OPGELET: maak de juiste keuze!!!
|
|
- Karel Koning
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Alarm via vaste telefoonlijn (aanvraagdossier 1) OPGELET: maak de juiste keuze!!! 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het Volk van Leuven) 2. Aanvraag oproepsysteem met minder dan 3 hulpverleners via wit - gele kruis Vlaams Brabant Neem eerst contact op telefoonnummer 016/ van de zorgcentrale DRUKLETTERS aub!!
2 VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat LEUVEN Tel of AANVRAAGFORMULIER PERSOONLIJK ALARM (slim) O PAS-toestel met. (aantal, 1 of 2) alarmknoppen via O halsketting of O polsarmband O met volgende extra sensoren (niet verplicht) O met CO melder O met bewegingsmelder O met extra valdetector O met rookdetector O met trekschakelaar O met deurcontact O met paniekknop O met medicatieverdeler 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds verplicht! Naam: Adres:... Straat:. Nr.:... Bus:.. Postnr.: Gemeente: Geboortedatum: Telefoon:.. Burgerl. stand:.... Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer:.... 2) Identificatie contactpersoon voor afspraak plaatsing (van de zorgbehoevende) Naam: Adres: Telefoon:... Thuis: Werk:.... 3) Gegevens m.b.t. de plaatsing van het toestel Is er een vrij stopcontact voor elektriciteit aanwezig binnen een afstand van 1,50 meter? O ja O nee Zo nee, vermeld de afstand van het dichtstbijzijnde stopcontact: Bij welke provider is de telefoon aangesloten: O Belgacom O Telenet O Andere: O Standaardstekker Belgacom (met 5 pinnetjes) Is er een binnenhuistelefooncentrale? O ja O nee 4) Voorwaarden:. Vervoer plaatsing, aan- en afsluitingskost: 50. Huur voor personen met verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 10 per maand; 3 per sensor Niet CM leden: 15 per maand; 5 per sensor. Huur voor personen zonder verhoogde tegemoetkoming: CM leden: 15 per maand; 5 per sensor Niet CM leden: 20 per maand; 5 per sensor Huur te betalen per half jaar op voorhand (in januari en juli) 5) Akkoord met opname gesprekken door Mutas JA / NEEN (zie algemene voorwaarden artikel 14!) 6) Wenst u een factuur van alle onkosten voor eventuele terugvordering bij OCMW, NMBS, met een dossierkost van 1 euro per maand JA / NEEN 7) Ondergetekende verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden Handtekening aanvrager
3 VZW Het Volk van Leuven Algemene voorwaarden verhuur persoonlijk alarmsysteem PAS 1) De huurder is verantwoordelijk voor: a. het verschaffen van correcte en volledige gegevens rond zijn risicosituatie voor het opmaken van het dossier voor de centrale; b. het onmiddellijk doorgeven van wijzigingen in deze gegevens; c. het doorgeven van een lijst van hulpverleners uit zijn omgeving (familie, vrienden, buren,...) die kunnen opgeroepen worden. Eventuele wijzigingen in deze lijst moeten onmiddellijk aan de VZW doorgegeven worden; 2. Indien de huurder vragen heeft aangaande de werking van het toestel en de sensoren, dan dient hij zich in de eerste plaats te richten tot de verhuurder op tel. nr In geval deze niet bereikbaar zijn, kan men eventueel beroep doen op de alarmcentrale Mutas België VZW ( ). 3. De huurder en zijn hulpverleners kunnen de verhuurder of de alarmcentrale Mutas België VZW niet aansprakelijk stellen voor: a. het niet, niet tijdig of niet afdoende reageren van de door de alarmcentrale in geval van nood opgeroepen personen of instanties (sleuteladressen, professionele hulpdiensten); b. de feitelijke kosten van de door de alarmcentrale ingezette personen of instanties (verplaatsingsonkosten, erelonen, onkostennota s); c. de schade aangebracht aan de woning van de huurder, indien de door de alarmcentrale ingezette personen die hulp gaan bieden, zich een toegang tot de woning moeten verschaffen of forceren. 