VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)"

Transcriptie

1 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds verplicht! Naam... Adres... Postcode... Gemeente... adres:... Rijksregisternummer:. Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Telefoon:... GSM nummer... Geboortedatum: / /.. Geslacht: M / V 2) Technische gegevens voor GSM met nummer.... De gebruiker beschikt over een gsm met een abonnement bij een provider (betaalkaart wordt niet aanvaard voor mobiele alarmering) Ja / nee De gebruiker is bereid om de nummerherkenning van zijn gsm in te schakelen Ja / nee Het telefoonnummer van de alarmcentrale kan voorgeprogrammeerd worden op de gsm en de gebruiker weet hoe hij de centrale moet oproepen Ja / nee 3) Voorwaarden:. abonnement centrale: leden CM Leuven: 6 per maand. te betalen per 6 maand op voorhand (in januari en juli) niet CM leden betalen 9. ondergetekende verklaart kennis te hebben van de algemene voorwaarden 4) Checklist dossier: O vrijwilligersbestand O domiciliëringsopdracht O medische aanvraag O medische gegevens Mutas O stopzetting abonnement!! 5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Handtekening abonnee

2 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur mobiele alarmering (via GSM) 1) De gebruiker is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; d. het goed functioneren van zijn gsm toestel. 2. Indien de gebruiker vragen heeft aangaande de werking van het systeem, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de VZW op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De gebruiker dient zich voorafgaandelijk akkoord te verklaren dat officiële hulpdiensten kunnen worden ingeschakeld indien er geen reactie van de gebruiker komt en er duidelijk sprake is van een noodsituatie en er kan geen van de hulpverleners worden bereikt. 4. De gebruiker en zijn hulpverleners kunnen de VZW of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (hulpverleners, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de gebruiker, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 5. De gebruiker heeft een abonnement voor zijn gsm, geen betaalkaarten en schakelt de nummerherkenning in op zijn toestel. 6. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien het behandelen van een oproep niet goed verloopt. Dit omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger wijzigingen in gegevens niet heeft doorgeven aan de alarmcentrale. 7. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien een oproep omwille van panne of overbelasting van het gsm netwerk niet doorkomt. 8. De dekking van het gsm netwerk is niet 100 % (vb in gebouwen, grensgebieden,...). De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien omwille van het ontbreken van een gsm netwerk een oproep niet tot bij de centrale komt. 9. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de gebruiker en/of een hulpverlener schriftelijk de stopzetting van het abonnement aan te vragen (zie document). Het document moet naar de VZW gezonden worden. Datum van ontvangst is bindend! 10. De gebruiker heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de VZW. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb hospitalisatie, vakantie). Eventuele kosten zijn ten laste van de gebruiker. 11. De gebruiker zal aan de VZW alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen. Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de VZW dit gepast acht. De VZW kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de gebruiker, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 12. De gebruiker dient aan de VZW minimum drie(of meer) hulpverleners (met sleutel) te bezorgen. Een hulpverlener is een persoon die op korte afstand van de gebruiker woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de gebruiker. 13. De gebruiker gaat akkoord om de huur te betalen via domiciliëring en op voorhand. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 14. Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.

3 VZW Het Volk van Leuven minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) MOBIELE ALARMERING (via GSM): VRIJWILLIGERSBESTAND Rijksregisternummer:.... DRUKLETTERS aub!! Opmerkingen: Gehoor goed Spraak goed verstaanbaar hardhorig minder goed verstaanbaar hoorapparaat slecht verstaanbaar Gezinssituatie alleenwonend samenwonend met: Mobiliteitsproblemen stapt zelfstandig stapt met loophulp is rolwagengebruiker Andere problemen onwel worden.. Belangrijke aandachtspunten voor de centrale Hulpverlener 1 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 2 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening

4 Hulpverlener 3 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 4 Sleutel (ja of neen):. Adres:. Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Hulpverlener 5 Sleutel (ja of neen):. Adres:..... Telefoon- of gsmnummer de telefoon- of gsmnummer.... Relatie tot de PAS gebruiker..... Bereikbaarheid*: voormiddag - namiddag - avond - nacht - 24u.-24u. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Voor akkoord: handtekening Huisarts Adres:. Telefoonnrs. (max. 4): Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.

