Doelen te Rotterdam Utrecht, juni 2014 Inspectie voor de Gezondheidszorg

3 Introductie Leren of straffen? Waar ligt de balans? Zet de volgende stap in de ontwikkeling van patiëntveiligheid: van Blame Free naar Just Culture Welkom op het jaarlijkse Patiëntveiligheidscongres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hoofdprogramma Just Culture Het hoofdprogramma van het congres staat in het teken van Just Culture. U kunt interessante lezingen bijwonen waarin u geïnspireerd wordt om te werken aan een Just Culture in uw zorginstelling. In de middag kunt u kiezen uit een keur aan workshops waarin u kunt leren te werken aan een Just Culture vanuit verschillende perspectieven. Bijvoorbeeld een workshop om te leren hoe u een Just Culture creëert in uw dagelijkse praktijk, een workshop waarin de ethische kant belicht wordt of een workshop waarin u kunt ervaren hoe moeilijk het is om achteraf een oordelen te hebben over een situatie. Parallelprogramma ZonMw middagsymposium voor bestuurders Sturen op kwaliteit en veiligheid Wanneer u bestuurder in de zorg bent, bent u van harte uitgenodigd deel te nemen aan het middagprogramma dat ZonMw organiseert voor zorgbestuurders over Sturen op Kwaliteit en Veiligheid. Ook voor de bestuurder geldt dat de balans tussen leren en straffen soms moeilijk te hanteren is. Welke instrumenten heeft de bestuurder daarbij tot zijn beschikking? In dit programma wordt uit de doeken gedaan welke projecten er in ZonMw verband specifiek voor de bestuurder zijn ontwikkeld. Wij wensen u een inspirerende dag toe! De congresorganisatie Parallelprogramma Sturen op functioneren Naast dit hoofdprogramma kunt u ook een parallel programma volgen over Sturen op Functioneren. Ook hier kunt u kiezen uit diverse workshops, u kunt deelnemen aan de Ronde Tafel Gesprekken in het Ontmoetingscafé en u kunt een interessante lecture bijwonen waarin u een snelcursus krijgt over het herkennen en omgaan met zorgen over het functioneren van zorgprofessionals. Een juiste balans kiezen in leren of straffen is bij problemen in het functioneren van een professional de uitdaging waar menig collega of manager zich voor gesteld ziet. In dit programma krijgt u handvatten om met die problemen om te gaan. U kunt zelf kiezen welk programma u volgt. Het staat u uiteraard vrij tussen de programma s te switchen. 2 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 3

4 Programma Just Culture Sturen op functioneren Sturen op kwaliteit en veiligheid Just Culture Ontvangst en registratie Welkom en opening mw. Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg drs. Leon van Halder, Secretaris-generaal voor VWS Wat is een rechtvaardige veiligheidscultuur? prof. dr. Sidney Dekker Patiëntveiligheid vanuit ethisch perspectief: kwestie van discipline of reflectie? dr. Hans van Dartel Ochtendpauze Opleiden in patiëntveiligheid: sleutel is de cultuur Prof. dr. Jaap Hamming Mijn diagnose is gemist mw. Désirée Hairwassers Uitreiking IGZ Zorgveiligprijs Lunch Sturen op functioneren Workshopronde 1 of Ronde Tafel Gesprekken Wissel van zalen Workshopronde 2 of Ronde Tafel Gesprekken Workshopronde Middagpauze Workshopronde Tough problems, new solutions mw. Maureen Bisagnano, president and CEO of the Institute for Healthcare Improvement Afsluiting mw. Ronnie van Diemen, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg Afsluitende borrel NCAS lecture Steven Preece, NCAS lead advisor of Ronde Tafel Gesprekken Vragenuurtje voor NCAS of Ronde Tafel Gesprekken Ontvangst en registratie met lunch uur Welkom en inleiding op het onderwerp uur Projectenpresentatie en interactie met de zaal Middagpauze Tijdens de pauzes kunt u zonder reservering in gesprek gaan bij de organisaties aan de Ronde Tafels in het Ronde Tafel Ontmoetingscafé. Wellicht kunt u juist bij een andere beroepsgroep of organisatie ideeën opdoen hoe zij invulling geven of u kunnen ondersteunen invulling te geven aan sturen op functioneren. 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 5

