Jaardocument. Medisch Centrum Haaglanden

Transcriptie

1 Jaardocument Medisch Centrum Haaglanden 2014

2 Inhoudsopgave Pagina 1 Voorwoord 4 2 Strategie en beleid Profiel van de organisatie Missie en visie Strategisch beleidsplan 9 3 Leiderschap Besturingsmodel Raad van bestuur Raad van toezicht Vereniging Medische Staf (VMS) Patiëntenadviesraad (PAR) Ondernemingsraad (OR) Verpleegkundige AdviesRaad (VAR) 29 4 Management van processen Kwaliteit van zorg Patiëntveiligheid Zorgprocessen Instrumenten patiënttevredenheid Risicomanagement Wetenschappelijk onderzoek en opleidingen Samenleving en milieu 50 5 Management van middelen Financieel beleid Salesbeleid/Verkoop ICT en informatievoorziening Bouw en renovatie Gebouwen, installaties en kritische systemen 61 6 Management van medewerkers Personeelsbeleid Arbeidsomstandigheden Klokkenluidersregeling 66 7 Klanten en partners Klachten Melden van (bijna-)incidenten in de patiëntenzorg 71 8 Medewerkers Verloop en verzuim 74 2

3 9 Maatschappij Beoordeling door externe deskundigen Resultaten wetenschappelijk onderzoek Maatschappelijk verantwoord ondernemen Scores op speerpunten Keurmerken Persoonlijke onderscheidingen Resultaten dochters Stichting Diabetes Zorg Haaglanden (DZH) Apotheek MCH Lijnbaan BV West End Facility BV Express-so BV Lab West BV Jaarrekening Geconsolideerde jaarrekening Overige gegevens Bijlagen Zorgbrede Governancecode Nevenfuncties raad van bestuur Verdeling aandachtsgebieden raad van bestuur Personalia op 31 december Publicaties Promoties 194 DigiMV -via internet opvraagbaar- 3

4 1 Voorwoord In het verslagjaar werd de bestuurlijke fusie tussen het MCH en Bronovo-Nebo een feit en is de juridische fusie verder voorbereid. Per 1 januari 2015 zijn het MCH en Bronovo-Nebo juridisch gefuseerd. Wat betreft de zorg voor onze patiënten was 2014 een bijzonder jaar. We zijn erin geslaagd om de kwaliteit van onze patiëntenzorg weer aanzienlijk te verbeteren. Wij ontwikkelen ons tot een expertisecentrum voor borstkankerpatiënten. In oktober openden wij in MCH Antoniushove te Leidschendam de polikliniek voor borstkankerpatiënten. Hier is de zorg op maat en volledig rondom de patiënt georganiseerd. Eén ziekenhuislocatie waar medisch specialisten uit MCH en Bronovo, verpleegkundigen en laboranten samenwerken in een multidisciplinair team dat zich helemaal richt op borstkanker. Op het gebied van intra-operatieve radiotherapie (bestraling tijdens de operatie) zijn wij voorloper in Nederland, met inmiddels meer dan 300 behandelingen. MCH en Bronovo hechten grote waarde aan samenwerking in de regio, zodat ook in de toekomst alle benodigde medisch specialistische zorg aan de inwoners van de Haags-Leidse regio kan worden geboden. Samen met het LUMC hebben wij inmiddels het Universitair Kankercentrum Leiden-Den Haag (UKC) opgericht met twee locaties: MCH Antoniushove en LUMC. Het UKC zal de komende jaren uitgroeien tot één van de tien belangrijkste oncologische centra in Nederland. Met de fusie tussen het MCH en Bronovo-Nebo is er een groot topklinisch opleidingsziekenhuis in de Haagse regio ontstaan met drie ziekenhuislocaties en het verpleeghuis Nebo. In 2015 zal verder inhoud worden gegeven aan het enerzijds spreiden en anderzijds concentreren van specialistische zorg. Dit vraagt veel van iedereen in het ziekenhuis, maar levert ook veel op: betere patiëntenzorg, kansen voor innovatie, onderzoek en opleidingen. In 2014 promoveerden dertien medewerkers van ons ziekenhuis. Deze promoties zijn dikwijls gebaseerd op eigen klinisch onderzoek. Ook zijn in 2014 vier nieuwe erkenningen ontvangen, voor de opleiding tot geriatrieverpleegkundige, Medium Care Verpleegkundige, Radiodiagnostisch Laborant (duaal) en Deskundige Infectiepreventie. Als topklinisch ziekenhuis in een grootstedelijke omgeving kiezen wij voor passende speerpunten, zoals infectieziekten en acute zorg. In mei 2014 werd de eerste patiënt in Nederland met het MERScoronavirus in MCH Westeinde in strikte isolatie verpleegd. De afdelingen spoedeisende hulp (SEH) van het MCH en Bronovo samen ontvangen ca patiënten per jaar. Met bijna patiënten is de SEH van MCH Westeinde één van de grootste in Nederland. De komende jaren blijft onze opdracht om ziekenhuiszorg van topkwaliteit te leveren; vakbekwaam, gastvrij en toegewijd aan iedereen die dat nodig heeft. Op basis van de kwaliteiten en de inzet van een ieder in het MCH en Bronovo-Nebo, werken wij samen aan een nieuw perspectief voor onze patiënten. Paul Doop (voorzitter) Renée Barge 4

