Hasselt Cuff /11/2010. Rotator cuff ruptuur. Rotator cuff ruptuur. Heelkundig herstel van de ruptuur. Succesfactoren van heelkundig herstel

Transcriptie

1 Hasselt Cuff 2010 Revalidatie na heelkundig herstel van de rotator cuff Dr.G.Claes 1 Rotator cuff ruptuur -Trauma: plotse gebeurtenis -Degeneratie: geleidelijke beschadiging Arbeid of sport gerelateerde overbelasting Verandering in belasting -Partiele of volledige ruptuur -Ruptuur van één of meerdere pezen van de RC -Recent of oud lijden Oude ruptuur: Retractie van de pees Spieratrofie Lipoiede degeneratie van de spier Rotator cuff ruptuur Herstel Afhankelijk van de aard van het peeslijden Afhankelijk van de ernst van spieraantasting onafhankelijk van herstel van de pees Pijn Belastingafhankelijk Houdingsafhankelijk Nachtelijke pijn Geen verband tussen pijn en grootte of ernst van de peesruptuur Stijfheid Retractie van kapsel en/of ligamenten Bijkomend probleem naast peeslijden Ten allen prijze trachten te voorkomen via mobilisatieen rekoefeningen Niet steeds te vermijden ondanks oefentherapie Heelkundig herstel van de ruptuur Pees scheurt af op het bot Doel: pees terug brengen tegen het bot en stevig verankeren Herstel: Ingroei van de peesvezels in het bot: biologisch proces Verloop van maanden Pees blijft kwetsbaar zolang reparatie niet volledig is Volledige sterkte na maanden Succesfactoren van heelkundig herstel Kwaliteit van de reparatie Hoe steviger de fixatie hoe beter het genezingsproces Kwaliteit van de pees Dunne en degeneratieve pezen geven minder houvast aan de fixatiedraden Retractie van de pees: hoe meer retractie, hoe meer tractie op de reparatie. Biologische factoren: Leeftijd: omgekeerd evenredig Roken: omgekeerd evenredig Individuele factoren Het is dan ook niet verwonderlijk dat de helingsduur individueel verschillend is. Bijkomende acties naast reparatie van de pees. Synovectomie: ontstekingsweefsel in het gewricht Biceps tenotomie of tenodese Acromioplastie Bursectomie Osteofytverwijdering AC gewricht Distale clavicula-resectie: ernstige degeneratie van het gewricht > verwijdering kraakbeen. 1

2 De revalidatie: Wat zegt de literatuur Beperkt aantal: tss 1998 en 2008: 3 publicaties Continuous passive motion after repair of the rotator cuff. A prospective outcome study Lastayo PC 1998 A randomised controlled trial comparing 2 instructional approches to home exercise instruction following arthroscopic full-)thickness rotator cuff repair surgery. Roddey T.S The addition of aquatic therapy to rehabilitation following surgical rotator cuff repair: a feasibility study Brady 2008 Wat zegt de literatuur? Lastayo: Goed onderzoeksdesign, RCT Vergelijking CPM of passieve mobilisatie home based Vergelijkbare beweeglijkheid, kracht en functionaliteit op lange termijn. Roddey: Revalidatieprogramma home based aangeleerd via videoinstructies of via p.o. 4 reva_sessies Vergelijkbare functionaliteit op korte en lange termijn. Gestandardiseerde reva-programma s versus individuele programma s. Standaard: Progressieve oefentherapie volgens een vast PO tijdskader. Komen niet tegemoet aan de variabiliteit: Patient Letsel, eventuele comorbiditeit thv de schouder Chirurgische procedure / chirurg Deze elementen beinvloeden waarschijnlijk Hersteltempo Mate van herstel revalidatiebehoeften Gestandardiseerde reva-programma s versus individuele programma s. Individuele programma s: verwachting Gebaseerd op pijn en schoudermobiliteit Mogelijkheid Oefeningen op maat Supervisie bij uitvoering Correctie zonodig Motivatie stimuleren Vroegtijdige detectie van mogelijke problemen Gestandardiseerde reva-programma s versus individuele programma s Hoyes A randomised clinical trial evaluating the efficacy of physiotherapy after rotator cuff repair. Doel: vergelijking: ROM, spierkracht en functionaliteit bij revalidanten via een gesuperviseerd programma versus een standaard programma home based na RC repair Preoperatief geen significant verschil Postoperatief geen significant verschil Een aantal uit de standaardgroep vooral de oudere populatie zocht individuele begeleiding Conclusie: resultaten postop vergelijkbaar. Wat zegt de literatuur? Beperkt aantal RCT s Revalidatie ovv oefentherapie geeft opmerkelijke verbetering van ROM, Fo en functionaliteit. Individuele approach geeft een zelfde resultaat op lange termijn maar een meer optimaal herstel tempo en grotere patienten tevredenheid. Vooral de oudere populatie is vragende partij Hydrotherapie in combinatie met land-based oefentherapie is doenbaar en geeft vergelijkbare resultaten maar snellere verbetering qua beweging. De optimale inhoud van de postop. blijft in de research onbekend. 2