5 Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past! 1 Mobiliteit 3 vervolg 9 Bloedomloopstoornissen 1 Stapt met looprek 10 Kanker Ondergetekende,., 2 Bedlegerig 11 Multiple sclerose 3 Rolstoel 12 Dementie dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, 4 Stapt met loophulp 13 Reuma 5 Valt gemakkelijk 14 Is soms verward. 6 Evenwichtsproblemen 15 Artrose 7 Verlammingen 16 Nierdialysepatient beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om 8 Rugklachten 17 Ouderdomsverschijnselen het personenalarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en 9 Stapt zeer slecht 18 Onwel verantwoorde wijze. 10 Stapt met stok 19 Ziekte van Meunière 11 Kan niet alleen recht bij val 20 Psychische problemen Stempel geneesheer: 12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden 21 Palliatieve zorgen 13 Stapt zelfstandig 22 TIA - zuurstoftekort 14 Stapt moeilijk 23 Hypertensie Datum: 15 Stapt traag 24 Obesitas Handtekening: 16 Amputatie 25 Duizelig 17 Gehandicapt 26 Verzwakt 18 Stapt met krukken 27 Astma 2 Hart- en vaatziekte 28 Bewustzijnsvermindering 1 Pacemaker 29 Anemie 2 CVA 30 Ademhalingsproblemen 3 Hartinfarct 31 ALS (spierziekte) 4 Trombose 32 Chronisch ziek 5 Hoge bloeddruk Gehoor- en zichtstoornissen 6 Lage bloeddruk 4 1 Slecht zien 7 Hartritmestoornissen 2 Blind 8 Hartproblemen 3 Slecht gehoor 9 Bloeddrukschommelingen 4 Doof 3 Ziekten 5 Slechte verstaanbaarheid 1 Incontinentie 6 Hardhorig 2 Diabetes 7 Draagt een hoorapparaat 3 Epilepsie Verstaanbaarheid 4 Alzheimer 5 1 Is goed te verstaan 5 Osteoporoze 2 Spreekt stil 6 Parkinson 3 Is moeilijk te verstaan 7 Longziekte 4 Spreekt moeilijk 8 Schizofrenie 5 matig

6 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I straat LEUVEN Tel of of INFOFICHE MOBIELE ALARMERING (via GSM) Voor leden van CM Leuven Wat is mobiele alarmering? CM Leuven biedt via vzw Het Volk van Leuven aan haar leden een dienstverlening aan om buiten de eigen woning via gsm een noodoproep naar een centrale te sturen. De centrale behandelt de oproep volgens een procedure die overeengekomen is met de VZW. Voorwaarden: - U beschikt over een gsm met een abonnement bij een provider (betaalkaart wordt niet aanvaard voor mobiele alarmering). - U bent bereid om de nummerherkenning van uw gsm in te schakelen. - U kan het telefoonnummer van de alarmcentrale programmeren op uw GSM toestel. - Alleen senioren GSM toestellen, aangekocht in thuiszorgwinkels Vivantia kunnen ter plaatse geprogrammeerd worden. - U geeft de namen door van de personen die in de buurt wonen en die door de alarmcentrale kunnen opgeroepen worden (minimum drie). - U gaat akkoord met de algemene voorwaarden (zie keerzijde). Werking: - Bij een noodoproep, indien een gesprek met de gebruiker mogelijk is, zal de centrale bevragen waar de persoon zich bevindt en wat zijn noodsituatie is. - Op basis van deze informatie neemt de centrale contact met de eerste hulpverlener op zijn lijst. Indien die niet bereikbaar is, contacteert zij de volgende, enz. - Als er geen gesprek mogelijk is, neemt de centrale direct contact op met de eerste hulpverlener op zijn lijst. Indien die niet bereikbaar is, contacteert zij de volgende, enz. Deze persoon volgt de oproep verder op. De centrale kan in dit geval onmogelijk een positiebepaling van de oproeper doen en kan enkel vast stellen dat er een noodoproep is waarop de hulpvrager niet reageert. - Wanneer geen hulpverleners bereikbaar zijn, of de situatie zeer ernstig is, kan de centrale, in akkoord met de gebruiker, de officiële hulpdiensten zoals brandweer of ambulance inschakelen. De centrale kan nooit in de plaats van deze diensten optreden of medische beslissingen nemen. De eventuele kosten, verbonden aan deze interventie, zijn ten laste van de gebruiker. De centrale contacteert in ieder geval, telefonisch of per sms- of , de eerst beschikbare hulpverlener om hem op de hoogte te brengen van de interventie van officiële hulpdiensten. - Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven. Aanvraagprocedure: - U richt uw aanvraag tot de dienst PAS van VZW Het Volk van Leuven De maatschappelijk werker van het Christelijk Ziekenfonds Leuven kan u hiervoor bijstaan. - Het abonnement bedraagt 6 per maand voor CM leden. Niet CM leden betalen 9 per maand. (te betalen per semester op voorhand (in januari en juli) via domiciliëring).