5 2 Strategie en beleid 2.1 Profiel van de organisatie In het verslagjaar is de bestuurlijke fusie tussen het MCH en Bronovo-Nebo gerealiseerd en de juridische fusie voorbereid. Een belangrijke stap voor beide ziekenhuizen, met als doel het kunnen blijven garanderen van de basisspecialistische, topklinische zorg en verpleeghuiszorg voor patiënten in de Haagse regio, vanuit de vertrouwde locaties MCH Westeinde, MCH Antoniushove, Bronovo en Nebo. De informatie in dit hoofdstuk heeft - uiteraard - voornamelijk betrekking op het MCH als zelfstandig ziekenhuis en daarnaast komt de samenwerking met Bronovo aan bod Uitgangspunten en algemene identificatiegegevens Het MCH heeft een directiejaarverslag opgesteld conform de richtlijn van Dutch Hospital Data (DHD). Uitgangspunt bij het opstellen van de cijfermatige bepaling is de WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen). Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Medisch Centrum Haaglanden Adres Lijnbaan 32 Postcode 2512 VA Plaats Den Haag Telefoonnummer Identificatienummer Kamer van Koophandel (vanaf : ) adres info@mchaaglanden.nl Website Het MCH in een notendop Het MCH levert op twee plekken in de Haagse regio medisch specialistische zorg die past bij een topklinisch ziekenhuis en bij de patiëntenpopulatie in de directe omgeving van beide ziekenhuizen. De multiculturele patiëntenpopulatie van de Haagse binnenstad, een sterk ontwikkelde acute zorg en een aantal topklinische functies horen bij MCH Westeinde. De bevolking van Leidschendam en omgeving kan rekenen op een breed palet aan algemene ziekenhuiszorg in MCH Antoniushove. De oncologische zorg is in MCH Antoniushove door concentratie steeds prominenter aanwezig. Naast twee ziekenhuislocaties heeft het MCH een aantal buitenpoli s. De gemeente Den Haag heeft meer dan inwoners en het Stadsgewest Haaglanden ruim één miljoen. De bevolking in het verzorgingsgebied van het MCH is de afgelopen jaren iets harder gegroeid dan landelijk. Deze groei, maar ook de samenstelling van de bevolking, heeft effect op de zorgvraag. 5

6 De populatie in de omgeving van MCH Westeinde is relatief jong met veel westerse en niet-westerse allochtonen. Deze patiëntengroepen kennen andere medische problemen dan de autochtone Nederlanders. Hiervoor is binnen het MCH specifieke kennis aanwezig. Uit gegevens van het MCH en die van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) blijkt een toename in de vraag naar zorg bij patiënten met diabetes, hart- en vaatziekten, infectieziekten en chronische leveraandoeningen. In Leidschendam is voor MCH Antoniushove niet zo zeer de absolute bevolkingsgroei maar de vergrijzing de reden van een toenemende zorgvraag. Het aantal 65+ patiënten is in Leidschendam hoger dan het landelijk gemiddelde. Daarbij is er sprake van een toename van het aantal ouderen en een stijging van hun leeftijd. Ter illustratie: de gemiddelde leeftijd van de opgenomen patiënt in MCH Antoniushove is zes jaar hoger dan de gemiddelde leeftijd in MCH Westeinde. Door vergrijzing zal het aantal patiënten met ziektebeelden als beroerte, artrose, COPD, diabetes mellitus en verschillende vormen van kanker gaan toenemen. Het verzorgingsgebied voor met name de drie speerpunten - acute zorg, oncologie en infectieziekten - is deels bovenregionaal. Alle aan de speerpunten verwante specialismen of disciplines, zoals radiotherapie, spoedeisende hulp en intensive care, zijn sterk ontwikkeld. Kerngegevens Aantal opgenomen patiënten Aantal verpleegdagen Aantal dagopnames Specialismen en vergunningen Onderstaande tabellen geven de specialismen en vergunningen van het MCH weer. Specialismen in het MCH Anesthesiologie Neurologie Cardiologie Nucleaire geneeskunde Dermatologie Oogheelkunde Gynaecologie Orthopedie Heelkunde Pathologie Intensive Care Plastische chirurgie Interne Geneeskunde Psychiatrie Kaakchirurgie Radiologie Kindergeneeskunde Radiotherapie Klinische Neurofysiologie Reumatologie Keel-, Neus-, en Oorheelkunde Revalidatiegeneeskunde Longgeneeskunde Spoedeisende Hulp Maag-Darm-Leverziekten Sportgeneeskunde Medische microbiologie Urologie Neurochirurgie Ziekenhuisapotheek 6

7 Vergunningen WBMV Transplantaties niertransplantatie Nee harttranplantatie Nee longtransplantatie Nee levertransplantatie Nee pancreastransplantatie Nee transplantatie van dunne darm Nee haematopoëtische stamceltransplantatie Nee transplantatie van de eilandjes van Langerhans Nee Radiotherapie Ja Bijzondere neurochirurgie Ja Hartchirurgie openhartoperatie (OHO) Nee automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) Ja ritmechirurgie Nee percutane transluminale coronaire angioplastiek Ja Klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering Nee Neonatale intensive care Nee Aanwijzingen WBMV Pediatrische intensive care Nee Hemofiliebehandeling Nee Traumazorg Subcentrum LUMC Pijnrevalidatie en revalidatietechniek Nee HIV - behandelcentrum Nee Cockleaire implantaties Nee Uitnameteams en orgaandonaties Nee Kerngegevens capaciteit, personeel en opbrengsten Capaciteit per 31 december 2014 Aantal beschikbare bedden 525 waarvan wiegen 20 Personeel op 31 december 2014 Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten Aantal medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 219 Bedrijfsopbrengsten (x 1.000) Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar Resultaat boekjaar (x 1.000) Resultaat boekjaar Gemiddelde wachttijd Gemiddelde wachttijd voor opname in ,5 dag 7