3 Revalidatie inhoud na RC repair Optimale inhoud is niet gekend Geen andere keuze dan rekening houden met een aantal fundamentele grondbeginselen. Bindweefselherstel begeleiden en optimaliseren Functionele stabiliteit herstellen Weefselspecifieke oefeningen Zowel open- als gesloten ketenoefeningen Geintegreerd in de functionele kinetische keten 2009 oefentherapie bij schouderaandoeningen, A.Cools en M.Walravens Revalidatie inhoud na RC repair Bindweefsel herstel begeleiden en optimaliseren Bindweefselherstel Inflammatiefase: 5-7 d Natuurlijke eliminatie van afvalstoffen en aanvoer van grondstoffen voor nieuw collageen optimaliseren via stimuleren van de circulatie Geen belatsing van de aangedane structuren Hoge actualiteit: geen oefentherapie Mogelijkheid om vroegtijdig te starten Vermijden van immobilisatie en atrofie door disuse Revalidatie inhoud na RC repair Bindweefsel herstel begeleiden en optimaliseren Proliferatiefaze: tot 20 ste- 25 ste dag Proliferatie van collageencellen Circulatie bevorderen Beginnende belasting: voorwaarde voor herstel maar gedoseerd Maturatie of remodelleringsfase vanaf dag Collageenvezels worden sterker en georienteerd in de functionele richting. Meer functioneel oefenen en hogere belasting Functionele stabiliteit herstel Mechanische instabiliteit: het letsel Functionele instabiliteit: gevoel van instabiliteit door malfunctie van de mechanoreceptoren met foute info op spinaal en supraspinaal niveau. Oefeninhoud: Proprioceptie: juiste houdingen aannemen Spiercontrole: bewuste spieractivitatie, onbewust via functionele oefeningen Coordinatie: kwaliteit van bewegingsuitvoering Kracht: functionele oefeningen aan hoge intensiteit: trekken, duwen, wringen. RC en scpulaire spieren: stabiliserende functie Weefselspecifieke training. Musculotendinogeen apparaat Excentrische oefeningen RC spieren worden vooral onder rek belast Excentrische oefeningen doen peesdegeneratie afnemen en kunnen het proces omkeren Open- en gesloten keten oefeningen Voordelen: Stimuleren van proprioceptie en cocontractie van de stabiliserende spieren Veiliger dan open keten oefeningen Verbeteren van de neuromusculaire coordinatie Verschillende gradaties Tijdens ADL aanzienlijke open ketenbelasting Voldoende aandacht voor open keten oefeningen 3

