Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen: Toepassingen in de klinische praktijk en voor wetenschappelijk onderzoek

Transcriptie

1 A artikel samenvatting i Pagina 38 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen: Toepassingen in de klinische praktijk en voor wetenschappelijk onderzoek 27 ɲɲ ɲɲ ɲɲ ɲɲ Christien M.T. Schilder Unna N. Danner Annemarie A. van Elburg Wim Snellen Inleiding Naast de traditionele toepassing van neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met neurologische aandoeningen wordt neuropsychologisch onderzoek in toenemende mate toegepast bij patiënten met een psychiatrisch ziektebeeld (Eling & Aleman, 2013). Behalve voor klinisch gebruik, waarbij neuropsychologische sterkten en zwakten in kaart worden gebracht ten behoeve van de behandeling, worden in wetenschappelijk onderzoek neuropsychologische theorieën toegepast om psychiatrische symptomen beter te begrijpen. In dit artikel, toegespitst op patiënten met een eetstoornis, wordt, na een inleiding over de specifieke symptomen en gedragskenmerken van patiënten met een eetstoornis, een beknopt overzicht gegeven van de literatuur over neuropsychologische kenmerken en de relatie met gedragskenmerken. Daarnaast wordt aan de hand van twee casussen geïllustreerd hoe neuropsychologische diagnostiek een bijdrage kan leveren aan de behandeling van patiënten met een eetstoornis en wordt een aangepaste vorm van Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) als veelbelovende therapievorm geïntroduceerd. Eetstoornissen Eetstoornissen zijn psychische aandoeningen waarbij gestoord eetgedrag het centrale kenmerk vormt. Een algemeen kenmerk is een sterke preoccupatie met lichaamsomvang en gewicht. De bekendste eetstoor-

2 28 nissen zijn anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN) en eetbuistoornis (Binge Eating Disorder, BED). AN wordt gekenmerkt door onder meer een intense angst om aan te komen ondanks dat er sprake is van ondergewicht, en een stoornis in de beleving van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm. Binnen AN worden twee subtypen onderscheiden, namelijk het eetbuien/purgerende type waarin de patiënt geregeld eetbuien heeft of purgerende maatregelen treft (zoals zelfopgewekt braken of misbruik van laxantia) en het beperkende type waarbij dit niet plaatsvindt. Bij BN staan de eetbuien gepaard gaande met een gevoel van controleverlies en het inadequaat compensatoir gedrag (zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia, overmatige lichaamsbeweging) centraal, maar is er geen sprake van duidelijk ondergewicht. Bij BED is er sprake van eetbuien gepaard gaande met een gevoel van controleverlies, maar ontbreekt het compensatoire gedrag (American Psychiatric Association, 2000). Naast deze symptomen hebben patiënten vaak andere kenmerken die bijdragen aan het ontstaan of in stand blijven van de eetstoornis, maar die minder specifiek zijn voor eetstoornissen en ook bij andere psychiatrische beelden (of mensen zonder psychiatrische stoornis) worden gezien. Een voorbeeld is een inflexibele stijl van denken en gedrag, zich bijvoorbeeld uitend in vaste regels en rituelen rondom eten en bewegen. Ook zijn patiënten vaak sterk gericht op details en minder geneigd om zaken in een groter perspectief te plaatsen. Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in obsessief compulsief gedrag, klinisch perfectionisme (Lopez e.a., 2008b), of in preoccupatie met bepaalde lichaamsdelen of het streven naar doelen zonder de (bredere) consequenties van hun gedrag, zoals een slechte lichamelijke gezondheid, te overzien (Kanakam & Treasure, 2013). Ook de aan- of juist afwezigheid van impulsiviteit kan een kenmerk zijn. Personen met het beperkende type van AN zijn veelal sterk geremd, terwijl personen met het eetbuien/purgerende type van AN, met BN en met BED veel vaker impulsgerelateerde gedragingen vertonen, zoals automutilatie en excessief alcohol- en drugsgebruik (O Brien & Vincent, 2003). Cognitieve neuropsychiatrie Bij de moderne cognitieve neuropsychiatrie is het vertrekpunt niet de psychiatrische ziekte, maar specifieke symptomen en gedragskenmerken. Er wordt gezocht naar een verklaring van symptomen en gedrag (bijvoorbeeld impulsiviteit of hallucinaties) vanuit een cognitief neurowetenschappelijk kader (Eling & Aleman, 2013). Psychiatrische symptomen worden gekoppeld aan theorieën over de werking van waarneming, aandacht en executieve functies. Wetenschappelijk neuropsychologisch

