Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3"

Transcriptie

1 Worthy Assistants onderzoek: Vragenlijst 3 Opname Ontslag 1 maand na ontslag 3 maanden na ontslag Contactpersoon: Marijke Timmermans Bianca Meijne Irma Maassen Afdeling IQ healthcare 114 Radboudumc WA,114 IQhealthcare,IMt3 1

2 Toelichting Derde vragenlijst: Zoals u in de informatie over het onderzoek heeft kunnen lezen ontvangt u op 3 verschillende momenten een vragenlijst. De eerste 2 vragenlijsten heeft u tijdens opname in het ziekenhuis ontvangen. Dit is de derde en tevens laatste vragenlijst, die u ongeveer 1 maand na ontslag invult. Onderwerp: Deze vragenlijst gaat over de zorg die u sinds uw ontslag van de ziekenhuisafdeling heeft ontvangen en over uw huidige gezondheid. Tijdsbesteding: Uit vooronderzoek is gebleken dat het invullen van de vragenlijst ongeveer 10 minuten in beslag neemt. Invullen vragenlijst: - Kies per vraag steeds het antwoord dat het beste bij uw mening past. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Lees de vraag eerst goed door voor u uw antwoord invult. - Wilt u de vragen met een donkere pen (blauw of zwart) invullen? Zet de kruisjes a.u.b. in de hokjes, zoals aangegeven in de voorbeelden hieronder. De vragenlijst wordt machinaal ingelezen en verwerkt, waardoor informatie buiten de hokjes verloren kan gaan. Wilt u de hokjes daarom niet omcirkelen. - Als u een antwoord wilt verbeteren, maak dan het 'foute' hokje helemaal donker en kruis het nieuwe antwoord aan, zoals in het voorbeeld hieronder. Maakt u a.u.b. geen gebruik van type-ex. Ingevulde vragenlijst: Wij verzoeken u vriendelijk de volledig ingevulde vragenlijst in bijgevoegde antwoordenvelop, gesloten, met de post mee te sturen via de brievenbus. Wij verzoeken u dit zo snel mogelijk na het invullen van de vragenlijst te doen. Vragen: Mocht u nog vragen hebben, neem dan gerust contact op met één van de onderzoekers, Marijke Timmermans, Bianca Meijne of Irma Maassen. Te bereiken via of via telefoonnummer of Alvast hartelijk dank voor het invullen! WA,114 IQhealthcare,IMt3 2

3 t2v3a t2v3a Ziekenhuisbezoek sinds ontslag Datum van vandaag: / / Wat is uw geslacht? Man Vrouw Wat is uw geboortedatum? / / Volgens onze gegevens bent u op / / ontslagen van de ziekenhuisafdeling. Houdt u bij de volgende vragen deze datum steeds in gedachten. Als er in een vraag sprake is van "sinds uw ontslag" wordt deze datum bedoeld. Indien de datum niet juist is of er is geen datum ingevuld, wilt u hieronder dan alsnog de datum van uw ontslag (ongeveer een maand geleden) invullen? Datum van ontslag is anders, nl / / ontslagen 4. Hoe vaak bent u sinds uw ontslag op een EHBO of Spoedeisende Hulp geweest voor uzelf? 0 keer --> ga door naar vraag 7 Vaker, namelijk keer Had één van deze bezoeken aan de EHBO of Spoedeisende Hulp te maken met hetzelfde probleem als waarvoor u ruim 1 maand geleden was opgenomen in het ziekenhuis? -> ga door naar vraag 7 Hoeveel van deze bezoeken aan de EHBO of Spoedeisende Hulp hadden te maken met hetzelfde probleem als waarvoor u ruim 1 maand geleden was opgenomen in het ziekenhuis? 1 bezoek 2 bezoeken 3 bezoeken Anders nl bezoeken 7. Bent u sinds uw ontslag uit het ziekenhuis van ongeveer 1 maand geleden opnieuw opgenomen geweest in een willekeurig ziekenhuis? --> ga door naar vraag 9 WA,114 IQhealthcare,IMt3 3

