Uniformiteit door richtlijnen Huisarts en Fysiotherapeut

Transcriptie

1 Uniformiteit door richtlijnen Huisarts en Fysiotherapeut Inventarisatie van overeenkomsten en verschillen in huisarts standaarden en fysiotherapie richtlijnen Rapport Keng-Chung Fung Camilla Gomes Hogeschool van Amsterdam Instituut Fysiotherapie Amsterdam, januari 2003

2 Uniformiteit door richtlijnen

3 Uniformiteit door richtlijnen Huisarts en Fysiotherapeut Inventarisatie van overeenkomsten en verschillen in huisarts standaarden en fysiotherapie richtlijnen Rapport Keng-Chung Fung Camilla Gomes Amsterdam, januari 2003

4 2003 by A. Feenstra, K.C. Fung, C.G.F. Gomes Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en / of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de opdrachtgever (A. Feenstra) en de schrijvers (K.C. Fung, C.G.F. Gomes). Het gebruik van cijfers en / of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. No part of this record shall be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without the publisher s consent.

5 Voorwoord 3 Samenvatting 4 1 Inleiding 1.1 Richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg Nederlands Huisarts Genootschap Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Centraal BegeleidingsOrgaan Het doel van richtlijnen Het doel van consensus, CBO Aanleiding onderzoek Doelstelling van het onderzoek Vraagstelling van het onderzoek 10 2 Methode van het onderzoek 2.1 Opzet inventarisatie Criterialijst 13 3 Resultaten 3.1 Totaal aantal NHG standaarden Gebruikte NHG standaarden Totaal aantal KNGF richtlijnen Gebruikte KNGF richtlijnen Begrippenkader Inventarisatie Implementatie traject Implementatie NHG Implementatie KNGF Implementatie CBO 24 4 Discussie 4.1 Mogelijke bijdragen en of beperkingen van richtlijnen Ontwikkeling, herziene versies Discussie van het onderzoek 27 5 Conclusie 5.1 Eindconclusie Aanbevelingen Vervolgonderzoek 31 Dankwoord / Nawoord 32 Verklarende begrippenlijst 33 Literatuurlijst 34 Bijlagen 37 2

6 Voorwoord In het kader van het afstuderen werken studenten, vanuit het Instituut Fysiotherapie, aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) als projectteam aan beroepsopdrachten. De opdrachten voor deze projecten worden gegeven door interne en externe opdrachtgevers. Studenten voeren deze opdracht uit volgens een projectmatige aanpak, waarbij verschillende fasen doorlopen worden. De opdrachtgever van dit project is Anne Feenstra, fysiotherapeut. De heer Feenstra heeft aan de HvA de vraag gesteld om een rapport te schrijven over de overeenkomsten en verschillen tussen de huisarts standaarden en fysiotherapeutische richtlijnen. Hierbij wordt ook gekeken naar het implementatie traject en de ontwikkeling binnen de herziene versies. Naar aanleiding van de vraag van de heer Feenstra is in september 2002 het onderzoek van start gegaan. Met een inventarisatie over de overeenkomsten en verschillen, kunnen uiteindelijk, in een vervolgstudie, de tegenstrijdigheden eruit gehaald worden waardoor een betere multidisciplinaire samenwerking kan ontstaan en de kwaliteit verhoogd wordt binnen de zorg in de eerste lijn. Het team bestaat uit: Opdrachtgever : dhr. A. Feenstra (fysiotherapeut) Projectbegeleider : mw. F. van Hoeve (fysiotherapeut, docent fysiotherapie) Opdrachtnemers : dhr. K.C. Fung (student fysiotherapie) mw. C.G.F. Gomes (student fysiotherapie) Amsterdam, december

7 Samenvatting Inleiding Richtlijnen en protocollen nemen een steeds grotere plek in binnen de gezondheidszorg. Dit wordt dan ook een steeds belangrijker onderwerp richting de kwaliteitsverbetering. Het is daarentegen wel van groot belang dat deze richtlijnen zelf van goede kwaliteit zijn om deze verbetering te kunnen waarborgen. De NHG is al vanaf 1987 bezig met het ontwikkelen van richtlijnen en het KNGF is vanaf 1995 actief bezig met dezelfde ontwikkeling. Per discipline kunnen deze richtlijnen veel voordelen geven, maar veel disciplines zijn afhankelijk van elkaar en daarom is een goede samenwerking belangrijk. Daarom is het van belang dat de richtlijnen per discipline op elkaar aansluiten. Hoe is dit tussen de huisartsen en de fysiotherapeuten? Wat zijn de overeenkomsten en de verschillen tussen de huisarts standaarden en de richtlijnen binnen de fysiotherapie? Zowel met betrekking tot de opzet, het implementatie traject als inhoudelijk. Methode Tijdens het onderzoek zijn er verschillende fasen doorlopen. Fase 1: het verzamelen van NHG-standaarden, KNGF-richtlijnen; Fase 2: het selecteren van bruikbare richtlijnen, tevens het opvragen van de CBO-consensus; Fase 3: de herselectie van bruikbare richtlijnen; Fase 4: de inventarisatie van de geselecteerde richtlijnen door middel van een aantal vooraf gestelde criteria; Fase 5: de conclusie van de inventarisatie. Resultaten In het algemeen komen de richtlijnen vrijwel overeen, er zijn wel een aantal punten die opvielen zoals, de fysiotherapeut wordt niet genoemd in een aantal NHG-standaarden, terwijl daar wel KNGF-richtlijnen voor zijn. De evidence based practice staat hier dan ter discussie. De verwijzingen sluiten in een aantal gevallen niet op elkaar aan, de huisarts houdt dit vaak in eigen hand. En verder zijn er veel standaarden / richtlijnen afgevallen doordat er geen aansluiting is vanuit de andere discipline. Conclusie Veel richtlijnen sluiten wel op elkaar aan, maar de samenwerking kan verbeterd worden. Vooral gelet op de hiërarchie, de verwijzing, de evidence based practice en omdat er nog te weinig KNGF-richtlijnen aanwezig zijn. 4