3 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 29 onderzoek levert op die manier een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van theorieën over psychiatrische verschijnselen. Het doel is om de rol van cognitieve sterktes en zwaktes in het ontstaan en beloop van psychiatrische stoornissen beter te begrijpen en om aanknopingspunten te vinden voor preventie en behandeling. Een bijzondere patiëntengroep Eetstoornissen hebben als bijzonder kenmerk dat er een complexe wisselwerking bestaat tussen lichamelijke en neuropsychologische verschijnselen. Enerzijds kunnen neuropsychologische kenmerken, zoals een inflexibele denkstijl of impulsiviteit, van invloed zijn op het ontstaan en beloop van de eetstoornis, anderzijds hebben eetstoornissen allerlei lichamelijke gevolgen die op hun beurt het neuropsychologisch functioneren kunnen beïnvloeden. Bij AN kan het beperken van de voedselinname leiden tot een verminderd functioneren van het hart en de bloedsomloop, de hormoonproductie en de stofwisseling (Van Elburg & Tenwolde, 2008). Op hersenscans wordt vaak een vergroting van de ventrikels gezien die een afname van hersenweefsel suggereert ( pseudoatrofie ). Na herstel van de eetstoornis verminderen de afwijkingen (Van Elburg & Tenwolde, 2008). Bij BN staan de lichamelijke gevolgen veelal in verband met braken, laxeren of misbruik van vochtafdrijvende middelen. De vochtbalans wordt hierdoor verstoord en belangrijke mineralen en elektrolyten kunnen verloren gaan. Ook bij BN wordt, hoewel in mindere mate dan bij AN, pseudoatrofie van de hersenen gevonden (Van Elburg & Tenwolde, 2008). Bij BED is er veelal sprake van (fors) overgewicht en metabolische veranderingen zoals verhoogde cholesterol- of glucosewaarden en hoge bloeddruk, welke (vooral op de langere termijn) ongunstig kunnen zijn voor de gezondheid en het cognitief functioneren (Singh-Manoux e.a., 2012). Of, en in hoeverre neuropsychologische kenmerken een oorzaak of juist een gevolg zijn van de eetstoornis is nog onvoldoende bekend en is onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. Debbie Debbie is een jonge vrouw van 24 jaar met sinds ongeveer vijf jaar een eetstoornis. Het beloop daarvan is erg wisselend waarbij zij sterk wisselt in gewicht. Er zijn periodes met een restrictief eetpatroon geweest maar de laatste tijd maakt zij ook gebruik van zelfopgewekt braken en laxeren. Zij doet een opleiding op mbo-niveau. Momenteel heeft zij geen ondergewicht. Zij heeft wel veel eetstoornisgerelateerde gedach-

4 30 ten, een ernstig verstoord lichaamsbeeld en een behoorlijk restrictief eetpatroon. In het kader van de intakeprocedure worden een intelligentieonderzoek (WAIS-IV), een persoonlijkheids- en een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd. Debbie is tijdens het psychologisch onderzoek enigszins gespannen en kan het maar moeilijk loslaten als zij een testonderdeel naar haar idee niet goed heeft gedaan. Het intelligentieonderzoek ervaart zij als confronterend, terwijl zij de neuropsychologische taken met meer gemak en plezier uitvoert. Uit het persoonlijkheidsonderzoek komt naar voren dat Debbie een nog onderontwikkeld zelfgevoel en zelfbeeld heeft. Zij is sterk afhankelijk van bevestiging van anderen en neigt ernaar om haar gedrag aan de wensen van anderen aan te passen. Zij kan zich zeer aangepast en sociaal gedragen, maar onderliggend kunnen haar frustratietolerantie en