5 Hoofdprogramma Just Culture 6 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma congres 7

6 Introductie Just Culture Waar angst regeert, wordt niet geleerd [1]. Veel problemen in de zorg ontstaan door structurele fouten in processen, en niet door het individueel handelen van de mensen die het werk uitvoeren [2]. Leren van fouten kan alleen als er open kan worden gesproken over deze fouten, zonder directe angst voor repercussies voor het individu. Deze persoon was dan misschien wel bij het probleem betrokken, maar had hier feitelijk ook weinig invloed op. Dit is de basis van elk veiligheidsmanagementsysteem binnen en buiten de zorg. Echter, de maatschappij heeft de neiging om beroepsbeoefenaren niet te beoordelen op hun individuele bijdrage, maar te (ver-)oordelen op basis van de ernst van de uitkomst van een proces. Vooral als dat tot een incident of calamiteit leidt : Als het ongeluk ernstig is dan zal die persoon wel erg fout zijn. Dit leidt tot angst en ondermijnt het leerproces in de keten. Er is sprake van een Just Culture wanneer een zorgverlener, die bij een ongewenste uitkomst van zorg betrokken was, beoordeeld wordt op basis van zijn gedrag voorafgaand aan die uitkomst en niet op basis van de ernst van de uitkomst. Het moet vooraf helder zijn waar de grens van acceptabel gedrag ligt en eenduidig worden opgetreden bij overtredingen [5]. Dit is ook het uitgangspunt van de IGZ bij het incidententoezicht. Een Just Culture gaat ervan uit dat de meeste mensen hun best doen om werk te leveren waar ze trots op kunnen zijn. Het biedt ruimte voor het sociale proces waarin gedragsnormen afgesproken kunnen worden. Just Culture is de voorwaarde voor een zelfkritische houding en meer transparantie om van elkaars fouten te leren. Het scheppen van een Just Culture vereist een heldere afstemming tussen de zorg, inspectie en justitie maar ook een structurele communicatie naar de maatschappij en het vermijden van incidentenpolitiek. Er zijn zeker ook fouten die veroorzaakt worden door gedragskeuzes, zoals het negeren van een afgesproken werkwijze. Het is niet meer dan rechtvaardig om in deze situaties de betrokkene ter verantwoording te roepen voor deze gedragskeuze [3]. Er kan sprake zijn van het bewust of onbewust nemen van een risico maar ook van roekeloos gedrag: gedrag waarbij het risico voor de patiënt/cliënt niet opweegt tegen de potentiële winst [4]. In dat laatste geval kan het opportuun zijn om te straffen. Hierbij kan tuchtrecht, bestuursrecht, civielrecht of strafrecht worden ingezet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie hebben hierin hun verantwoordelijkheden. [1] Fear is the enemy of improvement. Donald Berwick, final plenary, International Forum on Quality and Safety in Healthcare, april [2] Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press; [3] Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing no blame with accountability in patient safety. N Engl J Med. 2009;361(14): [4] Marx D. Whack-a-Mole: The Price We Pay For Expecting Perfection. Dallas: By Your Side Studio; [5] Dekker S. Just culture. Balancing safety and accountability. Hampshire: Ashgate; Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 9

7 Plenaire sprekers Wat is een rechtvaardige veiligheidscultuur? uur (Nederlandstalig) Dr. Sidney Dekker, PhD. Professor, Safety Science Innovation Lab, Griffith University. Honorary Professor, School of Psychology, The University of Queensland Sidney Dekker (PhD Ohio State University, USA, 1996) is hoogleraar aan de Griffith Universiteit in Brisbane, Australië en hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Queensland. Eerder was hij hoogleraar human factors and system safety aan de Universiteit van Lund in Zweden. Nadat hij hoogleraar was, bekwaamde hij zich als piloot op de Boeing 737, en was hij parttime werkzaam bij een commerciële airliner. Hij heeft wereldwijd bekendheid gekregen voor zijn baanbrekend werk op het gebied van human factors en veiligheid, en schreef meerdere boeken: Second Victim (2013), Just Culture (2012), Drift into Failure (2011), and Patient Safety (2011). Zijn laatste boek is Safety Differently (2014). Meer informatie is te vinden op sidneydekker.com. Patiëntveiligheid vanuit ethisch perspectief: kwestie van discipline of reflectie? uur Dr. Hans van Dartel, universitair docent en onderzoeker, Ethiek & Recht van de Gezondheidszorg LUMC Hans van Dartel (1951) is ethicus. Hij heeft ook een verpleegkundige achtergrond. Momenteel werkt hij als universitair docent en onderzoeker ethiek bij het Leids Universitair Medisch Centrum. Hij is mede-initiatiefnemer van een landelijk platform Moreel Beraad dat ontwikkelingen op dit gebied in de zorg stimuleert. Tevens is hij voorzitter van de Commissie Ethiek van Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Hij publiceerde o.a. over ethiekbeleid van zorgorganisaties, moreel beraad en gespreksmethoden voor ethiek, maatschappelijk ondernemerschap in de zorg en over professionaliteit. Opleiden in patiëntveiligheid: sleutel is de cultuur uur Professor Jaap Hamming (1958) heeft zijn studie geneeskunde gevolgd aan de Universiteit Leiden waar hij afstudeerde in Hij promoveerde tot doctor in de geneeskunde in 1988 aan de Universiteit van Leiden. De opleiding tot chirurg volgde hij van 1988 tot 1994 in Rotterdam onder andere aan het Erasmus MC. Sinds 2004 werkt hij als chirurg in het LUMC als hoofd van de Sub-afdeling Vaatchirurgie van de Afdeling Heelkunde en is hij Opleider Heelkunde. Hij werd dat jaar benoemd tot hoogleraar Heelkunde met als leeropdracht minimale invasieve vaatchirurgie. Tevens is hij verantwoordelijk voor het SkillsLab Snijdende Disciplines. Sinds enige jaren is hij ook Opleider Spoedeisende Geneeskunde in het LUMC. Naast overige organisatorische activiteiten is hij actief betrokken bij de ontwikkeling van een cursus voor opleiders in Patiëntveiligheid in samenwerking met de KNMG. Mijn diagnose is gemist uur Mw. Désirée Hairwassers Gezondheidswetenschapper, borstkanker Patient Advocate Désirée Hairwassers (1970) was werkzaam in de farmaceutische industrie totdat ze in 2007 diagnose borstkanker kreeg. Sindsdien zet ze zich in voor andere borstkankerpatiënten. Ze is oprichtster van Stichting Borstkankeractie en en lid van de patiëntenadviesraad van Pink Ribbon. 10 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 11

