klinische paden en protocollen Klinische paden en klinisch redeneren in de postoperatieve oefenprotocols van de schouder

Transcriptie

1 Klinische paden versus standaard revalidatieprotocollen Klinische paden en klinisch redeneren in de postoperatieve oefenprotocols van de schouder AZ OLV Ter Linden, Knokke, 22/11/2007 Nicole Timmerman, docente Medische Oefentherapie, Lic Kine, MSc MT klinische paden richten zich multidisciplinair resp betrekken iedere discipline bij het zorgtraject van de patiënt (huisarts, orthopedisch chirurg, verpleegkundigen, kinesitherapeuten in ziekenhuis en prive ) revalidatieprotocols richten zich enkel op de kinesitherapeutische interventies Revalidatieprotocols én klinische paden zijn te gebruiken als gidsen en handleidingen niet als keukenrecepten die blind gevolgd moeten worden!!!! Enkele bedenkingen. Beste collega s, geachte artsen De revalidatieschema s en afbeeldingen in deze file zijn auteursrechterlijk beschermd. Zoals beloofd kan u de powerpointslides van mijn lezing Medische OefenTherapie bekijken en afdrukken voor persoonlijk gebruik; de inhoud mag in geen geval worden doorgegeven aan derden (oa studenten, collega s, patiënten..) zonder voorafgaandelijke schriftelijke toestemming van de auteur (docent). Geregistreerde gebruikers van het softwareprogramma Medische OefenTherapie alsook revalidatiediensten van de verzorgingsinstellingen die de software RevaPro gebruiken, vallen niet onder voornoemde voorwaarden 1. Time based versus criterion based evidence based care & cure Time-based: preop & 1 e dagen postop : makkelijk.. Meer info op de websites van auteur & docent info@oefentherapie.be van het medisch sofwarebedrijf Compufit info@compufit.be klinische paden en protocollen Vgls Sermeus ea(2002) en Vanhaecht ea (2002) is een klinisch pad een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van een multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie (bv schouderprothese, RCrepair.) een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren een middel om een patiëntgericht programma op een systematische wijze te plannen en op te volgen met garanties voor een veilige en reproduceerbare zorg maar na OP kan het vooropgestelde tijdskader van een KP en RP soms niet haalbaar zijn.. Mbt de patiënt (gezondheidstoestand, pijngedrag.) Mbt chirurgie (complicaties, nieuwe technieken en materialen + learning curve chirurg.) Dan moet de kinesitherapeut criterion based handelen binnen het vooropgestelde protocol ipv time-based

2 2. Het musculoskeletaal apparaat = zeer uitgebreid werkdomein Chirurgie Structurele behandeling 2 componenten Kinesitherapie Structurele + functionele behandeling 3 componenten herstel van balans tussen lokale mobiliteit en lokale stabiliteit verbeteren van lokale statiek en lokale dynamica + ook functioneel conform ICF Naast lokale ook globale aanpak In de Lokale keten = 5 gewrichten = schoudergordel Kine= leraar & coach Aanleren correcte houdingen en bewegingen die voorheen werden verstoord (verworven tgv pijn, gewoontes enz) Schoudergewricht = klein segment in grote kinetische keten - Ketenoefeningen horen steeds erbij!!!! - Ketenproblemen vaak oorzaak van falende conservatieve & postoperatieve revalidatie < 100 : koppel M trapezius p superior & serratus anterior >100 : koppel M trapezius p superior+ inferior & serratus anterior In dalende keten Biomechanische en neurofysiologische relaties met CWK en CTO In stijgende keten Biomechanische en neurofysiologische relaties Core stabiliteit bepaalt houding + mobiliteit + prestatie van romp en ledematen Segmentale extensie bij bilaterale anteflexie/abductie Segmentale homolaterale rotatie bij unilaterale anteflexie/abductie

