Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling"

Transcriptie

1 ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast leggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een verandering in de tarieven. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorg over een komst. Vul na vraag 1 alléén in wat er is gewijzigd. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Is er iets niet duidelijk? In onze brochure Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank leest u meer informatie. 1 Budgethouder voorletters en achternaam klantnummer Servicecentrum PGB Wanneer gaat de wijziging in? Welke betreft het? Wat is er ten opzichte van de oude situatie gewijzigd? Wijzigt er iets in de werkzaamheden? Dan moet het zorgkantoor of uw gemeente daarmee akkoord gaan. Vul daarom een nieuwe zorgovereenkomst in. wil de werktijden wijzigen (Vul vraag 2 in) wil de looptijd van de zorgovereenkomst wijzigen (Vul vraag 3 in) wil de vergoeding van mijn wijzigen (Vul vraag 4 in) wil eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van het loon (Vul vraag 5 in) 2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden? Totaal aantal uren per week 0471NT/1114 volgende

2 vink aan de vink aan de Wijziging zorgovereenkomst met een 2 van 4 3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de zorgovereenkomst? overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met 4 De vergoeding is gewijzigd De vergoeding is altijd en (indien van toepassing) inclusief BTW. Welke vergoeding is gewijzigd? Wmo-vergoeding huishouden is Wmo-vergoeding is Jeugdwet-vergoeding is WLZ-vergoeding is vergoeding voor bemiddeling is Als er een vast aantal uren per week wordt gewerkt, kunt u voor een vergoeding per maand kiezen. Anders kiest u voor een vergoeding per uur. De Wmo-vergoeding huishouden is De Wmo-vergoeding is De Jeugdwet-vergoeding is De WLZ-vergoeding is De vergoeding voor bemiddeling is Heeft u met uw instelling meerdere tarieven afgesproken? Stuur dan een kopie van de nieuwe tarievenlijst mee met dit wijzigingsformulier.

3 vink aan nee, vink aan ja vink aan bij vink aan van Wijziging zorgovereenkomst met een 3 van 4 Heeft u ook afwijkende vergoedingen afgesproken? op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld Vul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken. vergoeding 2 vergoeding 3 vergoeding 4 5 Eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding In welke maand wilt u welk bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding? Vul de maand en het jaar in. de vergoeding optellen de vergoeding afhalen

4 Wijziging zorgovereenkomst met een 4 van 4 6 Ondertekening De vertegenwoordiger namens de moet dit formulier ook ondertekenen. datum handtekening budgethouder en/of vertegenwoordiger naam naam vertegenwoordiger handtekening vertegenwoordiger Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: Postadres: Postbus 8038, 3503 RA Utrecht Internet: printen

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener vink aan het ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Servicecentrum PGB voor budgethouders Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank

Servicecentrum PGB voor budgethouders Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank Servicecentrum PGB voor budgethouders Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank Inhoud Waarom deze brochure? 2 Het Servicecentrum PGB? 2 Mijn PGB 4 Belangrijke informatie over uw PGB 4

Nadere informatie

Trekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB

Trekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB Trekkingsrecht: uw PGB op de rekening van de SVB Inhoud Voor wie? 2 Wat verandert er? 2 Waarom zijn deze veranderingen nodig? 2 Waarom heeft de SVB een kopie van uw zorgovereenkomst nodig? 2 Heeft u nog

Nadere informatie

Waarom dit informatieboekje?

Waarom dit informatieboekje? Een pgb, en dan? Waarom dit informatieboekje? Met een persoonsgebonden budget (pgb) kunt u zelf regelen welke zorg u inkoopt. Ook bepaalt u wanneer uw zorgverlener bij u langskomt. Erg prettig dus! Bij

Nadere informatie

Spelregels second opinion

Spelregels second opinion Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 18 Aanvulling op andere handelsregisterformulieren print wis Waarom dit formulier? Dit formulier gebruikt u wanneer de inschrijvings- of wijzigingsformulieren onvoldoende ruimte bieden om de gevraagde

Nadere informatie

*050441201* Verzoek Teruggaaf energiebelasting en opslag duurzame energie. Belastingdienst. Voor instellingen. Waarom dit formulier?

*050441201* Verzoek Teruggaaf energiebelasting en opslag duurzame energie. Belastingdienst. Voor instellingen. Waarom dit formulier? Belastingdienst Verzoek Teruggaaf energiebelasting en opslag duurzame energie Voor instellingen Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u als instelling teruggaaf vragen van 50% van de energiebelasting

Nadere informatie

Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan?

Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan? uwv.nl werk.nl Hoe vraag ik een WIA-uitkering aan? Wat u moet weten als u al enige tijd ziek bent Wilt u meer informatie? Meer informatie vindt u op uwv.nl. Wilt u daarna nog meer weten over uw uitkering?

Nadere informatie

Aanvraag voor een machtiging tot voorlopig verblijf - nareizigers asiel

Aanvraag voor een machtiging tot voorlopig verblijf - nareizigers asiel Aanvraag voor een machtiging tot voorlopig verblijf - nareizigers asiel (647) Lees eerst de toelichting voordat u begint met invullen. Voor wie is dit formulier? Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen

Nadere informatie

Vrijwillige voortzetting na ontslag

Vrijwillige voortzetting na ontslag Aanvraagformulier Vrijwillige voortzetting na ontslag Waarom dit formulier? U bent (gedeeltelijk) ontslagen. Dat heeft als gevolg dat u minder of geen pensioen opbouwt bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn

Nadere informatie

Eigen bijdrage Zorg met verblijf 2015

Eigen bijdrage Zorg met verblijf 2015 Eigen bijdrage Zorg met verblijf 2015 Deze folder gaat over de eigen bijdrage voor zorg met verblijf. Deze eigen bijdrage betaalt u in de volgende gevallen: U woont in een zorginstelling of verblijft daar

Nadere informatie

Hoe zit dat met de IOW?

