Bekkenfysiotherapie bij Multiple Sclerose..een haalbare zaak?

Transcriptie

1 Bekkenfysiotherapie bij Multiple Sclerose..een haalbare zaak? Beschrijving van bekkenfysiotherapeutische behandeling van incontinentie, mictie en defaecatiestoornissen bij een patiënte met Multiple Sclerose; een Case Report. Liesbeth KuikenSiljée, Bekkenfysiotherapeut, MSPT Kernwoorden: Multiple Sclerosis, incontinentie, biofeedback, bekkenbodemspieroefeningen, elektrostimulatie.

2 SAMENVATTING Achtergrond: Van de patiënten met Multiple Sclerose (MS) ontwikkelt 5075 procent in de loop van hun ziekte incontinentie en / of mictie en / of defaecatieproblemen. Deze worden regelmatig bij voorbaat als onbeïnvloedbaar gekwalificeerd, in tegenstelling tot ervaringen in de klinische praktijk. Methode: Een 54jarige MSpatiënte werd behandeld met bekkenbodemspieroefeningen, adviezen, myofeedback en electrostimulatie. Bekkenfysiotherapeutisch en Electromyografie(EMG)onderzoek werden uitgevoerd. Meetinstrumenten waren het 3daags mictie/defaecatiedagboek, ProtectionAmountFrequencyAdjustmentBody Questionnaire (PRAFAB), International Consultation on Incontinence modular Questionnaire for Female Lower Urinary Tract Symtoms (ICIQFLUTS), Vaizeyvragenlijst (Vaizey), Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP) en the Brief Illness Perception Questionnaire(IPQK). Uitkomstmaten bij dit onderzoek zijn de veranderingen van de mictie en defaecatiestoornis, en van incontinentie. Daarnaast verandering in kwaliteit van leven. Resultaten: Bekkenbodemspierfuncties zijn duidelijk verbeterd en klachten sterk verminderd, waarmee meer kwaliteit van leven. Conclusie: resultaten verkregen uit deze casus pleiten voor meer onderzoek en bekendheid binnen de beroepsgroep van mogelijke behandeling van deze patiëntencategorie. INLEIDING MS is een chronisch progressieve degeneratieve neurologische ziekte, waarbij demyelinisering van het centrale zenuwstelsel optreedt. Bij deze autoimmuunziekte is het beloop per patiënt sterk verschillend en onvoorspelbaar 1. Meestal begint de ziekte met de zogenaamde relapsingremitting fase waarin de symptomen (uitval van gezichtsvermogen, gevoelsstoornis, vermoeidheid, krachtsverlies, coördinatie, spraakstoornis) afwisselend optreden, verergeren en verdwijnen 1. Over risicofactoren voor deze ziekte is nog weinig bekend, tot op heden denkt men aan immunologische, geografische en genetische factoren, terwijl leefstijl (roken) en omgevingsfactoren (gebrek aan zonlicht) daarnaast een rol spelen 2. MS komt het meest voor tussen de 25 en 74 jaar, 23 keer vaker bij vrouwen dan bij mannen. In Nederland heeft MS bij vrouwen een geschatte prevalentie van 1,30 op 1000 en incidentie van 0,15 per 1000 inwoners 3. Puur op grond van demografische ontwikkelingen wordt in de periode een toename van het aantal vrouwelijke MS patiënten van 5,6%

