Diagnostische aanpak van eosinofilie bij reizigers, expatriates en immigranten

Transcriptie

1 Diagnostische aanpak van eosinofilie bij reizigers, expatriates en immigranten Diagnostic approach of eosinophilia in returning travellers, expatriates and immigrants Auteurs Trefwoorden Key words W.F.W. Bierman en J.C.F.M. Wetsteyn eosinofilie, immigranten, parasitologisch onderzoek, reizigers, tropen eosinophilia, immigrants, parasitologic investigations, travellers, tropics Samenvatting Wereldwijd zijn worminfecties de belangrijkste oorzaak van eosinofilie. Bij Nederlandse reizigers, expatriates en immigranten uit tropische landen duidt eosinofilie meestal op een worminfectie. Geografie en risicofactoren voor blootstelling, naast eventuele klachten en klinische bevindingen, bepalen in belangrijke mate welk aanvullend onderzoek zinvol is. In dit artikel worden de differentiële diagnose en het bijbehorende onderzoek besproken, om ten slotte een plan van aanpak voor te stellen voor de diagnostiek van eosinofilie bij reizigers, expatriates en immigranten. (Tijdschr Infect 2010;5:11-8) Summary Helminth infections are the most important cause of eosinophilia worldwide. In Dutch returning travellers, expatriates and immigrants from the tropics eosinophilia is usually a sign of a helminthic infestation. Geography and risk factors for exposure together with possible symptoms and clinical findings should lead the evaluation and determine the further investigations. In this article the possible diagnoses and the appropriate workup are discussed, to conclude with a diagnostic strategy to evaluate eosinophilia in travellers, expatriates and immigrants. Inleiding Eosinofilie is een immunologische reactie die geassocieerd is met diverse aandoeningen, zoals atopie, allergieën, parasitaire infecties, systeemziekten en bepaalde maligniteiten (zie Tabel 1 op pagina 11). 1 In de geïndustrialiseerde landen wordt eosinofilie meestal veroorzaakt door atopie. 2 Wereldwijd wordt eosinofilie echter voornamelijk veroorzaakt door worminfecties. 2 Eosinofilie wijst bij Nederlandse reizigers die teruggekeerd zijn van een tropische bestemming, net als bij expatriates (Nederlanders die voor hun werk gedurende langere tijd in het buitenland verkeren; expats) en immigranten uit tropische landen meestal op een worminfectie. Eosinofiele granulocyten werden als eerste door Ehrlich in 1879 beschreven. Eosinofielen ontstaan in het beenmerg vanuit de hemopoëtische stamcellen. Op een enkele uitzondering na geven alleen meercellige pathogenen, in het bijzonder wormen, stimulatie van eosinofielen via T-helpercellen type 2 en interleukine (IL)-5, en in mindere mate IL-3 en granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). 2 Eosinofilie is het meest uitgesproken bij worminfecties in de fase van migratie van de larven of de volwassen wormen door weefsels. Als ze zich eenmaal genesteld hebben, bepaalt de mate van contact met de weefsels de hoogte van de eosinofilie. Er wordt verondersteld dat eosinofiele cellen wormen, voornamelijk de vroege larvaire stadia, kunnen doden met de inhoud van hun granulae (onder andere het major basic protein ). 3 Definitie eosinofilie In de internationale literatuur worden verschillende afkapwaarden voor het totaal aantal eosinofiele cel- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r

2 Tabel 1. Differentiële diagnose van eosinofilie. 1 Allergische aandoeningen atopie (hooikoorts, astma, eczeem) allergieën (onder andere medicamenteuze overgevoeligheidsreacties) Infectieziekten parasitaire infecties (voornamelijk (invasieve) worminfecties) andere infecties (zeldzaam) Maligniteiten lymfoproliferatieve ziekten (onder andere de ziekte van Hodgkin, mycosis fungoides) solide tumoren (zeldzaam) hypereosinofiel syndroom Auto-immuunziekten allergische en granulomateuze vasculitis (onder andere het syndroom van Churg-Strauss) polyarteriitis nodosa reumatoïde artritis eosinofiele fasciitis huidziekten (onder andere pemphigus vulgaris, dermatitis herpetiformis) len gehanteerd van 350 tot 500 