3 Schema van elk revalidatieprotocol Algemene doelstellingen per fase in de schouderchirurgie Pijn en zwelling beperken + comfort verbeteren Leefregels aanleren en naleven (dag en nacht) Herwinnen en bevorderen beweeglijkheid Preventie spieratrofie Progressief herwinnen functionaliteit Progressief herwinnen kracht Protectie sutuur en gelaedeerde weefsels: van maximale protectie (fase 1) naar minimale protectie Oefentherapie : Bestaat steeds uit a. Actieve Kinetische ketenoefeningen: uitgevoerd in of buiten de schoudersling b. Lokale mobilisaties : /P/,/Aa/,/A/ c. Neuromusculaire training=nmt d. Proprioceptietraining e. Functionele training & activiteiten Transmurale KP s & RP s voor schouderletsels Transmurale KP s met revaldatieprotocols zijn nog in testfases.enkel KP schouderprothese werd gevalideerd Momenteel bezit elk ziekenhuis resp elke ortopedische chirurg eigen revalidatieprotocols.met redelijk wat verschillen qua tijdskader en qua opbouw oefeningen Hierna volgt een gefiltreerd en veilig protocol op basis van revalidatieprotocollen van 16 Nederlandse en Belgische ziekenhuizen, 4 UZ s, 23 orthopedische websites ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 M3-M5 M6-M12 protocol AOP versus OOP (verschillen) Advies Algemeen Protectie Kinesitherapie & Oefentherapie activiteiten Anti infl Sling D/N 7/7 Geen kine wel pendelen buiten verband min Ketenoefeningen (P/Zwlg) 3x/dag, 10 min Wandelen na 1 w Leefregels Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Anti infl Sling 7/7 W4: Start kine: pendelen in grotere ROM Oefenen in water (P/Zwlg) Nachts altijd, dag /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal warmte vooraf, meestal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen ijs nadien start tonificatie scapulapivoters Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen volledige peestreksterkte pas na Eccentrische spierversterkende oefeningen 100% belasting Schouderbelastende oefeningen indien nodig Pas na M12-M18: 12 tot 18 Rotatiedeficiten blijven aanvallen doch vermijden overhoofds Reva regels bij de schouder Prioriteitenregel: pijn > mobiliteit > kracht (cfr knie :pijn > kracht > mobiliteit Doseringsregel : Alle oefeningen zonder rode pijn (wel groene rekpijn, na oefening geen pijnsensatie, zwelling en warmte ) zonder forceren Té veel té snel dient altijd vermeden te worden Gebruikte afkortingen: AOP= artroscopische operatieprocedure OOP= open operatieprocedure (geaccentueerd in rode kleur) Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) 1. Algemene zorgpunten Leefregels aanleren - informatiebrochure Niet tillen Vermijden plotselinge bewegingen Rust houden wanneer nodig, in aangeleerde posities Oefeningen regelmatig op één dag uitvoeren; tijdens + na oefening geen pijnsensatie, zwelling en warmte Vermijd té veel té snel Niet steunen / leunen op elleboog geopereerde zijde Niet op geopereerde zijde liggen Comfortabele slaapposities voorstellen

4 Open versus gesloten RC Repair: belangrijkste reva-verschillen Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) a2. Proximale keten Cervicale en cervicothoracale wervelkolom Mobiliteit : extensie en homolaterale rotaties houdingsreëducatie b. Maximale protectie sutuur en gelaedeerde weefsels= strikte immobilisatie Enkel uit het verband voor wassen en aankleden maar arm moet ondersteund blijven!!! Subscapularis 3 W immobilisatie in adductiesling 24/24, 7/7 Infrasp & SupraSp 3 W immobilisatie in abd.sling/kssn resp exorot.sling 24/24, 7/7 6 W immobilisatie in klein of groot abd. Kussen of apparaat 24/24, 7/7 a3. Lokale keten Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) 4. oefentherapie a. Actieve Kinetische ketenoefeningen (in of buiten de schoudersling) b. Lokale mobilisaties : /P/,/Aa/,/A/ c. Neuromusculaire training=nmt d. Proprioceptietraining e. Functionele training & activiteiten Schoudergordel-scapula: Shrug (2 manieren: slechts 1 goede!!) circumductie schoudertoppen (koffie-malen met neerhangende arm of met neerhangende hand : verschillend) pro-& retractie Aandacht voor de foutieve houdingsgewoontes (malalignementen) en musculaire dysbalanses die mogelijks geleid of hebben bijgedragen tot de acute & chronische stoornissen + beperkingen in het schoudergewricht (impingment, tendinopathiën, degeneratie ea) en uiteindelijk een operatieve ingreep verreisten Informeer de Pt ivm belang goede houding, correcte spiercontrole en juist spiergevoel Start de houdingsreëducatie onmiddellijk post OP. Correct aligneren van scapula en humerus moet essentieel onderdeel vormen van de revalidatie van gelijk welk schouderprobleem a. Actieve Kinetische ketenoefeningen = automobilisaties ter verbetering circulatie en preventie spieratrofie met arm in de sling zolang restrictieverbod geldt( = arm blijft op het kussen of arm erbuiten (foto s) doch dan met ondersteuning en abductie (op tafel, lavabo) a1. Distale keten Elleboog & bovenarm : Elleboog & bovenarm : extensie en flexie Igv OOP met bicepstenodesis : flexie verboden!!!) Pols & voorarm : polsflexie en extensie voorzichtig rondjes draaien (koffie-malen) pro-en supinatie (handpalm naar plafond en naar de grond) handfunctie : bal knijpen plasticine of klei bewerken met de vingers Vingertrekbewegingen Neutrale houding / alignement van de scapula

