Behandelingen voor prolapse en stress urine incontinentie bij vrouwen

Transcriptie

1 Behandelingen voor prolapse en stress urine incontinentie bij vrouwen Bedside teaching Viviane Dietz Gynaecoloog Aandachtsgebied urogynaecologie

2 Inhoud Prolapse Algemene feiten/definities Conservatieve behandelingen Chirurgische behandelingen Stress Urine incontinentie Algemene feiten/definities Conservatieve behandelingen Chirurgische behandelingen

3 Definitie van prolapse Verzakken van de vaginawanden of van de baarmoeder buiten de normale positie waarin deze organen zich bevinden Symptoom: balgevoel/zwaar gevoel van onderen (rugpijn, buikpijn, schrijnend vaginaal gevoel, problemen met mictie/def) 11% van de vrouwen op 80 jarige leeftijd heeft operatie ondergaan, 30% 2 e operatie.

4 Prevelance site POP Lifetime Cumulative Prevalence 0.25 Cystocele Rectocele Uterine Prolapse Age (years) Handa 2004

5 Incidence of POP surgery (Shah 2007)

6 Anamnese Vragenlijst Balgevoel, mictie, defecatie en seksuele anamnese Evt mictiedagboek

7 Lichamelijk onderzoek Stadiering middels POP Q: Goede inter en intraobserver variabiliteit Wetenschappelijk nu het meest geaccepteerd

8 Welke patiënten moet je verwijzen? Prolapse stadium 2 of meer? Symptomen? Bij relatie prolapse en mictiestoornissen en incontinentie?

9 Behandeling van symptomatische prolapse Conservatief Operatief Bekkenfysiotherapie Pessarium therapie (expectatief) Voorste compartiment Achterste compartiment Middelste compartiment

10 Pessariumtherapie Geen onderzoek dat pessarium vergelijkt met niks of chirurgie Alleen onderzoek die verschillende devices vergelijkt Pasdoos op de poli

11 Bekkenfysiotherapie Weinig goed onderzoek Weinig objectief effect op prolapse Wel subjectief effect op prolapseklachten Buikdruk aanspannen bb theorie

12 Chrirugie Voorste compartiment Klassieke voorwandplastiek: colporrhaphia anterior: > recidief % obj tot 50%, subjectief veel lager Implantatie van Mesh

13

14

15 Polyprophyleen mat

16 Meshed up

17 Chirurgie Achterste compartiment Klassieke achterwandplastiek: colporrhaphia posterior Implantatie van Mesh

18 Chirurgie Middelste compartiment Abdominaal laparoscopisch Uterus verwijderen (VUE) Vaginaal Uterus sparend (SSH of Manchester)

19 Sacrospinale hysteropexie Openen vagina achterwand Vrijleggen sacrospinale ligament 2 Prolene hechtingen door lig en cervix Sluiten achterwand

20 SS hysteropexy vs hysterectomy Author Study Type & Surgery Review (months) Success Rate SSHP Success rate Vaginal hysterectomy Complications Dietz RCT 12 27/34 (79% ) 30/31 (97%) 1 Ureteral obstruction TVH group 2010 Jeng 2005 RCT 6 MD MD Buttock pain 12 (15%) Hefni 2003 Prospective Cohort 33 57/61(94%) 46/48 (96%) Buttock pain: 2(3%) vs 2(4%) All others in TVH/SSLF group Hematoma 3(6%) 1 reoperation to drain,transfusion 2(4%) Van Brummen 2003 Retrospective cohort 19 39/44 (89%) 28/30(93%) Hemorrhage 1(2%) Nerve/organ injury 1(2%) Maher Retrospective 26 25/34(74%) Buttock pain 3(2 vs 1) 2001 cohort 33 26/36 (72%) Dyspareunia 7% vs 3% Dietz Prospective 13 56/72 (78%) Buttock pain 13(18%) 2008 Vaginal hematoma 2(3%) Vaginal adhesion 3(4%) Reoperation bleeding: 1 Lin 2005 Prospective /36 (89%) Unknown Dietz 2007 Hefni 2006 Retrospective 23 57/60(95%) Buttock pain (15%) DVT 1 Reoperation: postop bleeding 1 Retrospective 57 60/65 (92%) 114/117 (97%) Buttock pain 6.5%,Dyspareunia 2 Rectal injury 2,Transfusion 1 Vault hematomas (2%) Reoperation for bleeding 3 Retrospective /17(88%) Rectal injury 1(5%) Kovac 1993 Richardson Retrospective /5 (100%) 1989 Total 373/428 (87%) 244/262 (93%)