8 1 Inleiding 1.1 Richtlijnen en protocollen in de gezondheidszorg Richtlijnen en protocollen zijn niet meer weg te denken uit de hedendaagse gezondheidszorg. Vele zorginstellingen zijn de laatste jaren gericht bezig geweest met het ontwikkelen, implementeren en herzien van deze documenten. Deze ontwikkeling is ingezet voor hulpverleners om het handelen te kunnen verantwoorden en de behoefte aan transparantie in de zorgverlening tussen hulpverleners te vergroten. Tevens wordt van zorginstellingen verwacht dat zij zorg van een verantwoord niveau aanbieden en dat hierover verantwoording wordt afgelegd. Iedere instelling moet over een kwaliteitssysteem beschikken. Onder dit systeem verstaat men dat zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht verleend moet worden. Een systeem aan de hand waarvan de kwaliteit van zorg systematisch kan worden bewaakt, beheerst en verbeterd (36). Richtlijnen en protocollen vervullen hierin een cruciale rol omdat zij aangeven hoe de zorg er idealiter uit zou kunnen zien en gebruikt kunnen worden voor het toetsen van de zorg (30). De aandacht voor richtlijnen en protocollen als onderdeel van kwaliteitszorg is bij een groot aantal beroepsbeoefenaren te zien. Binnen de paramedische beroepsgroep is in het kader van het Programma Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (vanaf 1994) een methodiek opgezet, getest en bijgesteld voor de ontwikkeling van de centrale richtlijnen die in principe door alle paramedische beroepsgroepen te gebruiken is (37). Het Nederlands Huisarts Genootschap kent een langere traditie. Al vanaf 1987 worden landelijke richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen, gebundeld in een NHG-standaard per onderwerp, worden aangeboden met daarbij behorende deskundigheidsbevorderingpakketten. Doel van deze richtlijnen voor de praktijk is het bieden van steun aan de huisarts bij het nemen van beslissingen en de dagelijkse praktijk en bij onderwijs en nascholing in de huisartsgeneeskunde (30). Medische specialisten ontwikkelen sinds 1982 via consensusbijeenkomsten richtlijnen. De, via de Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO, ontwikkelde richtlijnen, zijn in toenemende mate evidence based (35). 1.2 Nederlands Huisarts Genootschap Het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG) bestaat sinds 1956 en is de wetenschappelijke vereniging van huisartsen. Belangrijkste doelstelling van het NHG is de bevordering en ondersteuning van een wetenschappelijk verantwoorde beroepsuitoefening door de huisarts. Met het kwaliteitsbeleid, waarvan de standaardenontwikkeling, de deskundigheidsbevordering en de bevordering van een goede praktijkvoering de hoofdbestanddelen zijn, levert het NHG een belangrijke bijdrage aan de professionalisering van de beroepsgroep. Het NHG telt een kleine 7500 leden, onder wie bijna 6000 praktiserende huisartsen. De overige leden zijn buitengewone leden, zoals huisartsen in opleiding, medisch specialisten, apothekers en vertegenwoordigers van instellingen op het gebied van de gezondheidszorg. Het standaardenbeleid van het NHG Het standaardbeleid is een in 1987 door het NHG ontwikkelde methode om voor 5

9 huisartsen richtlijnen op te stellen die zoveel mogelijk wetenschappelijk zijn onderbouwd. De doelstellingen van het standaardenbeleid zijn: het bieden van houvast aan de individuele huisarts bij zijn praktijkvoering; het zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwen van het huisartsgeneeskundig handelen; het terugdringen van niet te verantwoorde verschillen in aanpak binnen de beroepsgroep; het komen tot een duidelijkere omschrijving van het product huisartsgeneeskunde ; het bieden van een basis voor toetsing en nascholing; het bieden van basis voor werkafspraken met specialisten. Het NHG heeft een eigen vaste procedure ontwikkeld om richtlijnen op te stellen (zie tabel 1): Fase Activiteiten Voorbereiding Selectie en omschrijving van het onderwerp Opstellen van een projectplan Samenstellen van een werkgroep Ontwerp Formulering van een ontwerpstandaard Commentaar Schriftelijk commentaar van 50 huisartsen en deskundige referenten Concept Verwerking commentaar in nieuwe versie Autorisatie Goedkeuring door onafhankelijke commissie Verspreiding Publicatie en scholingsprogramma Bijstelling Bijstelling na 2-3 jaar Tabel 1: Ontwikkeling standaarden door het NHG (32) voor verdere uitleg zie: bijlage Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Sinds 1889 fungeert het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) als beroepsorganisatie voor fysiotherapeuten uit diverse werkvelden. Het grootste aantal leden is in loondienst of vrijgevestigd; een kleine groep is student, waarnemer, werkzaam in het buitenland en niet-praktiserend. Het KNGF behartigt voor ruim aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. Het KNGF geeft verschillende bladen uit en binnen het KNGF zijn een aantal lidverenigingen actief die zich richten op een specifiek beroepsterrein binnen de fysiotherapie (zie bijlage 1). Kwaliteitsprogramma Fysiotherapie Het kwaliteitsbeleid van het KNGF heeft in 1995 een ingrijpende verandering ondergaan. Interne en externe ontwikkelingen hebben de samenwerking tussen de verschillende beroepsverenigingen (KNGF, LVFD, VVF) versterkt. Deze samenwerking heeft geleid tot het opstellen van een gezamenlijk meerjarenbeleidplan waarin het Kwaliteitsprogramma Fysiotherapie een centrale plaats inneemt. Het kwaliteitsprogramma is in 1996 uitgewerkt en (verder) ontwikkeld in 1997 en In 1999 is de invoering ervan begonnen. Het kwaliteitsprogramma is opgenomen in het convenant Paramedische Zorg met het ministerie van VWS. 6