5 Neutrale houding / alignement van de humerus Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) 4. oefentherapie a. Actieve Kinetische ketenoefeningen (in of buiten de schoudersling) b. Lokale mobilisaties : /P/,/Aa/,/A/ c. Neuromusculaire training=nmt d. Proprioceptietraining e. Functionele training & activiteiten Open repair 1 à 2 weken later Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) 4. oefentherapie a. Actieve Kinetische ketenoefeningen (in of buiten de schoudersling) b. Lokale mobilisaties : /P/,/Aa/,/A/ c. Neuromusculaire training=nmt d. Proprioceptietraining e. Functionele training & activiteiten ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen M3-M5 M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl (P/Zwlg) warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag meestal volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine: pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds Kleine RC-scheuren =>arthroscopisch repair RC (AOP) b.lokale Mobilisaties Grote en multiple RC-scheuren =>open repair RC (OOP) D0 W3: pendelen Pendeloefeningen van Codman buiten verband mogen onmiddellijk na OP gestart worden Dosering: min. 3x/dag, 10 min Geen kine tot 3W: man.th, /P/ automobilisatie / pendeloefening buiten verband 3x/dag, 10 min Vanaf 3 W: /P/ en /Aa/ automobilisaties/ pendeloefening buiten verband Vanaf 6-7 W: start /A/ Geen kine tot 4W: man.th, /P/ en /Aa/ automobilisaties/ pendeloefening binnen verband of met steun Vanaf 4 W: beperkte /P/ en /Aa/ automobilisaties/ pendeloefening in verband zonder buikband Vanaf 8W: start /A/ UH: in beginfase met romp rechtop (kleine abductiehoek), later met romp in steeds meer voorovergebogen (grotere abductiehoeken) en met handensteun of elleboogsteun op tafel of stoel Uitvoeringen

6 Progressie AP/PA pendelen ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen M3-M5 M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl (P/Zwlg) warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag meestal volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine: pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds Progressie cirkel- pendelen Cirkelvormige bewegingen met handpalm naar voor en naar achter Water, dan zand in de emmer ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) b Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten M3-M5 protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl - anti Pijn/Zwelling warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag grotendeels,even uit volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine / verder pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds Lateraal pendelen (geen actieve abductiecontractie!) W4 Start kine Manuele therapie: GH rol/glij optimaliseren /P/ anteflexie tot 80 /P/ EndoR 20 + hand tot glutei Pt thuis: pendelen in grotere ROM (meer voorovergebogen- ellebogensteun)

7 W5 /Aa/ anteflexie /retroflexie mob s met eigen hand katroloefeningen De home-pulleys die aan het deurblad bevestigd worden mogen enkel uitgevoerd worden na zorgvuldig aanleren van de autostabilisatie van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht = Zonder excessieve translaties en decentreringen van de humeruskop tgv onjuiste of slordige uitvoering Starten met aangezicht naar katrol, later met rug naar katrol /Aa/ anteflexie /retroflexie mob s met stok Bilateraal samen, of bilateraal separaat Start van tonificatie scapulapivoters Ovv manuele weerstand trapezius, rhomboidei, serratus anterior en levator scapulae : Hou rekening met aanwezigheid van voorheen bestaande musculaire dysbalanses in de krachtenkoppels en scapula-malalignementen /Aa/ endo & exorotatie mob s zonder rode pijn, zonder forceren!!!!!!! < 100 : koppel M trapezius p superior & serratus anterior /P/Aa/ stoksteunoefeningen (demo Nordic walking sticks) Tonificatie scapulapivoters - door passieve translatiedruk thv het gewricht = handson facilitatie. Patient moet bewust het ter plaatse houden terwijl therapeut translatiedruk uitoefent - Place hold tonificatie (therapeut positioneert, patient houdt ) /P/Aa/ glijbewegingen op tafel met handdoek

