TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA

Transcriptie

1 THERAPEUTIC DRUG MONITORING TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA Geldt voor Indicatiegebied Monstermateriaal Afnametijdstip Bewaarcondities Inzending Interpretatie doelgroepen: kinderen, volwassenen depressie grote buis stolbloed; bepaling in serum uur na laatste inname 2-8ºC gedurende 24 uur, na centrifugeren 7 dagen. Bewaring gedurende enkele uren bij kamertemperatuur kan invloed hebben op de stabiliteit van de verbinding. Klinisch Farmaceutisch laboratorium / Klinisch Chemisch Laboratorium therapeutische concentratie en toxiciteit: zie tabel Tricyclisch antidepressivum Amitriptyline Clomipramine Dosulepine Doxepine Imipramine Referentiewaarden in 1,2 > 50 amitriptyline nortriptyline som > 50 clomipramine > 100 desmethylclomipramine som dosulepine desmethyldosulepine dosulepinesulfoxide doxepine desmethyldoxepine som imipramine > 75 desipramine som (Potentieel) toxische waarde in > 400 som > 40 Z-10-OH-nortriptyline > 600 som > 500 som dosulepine + desmethyldosulepine > 400 som > 500 som Nortriptyline > 250 nortriptyline > 40 Z-10-OH-nortriptyline Trimipramine > 250 Maprotiline Desmethylmaprotiline som som Inleiding Tot de groep van de tricyclische antidepressiva (TCA s) behoren amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine, nortriptyline, trimipramine en de tetracyclische verbinding maprotiline. Het antidepressieve effect van de TCA s komt tot stand door remming van de TDM-monografie TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA versie (DEFINITIEF) Pagina 1 van 5

2 THERAPEUTIC DRUG MONITORING heropname van voornamelijk norepinefrine en/of serotonine uit de synapsspleet. De serotonerge TCA s (clomipramine) hebben daarnaast nog een anxiolytische werking. Spiegelbepalingen van TCA s zijn om verscheidene redenen van belang: Er zijn grote interindividuele verschillen in farmacokinetiek (CYP polymorfisme), er lijkt bij een aantal middelen een duidelijk therapeutisch venster te zijn (in ieder geval aangetoond voor nortriptyline en imipramine), er zijn grote interindividuele verschillen in de concentraties, er is sprake van spiegelafhankelijke bijwerkingen (o.a. cardiotoxiciteit),de TCA s zijn gevoelig voor farmacokinetische interacties (1). Doseringsrichtlijnen De dosering van TCA s dient individueel te worden ingesteld. Om de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren, wordt met een zo laag mogelijke dosering begonnen. Iedere 2-3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd (1). Bij ouderen wordt aanbevolen om 1 / 3 ½ van de dosering voor volwassenen aan te houden. Bij kinderen, adolescenten en bij patiënten met lever- of nierinsufficiëntie dient de dosering individueel te worden aangepast. Bij trage metaboliseerders voor CYP2D6 dienen nortriptyline, amitriptyline, imipramine en clomipramine lager te worden gedoseerd (1). Bij trage metaboliseerders van CYP2C19 dienen trimipramine, doxepine, amitriptyline, imipramine en clomipramine lager te worden gedoseerd. Bij het staken van de antidepressieve therapie wordt aanbevolen het TCA voorzichtig, indien mogelijk over een periode van 1 maand, uit te sluipen in verband met de kans op een cholinerge rebound. Relatieve contra-indicaties van de tricyclische antidepressiva zijn epilepsie, organische hersenbeschadigingen, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart-en vaataandoeningen, hyperthyroidie, lever- en nierfunctiestoornissen en het dragen van contactlenzen. Hiermee dient rekening te worden gehouden bij het doseren van de TCA s. Spiegelafname Een spiegel kan uur (ideaal 12 uur) na de laatste inname worden afgenomen. Spiegels worden bij voorkeur bepaald tijdens het instellen van de patiënt, bij slechte respons, verslechterde nierfunctie en of leverfunctie, te verwachten interacties, of bij vermoeden van intoxicatie of therapie-ontrouw. Bepaling vindt plaats in serum (monstermateriaal grote buis stolbloed). Let op dat bloedafname niet plaats vindt in gelbuizen in verband met adsorptie van tricyclische antidepressiva aan de gel. Interpretatie resultaten De kans op een therapeutisch effect van tricyclische antidepressiva is in de meeste gevallen maximaal bij spiegels binnen de betreffende therapeutische referentiewaarden. Voor imipramine, nortriptyline en deels amitriptyline is een duidelijke spiegel-effect relatie aangetoond. Aannemelijk is dat voor de antidepressieve werking van de TCA s een zogenaamd therapeutisch venster geldt. Dit wil zeggen dat een minimale bloedspiegel nodig is voor de werking en dat bij hogere spiegels geen verbetering optreedt, terwijl de kans op bijwerkingen wel toeneemt. Bij nortriptyline neemt de effectiviteit bij hogere spiegels dan de therapeutische bovengrens zelfs af. TDM-monografie TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA versie (DEFINITIEF) Pagina 2 van 5