impulscontrole soms tekortschieten. In sociale contacten voelt patiënte zich gelukkig en competent en wordt zij niet gehinderd door verlegenheid. Het intelligentieonderzoek wijst op een benedengemiddeld intelligentieniveau met een disharmonisch profiel. De verbale capaciteiten liggen op gemiddeld niveau waarbij een bovengemiddeld resultaat wordt behaald bij Overeenkomsten (verbaal abstractievermogen). De verwerkingssnelheid ligt op benedengemiddeld niveau terwijl het werkgeheugen en de perceptuele organisatiecapaciteiten op laag begaafd niveau liggen. De tests van het neuropsychologisch onderzoek gaan haar gemakkelijker af. Zij behaalt gemiddelde scores bij de eenvoudige tempotaken van de D-KEFS Trail Making Tests (TMT) en Color Word Interference Test (CWI). Wanneer een beroep wordt gedaan op inhibitievaardigheden (CWI Inhibitie) is haar tempo echter aanzienlijk lager. Ook bij de switching taak van de TMT (Cijfer-Letter switching) is het tempo relatief laag. Een gemiddelde score wordt behaald op een planningstaak (D- KEFS Tower Test), hierbij overtreedt zij eenmaal een regel. Verbale fluencytests (dieren, beroepen) en een concept shifting -test (Wisconsin Card Sorting Test) worden op gemiddeld niveau uitgevoerd. Bij het natekenen van de figuur van Rey begint zij met de omtrek en tekent daarna de details. Wanneer zij na enkele minuten de figuur uit haar geheugen moet tekenen kan zij de organiserende structuur reproduceren, maar is veel details vergeten. Op de Iowa Gambling Task ten slotte wordt een benedengemiddeld resultaat behaald. Zij neigt om te

5 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 31 kiezen voor de op korte termijn voordelige stapeltjes en profiteert nauwelijks van de feedback die de test haar geeft. Samenvattend komt uit het neuropsychologisch onderzoek naar voren dat Debbie s relatief sterke kanten haar planningsvaardigheden en verbale fluency zijn. Relatief zwak zijn haar inhibitievaardigheden en haar beslisgedrag. Op het gebied van cognitieve flexibiliteit zijn haar prestaties wisselend: concept-shifting gaat haar goed af, maar het verdelen van de aandacht tussen cijfers en letters verloopt minder goed. Haar vermogen tot centrale coherentie is relatief goed. Bij het teruggavegesprek herkent Debbie zich in het geschetste beeld, al vindt ze het intelligentieniveau lager dan ze had gedacht. Zij vertelt over hoe de problemen met impulscontrole in haar dagelijks leven naar voren komen. In de behandeling oefent zij onder andere met het signaleren van spanning en het reguleren daarvan. Neuropsychologisch functioneren bij patiënten met een eetstoornis Aandacht en concentratie, geheugen Patiënten met een eetstoornis rapporteren vaak klachten over hun concentratie en geheugen vanwege hun slechte lichamelijke conditie of interfererende eetstoornisgerelateerde gedachten. Onderzoek met klassieke maten voor reactiesnelheid en volgehouden aandacht geeft echter geen eenduidig beeld. Soms worden milde aandachtstekorten gevonden, maar in andere studies worden geen verschillen met gezonde controles gevonden (Lena e.a., 2004). Experimentele emotionele aandachtstests wijzen op een aandachtsbias voor woorden die met lichaamsomvang en voedsel te maken hebben (Kanakam & Treasure, 2013). Onderzoek met traditionele geheugentests wijst eveneens op hooguit licht verminderde geheugenprestaties, maar regelmatig worden geen verschillen gezien met gezonde controles (Lena e.a., 2004). Het onderzoek naar neuropsychologische kenmerken bij patiënten met een eetstoornis heeft zich de laatste decennia steeds meer toegespitst op de specifieke aspecten van het executief functioneren die in verband staan met specifieke gedragskenmerken, namelijk cognitieve flexibiliteit, centrale coherentie, impulsiviteit en beslisgedrag. In het onderstaande wordt de literatuur hierover kort samengevat, de klinische toepassing wordt geïllustreerd aan de hand van twee representatieve casusbeschrijvingen (zie kader).