10 Het kwaliteitsprogramma heeft een permanent karakter. Het is tot 2002 beschreven en zal stapsgewijs worden ingevoerd. De onderdelen van het kwaliteitsprogramma zijn: het volgen van een traject voor verplichte scholing het volgen van geaccrediteerde overige na- en bijscholingsactiviteiten het ontwikkelen en invoeren van richtlijnen het invoeren van kwaliteitsdeelsystemen het invoeren van een kwaliteitswaarborg. Binnen het kwaliteitsprogramma speelt het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) een belangrijke rol (zie bijlage 1). Het richtlijnenbeleid van het KNGF Het ontwikkelen van protocollen, standaarden en richtlijnen worden veelvuldig gezien als één van de instrumenten voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering van de gezondheidszorg. Door de voortdurende kostenbesparingen en vergaande bezuinigingen worden ook fysiotherapeuten steeds meer gedwongen om verantwoording af te leggen over de doelmatigheid en effectiviteit van hun handelen. Het is daarom niet vreemd dat de beroepsorganisaties fysiotherapie, de overheid en de financiers van de gezondheidszorg een toenemende interesse tonen in de mogelijkheid behandelprocessen van zorgaanbieders te structureren en te beheersen. Protocollen en/of richtlijnen voor het (para)medisch handelen zijn belangrijke instrumenten voor het inzichtelijk en objectiefbaar maken van de geleverde zorg. Om deze reden is het ontwikkelen van centrale richtlijnen voor de fysiotherapie dan ook een belangrijk element in het kwaliteitsbeleid van het KNGF (14). In 1994 is het project Centrale richtlijnen voor het fysiotherapeutisch handelen van start gegaan. Doel van het project is een methode te ontwerpen voor de vervaardiging en implementatie van richtlijnen. Het ontwikkelen van richtlijnen Van het (para)medisch handelen wordt in toenemende mate verwacht dat het evidence-based is, dat wil zeggen dat het is gefundeerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en bij voorkeur van zogeheten gerandomiseerde klinische trials (dubbelblind effectonderzoek). Om dat te bevorderen is het fenomeen richtlijnen, standaarden en protocollen ontstaan, als garantie en mogelijkheid dat praktiserende zoveel mogelijk van nieuwe inzichten gebruikmaken (46). Om de ontwikkeling en invoering van richtlijnen in de praktijk te kunnen versnellen is het KNGF in oktober 1998 gestart met het project KNGF-ontwerprichtlijnen. In feite is een KNGF-ontwerprichtlijn een tussenproduct in het ontwikkelingstraject naar de wetenschappelijk onderbouwde KNGF-Richtlijn. KNGF-ontwerprichtlijnen gaan met name over aandoeningen waarvan op dit moment onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voorhanden is, zodat de richtlijn voor een belangrijk deel is gebaseerd op consensus binnen de beroepsgroep. Uit de literatuur blijkt dat er diverse methoden zijn ontwikkeld voor een op de beroepsgroep toegesneden methodiek voor richtlijnontwikkeling. Op basis van het advies dat de auteurs van achtergrondstudie hebben uitgebracht aan het bestuur van het KNGF, is besloten ook in de eerste fase van het centraal richtlijn project een model / methodiek te ontwikkelen dat gebaseerd is op het NHG standaardenmodel. Hieronder zijn de te onderscheiden fasen van een methodiek globaal aangegeven (14). 7

11 Fasen richtlijnontwikkeling Voorbereiding Ontwerp Implementatie Bijstellen Bron: 14, 47 (Verdere uitwerking zie bijlage 2). 1.4 Centraal BegeleidingsOrgaan De organisatie is in 1979 opgericht als het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO) voor de intercollegiale toetsing. De toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) en de Geneeskundige Vereniging hebben destijds de aanzet tot de oprichting gegeven. Aanvankelijk richtte het CBO zich voornamelijk op de bevordering van de kwaliteit van het professionele handelen. Nu concentreert het CBO zich vooral op de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen. Er werken bij het CBO circa 80 personen met diverse achtergronden. Zo zijn er artsen, verpleegkundigen, paramedici, epidemiologen, gezondheidswetenschappers en organisatiedeskundigen werkzaam. Door producten en diensten als intercollegiale toetsing en richtlijnen, heeft het CBO zowel nationale als internationale bekendheid gekregen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zet zich in voor verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg. De Nederlandse gezondheidszorg is goed, maar kan nog veel beter. Betere zorg betekent: o.a. minder complicaties zoals infecties en heroperaties, en kortere wacht- en doorstroom tijden. Een soepeler samenspel wordt gestimuleerd tussen zorgverlener en patiënt, disciplines en afdelingen in zorginstellingen. Professionals en zorginstellingen worden ondersteund, begeleid, opgeleid, getraind en geadviseerd. Ook wordt er advies gegeven aan de overheid en de zorgverzekeraars. Consensusontwikkeling van het CBO De consensusontwikkeling heeft een gestructureerd verloop in fasen: Fase Activiteiten Voorbereiding Keuze van onderwerp, werkgroep samenstellen Analyse Werkgroep stelt syllabus met stellingen samen Consensusbijeenkomst Openbare discussie en besluitvorming over stellingen Afronding Werkgroep voorziet stellingen met toelichting Verspreiding Consensustekst wordt verspreid onder doelgroep Bijstelling Na vijf jaar wordt tekst opnieuw bekeken op geldigheid Tabel 3: Consensusontwikkeling van het CBO, voor verdere uitleg zie bijlage 2. 8

12 1.5 Het doel van richtlijnen Richtlijnen kunnen worden ontwikkeld met verschillende doeleinden en die doelen moeten voor gebruikers volstrekt duidelijk zijn. Grofweg kunnen er twee hoofddoelen van richtlijnen worden onderscheiden: Professionele ondersteuning: richtlijnen kunnen worden beschouwd als een neerslag van de huidige stand van wetenschap en the state of the art in een bepaalde discipline. Ze zijn dan vooral een hulpmiddel bij het nemen van beslissingen in de dagelijkse praktijk. Ook kunnen zij voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden worden gebruikt. Tevens kan een richtlijn uitgangspunt zijn voor samenwerkingsafspraken tussen verschillende (para)medische disciplines of een onderdeel vormen van een intern kwaliteitsbeleid. Middel bij externe controle: behalve zorgverleners en patiënten kunnen ook andere partijen belang hebben bij richtlijnen, zoals verzekeraars of de overheid. Voor verzekeraars kunnen richtlijnen een middel zijn om afspraken te maken in het kader van contracten of budgetten. Voor de overheid kunnen zij worden gebruikt om politieke beslissingen te nemen of om de zorg in de gewenste richting te veranderen. Voor zowel verzekeraar als overheid geldt dat de kosteneffectiviteit en doelmatigheid minstens zo belangrijk zijn als de kwaliteit van de zorg. Richtlijnen hebben dan vooral als doel onnodige zorg te voorkomen (30). Voor de doelgroep is het belangrijk om precies te weten wat met de richtlijn wordt beoogd en wat de reikwijdte en de status ervan is. Dit moet tevoren expliciet worden omschreven, omdat er anders misverstanden en onjuiste verwachtingen bij diverse betrokkenen kunnen ontstaan. Bij zorgverleners kunnen hierdoor de weerstand tegen en de angst voor misbruik van de richtlijnen groeien (31). Fysiotherapeuten blijken zowel positief al negatief te denken over richtlijnen. Als argumenten tegen zijn fysiotherapeuten van mening dat de richtlijnen vaak teveel worden voorgeschreven, de vrijheid in handelen wordt beperkt, ze zijn opgelegd en ze werken benauwend. Richtlijnen zouden tenslotte een alibi kunnen zijn om niet meer te hoeven nadenken. Tegenover deze negatieve veronderstellingen worden minstens zoveel positieve opvattingen gegeven. Fysiotherapeuten vinden het belangrijk om te werken aan richtlijnen: ze bevorderen de eenduidigheid binnen de fysiotherapie, zijn een kapstok voor het eigen handelen en ondersteunen bij het maken van verantwoorde keuzen. Richtlijnen zijn bovendien bruikbaar om de fysiotherapeutische zorgverlening naar verwijzers en andere disciplines te verduidelijken (22). 1.6 Het doel van consensus, CBO Het CBO organiseert al jaren consensusbijeenkomsten. De bijeenkomsten zijn gericht op de bevordering van de kwaliteit van het medisch handelen. Vanuit de primaire taak, het begeleiden van de intercollegiale toetsing in de ziekenhuizen, tracht het CBO de beroepsgroep richtlijnen op landelijk niveau te laten opstellen, waarnaar de hulpverlener zijn eigen beleid kan richten en die een basis kunnen vormen om de praktijk te toetsen. 9