3 THERAPEUTIC DRUG MONITORING Bij de tertiaire tricyclische antidepressiva moet naast de moederstof tevens de desmethylmetaboliet worden bepaald. Deze secundaire aminen (nortriptyline, desipramine, desmethylclomipramine) zijn eveneens, door heropnameremming van norepinefrine, antidepressief werkzaam. Bij de interpretatie van de spiegel wordt daarom veelal gebruik gemaakt van de somspiegel. Bij het gebruik van clomipramine bij obsessief compulsieve stoornissen dient de clomipraminespiegel (vooral serotonerg) hoger te zijn dan de desmethylclomipramine spiegel (vooral noradrenerg) (3). Naast nortriptyline kunnen de E-10-OH-metaboliet en Z-10-OH-metaboliet worden bepaald. De Z-isomeer, draagt niet bij aan het antidepressieve effect maar wel in aanzienlijke mate aan de cardiotoxiciteit. De E-10-OH-metaboliet heeft een vergelijkbare werking als nortriptyline zelf. (4, 5, 6). Bij cardiaal belaste patiënten, trage CYP2D6 metaboliseerders, ouderen en bij hoge of vreemde nortriptyline spiegels wordt geadviseerd de E-10-OH nortriptyline en Z-10-OH nortriptyline spiegel te bepalen. Indien de Z-10-OH-nortriptyline spiegel groter is dan 40 of groter is dan 20% van de E-metaboliet, dan is er verhoogd risico op cardiotoxiciteit. Voor de E-metaboliet geldt in de praktijk dat deze groter of gelijk is aan de nortriptylinespiegel zelf. Soms wordt ook de ratio 1:8 (Z:E) aangehouden. Achtergrondinformatie In het algemeen worden TCA s snel uit het maag-darm kanaal geresorbeerd. Dit hangt door het anticholinerge effect mede af van de dosering. Een aantal stoffen is onderhevig aan firstpass metabolisme in de lever. Bij het metabolisme spelen de microsomale leverenzymen (CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2) een rol. De hydroxylering van de tertiaire aminen wordt gekatalyseerd door CYP2D6. De demethylering van de tertiaire aminen, de belangrijkste omzettingsroute, vindt plaats onder invloed van meerdere enzymen: CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2. CYP2D6 speelt een belangrijke rol bij de omzetting van de TCA s. Door de betrekkelijk geringe concentratie van dit enzym in de lever is het gemakkelijk verzadigbaar. Remming van 2D6 leidt snel tot duidelijke afwijkingen in het omzettingspatroon. Tevens zijn er van CYP2D6 genetische polymorfismen mogelijk die het metabolisme van de TCA s veranderen: bij trage metaboliseerders (Poor Metabolisers, PM, circa 7% van het Kaukasische ras) ontbreekt een functioneel CYP2D6-gen, terwijl bij de snelle metaboliseerders (Ultra Rapid Metabolisers, URM, circa 3% van het Kaukasische ras) een meervoudig 2D6-gen aanwezig is (7, 8). Traag metabolisme, door een mutatie in het 2D6-gen of door remming van CYP2D6 door comedicatie, leidt bij de secundaire amines (nortriptyline, maprotiline, desipramine) tot een verlenging van de halfwaardetijd door afname van de hydroxylering en zodoende tot een spiegelverhoging. Dit is zichtbaar in de vorm van een hogere ratio moederverbinding/hydroxymetaboliet. Bij de tertiaire amines ziet men daarentegen een verhoging van de spiegels van de farmacologisch werkzame desmethyl-metabolieten: de hydroxylering van het TCA door CYP2D6 is afgenomen waardoor de alternatieve afbraakroute, de demethylering een grotere rol gaat spelen. Mutaties in het 2C19 gen leiden tot een afname van de demethylering van de tertiaire amines. Dit is zichtbaar in de vorm van een hogere ratio tertiair amine/secundair amine. Toxiciteit (zie ook Overdosering met TCA s kunnen letaal verlopen. Symptomen zijn anticholinerge verschijnselen, ernstige hypotensie, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Bij vermoeden van overdosering wordt een ECG-controle aangeraden. Extra aandacht verdienen overdoseringen bij jonge kinderen. TDM-monografie TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA versie (DEFINITIEF) Pagina 3 van 5