6 32 Cognitieve flexibiliteit Patiënten met een eeststoornis hebben veelal een inflexibele denkstijl. Ze zijn minder goed in staat om van oplossingsstrategie te veranderen en kunnen star vasthouden aan hun ideeën en gedrag. Ze geven soms aan hun gedrag niet te kunnen veranderen, of niet te weten hoe. Hierdoor verloopt de behandeling vaak moeizaam. In wetenschappelijk onderzoek bij patiënten wordt de cognitieve flexibiliteit vooral onderzocht met taken die set-shifting meten, zoals de Wisconsin Card Sorting test (WCST) en met tests voor het alterneren van de aandachtsfocus zoals de Trail Making test. Het meeste onderzoek is gedaan met de WCST, waar met name gekeken wordt naar het aantal perseveratieve fouten. Patiënten met AN, BN en BED maken meer perseveratieve fouten dan gezonde controles. De effectgrootte van de verschillen zijn middelgroot (Tchanturia e.a., 2012; Wu e.a., 2014). Er zijn aanwijzingen dat ook eerstegraads familieleden zwakkere set-shiftingsvaardigheden hebben dan gezonde controles, hetgeen suggereert dat set-shiftingsproblemen al premorbide aanwezig zijn (Roberts e.a., 2010). Herstelde patiënten maken minder perseveratieve fouten dan zieke (maar meer dan gezonde controles) (Tchanturia e.a., 2012), mogelijk omdat de cognitieve flexibiliteit weer (gedeeltelijk) verbetert na herstel, of omdat goede set-shiftingsvaardigheden een gunstige invloed hebben op het herstel. Bij adolescenten lijken de set-shiftingstekorten minder prominent aanwezig dan bij volwassen patiënten (Lang e.a., 2014b). Centrale coherentie Vanuit studies naar de cognitieve stijl van mensen met autisme is de centrale coherentie -theorie ontwikkeld. Volgens deze theorie is centrale coherentie het vermogen van personen om waargenomen informatie (details) te begrijpen in een context (het grotere geheel). Een zwakke centrale coherentie verwijst naar een cognitieve stijl waarin een persoon geneigd is om informatie gefragmenteerd waar te nemen en moeite heeft om informatie samen te brengen tot een betekenisvol geheel (Frith, 1989). Bij bezigheden waarbij het gaat om de details kan dit een voordeel zijn, maar een zwakke centrale coherentie kan nadelig zijn in bijvoorbeeld sociale situaties waarin informatie moet worden begrepen in een complexe samenhang. De laatste jaren wordt in toenemende mate onderzoek gedaan naar centrale coherentie bij patiënten met een eetstoornis. Veel gebruikte taken hierbij zijn de Embedded Figures Test (Witkin e.a., 1971), die vooral een beroep doet op het verwerken van details, en de Rey Complexe Figuur (Osterrieth, 1944), waarbij overzicht over het grotere geheel van belang is voor een goede prestatie. Voor de figuur van Rey

7 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 33 zijn diverse scoringsmethoden ontwikkeld voor de stijl van natekenen die als maat voor de centrale coherentie worden beschouwd (Lopez e.a., 2008a). Het onderzoek tot nu is vooral uitgevoerd met patiënten met AN of BN en nauwelijks met BED-patiënten. Zowel AN als BN-patiënten presteren goed op de Embedded Figures Test, hetgeen suggereert dat zij goed zijn in de verwerking van details. Het natekenen van de figuur van Rey, en ook de reproductie uit het geheugen levert vanwege deze focus op details, en het minder goed overzien van het grotere geheel, juist problemen op bij zowel AN als BN. De effectgroottes van de verschillen met gezonde controles zijn steeds middelgroot. De onderzoeksresultaten sluiten dus aan bij de centrale coherentie -theorie en suggereren dat deze cognitieve stijl niet alleen bij mensen met autisme maar ook bij patiënten met een eetstoornis wordt gezien (Lang e.a., 2014a). Onderzoek bij personen die hersteld zijn van een eetstoornis suggereert dat de goede verwerking van details ook na herstel aanwezig blijft, maar dat het zwakke overzicht over het grotere geheel weer verbetert (Harrison e.a., 2011). Impulsiviteit