8 Workshops Tough problems, new solutions uur (Engelstalig) Maureen Bisagnano is president en Chief Executive Officer van het Institute for Healthcare Improvement (IHI) uit Boston, USA, een onafhankelijke, not-for-profit organisatie die wereldwijd initiatieven neemt om de gezondheidszorg te verbeteren. Hiervoor leidde Maureen 15 jaar de IHI als Executive Vice President en Chief Executive Officer, samen met de voormalige President en CEO, Dr. Donald Berwick. Zij is een prominente autoriteit om het gebied van het verbeteren van gezondheidszorgsystemen. De erkenning daarvoor is in haar lidmaatschap van het Institute of Medicine van de National Academy of Sciences en door haar benoeming in de Commonwealth Fund s commissie High Performance Health system en andere onderscheidingen. In de workshops kunt u op een interactieve manier kennismaken met een veelheid aan onderwerpen passende bij het thema Just Culture. U kunt bijvoorbeeld een training volgen, meedoen aan intensieve discussies, of u kunt u laten voorlichten over de laatste ontwikkelingen op een bepaald gebied. Er is voor elk wat wils. De workshops zijn veelal geschikt voor wat kleinere groepen (ca deelnemers). Wij nodigen u van harte uit een actieve bijdrage te leveren! U kunt deelnemen aan twee workshoprondes en zodoende kiezen welke workshop het beste bij uw wensen past. Ronde 1: uur Ronde 2: uur Workshops 1 Filosofisch café over veiligheid 2 Zelf aan het werk met Just Culture 3 Functioneren bespreekbaar maken, moeilijk én essentieel 4 De rol van de calamiteitenprocedure bij Just Culture 5 Leren of bezeren? 6 Transparantie of transpiratie? 7 Achteraf is het NIET makkelijk praten 8 Opleiden in patiëntveiligheid: de sleutel is de cultuur, de praktijk 9 The bottom line waar het allemaal om gaat: Fair and Just Culture 12 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 13

9 1 Filosofisch café over veiligheid In het filosofisch café vindt een gesprek met het publiek plaats over een fundamentele vraag rond veiligheid. We gaan op zoek naar meningen, overtuigingen, waarden, uitgangspunten en interpretaties. Dit doen we in een dialoog. Na een eerste verkenning over de inhoud en het belang van veiligheid gaan we na welke vragen er leven en onderzocht kunnen/moeten worden rond veiligheid. We kiezen één vraag, een vraag die een belangrijke kwestie van veiligheid raakt, een vraag die kort en helder is, die prikkelt en boeit en waar ervaringen uit de eigen praktijk bij te vertellen zijn. We bespreken die ervaringen. Hierna gebruiken we de ervaringen om antwoorden te geven op de vraag en door te dringen tot essenties en wat ons aan het hart gaat. Spreker Dick Kleinlugtenbelt, socioloog en filosoof IGZ moderator Henk Milius, specialistisch adviseur IGZ 2 Zelf aan het werk met Just Culture Blame-free? Non-punitive? Nu hebben we wel Veilig Incidenten Melden maar is dat nu Just Culture? Het concept Just Culture, hoe simpel ook, kan toch nog abstract zijn. Wat doen we als een gebeurtenis niet wordt gemeld terwijl er duidelijk van geleerd had kunnen worden? Wie is er eigenlijk verantwoordelijk voor de juiste cultuur in een organisatie? En praten we dan alleen over de werkvloer of gaat het ook over de rest van de organisatie? En als er een adverse event is opgetreden, is het dan niet vreemd dat we alleen over de dader praten en niet over de staf, de teamleader, afdelingshoofd of bestuurder? Er is een aantal stroomschema s in omloop die gebruikt kunnen worden om culpability in te kunnen schatten. Bekende voorbeelden zijn David Marx, Baines & Simmons, of de aloude culpability tree van James Reason. Maar wie heeft het eigenlijk voor het zeggen als er een besluit moet worden genomen? Is dat de baas, de peers of moeten we een onafhankelijke commissie vormen? Hoe gaan we om met externe druk op de organisatie: wat wil de cliëntenraad, willen de media graag een dader aanwijzen, wil de inspectie dat er gehandhaafd wordt, of wil het OM graag dat er opgetreden wordt? Kunnen we externe druk nuttig inzetten? In deze workshop gaat Job Brüggen in op de bovenstaande vragen en licht hij een nieuwe synthese van diverse stroomschema s toe. Daarna worden de deelnemers uitgenodigd zelf voorbeelden in te brengen die aan deze theorie getoetst en gezamenlijk besproken worden. Het resultaat is concrete aanknopingspunten die in de eigen organisatie kunnen worden toegepast. Spreker Ir. Job Brüggen, safety manager bij Luchtverkeersleiding Nederland IGZ moderator Kees de Kok, coördinerend specialistisch senior adviseur IGZ 14 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 15