4. De huurder is aansprakelijk voor alle opzettelijke veroorzaakte beschadigingen aan de installatie, ook tengevolge van onjuist of onzorgvuldig gebruik. Verlies en vernietiging van de apparatuur, inclusief deze toegebracht door derden, valt eveneens onder dit artikel. De huurder zorgt ervoor dat het gehuurde goed verzekerd is tegen brand, blikseminslag en waterschade. 5. De verhuurder kan nimmer verantwoordelijk gesteld worden voor het niet of gedeeltelijk functioneren van de apparatuur en/of de telefoonverbinding, noch voor de daaruit voortvloeiende gevolgen. Zowel de huurder als de verhuurder zullen het toestel regelmatig op zijn werking controleren. 6. Na vaststelling van het niet goed functioneren van de apparatuur, zal de verhuurder zo snel mogelijk zorgen voor herstelling of vervanging. 7. Bij beëindiging van de overeenkomst dient de toelating te worden verstrekt aan de verhuurder of zijn afgevaardigde om het toestel te testen op zijn goed functioneren. 8. De huurder heeft de plicht om bij verhuizing minstens een week vooraf hiervan bericht te laten aan de verhuurder zodat deze de nodige schikkingen kan treffen voor de verhuizing van de apparatuur. Langdurige afwezigheden moeten ook gemeld worden (vb. hospitalisatie). Eventuele kosten zijn ten laste van de huurder. 9. De huurder zal aan de verhuurder alle gegevens doorgeven die noodzakelijk zijn om de goede werking van deze dienst te garanderen (inclusief een medisch verslag). Hij is akkoord om een huisbezoek van een medewerker van CM Leuven of VZW Het Volk te ontvangen wanneer de verhuurder dit gepast acht. De verhuurder kan de overeenkomst eenzijdig stopzetten zonder enige verplichting tot schadevergoeding aan de huurder, wanneer hij van oordeel is dat de goede werking van het systeem niet meer gewaarborgd is. 10. De huurder dient aan de verhuurder minimum drie (of meer) sleuteladressen te bezorgen. Een sleuteladres is een persoon die op korte afstand van de huurder woont, die door de alarmcentrale kan worden ingezet en die zich met een sleutel toegang kan verschaffen tot de woning van de huurder. 11. Alle apparatuur welke bij de huurder wordt geplaatst, wordt slechts in huur gegeven en blijft eigendom van de verhuurder. Extra voorzieningen mogen slechts geïnstalleerd worden na uitdrukkelijke toelating van de verhuurder en op de kosten van de huurder. 12. Voor het gebruik van de apparatuur wordt een huursom per kalendermaand gevraagd. Deze bedragen worden in de huurovereenkomst vermeld. Ze kunnen jaarlijks herzien worden door de verhuurder. Voor de plaatsing en herstellingen dient een verplaatsingskost betaald te worden. De huur is niet deelbaar per dag. De laatste kalendermaand is er geen huur meer verschuldigd. Indien een factuur gewenst wordt voor terugvordering van deze kosten, wordt een administratiekost in rekening gebracht. 13. De huurder gaat akkoord om alle kosten te betalen via domiciliëring en op voorhand, zo niet wordt een administratiekost aangerekend. 14. Alle gesprekken met de huurder en de hulpverleners kunnen door Mutas opgenomen worden. Mutas garandeert dat de inhoud van de gesprekken strikt vertrouwelijk wordt behandeld. De opnames gebeuren voor interne kwaliteitscontrole en voor behandeling van klachten. De gesprekken worden alleen opgenomen als de abonnee en alle hulpverleners hun toestemming geven.
4 VZW Het Volk van Leuven minimum 3 hulpverleners!!!! (ieder wonend op een verschillend verblijfsadres) PERSOONLIJK ALARMSYSTEEM: HULPVERLENERS DRUKLETTERS aub!! Gezinssituatie: O Alleenwonend O Samenwonend met O partner O zoon/dochter O andere: O Alleenstaande woning O appartement op verdieping Spraak: O goed O matig O zwak O slecht?. Gehoor: O goed O goed met gehoorapparaat O hardhorig O doof Zicht: O goed O slechtziend O blind Andere belangrijke aandachtspunten voor de PAS-alarmcentrale: Hulpverlener 1 Adres:..... Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Hulpverlener 2 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):..