8 2.2 Missie en visie Missie Het MCH heeft een tweeledige missie: Het MCH levert medisch-specialistische zorg met passie, passend bij een topklinisch ziekenhuis en bij de patiëntenpopulatie in de directe omgeving van beide ziekenhuizen; Als STZ-ziekenhuis behandelt het MCH ook patiënten buiten het directe verzorgingsgebied en worden er specialisten, verpleegkundigen en andere medewerkers opgeleid. Ook initieert het MCH klinisch wetenschappelijk onderzoek en participeert het hierin. Het MCH heeft bovendien een belangrijke rol in de regionale afstemming met andere ziekenhuizen op het gebied van concentratie en spreiding van zorg. Visie De centrale doelstelling van het MCH is het leveren van ziekenhuiszorg van topkwaliteit. We doen dat vakbekwaam en toegewijd aan iedereen die dat nodig heeft. Om deze doelstelling te realiseren, gebruiken wij KICK : Kwaliteit Het MCH levert patiëntenzorg van uitstekende kwaliteit. Opleiding en wetenschap spelen hierin een heel belangrijke rol. De MCH er stelt hoge eisen aan de kwaliteit van het eigen werk en dat van anderen. Initiatief Specialisten en medewerkers zijn constant op zoek naar verbetering, ook om nieuwe ontwikkelingen mogelijk te maken. Dit maakt het interessant om in het MCH te werken. De MCH er neemt zelf initiatief en zoekt naar kansen om de zorg te verbeteren. Creativiteit De MCH er gaat op een originele, niet altijd voor de hand liggende wijze om met de vragen die op hem of haar afkomen, zowel in de directe patiëntenzorg als daarbuiten. Klantgerichtheid Het MCH is een ziekenhuis dat tegemoetkomt aan de behoeften, verwachtingen en wensen van patiënten, bezoekers, verwijzers en medewerkers. Het MCH is een stichting met katholieke signatuur, waar iedereen welkom is, ongeacht de levensbeschouwing. 8

9 2.3 Strategisch beleidsplan In het voorjaar van 2012 verscheen het strategisch beleidsplan Zorg met Passie III, dat de raad van bestuur en het stafbestuur gezamenlijk hebben opgesteld en ook in 2014 van kracht was. Pijlers van de strategie zijn: 1. Algemene ziekenhuiszorg Ziekenhuisbreed bestaat de meeste zorg uit algemene ziekenhuiszorg. Om een aantal redenen is deze zorg van groot belang: voor mensen die rondom onze ziekenhuizen wonen; om comorbiditeit te kunnen herkennen en behandelen, want daarvoor is een breed palet aan zorg noodzakelijk; om te voldoen aan de eisen van de opleidingen die wij in huis hebben of willen verkrijgen (opleidingen vragen om een mix van specifieke en algemene ziekenhuiszorg om zo algemene en specifieke kennis te ontwikkelen); voor voldoende vraag naar en daarmee het behoud van onze topklinische functies. Het MCH garandeert een hoog niveau van algemene ziekenhuiszorg, wil minimaal het huidige marktaandeel behouden en ervoor zorgen dat patiënten en verwijzers tevreden zijn over de geleverde zorg. 2. Meer focus op topklinische functie Het MCH is een topklinisch opleidingsziekenhuis voor de Haags-Leidse regio. Onderstaande kenmerken zijn hierbij voor ons van belang: De topklinische functie houdt in dat het MCH hoogwaardige zorg biedt aan patiënten van binnen en buiten onze regio. Kwaliteit van zorg en topklinische functies zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is voor patiënten, specialisten en medewerkers herkenbaar dat zorg van topklinisch niveau wordt geboden. Ook zijn specialisten en medewerkers trots op het leveren van topklinische zorg; Ambitieuze specialisten en medewerkers met specifieke kennis en kunde zullen eerder kiezen voor een topklinisch ziekenhuis. Door de ambitie van specialisten en medewerkers is het mogelijk om zeer goede algemene ziekenhuiszorg en topklinische zorg te bieden. Werken in het MCH is interessant en afwisselend, zeker in combinatie met de opleidingen, mogelijkheden voor klinisch wetenschappelijk onderzoek en de patiëntenpopulatie; Opleiding is onlosmakelijk verbonden aan een topklinisch ziekenhuis. Het MCH vindt het belangrijk dat in ieder geval de specialismen met een topklinische functie een medischspecialistische opleiding hebben. Het topklinische aspect maakt deze opleidingen aantrekkelijk voor artsen in opleiding tot specialist, coassistenten, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en andere zorgprofessionals. Daarnaast vormen opleidingsvisitaties een belangrijke kwaliteitsimpuls voor het MCH; 9