4 t3v11a t2v3a t3v10a Ziekenhuisbezoek sinds ontslag (vervolg) 8. Wilt u alstublieft in de onderstaande tabel voor iedere nieuwe opname sinds uw ontslag van 1 maand geleden het volgende aangeven:de opnamedatum, de ontslagdatum, of deze opname te maken had met de opname van ruim 1 maand geleden, of deze opname gepland was, en op welke afdeling (medisch specialisme) u opgenomen was. Opnamedatum (dd-mm-jj) Ontslagdatum (dd-mm-jj) Gerelateerd aan opname van 1 maand geleden? Geplande opname?* Medisch specialisme *Geplande opname = datum stond van tevoren vast Contact met huisarts sinds ontslag 9. Hoe vaak bent u sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden op het spreekuur van uw huisarts geweest (overdag, op doordeweekse dagen)? 0 keer Vaker, namelijk keer Hoe vaak is uw huisarts sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden bij u thuis geweest (overdag, op doordeweekse dagen)? 0 keer Vaker, namelijk 0 keer Vaker, namelijk keer Hoe vaak heeft u sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden telefonisch contact gehad met uw huisarts (overdag, op doordeweekse dagen)? Het gaat hierbij niet om de telefonische contacten voor het maken van een afspraak, spreekuur of visite bij u thuis. keer WA,114 IQhealthcare,IMt3 4

5 t2v3a t2v3a t3v12 Huisartsenpost en thuiszorg sinds ontslag De huisartsenpost is de post die u bezoekt wanneer u buiten kantooruren (avond/nacht), in het weekend of op feestdagen met spoed een huisarts nodig heeft. Zowel telefonisch contact, bezoek aan de huisartsenpost als visite bij u thuis mag u hier meerekenen. 12. Hoe vaak heeft u contact gehad met een huisartsenpost sinds uw ontslag van ongeveer 1 maand geleden? 0 keer Vaker, namelijk keer Onder thuiszorg verstaan we alle professionele hulp met verzorging en verpleging die u aan huis ontvangt. 13. Heeft u na uw ontslag thuiszorg ontvangen?, ik ontvang momenteel nog thuiszorg, maar de thuiszorg is gestopt sinds -> ga door naar vraag 15 / / Hoeveel uur komt/kwam de thuiszorg gemiddeld per week langs? uur per week 15. Heeft u na uw ontslag huishoudelijke hulp van een thuiszorg organisatie of gemeente ontvangen?, ik ontvang momenteel nog huishoudelijke hulp, maar de huishoudelijke hulp is gestopt sinds -> ga door naar vraag 17 / / Hoeveel uur komt/kwam de huishoudelijke hulp gemiddeld per week langs? uur per week WA,114 IQhealthcare,IMt3 5

6 t1v28 t1v29 t1v30 t1v31 t1v Mobiliteit Uw huidige gezondheidstoestand De volgende vragen zijn ook gesteld in de eerste en tweede vragenlijst. Het is belangrijk dat deze vragen door dezelfde persoon worden beantwoord. Indien u deze vragen in de eerste vragenlijst niet zelf heeft beantwoord maar iemand dat voor u heeft gedaan, willen wij u verzoeken ook deze vragen nu weer door deze persoon te laten beantwoorden, waarbij het wel om beoordeling van uw eigen gezondheidstoestand gaat. Zet bij iedere groep in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand vandaag. Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 18. Zelfzorg Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat mijzelf te wassen of aan te kleden 19. Dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten) Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse acitiviteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 20. Pijn / klachten Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 21. Stemming Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber WA,114 IQhealthcare,IMt3 6

7 t3v Om mensen te helpen bij het aangeven hoe goed of hoe slecht een gezondheidstoestand is, hebben we een meetschaal (te vergelijken met een thermometer) gemaakt. Op de meetschaal hiernaast betekent "100" de beste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen, en "0" de slechtste gezondheidstoestand die u zich kunt voorstellen. We willen u vragen op deze meetschaal aan te geven hoe goed of slecht volgens u uw eigen gezondheidstoestand vandaag is. Zet een kruisje op de thermometer in het hokje dat volgens u aangeeft hoe goed of hoe slecht uw gezondheidstoestand vandaag is. Best voorstelbare gezondheidstoestand Slechtst voorstelbare gezondheidstoestand WA,114 IQhealthcare,IMt3 7

