VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
|
|
- Mark Sanders
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds verplicht! Naam... Adres... Postcode... Gemeente... adres:... Rijksregisternummer:. Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Telefoon:... GSM nummer... Geboortedatum: / /.. Geslacht: M / V 2) Technische gegevens voor GSM met nummer.... De gebruiker beschikt over een gsm met een abonnement bij een provider (betaalkaart wordt niet aanvaard voor mobiele alarmering) Ja / nee De gebruiker is bereid om de nummerherkenning van zijn gsm in te schakelen Ja / nee Het telefoonnummer van de alarmcentrale kan voorgeprogrammeerd worden op de gsm en de gebruiker weet hoe hij de centrale moet oproepen Ja / nee 3) Voorwaarden:. abonnement centrale: leden CM Leuven: 6 per maand. te betalen per 6 maand op voorhand (in januari en juli) niet CM leden betalen 9. ondergetekende verklaart kennis te hebben van de algemene voorwaarden 4) Checklist dossier: O vrijwilligersbestand O domiciliëringsopdracht O medische aanvraag O medische gegevens Mutas O stopzetting abonnement!! 5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Handtekening abonnee
2 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur mobiele alarmering (via GSM) 1) De gebruiker is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; d. het goed functioneren van zijn gsm toestel. 2. Indien de gebruiker vragen heeft aangaande de werking van het systeem, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de VZW op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De gebruiker dient zich voorafgaandelijk akkoord te verklaren dat officiële hulpdiensten kunnen worden ingeschakeld indien er geen reactie van de gebruiker komt en er duidelijk sprake is van een noodsituatie en er kan geen van de hulpverleners worden bereikt. 4. De gebruiker en zijn hulpverleners kunnen de VZW of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (hulpverleners, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de gebruiker, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 5. De gebruiker heeft een abonnement voor zijn gsm, geen betaalkaarten en schakelt de nummerherkenning in op zijn toestel. 6. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien het behandelen van een oproep niet goed verloopt. Dit omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger wijzigingen in gegevens niet heeft doorgeven aan de alarmcentrale. 7. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien een oproep omwille van panne of overbelasting van het gsm netwerk niet doorkomt. 8. De dekking van het gsm netwerk is niet 100 % (vb in gebouwen, grensgebieden,...). De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien omwille van het ontbreken van een gsm netwerk een oproep niet tot bij de centrale komt. 9. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de gebruiker en/of een hulpverlener schriftelijk de stopzetting van het abonnement aan te vragen (zie document). Het document moet naar de VZW gezonden worden. Datum van ontvangst is bindend! 10. De gebruiker heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de VZW. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb hospitalisatie, vakantie). Eventuele kosten zijn ten laste van de gebruiker. 11. De gebruiker zal aan de VZW alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen. Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de VZW dit gepast acht. De VZW kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de gebruiker, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 12. De gebruiker dient aan de VZW minimum drie(of meer) hulpverleners (met sleutel) te bezorgen. Een hulpverlener is een persoon die op korte afstand van de gebruiker woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de gebruiker. 13. De gebruiker gaat akkoord om de huur te betalen via domiciliëring en op voorhand. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 14. Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
3 VZW Het Volk van Leuven minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) MOBIELE ALARMERING (via GSM): VRIJWILLIGERSBESTAND Rijksregisternummer:.... DRUKLETTERS aub!! Opmerkingen: Gehoor goed Spraak goed verstaanbaar hardhorig minder goed verstaanbaar hoorapparaat slecht verstaanbaar Gezinssituatie alleenwonend samenwonend met: Mobiliteitsproblemen stapt zelfstandig stapt met loophulp is rolwagengebruiker Andere problemen onwel worden.. Belangrijke aandachtspunten voor de centrale Hulpverlener 1 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 2 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening
4 Hulpverlener 3 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 4 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 5 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Huisarts Adres:. Telefoonnrs. (max. 4): Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.