Impulsiviteit is een kernsymptoom en een belangrijk diagnostisch criterium bij verschillende psychiatrische aandoeningen, zoals de bipolaire stoornis, de borderline persoonlijkheidsstoornis, verslaving en ADHD. Bij eetstoornissen is de aan- of juist afwezigheid van impulsiviteit een belangrijke differentiërende factor tussen de subtypen van eetstoornissen. Impulsgerelateerde gedragingen zoals automutilatie, suïcidepogingen en middelenmisbruik komen significant meer voor bij stoornissen van het eetbuien/purgerende type dan bij patiënten met een beperkende eetstoornis (Waxman, 2009; Stevens, 2013). Neiging tot impulsief gedrag wordt gemeten met zowel zelfrapportage-vragenlijsten als gedragsmaten. Onderzoek met zelfrapportage-vragenlijsten wijst op een continuüm in mate van impulsiviteit: patiënten met eetbuien/purgerende gedragingen rapporteren meer neiging tot impulsiviteit dan gezonde controles en patiënten met beperkende eetstoornisgedragingen juist minder (Waxman, 2009). De resultaten van onderzoek met gedragsmaten (meestal inhibitietests) sluit hier gedeeltelijk bij aan. In één studie werd gevonden dat patiënten met eetbuien/purgerend gedrag meer inhibitiefouten maakten op een Go-No Go-taak dan patiënten met restrictief eetgedrag en gezonde controles (Rosval e.a., 2006). Een andere studie liet zien dat AN-patiënten meer inhibitiefouten maakten op een Continuous Performance Test, er werd geen onderscheid gemaakt tussen subtypen van AN (Butler & Montgomery, 2005). Patiënten met BN hadden langere reactie-

8 34 tijden bij een Stop-Signal test dan gezonde controles (Wu e.a., 2013). Eenduidig zijn de onderzoeksresultaten met neuropsychologische tests niet: in één studie werd geen prestatieverschil gevonden op een Stop-Go-taak tussen patiënten met AN beperkende subtype, AN eetbuien/purgerende subtype, BN en gezonde controles (Claes e.a., 2006). Beslisgedrag De term beslisgedrag ( decision making ) refereert niet aan een bepaalde cognitieve functie, maar aan een cognitief proces waarin alternatieven moeten worden beschouwd en potentiële, vaak onzekere, voor- en nadelige consequenties moeten worden afgewogen om te bepalen welk alternatief het beste is gezien de situatie. Eetstoornispatiënten lijken geneigd om bij het nemen van beslissingen over hun eetgedrag weinig rekening te houden met negatieve consequenties op langere termijn. Braken of weigeren te eten kan bijvoorbeeld op korte termijn de angst voor gewichtstoename verminderen, maar kan op langere termijn nadelige consequenties hebben voor de gezondheid, sociale contacten en carrière. Beslisgedrag wordt vaak onderzocht met de Iowa Gambling Task (IGT) (Bechara e.a., 1994). Bij deze test moeten proefpersonen honderd maal kiezen tussen vier stapeltjes kaarten die verschillen in de grootte van winst en verlies. Welke keuze het beste is voor een maximale winst op langere termijn moet geleidelijk worden ontdekt op grond van de feedback die de test geeft. Personen met intact beslisgedrag zullen gedurende de test impliciet, en steeds beter, leren om de voordelige stapeltjes te kiezen (Cassotti e.a., 2014). Uit onderzoek bij eetstoornispatiënten blijkt dat zij slechter dan gezonde controles presteren op de IGT (Kanakam & Treasure, 2013). Lage scores op de IGT hangen samen met een slechter behandelresultaat (Cavedini e.a., 2006). Bij patiënten met eetbuien (BN en BED) blijkt dat de kwaliteit van het beslisgedrag niet alleen samenhangt met de ernst van de eetstoornis, maar ook met stemming en affect: patiënten die zich droeviger voelden, pasten hun keuzes minder aan na negatieve feedback (Danner e.a., 2013). Of het beslisgedrag weer verbetert na herstel is niet duidelijk: in één cross-sectionele studie werd gevonden dat herstelde AN-patiënten normale resultaten behalen op de IGT (Tchanturia e.a., 2007), maar een andere studie liet dat niet zien (Danner e.a., 2012).