10 3 Functioneren bespreekbaar maken, moeilijk én essentieel Alleen een cultuur waarin normaal gesproken kan worden over het eigen functioneren kan rechtvaardig zijn. Het is niet rechtvaardig pas te praten over persoonlijke kwaliteit als die slecht geworden is. Iemand heeft dan niet meer de gelegenheid tot bijsturen. Het praten over functioneren in een situatie zonder hiërarchie vraagt bijzondere vaardigheiden. Dat is een van de redenen waarom het IFMS systeem is ontwikkeld. Bedoeld voor artsen, maar ook uitstekend geschikt voor andere situaties waarin mensen op voet van gelijkheid met elkaar moeten samenwerken. Daarbij zijn er stevige uitdagingen: hoe zorg je er voor dat er een echte cyclus ontstaat van meerdere gesprekken? Hoe gebruik je feedback? Wat laat je aan de buitenwereld weten? Hoe ga je om met collega s? Bespreek je het functioneren ook in je eigen groep of maatschap? Vragen die relevant zijn voor medisch specialisten, maar zeker ook voor alle andere professionals. 4 De rol van de calamiteitenprocedure bij Just Culture Tijdens een calamiteitenonderzoek kan de commissie stuiten op mogelijk verwijtbaar gedrag. Hoe moet de commissie daarmee omgaan? Yulius Geestelijke Gezondheid en Gelre Ziekenhuizen delen hun ervaring en dilemma s en proberen in deze interactieve workshop met u antwoord te vinden op de vraag hoe een calamiteitenprocedure optimaal kan bijdragen aan het ontwikkelen en onderhouden van een Just Culture. Spreker Mw. Margje Plug, manager afdeling kwaliteit, veiligheid en bureau geneesheerdirecteur van Yulius Geestelijke Gezondheid Gerjan Heuver, Raad van Bestuur Gelre Ziekenhuizen IGZ Moderator Ian Leistikow, coördinerend/specialistisch inspecteur Sprekers Frans Meijer, Meijer Consulting Group Maarten de Boo, Reinier de Graaf groep, Orde van Medisch Specialisten IGZ Moderator Jan Maarten van den Berg, coördinerend/specialistisch inspecteur 16 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 17

11 5 Leren of bezeren? Deze workshop neemt u mee in de functie en werking van het tuchtrecht. Hoe gaat het er bij een tuchtzaak aan toe en wat is nu precies het doel van het tuchtrecht? Hoe gaat de inspectie ermee om? En welke verwachtingen mag de patiënt ervan hebben? Na een inleiding vanuit het tuchtrecht zelf én vanuit de inspectie, wordt een casus gepresenteerd en mag u uw mening geven. Is in de casus sprake van leren of vooral van bezeren? En hoe past het tuchtrecht binnen een systeem van Just Culture? Kortom: een inspirerende workshop, geleid door een tuchtrechter. Dit wilt u niet missen! Sprekers Mr. F.G. Bauduin, voorzitter (plv.) Regionaal Tuchtcollege Amsterdam IGZ Moderatoren Mw. mr. Robinetta de Roode, senior adviseur juridische zaken IGZ Mw. Yvonne Tuitert- van Asten, inspecteur 6 Transparantie of transpiratie? Transparantie, openheid, leercultuur. Deze mooie woorden worden gemakkelijker uitgesproken dan daadwerkelijk in praktijk gebracht. Hoe kunt u als zorgprofessional deze begrippen laten landen op de werkvloer van uw zorginstelling? En wat valt er te leren van de veelbesproken veiligheidscultuur in de vliegwereld? In deze workshop zal Stichting Patiëntveilig.nl samen met voormalig gezagvoerder en veiligheidskundige Benno Baksteen u laten zien en ervaren dat met relatief eenvoudige middelen persoonlijke ervaringsverhalen rond incidenten een plek kunnen krijgen in uw organisatie. Spreker Benno Baksteen (Voorzitter van DEGAS (Dutch Expert Group Aviation Safety) en voorzitter van de Raad van Advies van Stichting patientveilig.nl) Matthijs Buikema (hoofdredactie Patientveilig.nl) Stef Verhoeven (hoofdredactie Patientveilig.nl) IGZ Moderator Mw. Sylvie de Peijper, woordvoerder IGZ 18 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 19