5 Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past! 1 Mobiliteit 3 vervolg 9 Bloedomloopstoornissen 1 Stapt met looprek 10 Kanker Ondergetekende,., 2 Bedlegerig 11 Multiple sclerose 3 Rolstoel 12 Dementie dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, 4 Stapt met loophulp 13 Reuma 5 Valt gemakkelijk 14 Is soms verward. 6 Evenwichtsproblemen 15 Artrose 7 Verlammingen 16 Nierdialysepatient beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om 8 Rugklachten 17 Ouderdomsverschijnselen het personenalarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en 9 Stapt zeer slecht 18 Onwel verantwoorde wijze. 10 Stapt met stok 19 Ziekte van Meunière 11 Kan niet alleen recht bij val 20 Psychische problemen Stempel geneesheer: 12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden 21 Palliatieve zorgen 13 Stapt zelfstandig 22 TIA - zuurstoftekort 14 Stapt moeilijk 23 Hypertensie Datum: 15 Stapt traag 24 Obesitas Handtekening: 16 Amputatie 25 Duizelig 17 Gehandicapt 26 Verzwakt 18 Stapt met krukken 27 Astma 2 Hart- en vaatziekte 28 Bewustzijnsvermindering 1 Pacemaker 29 Anemie 2 CVA 30 Ademhalingsproblemen 3 Hartinfarct 31 ALS (spierziekte) 4 Trombose 32 Chronisch ziek 5 Hoge bloeddruk Gehoor- en zichtstoornissen 6 Lage bloeddruk 4 1 Slecht zien 7 Hartritmestoornissen 2 Blind 8 Hartproblemen 3 Slecht gehoor 9 Bloeddrukschommelingen 4 Doof 3 Ziekten 5 Slechte verstaanbaarheid 1 Incontinentie 6 Hardhorig 2 Diabetes 7 Draagt een hoorapparaat 3 Epilepsie Verstaanbaarheid 4 Alzheimer 5 1 Is goed te verstaan 5 Osteoporoze 2 Spreekt stil 6 Parkinson 3 Is moeilijk te verstaan 7 Longziekte 4 Spreekt moeilijk 8 Schizofrenie 5 matig
6 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I straat LEUVEN Tel of of pas@vivantia.be INFOFICHE MOBIELE ALARMERING (via GSM) Voor leden van CM Leuven Wat is mobiele alarmering? CM Leuven biedt via vzw Het Volk van Leuven aan haar leden een dienstverlening aan om buiten de eigen woning via gsm een noodoproep naar een centrale te sturen. De centrale behandelt de oproep volgens een procedure die overeengekomen is met de VZW. Voorwaarden: - U beschikt over een gsm met een abonnement bij een provider (betaalkaart wordt niet aanvaard voor mobiele alarmering). - U bent bereid om de nummerherkenning van uw gsm in te schakelen. - U kan het telefoonnummer van de alarmcentrale programmeren op uw GSM toestel. - Alleen senioren GSM toestellen, aangekocht in thuiszorgwinkels Vivantia kunnen ter plaatse geprogrammeerd worden. - U geeft de namen door van de personen die in de buurt wonen en die door de alarmcentrale kunnen opgeroepen worden (minimum drie). - U gaat akkoord met de algemene voorwaarden (zie keerzijde). Werking: - Bij een noodoproep, indien een gesprek met de gebruiker mogelijk is, zal de centrale bevragen waar de persoon zich bevindt en wat zijn noodsituatie is. - Op basis van deze informatie neemt de centrale contact met de eerste hulpverlener op zijn lijst. Indien die niet bereikbaar is, contacteert zij de volgende, enz. - Als er geen gesprek mogelijk is, neemt de centrale direct contact op met de eerste hulpverlener op zijn lijst. Indien die niet bereikbaar is, contacteert zij de volgende, enz. Deze persoon volgt de oproep verder op. De centrale kan in dit geval onmogelijk een positiebepaling van de oproeper doen en kan enkel vast stellen dat er een noodoproep is waarop de hulpvrager niet reageert. - Wanneer geen hulpverleners bereikbaar zijn, of de situatie zeer ernstig is, kan de centrale, in akkoord met de gebruiker, de officiële hulpdiensten zoals brandweer of ambulance inschakelen. De centrale kan nooit in de plaats van deze diensten optreden of medische beslissingen nemen. De eventuele kosten, verbonden aan deze interventie, zijn ten laste van de gebruiker. De centrale contacteert in ieder geval, telefonisch of per sms- of , de eerst beschikbare hulpverlener om hem op de hoogte te brengen van de interventie van officiële hulpdiensten. - Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven. Aanvraagprocedure: - U richt uw aanvraag tot de dienst PAS van VZW Het Volk van Leuven De maatschappelijk werker van het Christelijk Ziekenfonds Leuven kan u hiervoor bijstaan. - Het abonnement bedraagt 6 per maand voor CM leden. Niet CM leden betalen 9 per maand. (te betalen per semester op voorhand (in januari en juli) via domiciliëring).
