Wat werkt bij opzettelijke zelfbeschadiging?

Transcriptie

1 Wat werkt bij opzettelijke zelfbeschadiging? Deniz Ince Nederlands Jeugdinstituut Mariska Zoon Infolijn t (030) Januari 2013 e infojeugd@nji.nl i Opzettelijke zelfbeschadiging kan onderverdeeld worden in grofweg twee vormen, namelijk nonsuïcidaal zelfbeschadigend gedrag en suïcidaal gedrag waarbij het gedrag als doel heeft een einde aan het leven te maken. Non-suïcidaal zelfbeschadigend gedrag betreft veelal het snijden of krassen in de huid, meestal in de armen, benen of buik. Naar interventies gericht op jeugdigen die zichzelf opzettelijk beschadigen is weinig onderzoek gedaan. Onderzoek wat er is, laat wisselende resultaten zien. Desondanks kan er met voorzichtigheid geconcludeerd worden dat een cognitief gedragstherapeutische interventie een veelbelovende benadering in de aanpak van opzettelijke zelfbeschadiging is. Zo laat onderzoek naar verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie positieve resultaten zien bij patiënten die zichzelf opzettelijk verwonden, zoals een verminderde kans op herhaling van zelfbeschadigend gedrag en een vermindering van depressieve gevoelens. Ook lijkt het betrekken van het gezin werkzaam te zijn in de behandeling van zelfbeschadigend gedrag. Dit document geeft een overzicht van hetgeen er bekend is over werkzame werkwijzen voor de behandeling van opzettelijke zelfbeschadiging door jeugdigen. Voor de totstandkoming van dit document is gebruik gemaakt van meta-analyses, reviews en primaire studies. Deze zijn door middel van een uitgebreide literatuursearch in onder meer PsycINFO, Cochrane Library en Google Scholar verkregen. Er is met zoektermen als (deliberate) selfharm, self injury, self- of automutilation gecombineerd met treatment of interventions en effect gezocht. Dit document geeft allereerst een korte uiteenzetting van de definitie en kenmerken van zelfbeschadiging en bespreekt vervolgens de risicofactoren die mogelijk bijdragen aan opzettelijke zelfbeschadiging. Hierna volgt een beschrijving van interventies gericht op de behandeling van zelfbeschadiging, waarna ingegaan wordt op werkzame factoren. Het document sluit af met een conclusie. 1. Definitie en kenmerken van opzettelijke zelfbeschadiging In de meest brede definitie houdt zelfbeschadigend gedrag in: alle gedragingen waarbij opzettelijk fysiek of psychisch letsel wordt toegebracht aan het eigen lichaam (Nock, 2010). Dit wordt opzettelijke zelfbeschadiging, ook wel deliberate selfharm (DSH), genoemd. Opzettelijke zelfbeschadiging wordt in de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) niet als stoornis gedefinieerd, maar gezien als symptoom van een (borderline) persoonlijkheidsstoornis of een posttraumatische stressstoornis. In dit document beschouwen we zelfbeschadigend gedrag echter niet zozeer als een specifiek onderdeel van een gediagnosticeerde psychische stoornis. Opzettelijke 1

2 zelfbeschadiging kan onderscheiden worden in suïcidaal en non-suïcidaal zelfbeschadigend gedrag (NSSI). Bij een suïcidepoging heeft het gedrag als doel om een einde aan het leven te maken terwijl bij NSSI de handeling het doel op zich is en er geen intentie is om te overlijden (Nock, 2010). De meest voorkomende vorm van NSSI is het snijden of krassen in de huid, voornamelijk in de armen, benen en buik. Maar ook het branden van de huid en hoofdbonken zijn veelvoorkomende vormen van NSSI. Veelal wordt door een persoon meerdere vormen van zelfbeschadiging gebruikt (Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Nock, 2010). De focus ligt in dit document voornamelijk op NSSI, terwijl in de literatuur veelal de bredere definitie van opzettelijke zelfbeschadiging wordt gebruikt, waaronder ook suïcidaal gedrag. Volgens De Wilde, Spierings en Nijon (2012) kan worden aangenomen dat er een sterke relatie is tussen NSSI en suïcide(pogingen) vanwege gelijke risicofactoren. Voor het leesgemak zal in dit document dan ook gesproken worden over zelfbeschadigend gedrag. 