cellen/µl. Ook in Nederland bestaat er tussen de verschillende laboratoria geen consensus (bijvoorbeeld 330 cellen/µl in het Academisch Medisch Centrum en 500 cellen/µl in het VU medisch centrum). Een verhoogd percentage van eosinofielen wordt soms ook gehanteerd, maar dit kan misleidend zijn in het geval van leukopenie. Ook de mate van eosinofilie is van belang: tot cellen/µl is lichte eosinofilie, tussen en cellen/µl matige eosinofilie en >3.000 cellen/µl ernstige eosinofilie. Eosinofilie is bij reizigers, expats en immigranten een belangrijke aanwijzing voor een worminfectie. Bij klachten kan eosinofilie richting geven bij het diagnostische proces. Als toevalsbevinding kan het bij klachtenvrije personen aanleiding geven bepaalde worminfecties uit te sluiten. Bij reizigers en expats is de mate van de eosinofilie gecorreleerd met de kans op een worminfectie. 4 In dit overzichtsartikel wordt een plan van aanpak voorgesteld voor de diagnostiek van eosinofilie bij reizigers, expats en immigranten. Differentiële diagnose bij eosinofilie Zoals opgesomd in Tabel 1 kent eosinofilie een uitgebreide differentiële diagnose. Bij reizigers uit de tropen, expats en immigranten worden het meest frequent worminfecties gevonden. 4-6 De duur van blootstelling, de leefomstandigheden en de leeftijd ten tijde van de eerste blootstelling zijn belangrijke factoren. Helaas zijn in de meeste gepubliceerde eosinofilie-onderzoeken verschillende patiëntencategorieën samengevoegd, zodat een exacte differentiële diagnose per categorie niet te noemen is. 4-7 In deze patiëntenseries met eosinofilie uit de tropen werd in 19-64% van de gevallen een worminfectie gevonden. Atopie of allergieën werden bij 3-13% vastgesteld en andere niet-infectieuze oorzaken bij 1-18%. De meest frequente worminfecties waren schistosomiasis, strongyloidiasis, mijnworminfecties, ascariasis en filariasis. Het voorkomen van eosinofilie verschilt per worminfectie (zie Tabel 2). Intestinale worminfecties, zoals Enterobius vermicularis en lintwormen (cestoden), veroorzaken over het algemeen weinig immuunreactie en geven daarom zelden of nooit eosinofilie. Sommige lintwormen, waarvan de mens tussengastheer is, geven echter wel eosinofilie tijdens de larvaire invasie van de weefsels, zoals Echinococcus granulosis (hondenlintworm), Echinococcus multilocularis (vossenlintworm) en Taenia solium (varkenslintworm; oorzaak van (neuro)cysticercose). Als deze wormen zich vervolgens hebben ingekapseld, verdwijnt de immunologische respons en daarmee de eosinofilie. Intestinale rondwormen (nematoden), zoals Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercoralis en sommige mijnwormen, hebben een initiële weefselfase via de longen met een kortdurende eosinofilie. Als de wormen de darm hebben bereikt, neemt de eosinofilie af of verdwijnt. Belangrijk is te realiseren dat zowel bij invasieve trematodeninfecties, zoals Schistosomaspecies, als bij invasieve nematoden, zoals filariën, 12 v o l. 5 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

3 Tabel 2. Parasieten en eosinofilie. WORMEN Geografie Eosinofilie Diagnose Nematoden (rondwormen) Nematoden van de darm, uitsluitend in darm aanwezig Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Nematoden van de darm, initiële weefselpassage Ascaris lumbricoides mijnwormen Strongyloides stercoralis Nematoden van de weefsels Filariën lymfestelsel: Wucheria bancrofti, Brugia malayi huid: Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca Loa loa, Mansonella perstans vooral tropen vooral tropen, ook Centraal-/Zuid-Europa tropen Afrika Afrika, Zuid-Amerika zelden matig matig/hoog bij migratie, daarna laag of afwezig hoog bij migratie, daarna laag/matig hoog bij migratie, daarna laag/matig meestal afwezig meestal hoog hoog plakbandtest serologie, larven in feces microfilariae in bloed, saponineconcentraat, (serologie) microfilariae in huid ( skin snip ), serologie microfilariae in bloed, saponineconcentraat, serologie Dierlijke nematoden van de weefsels Trichinella spiralis Toxocara canis/cati Gnathostoma