7 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur mobiele alarmering (via GSM) 1) De gebruiker is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; d. het goed functioneren van zijn gsm toestel. 2. Indien de gebruiker vragen heeft aangaande de werking van het systeem, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de VZW op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De gebruiker dient zich voorafgaandelijk akkoord te verklaren dat officiële hulpdiensten kunnen worden ingeschakeld indien er geen reactie van de gebruiker komt en er duidelijk sprake is van een noodsituatie en er kan geen van de hulpverleners worden bereikt. 4. De gebruiker en zijn hulpverleners kunnen de VZW of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (hulpverleners, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de gebruiker, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 5. De gebruiker heeft een abonnement voor zijn gsm, geen betaalkaarten en schakelt de nummerherkenning in op zijn toestel. 6. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien het behandelen van een oproep niet goed verloopt. Dit omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger wijzigingen in gegevens niet heeft doorgeven aan de alarmcentrale. 7. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien een oproep omwille van panne of overbelasting van het gsm netwerk niet doorkomt. 8. De dekking van het gsm netwerk is niet 100 % (vb. in gebouwen, grensgebieden,...). De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien omwille van het ontbreken van een gsm netwerk een oproep niet tot bij de centrale komt. 9. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de gebruiker en/of een hulpverlener schriftelijk de stopzetting van het abonnement aan te vragen (zie document). Het document moet naar de VZW gezonden worden. Datum van ontvangst is bindend! 10. De gebruiker heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de VZW. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb hospitalisatie, vakantie). Eventuele kosten zijn ten laste van de gebruiker. 11. De gebruiker zal aan de VZW alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen. Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de VZW dit gepast acht. De VZW kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de gebruiker, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 12. De gebruiker dient aan de VZW minimum drie(of meer) hulpverleners (met sleutel) te bezorgen. Een hulpverlener is een persoon die op korte afstand van de gebruiker woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de gebruiker. 13. De gebruiker gaat akkoord om de huur te betalen via domiciliëring en op voorhand. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 14. Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
8 VZW HET VOLK LEUVEN MOBIEL PERSONENALARMSYSTEEM: facturatie abonneegelden Bij de opstart van de mobiele alarmering betaalt de gebruiker 6 per maand voor de resterende maanden in het lopende semester. Dit bedrag wordt geïnd van zodra de domiciliëringsopdracht in orde is.. Bij het begin van elk volgend nieuw semester wordt een voorschot van 6 maand (of 36) opgevraagd (dus in januari en in juli). Voor de maand van de opstart is het volledig bedrag van 6 verschuldigd. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén abonnement meer verschuldigd. Na de stopzetting van het abonnement wordt een afrekening gemaakt en het teveel wordt teruggestort. PS: Indien de vzw deels of geheel moet factureren aan derden of indien u een factuur wenst voor terugbetaling door een andere instelling (vb. ziekenfonds, OCMW, NMBS ) wordt er bijkomend een dossierkost van 1 euro per maand aangerekend.
9
10 VZW HET VOLK VAN LEUVEN K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of STOPZETTING ABONNEMENT MOBIELE ALARMERING (via GSM) Naam en voornaam:... Straat en nummer:... Postnummer:... Gemeente:... Rijksregisternummer:... Tel./GSM:... Bovenvermelde gebruiker (of zijn hulpverlener) wenst hierbij het abonnement van zijn mobiele alarmering via GSM stop te zetten. ABONNEMENTSGELD Na de stopzetting van het abonnement wordt een afrekening gemaakt en het teveel geïnde bedrag teruggestort. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén abonnement meer verschuldigd. De abonnee vraagt het saldo terug te storten op bankrekening nummer :.. op naam van.. Gedaan in tweevoud te... op... Voor akkoord Datum ontvangst of fax:.... (= afsluitdatum abonnement) De gebruiker Namens VZW Het Volk van Leuven Gelieve dit abonnement te faxen naar tel. 016/ of af te geven in een thuiszorgwinkel van Vivantia.