4 THERAPEUTIC DRUG MONITORING Interacties De belangrijkste interacties hebben te maken met een versterking van de cardiotoxiciteit van de TCA s, door farmacodynamische of door farmacokinetische effecten: Terfenadine en pimozide zijn gecontraindiceerd vanwege de verhoogde kans op torsades des pointes en ventriculaire aritmieën, direct werkende sympathicomimetica kunnen verhoogde bloeddruk en cardiale ritmestoornissen veroorzaken. Bupropion, cimetidine, fluoxetine, fluvoxamine, kinidine, (methylfenidaat), paroxetine, propafenon, ritonavir, sertraline, terbinafine en venlafaxine remmen CYP2D6 en kunnen hierdoor de spiegels van TCA s verhogen, soms met % (kinidine). Spiegelverlaging wordt veroorzaakt door enzyminducerende middelen als rifampicine, carbamazepine, barbituraten en fenytoine. Verder zijn er farmacodynamische interacties mogelijk met MAO-remmers, SSRI s en andere serotonerge middelen (serotonine-syndroom!) en clonidine (afname van het bloeddrukverlagende effect). Farmacokinetische parameters Volwassenen, normale nierfunctie (1, 9, 10, 11). F (%) Cl (l/kg/uur) V (l/kg) T 1 / 2 (uur) % eiwit T max (uur) Amitriptyline 40 0,37 +/- 0, (metaboliet) Clomipramine 50 0,17-0, (12-36) 35 (metaboliet) 98 1, Dosulepine 30 0,6-1, (metaboliet) Doxepine ,84 +/- 0, (metaboliet) (metab) Imipramine ,80-0, (metaboliet) Maprotiline Nortriptyline 50 0,43 +/- 0, / (20-90) 92 5 Trimipramine 40 1,0 +/- 0,1 30 +/ : niet bekend Literatuur 1. Informatorium Medicamentorum Veefkind et al. Serumspiegels van psychofarmaca: Spiegelbeeld, wat vertel je me nou?. Tijdschrift voor Psychiatrie 1993/4; 35: Mavissakalian et al. Clomipramine in obsessive-compulsive disorder: clinical response and plasma levels. J Clin Psychopharmacol 1990 Aug;10(4): Franssen et al. Toxicokinetics of Nortriptyline and Amitriptyline: Two Case Reports. Ther Drug Monit 2003;25: Pollock et al. Comparative Cardiotoxicity of Nortriptyline and its Isomeric 10- Hydroxymetabolites. Neuropsychopharm 1992;6(1): Schneider et al. Electrocardiographic Changes with Nortriptyline and 10- Hydroxynortriptyline in elderly Depressed Outpatients. JClinPsychopharmacol 1988;8(6): TDM-monografie TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA versie (DEFINITIEF) Pagina 4 van 5

5 THERAPEUTIC DRUG MONITORING 7. Arranz et al. Pharmacogenetics for the Individualization of Psychiatric Treatment. Am J Pharmacogenomics 2001;1(1): Poolsup et al. Pharmacogenetics and Psychopharmacotherapy. J Clin Pharmacy and Therapeutics 2000;25: Goodnick et al. Pharmacokinetic optimisation of therapy with newer antidepressants. Clinical Pharmacokinetics 1994; 27 (4): Goodman and Gilman s. The Pharmacological basis of therapeutics. 11. Micromedex september Shimoda K. et. al. The impact of CYP2C19 and CYP2D6 Genotypes on metabolism of amitriptyline in Japanese psychiatric patients. J Clin Psychopharmacol 2002; 22: Morita S. et. al. Steady-state plasma levels of nortriptyline and its hydroxylated metabolites in jepanese patients: impact of CYP2D6 genotype on the hydroxylation of nortriptyptyline. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: Colofon Aan de totstandkoming van deze richtlijn hebben meegewerkt: M.J. de Roo, apotheker; drs. W.J. Broekema, ziekenhuisapotheker, I.R.F. van Berlo, ziekenhuisapotheker, M. van Soest, ziekenhuisapotheker en dr. D.J. Touw, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog. Onder auspiciën van de Commissie Analyse en Toxicologie van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, mei TDM-monografie TRICYCLISCHE ANTIDEPRESSIVA versie (DEFINITIEF) Pagina 5 van 5