8 23. Heeft iemand u geholpen om deze vragenlijst in te vullen? --> Einde van deze vragenlijst 24. Hoe heeft die persoon u geholpen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Heeft de vragen voorgelezen Heeft mijn antwoorden opgeschreven Heeft de vragen in mijn plaats beantwoord Heeft de vragen in mijn taal vertaald 25. Wie heeft u geholpen met het invullen van de vragenlijst? Familie, vrienden of bekenden Een medewerker van het ziekenhuis Einde van deze vragenlijst Hartelijk dank voor het invullen! Wilt u z.s.m. de volledig ingevulde vragenlijst in de antwoordenvelop met de post meesturen via de brievenbus? WA,114 IQhealthcare,IMt3 8

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

NL39577.018.12 ULTRA; 6-6-2012 Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een A. VRAGENLIJST ZORGKOSTEN Instructies voor het invullen van de vragenlijst: - De vragenlijst betreft de periode van uw ontslag uit het ziekenhuis tot 6 maanden na het krijgen van de hersenbloeding. Dus,

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j

Economische Vragenlijst. VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Economische Vragenlijst VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m m j j j j Zet per vraag één kruisje in het hokje voor de zin die vandaag het best bij u past 1. Mobiliteit

Nadere informatie

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling bestond. Daarom begint deze vragenlijst

Nadere informatie

Bekkenbodem na behandeling

Bekkenbodem na behandeling Vragenlijst Bekkenbodem na behandeling Instructie Geachte mevrouw, Deze vragenlijst is bedoeld om de situatie na de behandeling die u hebt ondergaan te vergelijken met de situatie zoals die vóór de behandeling

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST. Zorgvrager VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

Nadere informatie

Kwaliteit van leven vragenlijst

Kwaliteit van leven vragenlijst Kwaliteit van leven vragenlijst DRAINAGE STUDIE Endoscopic versus percutaneous biliary drainage Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) Dr. T. M. van Gulik, M.D, PhD. Dr. J. K. Wiggers, MD Dr. R.J.S.

Nadere informatie

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN

HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN PROMS Knie na operatie Zis nummer Datum van onderzoek / / HOE MOET U DE VRAGENLIJST INVULLEN Vult u de lijst op uw gemak in. Begin vooraan en werk de vragen één voor één door tot u klaar bent. Sla geen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)

VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) 2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de vierde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO Studie! DIABOLO Trial 12 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch) P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)

Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch) P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen:

Geachte mevrouw, Naam: Geboortedatum: Gewicht: Datum van invullen: Geachte mevrouw, Voor u ziet u de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van de voorgestelde

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands)

Gezondheidsvragenlijst. Nederlandse versie voor Nederland. (Dutch version for the Netherlands) PRECious trial versie 1 NCT02102217 13-01-2015 Gezondheidsvragenlijst Nederlandse versie voor Nederland (Dutch version for the Netherlands) Netherlands (Dutch) 2009 EuroQol Group. EQ-5D is a trade mark

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17

Geachte mevrouw, (een postzegel is niet nodig) MR210 05_17 Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij het bekkenbodemcentrum. Hiervoor heeft u een verwijzing van uw huisarts gekregen. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine

Nadere informatie

Case Record Form 6 maanden follow up

Case Record Form 6 maanden follow up DECOMPRESSIVE SURGERY FOR PATIENTS WITH CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS PART 2: PROSPECTIVE REGISTRY Case Record Form 6 maanden follow up Studie nummer: Initialen: TRIAL COORDINATION: Jonathan Coutinho, MD

Nadere informatie

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 8 2. Week 1-4 (Leuven) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld.

