Discus Instabiliteit. Jens François Lentesymposium Groep Orthopedie

Transcriptie

1 Discus Instabiliteit Jens François Lentesymposium Groep Orthopedie

2 Hoe discusdegeneratie kan leiden tot spinale instabiliteit Instabiliteit Discusdegeneratie Diagnose Therapeutische mogelijkheden

3 STABILITEIT Stabiliteit = de mogelijkheid van wervels om hun onderlinge verhoudingen te bewaren en relatieve verplaatsingen onder fysiologische belastingen en houdingen te beperken Guillot M, Fournier J, Vanneuville G, et al. Mechanics of the characteristic geometry of the human spine undergoing vertical pressure. Rev Rhum Mal Osteoartic 1988; 55:

4 Motion Segment Wervelzuil bestaat uit segmenten van telkens 2 wervels en de weefsels die hen verbinden = motion segment

5 Verstoren stabiliteit Trauma Infectie Tumoren Spondylolyse Chirurgie Degeneratieve veranderingen

6 Degeneratieve veranderingen in de tussenwervelschijven en facetgewrichten veranderen de stabiliteit van de motion segments Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1982; 165: Dupuis PR, Yong-Hing K, Cassidy JD, Kirkaldy-Willis WH. Radiological diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine 1985; 10: Farfan HF, Huberdeau RM, Dubow HI. Lumbar intervertebral disc degeneration. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: Knuttson F. The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 1944;25: Fujiwara A, Lim TH, An HS, et al. The effect of disc degeneration and facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine. Spine 2000; 25: Fujiwara A, Tamai K, An HS, et al. The relationship between disc degeneration, facet joint osteoarthritis, and stability of the degenerative lumbar spine. J Spinal Disord 2000; 13: Stokes IA, Frymoyer JW. Segmental motion and instability. Spine 1987; 12:

7 Instabiliteit Geen algemeen aanvaarde definitie Verschillende betekenis naargelang invalshoek: clinicus, radioloog, bio-ingenieur Beste vertekpunt = biomechanica

8 Biomechanica Instabiliteit = verlies aan stijfheid van motion segment Pope MH, Panjabi M. Biomechanical definitions of spinal instability. Spine 1985; 10: Frymoyer JW, Selby DK. Segmental instability: rationale for treatment. Spine 1985; 10: Stijfheid = de ratio van kracht uitgeoefend op een structuur over de resulterende beweging

9 Biomechanica (2) Dit betekent dat een kracht, uitgeoefend op een motion segment, een abnormaal grote beweging veroorzaakt in vergelijking met een normale wervelzuil Verklaring: beschadigde/lakse stabiliserende structuren (disci, facetten, ligamenten, spieren) leiden tot een veranderd evenwicht en instabiliteit

10 Statisch & Dynamisch Statisch: PASSIEF Intradiscale druk zorgt voor opspannen ligamenten; tesamen met facetgewrichten en vorm van de wervels Dynamisch: PASSIEF + ACTIEF Spiercontractie romp- en rugspieren + controle door posturale reflexen

11 DISCUS DEGENERATIE Etiologie niet helemaal gekend Alleszins ivm nutritie-probleem Urban JP, Holm S, Maroudas A, Nachemson A. Nutrition of the intervertebral disc: effect of fluid flow on solute transport. Clin Orthop Relat Res 1982; 170: Brown MF, Hukkanen MV, McCarthy ID, et al. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: Discus is avasculair en ontvangt nutritie vanuit eindplaten wervels en perifere annulus Bernick S, Cailliet R. Vertebral end-plate changes with ageing human vertebrae. Spine 1982; 7:

12 annulus nucleus

13

14 Discus degeneratie Vanaf 30 jaar Geleidelijke disruptie van collageen vezels Verlies aan proteoglycaan inhoud Verlies aan waterinhoud en elasticiteit discus Kieffer SA, Stadlan EM, Mohandas A, Peterson HO. Discographic-anatomical correlation of developmental changes with age in the intervertebral disc. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1969; 9:

15 Discus degeneratie (2) Vanaf 40 jaar verlies van georganiseerde vezels en vorming amorf fibrocartilago Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology 1988; 168: Eindstadium = verlies aan hoogte en uiteindelijk collaps motion segment wordt terug stijver

16 Gevolgen collaps discus Wervellichaam veranderingen met vorming van osteofyten Uitpuilen van ligamenten met vernauwing van het centraal spinaal kanaal Uitpuilen van de discus met vernauwing van centraal SK en neuroforamina Facetgewrichten vormen osteofyten met vernauwing lateraal SK en neuroforamina

17

18

19 Spondylolisthesis Facetarthrose kan leiden tot hypermobiliteit, waardoor verschuiven van de wervel mogelijk wordt Degeneratieve spondylolisthesis kan eindstadium van instabiliteit zijn Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1982; 165:

20

21 DIAGNOSE Beeldvorming RX CT NMR Botscan Klinisch onderzoek

22 Beeldvorming: RX vacuum fenomeen Knuttson F. The instability associated with disc degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 1944;25: intervertebrale collaps = stabilisatiefase Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1982; 165: traction spurs Macnab I. The traction spur: an indicator of segmental instability. J Bone Joint Surg Am 1971; 53: Nachemson A. Lumbar spine instability: a critical update and symposium summary. Spine 1985; 10: Pitkanen MT, Manninen HI, Lindgren KA, Sihvonen TA, Airaksinen O, Soimakallio S. Segmental lumbar spine instability at flexion-extension radiography can be predicted by conventional radiography. Clin Radiol 2002; 57:

23 Beeldvorming: RX (2) Functionele radiografie vnl flexie en extensie radiografie simpel en goedkoop: meest gebruikt best bestudeerd Boden SD, Wiesel SW. Lumbosacral segmental motion in normal individuals: have we been measuring instability properly? Spine 1990; 15: Hayes MA, Howard TC, Grue CR, Kopta JA. Roentgenographic evaluation of lumbar spine flexionextension in asymptomatic individuals. Spine 1989; 14: Dvorak J, Panjabi MM, Chang D, Theiler R, Grob D. Functional radiographic diagnosis of the lumbar spine: flexion-extension and lateral bending. Spine 1991; 16: Tallroth K, Alaranta H, Soukka A. Lumbar mobility in asymptomatic individuals. J Spinal Disord 1992; 5: McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SP. Motion characteristics of the lumbar spine in the normal population. Spine 1995; 20:

24

25 Beeldvorming: CT Facetgewrichten facetarthrose anatomie: oriëntatie / asymmetrie Trammell TR, Schroeder RD, Reed DB. Rotatory olisthesis in idiopathic scoliosis. Spine 1988; 13: Discus eindplaatveranderingen vacuumfenomeen

26 Beeldvorming: NMR Eindplaatveranderingen: Modic I-II-III Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR. Imaging of degenerative disk disease. Radiology 1988; 168: Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbar spinal fusion: assessment of functional stability with magnetic resonance imaging. Spine 1990; 15: Bram J, Zanetti M, Min K, Jodler J. MR abnormalities of the intervertebral disks and adjacent bone marrow as predictors of segmental instability of the lumbar spine. Acta Radiol 1998; 39: Aprill C, Bogduk N. High intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol 1992; 65: Carragee EJ, Paragioudakis SJ, Khurana S Volvo Award winner in clinical studies: lumbar highintensity zone and discography in subjects without low back problems. Spine 2000; 25: Annulaire scheur: HIZ Aprill C, Bogduk N. High intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol 1992; 65: Positionele MRI?

27

28 Beeldvorming: Botscan red flags : maligniteit, #, infectie,... multilevel pathologie dd heup/sig lijden

29 Klinisch onderzoek Slecht gedefinieerd, geen overeenstemming recurrente, acute episodes lage rugpijn instability catch bij redressie painful catch bij neerleggen gestrekt been apprehensie bij lumbale mobilisatie Kotilainen E, Valtonen S. Clinical instability of the lumbar spine after microdiscectomy. Acta Neurochir (Wien) 1993; 125:

30 Therapeutische mogelijkheden Revalidatie (indien mogelijk) Corset (arbeid, oudere patiënten) Infiltraties: facet, periduraal, TF RF behandelingen Heelkunde

31 Heelkunde? Strikte indicatiestelling Realistische verwachtingen Psychosociale factoren eerder zelden echte oorzaak van rugpijn kunnen onderhoudend zijn soms ook gevolg van chronische pijn

32 Arthrodese = versnellen stabilisatie fase goede neurologische decompressie (neuroforamen) iatrogene instabiliteit vermijden soms gewone laminectomie voldoende (oudere patiënten in stabilisatiefase)

33 vrouw, 35 jaar, intermittente lage rugpijn, nu onhoudbaar geworden met tevens S1 radiculopathie linkerbeen

34

35 Abstract The benefits of spinal surgery for relief of low back and leg pain in patients with degenerative spinal disorders have long been debated. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) was designed to address the need for high-quality, prospectively collected data in support of such interventions. SPORT was intended to provide an evidential basis for spinal surgery in appropriate patients, as well as comparative and costeffectiveness data. The trial studied the outcomes of the surgical and nonsurgical management of three conditions: intervertebral disk herniation, degenerative spondylolisthesis, and lumbar spinal stenosis. Both surgical and nonsurgical care of intervertebral disk herniation resulted in significant improvement in symptoms of low back and leg pain. Still, the treatment effect of surgery for intervertebral disk herniation was less than that seen in patients who underwent surgical versus nonsurgical treatment of degenerative spondylolisthesis and lumbar spinal stenosis. Across SPORT, more significant degrees of improvement with surgery were noted in chronic conditions of lumbar spinal stenosis and lumbar spinal stenosis with spondylolisthesis. In addition, no catastrophic progressions to neurologic deficit occurred as a result of watchful waiting.

36 degen. spondylolisthese spinaalstenose

37