7 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur mobiele alarmering (via GSM) 1) De gebruiker is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; d. het goed functioneren van zijn gsm toestel. 2. Indien de gebruiker vragen heeft aangaande de werking van het systeem, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de VZW op tel. nr of In geval deze niet bereikbaar is, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De gebruiker dient zich voorafgaandelijk akkoord te verklaren dat officiële hulpdiensten kunnen worden ingeschakeld indien er geen reactie van de gebruiker komt en er duidelijk sprake is van een noodsituatie en er kan geen van de hulpverleners worden bereikt. 4. De gebruiker en zijn hulpverleners kunnen de VZW of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (hulpverleners, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de gebruiker, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 5. De gebruiker heeft een abonnement voor zijn gsm, geen betaalkaarten en schakelt de nummerherkenning in op zijn toestel. 6. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien het behandelen van een oproep niet goed verloopt. Dit omdat de gebruiker of zijn vertegenwoordiger wijzigingen in gegevens niet heeft doorgeven aan de alarmcentrale. 7. De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien een oproep omwille van panne of overbelasting van het gsm netwerk niet doorkomt. 8. De dekking van het gsm netwerk is niet 100 % (vb. in gebouwen, grensgebieden,...). De VZW en de alarmcentrale kunnen niet in gebreke worden gesteld indien omwille van het ontbreken van een gsm netwerk een oproep niet tot bij de centrale komt. 9. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de gebruiker en/of een hulpverlener schriftelijk de stopzetting van het abonnement aan te vragen (zie document). Het document moet naar de VZW gezonden worden. Datum van ontvangst is bindend! 10. De gebruiker heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de VZW. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb hospitalisatie, vakantie). Eventuele kosten zijn ten laste van de gebruiker. 11. De gebruiker zal aan de VZW alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen. Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de VZW dit gepast acht. De VZW kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de gebruiker, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 12. De gebruiker dient aan de VZW minimum drie(of meer) hulpverleners (met sleutel) te bezorgen. Een hulpverlener is een persoon die op korte afstand van de gebruiker woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de gebruiker. 13. De gebruiker gaat akkoord om de huur te betalen via domiciliëring en op voorhand. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 14. Alle gesprekken met de abonnee (gebruiker) en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.

8 VZW HET VOLK LEUVEN MOBIEL PERSONENALARMSYSTEEM: facturatie abonneegelden Bij de opstart van de mobiele alarmering betaalt de gebruiker 6 per maand voor de resterende maanden in het lopende semester. Dit bedrag wordt geïnd van zodra de domiciliëringsopdracht in orde is.. Bij het begin van elk volgend nieuw semester wordt een voorschot van 6 maand (of 36) opgevraagd (dus in januari en in juli). Voor de maand van de opstart is het volledig bedrag van 6 verschuldigd. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén abonnement meer verschuldigd. Na de stopzetting van het abonnement wordt een afrekening gemaakt en het teveel wordt teruggestort. PS: Indien de vzw deels of geheel moet factureren aan derden of indien u een factuur wenst voor terugbetaling door een andere instelling (vb. ziekenfonds, OCMW, NMBS ) wordt er bijkomend een dossierkost van 1 euro per maand aangerekend.

9

10 VZW HET VOLK VAN LEUVEN K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of of STOPZETTING ABONNEMENT MOBIELE ALARMERING (via GSM) Naam en voornaam:... Straat en nummer:... Postnummer:... Gemeente:... Rijksregisternummer:... Tel./GSM:... Bovenvermelde gebruiker (of zijn hulpverlener) wenst hierbij het abonnement van zijn mobiele alarmering via GSM stop te zetten. ABONNEMENTSGELD Na de stopzetting van het abonnement wordt een afrekening gemaakt en het teveel geïnde bedrag teruggestort. Voor de laatste lopende kalendermaand is géén abonnement meer verschuldigd. De abonnee vraagt het saldo terug te storten op bankrekening nummer :.. op naam van.. Gedaan in tweevoud te... op... Voor akkoord Datum ontvangst of fax:.... (= afsluitdatum abonnement) De gebruiker Namens VZW Het Volk van Leuven Gelieve dit abonnement te faxen naar tel. 016/ of af te geven in een thuiszorgwinkel van Vivantia.

Aanvraag Persoonlijk Alarm

Aanvraag Persoonlijk Alarm Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk

Nadere informatie

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING

AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Personenalarmering

Aanmeldingsformulier Personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)

AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof

Nadere informatie

Personen Alarm Service

Personen Alarm Service Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners

Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen

Nadere informatie

OVEREENKOMST ABONNEMENT

OVEREENKOMST ABONNEMENT OVEREENKOMST ABONNEMENT Tussen de ondergetekenden : 1. DEN DIEPEN BOOMGAARD V.Z.W. met maatschappelijke zetel gelegen te 1850 Grimbergen, Rijkenhoekstraat 80 en ondernemingsnummer 0421.285.252; (abo@diepenboomgaard.be)

Nadere informatie

Wijzigingsformulier personenalarmering

Wijzigingsformulier personenalarmering NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSBUNDEL. Schooljaar 2014-2015

INSCHRIJVINGSBUNDEL. Schooljaar 2014-2015 INSCHRIJVINGSBUNDEL Schooljaar 2014-2015 Naam en voornaam: Inschrijvingsdatum:. Waarborg gestort: ja - neen Bundel volledig in orde: ja - neen Opmerkingen:... INSCHRIJVINGSGEGEVENS Schooljaar 2014-2015

Nadere informatie

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen

Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.