21 Manchester operatie Voor en achterwandplastiek Cervix amputatie Verkorten sacro uterine ligamenten zeer weinig data

22 Apical prolapse Vaginal approach vs Abdominal approach 3 RCT. Benson et al (1996). Lo et al (1998). Maher et al (2004) SC higher success rate and lower dyspareunia: operating time, recovery time and cost Maher et al (2004)

23

24 Samenvattend behandeling prolapse Prolapse bij onderzoek betekent niet altijd een symptomatisch prolapse en dus geen indicatie tot behandeling. Overweeg pessariumtherapie en evt bekkenfysiotherapie als optie bij prolapseklachten Bij prolapse uterus keuze tussen uterussparend of uterus verwijderen Mesh gebruik alleen bij recidieven ivm mogelijke complicaties

25 Stress urine incontinentie Definitie: Klachten van onvrijwillig urineverlies bij fysieke activiteiten (zoals sporten) of bij niezen of hoesten. Prevalentie hoogst jaar (20%) Oorzaak: Intrinsieke stoornis van de urethra (coaptatie), hypermobiliteit van de urethra (configuratie), onvoldoende contractie m. levator ani en dwarsgestreepte urethra musculatuur (compressie)

26 Anamnese Vragenlijsten (UDI, IIQ en defecatie) van de werkgroep bekkenbodem ( Verliest u urine bij drukverhogende momenten zoals hoesten, niezen of springen? Verliest u wel eens urine omdat de aandrang om te plassen zo hoog is dat u niet op tijd het toilet kunt bereiken

27 Lichamelijk onderzoek Buik en gynaecologisch onderzoek: atrofie, fusie labia, prolapse, infectie en de grootte van de uterus of ovaria, tumoren in de buik, meatus externa urethra Hoesttest (stresstest) bij gevulde blaas (staand dan wel liggend, Nager Int Urogynecol J 2012)

28 Aanvullend onderzoek Padtest Mictiedagboek UDO niet essentieel bij elke vrouw voorafgaande aan een operatie voor stressincontinentie. Wel obligaat indien de klinische diagnose onduidelijk is of bij vrouwen waarbij de eerdere chirurgische interventie(s) heeft gefaald. (Bron: richtlijn UI NVU, Vusis studie Leijten et al)

29 Behandeling Conservatief Incontinentieverband Obesitas Pessaria Beperking vochtintake Fysiotherapie

30 Conservatief: Obesitas Obesitas is een risicofactor voor het krijgen van UI bij vrouwen. Gewichtsverlies van > 5% bij vrouwen met obesitas verbetert de klachten van UI.

31 Conservatief: Pessaria (Hodge) pessaria geven minder urineverlies dan géén behandeling Gecombineerde behandeling van BFT en pessaria heeft geen meerwaarde boven de afzonderlijke behandelingen

32 Conservatief: BFT Verbeteren van coördinatie, kracht en duurzaamheid van contractie van de musculatuur van de bekkenbodem Urethrale druk, stabilisatie van de urethra

33 Conservatief: BFT BFT is beter dan niet behandelen voor het verminderen van het aantal incontinentie episodes en het verbeteren van de kwaliteit van leven van vrouwen met SUI en gemengde UI. Er is geen bewijs dat BFT meer tot het genezen van incontinentie leidt dan géén behandeling. Bij vrouwen is aangeleerde onderwezen/gesuperviseerde vorm van BFT effectiever dan zelf aangeleerde BFT. Effectiviteit van BFT varieert (subj 53 97% en obj 5 49%) (Bron Richtlijn UI NVU 2013, NEJM 369;12 sept 19,2013)

34 Chirurgische behandeling Colposuspensie volgens Burch ( 90 jaren) (abdominale suspensie van de blaashals) Laparoscopische Mid urethrale slings ingreep (Petros en Ulmsten)

35 Mid urethrale sling (MUS) Stevige endopelvine fascie is van belang om bij drukverhogende momenten de urethra hier tegen te laten sluiten de sling maakt deze fascie weer sterk (Hammock hypothese van DeLancey) Ontwikkelingen in de MUS TVT, TOT (inside out of outside in), mini sling