6 Tricyclische Antidepressiva Algemeen Tricyclische antidepressiva (TCA s) worden ook wel de klassieke antidepressiva genoemd. Vaak wordt tot deze groep ook het tetracyclische maprotiline gerekend. De TCA's worden onder andere toegepast bij de behandeling van depressieve stoornissen, vooral die met melancholische (vitale) kenmerken, bepaalde angststoornissen als paniekstoornissen, gegeneraliseerde angststoornissen (GAS), sociale fobieën en obsessieve compulsieve stoornissen (OCS) en bij enuresis nocturna (bedplassen, bij kinderen, imipramine, amitriptyline). De laatste jaren heeft er bij de behandeling van depressie in de eerste lijn een verschuiving plaats gevonden naar de nieuwere antidepressiva, m.n. naar de selectieve serotonine heropname remmers (SSRI's). De werking van de TCA's berust op remming van de heropname van serotonine en/of noradrenaline uit de synapsspleet. De heropnameremming treedt direct op, terwijl het antidepressief effect pas na een aantal weken naar voren komt. Daarnaast worden ook de cholinerge, histaminerge en alfa1-receptoren geblokkeerd. De TCA's zijn onderling vergelijkbaar qua werking, kinetiek en toxiciteit. Toxische effecten kunnen verwacht worden bij doseringen vanaf 4 mg/kg. Ernstige toxische verschijnselen treden op vanaf 7 mg/kg (kinderen) Preparaten: amitriptyline Tryptizol, Sarotex doxepine Sinequan clomipramine Anafranil imipramine Tofranil desipramine Pertofran maprotiline Ludiomil dibenzepine Noveril nortriptyline Nortrilen dosulepine Prothiaden trimipramine Surmontil Synoniemen Geen opmerkingen. Toxische dosis Geen opmerkingen. Kinetiek De kinetiek van TCA s vertoont grote interindividuele verschillen. Bijna alle TCA s worden volledig geabsorbeerd, met een maximale plasmaspiegel na ongeveer 6 uur. De absorptie van TCA s is vertraagd bij overdosering als gevolg van de anticholinerge effecten. Alle TCA s worden in de lever gemetaboliseerd en geconjungeerd. Zie onderstaande tabel voor kinetische parameters. Tabel 1. Kinetische parameters tricyclische antidepressiva Eiwitbinding t½ (uren) t½ (uren) actieve metaboliet(en) Vd (l/kg) Amitriptyline 90% (=nortriptyline) Clomipramine 98% (=desmethylclomipramine) Desipramine 90% * Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 1 van 6

7 Dibenzepine 96% 4 4 ~20 Dosulepine ~85% Doxepine 68-95% Imipramine 75-95% (=desipr.) Maprotiline 88% Nortriptyline 92% * Trimipramine 95% * bij trage metaboliseerders voor cyp2d6: 100 uur Klinisch beeld Centrale effecten: Snel: stimulatie CZS; opwinding, verwardheid, delier, hallucinaties, hyperthermie, hyperreflexie, convulsies Later: depressie CZS; slaperigheid, areflexie, hypothermie, hypoventilatie (ademhalingsdepressie), coma Anticholinerg: droge mond, mydriasis, urineretentie, obstipatie Cardiovasculair: ritme- en geleidingsstoornissen (m.n. ventriculaire tachycardieën/fibrilleren, QRS/QT-geleidingsvertragingern), cardiale shock (m.n. de eerste 24 uur) Gastrointestinaal: acute darmischemie/-obstructie/-perforatie Rhabdomyolyse Non-cardiogeen longoedeem/ards Er zijn grofweg 3 stadia te onderscheiden: 1. 1 e De fase met anticholinerge bijwerkingen met pseudo-hallucinaties, onrust, tremoren en mydriasis. Vanwege het gevaar van convulsies is het gebruik van fysostigmine af te raden e De fase met tachycardie en hypertensie e De fase waarin de intrinsieke toxiciteit zich manifesteert als remmer van de geleiding in het hart met bradycardie, aritmieën (negatief ino- en chronotroop), cardiale shock en hypotensie als gevolg. Plasmaspiegels geven geen goed beeld over de ernst van de intoxicatie. Bij een spiegel van 1 mg/l is er bijna altijd sprake van een ernstige intoxicatie. De effecten worden versterkt door gelijktijdig gebruik van alcohol, het gebruik van SSRI s en/of MAO-remmers kan aanleiding geven tot het serotoninesyndroom (convulsies, hypertensie, hyperthermie). Het optreden van convulsies en verlenging van het QRS-interval (ECG) kunnen een indicatie zijn voor de ernst van de intoxicatie. QRS < 100 ms: kans op convulsies en aritmieën klein. QRS > 100 ms: kans op convulsies QRS > 160 ms: kans op aritmieën Ook het optreden van hyperthermie en coma voorspelt het optreden van aritmie. Differentiaaldiagnose Geen opmerkingen. Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 2 van 6

