VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
|
|
- Guus Claessens
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) DRUKLETTERS aub!! 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds verplicht! Naam... Adres... Postcode... Gemeente... adres:... Rijksregisternummer:. Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Telefoon:... GSM nummer... Geboortedatum: / /.. Geslacht: M / V 2) Technische gegevens voor GSM met nummer.... De gebruiker beschikt over een gsm met een abonnement bij een provider (betaalkaart wordt niet aanvaard voor mobiele alarmering) Ja / nee De gebruiker is bereid om de nummerherkenning van zijn gsm in te schakelen Ja / nee Het telefoonnummer van de alarmcentrale kan voorgeprogrammeerd worden op de gsm en de gebruiker weet hoe hij de centrale moet oproepen Ja / nee 3) Voorwaarden:. abonnement centrale: leden CM Leuven: 6 per maand. te betalen per 6 maand op voorhand (in januari en juli) niet CM leden betalen 9. ondergetekende verklaart kennis te hebben van de algemene voorwaarden 4) Checklist dossier: O vrijwilligersbestand O domiciliëringsopdracht O medische aanvraag O medische gegevens Mutas O stopzetting abonnement!! 5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Handtekening abonnee
2 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur mobiele alarmering (via GSM) 1) De gebruiker is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; d. het goed functioneren van zijn gsm toestel. 2. Indien de gebruiker vragen heeft aangaande de werking van het systeem, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de VZW op tel. nr In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De gebruiker dient zich voorafgaandelijk akkoord te verklaren dat officiële hulpdiensten kunnen worden ingeschakeld indien er geen reactie van de gebruiker komt en er duidelijk sprake is van een noodsituatie en er kan geen van de hulpverleners worden bereikt. 4. De gebruiker en zijn hulpverleners kunnen de VZW of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (hulpverleners, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de gebruiker, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 5. De gebruiker heeft een abonnement voor zijn gsm, geen betaalkaarten en schakelt de nummerherkenning in op zijn toestel. 6. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien het behandelen van een oproep niet goed verloopt. Dit omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger wijzigingen in gegevens niet heeft doorgeven aan de alarmcentrale. 7. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien een oproep omwille van panne of overbelasting van het gsm netwerk niet doorkomt. 8. De dekking van het gsm netwerk is niet 100 % (vb in gebouwen, grensgebieden,...). De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien omwille van het ontbreken van een gsm netwerk een oproep niet tot bij de centrale komt. 9. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de gebruiker en/of een hulpverlener schriftelijk de stopzetting van het abonnement aan te vragen (zie document). Het document moet naar de VZW gezonden worden. Datum van ontvangst is bindend! 10. De gebruiker heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de VZW. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb hospitalisatie, vakantie). Eventuele kosten zijn ten laste van de gebruiker. 11. De gebruiker zal aan de VZW alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen. Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de VZW dit gepast acht. De VZW kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de gebruiker, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 12. De gebruiker dient aan de VZW minimum drie(of meer) hulpverleners (met sleutel) te bezorgen. Een hulpverlener is een persoon die op korte afstand van de gebruiker woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de gebruiker. 13. De gebruiker gaat akkoord om de huur te betalen via domiciliëring en op voorhand. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 14. Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
3 VZW Het Volk van Leuven minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) MOBIELE ALARMERING (via GSM): VRIJWILLIGERSBESTAND Rijksregisternummer:.... DRUKLETTERS aub!! Opmerkingen: Gehoor goed Spraak goed verstaanbaar hardhorig minder goed verstaanbaar hoorapparaat slecht verstaanbaar Gezinssituatie alleenwonend samenwonend met: Mobiliteitsproblemen stapt zelfstandig stapt met loophulp is rolwagengebruiker Andere problemen onwel worden.. Belangrijke aandachtspunten voor de centrale Hulpverlener 1 Adres:..... Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Hulpverlener 2 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):..
4 DRUKLETTERS aub!! Hulpverlener 3 Adres:..... Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Hulpverlener 4 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Hulpverlener 5 Adres:..... Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Huisarts Adres:. Telefoonnrs. (max. 4): Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.
5 Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past! 1 Mobiliteit 3 vervolg 9 Bloedomloopstoornissen 1 Stapt met looprek 10 Kanker Ondergetekende,., 2 Bedlegerig 11 Multiple sclerose 3 Rolstoel 12 Dementie dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, 4 Stapt met loophulp 13 Reuma 5 Valt gemakkelijk 14 Is soms verward. 6 Evenwichtsproblemen 15 Artrose 7 Verlammingen 16 Nierdialysepatient beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om 8 Rugklachten 17 Ouderdomsverschijnselen het personenalarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en 9 Stapt zeer slecht 18 Onwel verantwoorde wijze. 10 Stapt met stok 19 Ziekte van Meunière 11 Kan niet alleen recht bij val 20 Psychische problemen Stempel geneesheer: 12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden 21 Palliatieve zorgen 13 Stapt zelfstandig 22 TIA - zuurstoftekort 14 Stapt moeilijk 23 Hypertensie Datum: 15 Stapt traag 24 Obesitas Handtekening: 16 Amputatie 25 Duizelig 17 Gehandicapt 26 Verzwakt 18 Stapt met krukken 27 Astma 2 Hart- en vaatziekte 28 Bewustzijnsvermindering 1 Pacemaker 29 Anemie 2 CVA 30 Ademhalingsproblemen 3 Hartinfarct 31 ALS (spierziekte) 4 Trombose 32 Chronisch ziek 5 Hoge bloeddruk Gehoor- en zichtstoornissen 6 Lage bloeddruk 4 1 Slecht zien 7 Hartritmestoornissen 2 Blind 8 Hartproblemen 3 Slecht gehoor 9 Bloeddrukschommelingen 4 Doof 3 Ziekten 5 Slechte verstaanbaarheid 1 Incontinentie 6 Hardhorig 2 Diabetes 7 Draagt een hoorapparaat 3 Epilepsie Verstaanbaarheid 4 Alzheimer 5 1 Is goed te verstaan 5 Osteoporoze 2 Spreekt stil 6 Parkinson 3 Is moeilijk te verstaan 7 Longziekte 4 Spreekt moeilijk 8 Schizofrenie 5 matig
6
7 VZW HET VOLK VAN LEUVEN K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of STOPZETTING ABONNEMENT MOBIELE ALARMERING (via GSM) DRUKLETTERS aub!! Naam en voornaam:... Straat en nummer:... Postnummer:... Gemeente:... Rijksregisternummer:... Tel./GSM:... Bovenvermelde gebruiker (of zijn hulpverlener) wenst hierbij het abonnement van zijn mobiele alarmering via GSM stop te zetten. ABONNEMENTSGELD Na de stopzetting van het abonnement wordt een afrekening gemaakt en het teveel geïnde bedrag teruggestort. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén abonnement meer verschuldigd. De abonnee vraagt het saldo terug te storten op bankrekening nummer :.. op naam van.. Gedaan in tweevoud te... op... Voor akkoord Datum ontvangst of fax:.... (= afsluitdatum abonnement) De gebruiker Namens VZW Het Volk van Leuven Gelieve dit abonnement te faxen naar tel. 016/ of af te geven in een thuiszorgwinkel van Vivantia.
Aanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm)
Aanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieVZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-31 44 60 of 016-20 84.83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds
Nadere informatieOPGELET: maak de juiste keuze!!!
Alarm via vaste telefoonlijn (aanvraagdossier 1) OPGELET: maak de juiste keuze!!! 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven) 2. Aanvraag
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (met simkaart)
Aanvraag persoonlijk alarm (met simkaart) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn)
Aanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieOPGELET: maak de juiste keuze!!!
OPGELET: maak de juiste keuze!!! In dit dossier vindt u 2 aanvragen met verschillende voorwaarden en prijzen. 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN
Nadere informatieAanvraagformulier Personenalarm
Aanvraagformulier Personenalarm 1. PERSOONLIJKE INFORMATIE 1.1. Gegevens van de gebruiker Rijksregisternummer: Geslacht: man vrouw Naam: Voornaam: Telefoon: Mutualiteit: GSM: E-mail: Komt er een thuisverpleegkundige
Nadere informatieAanvraag Persoonlijk Alarm
Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk
Nadere informatieAanvraag huur persoonlijk alarm
Aanvraag huur persoonlijk alarm Klever ziekenfonds Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm
Nadere informatieHuishoudelijk reglement verhuren noodoproeptoestellen
Huishoudelijk reglement verhuren noodoproeptoestellen Doelstelling Artikel 1 Een noodoproeptoestel zorgt ervoor dat de gebruiker zo lang mogelijk op een veilige manier in zijn thuismilieu kan verblijven.
Nadere informatieAANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING
AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:
Nadere informatieAanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met
Nadere informatieInschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieAansluitingsformulier zorgcentrale
Deel 1 Aansluitingsformulier zorgcentrale Datum intakegesprek / datum doorsturen aansluitingsformulier mail-post:.......... E-mailadres telefoon contactpersoon:... Intaker:... Afdelingsgegevens:... 1.
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Meer veiligheid binnen- en buitenshuis
Het persoonlijk alarm Meer veiligheid binnen- en buitenshuis Mijn beschermengel Mijn oma heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje om haar pols. Het persoonlijk alarm: één keer drukken voor
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieWZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE
1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?
Nadere informatieINLICHTINGSFICHE VAN HET KIND
Departement Onderwijs, Opvoeding en Jeugd Stedelijk Onderwijs Gent INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Gegevens school / (st)ibo (in te vullen door school/(st)ibo Stempel: Datum: Gegevens kind Naam: Voornaam:
Nadere informatiePersoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieNaamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Nadere informatiePersonenalarmering aanvragen
Personenalarmering aanvragen Persoonlijke gegevens Wie is de aanvrager? Aanhef Voorletters Achternaam Adresgegevens BSN nummer Geboren op Uw burgerservicenummer (voorheen sofinummer) staat onder andere
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatie1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
Nadere informatieVoorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieDeel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieAanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieINSCHRIJFVERKLARING. Huisartspraktijk Minervaplein 2b 3054 SK Rotterdam Fax Ondergetekende, Naam. Geboortedatum.
INSCHRIJFVERKLARING Ondergetekende, Naam. Geboortedatum BSN nummer.. Naam huisgenoten Geboortedatum BSN nummer verklaart sinds.. als patiënt ingeschreven te staan bij: Huisartspraktijk Minervaplein 2b
Nadere informatieSCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG
SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG INFO KINDEROPVANG Organisator: Naam: stad Bilzen Adres: Deken Paquayplein 1, 3740 BILZEN Kinderopvang (bureel) Naam: stedelijke
Nadere informatieGroep S - KinderBijslag V.Z.W.
Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de
Nadere informatieShort Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Nadere informatieOverleg mdt en ouders Timing
Mariska Waldukat Sociaal werker Patiëntenbegeleiding Overleg mdt en ouders Timing Wat nu? Aanvraagprocedure Rechten? Indienen van de aanvraag Medisch onderzoek Beslissing 1 Contact kinderbijslagfonds Bedienden
Nadere informatie(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Nadere informatieVoorbeeld inschrijvingsformulier
Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:
Nadere informatieGeboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / o Huidaandoening, namelijk. o Kanker. o Koorts. o Migraine/hoofdpijn
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / Anders MEDISCHE GESCHIEDENIS
Nadere informatieIntakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Geslacht: o Man o Vrouw. Geboortedatum: Beroep:
Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Beroep: HOE HEBT U ONS GEVONDEN? o Via een zoekmachine o Via social media
Nadere informatieREGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS
REGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS DOELSTELLING Art.1: Het leveren van warme maaltijden aan huis heeft als doel de gebruiker zo lang mogelijk in zijn thuismilieu te laten verblijven. Het nuttigen van een maaltijd
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Klas : Peuters / 1K / 2K / 3K Leerjaar : 1L / 2L / 3L / 4L / 5L / 6L Stamboeknummer :.. (in te vullen door de school zelf) Gelieve op school het INSCHRIJVINGSREGISTER te ondertekenen
Nadere informatiePreoperatieve vragenlijst voor volwassenen
Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen ( zelf in te vullen of met hulp van preoperatief circuit of huisarts ) Plaats hier de patiëntensticker of gegevens van de patiënt (naam, voornaam, geboortedatum,
Nadere informatieAanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019
Aanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019 30 augustus t/m 2 september, De Rijper Eilanden, De Rijp Persoonlijke gegevens Voorletters Roepnaam Achternaam M V Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens
AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Identificatiegegevens Voornamen: Adres: Rijksregisternummer: Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met: 0 Gescheiden 0 Weduw(e)naar van: Huidige verblijfplaats:
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het
Nadere informatieAanvraag tot opname Sp-dienst
Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres
Nadere informatie... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieAanvraagformulier voor financiële steun
1) Regels en algemene criteria Aanvraagformulier voor financiële steun De aanvraag kan pas ingediend worden nadat alle andere mogelijke officiële of privé-instanties gecontacteerd werden (mutualiteit,
Nadere informatieINSCHRIJVINGSBUNDEL. Schooljaar 2014-2015
INSCHRIJVINGSBUNDEL Schooljaar 2014-2015 Naam en voornaam: Inschrijvingsdatum:. Waarborg gestort: ja - neen Bundel volledig in orde: ja - neen Opmerkingen:... INSCHRIJVINGSGEGEVENS Schooljaar 2014-2015
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Nadere informatieINFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER
INFANO EUROPEAN CHILD CARE CENTER NAAM KIND:... VOORNAAM KIND :... OUDERS : Ouder 1 :. Ouder 2: ADRES :...... TEL/GSM :... E-MAIL :. Vermoedelijke geboortedatum :. Instapdatum in het kdv :.... Opvangplan
Nadere informatieIntakeformulier A.S.A. (Ambulante Sportmassage Alphen aan den rijn)
Intakeformulier A.S.A. (Ambulante Sportmassage Alphen aan den rijn) PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: E-mail: Geslacht: o Man o Vrouw Geboortedatum: Beroep: MEDISCHE GESCHIEDENIS
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg
Nadere informatieAanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring
Nadere informatieINSCHRIJVINGSDOSSIER Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) bestaat uit 2 woonzorgcentra:
INSCHRIJVINGSDOSSIER Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) Zorgbedrijf Ouderenzorg Genk (ZOG) bestaat uit 2 woonzorgcentra: Woonzorgcentrum Toermalien bevat 264 kamers voor residentieel wonen, 6 kamers voor
Nadere informatieAanvraag tot opname op de wachtlijst
Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis
Nadere informatieAanvraagformulier alarmering CQ5
Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met
Nadere informatieWoonZorgCentrum Ter Stelten
kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieAanvraagformulier voor een financiële tussenkomst bij de plaatsing van een AED-toestel
Aanvraagformulier voor een financiële tussenkomst Aanvragende vereniging, organisatie of handelszaak, verder vermeld als de aanvrager: Persoon die deze vereniging, organisatie of handelszaak vertegenwoordigt
Nadere informatieOverzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag
Overzicht vragen van de aanvraag Bijkomende Kinderbijslag In dit overzicht vind je alle vragen uit de online vragenlijst in My Handicap. Afhankelijk van de gegeven antwoorden zullen sommige vragen wel
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD
HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en
Nadere informatieexemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT
Nadere informatieOpvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven.
Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 1 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang Leuven
Nadere informatieAanvraag palliatieve afdeling De Lotus
Aanvraag palliatieve afdeling De Lotus Datum aanvraag Aard van de opname tijdelijk permanent Naam Voornaam Geslacht man vrouw Geboortedatum / / Adres Tel. Huidige verblijfplaats thuis RVT naam ziekenhuis
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)
INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG VZW 3Wplus Kinderopvang Bosstraat 84 1702 Groot-Bijgaarden t Springveertje Alsemberg Brusselsesteenweg 77b 1652 Alsemberg
Nadere informatieDe zorgcentrale Een veilig gevoel thuis!
De zorgcentrale Een veilig gevoel thuis! uw nie WGK_folder148,5x210_zorgencentra.indd 1 24/03/15 14:04 U wil zelfstandig thuis blijven wonen maar u wil er zeker van zijn dat u in een crisissituatie meteen
Nadere informatieInlichtingenfiche voor vormingen met overnachting
Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieBijlage 19 (blad 1 recto)
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
Nadere informatieOp uw verzoek /op verzoek van het ziekenhuis sturen wij u de aanvraag voor opname in ons serviceflatgebouw RESIDENTIE DEN EIK.
Meerlestraat 24 B-3560 Lummen Serviceflatgebouw Residentie Den Eik Wijngaardstraat 23 3560 Lummen Fax: 013 35 16 18 deneik@ocmw-lummen.be uw bericht van uw kenmerk datum ons kenmerk contactpersoon telefoonnummer
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf
AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieGesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best
Gesprekspuntenlijst huisbezoeken ouderen te Best Datum huisbezoek : Naam ouderenbezoeker tel.: Persoonsgegevens: Naam : Straatnaam : Postcode/plaats : Geboortedatum : Geslacht : Telefoonnummer : Inleiding
Nadere informatieProject Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013
Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013 Overzicht Project Veiligheid door Permanentie Inleiding: Partners en financiële ondersteuning Uitgangspunt Doelstellingen Doelgroep Regio Wat is Veiligheid
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Nadere informatieTOPICS Short Form Follow-up - versie juni Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST.
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van
Nadere informatieBij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator.
Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk
Nadere informatieAanvraag voor verblijf in Duneroze
Aanvraag voor verblijf in Duneroze Gelieve dit document door te mailen naar opname@duneroze.be (050/43 30 00) U kan het document ook opsturen naar: Duneroze vzw, t.a.v. opnamedienst, Koninklijke Baan 90
Nadere informatieIntake - Analyse. Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST
1 Intake - Analyse Datum 1ste contact MA SOCIAAL HUIS Datum contact ASD MA SOCIALE DIENST 1. PROFIEL IDENTITEITSGEGEVENS Naam Voornaam INSZ Geslacht Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Voorheen
Nadere informatieVERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER
AZ Alma T.a.v. de hoofdgeneesheer Moeie 18 9900 Eeklo VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER IDENTITEIT VAN DE PATIËNT Naam en Voornaam... Adres Geboortedatum AANVRAGER Naam
Nadere informatieVRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van
Nadere informatieHeeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?
Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal
Nadere informatieWij hebben uw aanvraag voor begeleiding door het mobiel team Emergo goed ontvangen.
Geachte, Mobiel Team Wij hebben uw aanvraag voor begeleiding door het mobiel team Emergo goed ontvangen. Uw aanvraag kan vlot behandeld worden indien deze voldoet aan volgende voorwaarden : - U bent in
Nadere informatie