ID: Dagboek. Volledige naam van het kind: School: Groep:

Transcriptie

1 ID: Dagboek Volledige naam van het kind: School: Groep:

2 Instructies: Uw kind heeft dit dagboek toegestuurd gekregen omdat hij/zij meedoet aan het gezondheidsonderzoek van de HITEA studie waarvoor u toestemming heeft verleend d.m.v. informed consent. Dit dagboek gaat over luchtwegklachten en andere symptomen bij uw kind. We verzoeken u dit dagboek gedurende 2 weken (14 dagen) bij te houden. Vul a.u.b. dit dagboek iedere dag in, op doordeweekse dagen en in het weekend. Start a.u.b. met invullen op een dinsdag, woensdag of donderdag. Het invullen van het dagboek kost u maximaal 5 minuten per dag. Vergeet niet de datum en tijd bovenaan iedere pagina te noteren. Kruis één antwoord aan per vraag tenzij dit anders is aangegeven. Als het dagboek volledig is ingevuld (na 14 dagen) kunt u het met bijgevoegde antwoordenvelop aan ons terugsturen. Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met: José Jacobs / Retouradres dagboekje: HITEA, t.a.v. drs. J. Jacobs Antwoordnummer VH Utrecht (geen postzegel nodig)

3 Datum: / / 2009 (Dag 1) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

4 Datum: / / 2009 (Dag 2) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

5 Datum: / / 2009 (Dag 3) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

6 Datum: / / 2009 (Dag 4) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

7 Datum: / / 2009 (Dag 5) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

8 Datum: / / 2009 (Dag 6) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

9 Datum: / / 2009 (Dag 7) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

10 Datum: / / 2009 (Dag 8) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

11 Datum: / / 2009 (Dag 9) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

12 Datum: / / 2009 (Dag 10) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

13 Datum: / / 2009 (Dag 11) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

14 Datum: / / 2009 (Dag 12) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

15 Datum: / / 2009 (Dag 13) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

16 Datum: / / 2009 (Dag 14) Tijd: : uur, dezelfde hoeveelheid als normaal, meer dan normaal, minder dan normaal, omdat hij/zij ziek of niet lekker was, omdat het weekend of een vrije dag is, om een andere reden

17 Hartelijk dank voor het invullen. Het retouradres staat voorin dit boekje.