8 Bloedspiegelbepaling In tabel 2 zijn de TCA's weergegeven die kwantitatief bepaald kunnen worden, met de bijbehorende therapeutische en toxische spiegels. Daarbij moet wel rekening worden gehouden met het feit dat een bepaalde plasmaspiegel niet altijd een goede indicatie is voor de ernst van de intoxicatie. Bepaling totaal tricyclische antidepressiva: Medium: 0,5 ml plasma (heparinebuis, zonder gel: TCA's absorberen aan gel) Methode: TDX Tijdsduur: 30 min. Deze methode is slechts indicatief, een negatieve uitslag wil zeggen dat er geen tricyclisch antidepressivum is ingenomen. Aan een positieve uitslag mag geen kwantitatieve waarde worden gehecht. Bepaling TCA's kwantitatief: Medium : plasma (voor volume, zie tabel 2) Methode : HPLC of GLC Tijdsduur : 1-2 uur Tabel 2: Overzicht van TCA's met bijbehorende serumconcentraties (HPLC) TCA Ther.spiegel Tox. Spiegels Volume plasma/serum Amitriptyline Nortriptyline tezamen tezamen > ml Clomipramine Desclomipramine tezamen tezamen >600 2 ml Dosulepine Desmethyldosulepine tezamen tezamen > ml Doxepine Desmethyldoxepine tezamen tezamen > ml Imipramine Desimipramine tezamen tezamen > ml Maprotiline Desmethylmaprotiline >500 > ml Nortriptyline >500 2 ml Trimipramine >500 3 ml Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 3 van 6

9 Overige diagnostiek Geen opmerkingen. Therapie 1. Observatie van de vitale functies, inclusief ECG-monitoring (QRS/QTgeleidingsvertragingen). Als in de eerste 6 uur na inname geen QRS-afwijkingen optreden is monitoring niet langer noodzakelijk. 2. Zonodig ondersteuning van vitale functies (bijv. respiratoire insufficiëntie, hypotensie, coma). Controle van de vocht- en electrolytenbalans en de nierfunctie. 3. Absorptievermindering Maagspoelen is zinvol tot 1-2 uur na het vermoedelijke ingestietijdstip. Herhaald toedienen van actieve kool en natriumsulfaat is zinvol i.v.m. het doorbreken van de entero-hepatische kringloop. Toediening van actieve kool en natriumsulfaat dient om de 4-6 uur herhaald te worden. 4. Eliminatieversnelling Hemoperfusie of hemodialyse heeft bij TCA-intoxicaties nauwelijks effect vanwege het grote verdelingsvolume en de hoge mate van eiwitbinding. 5. Symptoombestrijding Alkaliniseren met een natriumbicarbonaatinfuus tot een ph van (zie tabel 3), m.n. bij een verlenging van de QRS-tijd (> 100 msec). Hierdoor neemt het percentage serumeiwitgebonden amitriptyline toe en wordt de kans op ritmestoornissen verkleind. Let op: bij een te hoge ph (> 7,6) neemt de kans op ritmestoornissen weer toe. Het gebruik van klasse 1A en 1C anti-aritmica (kinidine, procainamide, disopyramide) wordt ontraden daar deze de ventriculaire ritmestoornissen juist kunnen versterken. Fenytoïne zou een gunstig effect hebben op aritmieën door verhoging van de cardiale geleiding en de contractiliteit. Aan de andere kant kan fenytoïne ook ventriculaire tachycardieën induceren. Dit maakt toepassing bij intoxicaties met tricyclische antidepressiva controversieel. Bij shock is, naast bicarbonaatinfusie, het gebruik van inotropica en vasopressoren geïndiceerd, waarbij het direct werkende noradrenaline de voorkeur geniet boven het indirect werkende dopamine wegens de noradrenaline-depletie op synaps-niveau. In zeer ernstige situaties kunnen dopamine, isoprenaline en/of dobutamine geïndiceerd zijn. Convulsies (vooral maprotiline) kunnen met diazepam bestreden worden (zie tabel 3). Bij een mengintoxicatie met benzodiazepines geen flumazenil (Anexate) geven, omdat door het wegvallen van de benzodiazepinewerking de toxiciteit van tricyclische antidepressiva (convulsies) sterker naar voren komt. Convulsies door de TCA's kunnen dan mogelijk slechter (is een competitieve benzodiazepine-antagonist) bestreden worden. NB: Als de intoxicatie onder controle lijkt, kan een hernieuwde intoxicatie optreden als gevolg van (her-)activatie van het maagdarmkanaal en absorptie van nog achtergebleven TCA's in het maagdarmkanaal. Ontslag van de patiënt kan plaatsvinden nadat voldoende zwarte defaecatie door geabsorbeerde kool zichtbaar is en het QRS-complex gedurende tenminste 6 uur normaal is. Doseerschema Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 4 van 6