2. Risicofactoren De adolescentie is een periode waarin het risico op zelfbeschadigend gedrag het hoogst is, gedurende deze periode worden de hoogste prevalentiecijfers gevonden. Zelfbeschadiging begint vaak tussen het 12 e en 14 e levensjaar (Nock, 2010). De gedachte aan zelfbeschadiging treedt veelal op wanneer iemand alleen is en negatieve gedachten of gevoelens ervaart, zoals het terugdenken aan een nare herinnering of zich angstig of boos voelen (Nock, 2010). Uit onderzoek blijkt dat mensen die zichzelf beschadigen vaak beperkte probleemoplossende vaardigheden en een rigide manier van denken hebben (Muehlenkamp, 2006; Nock, 2010). Alhoewel een oorzakelijke relatie niet bekend is, noemen verschillende studies een aantal risicofactoren waarvoor een verband is gevonden met zelfbeschadigend gedrag (Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Ougrin, Tranah, Leigh, Taylor & Asarnow, 2012; De Wilde et al., 2012): Algemene psychologische factoren - negatief temperament; - verstoorde regulatie van emoties; - gebrek aan zelfwaardering; - gebrek aan zelfvertrouwen; - perfectionisme; - impulsiviteit. Psychiatrische problematiek - (borderline) persoonlijkheidsstoornis; - angst of depressie; - eetstoornissen; - middelengebruik of -verslaving. Sociale factoren - seksueel misbruik als kind; - ervaringen van zelfbeschadigend gedrag in het gezin; - andere stressvolle ervaringen als echtscheiding van ouders, gepest worden, sterfgeval. 2

3 3. Effectiviteit van interventies bij opzettelijke zelfbeschadiging Onderzoek naar de effecten van psychosociale interventies voor zelfbeschadiging is voornamelijk gericht op het voorkomen van herhaling van zelfbeschadigend gedrag of op het voorkomen van suïcide. Behalve het beperkte aantal studies specifiek gericht op jeugdigen en de diversiteit in uitkomstmaten, heeft veel onderzoek ook belangrijke methodologische tekortkomingen. Zo is er vaak sprake van kleine steekproeven, een gebrek aan een controle groep en gebrek aan replicatie van studies. Daarnaast worden in de meeste studies de onderzochte interventies slechts in algemene termen beschreven, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of reguliere hulp, waardoor niet altijd duidelijk is wat de inhoud van de behandeling is. Hierdoor is het niet mogelijk harde uitspraken te doen over de effectiviteit van verschillende interventies op zelfbeschadiging en de werkzame factoren van interventies (Brent, McMakin, Kennard, Goldstein, Mayes & Douaihy, 2013; Crawford, Thomas, Khan & Kulnskya, 2007; Hawton et al., 1998; Hawton et al., 2009). Tot op heden zijn er geen evidence-based interventies gericht op het voorkomen van (herhaling van) zelfbeschadiging (Brent et al., 2013; Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Nock, 2010; Ougrin et al., 2012). Hoewel verschillende interventies een kleinere kans op herhaling van zelfbeschadiging laten zien, zijn de effecten in de meeste gevallen niet statistisch significant (Nock, 2010). Desondanks wordt er in diverse studies met voorzichtigheid een aantal conclusies getrokken over wat werkt bij zelfbeschadiging. Benadrukt wordt dat onderzoek met grotere steekproeven en replicatiestudies van belang is (o.a. Crawford et al., 2007; Hawton et al., 1998; Hawton et al. 2009; Muehlenkamp, 2006). Brent en collega s (2013) geven daarnaast aan dat studies de algemeen geaccepteerde definitie van opzettelijke zelfbeschadiging meer consistent dienen te gebruiken en resultaten met betrekking tot NSSI en suicide apart zouden moeten benoemen. Verschillende studies noemen cognitief gedragstherapeutische interventies als een veelbelovende benadering in de hulp aan patiënten met zelfbeschadigend gedrag (o.a. Comtois & Linehan, 2006; Hawton et al., 1998; Hawton et al., 2009; Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Lilley & Owens, 2009; Ougrin et al., 2012). Ook komt gezinstherapie in de literatuur veel naar voren en lijkt het betrekken van het gezin een succesfactor te zijn in de behandeling van jongeren (Brent et al., 2013). In de volgende paragraaf worden de uitkomsten van onderzoek naar deze en andere interventies uitgebreid besproken. Omdat er weinig onderzoek bestaat naar de effectiviteit van interventies bij jeugdigen bespreken we hier, wanneer nodig, ook onderzoek dat gericht is op volwassenen die zichzelf opzettelijk verwonden. 