PROTOCOL ECHINOCOCCUS GRANULOSUS. 1. Algemeen

Transcriptie

1 PROTOCOL ECHINOCOCCUS GRANULOSUS 1. Algemeen 1.1 Etiologie en cyclus Echinococcus (E) granulosus is een kleine lintworm van enkele mm's groot, met de hond als eindgastheer. De worm bestaat uit een kop met 4 zuignappen en een dubbele krans met haken, een korte nek en een paar proglottiden waarvan er slechts één een uterus met eieren bevat. De eieren komen met de faeces van de hond in de omgeving terecht en kunnen hier langdurig overleven. Voor het volbrengen van de levenscyclus is behalve de eindgastheer ook een tussengastheer noodzakelijk. Dit kunnen andere diersoorten zijn, maar ook de mens. Deze tussengastheren raken geïnfecteerd door orale opname van eieren. In de darm worden de larven geactiveerd, migreren door de darmwand en komen in de organen, voornamelijk lever en longen, terecht, hier onstaat dan een blaasworm (cyste). Deze blaasworm is een met vocht gevulde blaas met een laag kiemepitheel. Vanuit het kiemepitheel onstaan meerdere broedblaasjes, waarbinnen talloze scolices in aanleg (protoscolices) aanwezig zijn. De vrijliggende protoscolices in een cyste wordt het hydatidezand genoemd. De protoscolices zijn de nieuwe lintwormen. Dit wordt ook wel cysteuze echinococcose genoemd. Indien honden vlees eten welk cysten bevat, stulpt de lintwormkop naar buiten en hecht zich met een hakenkrans vast in de darmwand, hieruit ontwikkelt zich weer een lintworm. E. granulsous lijkt bij de eindgastheer maar één variant te kennen. In de tussengastheer blijken er meerdere varianten te bestaan die op DNA-niveau te onderscheiden zijn (genotypen). Deze varianten schijnen een levenscyclus met één bepaalde tussengastheer te prefereren. De hond/schaap-stam, de hond/varken-stam en de hond/rund-stam lijken ook pathogeen voor de mens te zijn. Organen van landbouwhuisdieren worden na het slachten onderzocht op echinococcusblazen. Hierbij vallen (middel)grote blazen op, maar kunnen kleine blazen over het hoofd gezien worden, waardoor de cyclus in Nederland via de honden- (katten)- voersector in stand gehouden wordt. 1.2 Voorkomen De parasiet komt wereldwijd streekgebonden voor waar honden worden gebruikt om vee mee te drijven en in contact staan met de mens: Azië, Zuid-Amerika, West-Canada, Australië en Afrika (onder andere Marokko, maar ook Kenia etc.). In Europa komt E. granulosus voornamelijk voor in landen rond de Middenlandse Zee: Spanje, Portugal, Griekenland, Italië en Turkije. Hier is met name de hond/schaap variant van belang als infectiebron voor de mens. In West Europese landen komen infecties voor als importziekten uit endemische landen. In Nederland worden jaarlijks gemiddeld 40 nieuwe humane gevallen gediagnosticeerd. Deze zijn voornamelijk afkomstig uit het Middellandse Zeegebied. In Duitsland, Belgie, Zwitserland en Nederland komt ook de hond/rund variant voor. Deze werd als minder pathogeen beschouwd echter een aantal jaren geleden is er in Nederland een patiënt met de hond/rund variant aangetoond. In Nederland vindt sinds 1985 geen registratie meer plaats van de reden voor afkeuring van organen in slachterijen. Hierdoor bestaat er geen inzicht meer in het voorkomen van echinococcose bij slachtdieren in Nederland. 1.3 Desinfectie De eieren worden geïnactiveerd door invriezen bij een temperatuur van -70 C of lager voor tenminste 48 uur, of door het verhitten tot C voor 2 uur of enkele minuten koken. Desinfectiemiddelen hebben geen effect. 1