10 Het MCH vindt het noodzakelijk om voor deze topklinische functies goed klinisch wetenschappelijk onderzoek te doen. Het MCH doet dit alleen, of in samenwerking met - meestal - een universitair medisch centrum. Het MCH werkt hierbij vooral samen met het LUMC. 3. Aanscherping speerpunten Met speerpunten wordt een accent aangebracht in de patiëntenzorg. Hiermee onderscheidt het MCH zich binnen de Haags-Leidse regio en daarbuiten. De speerpunten betreffen altijd een bundeling van specialismen, die passen bij de voorgeschiedenis van het MCH, de demografie van het verzorgingsgebied en de expertise van specialisten en medewerkers. De aangescherpte speerpunten binnen de algemene ziekenhuiszorg en topklinische functies zijn: acute zorg, oncologie en infectieziekten. Acute zorg Het MCH heeft bijzondere expertise op het gebied van traumazorg (mono- en polytrauma s), neurovasculaire zorg (hersenbloedingen en hersenschedelletsel) en acute heelkunde (vaatchirurgie en buikchirurgie). Deze drie vormen, met verloskunde en de Medisch Psychiatrische Unit, het speerpunt acute zorg. De afdeling SEH van MCH Westeinde is een van de grootste van Nederland en behandelt het hoogste aantal patiënten met een polytrauma in de regio Den Haag. Ook is deze afdeling toonaangevend op het gebied van verpleegkundig en medisch wetenschappelijk onderzoek. Uit het jaarlijks onderzoek van de ambulancediensten naar de kwaliteit van de SEH-afdelingen in de regio Den Haag, komt de afdeling SEH van MCH Westeinde steevast als beste uit de bus. Ook vervult de afdeling landelijk een voortrekkersrol in de aanpak van maatschappelijke problemen, zoals kindermishandeling en overmatig alcoholgebruik bij volwassenen. In het verslagjaar heeft het MCH met het Bronovo, andere zorgaanbieders in de regio en zorgverzekeraars gesprekken gevoerd over de reorganisatie van de acute zorg in de komende jaren. In 2014 is een plan ontwikkeld om tot harmonisatie van de SEH-afdelingen van MCH Westeinde, MCH Antoniushove en Bronovo te komen. Elke SEH krijgt zijn eigen profiel. Op de SEH van Bronovo kunnen patiënten terecht voor niet-complexe acute zorg. De SEH van MCH Westeinde blijft het adres voor complexe acute zorg. De SEH van MCH Antoniushove wordt in samenwerking met de huisartsen een 24/7 post voor niet-complexe acute zorg. Er blijven SEH-artsen werkzaam in MCH Antoniushove. Per 1 februari 2015 rijden alleen nog ambulances meer met verwezen patiënten naar MCH Antoniushove. Oncologie Oncologische zorg wordt zowel in MCH Westeinde en MCH Antoniushove als op de locatie van fusiepartner Bronovo aangeboden. Concentratie van laag volume oncologische chirurgie leidt tot kwaliteitsvoordeel. Daarom is het MCH in 2012 begonnen met de concentratie van oncologische chirurgie. Steeds meer oncologie wordt geconcentreerd in MCH Antoniushove, evenals radiotherapie vanaf medio

11 In oktober 2014 is de gezamenlijke mammapoli van het MCH en Bronovo van start gegaan in MCH Antoniushove in Leidschendam, en met succes. De mammapoli is alle dagen van de week geopend. De poli trekt patiënten uit de hele Haagse regio. Het afgelopen jaar is een intentieverklaring met het LUMC gesloten om te komen tot een Universitair Kankercentrum Leiden - Den Haag. Zie verder onder punt 6. van deze paragraaf. Infectieziekten Door toegenomen migratie en reizen naar andere landen komen er onder patiënten meer en nieuwe infectieziekten voor. Het MCH heeft onder andere te maken met de infectieziekten HIV, hepatitis, TBC, SOA en in toenemende mate infecties met resistente bacteriën. In mei 2014 is in het MCH de eerste Nederlandse patiënt met het MERS-coronavirus gediagnosticeerd en verpleegd, zie paragraaf 9.4. De laatste jaren heeft het MCH meer medisch specialisten aangetrokken met specifieke kennis en kunde van infectieziekten. In het verslagjaar hebben vier medewerkers de opleiding tot ziekenhuishygiënist afgerond. Dat stelt het MCH in staat meer aandacht te besteden aan infectiepreventie op de werkvloer. 4. Concentratie en spreiding in de zorg Concentratie van zorg bij complexe en weinig voorkomende behandelingen leidt tot kwalitatief betere zorg, blijkt uit wetenschappelijk onderzoek. Wetenschappelijke verenigingen stellen steeds vaker volumenormen op als kwaliteitsmaatstaf voor weinig voorkomende behandelingen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) neemt deze over en verzekeraars gebruiken deze volumenormen om zorg selectief in te kopen. Patiënten zijn bereid om verder te reizen voor betere zorg, zeker als de behandeling ingrijpend is. Voor minder ingrijpende behandelingen willen patiënten goede zorg dichtbij huis. Dat vraagt om het opzetten van netwerken tussen ziekenhuizen. Het MCH speelt hierop in met de vorming van een oncologisch netwerk bij bepaalde kankersoorten, met de ziekenhuizen Bronovo en LUMC. Ook binnen de Coöperatie speelt het MCH hierop in, zie onder andere de acute zorg en de oncologie. Het MCH ziet ook risico s in het toenemende sturen op volumenormen boven de door de wetenschappelijke verenigingen vastgestelde normen, met gedwongen concentratie tot gevolg. Er zijn grenzen aan de kwaliteitsverbetering die hiermee behaald kan worden en in bepaalde gevallen kan het de continuïteit van de zorg onnodig schaden. Daarom is het MCH waakzaam op deze ontwikkeling. 5. Inzet nieuwe functies in patiëntenzorg Ziekenhuisarts Het MCH vindt het belangrijk 24 uur per dag goede medische zorg te leveren. Om die reden wordt sinds 2013 een nieuwe beroepsgroep opgeleid: de ziekenhuisarts. Dit zijn basisartsen die een brede aanvullende driejarige opleiding krijgen. De opleiding bestaat uit een aantal stages bij de grootste specialismen en een daarop gericht onderwijsprogramma. Kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid vormen de rode draad in de opleiding. De ziekenhuisarts werkt een langere periode op een afdeling 11