spinigerum Cestoden (lintwormen) Taenia solium Taenia saginatum Hymenolepis nana Echinococcus granulosus/multilocularis Diphyllobotrium latum Trematoden (zuigwormen) Schistosoma mansoni S. japonicum/mekongi S. haematobium Fasciola hepatica Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini Paragonimus westermani Zuidoost-Azië vooral tropen, Oost-Europa Afrika, Zuid-Amerika Zuidoost-Azië Afrika Zuidoost-Azië Zuidoost-Azië tropen hoog bij infectie, daarna afwezig matig/hoog kan hoog zijn matig/hoog bij infectie, daarna laag of afwezig zeldzaam zeldzaam matig/hoog bij infectie, daarna meestal afwezig matig serologie, spierbiopt serologie serologie proglottiden in feces proglottiden in feces serologie, echo/ct lever PROTOZOA Isospora belli, vooral tropen dubieus cysten in feces serologie, serologie, serologie, 24-uurs urine of galvocht, serologie of galvocht of galvocht eieren in sputum, feces t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r

4 eosinofilie kan ontbreken. 7-9 Bovendien kan bij een lang bestaande infectie de eosinofiele reactie uitdoven. Daarom hebben immigranten ondanks een nog aanwezige schistosomiasis of strongyloidiasis dikwijls geen eosinofilie meer. Verschillende onderzoekers concentreren zich bij eosinofilie uit de tropen op schistosomiasis, strongyloidiasis en filariasis. 7,10 Ze hebben deze 3 aandoeningen uitgekozen, omdat het relatief vaak voorkomende worminfecties zijn (al is filariasis zeldzaam geworden bij reizigers), de gevolgen na een asymptomatische periode aanzienlijk kunnen zijn en betrouwbare diagnostiek en behandeling voorhanden is. Bij schistosomiasis kunnen door ectopische lokalisatie van eieren ernstige neurologische complicaties voorkomen, zoals myelitis transversa. 11 Bij strongyloidiasis kan het zogenoemde hyperinfectiesyndroom optreden met vaak een fataal beloop bij patiënten met een gestoorde afweer (bijvoorbeeld door een hiv-infectie, het gebruik van immuunsuppressiva, of een hoge leeftijd). Hierbij ontbreekt de eosinofilie. De gevolgen van chronische Filaria-infecties worden voornamelijk gezien bij immigranten, zoals elefantiasis bij de lymfatische filariasis en visusstoornissen en blindheid bij onchocerciasis (rivierblindheid). Onmisbare gegevens Anamnese Bij de analyse van eosinofilie zijn een aantal anamnestische gegevens onmisbaar. Allereerst is het essentieel het land van blootstelling te weten. 12 Zo komt S. stercoralis voor (niet alleen in de tropen) en hebben de filariën en schistosomen een beperkte distributie. Verder zijn de duur en de frequentie van de blootstelling van belang en het feit of iemand vanaf de geboorte of als reiziger/expat is blootgesteld. Ook moet nagegaan worden hoeveel tijd er tussen het laatste moment van de potentiële blootstelling en de presentatie zit, aangezien de meeste worminfecties pas na enkele weken tot maanden eosinofilie geven, afhankelijk van de levenscyclus van de worm in de mens. Blootstelling kan (meer of minder) aannemelijk gemaakt worden door te vragen naar zoetwatercontact (zwemmen in meren of rivieren waar pathogene Schistosoma-species voorkomen), op blote voeten lopen (S. stercoralis), strandvakanties (mijnwormen (larva migrans cutanea, creeping eruption )) en bepaald voedsel zoals rauwe vis (bijvoorbeeld Anisakis marina, Gnathostoma spinigerum, Diphyllobotrium latum) of krab (Paragonimus westermani). Ten slotte dient het gebruik van geneesmiddelen uitgevraagd te worden, aangezien veel medicijnen overgevoeligheidsreacties kunnen geven, zoals antibiotica en NSAID s. Klachten Veel worminfecties verlopen asymptomatisch. Of een worminfectie symptomen geeft, hangt af van de wormlast. Reizigers hebben meestal lichte infecties. Als er symptomen zijn, zijn deze meestal aspecifiek, zoals buikpijn. Specifieke huidafwijkingen helpen dikwijls de diagnose te stellen, zoals de larva migrans cutanea of creeping eruption bij mijnworminfecties, de larva currens van S. stercoralis 13, de calabarzwellingen en de passage van een worm door het oog bij Loa loa, of onchocercomen bij infestatie met Onchocerca