13 Doel: het formuleren van richtlijnen waaraan de hulpverlener in zijn dagelijkse praktijk houvast heeft. Hiermee verschilt een consensusbijeenkomst van een wetenschappelijk congres of symposium waar juist de uitwisseling van (wetenschappelijke) informatie centraal staat; de consensus is in eerste instantie gericht op de beroepsgroep en het onderwerp wordt vanuit verschillende disciplines belicht, zo nodig ook vanuit niet-medische disciplines en het multidisciplinaire karakter is een van de criteria bij het kiezen van een onderwerp; de richtlijnen komen tot stand in een openbare discussie, bedoeld voor alle bij het onderwerp betrokken hulpverleners. Naast de opvattingen van de groep deskundigen die de bijeenkomst heeft voorbereid wordt getracht zoveel mogelijk de mening van de toehoorders in de definitieve consensus tot uiting te laten komen. Zij zijn namelijk degenen die er in de praktijk mee moeten gaan werken (32). 1.7 Aanleiding onderzoek De multidisciplinaire rol binnen de gezondheidszorg wordt steeds belangrijker voor een goede samenwerking binnen het gehele zorgsysteem. In de tweede en derde lijn vindt er al veel multidisciplinair overleg plaats. Deze ontwikkeling wordt ook steeds meer bevorderd binnen de eerste lijn. Voor een goede samenwerking is het van belang dat de verschillende richtlijnen op elkaar aansluiten. Tijdens dit onderzoek is een inventarisatie gemaakt tussen de huisarts standaarden en de fysiotherapeutische richtlijnen. Er is nog te weinig duidelijkheid over de overeenkomsten tussen de huisarts standaarden en de fysiotherapeutische richtlijnen, voor een goed verlopende communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut. 1.8 Doelstelling van het onderzoek Het doel van het onderzoek is de overeenkomsten en de verschillen binnen de richtlijnen in kaart brengen, in hoeverre fysiotherapie wordt voorgeschreven vanuit de huisarts standaarden en ook wordt er naar de implementatie trajecten gekeken van beide partijen. Met deze inventarisatie kunnen uiteindelijk, in een vervolgstudie, de tegenstrijdigheden eruit gehaald worden waardoor een betere multidisciplinaire samenwerking kan ontstaan en de kwaliteit verhoogd wordt binnen de zorg in de eerste lijn. 1.9 Vraagstelling van het onderzoek Wat zijn de overeenkomsten en de verschillen tussen de huisarts standaarden en de richtlijnen binnen de fysiotherapie? Zowel met betrekking tot de opzet, het implementatie traject als inhoudelijk. 10

14 2 Methode In dit onderdeel wordt beschreven hoe de bestaande standaarden en richtlijnen voor huisartsen en fysiotherapeuten zijn onderzocht en welke criteria hierbij gehanteerd zijn. Tijdens de selectie is er gekeken naar de verschillen en overeenkomsten tussen de onderwerpen van de standaarden en richtlijnen. De criteria die gehanteerd zijn bij deze selectie zijn gebaseerd op vermoedelijke indicatie voor fysiotherapie. 2.1 Opzet inventarisatie De standaarden en richtlijnen zijn opgevraagd bij het NHG en het KNGF en als overkoepelende organisatie bij het CBO. 1 e fase: Het verzamelen NHG standaarden: er is gekeken naar de verschillende standaarden, hier tussen is een selectie gemaakt die voor fysiotherapie relevant zijn. Het totale aantal NHG standaarden zie Resultaten. KNGF richtlijnen: alle bestaande, gepubliceerde richtlijnen zijn opgevraagd. Het totale aantal KNGF richtlijnen zie Resultaten. 2 e fase: Het selecteren NHG standaarden: in de 2 e fase zijn de volgende standaarden naar voren gekomen. Astma bij kinderen Astma bij volwassenen: behandeling COPD en Astma bij volwassen COPD behandeling Enkeldistorsie Epicondylitis Lage rugpijn Lumbaal radiculiar syndroom Osteoporose Reumatoïde arthritis Traumatische knieproblemen Angina pectoris Jicht Schouderklachten TIA Hartfalen KNGF richtlijnen: de volgende richtlijnen zijn er in de 2 e fase uitgekomen: Ontwerprichtlijn Postoperatief Lumbosacraal Syndroom Richtlijn Informatieverstrekking huisarts Richtlijn Acuut Enkelletsel Richtlijn COPD (Chronisch Obstructieve Longaandoeningen) Richtlijn Urine Stressincontinentie Richtlijn Artrose 11

15 Richtlijn Lage Rugpijn Richtlijn Osteoporose Richtlijn Whiplash Richtlijn Hartrevalidatie CBO consensus: vanuit de CBO consensus zijn de volgende consensus uitgekomen: Astma bij kinderen Concept lage rugpijn Enkelletsel Lumbosacraal radiculair syndroom Osteoporose 3 e fase: De herselectie NHG standaarden: in de derde fase zijn de volgende standaarden afgevallen: Epicondylitis Reumatoïde arthritis Traumatische knieproblemen Angina pectoris Jicht Schouderklachten TIA Hartfalen KNGF richtlijnen: in de derde fase zijn de volgende standaarden afgevallen: Richtlijn Informatieverstrekking huisarts Richtlijn Artrose Richtlijn Whiplash Richtlijn Hartrevalidatie De NHG-standaarden die uitgevallen zijn, hebben geen aansluitende KNGF-richtlijn of de uiteindelijke aandoening komt niet overeen. Dit geld ook voor de KNGF-richtlijnen. CBO-consensus: tijdens de herselectie zijn alle CBO-consensus afgevallen. De CBOconsensus bestaan uit stellingen. Dit is niet te vergelijken met de richtlijnen van het NHG en het KNGF. 4 e fase: De inventarisatie Van de overgebleven standaarden en richtlijnen is een inventarisatie gemaakt. Dit is gedaan n.a.v. een aantal vooraf gestelde criteria. De criteria zijn beschreven in hoofdstuk e fase: De conclusie Vanuit de inventarisatie van de richtlijnen is een conclusie gemaakt m.b.v. de gegevens uit fase 4. 12