3.1 Cognitieve gedragstherapie Uitgangspunt van de cognitieve gedragstherapie is dat kwetsbaarheid voor zelfbeschadiging veranderd kan worden door suïcidale en negatieve gedachtes te beïnvloeden en tekorten in probleemoplossingsvaardigheden aan te pakken. In een cognitief gedragstherapeutische training worden irrationele cognities uitgedaagd door tegenover negatieve gedachten situaties te plaatsen waaruit het tegenovergestelde blijkt. Jeugdigen leren dat ze ook vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie kunnen kijken en dat ze daar op een andere wijze op kunnen reageren. Zij leren vaardigheden om zelfcontrole en emotieregulatie te verbeteren en leren sociale- en probleemoplossende vaardigheden (een klacht uiten, hulp vragen, onderhandelen). Bij patiënten die zichzelf verwonden wordt op systematische wijze getracht negatieve gedachten over henzelf en over de toekomst te veranderen om zodoende het gevoel van hopeloosheid positief te beïnvloeden om zodoende de kans op herhaling van het gedrag te verminderen. Er zijn een klein aantal uitwerkingen van CGT, specifiek ontwikkeld voor zelfbeschadiging, onderzocht. 3

4 Zo heeft Berk (2004, in Slee, 2008) een kortdurende cognitieve behandeling van tien sessies voor patiënten met zelfbeschadigend gedrag ontwikkeld. De behandeling bestaat uit onder andere een crisisstappenplan en een gedetailleerde conceptualisering van irrationele negatieve gedachte en overtuigingen die verband houden met het zelfbeschadigend gedrag. Een studie van Brown, Ten Have, Henriques, Xie, Hollander en Beck (2005, in Slee, 2008) onder 120 volwassenen naar deze behandeling laat een vermindering van de kans op herhaling van het zelfbeschadigend gedrag zien. In een follow up na 1,5 jaar heeft de CGT groep, vergeleken met de controle groep, 50 procent minder kans op herhaling van zelfverwonding. Bovendien scoorde de CGT groep significant lager op depressieve stemming en hopeloosheid. Hoewel dit de enige studie is naar de effectiviteit van deze kortdurende behandeling lijkt het een veelbelovende behandelvorm voor met name patiënten die de motivatie niet hebben om aan langdurige therapieën deel te nemen. Slee (2008) heeft een geprotocolliseerde kortdurende cognitieve gedragstherapeutische behandeling specifiek voor adolescenten en jong volwassenen die zichzelf verwonden ontwikkeld en onderzocht. In een randomized controlled trial (RCT) studie met een experimentele groep van 40 adolescenten en volwassenen (leeftijd jaar) en een controle groep van 42 personen zijn de effecten van deze behandeling onderzocht. Hieruit blijkt dat CGT, als aanvulling op reguliere hulp (farmaceutische behandeling, psychotherapie, opname in een psychiatrisch ziekenhuis), leidt tot minder zelfbeschadiging en minder depressieve klachten, angstklachten en suïcidale gedachten Dialectische gedragstherapie Dialectische gedragstherapie (DGT) is een vorm van cognitieve gedragstherapie, die oorspronkelijk is ontwikkeld voor volwassenen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). DGT bestaat uit individuele therapie en een vaardigheidstraining in een groep, waarbij ook de familie wordt betrokken. Daarnaast wordt telefonische consultatie geboden en is er een consultatieteam beschikbaar voor de hulpverleners. DGT richt zich op mindfulness, interpersoonlijke vaardigheden, emotieregulatie en crisisbeheersing (Choate, 2012). Uit diverse studies is DGT effectief gebleken bij de behandeling van zelfbeschadigend gedrag bij volwassenen met BPS (o.a. Backer, Miller & Van den Bosch, 2009; Choate, 2012). Sinds een aantal jaar wordt DGT ook toegepast bij adolescenten die zichzelf opzettelijk verwonden, al dan niet met de diagnose BPS. Voor de behandeling van adolescenten is het oorspronkelijke handboek aangepast; zo is de therapie ingekort en is er een oudermodule toegevoegd (Backer et al., 2009). In Nederland is de interventie Dialectische Gedragstherapie voor Jongeren (DGT-J) door de Erkenningscommissie Interventies erkend. Backer en collega s (2009) concluderen in hun review dat DGT mogelijk effectief is bij adolescenten met zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag met of zonder kenmerken van BPS. In totaal zijn zeven effectonderzoeken in de review meegenomen, waarvan het in twee studies geen zelfbeschadigend gedrag betreft. De doelgroep en problematiek van de overige vijf studies verschillen van elkaar. Waar in één studie geen sprake is van een psychische stoornis, is er in drie studies sprake van BPS en in één studie betreft het alleen meisjes in een gesloten justitiële instelling met psychische - en/of gedragsproblemen. In alle studies wordt een significante vermindering van depressieve symptomen gevonden. De resultaten met betrekking tot zelfbeschadiging verschillen. In vier studies wordt een significante daling gevonden van suïcidale gedachten. In drie studies neemt het zelfverwonden significant af, terwijl in twee andere studies wordt beschreven dat zelfbeschadigend gedrag wel sterk af neemt, maar niet significant (Backer et al., 2009). 4