Nadere informatie

OVEREENKOMST PROEFABONNEMENT

OVEREENKOMST PROEFABONNEMENT OVEREENKOMST PROEFABONNEMENT Tussen de ondergetekenden : 1. DEN DIEPEN BOOMGAARD V.Z.W. met maatschappelijke zetel gelegen te 1850 Grimbergen, Rijkenhoekstraat 80 en ondernemingsnummer 0421.285.252; (abo@diepenboomgaard.be)

Nadere informatie

Voorbeeld inschrijvingsformulier

Voorbeeld inschrijvingsformulier Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:

Nadere informatie

Groep S - KinderBijslag V.Z.W.

Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Groep S - KinderBijslag V.Z.W. Kinderbijslagfonds voor werknemers Behandeld door : Fax: P.C.R.: 000-0094382-01 ONZE REFERENTIES:... (te vermelden in alle briefwisseling a.u.b.) Groep S - Fonsnylaan (4de

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een financiële tussenkomst bij de plaatsing van een AED-toestel

Aanvraagformulier voor een financiële tussenkomst bij de plaatsing van een AED-toestel Aanvraagformulier voor een financiële tussenkomst Aanvragende vereniging, organisatie of handelszaak, verder vermeld als de aanvrager: Persoon die deze vereniging, organisatie of handelszaak vertegenwoordigt

Nadere informatie

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator.

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator. Inschrijvingsfiche buitenschoolse kinderopvang Houtekind Geachte ouders Hartelijk dank voor uw inschrijving in onze buitenschoolse kinderopvang. Om administratief in orde te zijn vragen wij u vriendelijk

Nadere informatie

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.

Voorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma. Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor financiële steun

Aanvraagformulier voor financiële steun 1) Regels en algemene criteria Aanvraagformulier voor financiële steun De aanvraag kan pas ingediend worden nadat alle andere mogelijke officiële of privé-instanties gecontacteerd werden (mutualiteit,

Nadere informatie

Deel I: Sociaal verslag

Deel I: Sociaal verslag Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:

Nadere informatie

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven 2013-2014. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven 2013-2014. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 2013-2014 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang

Nadere informatie

Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar

Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Beste brandweerman, De directie van de Brandweervereniging Vlaanderen (BVV) heeft een uniek aanbod voor de leden van het BVV. In samenwerking met

Nadere informatie

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager) AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT

Nadere informatie

Hospitalisatie- VERZEKERING Plus. Opname in een ziekenhuis

Hospitalisatie- VERZEKERING Plus. Opname in een ziekenhuis Hospitalisatie- VERZEKERING Plus Opname in een ziekenhuis Waarom zo'n verzekering Omdat een opname in het ziekenhuis ook financieel een pijnlijke zaak is Elk jaar krijgt één gezin op drie te maken met

Nadere informatie

Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen

Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen BEGRIPPEN: Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen In deze voorwaarden wordt verstaan: Malderburch Alarmeringssysteem Overeenkomst Huurder Professionele achterwacht Bereikbare Dienst

Nadere informatie

OVEREENKOMST PERSOONSALARMERING

OVEREENKOMST PERSOONSALARMERING OVEREENKOMST PERSOONSALARMERING Artikel 1 Onderwerp van overeenkomst Aanbieder verzorgt voor de klant de dienstverlening m.b.t. persoonsalarmering, te weten: 1.1 Het invoeren van relevante gegevens van

Nadere informatie

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven.

Opvangdossier binnenschoolse kinderopvang Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Opvangdossier 1 Voorwoord In opdracht van de stad Leuven is de stedelijke vzw Kinderopvang Leuven

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt? 1

Arbeidsongeschikt? 1 Arbeidsongeschikt? 1 Wanneer ben je arbeidsongeschikt? Je bent arbeidsongeschikt als je door een ziekte, ongeval of zwangerschap (tijdelijk) niet kunt werken of stempelen en daardoor alle activiteiten

Nadere informatie

Minder Mobielen Centrale

Minder Mobielen Centrale Minder Mobielen Centrale Reglement voor gebruikers Dienst Ouderen en Thuiszorg Minder Mobielen Centrale Binnenhof 2 3630 Maasmechelen Tel. 089 48 28 48 Fax. 089 76 79 10 info@ocmwmaasmechelen.be www.ocmwmaasmechelen.be

Nadere informatie

Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar

Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Mobiel bellen aan uitzonderlijke voorwaarden van Mobistar Beste brandweerman, De directie van de Brandweervereniging Vlaanderen (BVV) heeft een uniek aanbod voor de leden van het BVV. In samenwerking met

Nadere informatie

Arbeidsongeschikt? 1

Arbeidsongeschikt? 1 Arbeidsongeschikt? 1 Wanneer ben je arbeidsongeschikt? Je bent arbeidsongeschikt als je door een ziekte, ongeval of zwangerschap (tijdelijk) niet kunt werken of stempelen en daardoor alle activiteiten

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie

Nadere informatie

Schriftelijke overeenkomst voor de opvang van

Schriftelijke overeenkomst voor de opvang van Schriftelijke overeenkomst voor de opvang van. Tussen enerzijds: Kinderdagverblijf Windekind vzw, Nieuwstraat 100, 3550 Heusden-Zolder, vertegenwoordigd door Giselle Smeyers, directeur, hierna het kinderdagverblijf

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier 2015 automatische incasso

Aanmeldingsformulier 2015 automatische incasso Aanmeldingsformulier 2015 automatische incasso verzenden / / Te Geboortedatum / / Te Adres Postcode Telefoon Mobiel E-mail Website Wenst deel te nemen aan de opleiding : Groepsopleiding 2099,- Startdatum././

Nadere informatie

Relatie met uw uitbetalers

Relatie met uw uitbetalers Hoe vlot verhuizen van bank? Het staat iedereen vrij zijn of haar relaties bij een bepaalde bank stop te zetten en voor een andere bank te kiezen. Zowel uw huidige bank als uw nieuwe bank zullen alles

Nadere informatie

Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013

Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013 Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013 Overzicht Project Veiligheid door Permanentie Inleiding: Partners en financiële ondersteuning Uitgangspunt Doelstellingen Doelgroep Regio Wat is Veiligheid

Nadere informatie

Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:

Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier: Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem

Nadere informatie

Specifieke kosten en vergoedingen Incl. btw Excl. btw

Specifieke kosten en vergoedingen Incl. btw Excl. btw Administratieve kosten voor herinneringen Voor privé-klanten Voor professionele klanten Administratieve kosten voor aanvraag van de factuur Tussentijdse factuur 4,50 3,72 Volledige gedetailleerde factuur:

Nadere informatie

Employee Privilege Program: Mobile

Employee Privilege Program: Mobile Employee Privilege Program: Mobile SFID Naam van de onderneming Ondernemingsnummer (ID) 6054..... De persoonlijke gegevens van de werknemer - * Verplicht invullen door de werknemer! Naam * Voornaam *..

Nadere informatie

... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...

... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)... Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement Huishoudelijk reglement vzw Kinderopvang Leuven Inhoud 1. Voorwoord... 3

Nadere informatie

ALGEMEEN REGLEMENT MINDER MOBIELEN CENTRALE

ALGEMEEN REGLEMENT MINDER MOBIELEN CENTRALE ALGEMEEN REGLEMENT MINDER MOBIELEN CENTRALE Wie is voor wat verantwoordelijk? Wie lid wil worden van de Minder Mobielen Centrale kan voor een aanvraag terecht bij maatschappelijk assistente Mieke Roose

Nadere informatie

INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM

INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM IBO DE WIEBELBOOM INITIATIEF BUITENSCHOOLSE OPVANG DE WIEBELBOOM SCHOOLSTRAAT 5 2820 BONHEIDEN tel. 015/.... gsm 04../...... mail: dewiebelboom@bonheiden.be Dexia -.-.. 1. GEGEVENS VAN HET KIND Naam:.

Nadere informatie

Wanneer bent u arbeidsongeschikt?

Wanneer bent u arbeidsongeschikt? Arbeidsongeschikt? Wanneer bent u arbeidsongeschikt? U bent arbeidsongeschikt als u door een ziekte, ongeval of zwangerschap (tijdelijk) niet kunt werken of stempelen en daardoor alle activiteiten moet

Nadere informatie

HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER?

HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? Wij voorzien een tegemoetkoming in de kostprijs! 3 Wij zijn echt met je gezondheid bezig! Wie komt in aanmerking voor deze tegemoetkoming? Alle leden die al 6 maanden bijdragen

Nadere informatie

VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER

VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER AZ Alma T.a.v. de hoofdgeneesheer Moeie 18 9900 Eeklo VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER IDENTITEIT VAN DE PATIËNT Naam en Voornaam... Adres Geboortedatum AANVRAGER Naam

Nadere informatie

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...

Nadere informatie

Briljant Abonnementenbeheer

Briljant Abonnementenbeheer Briljant Abonnementenbeheer Inhoud 1. Abonnementenbeheer... 1 Werken met abonnementen... 1 De instellingen voor abonnementenbeheer... 2 Abonnement of onderhoudscontract ingeven... 3 Abonnementen factureren...

Nadere informatie

Gaat u binnenkort verhuizen? Hoe gaat u te werk? Stap 1 Een maand voor u verhuist. Stap 2 Wanneer u verhuist naar uw nieuwe adres

Gaat u binnenkort verhuizen? Hoe gaat u te werk? Stap 1 Een maand voor u verhuist. Stap 2 Wanneer u verhuist naar uw nieuwe adres Gaat u binnenkort verhuizen? Denk er dan aan om uw elektriciteits- en aardgasleverancier hiervan zo snel mogelijk op de hoogte te brengen. Via de onderstaande werkwijze kunt u bij uw verhuizing de elektriciteits-

Nadere informatie

pre-operatieve vragenlijst

pre-operatieve vragenlijst pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,

Nadere informatie

27/03/2014. GSM102 2 relais GSM OPENER PROGRAMMATIE HANDLEIDING

27/03/2014. GSM102 2 relais GSM OPENER PROGRAMMATIE HANDLEIDING 27/03/2014 GSM102 2 relais GSM OPENER PROGRAMMATIE HANDLEIDING 1. Aansluitschema s 2. Specificaties Voedingsspanning -24 Vac-dc Stroomverbruik Maximum 250 ma, nominaal 55 ma GSM frequentie GSM 850/900/1800/1900

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSBUNDEL. Secundair Onderwijs

INSCHRIJVINGSBUNDEL. Secundair Onderwijs INTERNAAT-aan-ZEE VESALIUSINSTITUUT Leffingestraat 1 8400 OOSTENDE Telefoon: 059/70.54.47 0495/57.10.92 Fax: 059/56.17.13 INSCHRIJVINGSBUNDEL Secundair Onderwijs Naam en voornaam: Inschrijvingsdatum:.

Nadere informatie

OCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 29.01.2015

OCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 29.01.2015 OCMW Beersel Raad voor Maatschappelijk Welzijn 29.01.2015 Bekendmaking website: 03.02.2015 THUISZORG OCMW BEERSEL Algemene voorwaarden dienstreglementering DOEL 1. Het OCMW stelt zich tot doel om zorgbehoevende

Nadere informatie

A001. Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap

A001. Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap A001 Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap Provinciale afdeling VF Vak bestemd voor de administratie Toegekend dossiernummer AANVRAAG OM INSCHRIJVING EN BIJSTAND PERSOON VOOR

Nadere informatie

Kosten en Vergoedingen. Bijlage bij het Huishoudelijk Reglement Buitenschoolse opvang kinderen uit het kleuter- en lager onderwijs

Kosten en Vergoedingen. Bijlage bij het Huishoudelijk Reglement Buitenschoolse opvang kinderen uit het kleuter- en lager onderwijs Kosten en Vergoedingen Bijlage bij het Huishoudelijk Reglement Buitenschoolse opvang kinderen uit het kleuter- en lager onderwijs Geldig vanaf 1 september 2015 1 Geldigheid De hieronder vermelde tarieven

Nadere informatie

REGLEMENT VOOR HET GEBRUIK VAN HET ICT-LOKAAL VAN DE STEDELIJKE BASISSCHOOL STAAKTE

REGLEMENT VOOR HET GEBRUIK VAN HET ICT-LOKAAL VAN DE STEDELIJKE BASISSCHOOL STAAKTE REGLEMENT VOOR HET GEBRUIK VAN HET ICT-LOKAAL VAN DE STEDELIJKE BASISSCHOOL STAAKTE Artikel 1 Op de Stedelijke Basisschool Staakte, Hoogstraat 192 9160 Lokeren, wordt volgende ruimte ter beschikking gesteld

Nadere informatie

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Revillpark 1-8000 Brugge - T. 050/45.01.00 - F. 050/45.01.02 - www.lmwvl.be - info@lmwvl.be Naam personeelslid Nummer personeelslid Bur/sec AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Verplichte

Nadere informatie

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:

Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens: ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve

Nadere informatie

Hartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie.

Hartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie. Beste klant, Hartelijk dank voor uw aanvraag van een Colruyt-kaart op naam van uw organisatie. Om uw Colruyt-kaart zo snel mogelijk te kunnen bezorgen heb ik nog enkele gegevens nodig. Gelieve daarvoor

Nadere informatie

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.

Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker. Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

Nadere informatie

stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie

stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie Met dit formulier kunt u als mantelzorger de Brugse mantelzorgpremie aanvragen. Wij vragen u alle gegevens in DRUKLETTERS in te vullen. Tip:

Nadere informatie

Vormingspakket Energie. De Lokale Adviescommissie en afsluiten van energie

Vormingspakket Energie. De Lokale Adviescommissie en afsluiten van energie De Lokale Adviescommissie en afsluiten van energie Normaal gezien sluit de netbeheerder de elektriciteit nooit af. Er zijn echter 3 uitzonderingen. De eerste uitzondering is als er gevaar is door technische

Nadere informatie

Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement

Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement Aanvraag tot wijziging van uw Isabel 6-abonnement Geachte mevrouw, Geachte heer, U kan gebruik maken van het gewenste document in bijlage om een wijziging aan te brengen aan uw Isabel 6- abonnement: Toevoegen/schrappen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING

AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING AANVRAAGFORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:.. Straatnaam:. Huisnummer:... Postcode: Plaats: Email:. Telefoonnummer(s). Pag 1 van 8 pag. aanvraagformulier huisbewaring

Nadere informatie

1. Contract X Trace Zeker+ SMC V12

1. Contract X Trace Zeker+ SMC V12 1. Contract X Trace Zeker+ SMC V12 Security Monitoring Centre BV, gevestigd te Tiel Hoog Kellenseweg 2, 4004 JB Tiel.Tel. 0344 78900, Fax 0344 789. Hierna te noemen SMC De vragen met een dienen minimaal

Nadere informatie

WET TOBBACK: BIJSCHOLING INSTALLATIE & ONDERHOUD

WET TOBBACK: BIJSCHOLING INSTALLATIE & ONDERHOUD WET TOBBACK WET TOBBACK: BIJSCHOLING INSTALLATIE & ONDERHOUD Het Koninklijk Besluit van 17 december 1990 betreffende de opleiding van het personeel van de beveiligingsondernemingen en de erkenning van

Nadere informatie

Beschut Wonen Noord-Limburg V.Z.W.

Beschut Wonen Noord-Limburg V.Z.W. Beschut Wonen Noord-Limburg V.Z.W. Onze ref.: HHBW0000.2010 Overpelt, 23 januari 2012. HUISHOUDELIJK REGLEMENT BEWONERS. 1. Afspraken met betrekking tot de begeleiding. a. Algemene regel. De begeleid(st)er

Nadere informatie

VERGOEDINGSOVERZICHT

VERGOEDINGSOVERZICHT VERGOEDINGSOVERZICHT Versie 2015.01 1 Versie 2015.01 2 Inhoudsopgave 1.Vergoeding...3 1.1.Voorschools kinderen...3 a)extra kosten... 3 b)schadevergoeding...4 c)indexatie...4 1.2.Naschoolse kinderen...4

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement 2012-2013 Inhoud Inhoud... 2 1. Voorwoord... 3 2. Algemeen... 4 2.1 Administratieve

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

Procedure Mobiel Telefoonverkeer

Procedure Mobiel Telefoonverkeer BIJLAGE 1. Procedure Mobiel Telefoonverkeer Artikel 1 : introductie. Telefonische communicatie is niet meer uit onze wereld weg te denken. Jammer genoeg is dit niet kosteloos. De kosten dienen dus onder

Nadere informatie

Huur opzeggen. Globale opname Definitieve opname Overname Huurbetaling Eindafrekening Vragen?

Huur opzeggen. Globale opname Definitieve opname Overname Huurbetaling Eindafrekening Vragen? Huur opzeggen Globale opname Definitieve opname Overname Huurbetaling Eindafrekening Vragen? Huur opzeggen 2 3 Een verhuizing brengt meestal veel werk met zich mee, met tal van zaken dient rekening gehouden

Nadere informatie

Personenalarmering. Altijd verzekerd van hulp

Personenalarmering. Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering Altijd verzekerd van hulp Personenalarmering is een hulpsysteem dat ervoor zorgt dat u in geval van nood dag en nacht hulp kunt inroepen. Bent u inwoner van Driebergen, dan kunt u hiervoor

Nadere informatie

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME

WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE

Nadere informatie

OVEREENKOMST TUSSEN ADVOCAAT EN PARTICULIERE CLIËNT

OVEREENKOMST TUSSEN ADVOCAAT EN PARTICULIERE CLIËNT OVEREENKOMST TUSSEN ADVOCAAT EN PARTICULIERE CLIËNT 1. Partijen De overeenkomst is gesloten tussen: Advocatenkantoor CHRISTOFFELS ADVOCATEN, gevestigd te 3620 Lanaken, Koning Albertlaan 53, hierna genoemd

Nadere informatie

Voorstelling LTD3. Infobrochure

Voorstelling LTD3. Infobrochure Infobrochure Voorstelling LTD3 Nationale tariferingdienst medische sector; Meer dan 25 jaar actief; Gelegen in Hasselt; Administratieve verwerking van zorgprestaties; Klanten: - huisartsen - zelfstandige

Nadere informatie

Om de vijf jaar 50 euro terugbetaald.

Om de vijf jaar 50 euro terugbetaald. Organisation - Organisatie Bond Moyson Oost-Vlaanderen 311 Tramstraat 69 9052 ZWIJNAARDE Tél. : (09) 333 50 00 Fax : (09) 333 50 59 Acupunctuur Avantages - Voordelen Brillen en lenzen Chiropraxie Dag-

Nadere informatie

POLIS GEZONDHEIDSZORGEN AFGESLOTEN DOOR AZ ALMA

POLIS GEZONDHEIDSZORGEN AFGESLOTEN DOOR AZ ALMA Datum van opmaak : Juni 2012 In het kader van uw arbeidsovereenkomst geniet u een collectieve verzekering gezondheidszorgen. Hierna vindt u : De belangrijkste kenmerken van deze dekking Een dokument dat

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:

Nadere informatie

Aanvraag om kraamgeld voor werknemers

Aanvraag om kraamgeld voor werknemers Aanvraag om kraamgeld voor werknemers contact telefoon dossiernummer Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide of gepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet

Nadere informatie

WET TOBBACK WET TOBBACK: INSTALLATIE & ONDERHOUD

WET TOBBACK WET TOBBACK: INSTALLATIE & ONDERHOUD WET TOBBACK WET TOBBACK: INSTALLATIE & ONDERHOUD De opleiding voor het uitvoerend personeel in de beveiliging wordt door het Koninklijk Besluit van 17 december 1990 geregeld. Niemand kan namelijk activiteiten

Nadere informatie

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze

Nadere informatie

Deposito- en Consignatiekas

Deposito- en Consignatiekas AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

REGISTRATIEDOCUMENT EUTHANASIE

REGISTRATIEDOCUMENT EUTHANASIE REGISTRATIEDOCUMENT EUTHANASIE Formulier bij aangetekend schrijven met ontvangstbewijs te zenden naar de Federale Controle- en Evaluatiecommissie voor de toepassing van de wet betreffende de euthanasie,

Nadere informatie

Opname in het ziekenhuis

Opname in het ziekenhuis Opname in het ziekenhuis Wat je moet weten www.cm.be Uitgave 2014 Inhoud Inhoud... 2 Voorwoord... 3 Keuze van het ziekenhuis en van je kamer... 3 Aangifte van je arbeidsongeschiktheid... 4 Je ziekenhuisrekening...

Nadere informatie

Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013.

Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013. OCMW LONDERZEEL REGLEMENT: MAALTIJDEN AAN HUIS Vastgesteld bij besluit van de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 16 december 2013. 18 december 2014. 25 juni 2015. 24 september 2015. Dit reglement treedt

Nadere informatie

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement 2013-2014

Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven. Huishoudelijk reglement 2013-2014 Vzw Kinderopvang Leuven Professor Roger Van Overstraetenplein 1 3000 Leuven 016 27 26 39 BINNENSCHOOLSE KINDEROPVANG Huishoudelijk reglement 2013-2014 Inhoud 1. Voorwoord... 3 2. Algemeen... 4 2.1 Administratieve

Nadere informatie

Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg

Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Alarmeringen van Rivas Zorggroep Veilig thuis en onderweg Met één druk op de knop kan ik om hulp vragen als dat nodig is. Rivas Zorglijn 0900-8440 (lokaal tarief) www.rivas.nl Personenalarmering: thuis

Nadere informatie

Handleiding voor het gebruik van medische wacht- en hulpdiensten

Handleiding voor het gebruik van medische wacht- en hulpdiensten Handleiding voor het gebruik van medische wacht- en hulpdiensten Medische wacht- en hulpdiensten zijn er steeds voor mensen die medische zorgen nodig hebben. De realiteit leert echter dat men vaak niet

Nadere informatie

Het persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen

Het persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:

Nadere informatie

Kinderbijslagfonds UCM. Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter. Uw kinderen, ons engagement! Voorwaarden? Wie ontvangt de adoptiepremie?

Kinderbijslagfonds UCM. Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter. Uw kinderen, ons engagement! Voorwaarden? Wie ontvangt de adoptiepremie? Kinderbijslagfonds UCM Aanspreekpunt: ga naar www.kbfucm.be kbf.brussel@ucm.be Aanvraag om een adoptiepremie Model Eter Het formulier op de volgende bladzijden gebruikt u om als werknemer een adoptiepremie

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgleveringsovereenkomst Wonen en Tijdelijk Verblijf Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? Datum bij artikel 5.1, pag. 4 Datum bij artikel 5.2,

Nadere informatie

Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld

Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling

Nadere informatie

Slim, die lijn van mij!

Slim, die lijn van mij! Praktische gids Slim, die lijn van mij! Alle Slimme Diensten bij de hand! Gratis diensten Als het bezet is, belt Proximus automatisch terug Ring Back... 5 U weet wie geprobeerd heeft u te bereiken n r

Nadere informatie