5 Hulpverlener 3 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant):.. Hulpverlener 4 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): Akkoord met opname gesprekken Mutas JA / NEEN Hulpverlener 5 Adres:. Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): Huisarts Adres:. Telefoonnrs. (max. 4): Specifieke opmerkingen (enkel indien relevant): * Onderlijn de dagdelen waarop de hulpverlener in principe bereikbaar is.
6 Medische gegevens noodzakelijk voor de alarmcentrale (Mutas) Gelieve aan te kruisen wat past!! 1 Mobiliteit 3 vervolg 9 Bloedomloopstoornissen 1 Stapt met looprek 10 Kanker Ondergetekende,., 2 Bedlegerig 11 Multiple sclerose 3 Rolstoel 12 Dementie dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat de genoemde, 4 Stapt met loophulp 13 Reuma 5 Valt gemakkelijk 14 Is soms verward. 6 Evenwichtsproblemen 15 Artrose 7 Verlammingen 16 Nierdialysepatient beschikt over de vereiste psyche en verstandelijke mogelijkheden om 8 Rugklachten 17 Ouderdomsverschijnselen het persoonlijk alarmsysteem te gebruiken op een doeltreffende en 9 Stapt zeer slecht 18 Onwel verantwoorde wijze. 10 Stapt met stok 19 Ziekte van Meunière 11 Kan niet alleen recht bij val 20 Psychische problemen Stempel geneesheer: 12 Kan de woonst niet verlaten zonder derden 21 Palliatieve zorgen 13 Stapt zelfstandig 22 TIA - zuurstoftekort 14 Stapt moeilijk 23 Hypertensie Datum: 15 Stapt traag 24 Obesitas Handtekening: 16 Amputatie 25 Duizelig 17 Gehandicapt 26 Verzwakt 18 Stapt met krukken 27 Astma 2 Hart- en vaatziekte 28 Bewustzijnsvermindering 1 Pacemaker 29 Anemie 2 CVA 30 Ademhalingsproblemen 3 Hartinfarct 31 ALS (spierziekte) 4 Trombose 32 Chronisch ziek 5 Hoge bloeddruk Gehoor- en zichtstoornissen 6 Lage bloeddruk 4 1 Slecht zien 7 Hartritmestoornissen 2 Blind 8 Hartproblemen 3 Slecht gehoor 9 Bloeddrukschommelingen 4 Doof 3 Ziekten 5 Slechte verstaanbaarheid 1 Incontinentie 6 Hardhorig 2 Diabetes 7 Draagt een hoorapparaat 3 Epilepsie Verstaanbaarheid 4 Alzheimer 5 1 Is goed te verstaan 5 Osteoporoze 2 Spreekt stil 6 Parkinson 3 Is moeilijk te verstaan 7 Longziekte 4 Spreekt moeilijk 8 Schizofrenie 5 matig
7
Aanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn)
Aanvraag persoonlijk alarm (via vaste telefoonlijn) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieAanvraag persoonlijk alarm (met simkaart)
Aanvraag persoonlijk alarm (met simkaart) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieOPGELET: maak de juiste keuze!!!