Hoe zit dat met de IOW? uwv.nl werk.nl Hoe zit dat met de IOW? Informatie over de IOW-uitkering Wilt u meer weten? Deze brochure geeft algemene informatie. Wilt u na het lezen preciezer weten wat voor u in uw situatie geldt?

Nadere informatie

Hoe werkt dat in de relaxbranche?

Hoe werkt dat in de relaxbranche? Belasting Hoe werkt dat in de relaxbranche? Werk je in een seksclub, massagesalon, privéhuis, sauna of escortservice? Of in een vergelijkbaar bedrijf? Ben je dan in loondienst of niet? Hoe zit dat? En

Nadere informatie

Ik woon in een zorginstelling

Ik woon in een zorginstelling Ik woon in een zorginstelling Wat verandert er voor mij in 2015? In deze folder leest u over de veranderingen in de zorg. Wat dat betekent voor mensen die wonen in een woonzorgcentrum of een andere zorg

Nadere informatie

Detacheren: werken bij een andere werkgever

Detacheren: werken bij een andere werkgever Detacheren: werken bij een andere werkgever Een oplossing voor de re-integratie van uw zieke werknemer Ik wil meer informatie Meer informatie vindt u op uwv.nl. U kunt ook contact opnemen met UWV Telefoon

Nadere informatie

Aanvraag subsidie Wijk aan Zet oproep februari 2015

Aanvraag subsidie Wijk aan Zet oproep februari 2015 Aanvraag subsidie Wijk aan Zet oproep februari 2015 Gebiedsgerichte werking Bezoekadres Postadres Openingsuren Bereikbaarheid Keizer Karelstraat 1. 9000 Gent tel.: 09 266 82 49 fax: 09 266 82 59 Botermarkt

Nadere informatie

Ontslag, en nu? Wat u moet weten als u ontslag krijgt

Ontslag, en nu? Wat u moet weten als u ontslag krijgt Ontslag, en nu? Wat u moet weten als u ontslag krijgt Werken aan perspectief Werken is belangrijk, voor uzelf en voor de maatschappij. UWV helpt u om werk te vinden en te houden. Is werken niet mogelijk,

Nadere informatie

Wel of niet reanimeren In het Albert Schweitzer ziekenhuis

Wel of niet reanimeren In het Albert Schweitzer ziekenhuis Wel of niet reanimeren In het Albert Schweitzer ziekenhuis Albert Schweitzer ziekenhuis december 2014 pavo 0974 Inleiding Iedere patiënt die in ons ziekenhuis een hartstilstand krijgt, wordt in principe

Nadere informatie

per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij:

per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij: Belastingdienst Overeenkomst Periodieke gift in geld Exemplaar voor de schenker 1 Verklaring gift De ondergetekende (naam schenker) verklaart een gift te doen aan (naam instelling of vereniging) De gift

Nadere informatie

Melding Gebruik rijkswaterstaatwerken Inbrengen of onttrekken van water aan rijkswater

Melding Gebruik rijkswaterstaatwerken Inbrengen of onttrekken van water aan rijkswater Melding Gebruik rijkswaterstaatwerken Inbrengen of onttrekken van water aan rijkswater Melding 2 van 6 Introductie Inleiding Met dit formulier kunt u een melding doen voor: - het gebruik van rijkswaterstaatswerken

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VOOR INSTANDHOUDINGSSUBSIDIE GEMEENTELIJKE MONUMENTEN

AANVRAAGFORMULIER VOOR INSTANDHOUDINGSSUBSIDIE GEMEENTELIJKE MONUMENTEN AANVRAAGFORMULIER VOOR INSTANDHOUDINGSSUBSIDIE GEMEENTELIJKE MONUMENTEN Met dit formulier kunt u een financiële bijdrage aanvragen voor de instandhouding van een gemeentelijk monument: - subsidie van de

Nadere informatie

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier.

Vragen? Kijk op www.kvk.nl of bel de Kamer van Koophandel als u nog vragen heeft. Bijvoorbeeld over het invullen van dit formulier. 14 Wijziging ondernemings- en vestigingsgegevens print wis - clear Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u wijzigingen in de ondernemings- en vestigingsgegevens opgeven. Het kan gaan om een wijziging

Nadere informatie

U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat?

U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U heeft zorg nodig. Hoe regelt u dat? U wilt zorg die betaald wordt uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). U kunt daar altijd een aanvraag voor doen. Het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg)

Nadere informatie

Daarvan kan ik niet rondkomen

Daarvan kan ik niet rondkomen uwv.nl werk.nl Daarvan kan ik niet rondkomen Kan ik een toeslag krijgen? Wilt u meer weten? Deze brochure geeft algemene informatie. Wilt u na het lezen preciezer weten wat voor u in uw situatie geldt,

Nadere informatie

Meest gestelde vragen over de veranderingen bij de jeugdhulp1

Meest gestelde vragen over de veranderingen bij de jeugdhulp1 Meest gestelde vragen over de veranderingen bij de jeugdhulp1 INLEIDING Er wordt heel veel gezegd en geschreven over de veranderingen in de jeugdzorg van 1 januari 2015. En terecht. Het gaat namelijk over

Nadere informatie

Een klacht of bezwaar indienen.

Een klacht of bezwaar indienen. Een klacht of bezwaar indienen. Hoe doet u dat? Een klacht is geen bezwaar, een bezwaar is geen klacht Klacht Een klacht maakt u telefonisch aan het CIZ kenbaar of schriftelijk (per post). U richt uw klacht

Nadere informatie