16 2.2 Criterialijst Tijdens de inventarisatie is er gekeken naar de volgende punten: Naam richtlijn Afstemming richtlijn Definitie Vormen / categorie patiënt Doel Diagnostiek (hulpvraag) Doelgroep Anamnese Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Behandeldoel Behandeling Voetnoot (behandeling) Verwijzing Verwijzing fysiotherapie Tijdsbestek Voorlichting Evaluatie Bij sommige richtlijnen is er afgeweken van een aantal punten van deze lijst. Dit komt doordat niet alle standaarden en richtlijnen exact dezelfde punten bevatten. 13

17 3 Resultaten 3.1 Totaal aantal NHG standaarden: Acne Vulgaris Acute diarree Acute keelpijn Allergische en hyperreactieve rhinitis Amenorroe Angina pectoris Angststoornissen Astma bij kinderen Astma bij volwassenen: behandeling Bacteriële huidinfecties Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen Bloedonderzoek: algemene principes en uitvoering in eigen beheer Cervixuitstrijken Cholesterol Condylomata acuminata Consitutioneel eczeem COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek COPD: behandeling Decubitus Dementie Depressie Dermatomycosen Diabetes Mellitus type 2 Duizeligheid Enkeldistorsie Enuresis nocturna Epicondylitis Fluor vaginalis Functiestoornissen van de schildklier Hartfalen Herpes genitalis Het rode oog Het spiraaltje Hormonale anticonceptie Hypertensie Incontinentie voor urine Influenza en influenzavaccinatie Jicht Kinderen met koorts Lage-rugpijn Lumbaal radiculair syndroom Maagklachten Mammografie Migraine Miskraam Niet traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten Niet traumatische knieproblemen bij volwassenen Onderzoek van de pasgeborene Oogheelkundige diagnostiek (nieuwe titel: Refractieafwijkingen) Osteoporose Otitis externa Otits media acuta Otits media met effusie bij kinderen Overgang Pelvic Inflammatory Disease Perifeer arterieel vaatlijden Prikkelbare darm syndroom Problematisch alcoholgebruik Psoriasis Refractieafwijkingen (oude titel: Oogheelkundige diagnostiek) Reumatoide artritis Schouderklachten Sinusitis Slapeloosheid en slaapmiddelen Slechthorendheid Subfertiliteit TIA Traumatische knieproblemen Ulcus cruris venosum Urethritis bij mannen Urinesteenlijden Urineweginfecties Vaginaal bloedverlies Varices Virushepatits en andere leveraandoeningen Voedselovergevoeligheid bij zuigelingen Zwangerschap en kraambed 14

18 3.2 Gebruikte NHG standaarden COPD en Astma bij volwassen COPD behandeling Incontinentie voor urine Enkeldistorsie Lage rugpijn Lumbaal radiculiar syndroom Osteoporose 3.3 Totale KNGF richtlijnen Richtlijn COPD (Chronisch Obstructieve Longaandoeningen) Richtlijn Stress urine-incontinentie Richtlijn Acuut Enkelletsel Richtlijn Lage Rugpijn Ontwerprichtlijn Postoperatief Lumbosacraal radiculair syndroom Richtlijn Informatieverstrekking huisarts Richtlijn Artrose Richtlijn Osteoporose Richtlijn Whiplash Richtlijn Hartrevalidatie 3.4 Gebruikte KNGF richtlijnen Richtlijn COPD (Chronisch Obstructieve Longaandoeningen) Richtlijn Stress urine-incontinentie Richtlijn Acuut Enkelletsel Richtlijn Lage Rugpijn Ontwerprichtlijn Postoperatief Lumbosacraal Syndroom Richtlijn Osteoporose De volgende richtlijnen zijn in ontwikkeling, maar zijn nog niet gepubliceerd: ontwerprichtlijn RSI ontwerprichtlijn bekkenpijn richtlijn acuut knieletsel richtlijn chronische enkelletsel richtlijn bespreken in IOF 15

19 3.5 Begrippenkader In dit onderdeel wordt ingegaan op de begrippen richtlijn en protocol en de daaraan gerelateerde begrippen procedure, norm en standaard. De literatuur laat zien dat er diverse definities bestaan waardoor de betekenis die aan de genoemde begrippen wordt gegeven niet eenduidig is (38). De begrippen worden vaak door elkaar of als synoniem gebruikt. Dat is verwarrend en kan leiden tot communicatie stoornissen. De definities van de begrippen richtlijn en standaard wordt hieronder uitgewerkt, de begrippen protocol, procedure en norm staan in bijlage 2 omschreven. Richtlijn Definitie: - een richtlijn is een aanwijzing voor een te volgen gedrag (Van Dale, 2002); - een centrale richtlijn is een systematische ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen s opgesteld en gericht is op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben (KNGF), (22). - richtlijnen geven door middel van systematisch ontwikkelde uitspraken in algemene termen aan zorgverleners en patiënten weer. Aan elke voorwaarden moet worden voldaan om de zorgverlening verantwoord te laten plaatsvinden (39); - een richtlijn is een aanwijzing van een te volgen gedrag of handelwijze (40). Een richtlijn geeft in algemene termen aan hoe de zorgverlening eruit moet of kan zien en vormt het uitgangspunt voor een evaluatie van de kwaliteit van de zorg. Een richtlijn wordt in het evaluatieproces nader gespecificeerd met behulp van criteria, standaarden, normen en maatstaven; - richtlijnen beschrijven een proces van management van cliëntenzorg wat de potentie heeft de klinische besluitvorming en die van de consument te verbeteren, inclusief vaststelling en diagnose, planning, interventie, evaluatie en resultaten (34); - richtlijnen zijn regels waarvan het opvolgen van een wijze, om een reden aanbeveling verdient. Richtlijnen zijn per definitie niet bindend, het gaat om een richtsnoer voor het handelen (41). Voorschriften zijn wel bindend; - een richtlijn is een regel waarnaar gewerkt of gehandeld wordt (Nederlands Normalisatie Instituut); - richtlijnen zijn systematische ontwikkelde uitspraken die hulpverleners en patiënten moeten helpen bij hun beslissingen over de juiste zorg en specifieke omstandigheden (30); - richtlijnen hebben tot doel het ondersteunen van het besluitvormingsproces van artsen en patiënten (42). Richtlijnen dienen in de meeste gevallen gevolgd te worden, maar, afhankelijk van de patiënt en de situatie kan en moet van de richtlijn worden afgeweken opdat aan individuele behoeften tegemoet worden gekomen; - een richtlijn is een advies, waarin de verworven wetenschappelijke inzichten en klinische ervaringen op adequate wijze tot uitdrukking komen, of waarin, indien niet tot een eenduidig advies kan worden gekomen, wordt aangegeven waarover zekerheid bestaat. Een richtlijn geeft in algemene termen aan hoe de zorgverlening eruit moet zien (43). 16