OPGELET: maak de juiste keuze!!! In dit dossier vindt u 2 aanvragen met verschillende voorwaarden en prijzen. 1. Aanvraag oproepsysteem met minimum 3 hulpverleners via Thuiszorgwinkel Vivantia (vzw Het
Nadere informatieAanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm)
Aanvraag mobiel persoonlijk alarm (via gsm) Vzw Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34, 3000 Leuven Tel. 016 20 84 83 of pas@vivantia.be Identificatiegegevens zorgbehoevende Kleef hier je ziekenfondsklever
Nadere informatieVZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-20 84 83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) DRUKLETTERS aub!! 1) Identificatie zorgbehoevende klever
Nadere informatieVZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN. AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM)
VZW Het Volk van Leuven K. Leopold I-straat 34 3000 LEUVEN Tel. 016-31 44 60 of 016-20 84.83 of pas@vivantia.be AANVRAAG PLAATSING MOBIEL ALARMSYSTEEM (via GSM) 1) Identificatie zorgbehoevende klever ziekenfonds
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: RIJKSREGISTERNUMMER: TELEFOONNUMER:
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters of klever ZF NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN
Nadere informatieNAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:. GEBOORTEDATUM: TELEFOONMAATSCHAPPIJ: Proximus / Telenet / andere:.
Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM:. VOORNAAM: STRAAT EN HUISNUMMER: POSTCODE EN GEMEENTE: TELEFOONNUMMER:.
Nadere informatieAanvraag Persoonlijk Alarm
Aanvraag Persoonlijk Alarm 1. Identificatie van de abonnee 2. Aanvraag De abonnee doet een aanvraag voor een: Persoonlijk alarm zonder extra detectoren. Persoonlijk alarm met volgende detector(en) = Persoonlijk
Nadere informatieAanvraag huur persoonlijk alarm
Aanvraag huur persoonlijk alarm Klever ziekenfonds Je wilt een persoonlijk alarm huren en tegelijkertijd beroep doen op ondersteuning via onze zorgcentrale. Meer info over het aanbod ontdek je op www.cm.be/persoonlijk-alarm
Nadere informatieAanvraagformulier Personenalarm
Aanvraagformulier Personenalarm 1. PERSOONLIJKE INFORMATIE 1.1. Gegevens van de gebruiker Rijksregisternummer: Geslacht: man vrouw Naam: Voornaam: Telefoon: Mutualiteit: GSM: E-mail: Komt er een thuisverpleegkundige
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Meer veiligheid binnen- en buitenshuis
Het persoonlijk alarm Meer veiligheid binnen- en buitenshuis Mijn beschermengel Mijn oma heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje om haar pols. Het persoonlijk alarm: één keer drukken voor
Nadere informatieAANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING
AANMELDFORMULIER PERSOONSALARMERING Naam aanvrager: Geboortedatum: Naam partner (eventueel): Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Naam huisarts: Telefoonnummer huisarts: Zorgverzekeraar:
Nadere informatieInschrijving Figgo Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Zorgopvolging Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAansluitingsformulier zorgcentrale
Deel 1 Aansluitingsformulier zorgcentrale Datum intakegesprek / datum doorsturen aansluitingsformulier mail-post:.......... E-mailadres telefoon contactpersoon:... Intaker:... Afdelingsgegevens:... 1.
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieAanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Aanmeldingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: * Relatie tot het echtpaar/ de partners: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieAanmeldingsformulier Personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Aanmeldingsformulier Personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieInschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 2. 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatiePersoonsgegevens 2 e abonnee (indien van toepassing) Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Burgerservicenummer. Keuze alarmopvolging
Inschrijving Vérian personenalarmering Graag het formulier met blokletters, leesbaar en volledig invullen 1. Persoonsgegevens 1 e abonnee Achternaam man vrouw Voorletter(s) Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieWZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners
Wijzigingsformulier personenalarmering Samenwonend echtpaar/ partners * Ingevuld door: * Datum: *Relatie tot cliënt: ( Indien dit formulier niet door de cliënt wordt ingevuld) Met wie kan er contact opgenomen
Nadere informatieABONNEMENT PERSONENALARMERING
ABONNEMENT PERSONENALARMERING (overeenkomst van verhuur en dienstverlening) (1) Ondergetekenden: Thebe Thuiszorg Midden-Brabant B.V., gevestigd te Tilburg en kantoorhoudend aan de Lage Witsiebaan 2a te
Nadere informatieFolder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement
Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: februari 2013 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
Nadere informatieHuurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen
BEGRIPPEN: Huurvoorwaarden deelname personenalarmering Gemeente Wijchen In deze voorwaarden wordt verstaan: Malderburch Alarmeringssysteem Overeenkomst Huurder Professionele achterwacht Bereikbare Dienst
Nadere informatieHet persoonlijk alarm. Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen
Het persoonlijk alarm Hulp met één druk op de knop, nu ook met slimme uitbreidingen Het persoonlijk alarm Mijn opa heeft een beschermengel. Hij zit in een klein kastje op zijn borst. Het persoonlijk alarm:
Nadere informatieDienstjaar 2013. Aanvraagformulier tot het bekomen van een gemeentelijke huursubsidie. Gegevens van de aanvrager. Naam en voornaam aanvrager :...