8 ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) b Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten M3-M5 protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl - anti Pijn/Zwelling warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag grotendeels,even uit volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine / verder pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds Aanleren actieve bewegingscontrole Stap 1: Start vanuit correcte uitgangshouding = neutrale (start)houding Stap 2: vanuit die correcte uitgangspositie scapula setting aanleren = eerste 30 abductie/flexie glenohumeraal, Stap 3: de bewegingscontrole (scapula kinesis) aanleren in het scapulothoracaal gewricht Vanaf W6 1. Progressie /Aa/ Mob s (assist van andere arm of stok of katrol) Boven schouderhoogte tot Full ROM aan de katrol (homepulley, praktijkpulley ) met gezicht naar katrol Met rug naar katrol /Aa/ Anteflexie /Aa/ Anteflexie/abductie = scaption Stap 2: scapula setting tijdens isometrische contracties schouderabductoren/flexoren 1. Door directe isometrische training= het segment, lidmaat of gewricht concentrisch in positie brengen en daar isometrisch houden tegen weerstand /Aa/ abductie 2. /A/ oefeningen starten met correcte glenohumerale en scapulaire rol/glijbewegingen & coordinatie = Scapulothoracaal ritme Scapula pivoters eerst met korte hefboom dan met lange hefboom trainen Eerst zonder exorotatie dan met exorotatie Vermijd aanvankelijk zuivere abductie: voorkeur scaption 2. Door indirecte isometrische training= bewegingen distaal en proximaal van het te trainen segment, lidmaat of gewricht

9 3. Door ritmische stabilisatie. Therapeut duwt, op bevel biedt Pt isometrisch weerstand (zie methodiek PNF, Kabat, Knott Voss ) Van niet-belaste situaties (ophanging of steun ) met en zonder feedback 1. Start vanuit correcte uitgangshouding = neutrale (start)houding 2. vanuit die correcte uitgangspositie eerst scapula setting aanleren (eerste 30 abductie/flexie glenohumeraal) 3. dan de bewegingscontrole (scapula kinesis) aanleren in het scapulothoracaal gewricht Naar semi-belaste belaste situaties Met korte of lange hefboom met en zonder feedback Huisoefeningen < 100 : koppel M trapezius p superior & serratus anterior >100 : koppel M trapezius p sup. én inf.& serratus ant. Stap 3: Aanleren scapulaire bewegingscontrole tijdens actieve elevatie/ abductie (>30 grd) =dynamische functie scapulapivoters Met facilitatie Th Naar belaste functionele situaties Met korte of lange hefboom met en zonder feedback Met feedback spiegel

10 ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) b Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten M3-M5 protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelasting overhoofds, werpen,, plafond schilderen M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl - anti Pijn/Zwelling warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag grotendeels,even uit volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine / verder pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds Scapula clock scapula clock oefeningen Geen focus op kracht, wel op bewegingsgevoel (scapula kinesis) Scpaula alignement (statische en dynamisch), spiergevoel enz 1. Progressie van volbelaste Anteflexie en abductiebewegingen boven schouderhoogte =spierversterking scapulapivoters Scapula clockoefeningen tegen de wand (ook zonder bal mogelijk)= GKK scapularetractie met partiele gewichtsbelasting : scapula wordt in elevatie en depressie gebracht ( 12 en 6 uur), en retractie en protractie (9 en 3 uur) 2. GH-oefeningen gecombineerd met scapulabewegingen /A/ GH-oefeningen gecombineerd met scapulabewegingen boven schouderhoogte = idem oefeningen van daarnet zowel in OKK als in GKK >100 : koppel M trapezius p sup. én inf. & serratus anterior Scapulakinesisoefeningen vóór de spiegel: A. protractie B retractie C elevatie & retractie D depressie & retractie E endorotatie & elevatie F exorotatie & depressie