20 Omschrijving: Een richtlijn wordt omschreven, binnen het kader van dit onderzoek, als een document dat tot doel heeft de besluitvorming van een discipline te ondersteunen en aan te geven wat het beste gedaan kan worden gedurende een bepaald behandelproces bij een omschreven groep patiënten. Standaard Definitie: - een standaard is een maatstaaf (Van Dale, 2002); - een standaard is een onderling overeengekomen uitvoeringsniveau, dat geschikt is voor de uitgesproken populatie (39); - een standaard is een professioneel overeengekomen (wenselijk doch haalbaar) uitvoeringsniveau, dat geschikt is voor de aangesproken populatie (44); - een standaard is een algemene uitspraak over een stof, zaak of een persoon (45); - gezaghebbende verklaring, verkondigd en openbaar gemaakt door de professie waaraan de kwaliteit van de praktijk service of opleiding kan worden beoordeeld (34); - een standaard is een voor de beroepsgroep aanvaardbaar niveau van handelen, waarbij de criteria de meetbare elementen van de standaardvorm zijn (45); - een standaard is de toelaatbare afwijking van het criterium. Het criterium is de expliciete omschrijving van de gewenste zorgverlening (45); - een standaard is een vastgelegde afspraak tussen één of enkele partijen (binnen een bepaalde beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging) (Nederlands Normalisatie Instituut); - voor standaarden geldt dat de uitkomsten van en de voorkeur voor bepaalde interventies bekend zijn (42). Omschrijving: Een standaard wordt omschreven, binnen het kader van dit onderzoek, als een document dat doel heeft een uitspraak te doen over een gewenst uitvoeringsniveau binnen een discipline. Conclusie: De NHG-standaarden zijn richtlijnen!! Richtlijn Omvat systematisch ontwikkelde uitspraken waarin wetenschappelijke inzichten en klinische ervaring tot uitdrukking komt Geeft richting aan het behandelproces en het geeft aan wat er gedaan zou moeten worden Ondersteund de besluitvorming van zorgverleners Het verdient aanbeveling de richtlijn te volgen, echter indien de situatie dit toelaat mag van de richtlijn worden afgeweken Tabel 4: richtlijn en standaard Standaard Beschrijft het door de professie overeengekomen uitvoeringsniveau (verkregen via consensus) Beschrijft een uitvoeringsniveau dat behaald moet worden Doet een uitspraak over de gewenste uitkomsten van zorg en biedt daarmee een middel tot toetsing Beschrijft niet hoe het uitvoeringsniveau behaald moet worden 17

21 3.6 Inventarisatie richtlijnen Hier volgt een korte samenvatting van de inventarisatie. De volledige uitwerking zie bijlage 3. COPD In de NHG-standaard wordt er onderscheid gemaakt tussen astma en COPD, waarop beide wordt ingegaan. De diagnostiek en de behandeling wordt apart genomen en uitgewerkt. Voor de behandeling van astma en COPD zijn verschillende richtlijnen gemaakt, tijdens deze inventarisatie is alleen gekeken naar: COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek; COPD: behandeling. De fysiotherapeut wordt niet vernoemd in de NHG-standaard, fysiotherapie wordt alleen gerefereerd aan gespecialiseerde centra. Als verwijsmogelijkheid wordt er wel over de longarts gesproken. Dit alleen als de huisarts geen meerwaarde meer geeft voor verbetering. In de KNGF-richtlijn wordt er vanuit gegaan dat wanneer de patiënt bij de betreffende fysiotherapeut komt, deze dan volledig medicamenteus is ingesteld. Uit recent effectonderzoek op het gebied van fysiotherapie blijkt dat fysiotherapie een plaats verdient binnen de behandeling van astma en COPD patiënten omdat de fysiotherapeut dieper in kan gaan op het conditionele gebied, wat spierkracht en uithoudingsvermogen betreft dan de huisarts. In de NHG-standaard wordt hierover dan ook alleen adviezen gegeven over het belang van een goede lichamelijke conditie. Stress Urine Incontinentie In de NHG-standaard staan er zes verschillende vormen van incontinentie voor urine beschreven, in de KNGF-richtlijn wordt er alleen gesproken over één van deze zes namelijk stress-urine incontinentie. In de NHG-standaard worden alle vormen beschreven waardoor er minder diep in gegaan wordt op in dit geval stress-urine incontinentie. In de KNGF-richtlijn is stress-urine incontinentie dan ook weer opgedeeld in drie verschillende vormen, wat uiteraard niet het geval is in de NHG-standaard. In eerste instantie wordt de patiënt behandeld door de huisarts. Bij geen vooruitgang wordt de patiënt doorverwezen naar een gespecialiseerde fysiotherapeut of verpleegkundige. Na zes weken wordt er door de huisarts gecontroleerd en bij drie maanden geen vooruitgang heeft therapie geen zin. Dit wordt echter niet vermeld in de KNGF-richtlijn. Hierin wordt niet gesproken over een tijdsbestek. Enkeldistorsie De twee richtlijnen hebben allebei een verschillende benaming. NHG hanteert de naam enkeldistorsie, het KNGF de naam acuut enkelletsel. De NHG geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van laterale bandletsels van de enkel die het gevolg zijn van een inversie trauma. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een 18