Aanvraagformulier tot het bekomen van een gemeentelijke huursubsidie Gemeente Beveren Stationsstraat 2 9120 BEVEREN Dienstjaar 2013 Tel : 03 750 16 78 Fax : 03 750 15 23 e-mail : socialezaken@beveren.be
Nadere informatieAanvraagformulier Alarmapparaat Pakket C
ViVa! Ledenservice Parlevinkerstraat 23 1951 AR Velsen-Noord Telefoon: 088 995 88 22 ledenservice@vivazorggroep.nl www.vivazorggroep.nl/ledenservice IBAN: NL46 RABO 0308 0818 97 Aanvraagformulier alarmapparaat
Nadere informatieVRAGENLIJST VOOR NIEUWE PATIËNTEN HUISARTSENPRAKTIJK VAN HEERDE
1. Wilt u uw oude huisarts bellen en doorgeven dat u bij onze praktijk bent ingeschreven en vragen uw medische dossier naar ons op te sturen? 2. Wilt u deze vragenlijst ingevuld meebrengen bij uw kennismakingsbezoek?
Nadere informatieAanvraagformulier - renteloze lening
Aanvraagformulier - renteloze lening 1. Wat? Het Vlaamse Gewest verstrekt goedkope of renteloze leningen (energielening) aan natuurlijke personen voor energiebesparende ingrepen en maatregelen in particuliere
Nadere informatieHUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST
HUISHOUDELIJK REGLEMENT KLUSJESDIENST DOELSTELLING Art. 1: De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatiePersonenalarmering aanvragen
Personenalarmering aanvragen Persoonlijke gegevens Wie is de aanvrager? Aanhef Voorletters Achternaam Adresgegevens BSN nummer Geboren op Uw burgerservicenummer (voorheen sofinummer) staat onder andere
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
Nadere informatieDeel I: Sociaal verslag
Naam Patiënt.Voornaam Patiënt. Deel I: Sociaal verslag Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatie1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatiePersonen Alarm Service
Achter de Hoven 69, 2230 Herselt Tel: 014 / 540 430 GSM: 0476 / 550 430 BTW: BE-0521.749.835 Erk.nr FodBin: 20 1846 06 www.sensec.be KBC: 731-0304773-71 Personen Alarm Service Omschrijving van de mogelijkheden
Nadere informatie- Indien vzw : ondernemingsnummer :..