4 Geintegreerd in de functionele kinetische keten Alle bewegingen zijn het resultaat van een gecoordineerde actie van alle schakels en segmenten van de keten. De kracht wordt overgedragen naar de openeenvolgende segmenten van de keten. Beschreven voor sportspecifieke bewegingen ADL bewegingen: trekken, duwen, huishoudelijke activiteiten hebben ook kinetische keten eigenschappen maar worden niet alsdusdanig beschreven. Bedenkingen Dilemma tussen immobilisatie en vroegtijdige passieve mobilisatie postoperatief. Immobilisatie -> beter peesherstel maar meer stijfheid Mobilisatie meer kans op onvolledig herstel maar minder stijfheid Historisch: Open repair >> vliegmachines Vroege mobilisatie bij kleine scheuren Langdurig bij grotere scheuren Bedenkingen Andere maatstaven:1991 Harryman et al. Goede resultaten bij gemiddelde flexie van 122 Nu mislukking Immobilisatie bevordert peesherstel Gimbel et al.: betere mechanische eigenschappen bij voldoende immobilisatie Gerber et al.: collageen ontwikkelt in functionele richting bij voldoende immobilisatie Bewegingen boven een veilige ROM in een vroeg stadium > mislukking van het herstel Veilige zone: < 90 anteflexie, <60 abductie Pas na 6 weken Revalidatie-inhoud Oefenschema uit de RCT van Hayes K 2004 Patienten gemidd 60 j ( ) 1 ste dag postop: sling 2 de dag: sling uitlaten, lichte functionele activiteiten, cryotherapie + Fase I oefeningen 10 X elleboog flexie-extensie, grip, scapulasettings, pendeloefeningen Revalidatie-inhoud Fase II vanaf dag 8 10 X 5 isometrisch flexie-extensie, abductie, adductie, ext en int rotatie, 3-5 X per dag 10 X actief geassisteerde oefeningen schouder flexie-extensie-rotatie 1 of 2 X per dag Fase III na 6 weken 5 rep. 10 flexie, extensie, horiz. flexie, ext. Rot. ( 1/d ) 10 rep actief geass. Flexie, extensie, ext rot, hand op de rug ( 1-2/d ) 3 sets van 10 rep theraband retractie, flexie, abductie, add, ext en int rot (2 X /d ) Samenvatting van de programma s van 7 orthopedische centra 2 schema s stellen geen kine voor de eerste 3 weken Homebased: actief elleboog, arm, hand + pendelen + ijspackets Zo kine wordt voorgesteld van de eerste dag Passieve mobilisatie, pendeloefeningen Aandacht voor de scapula Aandacht voor houding en wervelkolom 4

5 Samenvatting van de programma s van 7 orthopedische centra Wisselend tijdstip van actieve oefeningen 1 centrum start met actief geassisteerde oefeningen na 10 dagen, 2 instellingen na 3 weken,1 na 4 weken en soms wacht men 5-6 weken Isometrische oefeningen voor de niet behandelde pezen start in 1 centrum van dag 10, andere centra vermelden deze niet of pas laattijdig 7-12 weken. 1 centrum vermeldt expleciet functionele activiteit al dan niet toegelaten. Samenvatting van de programma s van 7 orthopedische centra 2 centra hebben aandacht voor de mogelijkheden van hydrotherapie VS schema start reeds met actief geassisteerde oefeningen vanaf dag 8 met tevens isometrische contracties van de niet behandelde pezen. Volledige ROM wordt verwacht na 12 weken. Van dan af laten de meeste centra tonificatie toe isometrisch, concentrisch, excentrisch. Samenvatting van de programma s van 7 orthopedische centra Enkele schema s vermelden open en gesloten ketenoefeningen ( vanaf week 9 ) 1 centrum heeft aandacht voor de toestand na 6 maanden vooral in verband met functionaliteit: sport, zwemmen. 1 centrum geeft nog verder infiormatie: pees volledig geheeld na 5-18 maand. Na 5-12 maand is de meeste activiteit toegelaten, er is sprake van bovenarms werk en werpen en contactsporten met de nodige omzichtigheid. Pijn als alarmsignaal Na maand voluit. Flemish Elbow and Shoulder Surgeons Society Geen consensus rond revalidatie na RCR Revalidatieinhoud afhankelijk van de Chirurg De optimale inhoud van de postop. Revalidatie na RC repair blijft in de research onbekend. Ons Voorstel Algemeen uitgangspunt blijft de patient. Uitgaande van de informatie verstrekt door de chirurg wordt een individueel programma opgesteld rekening houdend met De patient: zijn voorgeschiedenis, zijn draagkracht, zijn emotionele reacties De mogelijke andere afwijkingen aan de schouder of de WZ Chirurgische procedure / chirurg 0-5 weken Passieve mobilisatie schouder alle richtingen op geleide van de pijn Anteversie: tot 90 of meer ( tot pijngrens ) Abducties : tot 90 ( tot pijngrens ) Exorotatie: tot 20 of meer ( tot pijngrens ) cave subscapularis niet stretchen Actieve mobilisatie elleboog, pols, hand Scapulasettings Pendeloefeningen: opdrijven qua bewegingsuitslag 5