22 fractuur en een ruptuur / distorsie. In de KNGF wordt er uitgegaan van een zuiver inversie trauma. Hierbij wordt er geen onderscheid gemaakt tussen een enkelvoudig of een meervoudig bandletsel en er wordt een duidelijk doel besproken wat in de NHG-standaard niet is gebeurd. De huisarts is door toepassing van richtlijnen in deze standaard in staat het overgrote deel van de patiënten met een inversie trauma zelfstandig te behandelen. In de NHG-standaard wordt de patiënt met adviezen naar huis gestuurd (voor afname zwelling) als rust, ijs en elevatie, na enkele dagen wordt de diagnose opnieuw gesteld tussen een ruptuur en een distorsie. Hierna volgt de behandeling van de huisarts (instructie lopen, evt. tape bandage). In de NHG-standaard wordt de tape na twee weken vervangen, in de KNGF-richtlijn gebeurt dit na één week. Bij een fractuur wordt er door de huisarts verwezen naar een (orthopedisch)chirurg. Naar de fysiotherapeut wordt verwezen indien er na een adequate behandeling en ondanks preventieve maatregelen nog forse beperkingen ondervonden worden door een onzeker gevoel, recidiverend zwikken of spierzwakte voor coördinatie- en spierkrachttraining. In de KNGF-richtlijnen wordt de behandeling uitgewerkt in vier fasen. Dit is vanaf de dag van het trauma tot ongeveer zes weken na het trauma. De verwijzing van de huisarts komt dus, volgens de standaard, niet overeen met het begin van de behandeling van de fysiotherapeut gezien het verloop van de verschillende fasen beschreven in de KNGFrichtlijn. Dit betreft vooral het tijdsbestek. Lage rugpijn Zowel in de NHG-standaard als in de KNGF-richtlijn wordt er gesproken over aspecifieke lage rugpijn, wat onder te verdelen is in de acute fase, de subacute fase en de chronische (recidiverende) fase. De huisarts behandelt de patiënt volgens het psychosociaal model en de fysiotherapeut daarentegen volgens het biopsychosociaal model. Vanuit de NHG-standaard wordt er naar de fysiotherapeut verwezen in de subacute en chronische fase. Vanuit KNGF-richtlijn is oefentherapie alleen zinvol in de chronische fase, in de andere fasen heeft oefentherapie geen meerwaarde. In deze eerdere fasen worden alleen adviezen gegeven. In de NHG-standaard wordt een tijdsbestek gegeven over de afname van pijn, wat niet te vinden is in de KNGF-richtlijn. Een sterke afname van de pijn in één tot twee weken, na één tot twee maanden is de pijn volledig verdwenen. De KNGF-richtlijn stelt dat bij het behandelen van patiënten met een normaal beloop kan worden volstaan met één zitting. De fysiotherapeut coacht de patiënt die uit zichzelf al op de goede weg is, en geeft de patiënt een extra steuntje. Dit standpunt is gebaseerd op literatuur; waaruit blijkt dat er onvoldoende bewijs is voor een meerwaarde van bijvoorbeeld oefentherapie bij acute lage rugpijn, terwijl het geven van het advies actief blijven wel zinvol is. Hiermee sluit de richtlijn aan bij het beleid van de huisartsen. De NHG-standaard 19

23 stelt dat bij de meeste patiënten met acute lage rugpijn geen verwijzing voor fysiotherapie noodzakelijk is (25). Lumbosacraal radiculair syndroom Tussen de NHG-standaard en de KNGF-richtlijn is een duidelijk verschil doordat het KNGF het postoperatieve gedeelte van de behandeling omvat. Hierdoor is het moeilijk te vergelijken omdat beide een verschillende fase bespreekt en daardoor een andere insteek heeft. In de NHG-standaard wordt er onderscheidt gemaakt tussen specifieke en of aspecifieke rugklachten. Vanuit de NHG-standaard wordt er niet doorverwezen naar de eerstelijns fysiotherapeut. De fysiotherapeut komt in beeld vanuit het ziekenhuis en in de postklinische fase. Osteoporose De KNGF-richtlijn is gebaseerd op de NHG-standaard en op de CBO-consensus. De behandeling bestaat voornamelijk uit voorlichting (incl. voeding, roken en alcohol), valpreventie en het huidige activiteiten-, participatie niveau behouden. Bij de huisarts komt hier eventuele medicatie bij kijken. Verwijzing naar de fysiotherapeut vanuit de huisarts geschiedt met betrekking tot mobilisatie, op geleide van de pijn en bij angstige patiënten. 20

24 3.7 Implementatie traject Implementatie kan worden omschreven als een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en / of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (30). Er zijn vele termen in omloop voor het realiseren van verbeteringen in de praktijk: innovatie, implementatie, disseminatie, diffusie, adoptie, educatie, kwaliteitsverbeteringen en zorgvernieuwing. De diversiteit aan termen weerspiegelt de variatie in denken in de wetenschap en het beleid over dit onderwerp. Zo lijkt de term zorgvernieuwing vooral te worden gebruikt in het geval van (organisatorische) veranderingen in bijvoorbeeld de thuiszorg of de GGZ. Individuele beroepsbeoefenaren spreken eerder van deskundigheidsbevordering of kwaliteitsverbetering, terwijl klinische onderzoekers bij implementatie denken aan disseminatie van hun onderzoeksresultaten (30, 47). Definitie implementatie: (een plan) tot uitvoering brengen (Van Dale, 2002); invoering van innovatie in de dagelijkse routines en dit vereist effectieve communicatiestrategieën en het wegnemen van belemmeringen om te veranderen door het gebruik van educatieve en beleidsmatige technieken die effectief in de praktijk zijn het inof doorvoeren van een verandering of vernieuwing zodat deze ingeslepen raakt, tot een routine wordt in het dagelijks handelen van hulpverleners of organisaties niet meer als nieuw wordt ervaren (18). In grote lijnen kan men twee contrasterende benaderingen van implementatie onderscheiden: het rationele model en de participatie model. In de implementatiepraktijk vindt men meestal elementen van beide modellen. Rationele benadering Implementatie verloopt lineair Duidelijk startpunt van implementatie Aangestuurd van bovenaf Gedreven door aanbod van technologie Vaak positief ten aanzien van innovatie Geen aandacht voor diversiteit van behoeften in de praktijk Tabel 6. Bron: 30. Participatie benadering Implementatie verloopt geleidelijk Onduidelijk startpunt Aangestuurd vanuit de praktijk Gedreven door behoeften aan technologie Neutraal ten aanzien van innovatie Geen aandacht voor invloed van macroprocessen, kans op implementatie van suboptimale technologie Binnen het ontwikkelen van de richtlijn, heeft de implementatie een belangrijke positie ingenomen. Implementatie van veranderingsprocessen speelt zich af op verschillende niveaus namelijk het micro-, meso- en macro niveau. Implementatie van richtlijnen en veranderingen in de praktijk past in het streven de kwaliteit van de patiëntenzorg op een zo hoog mogelijk peil te brengen en te houden. Wetgeving (Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (wet BIG) en de Kwaliteitswet Zorginstelling) verplicht individuele zorgverleners, instellingen in praktijken tot het creëren van 21

