VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS. Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de
|
|
|
- Margaretha Timmermans
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 ID: Kiddy-KINDL R VRAGENFORMULIER VOOR OUDERS Geachte onder, geachte verzorger, Wij verzoeken u dit formulier over het welbevinden en de levenskwaliteit m.b.t. de gezondheid van uw kind in te vullen. Daar het hier om uw inschatting van het welbevinden van uw kind gaat, verzoeken wij u dit vragenformulier zelf volgens de aanwijzingen in te vullen, d.w.z. zonder uw kind te vragen. Alle informatie wordt streng vertrouwelijk behandeld! Bij de hierna volgende vragen dient u a.u.b. de onderstaande instructies op te volgen: Lees elke vraag zorgvuldig door. Al naar gelang de vraagstelling: overleg hoe u zelf sommige dingen inschat, hoe uw kind zich in de afgelopen week (of in de aangegeven periode) heeft gevoeld of wat voor uw kind van toepassing is. Vul a.u.b. in elke zinzin de gewenste tekst in en maak bij hokjes een kruis. Indien niets anders wordt vermeld, kruist u slechts één hokje per vraag aan. Slechts één onder, of verzorger, moet de vragen alleen beantwoorden. Voorbeeld:... heeft mijn kind goed geslapen. Is uw kind een jongen of een meisje? Leeftijd van het kind jaar Bent u Invuldatum: moeder? vader? andere verzorger: / / (dag/maand/jaar) Kiddy-KINDL R / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 1
2 1. Lichamelijk welbevinden voelde mijn kind zich niet lekker had mijn kind last van hoofdpijn of buikpijn 3. was mijn kind moe en slap had mijn kind veel kracht en uithoudingsvermogen 2. Psychisch welbevinden heeft mijn kind veel gelachen en plezier gehad had mijn kind nergens zin in heeft mijn kind zich alleen gevoeld was mijn kind angstig of onzeker 3. Eigenwaarde was mijn kind trots op zichzelf als het iets had gepresteerd voelde mijn kind zich prettig vond mijn kind zichzelf aardig 4. zat mijn kind vol goede ideeën 4. Familie kon mijn kind goed met mij overweg maakte mijn kind thuis in het gezin een tevreden indruk had ik ruzie met mijn kind thuis voelde mijn kind zich door mij betutteld Kiddy-KINDL R / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 2
3 5. Contacten heeft mijn kind iets samen met vrienden gedaan had mijn kind succes bij anderen had mijn kind een goed contact tot zijn vrienden ad mijn kind het gevoel dat het anders was dan anderen 6. Basisschool In de afgelopen week, dat mijn kind op de basisschool/kleuterschool was, gingen het huiswerk mijn kind gemakkelijk af ging mijn kind met plezier naar de basisschool heeft mijn kind zich op de basisschool/kleuterschool verheugd heeft mijn kind bij kleine opgaven op huiswerk veel fouten gemaakt nooit zelden soms vaak altijd 7. Vragen 1....had mijn kind een slecht humeur en was het zeurderig 2....heeft mijn kind met smaak gegeten 3....kon ik geduldig en vol begrip met mijn kind omgaan 4....was mijn kind geconcentreerd 5....kon mijn kind goed slapen 6....heeft mijn kind veel gestoeid en zich veel bewogen 7....heeft mijn kind snel gehuild 8....was mijn kind vrolijk en had een Kiddy-KINDL R / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 3
4 goed humeur 9....kon mijn kind zich goed concentreren en lette het goed op liet mijn kind zich gemakkelijk afleiden en was het verstrooid was mijn kind graag met andere kinderen samen heb ik op mijn kind gemopperd heb ik mijn kind geprezen had mijn kind moeilijkheden met leraren, kleuterleidsters of andere begeleidens was mijn kind zenuwachtig en onrustig was mijn kind fris en opgewekt heeft mijn kind over pijn geklaagd was mijn kind op contact met anderen gesteld lukte alles wat mijn kind begon was mijn kind snel ontevreden heeft mijn kind erg gehuild werd mijn kind snel woedend 8. Is uw kind vaak in het ziekenhuis of heeft hij/zij een langdurige ziekte? Ja Beantwoord alstublieft de volgende 6 vragen Nee Dan is de vragenlijst nu ten einde is mijn kind bang dat de ziekte slechter kan worden is mijn kind vanwege de ziekte verdrietig kan mijn kind goed met de ziekte overweg heb ik mijn kind vanwege de ziekte behandelt alsof hij/zij jonger was will mijn kind dat niemand wat van de ziekte merkt heeft mijn kind vanwege de ziekte wat op de basisschool/kleuterschool gemist Kiddy-KINDL R / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 4
5 Hartelijk dank voor uw medewerking! Kiddy-KINDL R / parents / Dutch / Ravens-Sieberer & Bullinger/ 2000 / page 5
Kiddy-KINDL 3 6 Jaar Elternversion. hartelijk dank, dat u zich bereid verklaard heeft, dit formulier over het welbevinden
ID: Kiddy-KINDL 3 6 Jaar Vragenlijst Elternversion voor ouders Geachte moeder, geachte vader, hartelijk dank, dat u zich bereid verklaard heeft, dit formulier over het welbevinden en over de levenskwaliteit
TACQOL. Vragenlijst. voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)
Nummer: [ ] TACQOL Vragenlijst voor de ouders / verzorgers van kinderen van 6 tot en met 15 jaar Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult een jongen of een
KIDSCREEN 52-items. Een Europees onderzoek naar de gezondheid en het welzijn van kinderen & jongeren. Vragenlijst voor ouders
KIDSCREEN 52-items Een Europees onderzoek naar de gezondheid en het welzijn van kinderen & jongeren Vragenlijst voor ouders Page 1 of 8 Datum: Maand Jaar Beste ouders, Hoe gaat het met uw kind? Hoe voelt
TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?
![TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?](/thumbs/63/48536500.jpg "TAAQOL. Vragenlijst. voor personen van 16 jaar en ouder. Nummer: [ ] Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw?")
Nummer: [ ] TAAQOL Vragenlijst voor personen van 16 jaar en ouder Wilt u eerst de vragen hieronder invullen? Bent u een man of een vrouw? man vrouw Wat is uw geboortedatum?......... (dag) (maand (jaar)
Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst.
Vragenlijst TULYP studie Hartelijk dank voor uw deelname aan de TULYP-studie en de TULYP-studie patiënten vragenlijst. U ontvangt deze vragenlijst omdat u recent op controle bent geweest of omdat u recent
WHOQOL-Bref. Helemaal niet
WHOQOL-Bref Instructies Wij vragen u om in deze vragenlijst aan te geven wat u vindt van uw kwaliteit van leven, gezondheid en andere levensgebieden. Beantwoord alstublieft alle vragen. Als u onzeker bent
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36)
Kwaliteit van leven vragenlijst (SPF36) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over het
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36
Identificatienummer Datum (dd/mm/jjjj) RAND-36 In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen? Wanneer u twijfelt over het antwoord
TAPQOL. Vragenlijst. voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen. Wat is de geboortedatum van het kind?... (dag) (maand) (jaar)
Nummer: [ ] TAPQOL Vragenlijst voor ouders van 1 t/m 5-jarige kinderen Wilt u eerst onderstaande vragen beantwoorden? Is het kind, waarover u deze lijst invult, een jongen of een meisje? jongen meisje
Pijnkliniek AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Pijnkliniek AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat Pijnkliniek bereikbaar: elke werkdag tussen 9u en 13u en tussen 14u en 17u, behalve woensdagnamiddag,
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)
RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven) Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer U twijfelt over
VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
Nederlandse WHOQoL-Bref. December Vakgroep Psychologie Mw. dr. J. de Vries Prof. dr. G.L. van Heck
Nederlandse WHOQoL-Bref December 1996 Vakgroep Psychologie Mw. dr. J. de Vries Prof. dr. G.L. van Heck Instructies Wij vragen van u om in deze vragenlijst aan te geven wat u vindt van uw kwaliteit van
Kwaliteit van Leven vragenlijst
Patient registration label Kwaliteit van Leven Vragenlijst 3 4 weken na randomisatie In te vullen door geincludeerde patiënt Patient Identification Number Datum van invullen 1 SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND
Naam: Geb.dat.: Datum:
RAND-36 V2.0 1 Naam: Geb.dat.: Datum: Toelichting In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het
VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O KORT 4-18 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERKORTE VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 4 T/M 18 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR:
uitstekend zeer goed goed matig slecht
Inclusienummer: PI Datum van invullen: gezondheid en kwaliteit van leven 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? uitstekend zeer goed goed matig slecht 2. In vergelijking met 1 jaar
VRAGENLIJST. Zorgvrager
VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek
De vragenlijst bestaat uit enkele vragen over uw algehele gesteldheid en specifieke vragen over mogelijke buikklachten die u ervaart.
Vragenlijst POLYP-studie Recent bent u op controle geweest in het ziekenhuis voor uw galblaaspoliep of heeft u een operatie ondergaan. In dit document vind u de vragenlijst horend bij de POLYP-studie,
VRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8
VRAGENLIJST VOOR LEERKRACHTEN basisschool groep 3 t/m 8 Hierbij verkla(a)r(en) ik (wij) als ouder(s) / verzorger(s) akkoord te gaan met het verstrekken van gegevens door de leerkracht van mijn (ons) kind
VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O KORT 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERKORTE VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR:
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord
Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid
Vragenlijst BaO2. voor ouders/verzorgers
Vragenlijst BaO2 voor ouders/verzorgers 2013 2 Inleiding Deze vragenlijst gaat over de gezondheid en het welzijn van uw kind. Het invullen duurt ongeveer 15 minuten. Het is belangrijk dat u bij alle vragen
Hallo, Als je vragen hebt tijdens het invullen, vraag die dan aan jouw docent(e). Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!
Datum: School: Klas: Naam docent(e): Code (optioneel): [NAAM DOCENT] Hallo, Deze vragenlijst gaat over het leerklimaat in jouw klas en hoe je het vindt op school. Hierbij gaat het om wat jij vindt van
AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE
AANMELDINGSFORMULIER OUDERS VOOR ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN DYSLEXIE De heer en mevrouw ouders / verzorgers van: Voornaam kind: Achternaam kind: Geboortedatum: Geslacht: jongen meisje Verlenen BNT-consult
Hallo, Als je vragen hebt tijdens het invullen, vraag die dan aan jouw docent(e). Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!
Datum: School: Klas: Naam docent(e): Code (optioneel): [NAAM DOCENT] Hallo, Deze vragenlijst gaat over het leerklimaat in jouw klas en hoe je het vindt op school. Hierbij gaat het om wat jij vindt van
Hallo, Als je vragen hebt tijdens het invullen, vraag die dan aan jouw docent(e). Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!
Datum: School: Klas: Naam docent(e): Code (optioneel): Hallo, Deze vragenlijst gaat over het leerklimaat in jouw klas en hoe je het vindt op school. Hierbij gaat het om wat jij vindt van jouw docent(e),
Levensverhaal. Hoe is de gezinssamenstelling? Hoe is de relatie met eventuele broertjes en zusjes?
Intakeformulier basisscholen Wageningen Geachte ouder(s), In het kader van de Wet op het Passend Onderwijs is het voor scholen van groot belang om goed zicht te hebben op de ondersteuningsbehoefte van
Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart
Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,
4. In uw dagelijks leven (bijvoorbeeld bij het uit bed stappen, douchen, aankleden) voelt u dan:
IN TE VULLEN 3 MAANDEN NA DE OPERATIE CarolinasComfortScale Beantwoord alstublieft ALLE vragen voor elk van de 8 activiteiten. Gebruik nvt (niet van toepassing) als u een activiteit niet verricht. Omcirkel
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 1: rond de 11 e week van de zwangerschap Deze vraag gaat over hulp in uw omgeving 1. Hoeveel mensen kunnen
NAC trial. Vragenlijst Evaluatie bij 3-6 maanden. Voor ouders/verzorgers van patiënten van jaar. Patiënt Studie Nummer: Ο 3 maanden (T3)
NAC trial Vragenlijst Evaluatie bij 3-6 maanden Voor ouders/verzorgers van patiënten van 12-18 jaar Invullen door onderzoeker Patiënt Studie Nummer: Geboortejaar Patiënt: Datum aan patiënt gegeven: - -
JEUGDGEZONDHEIDSMONITOR BASISONDERWIJS. Vragenlijst voor kinderen van groep 6, 7 en 8
JEUGDGEZONDHEIDSMONITOR BASISONDERWIJS Vragenlijst voor kinderen van groep 6, 7 en 8 Hoe vul je de vragenlijst in? Hoe gaat het met jou? Hoe vind je het op school? Dat zijn dingen die we graag van jou
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 maanden na de bevalling. Goed.
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 5: 6 en na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over het
VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O 4-18 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR OUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 4 T/M 18 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN MOEDER
Vragenlijsten. Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten t.a.v. uw algemene gezondheid.
Vragenlijsten VIPER-nummer: Geboortedatum: d d m m m j j j j Datum van vandaag: d d m m j j j j Postcode: (alleen cijfers) Geslacht: Vrouw/Man Instructies: De volgende 11 vragen gaan over uw standpunten
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 2: rond de 28 e week van de zwangerschap De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe
Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -
PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE KWALITEIT VAN LEVEN BIJ MYELODYSPLASTISCH SYNDROOM Dit is een zorgvuldig opgezet onderzoek onder patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS), dat als doel heeft vast
Vragenlijst C.B.S. De Schakel
Vragenlijst C.B.S. De Schakel Beste ouder(s)/ verzorger(s), Van een basisschool mag u verwachten, dat er op een verantwoorde wijze zorg gedragen wordt, voor het welzijn en de leerontwikkeling van uw kind.
Baseline patiënten enquête. PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête -
PACYFIC studie - Baseline patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Hartelijk dank voor uw deelname aan de PACYFIC studie patiënten enquête. Met deze vragenlijst willen wij evalueren hoe u, als
VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt)
2017 VOORLEGGER (graag verwijderen wanneer u de vragenlijst aan de zorgvrager voorlegt of opstuurt) INFO VOOR ONDERZOEKERS Let op: bij de items 11, 17 t/m 24 en 26 t/m 28 moet u de X voor elke vervolgmeting
PIJN IS NIET FIJN INFORMATIE VOOR KINDEREN FRANCISCUS VLIETLAND
PIJN IS NIET FIJN INFORMATIE VOOR KINDEREN FRANCISCUS VLIETLAND Deze folder gaat over pijn. Pijn is heel vervelend en soms ook moeilijk te begrijpen. In deze folder vertellen wij welke soorten pijn je
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling
Vragenlijst patiëntgerapporteerde uitkomsten en ervaringen Zwangerschap en Geboorte Meetmoment 4: 6 weken na de bevalling De volgende vragen gaan over uw gezondheid over het algemeen 1. Hoe vindt u over
Slaapproblemen? Een aantal feiten. Gezonde slaap. Soorten Slecht Slapen
Niet waar Soms waar Wel waar Slaapproblemen? Een aantal feiten Uit onderzoek blijkt dat èèn op de 10 jongeren zo nu en dan last heeft van slaapproblemen. Dit kan iedereen overkomen en eigenlijk is het
Pijncentrum AZ Klina. Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel
Dr. M. Dingens Dr. B. Ickx Dr. K. Lauwers Dr. L. Van Gestel Pijncentrum AZ Klina Augustijnslei 100 2930 Brasschaat Secretariaat: 03/650.51.10, 9u-13u en 14u-17u Woensdag 9u-13u en Vrijdag 9u-15u secretariaatpijncentrum@klina.be
Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen
Gezondheidsonderzoek Vragenlijst voor ouders/verzorgers en leerlingen Hoe gaat het met uw kind? Op deze vragenlijst kunt u aangeven wat goed gaat en waar u vragen of zorgen over heeft. Het laatste deel
5. Heb je een vraag over slapen of je fit voelen? 0 Ja 0 Nee Je kunt je vraag hier invullen
Gezondheid 1. Hoe gaat het met je? Goed Soms gaat het goed, soms niet goed Het gaat niet goed 2. Welk cijfer geef jij aan je leven? Geef een cijfer van 1-10 Slecht Heel goed 3. Hoe vaak heb je lichamelijke
De praktijkondersteuner is bereikbaar op telefoonnummer: Wanneer zij niet kan opnemen kunt u de voice- mail inspreken.
Stempel huisartsenpraktijk: Betreft: afspraak Praktijkondersteuner GGZ Geachte heer/mevrouw, U bent samen met uw zoon of dochter door uw huisarts verwezen naar de praktijkondersteuner GGZ. Wij willen u
Judith Suyling. kindertherapie ouderbegeleiding. Poppenkast
Judith Suyling kindertherapie ouderbegeleiding Poppenkast 023 525 33 28, Bloemendaal kindertherapie@judithsuyling.nl Nadenken op een bankje Lang geleden, toen Judith nog een klein meisje was, zat zij eens
Follow-up patiënten enquête. PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête -
PACYFIC studie - Follow-up patiënten enquête - 1 Instructies en toelichting Met deze enquête willen wij evalueren hoe u, als patiënt, de alvleesklier cyste controles ervaart. Wij zullen u vragen deze enquête
Alvast bedankt voor het invullen!
Deze vragenlijst gaat over jongeren die steun of hulp geven aan een familielid. Wij zijn erg benieuwd hoeveel jongeren er binnen onze school steun of hulp geven en hoe zij dit ervaren. De vragenlijst is
Hospital ABCD studie Pinnummer: P 3. 3 maanden na ontslag (telefonisch)
P 3 3 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING
VG&O 0-3 VRAGENLIJSTEN GEZIN & OPVOEDING VERSIE VOOR PLEEGOUDERS VAN JEUGDIGEN VAN 0 T/M 3 JAAR NAAM JEUGDIGE: GEBOORTEDATUM: GESLACHT: INVULDATUM: MEETMOMENT: DEZE VRAGENLIJST IS INGEVULD DOOR: MAN PLEEGMOEDER
Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)
Instructie De vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk heeft Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij)
Mastocytose klachten lijst
Datum:.. /.. /.... Studie nr Mastocytose klachten lijst In de tabel hieronder kunt u aankruisen hoe vaak u last heeft van bepaalde mastocytose klachten, bij 0 zijn de klachten afwezig en bij vakje 10 zijn
Patiënteninformatie. Pijnmeting op de kinderafdeling
Patiënteninformatie Pijnmeting op de kinderafdeling Deze brochure is geschreven om u, ouders/verzorgers maar ook uw kind, meer informatie te geven over pijn. Allereerst proberen we uit te leggen wat pijn
General information of the questionnaire
General information of the questionnaire Name questionnaire: Early Adolescent Temperament Questionnaire Revised (ouderversie) Original author: Ellis & Rothbart Translated by: Rothbart & Hartmann Date version:
Hospital ABCD studie Pinnummer: P 2. 2 maanden na ontslag (telefonisch)
P 2 2 maanden na ontslag (telefonisch) 1 Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst B Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten
Bijlage 4. Signaleringsvragenlijsten CES D Vragenlijst Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft. TIJDENS DE AFGELOPEN WEEK: ZELDEN NOOIT
Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:
hoofdstuk 10 Hoe je je voelt Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld: zenuwachtig wakker worden omdat je naar school moet, vrolijk
Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.
Toestemmingsverklaring: Ik heb informatie gekregen over de inhoud, methode en het doel van het onderzoek. Ik weet dat de gegevens en resultaten van het onderzoek alleen anoniem en vertrouwelijk gebruikt
CAMPHOR. Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review. Wilt U dit zorgvuldig doorlezen
CAMPHOR Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review Wilt U dit zorgvuldig doorlezen Op de volgende pagina s staan enkele uitspraken van mensen met Pulmonale Arteriële Hypertensie. Lees elke uitspraak
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM
QOL-E V. 3 GEZONDHEIDSGERELATEERDE LEVENSKWALITEIT BIJ HET MYELODYSPLASTISCHE SYNDROOM Dit is een goed georganiseerde studie van patiënten met het myelodysplastische syndroom (MDS), waarmee we te weten
Uitstekend... 1. Zeer goed... 2. Goed... 3. Matig... 4. Slecht... 5
SF-36 GEZONDHEIDSTOESTAND VRAGENLIJST INSTRUCTIE: Deze vragenlijst gaat over uw standpunten t.a.v. uw gezondheid. Met behulp van deze gegevens kan worden bijgehouden hoe u zich voelt en hoe goed u in staat
Patiënteninformatie. Pijnmeting op de kinderafdeling
Pijnmeting op de kinderafdeling Deze brochure is geschreven om u, ouders/verzorgers maar ook uw kind, meer informatie te geven over pijn. Allereerst proberen we uit te leggen wat pijn is, waardoor pijn
Generatie Vragenlijst voor leerkrachten
Generatie 2020 - Vragenlijst voor leerkrachten Welkom bij de vragenlijst voor de leerkracht. Het is mogelijk om te pauzeren en de vragenlijst later te hernemen door de code opnieuw in te vullen op de startpagina.
Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen?
Geachte heer/mevrouw, Wilt u dit pakketje met vragenlijsten t.b.v. de hoestpoli invullen? Het pakketje bestaat uit vier verschillende vragenlijsten. Graag alle pagina s lezen en invullen. Wilt u ook uw
De informatie die u beschikbaar stelt valt onder de categorie vertrouwelijk en wordt opgeborgen in het leerling-dossier.
Aan de ouders, Uw kind komt binnenkort bij ons op school. Dit kan zijn door verhuizing of omdat uw kind bijna vier jaar is. Dat betekent het begin van de basisschool. Voor sommige kinderen de eerste kennismaking
U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.
Betreft: controlespreekuur ADHD Beste ouder (s) en/ of verzorger (s), In Katwijk is een project gestart (ADHD@ease) gericht op het verbeteren van de zorg voor kinderen van 6-18 jaar met ADHD. Het betreft
Zelf in te vullen vragenlijst
Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen
... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...
Afdeling Biometrie Gelre ziekenhuizen De afdeling Biometrie werkt met een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen Neurologie, Longziekten en KN. m meer van uw situatie te begrijpen
INSTRUCTIE VOOR HET INVULLEN VAN DE ENQUÊTE
Beste dorpsgenoten, Vanaf 2015 is er veel veranderd op het gebied van werk, zorg en welzijn. De gemeente is veel meer dan voorheen verantwoordelijk geworden voor een aantal belangrijke taken. De gemeente
VRAGENLIJST. Mantelzorger, baseline en vervolgmeting
2017 VRAGENLIJST, baseline en vervolgmeting pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over
"50+ in Europa" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst voor personen jonger dan 65 jaar
Huishouden ID Persoon ID 1 4 0 0 Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europa" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen
Terrorisme en dan verder
Terrorisme en dan verder Hoe kunt u omgaan met de gevolgen van een aanslag? - Ga zo veel mogelijk door met uw normale dagelijkse activiteiten. Dat geeft u het gevoel dat u de baas bent over de situatie.
Hoe is uw gezinssamenstelling op dit moment? Vul eerst de gegevens van u en uw partner in en daarna de gegevens van uw kinderen, van oud naar jong.
Orthopedagogenpraktijk Athena drs. Simone Verhoeven W.M. Dudokweg 10 a-b 1703 DB Heerhugowaard info@athenaweb.nl Intake vragenlijst Ingevuld door: U wordt vriendelijk gevraagd deze lijst in te vullen en
Specifieke vragen over het maag-darm systeem
Specifieke vragen over het maag-darm systeem Hieronder volgt een aantal specifieke vragen die gaan over uw maag-darm systeem. Kruist U het antwoord dat het beste bij U past. Slaat U alstublieft geen enkele
Intakeformulier groep 3 t/m 8
Aan de ouders/verzorgers, Zoals u wellicht weet is een onderdeel, van de toelatingsprocedure op de scholen van het Scholennet-werk De Basis, het door u in te vullen intakeformulier. Zo krijgt de school
EORTC QLQ-C30 (version 3)
DUTCH EORTC QLQ-C30 (version 3) Wij zijn geïnteresseerd in bepaalde dingen over u en uw gezondheid. Wilt u alle vragen zelf beantwoorden door het getal te omcirkelen dat het meest op u van toepassing is.
Stichting Katholiek Onderwijs Enschede PROTOCOL MEDICIJNVERSTREKKING EN MEDISCH HANDELEN. 29 mei 2013 instemming MR
Stichting Katholiek Onderwijs Enschede PROTOCOL MEDICIJNVERSTREKKING EN MEDISCH HANDELEN 1 Inhoudsopgave Inleiding Het kind wordt ziek op school Het verstrekken van medicijnen op verzoek Medische handelingen
In te vullen door de onderzoeker:
In te vullen door de onderzoeker: Code : Datum: Studie, het effect van podoposturale therapie zolen op chronische lage rugpijn, al dan niet gepaard gaande met een uitstralende irritatie naar de gluteaalregio
Herstel na ziekteverzuim en werkhervatting
Vragenlijst Herstel na ziekteverzuim en werkhervatting Leidinggevenden Respondentnummer: Datum versturen: - - 2012 Datum ontvangen: - - 2012 Vragenlijst - Leidinggevenden versie 26-10-2010 KvB 1 Introductie
Vragenlijst. Datum:. Naam trajectbegeleider: Beste, Wil je deze vragenlijst aub invullen?
Vragenlijst Naam: Datum:. Beste, Wil je deze vragenlijst aub invullen? Het helpt ons om een zicht te krijgen op je mogelijkheden. Hoe? Per hokje in de tabel lees je een aantal zinnen. Daarnaast zie je
Vragenlijst bij nekpijn
Vragenlijst bij nekpijn Naam: Geb.datum: - - Pijn en coping en cognitie lijst Instructie: Bij een persoon, die pijn heeft zullen er andere gedachten door het hoofd gaan dan wanneer die persoon geen pijn
Short Form Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST. Zorgvrager
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke en geestelijke gezondheid en kwaliteit van leven. Uw antwoorden
Vragenlijst Leerlingen
Vragenlijst Leerlingen Algemene vragen 1. Ben je een jongen of een meisje? Jongen Meisje 2. In welke schoolgroep zit je? Groep 6 Groep 7 Groep 8 3. In welk land ben je geboren? Nederland Suriname Turkije
Vragenlijst Depressie
Vragenlijst Depressie Deze vragenlijst bestaat uit een aantal uitspraken die in groepen bij elkaar staan (A t/m U). Lees iedere groep aandachtig door. Kies dan bij elke groep die uitspraak die het best
Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported)
Chronic Respiratory Questionnaire (Self Reported) Noteert u hieronder enige andere activiteit die u de laatste 2 weken heeft gedaan waardoor u zich kortademig voelde. Dit dienen activiteiten te zijn die
Voormeting kandidaat
K1 Voormeting kandidaat Beste kandidaat, Het CBR is aan het onderzoeken of het nieuwe faalangstexamen voldoet aan de verwachtingen en aan de eisen van de minister van Verkeer en Waterstaat. Dit onderzoek
Hospital ABCD studie Pinnummer: H 3. Ontslag. Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
H 3 Ontslag Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders
Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke
OUDERTEVREDENHEIDONDERZOEK BASIS FORMULIER
OUDERTEVREDENHEIDONDERZOEK BASIS FORMULIER Aan de ouders en verzorgers van de leerlingen van onze school, Om goed onderwijs te kunnen blijven geven is het voor onze school belangrijk om te weten wat u
Vragenlijst gezondheidscheck
Vragenlijst gezondheidscheck IK HEB ZELF VRAGEN Op de volgende vragen kun je met Ja óf Nee antwoorden. Antwoord je met Ja dan nodigt de jeugdverpleegkundige je uit voor een gesprek. In het gesprek wordt