5 James, Taylor, Winmill en Alfoadari (2008) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van DGT onder 16 adolescente meisjes (15-18 jaar oud) waarbij sprake was van ernstige opzettelijke zelfbeschadiging over een periode van ten minste zes maanden. De meisjes hebben geen diagnose van een psychische stoornis als BPS of autisme. Het onderzoek betreft een voor- en nameting alsmede een follow-up na acht maanden zonder controlegroep. James en collega s (2008) rapporteren na follow-up een significante vermindering van depressie, gevoelens van hopeloosheid en episodes van zelfbeschadiging, gerapporteerd door de adolescenten. Ook wordt een significante verbetering in het algemeen functioneren gerapporteerd door de adolescenten. Al met al lijkt DGT een veelbelovende interventie om opzettelijk zelfbeschadigend gedrag te verminderen (Backer et al., 2009; James et al., 2008; Muehlenkamp, 2006). Backer en collega s (2009) geven echter ook aan dat RCT s waarin DGT met andere geprotocolleerde behandelingen wordt vergeleken, nodig zijn om de effectiviteit bij adolescenten vast te stellen. Naast de methodologische tekortkomingen die eerder beschreven zijn, moet er hier ook rekening worden gehouden met verschillen in het gebruikte protocol; zo liep de frequentie van zowel de individuele - als de groepstherapie sterk uiteen. Choate (2012) concludeert in haar overzichtsartikel over de mogelijkheden van DGT bij adolescenten die zichzelf verwonden dat de manier waarop DGT aangeboden wordt van belang is voor de effectiviteit ervan. Zo lijkt de volledige benadering het meest effectief, maar tegelijk wordt aangegeven dat deze vaak niet mogelijk is. Zo is het in sommige behandelsettings niet mogelijk om de groepstrainingen met familie erbij te organiseren en is ook het opzetten van een consultatieteam voor kleine praktijken lastig (Choate, 2012). Choate (2012) beschrijft dat diverse onderzoeken hebben aangetoond dat de vaardigheidstraining essentieel is voor de effectiviteit van DGT, ongeacht of deze individueel of in groepsverband gegeven wordt Probleemoplossende therapie Probleemoplossende therapie (PST) is een kortdurende psychologische behandeling gericht op vermindering van psychische klachten die samenhangen met onopgeloste problemen in het dagelijkse leven. Doel van de therapie is om de patiënt te helpen problemen te identificeren, te accepteren en te formuleren wat hij/zij hier aan wil veranderen. Vervolgens leert de behandelaar de patiënt een systematische aanpak om actuele en toekomstige problemen effectiever te kunnen oplossen (Van Weel-Baumgarten, 2012). Het aanleren van verschillende stappen om problemen op te lossen wordt als belangrijk element gezien om zelfbeschadiging te verminderen. Onderzoek naar de effectiviteit van PST op het verminderen van zelfbeschadigend gedrag laat wisselende resultaten zien. Het beperkt aantal studies maakt het moeilijk met zekerheid vast te stellen of PST een significante bijdrage levert aan het verminderen van zelfbeschadiging (Lilley & Owens, 2009). Hawton en collega s (1998; 2009) onderzoeken in hun meta-analyse de effectiviteit van PST op herhaling van zelfbeschadiging. In de studie van 2009 zijn de resultaten van 23 RCT s naar psychosociale- en farmacologische interventies, waarbij herhaling van zelfbeschadiging als uitkomstmaat is geformuleerd, meegenomen. Van de 23 studies zijn vijf studies gericht op de effectiviteit van PST. Uit alle studies blijkt dat PST betere resultaten laat zien op het verminderen van de kans op herhaling van zelfbeschadigend gedrag dan de controle behandeling. Het verschil is echter niet significant. De onderzoekers concluderen dat PST een veelbelovende behandeling is maar dat verder onderzoek met grotere steekproef nodig is om de uitkomsten te bevestigen. 5