11 Low row -oefeningen in GKK en OKK Laag roeien = scapula retractie, romp extensie en arm extensie Uitvoeringen zowel op fitter als op skateboard of tegen weerstand ( met theraband of trekapparaat scapula retractie= ideale oefening tegen hoogheffen van schouder bij starten van training rotator cuff Versterkt p inferior m trapezius + serratus anterior en posterieure RC Isometrisch dynamisch 2. Start spierversterking glenohumerale protectors 1. Directe isometrische training Uitvoeringen op low row machines, of voorovergebogen romp met gewichten in de hand of met theraband aan deurklink Pt Moet zich concentreren op de trekbeweging + gevoel van adductie van de scapulae (scapula squeeze), niet concentreren op de elleboogflexie! Laat dus maar geringe elleboogbewegingen toe zonder steunname Progressief (van licht naar zwaar) ogv pijn Voorbeeld lichte steunname 90 abd volle steunname 90 abductie 2. Indirecte isometrische training Ook proprioceptief effect in GKK en uiteraard zeker als op balansverstorende toestellen wordt gesteund (

12 3. Ritmische stabilisatie 2. Start spierversterking glenohumerale protectors A.Isometrisch B. dynamisch 5. Zachte ISOM oefeningen in de neutrale schouderstand (Loose packed position) GKK isometrisch drukken tegen de wand Scaption abductie extensie Dynamische bewegingscontrole tijdens axiale schouderrotaties in scaption In 90grd abductie en korte hefboom : W van midrom tot eindrom Therapeut palpeert zowel glenohumerale als scapula-beweging Rotaties rond een denkbeeldige as uitvoeren (= axiaal) zonder compenserende bewegingen in elleboog, voorarm en schouderblad In de eindpositie 5 à 10 sec houden, herhalen 6à10 keer. OKK: gewichten op drukken Progressie : met gewicht in de hand of gewichtsmanchettes Fouten: geen scapulaadductie toelaten noch bewegingen in elleboog en voorarm: moet zuivere glenohumerale axiale rotatie zijn GKK Isometrische rotaties exorotatie endorotatie In 90grd abductie en korte hefboom : W van begin tot midrom Met elleboog gebogen exo- en endo rotatie uitvoeren

13 Blackburn exercices vs Hughston GKK progressie San Antonio oefeningen ROM limiet D0-W3 D0 W4 W4-W5 W5 - W6 protocol AOP versus OOP (verschillen) Criterium W3: PROM > 50% pre-op PROM Criterium na 6 W: AaROM = preop AaROM ROM =voorwaarde voor start actieve oefeningen warmte vooraf, Sling weg (evtl N Progressie /Aa/ Mob s + katroloefeningen boven Zwemmen W6-W9 ijs nadien voor comfort schouderhoogte (Schoolslag) W6: start /A/ incl /A/ abductie(restrictie Abd/exo) W7 W10 Eerst korte hefboom, dan lange hefboom Autorijden spierversterking scapulapivoters W10 -W12 /A/ GH-oefeningen gecombineerd met Fietsen indien scapulabewegingen = boven schouderhoogte comfortabel W12: tonificatie RC ( GH- protectors) criterium W12(=M3):AROM = preop AROM Elevatie tot 160, endorotatie tot L1, exorotatie tot op het hoofd Progressie spierversterking (pivoters & ADL en Sporten M3-M5 protectors) als full ROM zonder pijn bereikt is zonder schouderbelasting Geen schouderbelastende overhoofdse bwgn, werpen,, plafond schilderen M6-M12 algemeen Anti infl (P/Zwlg) Leefregels Anti infl - anti Pijn/Zwelling warmte vooraf, ijs nadien protectie Sling D/N 7/7 Sling 7/7 Nachts altijd, dag grotendeels,even uit volledige peestreksterkte pas na 12 tot 18 Kinesitherapie & Oefentherapie Geen kine wel pendelen buiten verband min 3x/dag, 10 min W4: Start kine / verder pendelen in grotere ROM /P/ antefl 80, /P/ EndoR 20 + gluteaal W5:start /Aa/ Mob s + katroloefeningen start tonificatie scapulapivoters Schouderbelastende oefeningen indien nodig Eccentrische spierversterkende oefeningen Rotatiedeficiten blijven aanvallen activiteiten Ketenoefeningen Wandelen na 1 w Oefenen in water Pas na M12-M18: 100% belasting doch vermijden overhoofds M3-M5 diagonale bilaterale bewegingen met plyoball,gewichten, theraband roeien op ergometer of aan pulley Bodyblade en staby in alle amplitudo s pull downs en pushdowns krachtuithoudingsoefeningen (bv statisch houden van gestrekte arm op ooghoogte (1min) isokinetische krachtoefeningen (MTT, theraband, gewichten) voor zowel GH als schoudergordel proprioceptieve oefeningen ovv steunname op tol, bossu OKK voor de spiegel A&B: voorwaartse uitvalspassen = versterking scapula protractors (hetero)- & retractors (homo) cfr stappen C&D: zijwaartse uitvalspassen = versterking scapula retractors + opwaartse rotators (omhoogheffen) & protractors + neerwaartse rotators (omlaagbrengen)