volvulus. Tevens kan eosinofilie gepaard gaan met pulmonale symptomen en infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto. Tropische pulmonale eosinofilie is gerelateerd aan filariasis. Het door Toxocara canis veroorzaakte viscerale larva migrans (VLM)-syndroom wordt vaak gekenmerkt door pulmonale symptomen. Het syndroom van Löffler wordt veroorzaakt door de passage van infectieuze larven door de longen bij een A. lumbricoides-, mijnworm- en S. stercoralis-infectie. De belangrijkste klachten hierbij zijn een droge hoest en retrosternale pijn. Vaak zijn ronchi en een piepende ademhaling te horen. Het acute ziektebeeld duurt 1 tot 2 weken. Het is belangrijk te realiseren dat tijdens dit stadium van de worminfectie de larven alleen in het sputum en/of de maaginhoud aantoonbaar zijn, terwijl het parasitologisch fecesonderzoek nog 1 à 2 maanden negatief kan blijven. Bij VLM zal fecesonderzoek altijd negatief blijven, aangezien de larven niet volwassen worden. Bij een infectie met P. westermani worden cysteuze longafwijkingen gezien. Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek draagt zelden bij tot het stellen van de diagnose. Uitzonderingen zijn de genoemde huidafwijkingen, koorts, pijn in de leverstreek en neurologische afwijkingen. Koorts met eosinofilie wijst vrijwel altijd op een (weefsel)worminfectie, met name op acute schistosomiasis 14, toxocariasis, trichinellosis, fascioliasis en gnathostomiasis. Acute schistosomiasis, bekend als het katayamasyndroom, kan 6 tot 10 weken na de eerste expositie aan schistosoma optreden en geeft naast koorts andere allergische symptomen van de huid, de buik of de longen. 14 De leverbotten (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini) verblijven in de galwegen, 14 v o l. 5 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

5 waar ze obstructie kunnen geven met het beeld van cholangitis/cholecystitis. Lekkage met druk op of perforatie naar de galwegen van een echinokokkencyste in de lever kan dezelfde symptomen geven. Neurologische afwijkingen komen voor bij neurotrope larven van Angiostrongylus cantonensis en G. spinigerum (beeld van eosinofiele meningo-encefalitis) 15, bij sommige lintwormen (neurocysticercose en intracerebrale echinokokkose) en bij ectopische lokalisatie van Schistosoma-eieren in het ruggenmerg (myelitis transversa). Aanvullend onderzoek Bij het aanvullend onderzoek voor eosinofilie uit de tropen is het belangrijk te beseffen dat er meerdere infecties tegelijkertijd kunnen bestaan en dat fecesen urineonderzoek op wormeieren pas enkele weken na de expositie en het begin van de eosinofilie en de eventuele klachten positief kunnen worden. Parasitologisch onderzoek Het aantal wormeieren kan klein zijn en de excretie intermitterend. Daarom is de opbrengst van parasitologisch fecesonderzoek van 2 dagen groter dan van een enkel monster. 16,17 Bij de verdenking op strongyloidiasis dient bij voorkeur driemaal in een wat grotere hoeveelheid verse feces naar larven gezocht te worden (met de baermannconcentratiemethode). Voor urineonderzoek naar eieren van Schistosoma haematobium is het raadzaam het sediment van 24-uursurine te onderzoeken. Bij de verdenking op filariasis is het aanbevelenswaardig diagnostiek over te laten aan gespecialiseerde centra. In het geval van een jeukende dermatitis met eosinofilie wordt gezocht naar microfilariae van O. volvulus of Mansonella streptocerca in het oppervlakkige huidbiopt ( skin snip ). Naar microfilariae van de overige filariën, zoals Loa loa en Mansonella perstans, wordt gezocht in een bloeduitstrijk, maar de saponineconcentratiemethode heeft de voorkeur. Hierbij moet rekening worden gehouden met de periodiciteit van de microfilariae: bij Loa loa zijn deze overdag in het perifere bloed aanwezig, bij de lymfatische filariasis s nachts. 