6 Townsend en collega s (2001) onderzochten de effecten van PST op uitkomstmaten die verband houden met zelfbeschadiging, namelijk hopeloosheid, depressie en vermindering van problemen. In deze meta-analyse zijn zes RCT s meegenomen waarbij PST vergeleken werd met controle behandelingen voor patiënten die zichzelf verwonden. Hieruit blijkt PST voor deze patiënten betere resultaten te bewerkstelligen op hopeloosheid, depressie en vermindering van hun problemen dan de controle behandelingen (waaronder regulier hulp, individuele therapie, ondersteuning door huisarts). Herhaling van dit onderzoek op een grotere schaal is nodig om deze resultaten te bevestigen Groepstherapie bij adolescenten Er is een RCT-studie die significante effecten aantoont van groepstherapie op de vermindering van herhaling van zelfbeschadiging bij adolescenten (Wood, Trainor, Rothwell, Moore & Harrington, 2001). In dit onderzoek gaat het om een vergelijking van developmental group therapy (DGP) met reguliere hulp na zelfbeschadiging. DGP maakt gebruik van de cognitieve gedragstherapie en probleemoplossingstherapie. De groepstherapie is specifiek ontwikkeld voor adolescent die zichzelf opzettelijk beschadigen en bestaat uit minimaal zes sessies. Na zes sessies kunnen deelnemers zelf kiezen of ze langer willen deelnemen. Er zijn positieve effecten gevonden op de kans op herhaling van zelfbeschadiging, naar school gaan en gedragsproblemen. Onduidelijk is of meer dan zes sessies leidt tot betere resultaten. Deelnemers aan DGP hebben 20 procent minder kans op herhaling van zelfbeschadiging dan adolescenten die gebruik maken van reguliere hulp. Er zijn geen effecten gevonden op depressie of suïcidale gedachten. DGP wordt door de National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2004) aanbevolen als eerste keus behandeling bij adolescenten die herhaaldelijk aan zelfbeschadiging doen. Deze resultaten worden echter niet gevonden in twee meer recente, soortgelijke studies (in Ougrin et al., 2012). Prymachuk en Trainor (2010) concluderen dat de effecten van groepstherapie dat plaatsvindt buiten de setting waarin het programma ontwikkeld is, niet bewezen zijn. 3.2 Gezinstherapie In een review van Brent en collega s (2013) naar interventies gericht op zelfbeschadiging onder jongeren komen zeven studies naar gezinstherapie of het betrekken van ouders bij reguliere hulp naar voren. De auteurs geven aan geen goede vergelijking van de studies te kunnen maken door methodologische tekortkomingen in de studies. Wanneer de studies apart bekeken worden, kan wel gezegd worden dat resultaten uiteen lopen. In drie van de zeven studies wordt na afloop van de interventie geen verschil in resultaten gevonden tussen de interventie- en de controlegroep. In de andere vier studies blijkt de interventiegroep na afloop minder zelfbeschadigend gedrag te laten zien dan de controlegroep waarbij de familie niet betrokken is geweest (in Brent et al., 2013). Twee studies uit de review geven aan dat de vermindering van zelfbeschadigend gedrag (deels) verklaard wordt door een verbetering in het functioneren van het gezin (in Brent et al., 2013). Ougrin en collega s (2012) beschrijven een onderzoek naar multisysteem therapie (MST). MST is een intensieve gezinsinterventie met huisbezoeken waarbij het hele systeem rondom de adolescent wordt betrokken. De doelgroep van het onderzoek was adolescenten die op de eerste hulp in het ziekenhuis terecht waren gekomen (n=156), de helft hiervan was suïcidaal. De doelgroep kreeg ofwel MST ofwel ziekenhuisopname toegewezen. Bij follow-up, een jaar na de interventie, bleek MST effectiever te zijn dan ziekenhuisopname met betrekking tot het aantal suïcidepogingen. Er was geen 6