Vragenlijst. Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 30 minuten. Uw gegevens worden anoniem behandeld. Effect van deelname aan het bevolkingsonderzoek naar darmkanker op de kwaliteit van leven Geachte heer, mevrouw, U ontvangt deze vragenlijst omdat u heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek naar

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten

Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT. Formulier Vragenlijsten Comparison of Cousin Biotech Adhesix versus conventional mesh in open anterior inguinal hernia repair: a multi- centre RCT Trial identificatienummer Datum - - Short Form 36, VAS pain score, VAS discomfort

Nadere informatie

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen

Nadere informatie

ISCOPE Screening vragenlijst

ISCOPE Screening vragenlijst ISCOPE meetmoment: Screening baseline 0649584400 HAnr respnr ISCOPE Screening vragenlijst Deze vragenlijst gaat over uw situatie in de afgelopen maand. Het zijn 26 korte vragen, die soms op elkaar lijken.

Nadere informatie

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier

Hospital-ADL studie Pinnummer: P 1. 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden

Nadere informatie

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum

Lastmeter Radboud universitair medisch centrum Lastmeter Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en de behandeling kunnen niet alleen lichamelijke klachten met zich meebrengen, maar ook psychische, praktische of sociale.

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd

Nadere informatie

Orthopedisch Centrum. Geachte heer/ mevrouw,

Orthopedisch Centrum. Geachte heer/ mevrouw, Orthopedisch Centrum Geachte heer/ mevrouw, Door de huisarts en/of specialist bent u verwezen naar de schouderpoli. U wordt op deze schouderpoli onderzocht door een orthopedisch chirurg en fysiotherapeut.

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. M. Cardol m.cardol@nivel.nl IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST M. Cardol m.cardol@nivel.nl Laatste update: augustus 2004 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en Autonomie' In deze vragenlijst worden een aantal

Nadere informatie

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Nadere informatie

Vragenlijsten Patientfeedback

Vragenlijsten Patientfeedback Vragenlijsten Patientfeedback Overzicht vragenlijsten De laatste versie van de geselecteerde vragenlijsten en meetmomenten zijn tevens beschikbaar via www.dica.nl. Tabel 1. Vragenlijsten Domein Vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie

De Lastmeter. Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 00 De Lastmeter Hoeveel last heeft u van problemen, klachten en zorgen? Oncologie 1 Kanker is een ziekte die uw leven ingrijpend kan verstoren. De ziekte en behandeling kunnen niet alleen lichamelijke

Nadere informatie

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking

Nadere informatie

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie!

Wij willen U alvast hartelijk bedanken voor het invullen van de derde vragenlijst en Uw deelname aan de DIABOLO-Studie! DIABOLO Trial 6 maanden Geachte Mijnheer / Mevrouw, U doet mee aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen. Om uit te zoeken

Nadere informatie

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer:

Onderzoek Zorg op maat. Vragenlijst voor deelnemers. Onderzoeksnummer: Onderzoek Zorg op maat Vragenlijst voor deelnemers Onderzoeksnummer: 1 Beste deelnemer, De vragenlijst die voor u ligt bestaat uit verschillende onderdelen. De lijst bevat algemene vragen, vragen over

Nadere informatie

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer,

Vragenlijst voor mannen. Geachte meneer, Vragenlijst voor mannen Geachte meneer, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor

Nadere informatie

Patient. CQ-index (1x per 2 jaar)

Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) Patient. CQ-index (1x per 2 jaar) CQ-index Ziekte van Parkinson Versie 1.0 TOELICHTING OP DE VRAGENLIJST Voor u ligt een vragenlijst waarin uw ervaringen met de zorg rondom de ziekte van Parkinson centraal

Nadere informatie

Vragenlijst ervaringen ouder(s)/verzorger(s) van patiënten logopedie jonger dan 12 jaar.

Vragenlijst ervaringen ouder(s)/verzorger(s) van patiënten logopedie jonger dan 12 jaar. praktijkstempel Vragenlijst ervaringen ouder(s)/verzorger(s) van patiënten logopedie jonger dan 12 jaar. Vragenlijst bestemd voor ouder(s) / verzorger(s) van patiënten jonger dan12 jaar, die een logopedisch

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw zorggebruik Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta MCQ. Toelichting

Nadere informatie

Patiënttevredenheidsonderzoek. Gynaecologie

Patiënttevredenheidsonderzoek. Gynaecologie Patiënttevredenheidsonderzoek Gynaecologie Invulinstructie Lees de vragen rustig door. Bij sommige vragen is het de bedoeling dat u een antwoord aankruist. Kruis het antwoord aan dat het beste aansluit