36 TOT

37 Mini sling

38 TVT en TOT effectiviteit TVT versus TOT 34 RCT s met 5786 ptn 85 % vs 77% subj genezing 88% vs 84% obj genezing Follow up > 12 maanden Bron: Richtlijn UI NVU, 2013

39 Complicaties TVT en TOT TVT Bemoeilijkte mictie (7% vs 4%) Blaasperforatie (5% vs 0,3%) TOT Urgency en vaginale perforatie (6% versus 1,7%) Post operatieve perianale pijn en dyspareuni (7% versus 3%) Outside in methode: meer blaasletsels en post operatieve mictie stoornissen

40 Single incision sling 9 RCT s, 758 vrouwen follow up 9,5 mnd (7 tvts, 2 miniarc) Overall lagere genezings kans na single incision slings Kortere ok, minder bloedverlies, minder pijn 1 rct geen verschil effectiviteit, 1 RCT voortijdig afgebroken

41 AJUST

42 AJUST mini sling 6 originele studies 467 vrouwen Hiervan 2 vergelijkende studies wv 1 RCT Cure rate 89 % Gelijk aan tvt 0 Minder pijn Kosten effectief Abdel Fattah, 2013 TOAST Studie (Schweitzer/vd Vaart) RCT AJUST vs TVT O ivm SUI Primaire behandeling Primaire uitkomst post operatieve pijn

43 TOAST studie

44 VAS scores postoperatief

45 Conclusies TOAST studie Significant lagere pijnscore in Ajust groep Geen significante verschillen in Objectieve cure (stress test ) Subjectieve cure ( UDI / Sandvik / PGII ) Ajust geeft minder obstructieve klachten Ajust is een iets snellere procedure met vergelijkbare complicaties

46 Portret studie N Eng J Med september 19,2013 Multicenter RCT 460 vrouwen met SUI Randomisatie BFT of MUS 12 mnd follow up PGI I primaire outcome Beide groepen verbetering UDI en IIQ Significant meer verbetering in operatie groep bij domein incontinentie en overactieve blaas Significant meer verbetering in operatie groep domein mobiliteit en schaamte IIQ

47

48

49 Samenvattend Portret studie Bij matige tot ernstige predominante SUI hebben vrouwen met een MUS significant een betere subjectieve en objectieve genezing na 12 maanden in vergelijking met vrouwen die BFT training gedaan hebben Cross over rate was 49% Je moet vrouwen bij de counseling over beide opties informeren (succeskansen en mogelijke complicaties)

50 Recidief stressincontinentie na MUS Minder informatie over succeskansen bij behandeling met MUS na eerdere MUS. Overall minder kans op succes in vergelijking met primaire behandeling (subjectieve succeskans rond 61%)

51 SUI en prolapse Review van der Ploeg et al, BJOG 2014 Systematisch review 7 RCT s in 15 artikelen 3 artikelen over Abd sacrocolpopexy met of zonder Burch 4 artikelen over vaginale prolapse repair met of zonder TVT/TVT O

52 SUI en prolapse Review van der Ploeg et al, BJOG 2014 POP en asymptomatisch NNT = 6 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld. NNT = 20 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld die daarvoor een MUS laat plaatsen POP en occult SUI NNT = 3 voor het voorkomen van een vrouw die de novo SUI ontwikkeld. (22% vs 52%) POP en SUI NNT = 2 (10 vs 63%) Deze gegevens afzetten tegen risico op complicaties

53 Samenvattend SUI Primaire SUI wordt gediagnosticeerd na goede anamnese en lichamelijk onderzoek, aangevuld met mictiedagboek Overweging conservatief versus invasief Eerlijke counseling over beiden opties Bij recidief SUI kun je kiezen voor 2 e MUS, effectiviteit minder Informeer patiënten met prolapse (en evt SUI) over mogelijkheid van SUI na de operatie en biedt vrouwen met occult SUI en SUI de mogelijkheid van een combinatie ingreep aan

54 Wat te onthouden? Prolapse bij onderzoek betekent niet altijd een symptomatisch prolapse en dus geen indicatie tot behandeling. Er is plaats voor een conservatieve behandeling bij zowel prolapse als bij urine incontinentie. Bij prolapse uterus keuze tussen uterussparend of uterus verwijderen Mesh gebruik alleen bij recidieven ivm mogelijke complicaties Mid urethrale sling eerste keus behandeling bij matige tot ernstige SUI Combinatie prolapse chirurgie en TVT alleen bij duidelijke SUI of duidelijke gemaskeerde SUI.