12 7 Achteraf is het NIET makkelijk praten Het lijkt zo eenvoudig om een schuldige aan te wijzen ten aanzien van gemaakte menselijke fouten. Het is een gevolg van een tekort aan aandacht voor onvolkomenheden in het systeem (blame culture) én door het oordelen met de wijsheid achteraf (hindsight bias). Veel veiligheidsproblemen in de zorg ontstaan door structurele fouten in processen en systemen en niet door individueel gemaakte menselijke fouten. Echter, met de kennis van de ongunstige uitkomst lijkt het achteraf makkelijk oordelen en een zondebok aan te wijzen. De a priori waarschijnlijkheid van de ongunstige uitkomst en de verwijtbaarheid van de gemaakte fout worden overschat. Dit kan leiden tot selectiviteit bij het verzamelen van informatie, omdat al snel voor een bepaalde hypothese van de toedracht van de gebeurtenissen wordt gekozen. Als we willen leren van onze fouten in het verleden hebben we onbewust te maken met deze valkuil. Door het harder oordelen over beslissingen in het verleden dan rechtvaardig is, leggen we nieuwe causale verbanden die niet helemaal juist zijn. We lopen onbewust het risico om voorbij te gaan aan het gedrag van de zorgverlener voorafgaand aan de ongunstige afloop en aan onvolkomenheden in processen en systemen. Sterker nog, dit vertekende beeld zal niet leiden tot een verbetering van de veiligheid. Wij willen u in deze workshop laten kennismaken met de valkuil van hindsight bias door u aan de hand van experimenten dit fenomeen te laten beleven. We zullen u ervan bewust maken dat het achteraf NIET makkelijk praten is. 8 Opleiden in patiëntveiligheid: de sleutel is de cultuur, de praktijk Hoe kan opleiden in patiëntveiligheid worden vormgegeven als de sleutel de cultuur is? Op interactieve wijze gaan we met u als deelnemer hier een praktische vertaalslag mee maken. Met kennis vanuit de Human Factor krijgt u voorbeelden aangereikt hoe u morgen al aan de slag kunt gaan. Deze workshop sluit aan op de plenaire lezing uit het ochtendprogramma. Sprekers Prof. dr. Jaap Hamming (chirurg en opleider, voorzitter project patientveiligheid in de medische vervolgopleidingen CanBetter/MMV) Mw. drs. Corry den Rooyen (onderwijskundige en projectleider patientveiligheid in de medische vervolgopleidingen CanBetter/MMV) Sprekers Mr. drs. Wout van Wissen, psycholoog IGZ Moderatoren Mw. dr. Sandra Spronk, coördinerend/specialistisch adviseur Richard Versteeg, medewerker advisering 20 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 21

13 9 The bottom line waar het allemaal om gaat: Fair and Just Culture! Waar u ook werkt, verpleegkundigen staan voor een veilige omgeving voor patiënten. Dat gaat verder dan een cultuur van blame free melden en vraagt om een veiligheidscultuur, een fair en Just Culture die een appèl doet op professionele verantwoordelijkheid en waarde van het verpleegkundig beroep. Parallelprogramma Sturen op Functioneren Deze workshop gaat over de essentie van een Just Culture en biedt ervaringen, tips en tools om deze vorm te geven. Verpleegkundigen komen aan het woord en ook u krijgt de kans uw ervaringen met anderen te delen. De (on)mogelijkheden om openlijk en vrij te kunnen praten over calamiteiten, incidenten, fouten, noodzakelijke verbeteringen en onzekerheden zonder angst voor vergelding, gezichtsverlies en zonder gêne worden bespreekbaar gemaakt. Een Just Culture is geen schuldvrije cultuur. Het is een cultuur die openheid vereist ten aanzien van fouten, vergissingen, bijna-ongevallen en die de veiligheid van patiënten voorop stelt. Een werkomgeving waar billijkheid, aanspreekbaar zijn en verantwoordelijkheid nemen uitgangspunten zijn. Hieruit voortkomende acties variëren van optimaliseren van het proces/systeem, training en opleiding tot corrigerende maatregelen bij roekeloos, onbezonnen, niet te verantwoorden gedrag. Het is balanceren tussen leren van fouten en noodzaak om corrigerende maatregelen tegen een persoon te nemen als zijn gedrag dit vereist. Sprekers Er zullen VAR-leden komen spreken uit een aantal Santeon ziekenhuizen. IGZ Moderator Mw. Willeke Helthuis, senior inspecteur Mw. Christien Hofstra, senior inspecteur 22 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma congres 23

14 Introductie Sturen op functioneren Workshops Investeren in de kwaliteit van zorgprofessionals komt de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid ten goede en is cruciaal om disfunctioneren te voorkomen. Sturen op verantwoord functioneren stond daarom in de Staat van de Gezondheidszorg (SGZ) 2013 centraal èn vormt het onderwerp van dit parallel programma. Wat betekent sturen op functioneren voor beroepsbeoefenaren in de zorg? Daarover is zowel in de zorg zelf als in de samenleving als geheel een discussie gaande, mede naar aanleiding van een aantal casus waarbij het functioneren van artsen en verpleegkundigen, afdelingen of hele locaties centraal stond. Steeds meer mensen zowel medici als niet medici - vinden het vanzelfsprekend dat beroepsbeoefenaren in de zorg reflecteren op hun eigen functioneren en zich toetsbaar opstellen omdat dit belangrijk is voor de kwaliteit van de zorg. Dat erover gediscussieerd wordt, betekent dat het nog geen staande praktijk is. Maar het is ook een teken dat er een cultuurverandering op gang komt die de inspectie noodzakelijk acht voor het vergroten van de patiëntveiligheid. Just Culture lijkt een noodzakelijke voorwaarde om daadwerkelijk te kunnen sturen op functioneren in de zorg. In de SGZ staat beschreven welke waarborgen minimaal noodzakelijk zijn om te sturen op functioneren en disfunctioneren te voorkomen. Zo is het van belang dat er adequaat wordt gehandeld als iemand (tijdelijk) minder functioneert. Dat kan zijn door volgens een vaststaand protocol in te grijpen, of bijvoorbeeld te werken met een herstelprogramma. Het programma van vandaag biedt vele handvatten om sturen op functioneren in de praktijk vorm te geven, van assessments uit Engeland tot de persoonlijke ervaringen van een patiënt. In de workshops kunt u gericht shoppen naar informatie: hoe beoordeel ik of iemand goed functioneert, welke dilemma s kom ik tegen, wat kan ik van collega s in een ander werkveld leren? Wat kan ik leren van een onderzoek dat door een collega al is uitgevoerd, wat kan ik doen, wat gebeurt er als ik niets doe, hoe voert de inspectie haar onderzoek uit? Zo maar een reeks vragen waar de workshops een antwoord voor aanreiken. U kunt deelnemen aan twee workshoprondes en zodoende kiezen welke workshop het beste bij uw wensen past. Ronde 1: uur Zalenwissel Ronde 2: uur Workshops 1 Hoe spreken accountants elkaar aan op kwaliteit? 2 Expertise en optimaliseren functioneren medisch specialisten: eerste ervaringen van de Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie 3 In de cockpit 4 Een boom die valt 5 Meldingen behandelen door de IGZ: doel en middelen 6 Hoe te onderzoeken bij verdenkingen, uitbesteden of niet? 24 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 25