10 Tabel 3. doseerschema geneesmiddelen Geneesmiddel Leeftijd (in jaren) Dosering Bijzonderheden Actieve kool (Carbomix) > 12 < 12 < 4 Natriumsulfaat > 12 < 12 Diazepam > 16 Natriumbicarbonaat (verlengde QRS-duur > 100 ms) 5-16 < 5 > 12 < g (1 flacon) 25 g (½ flacon) 12,5 g (¼ flacon) 30 g 1 g per levensjaar 0,15 0,25 mg/kg i.v. (max 20 mg/dag) 0,15-0,25 mg/kg i.v. (max 10 mg/dag) 0,15-0,25 mg/kg i.v. (max 5 mg/dag) HCO 3 -, 1-2 mmol/kg lichaamsgewicht 50 ml NaHCO 3 8,4% (HCO 3-1 mmol/ml) iv in 5 min.; zo nodig te herhalen (50 ml in 10 min.) afhankelijk van lichaamsgewicht en effect op arteriële ph gevolgd door NaHCO 3 1,4% 2000 ml/24 uur of tot aan herstel van het ECG NaHCO3 8,4% (HCO 3-1 mmol/ml) 0,5-1 mmol/kg iv in 5 min Evt. om de 6 uur 20 g Concentratie drank 1 g = 10 ml Maximaal 5 mg/min evt. om de 4 uur Daarna op geleide van de arteriële ph (ph 7,45-7,55) en de urine ph (> 7,5) Cave: hypokaliëmie Auteurs FGA Jansman, ziekenhuisapotheker, Isala klinieken, Zwolle Dr H Kieft, internist-intensivist, Isala klinieken, Zwolle Literatuur 1. WINAp. Informatorium Medicamentorium Den Haag: KNMP, 1999: Van der Wildt JJ, Diepeveen SHA, Brink HS, Neef C. De therapieresistente aritmieën zijn berucht. Auto-intoxicatie door nortriptyline. Pharm Weekbl 1999; 134(41): Van der Meer YG, van Aken J. Letale auto-intoxicatie met doxepine. Pharm Weekbl 1996; 131(11): Vrijlandt PJWS, Bosch TM, Zijlstra JG, Tulleken JE, Ligtenberg JJM, Van der Werf TS. Natriumbicarbonaatinfusie bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva: aanbevolen ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Ned Tijdschr Geneesk 2001;145: Meulenbelt J. Behandeling van acute vergiftigingen. Bohn Stafleu van Loghum, Houten Ellenhorn's Medical Toxicology. M.J. Ellenhorn, 2nd Ed. 1997, Williams & Wilkins, p. 123, Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 5 van 6

11 Bijlagen Geen bijlagen. Revisie Versie 2: Therapie doseerschema: Natriumbicarbonaat aangepaste dosering Versie 3: tabel 2 therapeutische en toxische spiegels aangepast Monografie tricyclische antidepressiva versie Pagina 6 van 6