12 en is vast aanspreekpunt voor patiënt en verpleging. Inmiddels zijn er veertien ziekenhuisartsen in opleiding. Verpleegkundig specialist en physician assistant Er is een groot aantal verpleegkundig specialisten en physician assistants werkzaam in het MCH. In het verslagjaar is het kader voorbereid waarbinnen deze beroepsgroep hun wettelijke bevoegdheid om medicatie voor te schrijven kan invullen. 6. Samenwerkingsverbanden en projecten De belangrijkste samenwerking is die met fusiepartner Bronovo. Inmiddels is de behandeling van liesbreuken en galblazen geconcentreerd op één locatie, zodat het proces helemaal op de patient kan worden afgestemd. Verschillende andere behandelingen zullen in 2015 ook op die manier worden uitgevoerd. Ook is de gezamenlijk B-opleiding cardiologie aangevraagd en de harmonisatie van administratieve processen voorbereid. LUMC Samenwerking met een universitair medisch centrum is nodig om hoogwaardige zorg te blijven leveren. Het is ook van belang voor onderzoek en onderwijs. Het MCH waardeert de samenwerking met het LUMC, die al langer bestaat tussen diverse specialismen, waaronder traumatologie en neurochirurgie. Sinds november 2012 werken de afdelingen cardiologie van het MCH en het LUMC nauw samen en sinds 2013 is in Coöperatieverband een aantal gynae-oncologische operaties geconcentreerd met het LUMC. De Leidse expertise maakt het voor het MCH mogelijk zijn ambities in dit specialisme te realiseren. Voor het LUMC is de samenwerking interessant omdat een groot STZ-ziekenhuis (Samenwerkende Topklinische Opleidingsziekenhuizen) specifieke kenmerken heeft die voor het LUMC van belang zijn. Het MCH is als opleidingsziekenhuis aangesloten bij de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) van het LUMC. Het LUMC en het MCH hebben de afgelopen jaren diverse samenwerkingsovereenkomsten gesloten voor het opleiden van basisartsen tot medisch specialist. De volgende specialismen hebben een opleidingserkenning voor het opleiden van medisch specialisten: anesthesiologie; chirurgie; dermatologie; gynaecologie; interne geneeskunde; keel-, neus- en oorheelkunde; maagdarmleverziekten; neurochirurgie; 12

13 neurologie; oogheelkunde; orthopedie; pathologie; radiologie; radiotherapie; revalidatiegeneeskunde, in samenwerking met Sophia Revalidatie; psychiatrie, in samenwerking met Parnassia Bavo Groep; klinische chemie, in samenwerking met de Reinier Haga Groep; SEH-arts, in samenwerking met het Erasmus MC; ziekenhuisapotheker, in samenwerking met de Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ). Voorts wordt voor de KNF(laborant klinische neurofysiologie)-opleiding samengewerkt met het LUMC. Zoals hierboven genoemd is in 2014 een intentieverklaring met het LUMC gesloten om te komen tot de opzet van het Universitair Kankercentrum Leiden - Den Haag. Deze samenwerking behelst een groot aantal tumorsoorten en heeft daarnaast betrekking op onderzoek, opleiding en onderwijs op oncologisch gebied. Huisartsen Het MCH investeert op verschillende manieren in een goede samenwerking met de huisartsen. Nascholing In 2014 heeft het MCH een aantal nascholingsactiviteiten met huisartsen georganiseerd: 1. MCH-studiedagen over sekseverschillen in de zorg, infectieziekten en patiëntveiligheid; 2. Avondbijeenkomsten over revalidatie en oncologie. Daarbij kwam onder andere de terugkoppeling naar de eerste lijn aan bod voor de follow- up bij een patiënt met mammacarcinoom; 3. Mede met Fonds Huisartsen in Achterstandswijken is een filmavond georganiseerd over laaggeletterdheid. Daarbij is aandacht besteed aan het herkennen van laaggeletterdheid en het aanpassen van de communicatie in het ziekenhuis en de huisartsenpraktijk; 4. In samenwerking met de Waarneemgroep Haaglanden is een Bruggen-Bouwen Borrel georganiseerd. De volgende onderwerpen werden behandeld: diagnostiek van allergieën, samenwerking huisartsenpraktijk en SEH en diagnostiek bij artritis en wondzorg; 5. Op een door het MCH georganiseerd symposium volgden ruim 130 assistenten van huisartsen drie workshops over kwetsbare ouderen, hartinfarcten en het bevolkingsonderzoek darmkanker. Transmurale afspraken In Den Haag zijn drie zorggroepen actief. Het MCH heeft met Eerstelijns Zorggroep Haaglanden (ELZHA), met de Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG) en met Arts en Zorg een Regionale Transmurale Afspraak over de keten-dbc diabetes gemaakt. Met de SHG is het MCH een Intentieverklaring Transmurale Samenwerking overeengekomen. 13