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3

Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 pagina 1 Cerebro Vascular Audit Benchmark CVAB3 Vetgedrukte items zijn verplicht CVAB3 - Ziekenhuis, versie: 2015-10-26 - v3.0.2 Patiënt Burgerservicenummer Voorletters Tussenvoegsels Achternaam Geboortedatum

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres: Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,

Nadere informatie

CQ-index. Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning

CQ-index. Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning CQ-index Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Organisatie: Onderdeel: Gehandicaptenzorg Ambulante ondersteuning Copyright 2006 NIVEL 1 310-158_ambulant.indd 1 17-10-2006 22:13:36 Korte uitleg bij

Nadere informatie

M E M O R A A D. de leden van de raad college van Heusden Datum: 28 januari 2014 klanttevredenheid aan de publieksbalie ter kennisname/ter informatie

M E M O R A A D. de leden van de raad college van Heusden Datum: 28 januari 2014 klanttevredenheid aan de publieksbalie ter kennisname/ter informatie M E M O R A A D Aan: de leden van de raad Van: college van Heusden Datum: 28 januari 2014 Onderwerp: klanttevredenheid aan de publieksbalie Doel: ter kennisname/ter informatie Aanleiding: informatie (algemeen)

Nadere informatie

In te vullen door medewerker of onderzoeker: Datum van vandaag: - - Instelling: Groep: Code (meting-unieke code):

In te vullen door medewerker of onderzoeker: Datum van vandaag: - - Instelling: Groep: Code (meting-unieke code): In te vullen door medewerker of onderzoeker: Datum van vandaag: - - Instelling: Groep: Code (meting-unieke code): Onderzoek: Residentiële opvang jongeren, Leefklimaat op de Groep Contactpersoon: Peer van

Nadere informatie

Tevredenheidsenquête

Tevredenheidsenquête Tevredenheidsenquête Geachte heer/mevrouw, Gegevens over uw ervaringen tijdens uw verblijf, kunnen ons helpen bij het verbeteren van de zorg- en dienstverlening. Mogen wij u vragen deze vragenlijst in

Nadere informatie

CQ Index Ervaringen met de zorg thuis

CQ Index Ervaringen met de zorg thuis CODE NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg CQ Index Ervaringen met de zorg thuis vragenlijst voor thuiswonende cliënten van thuiszorgorganisaties of zorginstellingen maart 2007

Nadere informatie

INSTRUCTIE VOOR HET INVULLEN VAN DE ENQUÊTE

INSTRUCTIE VOOR HET INVULLEN VAN DE ENQUÊTE Beste dorpsgenoten, Vanaf 2015 is er veel veranderd op het gebied van werk, zorg en welzijn. De gemeente is veel meer dan voorheen verantwoordelijk geworden voor een aantal belangrijke taken. De gemeente

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel

IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST. Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel IMPACT OP PARTICIPATIE EN AUTONOMIE (IPA) VRAGENLIJST Ontwikkeld door M. Cardol, Nivel Versie augustus 2004, bewerkt en aangepast door Nyfer, augustus 2013 IPA Vragenlijst : 'Impact op Participatie en

Nadere informatie

QUOTE-questionnaire for disabled persons

QUOTE-questionnaire for disabled persons QUOTE-questionnaire for disabled persons Name Language Number of items Developed by QUOTE-Disabled Dutch Focus on GP-care, rheumatologist, physiotherapist and homecare NIVEL, NOW Year 1997 Corresponding

Nadere informatie

Vragenlijsten Patientfeedback

Vragenlijsten Patientfeedback Vragenlijsten Patientfeedback Overzicht vragenlijsten De laatste versie van de geselecteerde vragenlijsten en meetmomenten zijn tevens beschikbaar via www.dica.nl. Tabel 1. Vragenlijsten Vragenlijst Generiek

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Vragenlijst Ervaringen met de kortdurende ambulante geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg We willen u verzoeken enkele vragen te beantwoorden over de begeleiding of behandeling die u ontvangen