3 verwacht 4. Van de totale zorgkosten die voor MS worden besteedt, wordt 24% uitgegeven aan zorg in ziekenhuizen en medischspecialistische zorg (waaronder opnamen wegens gevolgen van urineweginfecties), 19% aan genees en hulpmiddelen (waaronder incontinentiemateriaal) en 11% aan eerstelijnszorg. Een toename van zorgkosten valt dus te verwachten 5. Van alle patiënten met MS zal 5075% ooit incontinentie en/of mictieklachten ontwikkelen 6, 70% fecale incontinentie/constipatie 7. Deze klachten hebben grote invloed op de kwaliteit van leven. 8 Behalve de ziekte MS heeft de beschreven patiënte echter ook dezelfde risicofactoren voor het verkrijgen van incontinentie, mictie en defaecatieproblemen (IMD) als elk ander vrouwelijk persoon zonder MS 9. Bij deze patiëntengroep is bekkenfysiotherapie eerste keus van behandeling 10. Binnen de bekkenfysiotherapie bestaat er tot nu toe geen richtlijn voor behandeling van neurologische patiënten en binnen de beroepsgroep is weinig hierover bekend. Literatuurstudie in de database PUBMED laat zien dat er pas sinds de laatste jaren meer belangstelling is voor dit onderwerp. Er zijn tal van (kleinere) studies gedaan, maar slechts enkele RCT s op het gebied van bekkenfysiotherapeutische interventies. McClurg beschrijft de resultaten bij combinatiebehandeling van bekkenbodemspieroefeningen, adviezen, biofeedback en electrostimulatie 6, 11. Vahtera beschrijft goede resultaten bij vooral mannelijke MS patiënten door behandeling met bekkenbodemspieroefeningen en electrostimulatie 12. Daarnaast concludeert Wiesel dat biofeedback vooral voor patiënten met een milde vorm van MS een effectieve methode is voor de behandeling van constipatie en faecale incontinentie 13. Aanleiding voor dit Case Report is mijn klinische ervaring dat patiënten met IMDklachten bij MS langere tijd door (artsen en andere) hulpverleners te horen hebben gekregen dat deze klachten worden gezien als niet te beïnvloeden en inherent aan de ziekte. Mogelijk omdat in de literatuur neurogene detrusor overactiviteit en daarmee in verband gebrachte detrusorsfincterdyssynergie als de meest voorkomende urodynamische bevinding genoemd 14 wordt, en dat studies als van McClurg nog niet bekend zijn. Daarbij speelt wellicht ook dat officiële websites, zoals van het MScentrum Nijmegen, onderdeel van UMC St.Radboud, alleen de blaasproblemen benoemt en catheterisatie en medicatie als symptoombestrijding aangeeft 15. Mogelijk bemoeilijkt het typische kenmerk van MS, een grote variatie in

4 urodynamische klachten in de relapsingremitting fase 16, een rol bij keus voor in te zetten behandeling. Mijn praktijkervaring is dat bekkenfysiotherapie in veel gevallen een voor de cliënt belangrijke bijdrage aan de hulpvraag levert en kwaliteit van leven kan verbeteren. Probleem is, dat patiënten waarvoor bekkenfysiotherapie wellicht een goede keus zou zijn, hier niet of laat op gewezen worden. Gezien prevalentie, incidentie, kwaliteit van leven van de patiënt met MS en daarnaast de ziektekosten die deze klachten met zich mee brengen, is beschrijving van bekkenfysiotherapeutische behandeling van incontinentie, mictie en defaecatieklachten bij MS van belang voor de patiënt, onze beroepsgroep en de zorgverzekeraar. MATERIAAL EN METHODE Patiëntbeschrijving De geïncludeerde patiënt is een 54jarige vrouw, waarbij in 1997 na hevige visusklachten MS werd gediagnostiseerd, bevindt zich in de relapsingremitting fase. Mevrouw X is gehuwd, heeft twee volwassen kinderen, is menopauzaal, parttime werkzaam als zorgmakelaar, heeft als hobby wandelen. Om de dag injecteert zij 1,0 ml Betaferonoplossing, haar enige medicatie. Sinds 2008 heeft mevrouw X mictieklachten (frequency, trage mictie waarbij zij meeperst) en recidiverende blaasontstekingen. Daarnaast moeizaam ophouden van flatus, drie keer per week incontinentie voor urine (urge en stress) en voor ontlasting type 5 Bristol Stool Chart, bij aandrang en lichamelijke activiteit. Ook heeft zij regelmatig obstipatie. Zij maakt geen onderscheid in ernst of hinder binnen deze IMDklachten, maar ervaart het geheel van deze klachten als hinderlijk en vies, vooral op het werk en bij het wandelen. Hulpvraag van mevrouw X is het bereiken van verbetering in het geheel van deze voor haar ongewenste situatie. Doelstellingen onderzoek en behandeling Uitkomstmaten bij dit onderzoek zijn de veranderingen van de mictie en defaecatiestoornis, incontinentie voor urine en faeces bij een MS patient. Daarnaast is gekeken naar verbetering van kwaliteit van leven.