14 Er is zorg die zowel op het terrein van de huisarts als van het ziekenhuis ligt. In het land zijn er huisartsengroepen en ziekenhuizen die deze zorg gezamenlijk opzetten. Het MCH wil huisartsen die initiatieven in deze richting ontwikkelen met zijn expertise ondersteunen. Beleidsoverleg In 2014 heeft driemaal beleidsoverleg tussen het MCH en de Huisartsen Kring Haaglanden plaats gevonden. Daarnaast is een lunchsessie georganiseerd voor huisartsen en de afdeling cardiologie. Afgesproken is om deze sessie tweemaal per jaar te herhalen. Coöperatie Sinds 2008 vormen Bronovo-Nebo, Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) en Medisch Centrum Haaglanden (MCH) de Coöperatie. De coöperatieziekenhuizen spannen zich gezamenlijk in voor nieuwe, betere en goedkopere zorg. Binnen de coöperatie is de oncologische longchirurgie, blaaschirurgie, gynae-oncologische chirurgie (ovarium- en endometriumcarcinoom) geconcentreerd in MCH Antoniushove. Met het Zorgverlenersportaal, dat in 2012 is geïmplementeerd, wordt de zorgsamenwerking door het Oncologiecentrum van de Coöperatie ondersteund. Na toestemming van de patiënt kunnen betrokken zorgverleners hierin informatie, waaronder radiologiebeelden, inzien. In 2013 en 2014 is het Zorgverlenersportaal sterk verbeterd en uitgebreid, mede door de intensivering van de samenwerking met Bronovo. Een van de samenwerkingstrajecten is het gezamenlijk inkopen van apparatuur, diensten en gebruiksen verbruiksgoederen. Kern is dat op basis van de gezamenlijke volumes en specificaties de markt wordt benaderd, met als doel gezamenlijke besparingen te realiseren en harmonisatie door te voeren. In 2014 is voor de Coöperatie in totaal 1,2 miljoen bespaard, vooral met de inkoop van proceduretrays, trocars en staplers. Voorts is 13% cost avoidance gerealiseerd op investeringen. Topklinische zorg met LUMC en de Reinier Haga Groep Het LUMC, MCH en Bronovo, en de Reinier Haga Groep vinden elkaar in hun ambities om de kwaliteit van topklinische zorg in de regio Den Haag-Leiden te verbeteren. Om dat te bereiken hebben de besturen eind 2014 een intentieverklaring getekend. Doel is overlapping in het zorgaanbod te voorkomen en een groot zorgaanbod te garanderen. Er wordt samenwerking nagestreefd binnen de specialismen hartchirurgie en overige acute hartzorg, zorg bij zeldzame en minder frequent voorkomende vormen van kanker, radiotherapie, polytraumazorg, kindergeneeskunde en neurochirurgie. De plannen worden besproken met de verzekeraars. Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken en RSO Bij het samenwerkingsverband Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken is naast het MCH ook een groot deel van de belangrijkste Haagse zorgaanbieders op het gebied van care en cure betrokken, evenals de huisartsenkring in de Haagse regio. Doel is het bevorderen van samenhang in de zorg in de Haagse regio. Voor de resultaten verwijzen we naar het jaarverslag van de stichting. 14

15 Regionale zorgverleners, waaronder het MCH, nemen sinds enkele jaren deel in een Regionale Schakel Organisatie Haaglanden BV (RSO Haaglanden) om de uitwisseling van informatie in de regio te faciliteren. In 2014 zijn de aandelen overgedragen aan de Stichting Transmurale Zorg. Het MCH participeert in de drie regionale berichtenstromen: edifact, zorgdomein en point. Daarnaast richt de organisatie zich op de platformfunctie en projecten. Apotheek Haagse Ziekenhuizen Van oudsher heeft het MCH zijn ziekenhuisapotheek samen met de andere Haagse zorgaanbieders ondergebracht bij de Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ). De bestuurders van de ziekenhuizen vormen de raad van toezicht van de AHZ. De raad van toezicht overlegt met de bestuurders over de toekomstige dienstverlening. Verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg Het MCH werkt structureel samen met verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg. Over de verwijzing van een aantal patiëntengroepen zijn afspraken gemaakt met zorgorganisaties. De afspraken richten zich ook op service en kwaliteit voor de patiënt. In 2014 heeft de IGZ een thematoets uitgevoerd op het gebied van overdracht van informatie naar verpleeg- en verzorgingshuizen vanuit het ziekenhuis. Banken en waarborgfonds Voor de financiering van moderne, kwalitatief hoogwaardige ziekenhuisvoorzieningen is het MCH aangewezen op banken. MCH investeert in deze voorzieningen met behulp van banken op basis van geleverde en verwachte prestaties. Continuïteit, vertrouwen en een solide financiële positie zijn hierbij belangrijke uitgangspunten. Het MCH is deelnemer in het Waarborgfonds voor de Zorgsector, dat bij financiering zo nodig aanvullende garanties kan verstrekken aan banken. Ook voor het Waarborgfonds zijn continuïteit, vertrouwen en een solide financiële positie van het MCH belangrijke uitgangspunten. 7. Samenwerking zorgverzekeraars Het MCH wil zelf invulling blijven geven aan de zorginhoud binnen het ziekenhuis en in relatie tot de partners. Zorgverzekeraars mogen van het MCH de hoogste kwaliteit van zorg verwachten voor hun verzekerden. In de overleggen wordt hier frequent en meer inhoudelijk over gesproken. In 2015 is de nieuwe strategie voor de gefuseerde ziekenhuizen MCH en Bronovo gereed en zullen speerpunten opnieuw gedefinieerd of aangescherpt worden. 15