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenpoli

Vragenlijst Bekkenpoli Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,

Nadere informatie

WHOQOL-Bref. Helemaal niet

WHOQOL-Bref. Helemaal niet WHOQOL-Bref Instructies Wij vragen u om in deze vragenlijst aan te geven wat u vindt van uw kwaliteit van leven, gezondheid en andere levensgebieden. Beantwoord alstublieft alle vragen. Als u onzeker bent

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het

Nadere informatie

Bijlage 1 Instructie verpleegkundigen die familieleden en andere naasten om medewerking vragen aan het onderzoek Naasten op de Intensive Care

Bijlage 1 Instructie verpleegkundigen die familieleden en andere naasten om medewerking vragen aan het onderzoek Naasten op de Intensive Care Bijlage 1 Instructie verpleegkundigen die familieleden en andere naasten om medewerking vragen aan het onderzoek Naasten op de Intensive Care Oktober 2014 Vraag Wanneer informeer ik naasten? Welke personen

Nadere informatie

In te vullen door de onderzoeker:

In te vullen door de onderzoeker: In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg

Vragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg Vragenlijst Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg Consumer Quality-Index Antroposofische Gezondheidszorg eerste lijn Versie 4.0 december

Nadere informatie

TOESTEMMINGSFORMULIER

TOESTEMMINGSFORMULIER TOESTEMMINGSFORMULIER Ik, ondergetekende, neem deel aan het project SamenOud en het onderzoek dat daarbij hoort. Ik heb de informatiebrief over het project gekregen en gelezen en heb voldoende informatie

Nadere informatie

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)

TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar) Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een

Nadere informatie

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of...

2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol. ...of of of of... Page 1 of 7 2. Week 1-4 (België) Randomisatie, HVPG 1 en 2, opbouwen dosering propranolol A. Patiënt informatie 1. Initialen patiënt (1e letter 1e voornaam, 1e en 2e letter achternaam) 2. Geboortedatum

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg

Vragenlijst. Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg Vragenlijst Ervaringen met de kwaliteit van de antroposofische gezondheidszorg Consumer Quality-Index Antroposofische Gezondheidszorg eerste lijn Versie 4.0 december

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Nadere informatie

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager

Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden

Nadere informatie

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire General information of the questionnaire Name questionnaire: Early Adolescent Temperament Questionnaire Revised (ouderversie) Original author: Ellis & Rothbart Translated by: Rothbart & Hartmann Date version:

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaren regie in de zorg

Vragenlijst. Ervaren regie in de zorg Vragenlijst Ervaren regie in de zorg Uitleg Deze vragenlijst gaat over de mate waarin u vindt dat u de regie heeft als u gebruik maakt van zorg. Zorg: Met gebruik maken van zorg bedoelen we dat u gedurende

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3.

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3. Vragenlijst Ervaringen met eerstelijns fysiotherapie Bestemd voor personen van 8 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie CQ-index fysiotherapie Versie. Deze specifieke vragenlijst

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

Voorbereiding Draagt u tijdens het bezoek aan het ziekenhuis gemakkelijk zittende kleding. Dit is prettiger voor uzelf tijdens het onderzoek.

Voorbereiding Draagt u tijdens het bezoek aan het ziekenhuis gemakkelijk zittende kleding. Dit is prettiger voor uzelf tijdens het onderzoek. Valpolikliniek Klinische Geriatrie U bent verwezen naar de valpolikliniek van Maasziekenhuis Pantein. In deze folder kunnen u en uw begeleider meer lezen over de gang van zaken op de valpolikliniek. Valpolikliniek

Nadere informatie

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten

NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Vragenlijst patiënten Zorg voor mensen met kanker en hun naasten 3 Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst Deze vragenlijst gaat over

Nadere informatie

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt. Hallo, Door deze vragenlijst in te vullen help je mee aan een onderzoek naar het leefklimaat op jouw groep. Hierbij gaat het om wat jij vindt van de ondersteuning van de medewerkers, de sfeer en wat je

Nadere informatie

Cliëntenonderzoek Huntington. Vragenlijst

Cliëntenonderzoek Huntington. Vragenlijst Cliëntenonderzoek Huntington Vragenlijst Instructie vooraf Het is de bedoeling dat de vragen worden beantwoord door diegene aan wie de vragenlijst is gestuurd, zonder hulp van anderen (tenzij dit niet