14 In ruglig aan trekapparaat ( alternatief thuis =theraband ) Diagonale trekbewegingen (= benzinegrasmaaier in gang trekken) = 3D Trekken is versterking van zowel scapula protractors & depressors als retractors & elevators Vanaf M5 M8 Weerstandsoefeningen rotatorcuff M5-M8 : hernemen meeste activiteiten M4: tennis toegelaten M5: joggen Gesloten Keten oefeningen Bewegingen op ellebogensteun Bodyblade en staby in alle amplitudo s lat pull down s Heavy push-ups Rotaties met MTT-rotator-unit bieden het voordeel dat de beweging zuiver axiaal gebeurt omdat de elleboog steunt in een hoek van 90 grd : zo blijft het caput humeri exact gecentreerd (cfr Sch p 35) M12-18 = peessterkte normaal Toelaten van zwaar werk Bovenhoofds werken (blijft gevaarlijk), werp- en kontaktsporten Enkel de endorotatie zal nog enkele maanden tot misschien zelfs blijvend, wat beperkt blijven na een rotatorcuffhechting stretchings gewrichtskapsel

15 Activiteiten intensief zwemmen Werkhervatting en dagelijkse activiteiten vanaf W13 (cave tillen ) Geleidelijke terugkeer in de sport of gewenste activiteit (afhankelijk van sportdiscipline) in zoverre ze niet schouderbelastend zijn. bovenhoofdse activiteiten mijden (voor altijd!!) Reverse schouderprothese (RSP) Het is niet echt mogelijk om ieder deel van de deltoideus (zie visualisatie) volledig apart te trainen, maar het is wel mogelijk om het accent van een oefening op een specifiek deel van de spier te leggen. Even ingevoegd na de lezing van vanavond Wanneer de cuffletsels niet meer kunnen gerepareerd worden, kan de chirurg opteren voor een Gramontprothese of Reverse prothese. Vanaf 2-3 weken anteflexie en abductie in ophanging als voorbereiding = ideaal!!!! Demo in ruglig en zijlig + uitvoeren actief door zwaartekracht belaste oefeningen die mogen starten vanaf W4 in ruglig (anteflexie), in zijlig (abductie), halve zijlig enz.. protocol reverse schouderprothese (RSP) Vervolgens in stand De deltoideus vervangt de rotatorcuff..een zeer beknopt overzicht van «delta»-oefeningen

16 Co-activatie- spieren ook trainen! Serratus anterior scapula press oefeningen De deltoideus p. intermedius of lateralis heeft slechts één functie:abductie tot 90 : het van het lichaam af bewegen van de arm naar de zijkant tot 90 (daarna wordt de beweging overgenomen door de trapezius). Geschikte oefeningen om de deltoideus lateralis te trainen zijn (uiteraard zonder weerstand in den beginnen, later aan MTT of met Elastische banden) lateral/side raises (Db, Cb) Arnold presses upright rows Lage roeibewegingen (low rows) trainen de spieren die de scapula retractie uitvoeren (= nodig bij abductie ) Uitvoeringen op low row machines, of voorovergebogen romp met gewichten in de hand of met theraband aan deurklink Pt Moet zich concentreren op de trekbeweging + gevoel van adductie van de scapulae (scapula squeeze), niet concentreren op de elleboogflexie! Laat dus maar geringe elleboogbewegingen toe Geschikte oefeningen om de functies van de deltoideus p posterior of p medialis (retroflexie, exorotatie & transversale abbductie), te trainen zijn bent-over lateral raises (Db, Cb) rear-delt machine reverse pec-deck flyes Geschikte oefeningen om de functies van de deltoideus p anterior (anteflexie, endorotatie & transversale abbductie), te trainen zijn: front raises (dumbbells, barbell, schijfgewicht, kabels) military press Dank u voor uw aandacht dumbbell presses upright row