15 1 Hoe spreken accountants elkaar aan op kwaliteit? Accountants lijken in sommige opzichten op zorgprofessionals: ze zijn trots op hun vak en hechten aan autonomie en onafhankelijkheid. En weten hoe het is om in de schijnwerpers te staan. Hoe borgen zij de kwaliteit van hun eigen werk en dat van hun collega s? En wat gebeurt er als het dan toch misgaat? Spreker Prof. Dr. Peter Eimers RA, PwC en hoogleraar aan de Vrije Universiteit Moderator Paul Zwietering, coördinerend/specialistisch senior inspecteur 2 Expertise en optimaliseren functioneren medisch specialisten: eerste ervaringen van de Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie Waarnaar kijk je bij een expertise? Een voorbeeld: naar het verleden of naar de toekomst? Welke rol heeft een expertise bij het optimaliseren van functioneren en wat is er nodig om een goede expertise te verrichten? De Nederlandse Verenigingen voor Neurologie en Psychiatrie delen hun ervaringen met u. Sprekers Drs. Ineke de Bruin, psychiater, Voorzitter Raad voor beroepscode NVvP, Martin Taphoorn, voorzitter Commissie Neurologische Professionaliteit, van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) Moderator Edzo van Slooten, coördinerend/specialistisch senior inspecteur 26 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 27

16 3 In de cockpit Hoe spreken piloten elkaar aan, kun je veilig melden? Hoe stuur je op functioneren in de luchtvaart. Kan je als werkgever eisen dat iemand aantoont in toestel x te kunnen vliegen en totdat het bewijs geleverd is iemand aan de grond houden? Wat is daarbij het prijskaartje, wegen de kosten tegen de baten op; hoe weeg je dat eigenlijk af? En zijn daar lessen uit te trekken voor de gezondheidszorg, of liggen de werelden te ver uit elkaar? Spreker Ir. Job Brüggen, Luchtverkeersleiders LVNL Moderator Frank Neefjes, senior inspecteur 4 Een boom die valt Medisch specialisten voelen zich verantwoordelijk voor het eigen functioneren en dat van hun omgeving en spreken elkaar aan bij signalen van suboptimaal functioneren of (mogelijk) disfunctioneren. Dit is één van de uitgangspunten die staan verwoord in het Visiedocument Optimaal Functioneren van medisch specialisten. Hoe gaan specialisten hun visie verwezenlijken en wie hebben ze daarvoor nodig? Want een boom die valt maakt meer lawaai dan een bos dat groeit. Sprekers Jan Fossen en Frank van Oosterhout, Orde van Medisch Specialisten Moderator Esther Raateland, medewerker toezicht 28 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 29

17 5 Meldingen behandelen door de IGZ: doel en middelen Hoe behandelt de inspectie meldingen? Wie kijkt ernaar en wie beoordeelt. Welk doel heeft de inspectie met het behandelen van meldingen en gaat de inspectie die realiseren en meten? Transparantie naar alle betrokkenen en lerend vermogen van instellingen als ziekenhuizen, wanneer is het goed genoeg? Is rapporteren een blijvende noodzaak? Spreker Maarten de Wit, coördinerend senior inspecteur, IGZ Moderator Ingrid Broos, inspecteur 6 Hoe te onderzoeken bij verdenkingen, uitbesteden of niet? Is het uitbesteden van een onderzoek door een zorginstelling bij mogelijk disfunctioneren per definitie zorgvuldig? Hoe weeg je de belangen van de patiënt en hoe die van een medewerker? Welke rol speelt het imago van je instelling? Waar kijkt de inspectie naar bij haar beoordeling of weging van het onderzoek van een instelling? Spreker Arjeh Stofkooper, coördinerend specialistisch senior inspecteur, IGZ Moderator Frederike ten Cate, senior inspecteur, jurist 30 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 31