18 In het eindstadium van lymfatische filariasis, bijvoorbeeld bij elefantiasis, worden geen microfilariae meer gevonden. Verder zijn er een aantal bijzondere onderzoeken die zelden geïndiceerd zijn. Larven van Trichinella spiralis zijn aantoonbaar in een spierbiopt bij trichinosis. Larven van A. cantonensis zijn aantoonbaar in de liquor bij eosinofiele meningo-encefalitis door angiostrongyliasis. Serologie Bij schistosomiasis en strongyloidiasis is aangetoond dat serologisch onderzoek sensitiever is dan feces-/urineonderzoek, in het bijzonder in de vroege fase van de infectie. 6,8,19 Omdat in de eerste weken na infectie ook de serologie nog negatief kan zijn, dient de serologie herhaald te worden bij een hoge verdenking. 20 Ook serologisch onderzoek naar filariasis is sensitiever dan microscopisch onderzoek op microfilariae. Een negatieve serologische uitslag sluit filariasis uit, met uitzondering van het eindstadium van lymfatische filariasis (elefantiasis), waarbij de antistoffen negatief zijn. Bij een positieve uitslag moet echter rekening gehouden worden met kruisreactiviteit, voornamelijk met strongyloidesantistoffen. Voor de meeste darmnematoden is serologisch onderzoek niet nodig. Sommige worminfecties zijn alleen serologisch aantoonbaar, zoals toxocariasis, gnathostomiasis en trichinosis. Plan van aanpak bij eosinofilie uit de tropen Verschillende onderzoekers hebben diagnostische strategieën ontwikkeld voor eosinofilie uit de tropen. Een deel van de strategieën betreft de hele populatie van reizigers, expats en immigranten; andere strategieën zijn specifiek opgesteld voor reizigers of immigranten. 1,5,6,10,21 Wilson et al. stellen voor aanvullend onderzoek te baseren op afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en indien er geen afwijkingen zijn alleen parasitologisch fecesonderzoek en serologie te verrichten afhankelijk van de geografie. 1 Whetham et al. doen parasitologisch fecesonderzoek en strongyloidesserologie. 6 Bij alle patiënten uit Afrika worden aanvullend Schistosoma- en Filaria-antistoffen bepaald, alsmede de urine onderzocht op wormeieren. Bij patiënten uit West-Afrika wordt tevens een bloeduitstrijk op microfilariae gedaan en bij symptomen, aanwezigheid van Filaria-antistoffen of persisterende eosinofilie een skin snip. De strategie van Moore et al. bij reizigers begint met een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek met parasitologisch onderzoek van de feces en de urine, gevolgd door serologisch onderzoek bij abnormale bevindingen of negatieve microscopie. 21 Meltzer et al. maken in hun algoritme voor reizigers en expats eerst een onderscheid of zij wel of niet een gebied hebben bezocht waar Schistosoma endemisch is. 5 Als de oorzaak van de eosinofilie niet wordt gevonden, bepleiten zij empirische behandeling met albendazol. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r

6 Seybolt et al. presenteren een strategie voor de diagnostiek van eosinofilie bij immigranten (in het bijzonder asielzoekers). 10 Bij allen wordt parasitologisch fecesonderzoek en strongyloidesserologie verricht. Schistosoma- en Filaria-serologie worden toegevoegd voor personen die afkomstig zijn uit landen waar deze wormen endemisch zijn. Ons advies bij reizigers, expats en immigranten met eosinofilie: bij iedereen º goede anamnese gericht op geografie, risicofactoren voor blootstelling en klachten º lichamelijk onderzoek º bloedonderzoek (ten minste opnieuw bloedbeeld met totaal aantal eosinofielen, lever- en nierfunctie) º parasitologisch fecesonderzoek op wormeieren en larven º Strongyloides-antistoffen, tenzij blootstelling zeer onwaarschijnlijk is (bijvoorbeeld bij een korte (zaken)reis) bij een verdenking op schistosomiasis (geografie (voornamelijk Afrika, Zuid-Amerika) en zoetwatercontact) º Schistosoma-antistoffen bij een verdenking op filariasis (geografie, voornamelijk expats of immigranten, symptomen en/of hypereosinofilie) º afhankelijk van het soort Filaria-infectie serologie en/of onderzoek op microfilariae in huid of bloed bij specifieke symptomen of klinische bevindingen º hierbij passend overig onderzoek (zoals een röntgenfoto van de thorax, een CT-scan van het cerebrum, serologisch onderzoek naar zeldzame worminfecties, et cetera) indien diagnose niet gesteld wordt