5 Mevrouw X werd mondeling en schriftelijk geïnformeerd en tekende het informed consent formulier. Meetinstrumenten Er werd gekozen voor meetinstrumenten met goede psychometrische eigenschappen 1122 : een 3daags mictiedefaecatiedagboek (MDD)(Pearson s r= 0,830,94) 1718 gaf inzicht in vochtinname, mictie en defaecatie. Urineincontinentie en mictieklachten werden gemeten met behulp van de ProtectionAmountFrequencyAdjustmentBody Questionnaire (PRAFAB)(Cronbach s α 0.780,84) 19 en International Consultation on Incontinence modular Questionnaire for Female Lower Urinary Tract Symtoms (ICIQFLUTS)(Cronbach s α 0.95) De Vaizey scorelijst (Pearson s r =0,79) 22 werd gebruikt voor vastleggen van de ernst van ontlastingsverlies. Via de Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP)(Cronbach s α , Pearson s r= ) 2324 en de the Brief Illness Perception Questionnaire(IPQK) 25 werd de kwaliteit van leven gemeten. De bekkenbodemspierfuncties werden onderzocht d.m.v. bekkenfysiotherapeutisch manueel onderzoek 17, 2627 aangevuld met Electromyografie(EMG) onderzoek 17, 28. Speciaal gelet werd op de mate van relaxatie 6, 26. Meetmomenten Alle meetinstrumenten werden drie keer ingezet: bij intake(t0), na 6 (T1)en na 12 behandelingen (T2) m.u.v. de MSIP (T0 en T2) Interventies Keuze interventies Mevrouw X werd gedurende 12 weken 1x per week behandeld, na een rustpauze na haar werk, om uur. In verband met snelle vermoeidheid werd behandeltijd van 60 minuten gehanteerd om voldoende pauzes in te bouwen. Op grond van de uitgebreide hulpvraag (verbetering verkrijgen in mictie en defaecatie en in ophouden van flatus, urine en ontlasting), gegevens uit de anamnese en onderzoeksbevindingen (bekkenbodemdisfuncties) werden de volgende behandelmiddelen gekozen: informeren en adviseren (anatomie/fysiologie van buikbekkengebied voor een betere begripsvorming in bekkenbodemfuncties, belang van vocht en vezelintake, verandering van toiletgedrag), oefentherapie 10 (met name gericht op propriocepsis, timing, coördinatie en