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-20 84 83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) DRUKLETTERS aub!! 1) Identificatie zorgbehoevende klever
Nadere informatieAanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm)
Aanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieOPGELET: maak de juiste keuze!!!
Alarm via vaste telefoonlijn (aanvraagdossier 1) OPGELET: maak de juiste keuze!!! 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven) 2. Aanvraag
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (met simkaart)
Aanvraag persoonlijk alarm (met simkaart) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn)
Aanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieOPGELET: maak de juiste keuze!!!
OPGELET: maak de juiste keuze!!! In dit dossier vindt u 2 aanvragen met verschillende voorwaarden en prijzen. 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN
Nadere informatieAanvraag Persoonlijk Alarm
Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk
Nadere informatieAanvraagformulier Personenalarm
Aanvraagformulier Personenalarm 1. PERSOONLIJKE INFORMATIE 1.1. Gegevens van de gebruiker Rijksregisternummer: Geslacht: man vrouw Naam: Voornaam: Telefoon: Mutualiteit: GSM: E-mail: Komt er een thuisverpleegkundige
Nadere informatieAanvraag huur persoonlijk alarm
Aanvraag huur persoonlijk alarm Klever ziekenfonds Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm
Nadere informatieAanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieAANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING
AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:
Nadere informatieInschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen
Nadere informatieDe zorgcentrale: altijd een veilig gevoel
De zorgcentrale: altijd een veilig gevoel nieuw Mobiele alarmering en dwaaldetectie U wil zelfstandig thuis blijven wonen maar u wil er zeker van zijn dat u in een crisissituatie meteen hulp krijgt? Meer
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Meer veiligheid binnen- en buitenshuis
Het persoonlijk alarm Meer veiligheid binnen- en buitenshuis Mijn beschermengel Mijn oma heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje om haar pols. Het persoonlijk alarm: één keer drukken voor
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Nadere informatieDe zorgcentrale Een veilig gevoel thuis!
De zorgcentrale Een veilig gevoel thuis! uw nie WGK_folder148,5x210_zorgencentra.indd 1 24/03/15 14:04 U wil zelfstandig thuis blijven wonen maar u wil er zeker van zijn dat u in een crisissituatie meteen
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieOVEREENKOMST ABONNEMENT
OVEREENKOMST ABONNEMENT Tussen de ondergetekenden : 1. DEN DIEPEN BOOMGAARD V.Z.W. met maatschappelijke zetel gelegen te 1850 Grimbergen, Rijkenhoekstraat 80 en ondernemingsnummer 0421.285.252; (abo@diepenboomgaard.be)
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN
Nadere informatie1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatieVoorbeeld inschrijvingsformulier
Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
Nadere informatieWZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
Nadere informatieDeze checklist helpt je om te controleren of al je documenten in orde zijn. Ingevuld formuliertje gegevens deelnemer reis Kent
NAAM: KLAS: Om de administratie in orde te brengen voor de studiereis naar Kent (22-25 mei 2012), geef je dit mapje met dit blad en alle nodige documenten af aan de balie voor woensdag 2 mei 2012. Deze
Nadere informatieBij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator.
Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk
Nadere informatieOverleg mdt en ouders Timing
Mariska Waldukat Sociaal werker Patiëntenbegeleiding Overleg mdt en ouders Timing Wat nu? Aanvraagprocedure Rechten? Indienen van de aanvraag Medisch onderzoek Beslissing 1 Contact kinderbijslagfonds Bedienden
Nadere informatieAanvraagformulier voor een financiële tussenkomst bij de plaatsing van een AED-toestel
Aanvraagformulier voor een financiële tussenkomst Aanvragende vereniging, organisatie of handelszaak, verder vermeld als de aanvrager: Persoon die deze vereniging, organisatie of handelszaak vertegenwoordigt
Nadere informatieOVEREENKOMST PROEFABONNEMENT
OVEREENKOMST PROEFABONNEMENT Tussen de ondergetekenden : 1. DEN DIEPEN BOOMGAARD V.Z.W. met maatschappelijke zetel gelegen te 1850 Grimbergen, Rijkenhoekstraat 80 en ondernemingsnummer 0421.285.252; (abo@diepenboomgaard.be)
Nadere informatieREGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS
REGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS DOELSTELLING Art.1: Het leveren van warme maaltijden aan huis heeft als doel de gebruiker zo lang mogelijk in zijn thuismilieu te laten verblijven. Het nuttigen van een maaltijd
Nadere informatieNaamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieINSCHRIJVINGSBUNDEL. Schooljaar 2014-2015
INSCHRIJVINGSBUNDEL Schooljaar 2014-2015 Naam en voornaam: Inschrijvingsdatum:. Waarborg gestort: ja - neen Bundel volledig in orde: ja - neen Opmerkingen:... INSCHRIJVINGSGEGEVENS Schooljaar 2014-2015
Nadere informatieVoorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
Nadere informatieINLICHTINGSFICHE VAN HET KIND
Departement Onderwijs, Opvoeding en Jeugd Stedelijk Onderwijs Gent INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Gegevens school / (st)ibo (in te vullen door school/(st)ibo Stempel: Datum: Gegevens kind Naam: Voornaam:
Nadere informatieMobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar
Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Beste brandweerman, De directie van de Brandweervereniging Vlaanderen (BVV) heeft een uniek aanbod voor de leden van het BVV. In samenwerking met
Nadere informatieAansluitingsformulier zorgcentrale
Deel 1 Aansluitingsformulier zorgcentrale Datum intakegesprek / datum doorsturen aansluitingsformulier mail-post:.......... E-mailadres telefoon contactpersoon:... Intaker:... Afdelingsgegevens:... 1.
Nadere informatieHUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD
HUUROVEREENKOMST PERSONENALARMERING STICHTING PERSONENALARMERING HOEKSCHE WAARD Ondergetekenden : Stichting Personenalarmering Hoeksche Waard (hierna te noemen) SPHW, gevestigd te gemeente Binnenmaas en
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE
1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?
Nadere informatieexemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT
Nadere informatieEmployee Privilege Program: Mobile
Employee Privilege Program: Mobile SFID Naam van de onderneming Ondernemingsnummer (ID) 6054..... De persoonlijke gegevens van de werknemer - * Verplicht invullen door de werknemer! Naam * Voornaam *..
Nadere informatieDeel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieOpvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven 2013-2014. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven
Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 2013-2014 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang
Nadere informatieMinder Mobielen Centrale
Minder Mobielen Centrale Reglement voor gebruikers Dienst Ouderen en Thuiszorg Minder Mobielen Centrale Binnenhof 2 3630 Maasmechelen Tel. 089 48 28 48 Fax. 089 76 79 10 info@ocmwmaasmechelen.be www.ocmwmaasmechelen.be
Nadere informatieHuishoudelijk reglement klusjesdienst
Huishoudelijk reglement klusjesdienst Doelstelling Artikel 1 De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatiePersoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieVastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013.
OCMW LONDERZEEL REGLEMENT: MAALTIJDEN AAN HUIS Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013. Aanpassingen vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk
Nadere informatieMobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar
Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Beste brandweerman, De directie van de Brandweervereniging Vlaanderen (BVV) heeft een uniek aanbod voor de leden van het BVV. In samenwerking met
Nadere informatieINITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM
IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.
Nadere informatieInfobrochure & huishoudelijk reglement Flexibele Opvang
Betr vzw KINDEROPVANG t EEKHOORNTJE Infobrochure & huishoudelijk reglement Guldensporenlaan 65 3010 KESSEL-LO tel.: 016/ 25.12.77 fax: 016/ 25.20.32 e-mail: info@eekhoorntje.be INHOUD pagina 1. Medewerkers
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieschriftelijke overeenkomst kinderopvang
schriftelijke overeenkomst kinderopvang Deze schriftelijke overeenkomst legt de rechten en plichten vast tussen Felies vzw organisator van de kinderopvang en de gebruiker De schriftelijke overeenkomst
Nadere informatiePersonenalarmering aanvragen
Personenalarmering aanvragen Persoonlijke gegevens Wie is de aanvrager? Aanhef Voorletters Achternaam Adresgegevens BSN nummer Geboren op Uw burgerservicenummer (voorheen sofinummer) staat onder andere
Nadere informatieSchriftelijke Overeenkomst kinderdagverblijf t Knuffeltje
Schriftelijke Overeenkomst kinderdagverblijf t Knuffeltje 1. Contracterende partijen DE ORGANISATOR FV t Knuffeltje Carry Steenssens Dorpstraat 7 9130 Kieldrecht GSM: 0472/48.55.11 Email: tknuffeltje@hotmail.com
Nadere informatieVastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013.