18 Plenair programma Sturen op functioneren Lecture NCAS uur (Engelstalig) Steven Preece, Lead Advisor, National Clinical Assessment Service (NCAS) Steven Preece is na zijn studie geschiedenis in een nationaal programma als management trainee bij de National Health Service (NHS) gestart. Hij is zowel in de USA als de UK opgeleid. Vervolgens heeft hij als ziekenhuismanager in Liverpool en Manchester gewerkt. Een volgende stap in zijn carrière vormde omscholing tot advocaat en het partnerschap in een grote advocatenfirma. Hij vertegenwoordigde vooral NHS bodies zoals ziekenhuizen en groepspraktijken maar ook de NHS Litigation Autority (NHSLA). In april 2004 is Steven Preece als adviseur voor de NCAS gaan werken. In november van dat jaar werd hij senior adviseur en inmiddels is hij de Lead Advisor en staat aan het hoofd van het hele team NCAS adviseurs voor het noordelijk deel van Engeland. Hij is tevens een CEDR (Centre for Effective Dispute Resolution) geaccrediteerd mediator. Lecture NCAS De National Clinical Assessment Service (NCAS) uit het Verenigd Koninkrijk geeft u een verkorte versie van een training van twee dagdelen die de NCAS verzorgt voor managers en professionals in het zorgveld. De training is hands-on : gericht op het daadwerkelijk omgaan met zorgen over het functioneren van professionals. Hoe herken je dat er mogelijk problemen zijn en wat kan je dan daadwerkelijk doen. Hoewel er uiteraard verschillen zijn met de Britse situatie zijn er grote overeenkomsten in dilemma s en knelpunten. In het Verenigd Koninkrijk is de NCAS van oudsher vooral bekend van de gedegen assessments die zij kunnen uitvoeren wanneer er grote zorgen zijn over het functioneren van een arts. Deze assessments zijn duur, maar zijn nog nooit succesvol bestreden in de rechtszaal. Naast deze assessments echter heeft de NCAS inmiddels ook veel breder en vooral eerder toepasbaar dienstenpakket variërend tot het doen van onderzoek bij zorgen omtrent functioneren, het opstellen van een plan van aanpak en nog veel meer. De sessie zal kort de Engelse context schetsen en is verder gericht op het herkennen en omgaan met zorgen over het functioneren van een professional en is gebaseerd op case studies. Vragen die aan bod komen zijn: How to conduct a local performance investigation - Op basis van wat voor zorgen ga je onderzoek doen naar het functioneren van een professional en hoe pak je dat dan aan? The back on track framework for further training, restoring practitioners to safe and valued practice - Een methode met een gestructureerde aanpak voor training van professionals die bijscholing nodig hebben, of langere tijd niet gewerkt hebben. Professionalism: dilemmas and lapses - Wat is professioneel gedrag, waar liggen grenzen in het optreden naar patiënten toe, hoe ga je binnen een team met elkaar om en wat doe je met storend gedrag van een collega? Het NCAS assessment: De NCAS verricht uitgebreide assessments in geval van twijfel aan het functioneren van een professional. Deze assessments omvatten verschillende soorten onderzoek: - Occupational health; - Behavioural; - Clinical Van tot bestaat de gelegenheid om Steven Preece van de NCAS zelf vragen te stellen. This workshop will be interactive and provide core knowledge, information and skills development in the principles and practices of the management of concerns of professional performance in general and acute practice, using case studies as learning tools 32 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 33

19 Ronde Tafel Gesprekken De Ronde Tafels U kunt dit jaar deelnemen aan Ronde Tafel Gesprekken. U kunt zich hiervoor inschrijven, parallel aan de workshops. Maar u kunt ook aanschuiven tijdens de pauzes. Dus kom naar het Ronde Tafel Ontmoetingscafé! De Ronde Tafel Gesprekken bieden u de gelegenheid om op uw gemak, met een kopje koffie,aan tafel aan te schuiven bij diverse experts rondom sturen op functioneren van zorgprofessionals. U kunt direct, één op één met uw vragen terecht bij heel verschillende gesprekspartners! Zo kunt u gerichte informatie halen, ervaringen delen, kennismaken en contacten leggen. Kortom: een unieke kans om in een ontspannen setting veel informatie te halen. U schrijft zich in voor een compleet blok Ronde Tafel Gesprekken. U kunt vervolgens ter plekke zelf bepalen welke gesprekspartners u uitkiest. U heeft de keus uit 21 tafels! Ronde 1: uur Ronde 2: uur Ronde 3: uur Ronde 4: uur Daarnaast is het Ronde Tafel Ontmoetingscafé ook geopend tijdens de pauzes. 1 Assessments in de Ambulancezorg Ambulance personeel wordt regelmatig, locaal en regionaal bevraagd op hun wijze van functioneren. Bij topprestaties onder hoge tijdsdruk met beslissingen die grote gevolgen kunnen hebben is aandacht voor hoe het met je gaat van groot belang. Ervaring leert dat professionals beter presteren als er ook aandacht is voor de persoonlijke situatie. Aandacht hiervoor leidt tot betere resultaten, voor het hele team. De bredere kijk op de persoon met betrekking tot bekwaamheid en individueel functioneren is van belang voor een veilig leerklimaat. Hoe het assessment er uit kan zien en hoe dit werkt in de praktijk bespreekt u tijdens het Ronde Tafel Gesprek. Drs. Ron Brendel, onderwijskundige, Manager Opleidingen Academie voor Ambulancezorg 2 Monitor mondzorg Zorgen over een collega, waar moet je er mee naar toe? Inspectie? Of zou een melding bij de Stichting Monitor Mondzorg een optie zijn? Deze volledig onafhankelijke stichting probeert hulp te bieden aan tandartsen die niet (meer) goed functioneren bij hun beroepsuitoefening. Hoe werkt dat in de praktijk? Hoe ziet een onderzoek eruit, wanneer wordt er gemeld? Engelbert ter Brugge, Stichting Monitor Mondzorg 3 De rol van de patiënt Hoe kunt u de patiënt betrekken bij het verbeteren van het functioneren van uzelf of de instelling waar u werkt? En wat doet de patiënt en de patiëntenvereniging al? Welke visie heeft Stichting Kind en ziekenhuis, welke tools hebben zij al beschikbaar? Hester Rippen, directeur Kind en Ziekenhuis en ervaringsdeskundige 34 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 35