6 relaxatie), myofeedback en electrostimulatie 6, 11 (gericht op propriocepsis, coördinatie, relaxatie en detrusorinhibitie). Verloop interventies De eerste behandeling werd gebruikt voor het geven van informatie en advies: vochten vezeladviezen (meer drinken, meer voedingsvezels gebruiken) toiletinstructies (niet meepersen, toilethouding en gebruik ademhaling). Ook werd uitleg en informatie gegeven over bekkenbodemspieren, hun functies/wisselwerking met de buikorganen en de invloed en gebruik van adem, houding en contracties van andere musculatuur. Daarnaast werd de propriocepsis geoefend in zit. Tijdens de tweede behandeling werd het thuisoefenprogramma ( bekkenbodemspieroefeningen in lig, zit en stand volgens Bǿ) 29 geïnstrueerd. In behandeling drie en vier werd op contractie en relaxatie feedback gegeven met behulp van digitale palpatie, gevolgd door oefenen in lig, zit en stand in combinatie van myofeedback. Mevrouw X kreeg hiermee tevens aanvullende aanwijzingen voor het thuis oefenen. De vierde t/m de twaalfde behandeling werd vaginale elektrostimulatie toegepast, aangevuld met herhaling van thuisoefeningen en functionele oefeningen (ADLoefeningen) (bekkenbodemgebruik bij hoesten,bukken, tillen, enz.) ondersteund door myofeedback. Hulpmiddelen/apparatuur Bij myofeedback en elektrostimulatie werd gebruik gemaakt van de Pelvimed 932(Enraf Nonius) met een goede testhertest betrouwbaarheid (ICC 0,97; p < 0,001) 28, Periform+ intravaginaal electrode(neen) en electrodengel(sonogel). Gebruikte parametersettings: ter verbetering van de proprocepsis 40Hz, 260 usec, 5sec hold 10 sec relax, maximale tolerantie, 15 minuten 6, 11 en ten behoeve van detrusorinhibitie 10HZ, 450 usec, 10sec hold 3 sec relax, maximale tolerantie, 15 minuten 6, 11. RESULTATEN De bekkenbodemfunctie vertoonde bij bekkenfysiotherapeutisch manueel onderzoek (T0) een strakke asymmetrische tonus, sterke asymmetrische contractiekracht, contractieduur van 4 seconden, relaxatie graad 3(actieve relaxatie na actieve contractie), afwezigheid van reflexactiviteit, omgekeerd perineaal bewegen. Tevens veel cocontractie van adductoren en

7 disfunctioneel gebruik van de ademhaling. Na 12 behandelingen(t2) waren alle functies verbeterd. EMG biofeedback liet objectiveerbare veranderingen zien (tabel 1). EMG onderzoek T0 T1 T2 1. rustwaarde 14 µv 6 µv 4,5 µv ++,r 2. Fast twitch 38 µv 38,5 µv 38 µv Ot>0,2 Rt>0,2 Rt>0,2 3.rustwaarde 14 µv 6 µv 5 µv ++ r 4.coordinatie 38 µv Ot>0,2 Rt>0,2 Rt>0,2 5.rustwaarde 14 µv 6,5 µv 4,5 µv ++ +, r 6.propriocepsis 4021 µv, 35 µv 36 µv Av + Ot>0,2 Rt>0,2 Rt>0,2 7.rustwaarde 14 µv 6,5 µv 4,5 µv ++, r r r 8.Slow twitch 20, µv 20 µv 20 µv r r r

8 9.Rustwaarde 18 µv 10 µv 4 µv persen 24 µv 6 µv 3 µv 11.rustwaarde 18 µv 10 µv 4 µv reflexactiviteit 17 µv 17,5 µv 13.rustwaarde 18 µv 10 µv 4 µv ++ r TABEL 1. EMG ONDERZOEK IN STEENSNEDEHOUDING volgens HogenEsch 30. Legenda tabel 1: Av=amplitude variabiliteit (+=licht ++=sterk +++=zeer sterk) r relaxatie stijgend r relaxatie dalend Ot=onsettime,Rt=releasetime. Mevrouw X vertelde na drie weken dat het gelukt was haar vocht en vezelinname en toiletgedrag te veranderen. Mictie en defaecatiepatroon zijn sterk veranderd, evenals incontinentie voor zowel urine, flatus en ontlasting( zie tabel 2). Urineweginfecties zijn in deze periode niet meer voorgekomen. 3daags mictiedefaecatiedagboek T0 T1 T2 vochtinname ml ml ml mictiefrequentie Dag 15 Nacht 4 Dag 9 Nacht 3 Dag 8 Nacht 12 hoeveelheid urine in ml