7 verschil tussen beide interventies aan te merken op depressie, hopeloosheid of idealisatie van suïcide (Ougrin et al., 2012). 3.3 Overige interventies Behalve de eerder beschreven cognitief gedragstherapeutische - en gezinsinterventies komen in de literatuur ook andere interventies naar voren. Het gaat daarbij om (preventieve) programma s op school, farmaceutische behandeling en zogenaamde social and service-level interventies. Naar de effecten van deze interventies is zeer beperkt onderzoek aanwezig onder adolescenten en daar waar wel onderzoek is zijn er geen of beperkt effecten gevonden op het voorkomen van (een herhaling van) zelfbeschadigend gedrag (Hawton et al., 2009; NICE, 2004; Ougrin et al., 2012) Interventies op school Robinson en collega s (2013) hebben een review uitgevoerd naar programma s gericht op suicide die onder jongeren op scholen worden uitgevoerd. Zij beschrijven vijftien studies naar universele preventie op school, 23 studies naar selectieve preventie, drie studies gaan over geindiceerde hulp en twee studies betreft nazorg voor klasgenoten wanneer een suicidepoging is gedaan. Universele programma s die op scholen zijn geïmplementeerd bevatten vaak psycho-educatie middels filmpjes of groepsgesprekken. Algemeen kan worden gezegd dat kennis over het onderwerp wordt vergroot en dat attitudes positiever worden (Robinson et al., 2013). Gemengde resultaten worden gevonden op het hulpzoekgedrag van jongeren (Klimes-Dougan, Klingbeil & Meller, 2013; Robinson et al., 2013). Het is echter niet bekend wat de negatieve effecten zijn van universele preventie; of het bespreken van het onderwerp kwetsbare jongeren kwaad kan doen. Selectieve preventie betreft trainingen voor gatekeepers, personen die contact hebben met jongeren en hen wanneer nodig door kunnen verwijzen, en methoden voor screening. Het effect hiervan op de jongeren zelf is niet bekend. Er worden drie studies beschreven die een interventie voor risicojongeren op school onderzoeken. De interventies varieren van twaalf tot 180 sessies en betreffen motivationele gespreksvoering, psycho-educatie en vaardigheidstraining in kleine groepjes. Onderzoek laat voor alle drie de interventies een vermindering van zelfbeschadigend gedrag zien, echter wordt er bij slechts één studie een verschil gemeten tussen de interventie- en controlegroep. Het is zodoende moeilijk te zeggen of de resultaten ook daadwerkelijk aan de interventies toe te schrijven zijn. De twee studies naar nazorg laten geen verschillen zien tussen groepen die wel en geen nazorg kregen (in Robinson et al., 2013) Farmaceutische behandeling Tot op heden zijn er nog geen studies die de effectiviteit van farmaceutische behandeling op het voorkomen of verminderen van zelfbeschadiging aantonen (NICE, 2004). Er zijn echter wel studies die de bruikbaarheid van diverse medicijnen aantonen in het reduceren van symptomen, zoals zelfbeschadiging, horend bij een psychische stoornis als depressie, angststoornis of borderline persoonlijkheidsstoornis (Klonsky & Muehlenkamp, 2007; Ougrin et al., 2012). Zo vormen selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI s) de eerste keuze wanneer er tevens sprake is van heftige impulsiviteit of depressiviteit en kan als tweede keuze een lage dosering antipsychotica worden gegeven (Eussen & Franzen, 2007) Social and service-level interventies Social and service-level interventies bestaan onder meer uit interventies waarbij patiënten direct toegang hebben tot een therapeut en waarbij de therapeut contact zoekt als de patiënt niet op een 7

8 afspraak verschijnt; een nood-kaart met contactgegevens van een psychiater en de mogelijkheid zich direct op te laten nemen in een ziekenhuis; een uitnodigingsbrief voor een consult van de huisarts; case management door een verpleegkundige en opname in een ziekenhuis. Het voornaamste doel van dit type interventies is om het contact met de patiënt te behouden en ervoor te zorgen dat zij gebruik blijven maken van voorzieningen die hen de nodige hulp en ondersteuning kunnen bieden. Door het NICE (2004) wordt een overzicht gegeven van onderzoek naar dit type interventies, waarbij in alle gevallen dit type interventies vergeleken worden met reguliere hulp. Het onderzoek is niet specifiek verricht onder adolescenten. Voor geen van deze interventies zijn klinisch significante effecten gevonden op het verminderen van de kans op herhaling van zelfbeschadiging (NICE, 2004). 