º empirische behandeling met albendazol, 400 mg dd gedurende 3 dagen en/of vervolgen eosinofilie Therapie In naslagwerken en websites zoals kan de behandeling van specifieke worminfecties opgezocht worden. In het algemeen kan gezegd worden dat intestinale nematodeninfecties behandeld worden met een kortdurende kuur met benzimidazolen (albendazol of mebendazol), met uitzondering van S. stercoralis (ivermectine is superieur aan albendazol 22 ) en E. vermicularis (mebendazol herhalen na 14 dagen om wormen te doden die bij de eerste behandeling nog eieren waren). De invasieve nematodeninfecties, zoals filariasis, worden afhankelijk van de soort met di-ethylcarbamezine of ivermectine behandeld. De cestoden- en trematodeninfecties worden behandeld met 1 of 2 giften praziquantel, met uitzondering van fascioliasis (met triclabendazol). Echinokokkose wordt behandeld met langdurige kuren met albendazol, al dan niet gevolgd door interventieradiologie of chirurgie. Bij onverklaarde eosinofilie kan overwogen worden een proefbehandeling met albendazol te geven, zoals ook door Meltzer et al. gepropageerd wordt. 5 Een afwachtend beleid is eveneens gerechtvaardigd, aangezien eosinofilie bij reizigers en immigranten slechts zelden veroorzaakt wordt door een ernstig verlopende aandoening. Conclusie Eosinofilie bij reizigers, expats en immigranten uit de tropen wijst in 19-64% van de gevallen op een worminfectie. Soms wordt er geen diagnose gesteld, of wordt een niet-infectieuze oorzaak gevonden, zoals atopie of allergie (voor medicatie). Invasieve worminfecties zijn het meest geassocieerd met eosinofilie. Vanwege hun lange levensduur en potentiële ernstige complicaties zijn schistosomiasis, strongyloidiasis en filariasis de belangrijkste worminfecties om uit te sluiten. Schistosomaserologie dient bij iedereen die afkomstig is uit een gebied waar Schistosoma endemisch is en die zoetwatercontact heeft gehad, te worden verricht; Strongyloides-serologie bij iedereen, met uitzondering van reizigers die niet op blote voeten hebben gelopen; Filaria-serologie bij expats en immigranten uit gebieden waar filariasis endemisch is en tevens bij reizigers met specifieke symptomen of hypereosinofilie zonder andere verklaring. Veel intestinale worminfecties kunnen aangetoond worden met (herhaald) parasitologisch fecesonderzoek. Als aanvullend onderzoek geen diagnose heeft opgeleverd, belangrijke infecties zijn uitgesloten en de eosinofilie persisteert, is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Een alternatief is een proefbehandeling met albendazol. Wij danken mw. drs. T.A.M. Hekker, arts-microbioloog, voor het kritisch doorlezen van het manuscript. Referenties 1. Wilson ME, Weller PF. Eosinophilia. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical Infectious Diseases: 16 v o l. 5 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Eosinofilie bij reizigers, expats en immigranten uit de tropen wijst meestal op een worminfectie, maar niet altijd kan een diagnose worden gesteld. 2. Geografie en risicofactoren voor blootstelling, naast eventuele klachten en klinische bevindingen, bepalen in belangrijke mate welk aanvullend onderzoek zinvol is. 3. De eieren of larven van darmnematoden en sommige trematoden kunnen aangetoond worden met parasitologisch fecesonderzoek. Bij een verdenking op strongyloidiasis wordt 3 keer fecesonderzoek volgens Baermann geadviseerd. Ook bij trematoden kan herhaald onderzoek zinvol zijn. 4. Belangrijke worminfecties om uit te sluiten zijn schistosomiasis, strongyloidiasis en filariasis, gezien hun lange levensduur en ernstige pathologie. 5. De hoogste mate van eosinofilie wordt gezien bij de eerste invasie van larven, bijvoorbeeld het syndroom van Löffler, acute schistosomiasis, bij intens contact met weefsels, bijvoorbeeld bij Loa loa, Mansonella perstans, onchocerciasis, en bij worminfecties die eigenlijk van dieren zijn, maar bij de mens ook kunnen aanslaan, zoals trichinosis, toxocariasis en tropische pulmonale eosinofilie. 