20 4 Fysiotherapeuten: kwaliteit in beweging Voor het inzicht in kwaliteit en kwaliteitsverbetering van fysiotherapeuten ontwikkelt het KNGF een kwaliteitssysteem, mede gebaseerd op resultaat van de behandeling. Belangrijk is de actieve rol en ervaring van de cliënt hierin. Wilt u weten hoe het KNGF dit aanpakt? Drs. Esther Rutte en Drs. Gerben Aarnoudse KNGF 5 Sturen op functioneren in de praktijk Wat heeft een (huis)arts nodig om goed te blijven functioneren? En wat hebben (huis)artsen nodig om elkaar te kunnen steunen om goed te blijven functioneren? De LHV wil de beroepsgroep hierbij ondersteunen. Een kijkje in de keuken bij de LHV. Swanehilde Kooij en Louwrens Boomsma, LHV 6 Optimaal functioneren van de apotheker: driemaal scheepsrecht? Apothekers werken al jaren met (her)registratie van de apotheker op basis van scholing en werkervaring en certificering van de apotheek volgens HKZ. Dit wordt transparant gemaakt met het kwaliteitsprofiel van de apotheek (zie Toch kwam de roep om een meldpunt disfunctioneren bij de KNMP. Dit meldpunt is er nu. Hoe verhouden deze drie instrumenten zich tot elkaar? Versterkt het een het ander? Dr. Frans van de Vaart, KNMP, mevr. drs. Ingrid Heiboer Vinks, lid kwaliteitsvisitatiecommissie 8 SAZ Carrière Support / Carrière Centrum voor Artsen Op de toekomst gerichte medici zijn zich bewust van de toenemende eisen aan hun functioneren. Zij staan regelmatig stil bij hun functioneren en ontwikkeling. Zowel vakinhoudelijk, persoonlijk als in maatschaps- of vakgroepverband. Ze beseffen dat de arbeidsmarkt voor specialisten/professionals in de gezondheidszorg snel en radicaal aan het veranderen is. Het Carrière Centrum is een initiatief van de Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen, de VvAA en de LAD. Wij bieden integrale ondersteuning bij functionerings-, ontwikkelings- en loopbaanvragen. En via ons mobiliteitsprogramma hulp bij het veranderen van werkplek, re-integratie of outplacement. Onderdeel van ons dienstenaanbod zijn op CANMEDS gebaseerde assessments. Loes Hooijdonk, msc, drs. Jeroen Woertman, Loes van der Linden, SAZ 9 Santeon: duurzaam goed functioneren van medisch specialisten Doordat de schijnwerpers zijn gericht op een paar disfunctionerende specialisten, staat de overgrote meerderheid van goed functionerende collega s in de schaduw. Santeon ziekenhuizen willen juist de goed functionerende medisch specialisten stimuleren en bekrachtigen. Hoe gaat dat dan in de praktijk? Hoe selecteer je de juiste personen en hoe zorg je ervoor dat deze goed worden ingewerkt, begeleid en betrokken bij de medische staf? Hoe stimuleer je de cohesie binnen de medische staf en creëer je een positieve aanspreekcultuur? Hoe kun je als ziekenhuis nu rekening houden met de levensfase, ambities en persoonlijke ontwikkeling van de medisch specialist? Hoe zorg je ervoor dat goed functioneren wordt gestimuleerd en disfunctioneren tijdig wordt herkend? Santeon ziekenhuizen werken hierin samen en leren van elkaars best practices. Stafvoorzitters Mariel Keemers, CWZ en Jeroen van Vugt, MST 7 ABS-artsen- steunpunt voor verslaafde artsen Wat is ABS-artsen? Wanneer kunt u melding doen bij ABS-artsen en wie kan dat doen? Wat doet ABS-artsen dan? Wat is de rol van een werkgever? Hoe kan re-integratie er uit zien? Dr. Marlies de Rond, Beleidsadviseur KNMG en drs. Ingrid M. Dam, arts niet-praktiserend, ervaringsdeskundige 10 A&A beoordeeld: Hoe werkt A&A in de praktijk, hoe pakt het uit voor individu, groep en instelling? Wanneer halen alle betrokken maximaal rendement uit het systeem of is daar meer voor nodig? Ton Hoofwijk, Chirurg Orbis Medisch Centrum, mede oprichter en bestuurslid Stichting Appraisal & Assessment 36 Inspectie voor de Gezondheidszorg Programma Congres 37