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum

Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum Enquête Patiënttevredenheid + Wensen en Verbeterpunten ten aanzien van het Gezondheidscentrum W.N van Tuijl, huisarts Klaver 1, 9761 LD Eelde Geachte patiënten, beste mensen, Zoals de meesten van jullie

Nadere informatie

Zelf in te vullen vragenlijst

Zelf in te vullen vragenlijst Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

CQ-index Astma en COPD

CQ-index Astma en COPD CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor

Nadere informatie

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar

Patiëntnummer: 3. Wat is uw postcode? Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar Datum van invullen: / / man vrouw 1. U bent: 2. Hoe oud bent u?. jaar 3. Wat is uw postcode? 4. Heeft u ooit te maken gehad met een ernstige ziekte? ja nee bij uzelf bij familieleden doordat u anderen

Nadere informatie

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen.

Als U vragen heeft over deze vragenlijst, aarzelt U dan niet om uitleg te vragen aan Uw behandelend arts of contact met ons op te nemen. DIABOLO Trial Geachte Mijnheer / Mevrouw, U heeft aangegeven dat U mee wilt doen aan de DIABOLO-Studie, een studie naar de behandeling van acute milde diverticulitis, waaraan 15 ziekenhuizen deelnemen.

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met een audicien

Vragenlijst. Ervaringen met een audicien Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring

Nadere informatie

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger

Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger Vragenlijst voor patiënt en mantelzorger 1. Waar verblijft u momenteel? 2. Waar zou u momenteel willen verblijven? 3. Wie van de volgende mensen heeft vorige week aan u hulp, verzorging of een behandeling

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met een audicien

Vragenlijst. Ervaringen met een audicien Vragenlijst Ervaringen met een audicien Bestemd voor mensen die voor een hoortoestel naar een audicien zijn gegaan CQ-index Audiciens Versie 2.1 Deze vragenlijst is ontwikkeld door het Centrum Klantervaring

Nadere informatie

Verpleegafdeling Interne Geneeskunde

Verpleegafdeling Interne Geneeskunde Verpleegafdeling Interne Geneeskunde Verpleegafdeling Interne Geneeskunde Welkom op de afdeling Interne Geneeskunde van het St. Antonius Ziekenhuis, locatie Utrecht Oudenrijn. De afdeling bestaat uit vier

Nadere informatie

Heeft u met spoed een huisarts nodig? 0900-9229. s avonds, s nachts, in het weekend en op feestdagen

Heeft u met spoed een huisarts nodig? 0900-9229. s avonds, s nachts, in het weekend en op feestdagen Heeft u met spoed een huisarts nodig? 0900-9229 s avonds, s nachts, in het weekend en op feestdagen Als medische hulp niet kan wachten Stel, het is weekend en uw kind wordt plotseling flink ziek. Of u

Nadere informatie

LIFESTYLE ASSESSMENT QUESTIONNAIRE FOR CHILDREN (LAQ-CP) VRAGENLIJST TER BEOORDELING VAN DE LEEFSTIJL VAN KINDEREN

LIFESTYLE ASSESSMENT QUESTIONNAIRE FOR CHILDREN (LAQ-CP) VRAGENLIJST TER BEOORDELING VAN DE LEEFSTIJL VAN KINDEREN LIFESTYLE ASSESSMENT QUESTIONNAIRE FOR CHILDREN (LAQ-CP) VRAGENLIJST TER BEOORDELING VAN DE LEEFSTIJL VAN KINDEREN Over deze vragenlijst en hoe u ons kunt helpen: We proberen gezinnen waarin gezorgd wordt

Nadere informatie

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?...

Voor hoeveel uur per week hebt u een aanstelling?. uren per week Over hoeveel dagen zijn deze uren verdeeld?. dagen. Wat is uw beroep?... Datum van invullen: / / De volgende vragen gaan over de gevolgen van gezondheidsproblemen voor betaald werk en onbetaald werk (bijv. huishoudelijk werk). Deze vragen hebben steeds betrekking op de afgelopen

Nadere informatie