9 Incontinentie voor urine 5 scheut 2 druppelsscheut nooit defaecatie 0 3 (dagelijks) 3 (dagelijks) Incontinentie voor flatus dagelijks soms zelden ontlasting 1 (bij type 5 nooit nooit Bristol Stool Chart) TABEL 2: MICTIEDEFAECATIEDAGBOEK Voor haar urineverlies gebruikte mevrouw X geen incontinentiemateriaal en moest zeker 2 a 3 keer per week haar kleding verschonen. Bij hoesten of niezen is er nog wel eens een druppel urineverlies. Trage mictie komt nog gemiddeld 1x per week voor bij te snelle toiletgang op het werk, mevrouw X perst niet meer mee. De mictiefrequentie en urineincontinentie is sterk verbeterd. Incontinentie voor faeces kwam al snel niet meer voor, zo nu en dan is er nog verlies van flatus ( zie tabel 3). meetinstrument T0 T1 T2 range Prafab ICIQFLUTS volume mictie incontinentie quality of life Vaizey TABEL 3.INCONTINENTIE,MICTIE EN DEFAECATIEKLACHTEN

10 Mevrouw X geeft aan bekkenfysiotherapie ter behandeling van haar IMDklachten als zeer positief te hebben ervaren en het gevoel te hebben meer controle te hebben op haar gezondheidstoestand. Mevrouw X ervaart het soms wel als probleem dat zij meer dan haar collega s tijd moet nemen om rustig naar het toilet te gaan op haar werk. (MSIPdomein Uitscheiding, tabel 3) Zowel de IPQK als de MSIPdomein uitscheiding laten verbetering zien van kwaliteit van leven (zie tabel 4). IPQK T0 T1 T2 Range Invloed ziekte op leven Duur van de ziekte Controle over ziekte Mate van hulp door behandeling Mate van ervaring klachten Bezorgdheid over ziekte Begrip van ziekte Invloed ziekte op stemming Opvatting drie belangrijkste oorzaken van ziekte door M.S. door het ouder worden door het krijgen van twee kinderen MSIP, domein uitscheiding T0 T2 Ervaart afwijkend ontlastingspatroon altijd als probleem Ervaart afwijkend patroon van urineren altijd als probleem Ervaart ontlastingspatroon niet als afwijkend, niet als probleem Ervaart afwijkend patroon van urineren soms als probleem TABEL 4. KWALITEIT VAN LEVEN.

11 DISCUSSIE Hoofdvraag in dit case report is: kan bekkenfysiotherapie verandering brengen in incontinentie, mictie en defaecatiestoornissen bij Multiple Sclerose. In deze studie is na interventie op alle drie van genoemde gebieden verbetering geweest, vergelijkbaar met resultaten uit de literatuur 6, 11. Mevrouw X werd behandeld volgens methode beschreven door McClurg 6, 11, echter zonder stimulatieapparaat voor thuisgebruik. Bij de patiënten van de onderzoeksgroepen van McClurg gaat het uitsluitend over LUTS en worden andere risicofactoren voor het verkrijgen van incontinentie en ook defaecatieklachten niet genoemd. Bij Mevrouw X zijn deze zaken wel van toepassing. Mogelijk heeft het verhelpen van obstipatie door verandering in vochten vezelgebruik al invloed gehad op het verminderen van urineverlies. Bij het onderzoek in deze case studie en de rapportage daarvan zijn nog terechte. De nederlandse vertaling van ICIQFLUTS is nog niet gevalideerd en uitsluitend te verkrijgen en gebruiken met toestemming van Dr Nikki Cotterill die de ICIQ studie groep leidt. De Raaij et al hebben een crossculturele adaptatie van de Brief IPQ uitgevoerd, dit is nog niet gepubliceerd 31. De MSIP is nog vrij onbekend, maar geeft de zorgverlener een goed totaalbeeld van de impact van de ziekte MS op de betreffende patient. Het recent gepubliceerde schema van Slieker 27 was nog geen onderdeel van parate kennis tijdens deze studie, daarom werd voor rapportage van de toestand van de bekkenbodem gebruik gemaakt van de kwantificatie beschreven door Messelink. Echter aangevuld met die van De Ridder vanwege de specificatie van relaxatie van de bekkenbodem. Dit is bij MSpatienten van belang omdat er correlatie is geconstateerd tussen bekkenbodemspasticiteit en aanwezigheid van detrusorsfincter dyssynergie 26. Mogelijk is dit een voorspellend gegeven voor succes van bekkenfysiotherapie bij MSpatienten 6. Bij gebrek aan gouden standaard voor (rapportage van) het EMGonderzoek, werd het 13stappenplan, beschreven door collega F.H.A.Hogen Esch, 30 gebruikt. Bij gebruik van genoemde probe is gerealiseerd dat, hoewel algemeen gebruikt binnen de bekkenfysiotherapie, deze geen betrouwbare en uniforme registratie geeft van de activiteit van de