2 2. Dieren 2.1 Besmettingsweg/besmettelijke periode De hond wordt besmet door het eten van geïnfecteerd vlees, meestal slachtafval van runderen, schapen of geiten. Honden scheiden vanaf 7 weken na het begin van de infectie eieren uit. De meeste infecties zijn na 6 maanden verdwenen, maar een infectie kan enkele jaren aanwezig blijven. Tussengastheren worden besmet door orale opname van eieren vanuit het milieu waar geïnfecteerde honden rondlopen. 2.2 Incubatietijd 2.3 Symptomatologie Meestal treden er bij de hond geen symptomen op. Slechts zelden treden er vage abdominale klachten op, welke tot uiting komen door rusteloosheid en bijten in de flank. Bij jonge dieren kan er vermagering of een vertraagde groei optreden. Een infectie met E. granulosus leidt bij landbouwhuisdieren in de regel niet tot klinische symptomen. 2.4 Diagnostiek Het stellen van de diagnose bij honden (katten) of vossen kan het best via postmortem onderzoek gesteld worden. Er worden hierbij kleine lintwormpjes (enkele mm lengte) op het slijmvlies aangetroffen. Deze moeten microscopisch worden gedetermineerd. Faecesonderzoek levert eieren op die niet te onderscheiden zijn van Taenia-eieren. Met behulp van DNA technieken is dit onderscheid wel te maken (RIVM-MGB). 2.5 Therapie Tussengastheren (landbouwhuisdieren) worden niet behandeld. Bij de hond geeft een behandeling met praziquantel (5mg/kg) een redelijk resultaat, liefst herhalen na 3-4 weken. Bij herinfectiemogelijkheden liefst iedere 3 maanden. 2.6 Immuniteit Bij honden kunnen herinfecties gemakkelijk optreden, maar waarschijnlijk vindt er wel immuniteitopbouw plaats. Oudere honden hebben minder last van de parasiet dan jongere honden, tenminste in endemische gebieden. 3. Humaan 3.1 Risicogroepen Bij contact met honden (in endemische gebieden) is het risico van infectie afhankelijk van persoonlijke hygiëne en van het schoonhouden van de omgeving. 3.2 Besmettingsweg/besmettelijke periode De mens raakt besmet door orale opname van eieren, bv door met hondenfeces gecontamineerde grond, voedsel of water. De mens is niet besmettelijk voor zijn omgeving. 3.3 Incubatietijd De incubatietijd varieert van maanden tot jaren, deze wordt gemiddeld geschat op 5-15 jaar. De incubatietijd is afhankelijk van het aantal en de lokalisatie van de cysten en tevens van hun groeisnelheid. 2

3 3.4 Symptomatologie De meeste cysten veroorzaken geen klachten. De cysten in organen groeien zeer langzaam (ongeveer 1 cm in diameter per jaar) en kunnen na verloop van tijd druk gaan uitoefenen op hun omgeving waardoor klachten kunnen ontstaan. De aard van de klachten hangt af van de lokalisatie van de cysten. Bij levercysten kan sprake zijn van pijn in de leverstreek als gevolg van hepatomegalie, misselijkheid, braken en icterus. Bij longcysten ontstaat als gevolg van barsten van cysten in de longen: pijn in de borst, hoesten en dyspnoe. Lokalisaties is het bot gaan gepaard met botbreuken. Cysten in het centraal zenuwstelsel kunnen uitvalsverschijnselen en focale epilepsie veroorzaken. Ernstige complicaties kunnen optreden als een cyste barst, als voorbeeld een anafylactische shock, dit treedt op bij minder dan 10% van de patiënten. Vrijkomende protoscolices kunnen zich ontwikkelen tot nieuwe blazen zodat er sprake is van "uitzaaing" binnen de gastheer. 3.5 Diagnostiek Bij het vermoeden van een echinococcen infectie zijn van belang: anamnese en klinische bevindingen echo, röntgenfoto, CT-scan of MRI specifieke antistof detectie. Door afkapseling van de cyste-inhoud kan de antistofproductie onder het detectieniveau liggen. Een negatieve serologie sluit de infectie dan ook niet uit. Eosinofilie: deze is meestal niet erg hoog en ook vaak afwezig. Bij de combinatie van serologie en bv een CT-scan is de kans op het stellen van de juiste diagnose erg groot. Imuunodiagnostiek wordt in Nederland uitgevoerd bij: RIVM Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) afdeling parasitologie. Hierbij kunnen worden gebruikt: Enzym-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA): hierbij wordt gebruik gemaakt van antistoffen van de IgG klasse. Immuno-electroforese (IE): hierbij wordt gekeken naar zeer specifieke antistoffen die door precipitatie het zogeheten vijfde bandje (arc 5) vormen. Klassieke complementbindingsreactie (CBR): deze test wordt uitgevoerd bij het RIVM en kan antistofvorming bij mogelijke antigeen lekkage opsporen. PCR ter confirmatie en genotypering, waarbij de diverse varianten onderscheiden kunnen worden. Toepasbaar op cystevloeistof van humane of dierlijke oorsprong, en eventueel op feces van honden. Het RIVM heeft een typeringsmethode ontwikkeld op het DNA van Echinococcen spp. uit cystevloeistof zowel voor humaan als dierlijk materiaal. Hierbij is het mogelijk om de verschillende genotypen te onderscheiden. 3.6 Therapie Bij een patiënt met solitaire cysten is het door middel van chirurgie verwijderen van de totale cyste de meest effectieve behandeling. Technisch niet (volledig) te verwijderen cysten dienen behandeld te worden met albendazol. Albendazol is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Sinds 1997 wordt er in een aantal Nederlandse ziekenhuizen een nieuwe behandelingsmethode toegepast (onderzoek), de zogenaamde PAIR (puncture, aspiration, injection, reaspiration). Hierbij worden de levercysten onder echobegeleiding aangeprikt, waarna de cyste leeggezogen wordt. De cyste wordt vervolgens ingespoten met een hypertoon zout of 95% ethanol. Elders zijn bij ongecompliceerde cysten met deze therapie goede resultaten bereikt. 3.7 Immuniteit Het is onvoldoende bekend of mensen opnieuw geïnfecteerd kunnen worden. 3