OCMW LONDERZEEL REGLEMENT: MAALTIJDEN AAN HUIS Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013. 18 december 2014. 25 juni 2015. 24 september 2015. Dit reglement treedt
Nadere informatieAanmeldingsformulier 2015 automatische incasso
Aanmeldingsformulier 2015 automatische incasso verzenden / / Te Geboortedatum / / Te Adres Postcode Telefoon Mobiel E-mail Website Wenst deel te nemen aan de opleiding : Groepsopleiding 2099,- Startdatum././
Nadere informatieHUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST
HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST DOELSTELLING Art. 1: De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatieAanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement
Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement Geachte mevrouw, Geachte heer, U kan gebruik maken van het gewenste document in bijlage om een wijziging aan te brengen aan uw Isabel 6- abonnement: Toevoegen/schrappen
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind)
INLICHTINGENFORMULIER SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST (1 per kind) 1 INFO KINDEROPVANG VZW 3Wplus Kinderopvang Bosstraat 84 1702 Groot-Bijgaarden t Springveertje Alsemberg Brusselsesteenweg 77b 1652 Alsemberg
Nadere informatieGroep S - KinderBijslag V.Z.W.
Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de
Nadere informatieOpvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven.
Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 1 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang Leuven
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie
Nadere informatieABONNEMENT PERSONENALARMERING
ABONNEMENT PERSONENALARMERING (overeenkomst van verhuur en dienstverlening) (1) Ondergetekenden: Thebe Thuiszorg Midden-Brabant B.V., gevestigd te Tilburg en kantoorhoudend aan de Lage Witsiebaan 2a te
Nadere informatieAanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieBij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleiders of de coördinator.
Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk
Nadere informatieOpvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven.
Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 1 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang Leuven
Nadere informatieALGEMEEN REGLEMENT MINDER MOBIELEN CENTRALE
ALGEMEEN REGLEMENT MINDER MOBIELEN CENTRALE Wie is voor wat verantwoordelijk? Wie lid wil worden van de Minder Mobielen Centrale kan voor een aanvraag terecht bij maatschappelijk assistente Mieke Roose
Nadere informatiePROTOCOL VAN RECHTSTREEKS TOEGANKELIJK VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING/ RECHTSTREEKS TOEGANKELIJKE HULP (RTH)
PROTOCOL VAN RECHTSTREEKS TOEGANKELIJK VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING/ RECHTSTREEKS TOEGANKELIJKE HULP (RTH) Dit Protocol wordt afgesloten tussen: Enerzijds het Koninklijk Instituut Woluwe Georges
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieHospitalisatie- VERZEKERING Plus. Opname in een ziekenhuis
Hospitalisatie- VERZEKERING Plus Opname in een ziekenhuis Waarom zo'n verzekering Omdat een opname in het ziekenhuis ook financieel een pijnlijke zaak is Elk jaar krijgt één gezin op drie te maken met
Nadere informatieAanvraagformulier alarmering CQ5
Aanvraagformulier alarmering CQ5 De heer / Mevrouw / Familie (doorhalen wat niet van toepassing is) Naam/Voorletters Geboortedatum GSM-nummer E-mailadres Rekeningnummer (IBAN) : Verzoekt aansluiting met
Nadere informatieRekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer:
Rekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer: Voor Nederlandse klanten met een Nederlands bankrekening nummer kunt u gebruik maken van de volgende gegevens: 7.3 F i s c a l e v o o r d e
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieHuurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen
BEGRIPPEN: Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen In deze voorwaarden wordt verstaan: Malderburch Alarmeringssysteem Overeenkomst Huurder Professionele achterwacht Bereikbare Dienst
Nadere informatieEen veilig en gerust gevoel? Zowel thuis als buitenshuis?