12 bekkenbodem en nog niet optimaal zal zijn geweest voor toediening van de electrostimulatie 32. Kanttekening bij deze studie is tenslotte, dat de beschreven patient zich in een rustige fase van de ziekte bevindt; juist door het onvoorspelbaar en grillig verloop van deze ziekte kan daar helaas in korte tijd, ook tijdens een behandelserie, verandering in komen. In de dagelijkse praktijk is dit soms een factor waardoor een behandeling niet succesvol afloopt. Toch kan dit niet de reden zijn deze patiënten bij voorbaat niet te gaan behandelen. Het zou een goede zaak zijn als er meer onderzoek naar de bekkenfysiotherapeutische behandelmogelijkheden van de M.S. patiënt gedaan wordt. Zowel voor de beroepsgroep als voor de patiënt is ontwikkeling van een richtlijn voor bekkenfysiotherapeutisch onderzoek en behandeling van neurologische patiënten (zoals de MSpatiënt) zeer welkom.

13 LITERATUURLIJST 1. Zwanikken C. Wat is multiple sclerose en wat is het beloop? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Ziekte, kwaliteit van leven en sterfte\ Ziekten en aandoeningen\ Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\ Multiple sclerose (MS), 8 april Zwanikken C, Kranen HJ van. Welke factoren beïnvloeden de kans op multiple sclerose? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Ziekte, kwaliteit van leven en sterfte\ Ziekten en aandoeningen\ Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\ Multiple sclerose (MS), 8 april Poos MJJC GA. Prevalentie, incidentie en sterfte naar leeftijd en geslacht In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Ziekte, kwaliteit van leven en sterfte\ Ziekten en aandoeningen\ Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\ Multiple sclerose (MS), 8 april Zwanikken C. Neemt het aantal mensen met multiple sclerose toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Ziekte, kwaliteit van leven en sterfte\ Ziekten en aandoeningen\ Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\ Multiple sclerose (MS), 8 april Hoekstra J. Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, < Nationaal Kompas Volksgezondheid\ Ziekte, kwaliteit van leven en sterfte\ Ziekten en aandoeningen\ Ziekten van het zenuwstelsel en de zintuigen\ Multiple sclerose (MS), 19 augustus McClurg D, Ashe RG, LoweStrong AS. Neuromuscular electrical stimulation and the treatment of lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosisa double blind, placebo controlled, randomised clinical trial. Neurourol Urodyn. 2008;27(3): Coggrave M, Norton C, WilsonBarnett J. Management of neurogenic bowel dysfunction in the community after spinal cord injury: a postal survey in the United Kingdom. Spinal Cord Apr;47(4):32330; quiz Hemmett L, Holmes J, Barnes M, Russell N. What drives quality of life in multiple sclerosis? QJM Oct;97(10): Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Mallett VT. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000;11(5): Dumoulin C, HaySmith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD McClurg D, Ashe RG, Marshall K, LoweStrong AS. Comparison of pelvic floor muscle training, electromyography biofeedback, and neuromuscular electrical stimulation for bladder dysfunction in people with multiple sclerosis: a randomized pilot study. Neurourol Urodyn. 2006;25(4): Vahtera T, Haaranen M, ViramoKoskela AL, Ruutiainen J. Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Clin Rehabil Aug;11(3):2119.