4 4. Aangifteplicht 4.1 Veterinair Echinococcosis is ingevolge artikel 9 van de Regeling aanwijzing besmettelijke dierziekten aangewezen als besmettelijke dierziekte, waarvoor op grond van artikel 100 van de Gezondheids en WelzijnsWet voor Dieren (GWWD) een aangifteplicht geldt voor dierenartsen. De melding dient als zodanig plaats te vinden aan de burgemeester van de gemeente waarin het ziektegeval is geconstateerd en aan de Regionale Directeur van de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV). Op grond van artikel 19.2 (GWWD) dient de bevinding door de burgemeester vervolgens te worden gemeld aan de Veterinaire Hoofdinspecteur voor de Volksgezondheid (KvW). 4.2 Humaan Echinococcose is niet opgenomen als aangifteplichtige ziekte in de Infectieziektenwet. 5. Wering en bestrijding bij (landbouw)huisdieren 5.1 Wettelijke basis Op basis van het Keuringsregulatief, artikel 14.a, worden organen waarin één of meer blazen (van E. granulosus) worden aangetroffen, ongeschikt verklaard voor menselijke consumptie. 5.2 Therapeutische basis 5.3 Preventieve maatregelen Voorkomen dat de hond geïnfecteerd raakt, door het doorbreken van de cyclus is de belangrijkste preventieve maatregel: slachtafvallen voor honden en katten steriliseren. Vernietigen besmette organen van slachtdieren Geen rauw vlees aan honden (katten) voeren Wanneer een hond meegenomen wordt naar een endemisch gebied alleen gesteriliseerd voer aanbieden. Voorkomen van illegale huisslachtingen In endemische gebieden dienen honden, die met schapen ed in aanraking komen om de vier weken behandeld te worden met praziquantel. 5.4 Bron- en contactonderzoek 5.5 Monstername en verzending onderzoeksmateriaal 6. Wering en bestrijding humaan 6.1 Wettelijke basis Geen. 6.2 Therapeutische maatregelen 4

5 6.3 Preventieve maatregelen Vleeskeuring en naleven wettelijke bepalingen op destructie van besmette organen. Geen honden uit endemisch gebied mee naar Nederland nemen. Mocht dit toch gebeuren dan wordt aangeraden om de hond nog voor vertrek in het land van herkomst te ontwormen met praziquantel. Dit moet in Nederland iedere zes weken herhaald worden. 6.4 Bron- en contactonderzoek Bronopsporing: screen bij een bevestigde humane diagnose, de honden die men er thuis op na houdt op een eventuele infectie. Contactonderzoek: personen die contact hebben gehad met een bewezen besmette hond of op een andere wijze als risicogroep aangemerkt kunnen worden, kunnen bij verdenking en na overleg met een arts bloed laten onderzoeken. Hierbij wordt dan gekeken naar antistoffen. Dit kan bij het RIVM en LUMC gedaan worden. Doel van dit onderzoek is om een vroegtijdige besmetting te herkennen en te behandelen. Een negatieve serologie sluit een infectie echter niet uit. 6.5 Monstername en verzending onderzoeksmateriaal 7. Flowchart route meldingen dierenarts Regionale Directeur RVV Burgemeester gemeente Veterinaire Hoofdinspecteur voor de Volkgezondheid 8. Adressen betrokken instanties Keuringsdienst van Waren Parnassusplein VX Den Haag Postbus BC Den Haag tel fax meldkamer RIVM Postbus BA Bilthoven Tel Fax

6 RVV Postbus JA Voorburg tel fax LUMC Albinusdreef ZA Leiden Literatuurlijst 1. Protocol Echinokokkose. Protocollen Infectieziekten LCI, editie p Schipper, H.G. en P.A. Kager. Diagnostiek en behandeling van cysteuze echinokokkose (infectie met echinococcus granulosus). Ned Tijdschr Geneeskd mei;141(20);p Valkenburgh, S.M. Echinococcus granulosus infecties bij de mens en de hond. Studentenreferaat, Universiteit Utrecht, Faculteit Diergeneeskunde, augustus Paper Veit et all. S.M. Valkenburgh Keuringsdienst van Waren Oost Zutphen,