Een veilig en gerust gevoel? Zowel thuis als buitenshuis? Gebruik de jarenlange ervaring van de Zorgcentrale. We bieden zoveel meer dan een personenalarm! Aansluiting ook mogelijk als u niet bij ons in
Nadere informatieIndividuele Dienstverleningsovereenkomst Thuisbegeleiding Perspectief minderjarigen
versie juli 2017 Individuele Dienstverleningsovereenkomst Thuisbegeleiding Perspectief minderjarigen Deze overeenkomst wordt gesloten tussen: Vzw De Kade, Potterierei 42, 8000 Brugge, Begeleidingscentrum
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieGroup Plus World Business Card HOE REAGEREN BIJ SCHADE? contact.be@aig.com
1/ 5 Hierbij, op pagina 2 uw verzekeringspas geldig voor al uw verplaatsingen naar het buitenland gedurende de verzekerde periode. We wensen u een aangenaam en veilig verblijf. Hoe te reageren bij schade?
Nadere informatieSCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG
SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG INFO KINDEROPVANG Organisator: Naam: stad Bilzen Adres: Deken Paquayplein 1, 3740 BILZEN Kinderopvang (bureel) Naam: stedelijke
Nadere informatieOVEREENKOMST PERSOONSALARMERING
OVEREENKOMST PERSOONSALARMERING Artikel 1 Onderwerp van overeenkomst Aanbieder verzorgt voor de klant de dienstverlening m.b.t. persoonsalarmering, te weten: 1.1 Het invoeren van relevante gegevens van
Nadere informatieAanvraagformulier voor financiële steun
1) Regels en algemene criteria Aanvraagformulier voor financiële steun De aanvraag kan pas ingediend worden nadat alle andere mogelijke officiële of privé-instanties gecontacteerd werden (mutualiteit,
Nadere informatieRelatie met uw uitbetalers
Hoe vlot verhuizen van bank? Het staat iedereen vrij zijn of haar relaties bij een bepaalde bank stop te zetten en voor een andere bank te kiezen. Zowel uw huidige bank als uw nieuwe bank zullen alles
Nadere informatie- Indien vzw : ondernemingsnummer :..
AANVRAAGDOSSIER VOOR SUBSIDIES AAN JEUGDVERENIGINGEN Deel 1 van dit aanvraagdossier geeft uitvoering aan het reglement inzake de basissubsidies (werkingssubsidies). Deel 2 van dit aanvraagdossier geeft
Nadere informatieOCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 29.01.2015
OCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 29.01.2015 Bekendmaking website: 03.02.2015 THUISZORG OCMW BEERSEL Algemene voorwaarden dienstreglementering DOEL 1. Het OCMW stelt zich tot doel om zorgbehoevende
Nadere informatie... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Nadere informatieA.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg
Nadere informatieIntakeformulier natuurgeneeskunde
natuurgeneeskunde Datum intake Persoonsgegevens Naam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Telefoonnummer: Email: Evt. naam verwijzer: Huisarts: Plaats huisarts:
Nadere informatie27/03/2014. GSM102 2 relais GSM OPENER PROGRAMMATIE HANDLEIDING
27/03/2014 GSM102 2 relais GSM OPENER PROGRAMMATIE HANDLEIDING 1. Aansluitschema s 2. Specificaties Voedingsspanning -24 Vac-dc Stroomverbruik Maximum 250 ma, nominaal 55 ma GSM frequentie GSM 850/900/1800/1900
Nadere informatieVERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER
AZ Alma T.a.v. de hoofdgeneesheer Moeie 18 9900 Eeklo VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER IDENTITEIT VAN DE PATIËNT Naam en Voornaam... Adres Geboortedatum AANVRAGER Naam
Nadere informatieAanvraagformulier - renteloze lening
Aanvraagformulier - renteloze lening 1. Wat? Het Vlaamse Gewest verstrekt goedkope of renteloze leningen (energielening) aan natuurlijke personen voor energiebesparende ingrepen en maatregelen in particuliere
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatie