Voorbeeldrapport PR024.V4

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Voorbeeldrapport PR024.V4"

Transcriptie

1 Raad voor Accreditatie/CCKL Herbeoordelingsrapport Afdeling Medische Laboratoria Voorbeeld Ziekenhuis Plaats Voorbeeldrapport PR024.V4 Teamleider : dr. A. Bbbb Registratienr. : R000 Auditdatum : 1 september 2012 Status & datum : voorlopig rapport 14 sept : definitief rapport volgt Vrijgave: naam PM projectmanager accreditaties 14 september 2012

2 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding Samenvatting en conclusie van het auditteam Resultaten van de beoordeling Resultaten van de vervolgbeoordeling Kwaliteitshandboek Bevindingen betreffende het kwaliteitssysteem Algemeen Kwaliteitsdoelstellingen en beleid Werkterrein van het laboratorium Personeel en organisatie Voorzieningen Goederen Validatie Procedures en werkvoorschriften Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal Behandeling en analyse van lichaamsmateriaal Vastlegging van onderzoeksgegevens Rapportage Beheer documentatie Klachten en afwijkingen Beoordeling van het kwaliteitssysteem Bevindingen betreffende analyses Bevindingen vakdeskundige: Dr. D. Eeee, DEF Bevindingen vakdeskundige: mevr. G. Hhhh, GHI Bevindingen vakdeskundige: J. Kkkk, JKL Bevindingen betreffende intercollegiale toetsing Toelichting Toelichting scores Toelichting voorlopig rapport, verbetermaatregelen (CoM en PvA) Toelichting definitief rapport en voordracht accreditatie Annex 1 Opgevraagde documenten Annex 2 Programma van de auditdag Bijlage 1 Beoordeelde Corrigerende Maatregelen scores 3 n.a.v. audit (toegevoegd aan definitieve versie) Bijlage 2 Beoordeelde Plan van Aanpak scores 2 n.a.v. audit (toegevoegd aan definitieve versie) Datum : november 2012 Pagina : 2 van 36

3 1. Inleiding Op 1 september 2012 heeft een audit plaatsgevonden door de RvA/CCKL bij Afdeling Medische Laboratoria (AML) van het Voorbeeld Ziekenhuis te Plaats. Het AML is één van de centrale laboratoria van het Voorbeeld Ziekenhuis en heeft een drievoudige taakstelling: patiëntenzorg, onderwijs en opleiding en wetenschappelijk onderzoek. Binnen de patiëntenzorg worden diagnostische bepalingen uitgevoerd en wordt bloed- en beenmergmateriaal bewerkt voor therapeutische doeleinden. Het AML maakte tot voor kort onderdeel uit van het Cluster Ondersteunende Diensten (COS). Binnen het Voorbeeld Ziekenhuis is tijdens een reorganisatie deze clusterstructuur per opgeheven. Op de klinische afdelingen is dit proces voltooid, zij worden nu aangestuurd door een afdelingshoofd met daarnaast een bedrijfsleider. Op de laboratoria is dit echter nog niet geregeld. Dit betekent dat zij nog werken zoals voorheen, terwijl de clusterstructuur formeel is opgeheven. De plannen gaan in de richting van de vorming van een algemeen laboratorium met daaromheen gespecialiseerde laboratoria. Deze laboratoria zullen dan worden aangestuurd door een afdelingshoofd met een bedrijfsleider (conform de klinische afdelingen), elk deellaboratorium vervolgens weer door een eigen laboratoriumhoofd. Tegelijkertijd zal een verbouwing plaatsvinden. Hier zijn al voorbereidingen voor getroffen, maar de voltooiing zal niet eerder plaatsvinden dan na formele toestemming van de Raad van Bestuur. Het geheel bevindt zich nu nog in het stadium "voorgenomen besluit". Sommige units zijn op dit moment zeer klein behuisd, er wordt reikhalzend uitgekeken naar de verbouwing. Binnen het AML zijn 74 medewerkers werkzaam, overeenkomend met 55,5 fte. De productie voor de eigen organisatie en voor derden bedraagt ca verrichtingen per jaar. Het AML is verdeeld in 4 units, elk met een eigen leidinggevende structuur bestaande uit het wetenschappelijk personeel en een hoofdanalist. Elke unit is vervolgens weer opgedeeld in "expertisegroepen", waarin (senior) analisten, (senior) research analisten, junior onderzoekers en postdoc onderzoekers werkzaam zijn. Doel van de audit is het op locatie vastleggen van waarnemingen betreffende het functioneren van het aanwezige kwaliteitssysteem, teneinde te bepalen of de kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgestelde regelingen en of deze laatste doeltreffend ten uitvoer worden gebracht, alsmede geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen. Een dergelijk kwaliteitssysteem berust op de volgende drie vereiste pijlers: 1. De systeemkwaliteit (het bedrijfsvoeringsysteem); de organisatie als functioneel geheel. 2. De productkwaliteit (de laboratoriumverrichtingen); de technisch/analytische aspecten. 3. De professionele kwaliteit (de beroepsinhoudelijke kennis en kunde); de competentie van de beroepsbeoefenaren. De beoordeling is uitgevoerd aan de hand van de: - CCKL Praktijkrichtlijn 4e druk 2005, gebaseerd op de ISO 15189:2003; - Landelijk protocol laboratorium-fase intra uteriene inseminatie versie 3.0 augustus 2010; en de verdere vigerende veldnormen, richtlijnen en wetgeving. Datum : november 2012 Pagina : 3 van 36

4 Samenstelling auditteam naam functie medewerkerscode Dr. A. Bbbb Dr. D. Eeee Mevr. Dr. G. Hhhh J. Kkkk Mevr. M. Nnnn teamleider vakdeskundige vakdeskundige vakdeskundige ambtelijk secretaris ABC DEF GHI JKL MNO Globaal auditprogramma (zie voor details annex 2) Tijdens het openingsgesprek is een globaal beeld geschetst van het verloop van de audit. Bespreking kwaliteitshandboek: doornemen van het kwaliteitshandboek en het hierin geformuleerde kwaliteitsbeleid. Gesprekken met laboratoriumhoofd, kwaliteitsfunctionaris en diverse medewerkers. Inspectie van het laboratorium. Tijdens de slotbijeenkomst is een samenvatting gegeven van de belangrijkste bevindingen. Documentatie Van tevoren zijn toegestuurd het kwaliteitshandboek, documenten betreffende het kwaliteitssysteem en diverse voorschriften betreffende het werkgebied. Een opsomming van de door het auditteam extra opgevraagde documenten staat in annex 1. Tijdens het onderzoek zijn aanvullende documenten en rapporten ingezien. Openingsgesprek en de slotbijeenkomst Bij het openingsgesprek en de slotbijeenkomst waren van de zijde van het laboratorium/de trombosedienst de volgende personen aanwezig: Naam Naam Naam Naam Naam Naam Naam Naam Naam functie afdelingsmanager klinisch chemicus/medisch manager klinisch chemicus klinisch chemicus vakspecialist administratie kwaliteitsfunctionaris teamleider immunochemie systeembeheerder Datum : november 2012 Pagina : 4 van 36

5 2. Samenvatting en conclusie van het auditteam 2.1 Resultaten van de beoordeling Het onderzoek heeft plaatsgevonden in een prettige, open en constructieve sfeer. De instelling heeft de beschikking over goede faciliteiten, die voorzien zijn van voldoende apparatuur om de analyses, die voortvloeien uit het takenpakket, te kunnen uitvoeren. De personele capaciteit is in overeenstemming met het werkpakket. Het laboratorium heeft een adequate vakinhoudelijke competentie. Het documentatiesysteem geeft een beschrijving van het managementsysteem. Tijdens deze beoordeling zijn in totaal 42 afwijkingen geconstateerd. Hiervan hebben er x betrekking op het managementsysteem en xx op de technische competentie. In het slotgesprek zijn de afwijkingen toegelicht en heeft het management van het laboratorium ingestemd met de geformuleerde waarnemingen. Het oordeel van het beoordelingsteam is gebaseerd op een steekproef; dit betekent dat er afwijkingen kunnen bestaan die bij het onderzoek niet als zodanig zijn vastgesteld. Er is een aantal afwijkingen met score 2 en 3 gesignaleerd. Daarnaast heeft het onderzoek niet geleid tot het vaststellen van ontoelaatbare tekortkomingen (score 4). Score 3 9 Verzamelscore 3 1 Score 2 32 Hieronder is in een tabel het overzicht gegeven van de beoordeelde normelementen en de geconstateerde afwijkingen. Er dient opgemerkt te worden dat alhoewel er tijdens de audit gewerkt is volgens een systematiek die streeft naar volledigheid, er altijd per definitie slechts sprake kan zijn van een momentopname en een steekproef. Schematisch overzicht van de scores t.o.v. de normelementen CCKL-PRL 1 ALGEMEEN 1.1 Toepassingsgebied Inleiding Definities Nb 1.4 Lijst van afkortingen Nb 2 KWALITEITSDOELSTELLINGEN EN BELEID 2.1 Kwaliteitsbeleid Kwaliteitshandboek (KHB) Arbo- en milieubeleid 1 Score 1 /nb/nvt Score 2 Score 3 Verz. Score 3 Score 4 Datum : november 2012 Pagina : 5 van 36

6 CCKL-PRL Score 1 /nb/nvt Score 2 Score 3 3 WERKTERREIN VAN HET LABORATORIUM 3.1 Algemene gegevens van het laboratorium 2-ABC 3.2 Methode, techniek en aanvragers 3-ABC 30-GHI 3.3 Wetenschappelijk onderzoek Nvt 3.4 Doelmatigheid van zorg Uitbesteding van onderzoek Contractafspraken 1 4 PERSONEEL EN ORGANISATIE 4.1 Eindverantwoordelijkheid 4.2 Bereikbaarheid laboratoriumleiding Nb 4.3 Verantwoordelijke kwaliteits-, arbo- en milieusysteem Opleiding en kwalificatie personeel 4.5 Vrijwaring van druk 1 5 VOORZIENINGEN 1-ABC 22-DEF 4-ABC 6-ABC 8-ABC 41-JKL 5.1 Inrichting en constructie 9-ABC 5.2 Ruimten en faciliteiten Veiligheid 1 6 GOEDEREN 5-ABC 7-ABC 6.1 Aanschaf van goederen 30-GHI 6.2 Ontvangst, controle en vrijgave van goederen Beheer, gebruik en onderhoud van goederen Afvoer van goederen Nb 7 VALIDATIE 7.1 Validatie van apparatuur Validatie van methoden 28-GHI 31-GHI 32-GHI 21-DEF 24-DEF 7.3 Validatie processen 11-ABC 7.4 Validatie van het laboratoriuminformatiesysteem 1 8 WERKVOORSCHRIFTEN EN PROTOCOLLEN 8.1 Opstellen van werkvoorschriften 27-GHI 33-JKL 8.2 Opstellen van protocollen 1 9 AANVRAAG EN AFNAME VAN LICHAAMSMATERIAAL Verz. Score 3 Score 4 Datum : november 2012 Pagina : 6 van 36

7 CCKL-PRL Score 1 /nb/nvt 9.1 Aanvraag van onderzoek Privacy van de patiënt Afname, opslag en vrijgave van lichaamsmateriaal Score 2 Score 3 25-GHI 34-JKL 35-JKL 37-JKL 40-JKL 9.4 Transport van lichaamsmateriaal 38-JKL 9.5 Experimenteel onderzoek 42-JKL 10 BEHANDELING EN ANALYSE VAN LICHAAMSMATERIAAL 10.1 Ontvangst van lichaamsmateriaal Identificatie van deelmonsters Nb 10.3 Bewaarcondities Onderzoek en analyse (vakdeskundige beoordeling) Afvoer van lichaamsmateriaal Nb 10.6 Nader gebruik van lichaamsmateriaal 39-JKL 10.7 Vrijgave van lichaamsmateriaal voor in vivo gebruik 1 11 VASTLEGGING VAN ONDERZOEKSGEGEVENS 18-DEF 36-JKL 10-ABC 23-DEF 12 RAPPORTAGE VAN ONDERZOEKSGEGEVENS 26-GHI 19-DEF 13 BEHEER DOCUMENTEN 13.1 Beheer documentatie kwaliteitssysteem Evaluatie en bijstelling van werkvoorschriften 1 14 KLACHTEN, AFWIJKINGEN EN VERBETERPUNTEN 1 15 BEOORDELING VAN HET KWALITEITSSYSTEEM 12-ABC 13-ABC 14-ABC 15-ABC 17-ABC 20-DEF 29-GHI Verz. Score 3 16-ABC Score Resultaten van de vervolgbeoordeling Het AML heeft binnen de gestelde termijn corrigerende maatregelen getroffen en de documentatie ter zake overgelegd aan RvA/CCKL. Deze maatregelen zijn in september en oktober 2012 door het RvA/CCKL beoordelingsteam beoordeeld op basis van documenten. Het RvA/CCKL beoordelingsteam heeft daarbij geconcludeerd dat ongeveer 2/3 van alle Datum : november 2012 Pagina : 7 van 36

8 afwijkingen direct konden worden opgeheven. Ten aanzien van de niet opgeheven afwijkingen ontbrak veelal bewijsmateriaal, waarmee de (volledige) operationaliteit van de voorgestelde maatregelen wordt aangetoond. In een 2e termijn heeft AML aanvullende corrigerende maatregelen getroffen en aanvullende documentatie overlegd. Deze zijn door het RvA/CCKL beoordelingsteam beoordeeld op documentenbasis. Het RvA/CCKL beoordelingsteam heeft geconstateerd dat de nog openstaande afwijkingen alsnog konden worden opgeheven. Ten aanzien van afwijking x-abc is opgemerkt dat de validatie van het laboratorium administratiesysteem (LAS) niet kon worden aangetoond, omdat ten tijde van het vervolgonderzoek de implementatie van een nieuw LAS gaande was. Deze afwijking is daarom opgeheven onder de conditie dat tijdens het eerste controlebezoek de validatie wordt aangetoond. De geconstateerde afwijkingen met score 3 zijn aantoonbaar opgeheven en het plan van aanpak voor de score 2 afwijkingen is in orde bevonden. Het laboratorium zal daarom worden voorgedragen aan de Commissie Accreditaties voor advies over toekenning van de verlenging van de accreditatie. Daarna vindt besluitvorming plaats door de directeur van de RvA. Datum : november 2012 Pagina : 8 van 36

9 3. Kwaliteitshandboek Het kwaliteitssysteem van het AML is beschreven in een kwaliteitshandboek (KHB), dat de indeling volgt van de CCKL Praktijkrichtlijn, en in een groot aantal onderliggende documenten (procedures, SOP s, formulieren, e.d.). Van het KHB zijn alleen hardcopy exemplaren beschikbaar. Onderliggende documenten zijn zowel in hardcopy als elektronisch beschikbaar. In het KHB hoofdstuk 1 is een door de afdelingsmanager, medisch manager en algemeen directeur van het ziekenhuis getekende verklaring van uitgifte opgenomen. Het vooraf toegestuurde KHB maakt een verzorgde indruk en is makkelijk leesbaar. Het KHB (versie 3) is opgesteld door de KAM-functionaris en is erg dicht bij het voorbeeld kwaliteitshandboek van de NVKC gebleven. Het KHB is via het intranet toegankelijk voor alle medewerkers. De verklaring van uitgifte is getekend op 1 januari 2008 door de voorzitter van het clusterbestuur van het Cluster Ondersteunende Diensten (COS), prof. dr. Naam. Deze verklaring is tijdens de audit gezien. De structuur zoals deze in het KHB wordt beschreven bestaat sinds formeel niet meer. Omdat de geplande veranderingen, i.t.t. de klinische afdelingen, op de laboratoria nog niet zijn doorgevoerd, wordt nog volgens de oude structuur gewerkt. De wijzigingen die zullen plaatsvinden betreffen overigens alleen de structuur boven het laboratorium, de "paraplu' waaronder het AML valt, de interne structuur zal niet wijzigen. Het KHB zal gereviseerd worden wanneer de reorganisatie voltooid is. Afw 1-ABC/4.1/score 2 De "interne" structuur van het AML is in het KHB niet duidelijk beschreven. De kwaliteitsdoelstellingen van de instelling zijn via een hyperlink in het KHB in te zien. Dit is tijdens de audit gecontroleerd. Het kwaliteitssysteem is van toepassing op de patiëntenzorg (diagnostiek) en niet op de researchafdeling. In de dagelijkse praktijk zijn deze afdelingen voor de medewerkers (analisten en wetenschappelijk personeel) echter niet strikt gescheiden. De onderlinge uitwisseling geeft naar beide zijden een meerwaarde. De medewerkers zijn op een speelse manier vertrouwd gemaakt met het handboek via de "Vragenlijst ter voorbereiding op de externe CCKL audit". Datum : november 2012 Pagina : 9 van 36

10 4. Bevindingen betreffende het kwaliteitssysteem 4.1 Algemeen Tijdens deze audit heeft het auditteam geconstateerd dat het kwaliteitssysteem breed wordt gedragen door de medewerkers en de leiding van het laboratorium. 4.2 Kwaliteitsdoelstellingen en beleid Kwaliteitsbeleid, missie, visie en strategische doelstellingen van het AML zijn verwoord in het Jaarplan 2008 en in hoofdstuk 2 van het KHB. Het beleid wordt opgesteld door een duaal management, dat wordt gevormd door de afdelingsmanager en de klinisch chemicus/medisch manager. Aan het beleid ligt ten grondslag de jaarlijkse kaderbrief van de Raad van Bestuur en het AML. Op het gebied van POCT (Point Of Care Testing) heeft het AML een separaat beleidsplan opgesteld. Het arbo- en milieuzorgsysteem van het laboratorium sluit aan bij het beleid van het ziekenhuis. Dit beleid is geïntegreerd in het kwaliteitssysteem. Terzake de borging van het kwaliteitssysteem middels de Deming cyclus (Plan-Do-Check- Act) is een afwijking geconstateerd (zie afw 15). In de directe nabijheid van het ziekenhuis wordt momenteel een nieuw ziekenhuis gebouwd. Eind 2012/begin 2013 zal daarin een fysieke integratie plaatsvinden van de ziekenhuislocaties. Het AML zal in de nieuwbouw een centrale plaats krijgen. 4.3 Werkterrein van het laboratorium De algemene gegevens van het AML, de plaats in de ziekenhuisorganisatie, de dienstverlening, aanvragers voor wie onderzoek verricht wordt en de gehanteerde methoden en technieken zijn helder beschreven. Hierbij zij opgemerkt dat de recente naamsverandering van het ziekenhuis van Oude Naam tot ziekenhuis Nieuwe Naam nog niet in de documentatie van het AML is doorgevoerd. Overzichten van ruimtes en laboratoria zijn in het KHB opgenomen als bijlagen. Het werkterrein van het KCL omvat klinische chemie, hematologie, immunochemie, bloedafname en POCT. Afw 2-ABC/3.1/score 2 De POCT (Point Of Care Testing) is niet als apart werkterrein beschreven. NB. Op het gebied van POCT is een aparte ISO norm gepubliceerd (ISO 22870). Verder wordt verwezen naar de rapportage van vakdeskundige Naam 5.2. Datum : november 2012 Pagina : 10 van 36

11 Voor het overgrote deel verricht het KCL onderzoek in lichaamsmateriaal op aanvraag van clinici uit de eigen ziekenhuisorganisatie. Andere aanvragers zijn huisartsen uit de directe omgeving, verpleegartsen, keuringsartsen, verloskundigen en andere laboratoria. Per jaar worden ruim 2 miljoen analyses uitgevoerd. Er wordt ook onderzoek uitbesteed, hiervoor is een aparte SOP opgesteld. Lijsten van uitbestede onderzoeken en van externe goedgekeurde laboratoria worden bijgehouden. Terzake de bijdrage aan de patiëntenzorg nemen de klinisch chemici deel aan de reguliere patiëntenbesprekingen. Zij geven aanvragers gevraagd en ongevraagd advies over keuzes van laboratoriumonderzoek en over het gebruik van de services van het laboratorium. De klinisch chemici zijn, per oproep, 24 uur per dag beschikbaar. De aanvragers vanuit het ziekenhuis zijn zeer te spreken over de dienstverlening van het AML (zie hoofdstuk 6 van dit rapport). Een gangbare kwaliteitsindicator betreffende de bijdrage aan de patiëntenzorg is de monitoring van doorlooptijden. Afw 3-ABC/3.2/score 2 Monitoring van doorlooptijden vindt nog niet plaats, m.u.v. wachttijden van patiënten bij afname lichaamsmateriaal. 4.4 Personeel en organisatie De professionele eindverantwoordelijkheid ligt bij de klinisch chemicus/medisch manager. Samen met de afdelingsmanager is hij verantwoordelijk voor het functioneren van het AML. Een helder organogram is opgenomen in een bijlage van het KHB. Uit de positie van de kwaliteitsfunctionaris blijkt dat deze geen lijnverantwoordelijkheid heeft en rechtstreeks toegang heeft tot de directie. Het AML telt ongeveer 80 medewerkers. Hiervan is een compleet overzicht beschikbaar als bijlage in het KHB. Een overzicht van plaatsvervangers is tevens als bijlage opgenomen in het KHB. Door de centrale afdeling P&O van het ziekenhuis worden de personeelsdossiers bijgehouden. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd in functietyperingen. De functietyperingen van een teamleider, vakspecialist en analist zijn ingezien en in orde bevonden. Afw 4-ABC/4.4/score 2 Niet voor alle functies is een (actuele) functietypering aantoonbaar. De functietypering van de klinisch chemicus/medisch manager ontbreekt, de functietypering van de afdelingsmanager is niet actueel. De bevoegdheid van analisten tot het zelfstandig mogen uitvoeren van een verrichting wordt geautoriseerd door de teamleider en door hem vastgelegd in een bevoegdhedenmatrix (Excelbestand). Datum : november 2012 Pagina : 11 van 36

12 Op het routinelab locatie Naam is geconstateerd dat de bevoegdhedenmatrix ook door de vakspecialist kan worden gemuteerd, alsmede dat bij mutaties de voorgaande versie telkens wordt overschreven. Omdat kwalificaties ook (tijdelijk) moeten kunnen worden ingetrokken is niet zeker gesteld dat het laboratorium retrospectief te allen tijde kan aantonen dat een analist bevoegd was tot het zelfstandig mogen uitvoeren van een verrichting. Afw 5-ABC/4.4/score 3 Op het routinelab locatie Naam kan niet te allen tijde retrospectief aangetoond worden welke analist bevoegd is tot het zelfstandig mogen uitvoeren van een verrichting. In de praktijk komt het voor dat medewerkers (bijvoorbeeld bij zwangerschap) bepaalde verrichtingen tijdelijk niet mogen uitvoeren. Afw 6-ABC/4.4/score 2 Een procedure m.b.t. het herkwalificeren van medewerkers ontbreekt. Van twee medewerkers die in 2008 nieuw in dienst zijn getreden is het inwerkprogramma doorgenomen en zijn de onderliggende documenten ingezien. Afw 7-ABC/4.4/score 3 De procedure voor het inwerken van nieuwe medewerkers voorziet niet in het kennis moeten nemen van het kwaliteitssysteem. De inwerkprogramma s van twee medewerkers die in 2008 in dienst zijn getreden betreffen slechts het inwerken op het niveau van verrichtingen (SOP s). Door het AML wordt een centraal overzicht bijgehouden van namen en bijbehorende parafen van alle medewerkers. Dit overzicht is ingezien. Het blijkt dat de traceerbaarheid van parafen niet te allen tijde is geborgd. Afw 8-ABC/4.4/score 2 De parafen op de inwerkprogramma s van 2 medewerkers en die van de inwerker zijn niet traceerbaar in het centrale overzicht van parafen. Voorts ontbreekt regelmatig de achternaam van de medewerker of inwerker op het inwerkformulier. Binnen het AML bestaan diverse vormen van regulier overleg. Ingezien zijn recente notulen van teamleideroverleg en vakinhoudelijk overleg kwaliteit. Hieruit blijkt voldoende aandacht voor kwaliteit. Er wordt gebruik gemaakt van actielijsten, waarbij het benoemen van deadlines echter ontbreekt en de voortgangsbewaking daardoor stagneert (zie afw 15). Het vigerende opleidingsplan van het AML is ingezien en in orde bevonden. Datum : november 2012 Pagina : 12 van 36

13 4.5 Voorzieningen Het AML is qua apparatuur een goed geoutilleerd laboratorium. De ruimtes en voorzieningen zijn verouderd, maar er is niet geconstateerd dat dit een negatief effect heeft op de kwaliteit van de dienstverlening. Eind 2012/begin 2013 zal het AML worden ondergebracht in een nieuw ziekenhuis. Het AML heeft nog geen follow-up gegeven aan de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) uit Gelet op de nieuwbouw en het feit dat het AML is aangesloten bij de ziekenhuisbrede aanpak is hiervoor geen afwijking geconstateerd. De afgelopen jaren is een temperatuurbewakingssysteem voor de koelkasten en vriezers in gebruik genomen. Op basis van de monitoring van alarmen heeft het AML een aantal koelkasten/vriezers inmiddels vervangen. Er wordt nog niet gereageerd op elk individueel alarm. Hieraan wordt echter wel gewerkt. Voorts is het aantal alarmen gereduceerd door de thermokoppels in een passend volume glycerol te plaatsen. Van de diverse thermokoppels is de onderliggende documentatie van de leverancier ingezien (waaronder kalibratie rapport A06647, mei 2007). De volgende samengestelde afwijking is geconstateerd. Afw 9-ABC/5.1/score 2 - Met betrekking tot de temperatuurbewaking van koelkasten en vriezers is geen termijn vastgesteld waarbinnen de thermokoppels moeten worden geherkalibreerd. - De koelkasten en vriezers zijn niet voorzien van een kalibratiesticker o.i.d. waaruit blijkt dat zij binnen de kalibratietermijn vallen. Verder wordt verwezen naar de rapportages van de vakdeskundigen. 4.6 Goederen Apparatuur is voorzien van een unieke identificatie. Deze correspondeert met de logboeken waarin de gegevens m.b.t. onderhoud, kalibratie, storingen, e.d. worden bijgehouden. Op het routinelab locatie Naam zijn enkele apparatuur logboeken ingezien. Deze worden over het algemeen goed bijgehouden. Indien afwijkende resultaten worden verkregen, zijn de vervolgacties gedocumenteerd. Afw 10-ABC/11/score 3 Onderzoeksgegevens worden niet te allen tijde vastgelegd gedurende de daarvoor geldende termijn. Op het routinelab locatie Naam is geconstateerd dat bij afwijkende resultaten van controles (Apparaat 002, d.d. 24/2/2008 en Apparaat 705, d.d. 26/10/2007) de onderliggende ruwe data niet meer beschikbaar zijn. De CCKL Praktijkrichtlijn verlangt een minimale bewaartermijn van één jaar voor dit soort gegevens. Vastgesteld is dat het voorraadbeheer terzake testkits, chemicaliën en verbruiksartikelen op adequate wijze geschiedt. Enkele recente inkoopdocumenten zijn ingezien op het routinelab locatie Naam. Bij binnenkomst van goederen wordt een ingangscontrole uitgevoerd en afgetekend. Ofschoon er geen directe registratie van lotnummers van testkits plaatsvindt, zijn lotnummers wel traceerbaar. Datum : november 2012 Pagina : 13 van 36

14 4.7 Validatie Het AML werkt thans aan de upgrading van het laboratorium informatiesysteem (LIS). Hiervoor is een speciaal project Project gestart. Ingezien is het implementatieplan versie 0.5. Hierin zijn de doelstellingen SMART geformuleerd. Er heeft daarnaast een uitgebreide workflow analyse plaatsgevonden waarmee de werkprocessen van het AML in kaart zijn gebracht. Een aantal hiervan is ingezien en in orde bevonden. De te volgen werkwijze bij procesvalidatie is duidelijk beschreven in procedure XXX, maar in de praktijk zijn de kritische processen nog niet benoemd en in kaart gebracht. Ook de zwakke punten, inclusief de borgingspunten, zijn niet geanalyseerd. Afw 11-ABC/7.3/score 3 Procesvalidatie heeft nog niet aantoonbaar plaats gevonden. 4.8 Procedures en werkvoorschriften Het kwaliteitssysteem van het AML is goed gedocumenteerd. Tot het gedocumenteerde kwaliteitssysteem van het AML behoort een groot aantal (in totaal circa 1200) procedures en werkvoorschriften (SOP s). De vraag die een dergelijk aantal oproept is of er geen sprake is van een overkill. Het beoordelingsteam heeft immers geconstateerd dat op grond van het beperkte aantal geraadpleegde documenten (zie bijlage 1) hier en daar reeds consolidatie/vermindering mogelijk is. SOP s zijn ingedeeld conform de daartoe geldende procedure: titel, doel, toepassingsgebied (methode, met o.a. referentiewaarden, aantoonbaarheidsgrens, signaleringslimieten), materiaal (met afnamecondities, materiaalbehandeling, bewaarcondities, storende invloeden), opleidingsniveau, laboratoriumruimte, afkortingen/termen/definities, principe, veiligheid/milieu, reagentia/standaarden en controles, apparatuur, werkwijze (met o.a. kwaliteitscontroles), resultaatverwerking (met o.a. registraties, berekeningen, bewaartermijnen), rapportage, juistheid en precisie (validatie), bijbehorende documenten en formulieren, opmerkingen, literatuur, bijlagen. Het opstellen en autoriseren van documenten betreffen gescheiden processen. Wijzigingen t.o.v. een voorgaande versie zijn vastgelegd. Het documentbeheerssysteem is duidelijk en conform de richtlijnen ingericht. Het in eigen beheer ontwikkelde systeem is alleen toegankelijk voor de kwaliteitsfunctionarissen zelf. Historie is geborgd in een database. 4.9 Aanvraag en afname van lichaamsmateriaal Voor aanvragen van laboratoriumonderzoek beschikt het AML over aanvraagformulieren. Bij binnenkomst wordt het aangevraagde onderzoek ingevoerd in het LIS. Ten behoeve van spoedaanvragen beschikt het AML over een citoregeling zodat aanvragen met een spoedeisend karakter voorrang krijgen. Datum : november 2012 Pagina : 14 van 36

15 4.10 Behandeling en analyse van lichaamsmateriaal Ontvangst van lichaamsmateriaal, identificatie van (deel)monsters en bewaarcondities zijn beschreven. Het nader gebruik van lichaamsmateriaal is tevens beschreven. Verder wordt verwezen naar de rapportages van de vakdeskundigen Vastlegging van onderzoeksgegevens Voor het vastleggen van onderzoeksgegevens wordt gebruik gemaakt van het LIS. Verder wordt verwezen naar de rapportages van de vakdeskundigen Rapportage Het AML rapporteert laboratoriumresultaten elektronisch en/of (op verzoek) ook op papier aan de aanvrager. Terzake de vrijgave van onderzoeksgegevens vinden autorisaties op twee niveaus plaats. De analist is verantwoordelijk voor de eerste autorisatie en rapporteert, conform de doorbellijst, afwijkende resultaten direct aan de op de lijst vermelde arts (of afdeling behandelend arts). Daarnaast zijn in het LIS autorisatiegrenzen ingesteld. Indien analyseresultaten buiten deze grenzen vallen, is een tweede autorisatie door de klinisch chemicus vereist. Verder wordt verwezen naar de rapportages van de vakdeskundigen Beheer documentatie De kwaliteitsfunctionaris beheert de documenten met een eigen ontwikkeld database programma. Ten tijde van de audit was meer dan 94% van de documenten binnen de gestelde revisie termijn van 2 jaar operationeel. Controle op terugontvangen van oude verlopen documenten is geborgd. Wel dient de opmerking geplaatst te worden dat in het KHB gesteld wordt dat documenten na 2 jaar dienen te worden gereviseerd, dit moet zijn binnen 2 jaar Klachten en afwijkingen De kwaliteitsfunctionaris beheert de klachten met behulp van een eigen ontwikkelde database programma. Beheer en up to date houden van het klachtensysteem is goed geregeld. Terzake de follow-up van klachten, zie Beoordeling van het kwaliteitssysteem Interne audits De interne audit planningen 2011, 2012 en 2013 zijn ingezien. Hieruit blijkt dat het laboratorium alle onderdelen van het kwaliteitssysteem jaarlijks wil beoordelen, met inbegrip van alle werkplekken (systeem audits, vertical audits). De volgende afwijking is geconstateerd: Datum : november 2012 Pagina : 15 van 36

16 Afw 12-ABC/15/score 2 Het interne auditprogramma 2011 is niet conform de initiële planning uitgevoerd. Een aantal interne audits is uitgesteld. De justificatie hiervoor is niet gedocumenteerd en formeel geautoriseerd door de afdelingsmanager. Het laboratorium heeft de kwalificatie eisen voor interne auditors vastgelegd en inmiddels een aantal medewerkers als intern auditor gekwalificeerd. Positief is dat hiermee de betrokkenheid van de medewerkers en het draagvlak voor het kwaliteitssysteem zijn vergroot. De volgende interne auditverslagen (jaar 2012) zijn ingezien: - HTRA MAUTO415 - COVEO708 Uit deze verslagen blijkt dat er aandacht is geschonken aan relevante aspecten. Bevindingen worden geclassificeerd naar analogie van de werkwijze van de CCKL, RvA Unit Zorg. Er worden bevindingen gerapporteerd in alle 4 categorieën. Hieruit blijkt dat het laboratorium middels de uitvoering van de interne audits een adequaat instrument heeft in de initiatiefase (Plan-Do) in het proces van continue verbetering. Opgemerkt zij dat de inhoud van de interne audit verslagen kan worden verbeterd door meer specifiek vast te leggen welke steekproeven zijn genomen. Deze constatering is niet van dien aard dat hiervoor een afwijking is geschreven. Terzake de opvolging van de geconstateerde afwijkingen wordt door de kwaliteitsfunctionaris een overzicht bijgehouden. Het actuele overzicht is ingezien. Dit bestaat uit de geconstateerde afwijking en de status van de actie (wel/niet afgerond). De geformuleerde corrigerende maatregel(en) worden geformuleerd tijdens reguliere overleggen en zijn aldus fragmentarisch gedocumenteerd. Voorts ontbreken de realisatietermijnen en de gedocumenteerde analyses van oorzaken van afwijkingen. Niet duidelijk is op grond waarvan de kwaliteitsfunctionaris besluit dat een actie als afgerond mag worden beschouwd (zie afw 15). Overigens zij vermeld dat het laboratorium zich in het afgelopen jaar vele inspanningen heeft getroost om verbeteracties door te voeren en dat uit het overzicht van de kwaliteitsfunctionaris blijkt dat veel acties binnen een korte termijn zijn afgerond. Er is dus wel degelijk sprake van een verbeterproces. Afw 13-ABC/15/score 3 Er is nog geen interne audit uitgevoerd op het werkterrein POCT (Point Of Care Testing), terwijl POCT wel onderdeel vormt van het werkterrein van het laboratorium waarvoor accreditatie is aangevraagd Managementreview De managementreview over 2011 is uitgevoerd op 15 januari 2012 en geautoriseerd op 6 maart Het verslag, het bijbehorende actieplan en het Jaarplan 2012, zijn ingezien en besproken met de afdelingsmanager en medisch manager. Hieruit bleek een grote betrokkenheid van het topmanagement terzake het willen leveren van een kwalitatief en kwantitatief goede dienstverlening. Het KCL stelt zich proactief op t.a.v. het verbeteren van Datum : november 2012 Pagina : 16 van 36

17 de zorg voor patiënten (bijvoorbeeld POCT, thuisprikken van oncologie en reumapatiënten). De volgende onderwerpen zijn tijdens de managementreview aan de orde gesteld: - Doel - Vervolg op managementreview Doelstellingen Jaarplan Overzicht acties Jaarplan Patiëntgebonden activiteiten - Opleidingen en nascholingen - Personeel en organisatie - Instrumentarium - Leveranciers - Kwaliteitsindicatoren (documenten totaal overzicht, turnaround-time, procesprestaties en productconformiteit, klachtenoverzicht en afhandeling, interne audits, externe audits en beoordelingen, kwaliteitsimago onderzoek, externe kwaliteitscontroles) - Financiële overzichten - Actieplan invoering voorgenomen beleid uit managementreview d.d. 15 januari Afw 14-ABC/15/score 3 In het verslag van de managementreview 2011 (uitgevoerd in januari 2012) is een aantal onderwerpen niet aantoonbaar aan de orde gesteld, te weten: - Corrigerende en preventieve maatregelen, het functioneren van de PDCA cyclus (zie tevens afw 15). - Resultaten van externe kwaliteitscontroles (ringonderzoeken); een beschouwing over hoe het laboratorium generiek presteert, trends, afwijkende resultaten en follow-up, ontbreekt. - Voorts ontbreekt een overall conclusie van het topmanagement over de doeltreffendheid van het managementsysteem. Gelet op bovenstaande bevindingen terzake de borging van het managementsysteem is geconstateerd dat het proces van corrigerende maatregelen m.b.t. het analyseren van de oorza(a)k(en) van afwijkingen (n.a.v. interne en externe audits) en klachten; het vaststellen van passende corrigerende maatregelen gericht op correctie én voorkomen van herhaling; de implementatie van corrigerende maatregelen en de verificatie van de doeltreffendheid van de corrigerende maatregelen, niet is beschreven en ook niet volledig is geïmplementeerd. Niet alle acties die voortvloeien uit de managementreview 2011 zijn één op één vertaald in SMART acties in het Jaarplan In het Jaarplan 2012 ontbreken voorts hier en daar de realisatietermijn en/of de namen van de verantwoordelijke medewerkers. Voor bevindingen vanuit de interne audits (categorie 2, 3 en 4) zijn procedureel geen termijnen vastgelegd, waarbinnen corrigerende maatregelen moeten zijn getroffen. In actielijsten, die onderdeel vormen van notulen van diverse vormen van werkoverleg, ontbreken de realisatietermijnen. Afw 15-ABC/15/score 3 De PDCA (Plan-Do-check-Act) cyclus is niet operationeel. Datum : november 2012 Pagina : 17 van 36

18 Kwaliteit bewakingsprogramma (ringonderzoeken) Interne kwaliteitscontrole. De vakdeskundigen hebben op meerdere werkplekken geconstateerd dat resultaten van de interne kwaliteitscontrole van de verschillende systemen onderling niet worden vergeleken en dat het beleid en een procedure hiervoor ontbreekt. Afw 16-ABC/15/verzamelscore 3 Er zijn diverse afwijkingen met score 2 geconstateerd op het gebied van de interne kwaliteitscontrole welke tot een verzamelscore 3 hebben geleid. In de lopende tekst worden de afwijkingen onder 16a t/m 16d vermeld. Externe kwaliteitscontrole Vastgesteld is dat de participatie van het AML in externe kwaliteit bewakingsprogramma s, zowel qua omvang als frequentie, representatief is voor de activiteiten. De behaalde scores zijn over het algemeen (zeer) goed. Resultaten worden na ontvangst geëvalueerd. In de evaluatie van resultaten van externe kwaliteitscontroles tekent de klinisch chemicus/medisch manager als laatste voor akkoord. Afw 17-ABC/15/score 3 Bij afwijkende scores ontbreekt in enkele gevallen een justificatie van de klinisch chemicus waarom hij akkoord gaat met de constatering van de teamleider dat geen (verdere) acties nodig zijn (met inbegrip van een beschouwing over reeds gerapporteerde uitslagen). Verder wordt verwezen naar de rapportages van de vakdeskundigen. Datum : november 2012 Pagina : 18 van 36

19 5. Bevindingen betreffende analyses 5.1 Bevindingen vakdeskundige: Dr. D. Eeee, DEF Locatie Naam 1: sectie Hematologie (hemocytometrie en hemostase) Gesproken met Naam, analist. Het beheer van de apparatuur en de reagentia ziet er verzorgd uit. De procedures op beide locaties zijn gelijk getrokken. Het onderhoud van de systemen wordt goed bijgehouden, maar de onderhoudslogboeken worden na drie maanden weggegooid. Dit algemene beleid is niet conform de CCKL Praktijkrichtlijn. Afw 18-DEF/11/score 2 De bewaartermijn voor onderhoudslogboeken van 3 maanden is niet conform de CCKL-PRL. De storingslogboeken, die alleen worden ingevuld wanneer een storing niet zondermeer kan worden verholpen door de vakspecialist, worden daarentegen enkele jaren bewaard. Afwijkende resultaten worden doorgebeld conform de vigerende doorbellijst. Wanneer met de Advia 120 afwijkingen worden waargenomen bij een nieuwe patiënt, welke duiden op een ernstige hematologische pathologie, dan wordt door de analist of vakdeskundige zelf contact opgenomen met de aanvrager. De verantwoordelijke klinisch chemicus is hier niet direct bij betrokken. Afw 19-DEF/12/score 3 Ernstige hematologische pathologie wordt door de analist of vakdeskundige zonder overleg met de verantwoordelijke klinisch chemicus doorgegeven aan de aanvrager. Op grond van criteria (die niet herleidbaar zijn, zie verder) worden uitstrijkjes gemaakt van monsters met een mogelijke hematologische pathologie. Deze uitstrijkjes worden microscopisch beoordeeld door analisten van de sectie beenmerg. De interne kwaliteitscontroleprocedures van de systemen, die in de SOP s zijn vastgelegd, zijn onvolledig in de praktijk ingevoerd of worden onvoldoende nageleefd. De systemen worden vrijgegeven wanneer de resultaten binnen 2 SD vallen, zonder dat een eenduidige trendanalyse wordt toegepast. Dit gebeurt op een intuïtieve wijze door de vakdeskundige. Ook worden de corrigerende maatregelen onvoldoende gedocumenteerd. De genomen acties als gevolg van de externe vergelijking van nieuwe controle-lots voor de Advia 120 systemen zijn onvoldoende traceerbaar. Deze tekortkomingen worden ook binnen de andere secties van de afdeling waargenomen. De procedures voor de interne kwaliteitscontrole en de naleving ervan moeten worden verbeterd. Afw 20-DEF/15/score 3 Het beoordelen van interne kwaliteitscontroles en het documenteren bij afwijkingen worden niet volgens de procedures uitgevoerd. Datum : november 2012 Pagina : 19 van 36

20 De bronnen voor de gehanteerde referentiewaarden en de criteria om een preparaat microscopisch te beoordelen zijn onvoldoende herleidbaar. Op grond van navraag bij de kwaliteitsfunctionarissen en een verantwoordelijk klinisch chemicus blijkt dat dit voor wat betreft de referentiewaarden in het algemeen kan worden geconcludeerd. Afw 21-DEF/7.2/score 3 De bronnen van de gehanteerde referentiewaarden zijn niet herleidbaar. De validatierapporten van de apparaten die in de sectie hematologie worden gebruikt zien er compleet en verzorgd uit. In de analyse-sop van de Advia 120 worden afkortingen toegepast die niet in deze SOP zijn verklaard. Locatie Naam 2: Hematologie Gesproken met Naam, teamleider hematologie. De resultaten van de interne kwaliteitscontrole van de verschillende systemen worden onderling niet vergeleken, waardoor onbedoeld beduidende discrepanties kunnen ontstaan tussen de gerapporteerde patiëntenresultaten. Afw 16a-DEF/15/score 2 Een procedure voor het vergelijken van de interne kwaliteitscontrole van de verschillende systemen ontbreekt. Locatie Naam 1: sectie beenmerg Gesproken met Naam, analist. Er zijn twee monsterstromen binnen deze sectie, namelijk beenmergmateriaal afkomstig van de afdeling hemato-oncologie en afwijkende monsters van de Advia 120. Doordat een gespecialiseerd team werkzaam is op de verpleegafdeling verloopt de logistiek van de beenmergpreparaten normaliter zeer goed. De beenmergpreparaten worden wekelijks in aanwezigheid van de vakdeskundige beoordeeld door de hemato-oncologen. De verantwoordelijke klinisch chemicus beoordeelt eveneens zoveel mogelijk de preparaten. Alle vakdeskundigen van de sectie hebben een beenmergcursus gedaan aan de HLO van Rotterdam. Locatie Naam 2: sectie bloedtransfusie Gesproken met Naam, hemovigilantiefunctionaris en Naam, functie. De sectie ziet er verzorgd uit en de vakspecialisten komen betrokken over. De afdeling werkt volgens de type en screen methode, waarbij voor uitgifte nog op een ABO-antagonisme wordt gecontroleerd. Tijdens kantooruren worden de typering van irregulaire antistoffen geautoriseerd door de vakspecialisten of teamleider. Buiten kantooruren wordt dit onderzoek uitbesteed aan Sanquin. Voor zover kon worden nagegaan worden de richtlijnen van CBO-consensus goed nageleefd. Datum : november 2012 Pagina : 20 van 36

9 Documenten. 9.1 t/m 9.3 beheer van documenten. Statusoverzicht. Voorgenomen besluit Bestuursgroep OR. Vastgesteld door Bestuursgroep

9 Documenten. 9.1 t/m 9.3 beheer van documenten. Statusoverzicht. Voorgenomen besluit Bestuursgroep OR. Vastgesteld door Bestuursgroep Statusoverzicht. Consultatie 1 Consultatie 2 Voorgenomen besluit Bestuursgroep OR q Instemming q Advies q N.v.t. Vastgesteld door Bestuursgroep N.v.t. N.v.t. Borging. Implementatie m.i.v. Opgenomen in

Nadere informatie

Energiemanagementprogramma FUHLER SERVICES BV

Energiemanagementprogramma FUHLER SERVICES BV Energiemanagementprogramma FUHLER SERVICES BV Het vermenigvuldigen van deze documentatie en / of het verstrekken van gegevens aan derden in welke vorm dan ook is ten aller tijde verboden, tenzij hiervoor

Nadere informatie

Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014

Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014 Procedure Aanname, behandeling en afgifte semen t.b.v. IUI versie 8 15 april 2014 wijziging t.a.v. versie 7 algemeen 6 enkele tekstuele aanpassingen aangepast: literatuurlijst 22-5-2014 Provisorische wijziging

Nadere informatie

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem

Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Evaluatie en verbetering kwaliteitsysteem Versie : 00-00-00 Vervangt versie : 00-00-00 Geldig m.i.v. : Opsteller : ------------------- Pag. 1 van 5 Goedkeuringen : Datum: Paraaf: teamleider OK/CSA : DSMH

Nadere informatie

Energiemanagementplan Carbon Footprint

Energiemanagementplan Carbon Footprint Energiemanagementplan Carbon Footprint Rapportnummer : Energiemanagementplan (2011.001) Versie : 1.0 Datum vrijgave : 14 juli 2011 Klaver Infratechniek B.V. Pagina 1 van 10 Energiemanagementplan (2011.001)

Nadere informatie

Heraccreditatie CCKL. Dr L Stolk, Klinische Farmacie, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Heraccreditatie CCKL. Dr L Stolk, Klinische Farmacie, Academisch Ziekenhuis Maastricht Heraccreditatie CCKL Dr L Stolk, Klinische Farmacie, Academisch Ziekenhuis Maastricht 19-02-2002 middag symposium eerste CCKL accreditatie Deelnemers: Laboratoria apotheek van de ziekenhuizen Tilburg,

Nadere informatie

ENERGIEMANAGEMENT ACTIEPLAN. 3 oktober 2013

ENERGIEMANAGEMENT ACTIEPLAN. 3 oktober 2013 ENERGIEMANAGEMENT ACTIEPLAN code: B1308 3 oktober 2013 datum: 3 oktober 2013 referentie: lak code: B1308 blad: 3/8 Inhoudsopgave 1. Inleiding 4 2. Onderdelen van het energiemanagement actieplan 5 2.1

Nadere informatie

Energiemanagement Actieplan

Energiemanagement Actieplan 1 van 8 Energiemanagement Actieplan Datum 18 04 2013 Rapportnr Opgesteld door Gedistribueerd aan A. van de Wetering & H. Buuts 1x Directie 1x KAM Coördinator 1x Handboek CO₂ Prestatieladder 1 2 van 8 INHOUDSOPGAVE

Nadere informatie

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025)

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) NEa, 20-07-2012, versie 1.0 INTRODUCTIE In artikel 34 van de Monitoring en Rapportage Verordening (MRV) is beschreven

Nadere informatie

6.4 DIRECTIEBEOORDELING

6.4 DIRECTIEBEOORDELING Pagina: van 7. DOEL PROCES Het systematisch beoordelen van de prestaties van de processen van HEWI Beheer B.V., waarbij gestreefd wordt naar het verkrijgen van gegevens voor prestatieverbetering van onze

Nadere informatie

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg

Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Opstapcertificatie fase I en II > VV&T Onderdeel Kraamzorg Versie 2012 Inleiding 201 Nederlands Normalisatie Instituut. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel

Nadere informatie

Hoppas Kinderopvang. Rijswijk NB

Hoppas Kinderopvang. Rijswijk NB organisatie advies arbodienstverlening opleidingen & trainingen personeelsdiensten Eindverslag Rapport Interne Audit Hoppas Kinderopvang te Rijswijk NB Uitgevoerd voor: Uitgevoerd door: Hoppas Kinderopvang

Nadere informatie

Energie Kwailteitsmanagement systeem

Energie Kwailteitsmanagement systeem Energie Kwailteitsmanagement systeem (4.A.2) Colofon: Opgesteld : drs. M.J.C.H. de Ruijter paraaf: Gecontroleerd : W. van Houten paraaf: Vrijgegeven : W. van Houten paraaf: Datum : 1 april 2012 Energie

Nadere informatie

Toetsingscriteria ZKN-Keurmerk

Toetsingscriteria ZKN-Keurmerk Toetsingscriteria ZKN-Keurmerk Toelichting opzet van het toetsingsmodel. Indien wordt verwezen naar het aanwezig zijn van een procedure, dan wordt deze geacht te zijn opgesteld, ingevoerd en intern getoetst.

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: U10 Audit Distributielijst : STZ Datum : 19-06-2014 Revisiedatum : 19-06-2015 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies Versiedatum Opmerkingen Versiedatum Opmerkingen

Nadere informatie

Tarievenstructuur CCKL-PRL Accreditaties RvA/CCKL 2015 Algemeen

Tarievenstructuur CCKL-PRL Accreditaties RvA/CCKL 2015 Algemeen 2015 Pagina: 1 van 5 WIJZIGING Tarievenstructuur per 1 januari 2015 In 2015 heeft, conform goedkeuring van de Raad van Toezicht, een tariefsverhoging van 1,2% plaatsgevonden (stijging index zakelijke dienstverlening).

Nadere informatie

Energie management Actieplan

Energie management Actieplan Energie management Actieplan Conform niveau 3 op de CO 2 -prestatieladder 2.2 Auteur: Mariëlle de Gans - Hekman Datum: 30 september 2015 Versie: 1.0 Status: Concept Inhoudsopgave 1 Inleiding... 2 2 Doelstellingen...

Nadere informatie

CO 2 Managementplan Energie meetplan 2.C.2 & 3.B.2 & 4.A.2. Jade Beheer B.V. OFN OFS 2C. Autorisatiedatum: 19-03-2016 Versie: 1.0

CO 2 Managementplan Energie meetplan 2.C.2 & 3.B.2 & 4.A.2. Jade Beheer B.V. OFN OFS 2C. Autorisatiedatum: 19-03-2016 Versie: 1.0 CO 2 Managementplan Energie meetplan 2.C.2 & 3.B.2 & 4.A.2 Jade Beheer B.V. OFN OFS 2C Auteur: Coert van Maren Autorisatiedatum: 19-03-2016 Versie: 1.0 CO 2 management plan 2.C.2 & 3.B.2 & 4.A.2 1 Inhoud

Nadere informatie

Standard Operating Procedure

Standard Operating Procedure Standard Operating Procedure STZ SOP: O3 Ontwikkelen, implementeren en beheren van SOP s Distributielijst : STZ Datum : 15-10-2012 Revisiedatum : 15-10-2013 Veranderingen ten opzichte van eerdere versies

Nadere informatie

Transitie CCKL naar ISO 15189 Eerste ervaringen. Hiltjo Kuiper & Marieke Sturkenboom Pao-NVKFAZ Labdag 4 december 2014

Transitie CCKL naar ISO 15189 Eerste ervaringen. Hiltjo Kuiper & Marieke Sturkenboom Pao-NVKFAZ Labdag 4 december 2014 Transitie CCKL naar ISO 15189 Eerste ervaringen Hiltjo Kuiper & Marieke Sturkenboom Pao-NVKFAZ Labdag 4 december 2014 Laboratorium: Toxicologie 22-11-2012 1 Introductie Internationale accreditatie Scopes

Nadere informatie

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK INHOUDSOPGAVE 1. FORMAT PLAN VAN AANPAK 1.1. Op weg naar een kwaliteitsmanagementsysteem 1.2. Besluit tot realisatie van een kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) 1.3. Vaststellen van meerjarenbeleid en SMART

Nadere informatie

Beoordelingsrapport Construction Product Regulation* * CPR - REGULATION (EU) No 305/2011

Beoordelingsrapport Construction Product Regulation* * CPR - REGULATION (EU) No 305/2011 1. Auditplan 1) Doelstelling: Onderzoek: Beoordeling en verificatie van de prestatiebestendigheid van de producten zoals de fabrikant deze in zijn Declaration of Performance heeft omschreven door middel

Nadere informatie

Certificatiecriteria NEN-EN-ISO versie 9001:2008

Certificatiecriteria NEN-EN-ISO versie 9001:2008 Certificatiecriteria NEN-EN-ISO versie 9001:2008 Inhoudsopgave 1 Algemeen... 3 1.1 Doel van dit document... 3 1.2 Toepassingsgebied... 3 1.3 Beheer van dit document... 3 1.4 Referenties... 3 1.5 Definities

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

Beheer van niet-conformiteiten, preventieve acties en externe klachten. Inhoudstafel

Beheer van niet-conformiteiten, preventieve acties en externe klachten. Inhoudstafel P. : 1/5 Opsteller: AM Vanherle Verificateur :P. Cliquet, C.Graide Vertaler : AM Vanherle Goedkeuring Naam Functie Handtekening Datum Goedgekeurd door : H. Van Oyen Operationele directeur 29/08/2012 Inhoudstafel

Nadere informatie

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V.

ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000. Een introductie. Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. ISO 9000:2000 en ISO 9001:2000 Een introductie Algemene informatie voor medewerkers van: SYSQA B.V. Organisatie SYSQA B.V. Pagina 2 van 11 Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 3 1.1 ALGEMEEN... 3 1.2 VERSIEBEHEER...

Nadere informatie

Memo deskundigheidbevordering auditoren 2012

Memo deskundigheidbevordering auditoren 2012 MEMOAU-01.V1 Pagina: 1 van 7 1 Inleiding Evenals in 2011 was de aanpak in disciplinair en specifiek en niet meer vakinhoudelijk per beroepsgroep. De doelstelling is dwars door de beroepsgroepen heen van

Nadere informatie

Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014

Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014 Procedure Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014 wijziging t.o.v. versie 7 mutatienummer: 14/217 3.3 Toegevoegd de tekst: Wanneer van één monster verschillende onderzoeken

Nadere informatie

1 Projectdossier Zijn in het dossier de tabbladen 'Projectdossier' 1.1 gebruikt?

1 Projectdossier Zijn in het dossier de tabbladen 'Projectdossier' 1.1 gebruikt? VTV F/00 Checklist Projectaudit, cvtv 0-0-2006 Project Kosten van Ziekten (V/27075/0/KZ) Categorie bevindingen:. Voldoet, geen afwijkingen geconstateerd Projectdossier Zijn in het dossier de tabbladen

Nadere informatie

Energiemanagement Actieplan

Energiemanagement Actieplan 1 van 8 Energiemanagement Actieplan Datum Rapportnr Opgesteld door Gedistribueerd aan A. van de Wetering & H. Buuts 1x Directie 1x KAM Coördinator 1x Handboek CO₂ Prestatieladder 1 2 van 8 INHOUDSOPGAVE

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Hoe werken interne en externe audits? Met de billen bloot of een constructieve dialoog?

Hoe werken interne en externe audits? Met de billen bloot of een constructieve dialoog? Hoe werken interne en externe audits? Met de billen bloot of een constructieve dialoog? Auditeren is het controleren of een organisatie voldoet aan de eisen uit de brl en onderliggende protocollen alsmede

Nadere informatie

4.3 Het toepassingsgebied van het kwaliteitsmanagement systeem vaststellen. 4.4 Kwaliteitsmanagementsysteem en de processen ervan.

4.3 Het toepassingsgebied van het kwaliteitsmanagement systeem vaststellen. 4.4 Kwaliteitsmanagementsysteem en de processen ervan. ISO 9001:2015 ISO 9001:2008 Toelichting van de verschillen. 1 Scope 1 Scope 1.1 Algemeen 4 Context van de organisatie 4 Kwaliteitsmanagementsysteem 4.1 Inzicht in de organisatie en haar context. 4 Kwaliteitsmanagementsysteem

Nadere informatie

De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?!

De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?! De nieuwe ISO norm 2015 Wat nu?! Stichting QualityMasters Nieuwland Parc 157 3351 LJ Papendrecht 078-3030060 info@qualitymasters.com www.qualitymasters.com 02-2015 Inhoud Inleiding pagina 3 Van Oud naar

Nadere informatie

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen

NVA BEROEPSNORMEN. Zorgprocessen NVA BEROEPSNORMEN De NVA beroepsnormen worden uitgedrukt in een minimumnorm en een tweetal streefnormen. De systematiek van de kwaliteitsvisitatie sluit hierbij aan: 1. Minimumnorm - Het inzicht, de maatregel

Nadere informatie

Vergelijking van de eisen in ISO 9001:2008 met die in ISO FDIS 9001:2015

Vergelijking van de eisen in ISO 9001:2008 met die in ISO FDIS 9001:2015 ISO Revisions Nieuw en herzien Vergelijking van de eisen in ISO 9001:2008 met die in ISO FDIS 9001:2015 Inleiding Dit document maakt een vergelijking tussen ISO 9001:2008 en de Final Draft International

Nadere informatie

Raad voor Accreditatie (RvA) Beleidsregel Overdracht van Accreditatie en Verhuizing

Raad voor Accreditatie (RvA) Beleidsregel Overdracht van Accreditatie en Verhuizing Raad voor Accreditatie (RvA) Beleidsregel Overdracht van Accreditatie en Verhuizing Document code: RvA-BR011-NL Versie 1, 2-6-2014 Rv A-beleidsregels beschrijv en de Rv A regels en het beleid op specif

Nadere informatie

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN

INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INTERNATIONALE CONTROLESTANDAARD 610 HET IN AANMERKING NEMEN VAN DE INTERNE AUDITWERKZAAMHEDEN INHOUDSOPGAVE Paragrafen Inleiding... 1-4 Reikwijdte en doelstellingen van de interne audit... 5 Verhouding

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan. Baggerbedrijf West Friesland

Energiemanagement actieplan. Baggerbedrijf West Friesland Baggerbedrijf West Friesland Gebruikte handelsnamen: Baggerbedrijf West Friesland Grond & Cultuurtechniek West Friesland Andijk, februari-mei 2014 Auteurs: M. Komen C. Kiewiet Geaccordeerd door: K. Kiewiet

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem

Energiemanagementsysteem Energiemanagementsysteem BVR Groep B.V. Roosendaal, 20-06-2014. Auteur(s): H. Schrauwen, Energie & Technisch adviseur. Geaccordeerd door: M. Soenessardien,Manager KAM, Personeel & Organisatie Pagina 1

Nadere informatie

Management-/ energiereview CO2 prestatieladder

Management-/ energiereview CO2 prestatieladder Management-/ energiereview CO2 prestatieladder 2015 Fluor Corporation Deelnemers Ger van der Schaaf: Executive Director Kees Schelling: QA/QC Jos Thijs: Kwaliteitsmanager 1 Resultaten van audits status

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan. Van Schoonhoven Infra BV

Energiemanagement actieplan. Van Schoonhoven Infra BV BV Leusden, oktober 2013 Auteurs: G.J. van Schoonhoven D.J. van Boven Geaccordeerd door: D.J. van Boven Directeur eigenaar INLEIDING Ons bedrijf heeft een energiemanagement actieplan conform NEN-ISO 50001.

Nadere informatie

GEMEENTELIJKE TELECOMMUNICATIE MOBIELE COMMUNICATIE. Bijlage 04 Kwaliteitsborging en auditing

GEMEENTELIJKE TELECOMMUNICATIE MOBIELE COMMUNICATIE. Bijlage 04 Kwaliteitsborging en auditing GEMEENTELIJKE TELECOMMUNICATIE MOBIELE COMMUNICATIE Bijlage 04 Kwaliteitsborging en auditing Inhoud 1 Inleiding 3 2 Aantonen kwaliteitsborging van de dienstverlening 4 3 Auditing 5 3.1 Wanneer toepassen

Nadere informatie

Checklist voor controle (audit) NEN 4000

Checklist voor controle (audit) NEN 4000 Rigaweg 26, 9723 TH Groningen T: (050) 54 45 112 // F: (050) 54 45 110 E: info@precare.nl // www.precare.nl Checklist voor controle (audit) NEN 4000 Nalooplijst hoofdstuk 4 Elementen in de beheersing van

Nadere informatie

Certificatiecriteria VCA*/**/petrochemie versie 2008/5.1

Certificatiecriteria VCA*/**/petrochemie versie 2008/5.1 Certificatiecriteria VCA*/**/petrochemie versie 2008/5.1 Inhoudsopgave 1 Algemeen... 2 1.1 Doel van dit document... 2 1.2 Toepassingsgebied... 2 1.3 Beheer van dit document... 2 1.4 Referenties... 2 1.5

Nadere informatie

NEN-EN-ISO 15189:2012 Medische laboratoria. Isala

NEN-EN-ISO 15189:2012 Medische laboratoria. Isala NEN-EN-ISO 15189:2012 Medische laboratoria Isala Auteur Henri Robben Datum 29-03-2016 Waar gaan we het over hebben - Algemeen - Voorbereiding - Hoofdstuk 4 - Ethisch gedrag - Eindverantwoordelijke van

Nadere informatie

Handboek EnergieManagementSysteem

Handboek EnergieManagementSysteem Handboek EnergieManagementSysteem Bedrijfsgegevens: Naam ALFEN bv Adres Hefbrugweg 28 Plaats 1332AP Almere Tel 036 549 3400 website www.alfen.com KvK nr. 3903 7364 Pagina 1 van 6 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING...

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers.

Met cliënt wordt bedoeld de cliënt zelf of diens (wettelijke) vertegenwoordiger. De regeling is ook bedoeld voor klachten van medewerkers. Pagina: 1 van 5 Uitgifte datum : 15-04-2014 1. Inleiding Een klacht kan om meer kwesties gaan dan medische fouten. Ook in het contact met de hulpverlener of in de organisatie van de zorg kan van alles

Nadere informatie

A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek. procedure. interne audit

A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek. procedure. interne audit A.Z. Sint Jan A.V. - apotheek procedure interne audit nummer : ORG-00050 blz 1 van 3 eerste uitgiftedatum : 14.01.2000 datum herziening : 05.07.2007 verantwoordelijke : W. Renders uitgegeven door : apotheek

Nadere informatie

Raad voor Rechtsbijstand

Raad voor Rechtsbijstand Kwaliteitsnormen bewindvoerderorganisaties in kader van Wsnp Versie IV, mei 2010 *) Onderstaande criteria zijn van toepassing bij de erkenning van kandidaatbewindvoerderorganisaties en bij de periodieke

Nadere informatie

4.A.2 en 3.B.2 Kwaliteitsmanagement plan en Energiemanagement programma Prop Beplantingswerken v.o.f.

4.A.2 en 3.B.2 Kwaliteitsmanagement plan en Energiemanagement programma Prop Beplantingswerken v.o.f. 4.A.2 en 3.B.2 Kwaliteitsmanagement plan en Energiemanagement programma Prop Beplantingswerken v.o.f. 4 A 2 en 3 B 2 Kwaliteitsmanagement plan en Energiemanagement programma v_1, 1/7 Inhoud Inhoud... 2

Nadere informatie

Hoofdstuk 17. Het gebruik van informatietechnologie om de veiligheid van toediening van bloed te verbeteren

Hoofdstuk 17. Het gebruik van informatietechnologie om de veiligheid van toediening van bloed te verbeteren ragenlijst audit, Hoofdstuk 17. Het gebruik van informatietechnologie om de veiligheid van toediening van bloed te verbeteren, HPZO versie 1.2/09-2010 H17-18 Hoofdstuk 17. Het gebruik van informatietechnologie

Nadere informatie

CO 2 managementplan. Jan Knijnenburg B.V. Auteur: Adviseur MVO Consultants. Versie: 1.0. Handtekening autoriserend verantwoordelijk manager

CO 2 managementplan. Jan Knijnenburg B.V. Auteur: Adviseur MVO Consultants. Versie: 1.0. Handtekening autoriserend verantwoordelijk manager CO 2 managementplan Jan Knijnenburg B.V. Auteur: Adviseur MVO Consultants Versie: 1.0 Datum: xx-xx-2015 Handtekening autoriserend verantwoordelijk manager Authorisatiedatum: Naam:.. Inhoud 1 Inleiding...

Nadere informatie

Informatie over logging gebruik Suwinet-Inkijk

Informatie over logging gebruik Suwinet-Inkijk Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 1 Inleiding... 3 2 Logging als taak van het BKWI... 3 3 Informeren van gebruikers... 5 4 Rapportage over logging...6 Documenthistorie... 7 Auteur: J.E.Breeman Datum document:

Nadere informatie

Beschrijving DCTF Werkgroep Workflow

Beschrijving DCTF Werkgroep Workflow Beschrijving DCTF Werkgroep Workflow Fase 1: Identificatie en selectie van een issue waarvoor mogelijk een werkgroep dient te worden opgericht 1. Het DB zet een portfolio management op ten aanzien van

Nadere informatie

Energiemanagementsysteem. Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV

Energiemanagementsysteem. Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV Van de Kreeke Beheer BV en Habets-van de Kreeke Holding BV Nuth,20augustus 2015 Auteur(s): Tom Kitzen Theo Beckers Geaccordeerd door: Serge Vreuls Financieel Directeur C O L O F O N Het format voor dit

Nadere informatie

Introductie OHSAS 18001

Introductie OHSAS 18001 Introductie OHSAS 18001 OHSAS 18001 -in het kort OHSAS 18001 is een norm voor een managementsysteem die de veiligheid en gezondheid in en rondom de organisatie waarborgt. OHSAS staat voor Occupational

Nadere informatie

Review(Interne audit) CO2 reductiesysteem. Conform niveau 3 op de CO 2 prestatieladder 2.2

Review(Interne audit) CO2 reductiesysteem. Conform niveau 3 op de CO 2 prestatieladder 2.2 Review(Interne audit) CO2 reductiesysteem Conform niveau 3 op de CO 2 prestatieladder 2.2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Invalshoek A: Inzicht 4 2.1. Footprintberekening 4 2.2. Kwaliteitsmanagement (ISO

Nadere informatie

Scope 1 doelstelling Scope 2 doelstelling Scope 1 en 2 gecombineerd 5% CO 2- reductie. 30% CO 2- reductie in 2016 6% CO 2 -reductie in 2016 ten

Scope 1 doelstelling Scope 2 doelstelling Scope 1 en 2 gecombineerd 5% CO 2- reductie. 30% CO 2- reductie in 2016 6% CO 2 -reductie in 2016 ten B. Kwantitatieve doelstellingen & beleid 1 INLEIDING Verhoef wil concreet en aantoonbaar maken dat we ons inspannen om CO 2 te reduceren. Daarvoor hebben wij dit reductiebeleid opgesteld. 2 HET CO 2 REDUCTIE

Nadere informatie

CHECKLIST BEDRIJFSAUDIT

CHECKLIST BEDRIJFSAUDIT 1. Kwaliteitscontroles Regelgeving 1.1a Is de van toepassing zijnde wet- en regelgeving voorhanden? 1.1b Worden wijzigingen in de kwaliteitsvoorschriften bijgehouden? 1.1c Worden wijzigingen in de kwaliteitsvoorschriften

Nadere informatie

Statuten voor de Waarborgcommissie SSVV opleidingengids (WBC SSVV Opleidingengids)

Statuten voor de Waarborgcommissie SSVV opleidingengids (WBC SSVV Opleidingengids) Statuten voor de Waarborgcommissie SSVV opleidingengids (WBC SSVV Opleidingengids) T.b.v. het SRTV stelsel (Specifieke Risicovolle Taken VCA beschreven in de SSVV Opleidingengids) SSVV vastgesteld in het

Nadere informatie

NAN 2006 Richtlijn 9 Documenten

NAN 2006 Richtlijn 9 Documenten NAN 2006 Richtlijn 9 Documenten Versie: 26 februari 2007 Auteur: KNMP/WINAp Leeswijzer richtlijn 9 Deze richtlijn is een uitwerking van hoofdstuk 9 van de NAN 2006 en gaat over het bewaren en vernietigen

Nadere informatie

Review CO2 reductiesysteem 2014-1 ste half jaar 2015. Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2

Review CO2 reductiesysteem 2014-1 ste half jaar 2015. Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2 Review CO2 reductiesysteem 2014-1 ste half jaar 2015 Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Management review - invalshoek A: Inzicht 4 2.1. Footprint berekening 4

Nadere informatie

ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU. Clusius College te Alkmaar

ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU. Clusius College te Alkmaar ONDERZOEK NAAR KWALITEITSVERBETERING MBO OPLEIDINGSNIVEAU Clusius College te Alkmaar Natuur en groene ruimte 3 (Vakbekwaam medewerker groenvoorziening) 97252 Bloemendetailhandel (Medewerker bloembinden)

Nadere informatie

Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM

Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM Pagina 1 van 6 Leidraad PLAN VAN AANPAK OP WEG NAAR EEN CERTIFICEERBAAR KWALITEITSMANAGEMENTSYSTEEM In het onderstaande is een leidraad opgenomen voor een Plan van aanpak certificeerbaar kwaliteitsmanagementsysteem.

Nadere informatie

Energiemanagementprogramma HEVO B.V.

Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Energiemanagementprogramma HEVO B.V. Opdrachtgever HEVO B.V. Project CO2 prestatieladder Datum 7 december 2010 Referentie 1000110-0154.3.0 Auteur mevrouw ir. C.D. Koolen Niets uit deze uitgave mag zonder

Nadere informatie

Energie actie- en meetplan 2015

Energie actie- en meetplan 2015 Energie actie- en meetplan 2015 3.B.2 Opgesteld door: Energie actie- en meetplan 2014-2020 Cheryl de Vette Van Beek Infra Groep B.V. CO2 Prestatieladder, versie 2.2 Geaccordeerd door: Peter van Beek Directeur

Nadere informatie

Energie Management Actieplan Mei 2015 Versie 4

Energie Management Actieplan Mei 2015 Versie 4 Energie Management Actieplan Mei 2015 Versie 4 Colt International Beheer BV Korte Oijen 4 5433 NE KATWIJK Postbus 29 5430 AA CUIJK Tel: 0485-399 999 Website: www.coltinfo.nl E-mail: info@coltinfo.nl Opgesteld

Nadere informatie

HANDBOEK ENERGIE- EN CO 2 - MANAGEMENTSYSTEEM EN16001 ISO 14064

HANDBOEK ENERGIE- EN CO 2 - MANAGEMENTSYSTEEM EN16001 ISO 14064 HANDBOEK ENERGIE- EN CO 2 - MANAGEMENTSYSTEEM EN16001 ISO 14064 VAN AANNEMINGSBEDRIJF GEBR. DE KONING B.V. Naam Functie Datum Paraaf Opstelling: A.P. Kleiberg KAM-coördinator 12-03-2010 Autorisatie: M.

Nadere informatie

Deelplan IC Treasury 2014. Gemeente Lingewaard

Deelplan IC Treasury 2014. Gemeente Lingewaard Deelplan IC Treasury 2014 Gemeente Lingewaard 1 Inhoudsopgave 1. Aanleiding 3 2. Structureel / incidenteel 3 3. Opdrachtgever 3 4. Opdrachtnemer 3 5. Relevante wet- en regelgeving 3 6. Rapportage 4 7.

Nadere informatie

Lean op het lab ervaringen uit het Vumc. Bram Wilhelm NVKFAZ 15-05-2014

Lean op het lab ervaringen uit het Vumc. Bram Wilhelm NVKFAZ 15-05-2014 Lean op het lab ervaringen uit het Vumc Bram Wilhelm NVKFAZ 15-05-2014 De lean denkwijze Beweging Wachten Voorraad Verspilling Alles wat geen waarde toevoegt Alles wat de patiënt/ klant niet helpt Alles

Nadere informatie

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705

Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Functieprofiel: Arbo- en Milieucoördinator Functiecode: 0705 Doel Initiëren, coördineren, stimuleren en bewaken van Arbo- en Milieuwerkzaamheden binnen een, binnen de bevoegdheid van de leidinggevende,

Nadere informatie

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging

Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties. Informatiebeveiliging Seminar Trends in Business & IT bij woningcorporaties Informatiebeveiliging Agenda Rondje verwachtingen Even voorstellen.. Informatiebeveiliging waarom? Stand van zaken bij corporaties Informatiebeveiliging

Nadere informatie

Kwaliteitskader Complementaire Zorg Utrecht, 19 juni 2014

Kwaliteitskader Complementaire Zorg Utrecht, 19 juni 2014 Partner for progress Kwaliteitskader Complementaire Zorg Utrecht, 19 juni 2014 Even voorstellen - Drs. Petra van Mastrigt - Ing. Gerard Crone - Drs. Willy Limpens Kiwa Nederland B.V. Visie Kiwa B.V.: Kiwa

Nadere informatie

NCAE. Toelichting handelsnormen voor eieren - verzamelaars november 2013

NCAE. Toelichting handelsnormen voor eieren - verzamelaars november 2013 1 TOELICHTING HANDELSNORMEN VOOR EIEREN VERZAMELAARS Inhoud 1 Algemeen 2 Vergunning / registratie 3 Ontvangst, transportverpakking, begeleidend document eieren 4 Intraverkeer van eieren 5 Merken van de

Nadere informatie

Energiemanagement actieplan

Energiemanagement actieplan Energiemanagement actieplan Vandervalk+degroot-groep Waalwijk, 15 oktober 2013 Auteur(s): Arend-Jan Costermans Ed den Breejen Antoine Steentjes Joni Ann Hardenberg Geaccordeerd door: Leo van der Valk Algemeen

Nadere informatie

CO2 prestatieladder Energie management plan

CO2 prestatieladder Energie management plan CO2 prestatieladder Versie: Definitief Datum: februari 2015 Eis: 2.C.3 Westgaag 42b - 3155 DG Maasland Postbus 285-3140 AG Maassluis Telefoon: 010-5922888 Fax: 010-5918621 E-mail: info@kroes.org Versie:

Nadere informatie

Certificatieschema Kiwa Keurmerk. voor de. Groothandel voor Bouw en Industrie. Versie 3

Certificatieschema Kiwa Keurmerk. voor de. Groothandel voor Bouw en Industrie. Versie 3 Certificatieschema Kiwa Keurmerk voor de Groothandel voor Bouw en Industrie Versie 3 01 maart 2013 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Norm... 3 Normcommissie... 3 Beoordelingsmethodiek en rapportage... 4 Certificatiecriteria...

Nadere informatie

Generieke systeemeisen

Generieke systeemeisen Bijlage Generieke Systeem in kader van LAT-RB, versie 27 maart 2012 Generieke systeem NTA 8620 BRZO (VBS elementen) Arbowet Bevb / NTA 8000 OHSAS 18001 ISO 14001 Compliance competence checklist 1. Algemene

Nadere informatie

Handboek REOB. Voorneveld Brandbeveiliging BV en Tempo Brandbeveiliging, in deze teksten verder te noemen VBL

Handboek REOB. Voorneveld Brandbeveiliging BV en Tempo Brandbeveiliging, in deze teksten verder te noemen VBL :Voorneveld Brandbeveiliging BV :Tempo Brandbeveiliging : Kastanjelaan 20 : Loosdrecht : 0355823452* : info@tempoholland.nl : http://www.tempoholland.nl Voorneveld Brandbeveiliging BV en Tempo Brandbeveiliging,

Nadere informatie

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie.

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als referentie. Definities Accreditatie Accreditatie is de erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie

Nadere informatie

VEBIT Keuringsrichtlijn 2012 Versie 1.0.4_4. Vastgesteld door het VEBIT-bestuur op 21 juni 2011

VEBIT Keuringsrichtlijn 2012 Versie 1.0.4_4. Vastgesteld door het VEBIT-bestuur op 21 juni 2011 VEBIT Keuringsrichtlijn 2012 Versie 1.0.4_4 Vastgesteld door het VEBIT-bestuur op 21 juni 2011 Aangepast op 26-9-2012: Directieverklaring mag niet ouder zijn dan 3 jaar. In versie 1.0.4.-3 was dit 1 jaar,

Nadere informatie

Hoe manage ik een incident / recall

Hoe manage ik een incident / recall Hoe manage ik een incident / recall 17 september 2014 Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel Incident op de poli urologie 23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel Dienst Medische Techniek Constateert

Nadere informatie

Self assessment Goederenvervoer

Self assessment Goederenvervoer Self assessment Goederenvervoer De houdt toezicht op de naleving van wet- en regelgeving op vervoersgebied. De inspectie kent hiervoor vijf vormen van toezicht: objectinspecties, administratie controles,

Nadere informatie

ISO 15189-2012 van toen naar nu en van nu naar straks. Dr. Marc Thelen, klinisch chemicus

ISO 15189-2012 van toen naar nu en van nu naar straks. Dr. Marc Thelen, klinisch chemicus ISO 15189-2012 van toen naar nu en van nu naar straks Dr. Marc Thelen, klinisch chemicus Toen, nu, straks Toen Nu Geen kwaliteitsystemen voor medische laboratoria Behoefte vanuit veld en vraag van overheid

Nadere informatie

Specialist. De chemie van geneeskunde. demedisch. Federatiepartner NVKC in beeld. TAAKHERSCHIKKING Vertrouwen speelt een sleutelrol

Specialist. De chemie van geneeskunde. demedisch. Federatiepartner NVKC in beeld. TAAKHERSCHIKKING Vertrouwen speelt een sleutelrol TAAKHERSCHIKKING Vertrouwen speelt een sleutelrol MSB EN VMSD Hoe samenwerking meer oplevert 3 OPLEIDEN IS VOORUITZIEN Investeren in de toekomst demedisch Specialist OKTOBER 2015 UITGAVE VAN DE FEDERATIE

Nadere informatie

Meldingen regeling algemeen

Meldingen regeling algemeen 1 van 1 Doelstelling: Willen leren van meldingen en signalen ( dit kunnen meldingen zijn ) om de processen te optimaliseren en de zorg voor de patiënten op een zo hoog mogelijk niveau te houden of te brengen.

Nadere informatie

ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224

ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224 ISO Zorg en Welzijn ISO-9001/EN-15224 ISO 9001:2008 Moeder alle kwaliteitsnormen. Internationaal erkende kwaliteitsnorm. Prima basis als kwaliteitsnorm. Algemeen erkend, bekend en meerwaarde bewezen. Norm

Nadere informatie

De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag

De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag De transfusieketen: alle schakels OK!, maar wie bewaakt de keten? Martin Schipperus, internist- hematoloog HagaZiekenhuis Den Haag Stappen in de transfusieketen l e v e r a n c i e r medewerkers ziekenhuislaboratorium

Nadere informatie

Handboek Energiemanagementsysteem

Handboek Energiemanagementsysteem Croon Elektrotechniek B.V. Facilitaire Diensten Hoofdkantoor Rotterdam Schiemond 20-22 3024 EE Rotterdam Postbus 6073 3002 AB Rotterdam Telefoon +31 10-448 33 44 www.croon.nl Handboek Energiemanagementsysteem

Nadere informatie

Checklist Audits. Inrichtingskader Improvement Model. Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets

Checklist Audits. Inrichtingskader Improvement Model. Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets Checklist Audits Inrichtingskader Improvement Model Zijn we klaar voor de HKZ- of ISO-audit? Eventueel een onderschrift met iets Van verbetermodel naar certificatie Het inrichtingskader van Novire heeft

Nadere informatie

Landelijke richtlijn laboratoriumfase intra-uteriene inseminatie. Ingangsdatum: 1 Augustus 2010 Revisiedatum: 1 Augustus 2015. Status: Definitief

Landelijke richtlijn laboratoriumfase intra-uteriene inseminatie. Ingangsdatum: 1 Augustus 2010 Revisiedatum: 1 Augustus 2015. Status: Definitief Versie 3.0 Landelijke richtlijn laboratoriumfase intra-uteriene inseminatie Ingangsdatum: 1 Augustus 2010 Revisiedatum: 1 Augustus 2015 Status: Definitief 1 Inhoudsopgave Paragraaf Titel Pagina Inhoudsopgave

Nadere informatie

Review CO2 reductiesysteem. Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2

Review CO2 reductiesysteem. Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2 Review CO2 reductiesysteem Conform niveau 5 op de CO2-prestatieladder 2.2 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Invalshoek A: Inzicht 4 2.1. Footprintberekening 4 2.2. Kwaliteitsmanagement (ISO 14064-1 hoofdstuk

Nadere informatie

Deze procedure beschrijft de wijze waarop klachten gerapporteerd, geregistreerd, afgehandeld en geanalyseerd worden.

Deze procedure beschrijft de wijze waarop klachten gerapporteerd, geregistreerd, afgehandeld en geanalyseerd worden. 1. Inleiding Een klacht kan om meer kwesties gaan dan het contact met de begeleider. Ook in de organisatie van het begeleidingstraject kan van alles misgaan. Het gaat om zaken die anders hadden moeten

Nadere informatie

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren.

De inspecties vragen na een verplichte melding aan de melders om zelf onderzoek te doen en hierover te rapporteren. Handvatten voor onderzoek naar aanleiding van seksueel geweld tussen cliënten onderling of tussen cliënten en derden (niet zijnde medewerkers) met toelichting en verwachtingen van de inspecties De inspecties

Nadere informatie

Checklist. Niveau 1 deskresearch en visitatie KSS 2012

Checklist. Niveau 1 deskresearch en visitatie KSS 2012 Checklist Niveau 1 deskresearch en visitatie KSS 2012 Bijlage 2 Checklisten Audit Sportkader 1.1.1. CHECKLISTEN AUDIT SPORTKADER Versie 1-9-2013 Naam audit : Naam auditor : Soort audit : Beoordeling aanwezigheid

Nadere informatie

Checklist. Niveau 2 deskresearch en visitatie KSS 2012

Checklist. Niveau 2 deskresearch en visitatie KSS 2012 Checklist Niveau 2 deskresearch en visitatie KSS 2012 Bijlage 2 Checklisten Audit Sportkader 1.1.1. CHECKLISTEN AUDIT SPORTKADER Versie 1-9-2013 Naam audit : Naam auditor : Soort audit : Beoordeling aanwezigheid

Nadere informatie

CO2 prestatieladder Reductiebeleid en reductiedoelstellingen

CO2 prestatieladder Reductiebeleid en reductiedoelstellingen CO2 prestatieladder Reductiebeleid en doelstellingen Versie: Definitief Datum: februari 2015 Eis: 2.C.3 Westgaag 42b - 3155 DG Maasland Postbus 285-3140 AG Maassluis Telefoon: 010-5922888 Fax: 010-5918621

Nadere informatie

Review CO2 reductiesysteem. Conform niveau 3 op de CO2-prestatieladder 2.1

Review CO2 reductiesysteem. Conform niveau 3 op de CO2-prestatieladder 2.1 Review CO2 reductiesysteem Conform niveau 3 op de CO2-prestatieladder 2.1 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 Invalshoek A: Inzicht 4 2.1. Footprintberekening 4 2.2. Kwaliteitsmanagement (ISO 14064-1 hoofdstuk

Nadere informatie