9 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 35 Margriet Margriet is een twintigjarige vrouw die enkele jaren gedachten had over minder eten en afvallen, maar die sinds een halfjaar AN, restrictief type heeft. Ook heeft zij forse depressieve klachten gehad die na behandeling duidelijk zijn afgenomen. Zij heeft het vwo afgerond en wil een vervolgopleiding op hbo-niveau gaan volgen. In het kader van de intakeprocedure wordt een intelligentieonderzoek (WAIS-IV), persoonlijkheids- en een neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd. Ten tijde van het onderzoek heeft zij fors ondergewicht (Body Mass Index 14). Tijdens het intelligentie- en neuropsychologisch onderzoek wil zij graag goede prestaties leveren. Zij raakt gefrustreerd als zij het gevoel heeft dat dit niet goed lukt. Zij neigt ernaar om de nadruk te leggen op wat zij niet goed weet, en heeft weinig oog voor wat zij wel goed weet of kan. Toch maakt zij zonder aanmoediging alle testonderdelen af. De vragenlijsten van het persoonlijkheidsonderzoek vindt zij makkelijker, zij vult ze vlot in. Uit het persoonlijkheidsonderzoek komt onder andere naar voren dat Margriet veel behoefte heeft aan vaste gewoontes, orde en structuur. Ze is ambitieus, ijverig en streeft naar het behalen van hoge prestaties. Kenmerkend is ook haar vasthoudendheid. Ze heeft een gering gevoel van eigenwaarde en kan zich door problemen in beslag laten nemen en met angst en piekeren reageren. Zij is gepreoccupeerd met haar lichaamsgewicht en ontevreden over haar lichaam. Intelligentieonderzoek wijst op een gemiddeld intelligentieniveau. Het sterkst ontwikkeld zijn haar verbale vermogens met een bovengemiddeld resultaat voor verbaal abstractievermogen (Overeenkomsten). Ook de verwerkingssnelheidsindex is relatief hoog. Op het gebied van het werkgeheugen en de perceptuele organisatie behaalt zij (laag)gemiddelde resultaten. Bij het neuropsychologisch onderzoek valt op dat Margriet moeite heeft met sommige tests die een beroep doen op cognitieve flexibiliteit. Bij de D-KEFS Trail Making test wordt de switching-opdracht in een relatief lager tempo uitgevoerd dan de onderdelen voor visueel scannen en motorische snelheid. Verder behaalt zij bij verbale fluencytaken (dieren en beroepen) afwijkende scores. Zij begint vlot, maar weet na ongeveer een halve minuut geen woorden meer te verzinnen. Bij de Wisconsin Card Sorting Test neigt zij vast te houden aan het eerste sorteerprincipe en maakt een bovengemiddeld aantal perseveratieve fouten.