AANVRAAGDOSSIER VOOR SUBSIDIES AAN JEUGDVERENIGINGEN Deel 1 van dit aanvraagdossier geeft uitvoering aan het reglement inzake de basissubsidies (werkingssubsidies). Deel 2 van dit aanvraagdossier geeft
Nadere informatieREGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS
REGLEMENT MAALTIJDEN AAN HUIS DOELSTELLING Art.1: Het leveren van warme maaltijden aan huis heeft als doel de gebruiker zo lang mogelijk in zijn thuismilieu te laten verblijven. Het nuttigen van een maaltijd
Nadere informatie... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Nadere informatieHuishoudelijk reglement klusjesdienst
Huishoudelijk reglement klusjesdienst Doelstelling Artikel 1 De klusjesdienst van OCMW Meise wil aanvullend werken. Dat betekent dat zij karweien uitvoeren die de gebruiker niet meer zelf kan doen en waarvoor
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
Nadere informatieAansluitingsformulier zorgcentrale
Aansluitingsformulier zorgcentrale 1. Gebruiker ID-code (door WGK in te vullen):. Dossiernummer (door WGK in te vullen):. Titel: Mijnheer Mevrouw Dossierbeheerder (door WGK in te vullen):... (karakteristieken:
Nadere informatieTegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
1. Persoonsgegevens Tegemoetkoming in de meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Let op: lees eerst de toelichting vanaf pagina 4. Achternaam Voornamen (1 e voluit) Burgerservicenummer
Nadere informatieOverleg mdt en ouders Timing
Mariska Waldukat Sociaal werker Patiëntenbegeleiding Overleg mdt en ouders Timing Wat nu? Aanvraagprocedure Rechten? Indienen van de aanvraag Medisch onderzoek Beslissing 1 Contact kinderbijslagfonds Bedienden
Nadere informatieFolder alarmeringabonnement. Alarmerings- abonnement
Folder alarmeringabonnement Alarmerings- abonnement Datum: december 2014 1. Inleiding U overweegt van het alarmeringsabonnement gebruik te maken. Als u dit abonnement afsluit, kunt u bij calamiteiten contact
Nadere informatieAlgemene voorwaarden Chaletpark 't Werdje
Algemene voorwaarden Chaletpark 't Werdje 1.Toepassing algemene voorwaarden chaletverhuur 1.1 Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle huurovereenkomsten welke, direct of indirect, worden
Nadere informatieAltijd hulp dichtbij. dankzij de zorgcentrale. Extra Medicatie dispenser. Personenalarmsysteem en sensoren
Altijd hulp dichtbij dankzij de zorgcentrale Extra Medicatie dispenser Personenalarmsysteem en sensoren Wil je zelfstandig thuis blijven wonen én er zeker van zijn dat je in een noodsituatie meteen hulp
Nadere informatieAanvraag tot opname. Sociaal verslag. Faxen naar of mailen naar Adres:
Aanvraag tot opname 1 Sociaal verslag Naam: Adres: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Geslacht: M V Burgerlijke stand: gehuwd ongehuwd weduw(e)naar gescheiden Rijksregisternummer: Identiteitskaartnummer:
Nadere informatieVerhuur Voorwaarden Dive Post
Verhuur Voorwaarden Dive Post De tekst van de voorwaarden zullen u op eerste verzoek worden overhandigd en kunt u ook vinden op www.divepost.nl. ARTIKEL 1 TOEPASSELIJKHEID Deze voorwaarden zijn van toepassing
Nadere informatieVoorbehouden aan sociale dienst De Mick. Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten. Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma.
Voorbehouden aan sociale dienst De Mick Naam: Aanvraagdatum: Voorwaarden voor kandidaten In orde Minimum 1 maand en maximum 6 maanden in coma PEG sonde DNR code besproken Geen beademing Wettelijke vertegenwoordiger
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het invullen van dit formulier de toelichting op pagina 5. 1. Persoonlijke gegevens aanvrager
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN
EENHEID KLANT Postbus 30018, 9400 RA ASSEN Noordersingel 33, 9401 JW ASSEN Telefoon 14-0592 Fax 0592-366 413 AANVRAAGFORMULIER HULP BIJ HET HUISHOUDEN Wet Maatschappelijke Ondersteuning In te vullen door
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
NIET INVULLEN (voor medewerker Pieter van Foreest spoedplaatsing spoedplaatsing buiten kantooruren Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum
Nadere informatieTegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier
Tegemoetkoming meerkosten voor chronisch zieken en gehandicapten, aanvraagformulier Met dit formulier vraagt u een tegemoetkoming voor de kosten van chronisch zieken en gehandicapten aan. Lees voor het
Nadere informatieHEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER?
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? Wij voorzien een tegemoetkoming in de kostprijs! 3 Wij zijn echt met je gezondheid bezig! Wie komt in aanmerking voor deze tegemoetkoming? Alle leden die al 6 maanden bijdragen
Nadere informatieSUPA-DUPA HUUROVEREENKOMST
SUPA-DUPA HUUROVEREENKOMST DJ-equipment - 2x Pioneer CDJ2000 Nexus - 2x Pioneer CDJ900 Nexus - 2x Technics SL1210MK5-2x Pioneer CDJ1000 MKIII - 2x Pioneer CDJ100 - Pioneer DJM800 mixer - Pioneer DJM700
Nadere informatieGemeentebestuur van Sint-Joost-ten-Node Gemeentelijke Eigendommen dienst - Woningen
INSCHRIJVINGSFORMULIER In te dienen bij de Dienst Gemeentelijke Eigendommen Verhuringen, Kunstlaan 9b - 1210 Sint-Joost-ten-Node (Loket alle dagen open van 08u30 tot 13u) of per e-mail : locations@sjtn.brussels
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens
AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Identificatiegegevens Voornamen: Adres: Rijksregisternummer: Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met: 0 Gescheiden 0 Weduw(e)naar van: Huidige verblijfplaats:
Nadere informatieVoorwaarden STMR personenalarmering
Voorwaarden STMR personenalarmering Artikel 1 Apparatuur a. STMR verhuurt aan de klant alarmeringsapparatuur die bestaat uit een alarmeringsapparaat en draadloze alarmzender. b. STMR installeert en onderhoudt
Nadere informatieO appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam: Voornaam: Voorletters: Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieVoorwaarden voor huisbewaring van Woningbouwvereniging Maarn (WbvM)
Voorwaarden voor huisbewaring van Woningbouwvereniging Maarn (WbvM) Uitgangspunt is dat de afwezigheid van de huurder in beginsel niet langer dan een half jaar mag duren. Indien de huurder toch langer
Nadere informatieKERKRENTMEESTERS PROTESTANTSE KERK DIEPENHEIM
INFORMATIE OVER VERHUUR VAN DE JOHANNESKERK, DE MOLENAARSHOF EN MORTUARIUM GROTESTRAAT 1 EN 3, TE DIEPENHEIM Op de verhuur van de kerkelijke gebouwen en ruimten van de Protestantse Kerk Diepenheim zijn
Nadere informatieWijzigingsformulier personenalarmering
Wijzigingsformulier personenalarmering Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Ingevuld door * Datum * Relatie tot cliënt * (Indien niet door de cliënt ingevuld) MET WIE KAN ER CONTACT OPGENOMEN WORDEN
Nadere informatieFORMULIER HUISBEWARING
FORMULIER HUISBEWARING Adres waarvoor de huisbewaring wordt aangevraagd Naam:... Geboortedatum: Huidig adres: Huisnr: Postcode:.. Plaats: Telefoonnr.:.. E-mail: Aantal personen die met u mee verhuizen:
Nadere informatieINLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
Nadere informatieLuik A: Identificatie van de gebruiker en contactpersoon of vertegenwoordiger. dag maand jaar
Huurovereenkomst mobiliteitshulpmiddel Vlaamse sociale bescherming /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieNaamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieAanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019
Aanmeldformulier gasten Johanniter weekend 2019 30 augustus t/m 2 september, De Rijper Eilanden, De Rijp Persoonlijke gegevens Voorletters Roepnaam Achternaam M V Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieVERHUUR EN LEVERINGS VOORWAARDEN STAGE X
VERHUUR EN LEVERINGS VOORWAARDEN STAGE X....... 1. Toepasselijkheid 1.1. Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten inzake verhuur door Stage X met huurders gesloten en betreffen
Nadere informatieProtocol huisbewaarderschap
Protocol huisbewaarderschap Inleiding Wanneer een huurder (hierna te noemen: hoofdbewoner) een woning met toestemming van de verhuurder (hierna te noemen: Alwel) tijdelijk aan een ander in gebruik geeft,
Nadere informatieAANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Nadere informatieAanvraagformulier voor particulieren - renteloze lening (0 %)
Aanvraagformulier voor particulieren - renteloze lening (0 %) Van toepassing vanaf 1.10.2017 1. Wat? Het Vlaamse Gewest verstrekt goedkope of renteloze leningen (energielening) aan natuurlijke personen
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden Verhuur HCS interactief.
Algemene Voorwaarden Verhuur HCS interactief. 1. Toepasselijkheid Deze algemene voorwaarden (hieronder verder aangeduid als AV) zijn van toepassing op alle overeenkomsten inzake verhuur en opdrachten door
Nadere informatieWOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME
WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE
Nadere informatieSchadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel
Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Polisnummer Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie uw polisoverzicht) De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatieAanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017
1 van 5 Aanvraagformulier personenalarmering (en sensoren) 2017 Cliëntgegevens Achternaam: Voorletter(s): Straat + huisnummer: Postcode: Woonplaats: Evt. mobiel nummer: E-mailadres: Geboortedatum: Geslacht:
Nadere informatieProject Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013
Project Veiligheid door Permanentie 07-2011 06-2013 Overzicht Project Veiligheid door Permanentie Inleiding: Partners en financiële ondersteuning Uitgangspunt Doelstellingen Doelgroep Regio Wat is Veiligheid
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Nadere informatieWoonZorgCentrum Ter Stelten
kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120
Nadere informatieAANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf
AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM
D1084 patiëntenvignet AANVRAAGFORMULIER TOT OPNAME OP HET REVALIDATIECENTRUM Algemene gegevens Aanvraag van ziekenhuis: Dienst: Telefoonnummer: Opname sinds: / / Behandelende dokter: Reden van aanvraag:
Nadere informatieINLICHTINGSFICHE VAN HET KIND
Departement Onderwijs, Opvoeding en Jeugd Stedelijk Onderwijs Gent INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Gegevens school / (st)ibo (in te vullen door school/(st)ibo Stempel: Datum: Gegevens kind Naam: Voornaam:
Nadere informatieDit vak is voorbehouden voor De Mandel cv en het SVK vzw, gelieve hier niets in te vullen.
INSCHRIJVINGSFORMULIER SOCIALE HUURWONING DE MANDEL CV EN SOCIAAL VERHUURKANTOOR REGIO ROESELARE VZW (Roeselare, Moorslede, Staden, Hooglede, Lichtervelde, Ardooie) Dit vak is voorbehouden voor De Mandel
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN GEMEENTELIJKE WONING
INSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN GEMEENTELIJKE WONING GEMEENTE ANDERLECHT - DIENST HUISVESTING 209 Het formulier moet worden ingediend bij de dienst Huisvesting, Transvaalstraat 2 te 070 Anderlecht. Wij
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Uw contactpersoon
5b46062ce2078 / Proteion Aanmeldformulier Uw gegevens Alle gegevens zijn verplicht om uw aanvraag af te kunnen ronden. Geboortedatum E-mailadres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Uw contactpersoon
Nadere informatieVerandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey
Verandering doorgeven abonnement calarm en/of ckey Met dit formulier kunt u de gegevens van uw abonnement voor calarm en/of ckey laten aanpassen. Vul de gegevens met blokletters in en stuur een foto of
Nadere informatieAanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm Home gebruik kunt maken.
5a3a54b80cb0a Pieter van Foreest Aanmeldformulier Uw gegevens Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm Home gebruik kunt maken. Geboortedatum E-mailadres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING
AANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING Gegevens van de kredietaanvrager Persoonlijke gegevens Aanspreking: Dhr. Mvr. Naam:... Voornaam:... Postcode:... Stad / gemeente:... Rijksregisternummer: Telefoon:...
Nadere informatieAanvraag overbruggingsrecht 1
Aanvraag overbruggingsrecht 1 1 Gegevens van de aanvrager Naam en voornaam: NSZ (Rijksregisternummer) : Hoofdverblijfplaats in België Straat: Nr.: Bus : Postnummer: Plaats: Tel.: Email : Post-of bankrekeningnummer
Nadere informatieInlichtingenfiche voor vormingen met overnachting
Inlichtingenfiche voor vormingen met overnachting Deze gegevens zullen alle bescherming genieten zoals voorzien in de wet van 8.12.1992 op de bescherming van de privacy Datum opmaak inlichtingenfiche:
Nadere informatie