4. Werkzame factoren Systematische reviews en meta-analyses naar de effectiviteit van interventies gericht op zelfbeschadiging geven slechts in algemene zin zicht op wat werkt. Zoals eerder vermeld is de cognitieve gedragstherapie met zijn verschillende vormen (dialectische gedragstherapie en probleemoplossingstherapie) alsmede gezinstherapie veelbelovend in de aanpak van zelfbeschadiging. Geen van de studies toont echter aan welke inhoudelijke componenten precies verantwoordelijk zijn voor de effecten, de zogenaamde werkzame factoren. Hoewel niet met zekerheid vast te stellen, is er een aantal elementen te benoemen die belangrijk zijn in het werken met patiënten die zichzelf opzettelijk verwonden. Muehlenkamp (2006) biedt in haar review een beschrijving van deze factoren. Slee (2008) heeft daarnaast aan de hand van drie cognitieve therapeutische theorieën een analyse uitgevoerd van mechanismes die verantwoordelijk zijn voor de positieve effecten van CGT op het voorkomen van herhaling van zelfbeschadiging. Om de precieze invulling van de therapie te bepalen is volgens Muehlenkamp (2006) een functionele analyse van de zelfbeschadiging van belang. Dit biedt inzicht in de onderliggende problematiek en biedt de mogelijkheid om op te sporen welke vaardigheidstekorten er zijn. Verder zijn van belang: 1. Een veilige en sterke vertrouwensrelatie tussen patiënt en therapeut die steun biedt in tijden van crisis. 2. Specifieke aandacht voor het vergroten van emotieregulatie vaardigheden, gericht op vermindering van vermijdingsgedrag en het ontwikkelen van een mindful attitude. 3. Het vergroten van functionele cognities door het identificeren en herstructureren van irrationele gedachten, vooral in verband met hopeloosheid en het verminderen van denkfouten. 4. Training van gedragsmatige vaardigheden waaronder probleemoplossingsvaardigheden (met name het bedenken van alternatieve oplossingen voor een probleem), leren accepteren van tegenslagen en het bevorderen van coping- en communicatievaardigheden (Muehlenkamp, 2006; Slee, 2008). Tot slot geven Brent en collega s (2013) aan dat betrokkenheid van familie of sociaal netwerk van belang is in de behandeling van zelfbeschadiging bij jongeren. Ook geven zij aan dat een kortdurende interventie geschikt is als nazorg, maar dat een langer durende interventie meer effect heeft op het verminderen van het zelfbeschadigend gedrag van jongeren. 8

9 Tot slot Ondanks de toenemende belangstelling voor het onderwerp is er nog steeds weinig bekend over zelfbeschadiging, met name over werkzame factoren en interventies voor jeugdigen die zichzelf verwonden. De onderzoeken naar de effectiviteit van interventies die er zijn, hebben veelal methodische beperkingen, zoals een kleine steekproef, een gebrek aan een controle groep of er is een gebrek aan replicatie van studies. Hierdoor kunnen er geen onomstotelijke conclusies worden getrokken over het effect van de interventie. Toch wordt een aantal interventies als veelbelovend aangewezen. Resultaten naar deze interventies zijn niet altijd significant, maar wijzen vaak wel in een positieve richting. Zo zijn er aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie, en dan met name de dialectische gedragstherapie en probleemoplossende therapie, kan bijdragen aan het verminderen of voorkomen van zelfbeschadigend gedrag. Ook lijkt het betrekken van het gezin werkzaam te zijn. Meer en gedegen onderzoek, met name RCT s, zijn nodig om deze resultaten te bevestigen. Comtois en Linehan (2006) wijzen erop dat implementatie van effectieve interventies, die gericht zijn op het voorkomen van een herhaling van zelfbeschadiging, bemoeilijkt wordt door het gebrek aan handleidingen en training specifiek gericht op deze doelgroep. Er zijn wel algemene beschrijvingen van interventies zoals de probleemoplossingstherapie, maar handleidingen waarbij specifiek de toepassing van deze therapieën bij mensen met zelfbeschadigend gedrag uiteen wordt gezet, ontbreekt. DGT is de enige vorm van behandeling waarbij er gerichte handleidingen en training beschikbaar is (Comtois & Linehan, 2006). Sinds het verschijnen van het artikel van Comtois en Linehan is door Slee (2008) de eerder beschreven kortdurende CGT in een protocol vastgelegd. Daarnaast is de (geestelijke) gezondheidszorg inmiddels begonnen met het opstellen van richtlijnen voor professionals, zodat zelfbeschadiging sneller en beter herkenbaar wordt en hulpverleners beter weten hoe zij effectief kunnen handelen (De Wilde et al., 2012). Referenties APA (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Arlington: American Psychiatric Association. Backer, H. S., Miller, A. L., & Bosch, L. M. C. van