10 36 Bij het natekenen van de figuur van Rey werkt Margriet vanuit de details. Zij begint met delen van de omtrek en diverse details, maar komt uiteindelijk niet goed uit. De organiserende structuur geeft zij niet goed weer. Als ze korte tijd later de figuur uit haar geheugen tekent blijkt dat zij de structuur niet goed kan herinneren en veel details is vergeten. Een planningstaak (D-KEFS Tower test) voltooit zij op gemiddeld niveau. Zij werkt planmatig en overtreedt geen regels. Zij heeft een gemiddeld aantal stappen nodig om de torens te bouwen. Bij de D- KEFS Color-Word Interference Test heeft zij een benedengemiddeld tempo bij kleur benoemen en lezen. Bij de inhibitieconditie kost het haar geen moeite om automatische responsen te onderdrukken. Bij de Iowa Gambling Task behaalt zij een gemiddelde score. Margriet neemt bij het kiezen van de kaartjes niet meer risico s dan gemiddeld en profiteert van de feedback die de test haar geeft. Samenvattend komt uit het neuropsychologisch onderzoek naar voren dat Margriets relatief sterke kanten haar planningsvaardigheden en haar vermogen tot inhibitie zijn. Ook neemt zij bij een beslistaak niet meer risicovolle beslissingen dan gemiddeld. Relatief zwak zijn haar cognitieve flexibiliteit en centrale coherentie. De onderzoeksresultaten worden in het teruggavegesprek besproken. Margriet herkent zichzelf in het geschetste beeld en kan diverse voorbeelden uit het dagelijks leven noemen waarin haar inflexibele denkstijl naar voren komt. In de behandeling wordt hieraan aandacht besteed. Zij doet mee aan het wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van Cognitieve Remediatie Therapie en bij de psychomotorische therapie oefent Margriet met het variëren van haar wijze van kleden, haardracht en make-up. Discussie Hoewel wetenschappelijk onderzoek dus wijst op gemiddeld genomen zwakkere prestaties op tests voor specifieke cognitieve functies bij patiënten met een eetstoornis, kunnen individuele patiënten sterk verschillen in hun cognitieve profiel. Bij sommige patiënten zal de nadruk liggen op beperkingen in de cognitieve flexibiliteit, terwijl bij anderen de centrale coherentie juist beperkingen laat zien. Ook kunnen testprestaties normaal zijn of zelfs uitmuntend. Neuropsychologisch onderzoek, met daarin tests voor cognitieve flexibiliteit (bijvoorbeeld de Wisconsin Card Sorting test, Trail Making en fluencytests), en centrale coherentie - tests (zoals de figuur van Rey) kan waardevolle informatie opleveren voor

11 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 37 de behandeling. In een nagesprek kan met de patiënt worden nagegaan hoe de cognitieve stijl van invloed is op het dagelijks leven en de manier van denken over voeding, gewicht en lichaamsvorm. In de therapie kan vervolgens worden geoefend met alternatieve denkstijlen. Therapeutische ontwikkelingen: Cognitieve Remediatie Therapie Als behandelmethode die aangrijpt op de specifieke cognitieve kenmerken van patiënten met eetstoornissen is recent een vorm van Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) ontwikkeld. CRT is oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten met hersenletsel, maar wordt in aangepaste vorm in toenemende mate toegepast bij psychiatrische ziektebeelden. Bij schizofrenie, waarbij cognitieve stoornissen vaak prominent aanwezig zijn, is veel ervaring opgedaan met CRT en blijkt de training een positief effect te hebben op het dagelijks functioneren (Medalia & Saperstein, 2013). Ook voor andere patiëntengroepen zijn aangepaste CRT-programma s ontwikkeld waarbij de focus en de oefeningen worden aangepast aan de aard van de aandoening en de specifieke cognitieve karakteristieken van de patiënt. Voor de behandeling van eetstoornissen is CRT nog betrekkelijk nieuw en in ontwikkeling. De focus ligt op het trainen van executieve functies, zoals cognitieve flexibiliteit en centrale coherentie (Tchanturia e.a., 2013). CRT bestaat steeds uit drie stappen: oefenen, reflecteren op de denkstijl en vertaling naar het dagelijks leven. De oefeningen zijn relatief eenvoudig en hebben het ontwikkelen van een meer flexibele en holistische denkstijl tot doel. Sommige oefeningen zijn specifiek gericht op perfectionisme. Voorbeelden zijn het oefenen