16 3 Leiderschap 3.1 Besturingsmodel Het besturingsmodel van het MCH is gebaseerd op integraal management. Daarbij wordt gestreefd naar een minimum aantal managementlagen. De organisatie is opgebouwd uit divisies waarin het primaire proces zich afspeelt. Er zijn drie lagen: zorgmanagement, divisiemanagement en de raad van bestuur. Het MCH heeft een besturingsmodel waarin bevoegdheden en verantwoordelijkheden zoveel mogelijk zijn ondergebracht op het niveau waar patiëntenzorg en onderwijs plaatsvinden. Medisch specialisten participeren in het management en zijn daarmee medeverantwoordelijk voor management en organisatie. Op operationeel niveau is elke medewerker en medisch specialist verantwoordelijk voor zijn werk en voor het nemen van initiatieven voor verbeteringen. Op tactisch niveau zijn gemandateerd specialisten en zorgmanagers verantwoordelijk voor coördinatie en aansturing van de afdeling en het signaleren en uitwerken van verbetermogelijkheden. Het duaal management van de vijf patiëntenzorgdivisies bestaat uit een medisch en een organisatorisch manager. Zij zijn verantwoordelijk voor het aansturen van divisies op alle gebieden, zoals patiëntenzorg, kwaliteit, financiën en HRM. Daarnaast zijn er de 16

17 ondersteunende bedrijven: HRM, Facilitair Bedrijf, Economisch Administratief Bedrijf (EAB), Landsteiner Instituut en Stafgroep Ondersteuning. Het Landsteiner Instituut werkt sinds 2010 met een aangepast rapportagemodel, omdat het samenwerkt met andere ziekenhuizen en niet alleen aan het bestuur van het MCH maar ook rechtstreeks aan de besturen van deze ziekenhuizen rapporteert. 3.2 Raad van bestuur Vanaf 15 augustus 2014 zijn het MCH en Bronovo-Nebo bestuurlijk gefuseerd. Sinds die datum wordt het bestuur van het MCH gevormd door het bestuur van de Holdingstichting Medisch Centrum Haaglanden/Bronovo-Nebo. Per datum van de bestuurlijke fusie is de heer W. Geerlings teruggetreden als voorzitter van de raad van bestuur. Hij is opgevolgd door de heer P. W. Doop. De bestuurders van stichting Bronovo-Nebo zijn tot het bestuur van de Holdingstichting toegetreden. De raad van bestuur bestaat daarmee uit drie leden. Eind 2014 heeft de heer J.G.M. Hendriks aangekondigd het ziekenhuis te zullen verlaten per 1 maart Het bestuur wordt geadviseerd door onder andere het bestuur van de medische staf. Samenstelling raad van bestuur Naam Bestuursfunctie Drs. W. Geerlings voorzitter tot 15 augustus 2014 Drs. P. Doop lid vanaf 1 januari 2014 voorzitter vanaf 15 augustus 2014 Drs. J.G.M. Hendriks lid vanaf 15 augustus 2014 Mevr. dr. R.M.Y. Barge lid vanaf 15 augustus 2014 Verdeling van aandachtsgebieden en nevenfuncties De raad van bestuur is gezamenlijk integraal verantwoordelijk voor de strategie, organisatie en bedrijfsvoering van het MCH. De leden van de raad van bestuur hebben de aandachtsgebieden verdeeld. In de praktijk betekent dit dat de betreffende bestuurder het primaire aanspreekpunt is voor een divisie of gremium. Afhankelijk van de aard of het belang van het onderwerp worden activiteiten gezamenlijk of door de voor dat aandachtsgebied verantwoordelijke bestuurder opgepakt. Zie paragraaf 12.2 (bijlage met verdeling aandachtsgebieden per 31 december 2014). De raad van bestuur bespreekt de nevenfuncties jaarlijks met de remuneratiecommissie van de raad van toezicht, in het kader van de jaarbeoordeling. Hierbij wordt, naast eventuele risico s met betrekking tot belangenverstrengeling, ook gekeken naar het verwachte tijdsbeslag. Verzoeken voor het aanvaarden van een nevenfunctie gedurende het verslagjaar bespreken de bestuurders met 17

18 elkaar en met de voorzitter van de raad van toezicht. Voor een overzicht van nevenfuncties van de bestuurders, zie paragraaf Beoordeling Het functioneren van de raad van bestuur als geheel en van de individuele leden komt ten minste aan de orde in het jaargesprek. De raad van bestuur stelt jaarlijks prestatie-indicatoren op, gericht op financiën, kwaliteit en organisatie. Deze indicatoren worden ter goedkeuring voorgelegd aan de raad van toezicht. In 2014 heeft geen beoordeling van de raad van bestuur plaatsgevonden op de wijze die voorheen gebruikelijk was in het MCH. Dit komt door de verschillende wijzigingen die in 2014 hebben plaatsgevonden in de samenstelling en de portefeuilleverdeling van de raad van bestuur en de raad van toezicht. In 2015 vindt de beoordeling over 2014 plaats en wordt een nieuwe beoordelingsprocedure vastgesteld. Bezoldiging De beloningscode die is opgesteld door de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in Zorg en Welzijn (NVTZ) en de geldende wettelijke bepalingen (Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT); regeling bezoldigingsmaxima topfunctionarissen zorg- en welzijnssector, januari 2014) zijn gehanteerd als uitgangspunt voor de bezoldiging van de raad van bestuur. De gegevens over de bezoldiging van de raad van bestuur en raad van toezicht zijn opgenomen in het jaarrekeningdeel van dit verslag. 3.3 Raad van toezicht De raad van toezicht houdt integraal toezicht op het beleid van de raad van bestuur en toetst of er in beleid en uitvoering evenwicht bestaat tussen het organisatiebelang en de maatschappelijke functie van de zorginstelling. Samenstelling Vanaf de datum van de bestuurlijke fusie, 15 augustus 2014, wordt de raad van toezicht van het MCH gevormd door de raad van toezicht van de Holdingstichting Medisch Centrum Haaglanden/Bronovo- Nebo. Deze raad van toezicht is samengesteld uit leden van de voormalige raad van toezicht van Bronovo-Nebo en van het MCH. Bij de samenstelling is het rooster van aftreden van beide ziekenhuizen als uitgangspunt genomen, rekening houdend met de wensen van de individuele leden. Per 31 december 2014 bestaat de raad van toezicht uit zeven leden. De raad van toezicht van de Holdingstichting houdt toezicht op het bestuur van de Holdingstichting. 18