14 13. Wiesel PH, Norton C, Roy AJ, Storrie JB, Bowers J, Kamm MA. Gut focused behavioural treatment (biofeedback) for constipation and faecal incontinence in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry Aug;69(2): DasGupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis: management strategies. Drugs. 2003;63(2): Multiple Sclerose Centrum Nijmegen onderdeel UMC St. Radboud[Internet]c2010. Available from: Fowler CJ, Panicker JN, Drake M, Harris C, Harrison SC, Kirby M, et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. Postgrad Med J Oct;85(1008): Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler C, et al. Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2005;24(4): Yap TL, Cromwell DC, Emberton M. A systematic review of the reliability of frequencyvolume charts in urological research and its implications for the optimum chart duration. BJU Int Jan;99(1): Hendriks EJ, Bernards AT, Berghmans BC, de Bie RA. The psychometric properties of the PRAFABquestionnaire: a brief assessment questionnaire to evaluate severity of urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn. 2007;26(7): Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2004;23(4): AlbersHeitner P, Berghmans B, Joore M, LagroJanssen T, Severens J, Nieman F, et al. The effects of involving a nurse practitioner in primary care for adult patients with urinary incontinence: the PromoCon study (Promoting Continence). BMC Health Serv Res. 2008;8: Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut Jan;44(1): Wynia K, Middel B, van Dijk JP, de Ruiter H, de Keyser J, Reijneveld SA. The Multiple Sclerosis impact Profile (MSIP). Development and testing psychometric properties of an ICFbased health measure. Disabil Rehabil. 2008;30(4): Wynia K, Middel B, de Ruiter H, van Dijk JP, de Keyser JH, Reijneveld SA. Stability and relative validity of the Multiple Sclerosis Impact Profile (MSIP). Disabil Rehabil. 2008;30(14): Broadbent E, Petrie KJ, Main J, Weinman J. The brief illness perception questionnaire. J Psychosom Res Jun;60(6): De Ridder D, Vermeulen C, De Smet E, Van Poppel H, Ketelaer P, Baert L. Clinical assessment of pelvic floor dysfunction in multiple sclerosis: urodynamic and neurological correlates. Neurourol Urodyn. 1998;17(5): Sliekerten Hove MC, PoolGoudzwaard AL, Eijkemans MJ, SteegersTheunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Face validity and reliability of the first digital assessment scheme of pelvic floor muscle function conform the new standardized terminology of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2009;28(4): Sigurdardottir T, Steingrimsdottir T, Arnason A, Bo K. Testretest intrarater reliability of vaginal measurement of pelvic floor muscle strength using Myomed 932. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(8):93943.

15 29. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ Feb 20;318(7182): Hogen Esch FHA, editor. Myofeedback therapieboek, Onderzoek en behandeling van bekkenbodemdisfuncties. Delft: Enraf Nonius; De Raaij EJ SC, Kapteijn AA, Broadbent E, Wittink. Crosscultural adaptation and measurement properties of The Brief Illness Perception QuestionnaireDutch Language Version. Under submission. NedTijdschrFysiother 2009;119(2) Voorhamvan der Zalm PJ, Pelger RC, van HeeswijkFaase IC, Elzevier HW, Ouwerkerk TJ, Verhoef J, et al. Placement of probes in electrostimulation and biofeedback training in pelvic floor dysfunction. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7):8505.