den (2009). Dialectische gedragstherapie bij adolescenten. Een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(1), Brent, D. A., McMakin, D. L., Kennard, B. D., Goldstein, T. R., Mayes, T. L., & Douaihy, A. B. (2013). Protecting Adolescents From Self-Harm: A Critical Review of Intervention Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(12), Choate, L. H. (2012). Counseling adolescents who engage in nonsuicidal self-injury: A dialectical behavior therapy approach. Journal of Mental Health Counseling, 34(1), Comtois, K., & Linehan, M. (2006). Psychosocial treatments for suicidal behaviors: A practicefriendly review. Journal of clinical psychology, 62(2), Crawford, M., Thomas, O., Khan, N., & Kulnskaya, E. (2007). Psychosocial interventions following self-harm: Systematic review of their efficacy in preventing suicide. The British Journal of Psychiatry, 190, Eussen, M., & Franzen, T. (2007). Automutilatie bij jongeren. Kind en Adolescent Praktijk, 6, Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., Bremner, S., Feldman, E., Goldney, R., Gunnell, D. e.a. (1998). Deliberate self harm: Systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. British Medical Journal, 317, Hawton, K., Townsend, E., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House, A., & Heeringen, K. van 9

10 (2009). Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self-harm. Cochrane Database of Systematic reviews. James, A. C., Taylor, A., Winmill, L., & Alfoadari, K. (2008). A preliminary community study of dialectical behaviour therapy (BDT) with adolescent females demonstrating persistent, deliberate self-harm (DSH). Child and Adolescent Mental Health, 13(3), Klimes-Dougan, B., Klingbeil, D. A., & Meller, S. J. (2013). The impact of universal suicide -prevention programs on the help-seeking attitudes and behaviors of youths. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 34(2), Klonsky, E. D., & Muehlenkamp, J. J. (2007). Self-injury: A research review for the practitioner. Journal of Clinical Psychology, 63(11), Lilley, R., & Owens, D. (2009). Services for assessment, aftercare, and psychological treatment following self-harm. Psychiatry, 8(7), Muehlenkamp, J. J. (2006). Empirically supported treatments and general therapy guidelines for non-suicidal self-injury. Journal of Mental Health Counseling, 28(2), National Institute for Clinical Excellence (2004). Clinical guideline 16: The short-term physical and psychological management and secondary prevention of self-harm in primary and secondary care. London: National Institute for Clinical Excellence. Nock, M. K. (2010). Self-Injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6, Ougrin, D., Tranah, T., Leigh, E., Taylor, L., & Asarnow, J. R. (2012). Selfharm in adolescents. In M. E. Garralda & J. P. Raynaud (Ed.), Brain, mind, and developmental psychopathology in childhood (pp ). Lanham: Jason Aronson. Prymachuk, S., & Trainor, G. (2010). Helping young people who self-harm: Perspectives from England. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 23(2), Robinson, J., Cox, G., Malone, A., Williamson, M., Baldwin, G., Fletcher, K., & O'Brien, M. (2013). A systematic review of school-based interventions aimed at preventing, treating, and responding to suicide-related behavior in young people. Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention, 34(3), Slee, N. (2008). Cognitive-behavioral therapy for deliberate self-harm. Leiden: Universiteit Leiden. Townsend, E., Hawton, K., Altman, D., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House, A., & Heeringen, K. van (2001). The efficacy of problem-solving treatments after deliberate selfharm: Meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychological Medicine, 31, Weel-Baumgarten, E. M. van (2012). Problem-solving treatment: Een korte samenvatting van de behandeling. Gedownload op van Wilde, E. J. de, Spierings, F., & Nijon, S. (2012). Opzettelijke zelfbeschadiging. In T. Notten & F. Spierings (Ed.), Zorgen om de jeugd. Tussen paniek en passende voorzieningen (pp ). Den Haag: Boom Lemma. Wood, A., Trainor, G., Rothwell, J., Moore, A., & Harrington, R. (2001). Randomized trial of group therapy for repeated deliberate self-harm in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(11),