19 Samenstelling raad van toezicht per 31 december 2014 Naam Geboortedatum Datum van toetreden RvT Datum eerstvolgende Datum van aftreden Vergaderingen bijgewoond herbenoeming volgens oude rooster volgens oude rooster Mevr. N (MCH) nvt /6 Albayrak-Temur (BRV) /7 Drs. J.W. Holtslag (MCH) nvt /6 Drs. G.A (MCH) /6 Maranus RA Mevr. prof.dr (BRV) nvt /7 H.E. van der Horst Prof. dr. C.J.H.M (MCH) /6 van Laarhoven P.A. van der Linden (BRV) nvt /7 Taken en werkwijze; reglement raad van toezicht en reglement raad van bestuur De taken en bevoegdheden van de raad van toezicht zijn vastgelegd in de statuten van het MCH. De statuten zijn in het verslagjaar gewijzigd op 15 augustus, met de oprichting van de Holdingstichting Medisch Centrum Haaglanden/Bronovo-Nebo. De werkwijze is nader uitgewerkt in het Reglement raad van toezicht. Het reglement omschrijft de toezichthoudende rol van de raad en de wijze waarop deze verantwoording aflegt. Het reglement bevat verder het profiel van de leden van de raad van toezicht, de overlegstructuur, benoemingsprocedures en zittingstermijnen, informatievoorziening, onafhankelijkheid, vergoedingen en de verhouding met de raad van bestuur. Daarnaast heeft de raad van toezicht een Reglement raad van bestuur vastgesteld. De raad van toezicht evalueert jaarlijks zijn functioneren. Statuten, reglementen en rooster van aftreden zijn te raadplegen via 19

20 Commissies raad van toezicht Om de raad van toezicht te ondersteunen en besluitvorming voor te bereiden, zijn uit het midden van de raad van toezicht de volgende vaste commissies ingesteld: Commissie kwaliteit en veiligheid De commissie kwaliteit en veiligheid heeft tot taak de raad van toezicht te ondersteunen bij zijn toezichthoudende rol op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid 1. De commissie heeft daarbij onder andere als taak het (voorgenomen) kwaliteits- en veiligheidsbeleid van de raad van bestuur te toetsen, inclusief de opzet en werking van het interne risicomanagement (het systeem van kwaliteitsbeheersing). De commissie treedt op als klankbord voor de raad van bestuur, en adviseert zowel de raad van bestuur als de raad van toezicht op het gebied van kwaliteit en veiligheid. De commissie hanteert het belang van de patiënt of cliënt als leidend principe. De commissie houdt onder meer toezicht op de naleving van aanbevelingen en opvolging van opmerkingen van (externe) instanties op het gebied van kwaliteit en veiligheid en op de resultaten van het kwaliteitsbeleid, inclusief de uitkomsten van interne en externe audits en visitaties. De commissie is in het bijzonder betrokken bij de Patiëntenadviesraad (PAR), bij de klachtenbehandeling en juridische vraagstukken. De betreffende leden overleggen eenmaal per jaar met de PAR en met medewerkers van de afdeling Klachten en Gezondheidsrecht. Tevens wordt met de raad van bestuur het verslag van de MIPcommissie besproken. Daarnaast spreekt de commissie meerdere keren per jaar met de raad van bestuur over de stand van zaken op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Bij dit overleg zijn ook medewerkers van de afdeling Kwaliteit en Veiligheid, de medisch manager Kwaliteit en Veiligheid en, afhankelijk van de agenda, de voorzitter van de Verpleegkundige AdviesRaad (VAR) aanwezig. De Commissie vergadert ten minste viermaal per jaar; de vergaderingen worden bijgewoond door het lid van de raad van bestuur dat de portefeuille kwaliteit en veiligheid beheert. Audit commissie De audit commissie heeft de volgende taken: beoordeling van de externe verslaggeving; beoordeling van het functioneren van de externe accountant; beoordeling van de werking van de interne risicobeheersings- en controlesystemen; beoordeling van onder meer interne bevoegdheden en richtlijnen, onafhankelijkheid van de raad van bestuur en raad van toezicht. De audit commissie vergadert ten minste viermaal per jaar. Het lid van de raad van bestuur met aandachtsgebied financiën wordt standaard uitgenodigd voor de vergaderingen. In beginsel is de 1 Kwaliteit betreft de inhoud van zorg (standaarden en richtlijnen) en de wijze waarop de zorg wordt verleend (effectiviteit, toegankelijkheid, efficiëntie, tijdigheid, veiligheid en vraaggerichtheid). Patiëntveiligheid wordt omschreven als het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk en/of psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. 20