Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Transcriptie

1 ag vink aan dinsdag vink aan woensdag vink aan donderdag vink aan vrijdag vink aan zaterdag vink aan zondag Servicecentrum PGB Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier kunt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast leggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een verandering in de tarieven. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorg over een komst. Vul na vraag 1 alléén in wat er is gewijzigd. Vergeet niet het formulier te ondertekenen. Is er iets niet duidelijk? In onze brochure Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank leest u meer informatie. 1 Budgethouder voorletters en achternaam klantnummer Servicecentrum PGB Wanneer gaat de wijziging in? Welke betreft het? Wat is er ten opzichte van de oude situatie gewijzigd? Wijzigt er iets in de werkzaamheden? Dan moet het zorgkantoor of uw gemeente daarmee akkoord gaan. Vul daarom een nieuwe zorgovereenkomst in. wil de werktijden wijzigen (Vul vraag 2 in) wil de looptijd van de zorgovereenkomst wijzigen (Vul vraag 3 in) wil de vergoeding van mijn wijzigen (Vul vraag 4 in) wil eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van het loon (Vul vraag 5 in) 2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden? Totaal aantal uren per week 0471NT/1114 volgende

2 vink aan de vink aan de Wijziging zorgovereenkomst met een 2 van 4 3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de zorgovereenkomst? overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met 4 De vergoeding is gewijzigd De vergoeding is altijd en (indien van toepassing) inclusief BTW. Welke vergoeding is gewijzigd? Wmo-vergoeding huishouden is Wmo-vergoeding is Jeugdwet-vergoeding is WLZ-vergoeding is vergoeding voor bemiddeling is Als er een vast aantal uren per week wordt gewerkt, kunt u voor een vergoeding per maand kiezen. Anders kiest u voor een vergoeding per uur. De Wmo-vergoeding huishouden is De Wmo-vergoeding is De Jeugdwet-vergoeding is De WLZ-vergoeding is De vergoeding voor bemiddeling is Heeft u met uw instelling meerdere tarieven afgesproken? Stuur dan een kopie van de nieuwe tarievenlijst mee met dit wijzigingsformulier.

3 vink aan nee, vink aan ja vink aan bij vink aan van Wijziging zorgovereenkomst met een 3 van 4 Heeft u ook afwijkende vergoedingen afgesproken? op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld Vul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken. vergoeding 2 vergoeding 3 vergoeding 4 5 Eenmalig een bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding In welke maand wilt u welk bedrag optellen bij of afhalen van de vergoeding? Vul de maand en het jaar in. de vergoeding optellen de vergoeding afhalen

4 Wijziging zorgovereenkomst met een 4 van 4 6 Ondertekening De vertegenwoordiger namens de moet dit formulier ook ondertekenen. datum handtekening budgethouder en/of vertegenwoordiger naam naam vertegenwoordiger handtekening vertegenwoordiger Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: Postadres: Postbus 8038, 3503 RA Utrecht pgb@svb.nl Internet: printen