6. Eosinofilie ontbreekt bij lang bestaande worminfecties, zoals bij immigranten, bij mislukte invasie van dierlijke larven, zoals larva migrans cutanea, bij wormen die weinig contact hebben met de weefsels, zoals een afgekapselde echinokokkencyste in de lever, en als de wormen zelf dood zijn (lymfatische filariasis, elefantiasis). Principles, Pathogens and Practice. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier. 2006: Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med 1998;338: Maizels RM, Balic A. Resistance to helminth infection: the case for interleukin-5-dependent mechanisms. J Infect Dis 2004;190: Schulte C, Krebs B, Jelinek T, Nothdurft HD, von Sonnenburg F, Loscher T. Diagnostic significance of blood eosinophilia in returning travelers. Clin Infect Dis 2002;34: Meltzer E, Percik R, Shatzkes J, Sidi Y, Schwartz E. Eosinophilia among returning travelers: a practical approach. Am J Trop Med Hyg 2008;78: Whetham J, Day JN, Armstrong M, Chiodini PL, Whitty CJ. Investigation of tropical eosinophilia; assessing a strategy based on geographical area. J Infect 2003;46: Libman MD, MacLean JD, Gyorkos TW. Screening for schistosomiasis, filariasis, and strongyloidiasis among expatriates returning from the tropics. Clin Infect Dis 1993;17: Bierman WF, Wetsteyn JC, Van Gool T. Presentation and diagnosis of imported schistosomiasis: relevance of eosinophilia, microscopy for ova, and serology. J Travel Med 2005;12: Pirisi M, Salvador E, Bisoffi Z, Gobbo M, Smirne C, Minisini R, et al. Unsuspected strongyloidiasis in hospitalised elderly patients with and without eosinophilia. Clin Microbiol Infect 2006;12: Seybolt LM, Christiansen D, Barnett ED. Diagnostic evaluation of newly arrived asymptomatic refugees with eosinophilia. Clin Infect Dis 2006;42: Van Leusen H, Perquin WV. Spinal cord schistosomiasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: O Brien DP, Leder K, Matchett E, Brown GV, Torresi J. Illness in returned travelers and immigrants/refugees: the 6-year experience of two Australian infectious diseases units. J Travel Med 2006;13: Buikhuisen WA, Wetsteyn JC, Van Gool T, Kager PA. Recidiverende, jeukende en zich verplaatsende huidafwijkingen bij (voormalige) tropenreizigers: strongyloidiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145: Ramirez-Avila L, Slome S, Schuster FL, Gavali S, Schantz PM, Sejvar J, et al. Eosinophilic meningitis due to Angiostrongylus and Gnathostoma species. Clin Infect Dis 2009;48: Cartwright CP. Utility of multiple-stool-specimen ova and parasite examinations in a high-prevalence setting. J Clin Microbiol 1999;37: Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 5 n r

8 Faeces Test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Dreyer G, Pimentael A, Medeiros Z, Beliz F, Moura I, Coutinho A, et al. Studies on the periodicity and intravascular distribution of Wuchereria bancrofti microfilariae in paired samples of capillary and venous blood from Recife, Brazil. Trop Med Int Health 1996;1: Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic country. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94: Visser LG, Polderman AM, Stuiver PC. Outbreak of schistosomiasis among travelers returning from Mali, West Africa. Clin Infect Dis 1995;20: Moore TA, Nutman TB. Eosinophilia in the returning traveler. Infect Dis Clin North Am 1998;12: Suputtamongkol Y, Kungpanichkul N, Silpasakorn S, Beeching NJ. Efficacy and safety of a single-dose veterinary preparation of ivermectin versus 7-day high-dose albendazole for chronic strongyloidiasis. Int J Antimicrob Agents 2008;31:46-9. Ontvangen 2 april 2009, geaccepteerd 7 september C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Dhr. drs. W.F.W. Bierman, internist-infectioloog i.o. VU medisch centrum Afdeling Interne Geneeskunde Postbus MB Amsterdam adres: w.bierman@vumc.nl Mw. dr. J.C.F.M. Wetsteyn, internist Academisch Medisch Centrum Afdeling Inwendige Geneeskunde, Tropencentrum Postbus DD Amsterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 18 v o l. 5 n r t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n