6 5-6 weken Na de 5 de week abductiekussen uit. Volgens comfort nog toegelaten s nachts Hydrotherapie: alle bewegingen binnen de pijngrens: opwaartse bewegingen: opwaartse P = actief geassisteerde oefeningen neerwaartse bewegingen: weerstand Exo-endo rot hand palmair : geen weerstand hand dwars: duidelijk weerstand 5-6 Weken Evolutie van actief geassisteerde oefeningen >>>> actieve bewegingsoefeningen Anteversie: 180 Abductie: 180 Exorotatie: 20 of meer Endorotatie: tot gluteaal Scapulastabiliserende oefeningen Ons Voorstel 6-12 weken Vanaf de 12 de week wordt een bijna volledige ROM verwacht: ook exo- en endorotatie Na de 9 de week zeer progressief gesloten ketenoefeningen opbouwen Isometrische tonificatie aan lage weerstand > 12 weken Proprioceptieve training Bij volledige bewegingsuitslag open keten oefeningen met lage weerstand: frequentie en weerstand worden progressief verhoogd. Hernemen van dagelijkse activiteiten Cave De tonificatieoefeningen van de RC worden initieel uitgevoerd vanuit de 0 stand van het schoudergewricht. Nadien kunnen de oefenhoeken worden vergroot Belastende activiteiten boven ooghoogte blijven vermijden ( tot mnd afhankelijk van de repair ) De pijngrenzen blijven gerespecteerd tijdens de mobilisaties Hasselt Cuff 2010 DANK U! 36 6

7 Scapula in juiste positie brengen Lower trapezius opspannen Scapulasetting Exorotatie Scapulasetting Ellebogen tegen romp Exorotatie uitvoeren met Theraband Excentrisch spierwerk langzaam uitvoeren Exorotatie Endorotatie Scapulasetting Elleboog tegen de romp houden Exorotatie uitvoeren Excentrisch spierwerk langzaam uitvoeren Scapulasetting Elleboog tegen de romp houden Endorotatie uitvoeren Excentrisch spierwerk langzaam uitvoeren Retroflexie Scapulasetting Stabiele houding LWZ en bekken Retroflexie uitvoeren Excentrisch spierwerk langzaam uitvoeren Abductie in het scapulair vlak Theraband met beide handen vasthouden. Abductie in het scapulair vlak uitvoeren Rene Vanbrabant, Caroline Quetin, Stefanie Vanbrabant Dienst Fysische Geneeskunde en Revalidatie 7

8 Serratus Anterior Handen gesteund tegen de muur Schouders uitduwen, langzaam terug naar beginpositie Ellebogen blijven gestrekt 4-puntshouding Schouderbladspieren Schouders uitduwen, langzaam terug naar beginpositie Ellebogen blijven gestrekt 8