25 kwaliteitssystemen: procedures, processen, verantwoordelijkheden en de bijbehorende organisatorische voorwaarden voor het tot uitvoering brengen van kwaliteitszorg. Kwaliteitszorg is gericht op het continu verbeteren van de patiëntenzorg. Van zorgverleners en instellingen wordt gevraagd zorg te leveren die doeltreffend en doelmatig is, die tegemoet komt aan de behoeften van patiënten. In dit verband wordt geadviseerd zelf richtlijnen en protocollen voor optimale zorg te formuleren. Verder moet systematisch worden nagegaan of de zorg werkelijk aan de eisen voor kwaliteit voldoet. Waar nodig moeten verbeteringen worden aangebracht (30). 3.8 Implementatie NHG Bij vrijwel elke NHG-standaard wordt een deskundigheidsbevorderingpakket (DKB-pakket) ontwikkeld. Daarnaast worden bijbehorende patiëntenbrieven en -folders om de voorlichting aan patiënten te ondersteunen en -indien van toepassing- telefoonkaarten voor de praktijkassistenten voor het geven van telefonisch advies gemaakt en verspreid (30). Het verspreiden van richtlijnen via allerlei kanalen is onvoldoende om tot feitelijke gedragsverandering te komen. Het gegeven dat het veel inspanning vraagt om kwaliteitsverbetering in de praktijk van alledag te realiseren, heeft geleid tot meer samenhangend kwaliteitsbeleid en een plan voor een kwaliteitssysteem huisartsgeneeskunde. In 1999 zijn de ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsbeleid geoperationaliseerd in de NHG / LHV-beleidsnota Kwaliteit op koers. De nota schetst in een kwaliteitsgids hoe kwaliteitsteams in de 23 districten, met steun van de centrale organisaties van LHV en NHG en aan de hand van een samenhangend districtsprogramma, richting kunnen geven aan verbetering van de kwaliteit van zorg. De districtscoördinator is een spil van het kwaliteitsteam. Richtlijnen zijn waar mogelijk gebaseerd op gegevens uit wetenschappelijk onderzoek en getoetst op haalbaarheid in de praktijk. Voor elke richtlijn of set van richtlijnen worden toetsingscriteria bepaald en indicatoren vastgesteld. Vervolgens wordt de manier waarop de implementatie in de huisartspraktijk zal worden gerealiseerd planmatig vastgesteld. Er wordt aan diverse implementatiestrategieën of combinaties van strategieën gedacht: docentonafhankelijke implementatiepakketten voor kleine groepen van huisartsen, praktijkassistenten of beiden; cursussen met docent; schriftelijke individuele nascholing; computerondersteunde onderwijs- of toetsingsprogramma s toetsing van kennis, vaardigheden en consultvoering gevolgd door terugkoppeling; aanpassingen van huisartsinformatiesystemen of van aanvraagformulieren voor laboratorium- of functieonderzoek; transmurale afspraken; ondersteuning door consulenten in de praktijk; materialen en methoden voor voorlichting aan patiënten. Toetsing van de stand van zaken in de praktijk kan richting geven aan de keuze voor bepaalde implementatiestrategieën. Elk implementatietraject strekt zich uit over een langere periode of wordt afgesloten met een evaluatie. Wat de onderwerpen voor kwaliteitsverbetering betreft, wordt zowel gekozen voor thema s waarvoor reeds in een eerder stadium richtlijnen zijn opgesteld, maar waarvan de volledige implementatie nog niet is bereikt, als voor thema s waarvoor nog geen richtlijnen zijn opgesteld. Nauwe samenwerking met het veld, met de districtscoördinatoren en de kwaliteitsteams in de districten, blijkt van vitaal belang voor een succesvolle implementatie van zo n kwaliteitsbeleid, evenals het verzamelen van feitelijke gegevens over de zorg en de veranderingen daarin. De implementatie van kwaliteitsverbetering voor patiënten en 22

26 huisartspraktijk wordt ondersteund door een geleidelijke aanpassing van de herregistratieeisen voor huisartsen (30). 3.9 Implementatie KNGF De ontwikkeling van een richtlijn is een belangrijke stap naar een betere kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Verbetering wordt pas gerealiseerd als er voldoende draagvlak voor de richtlijn aanwezig is ofwel gecreëerd kan worden. De implementatie, het bevorderen dat de doelgroep de richtlijn werkelijk gaat gebruiken, dient zorgvuldig te gebeuren, zo mogelijk zou hier al tijdens de ontwikkeling van de richtlijn mee gestart moeten worden (46). De richtlijnencommissie bij de fysiotherapeuten ontwikkelt per richtlijn een implementatieplan. Zij gaan daarbij uit van het model voor deskundigheidsbevordering van Grol e.a. uit Binnen het implementatieplan in de fysiotherapie zal ten eerste aandacht en interesse voor de richtlijn worden gewekt. Daarna wordt inzicht gegeven in de inhoud van de richtlijn en wordt via diverse activiteiten geprobeerd de acceptatie van de richtlijn te bewerkstellingen. Ter zijner tijd wordt via een evaluatie onderzocht of de richtlijn in de praktijk wordt nagestreefd. De implementatie zal verlopen in het kader van de fysiotherapie. Men wordt gestimuleerd de richtlijn in de diverse overleggen (o.a. IOF) te bespreken, er wordt een folder met stellingen van de richtlijnen uitgegeven. Geplande activiteiten zijn onder andere ook het organiseren van thema-avonden, bijdragen aan congressen en overleg met opleidingen om ook de studenten reeds met de richtlijn kennis te laten maken. Tenslotte is ook een registratieformulier ontwikkeld aan de hand waarvan het eigen handelen kan worden getoetst (47). Algemeen implementatieplan 1. Algemeen kader Algemene gegevens: - onderwerp richtlijnen - doel richtlijnen - doelgroep - vragen t.a.v. het onderwerp - te verwachten belemmeringen - te verwachten resultaten Organisatie en financiën: - organisatie - begroting 2. Standaard implementatieplan Beschrijving van in te zetten activiteiten en / of middelen bij implementatie van elke richtlijn: - publicatie in vaktijdschrift(en) - organiseren van studiedag(en) - richtlijnen verspreiden bij congressen / symposia - richtlijnen toezenden aan derden - opstellen toetsingsinstrument - opstellen discussieformulier 23

27 Aandachtspunten voor de organisatie van de verschillende activiteiten: - planning - verantwoordelijkheden - uitvoering 3. Specifiek implementatieplan Beschrijving van extra activiteiten en / of middelen bij implementatie van een bepaalde richtlijn: - naast de methoden uit het standaard implementatieplan kan een aantal specifieke activiteiten of middelen worden ontwikkeld afhankelijk van specifieke doelen of doelgroepen. De stappen uit het gedragsveranderingmodel dienen hierbij als leidraad. Aandachtspunten voor de organisatie van de verschillende activiteiten: - planning - verantwoordelijkheden - uitvoering 4. Evaluatie Beschrijving van de evaluatieopzet: - proces evaluatie - effect evaluatie - uitvoeringsevaluatie bron: artikel Implementatie CBO Het CBO stuurt de definitieve richtlijn naar de werkgroepleden, naar de personen die zich hebben ingeschreven voor de landelijke bijeenkomst of betrokken zijn geweest bij de consultatie ronde of de hoorzitting. Ziekenhuizen, wetenschappelijke verenigingen en de farmaceutische industrie ontvangen de richtlijn. Daarnaast wordt er namens de werkgroep een samenvattend artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd. Tot slot staan alle richtlijnen op de website van het CBO (33). 24