met het kijken naar het grotere geheel in plaats van de details op een afbeelding, het aangeven van hoofd- en bijzaken in een verhaal en een teltaak waarbij de instructie steeds wisselt tussen tellen en terugtellen. Naar aanleiding van de oefeningen wordt gesproken over hoe de oefeningen gerelateerd zijn aan het dagelijks leven. Het doel daarvan is het bewust worden van de eigen cognitieve stijl en de voor- en nadelen hiervan. Tussen de sessies wordt geoefend met verschillende manieren van denken en gedragen. Dit wordt bij de volgende sessie geëvalueerd. Oefeningen voor thuis zijn bijvoorbeeld het veranderen van ochtendroutines, het variëren op vaste routes of het invoeren van kleine veranderingen in de wijze van kleden. CRT wordt vaak individueel gegeven waardoor de inhoud aangepast kan worden aan de cognitieve karakteristieken en wensen tot verandering van de patiënt (Dahlgren e.a., 2013; Tchanturia e.a., 2013). CRT bestaat uit tien sessies en is bedoeld als een voorbereiding op verdere psychologische behandeling. Momenteel wordt de therapie in Nederland nog voorname-

12 38 lijk gegeven in onderzoeksverband. De eerste resultaten wijzen op een verbetering van de eetstoornisgerelateerde kwaliteit van leven en een afname van psychopathologische symptomen na het doorlopen van de therapie (Dingemans e.a., 2014). Samenvatting Neuropsychologische diagnostiek wordt in toenemende mate toegepast bij psychiatrische patiënten, enerzijds ten behoeve van de behandeling, anderzijds voor wetenschappelijke studies om vanuit neuropsychologische theorieën de psychiatrische symptomen beter te begrijpen. In het huidige artikel wordt ingegaan op zowel de klinische als de wetenschappelijke toepassing van neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met een eetstoornis. Aangezien bij deze patiënten vaak sprake is van een inflexibele stijl van denken en gedrag, een detailgerichte werkwijze en aan- of juist afwezigheid van impulsiviteit heeft het wetenschappelijk onderzoek zich toegespitst op specifieke cognitieve functies: cognitieve flexibiliteit, centrale coherentie, impulsiviteit en beslisgedrag. Het wetenschappelijk onderzoek richt zich op de aard en ernst van cognitieve tekorten, relaties met klinische kenmerken en in hoeverre deze oorzaak of juist gevolg van de eetstoornis zijn. De wetenschappelijke bevindingen worden gebruikt om de behandelmogelijkheden te vergroten. Christien M.T. Schilder Altrecht Eetstoornissen Rintveld, Utrecht Research Group Eating disorders (URGE). Correspondentieadres: Dr. C.M.T. Schilder, Altrecht Eetstoornissen Rintveld, Wenshoek 4, 3705 WE Zeist, altrecht.nl. Unna N. Danner Altrecht Eetstoornissen Rintveld; Utrecht Research Group Eating disorders (URGE). Annemarie A. van Elburg Altrecht Eetstoornissen Rintveld, Utrecht Research Group Eating disorders (URGE); Universiteit Utrecht, afdeling Klinische en Gezondheidspsychologie. Wim Snellen Altrecht Centrum Psychodiagnostiek. Literatuur American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington D.C.: American Psychiatric Association. Bechara, A., Damasio, A.R., Damasio, H. & Anderson, S.W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50(1-3), Butler, G.K. & Montgomery, A.M. (2005). Subjective self-control and behavioural impulsivity coexist in anorexia nervosa. Eating Behaviors, 6(3), Cassotti, M., Aite, A., Osmont, A., Houde, O. & Borst, G. (2014). What have we learned about the processes involved in the Iowa

13 Neuropsychologische diagnostiek bij patiënten met eetstoornissen 39 Gambling Task from developmental studies? Frontiers in Psychology, 5, 915. Cavedini, P., Zorzi, C., Bassi, T., Gorini, A., Baraldi, C., Ubbiali, A. & Bellodi, L. (2006). Decision-making functioning as a predictor of treatment outcome in anorexia nervosa. Psychiatry Research, 145(2-3), Claes, L., Nederkoorn, C., Vandereycken, W., Guerrieri, R. & Vertommen, H. (2006). Impulsiveness and lack of inhibitory control in eating disorders. Eating Behav iors, 7(3), Dahlgren, C.L., Lask, B., Landro, N.I. & Ro, O. (2013). Neuropsychological functioning in adolescents with anorexia nervosa before and after cognitive remediation therapy: A feasibility trial. The International Journal of Eating Disorders, 46(6), Danner, U.N., Evers, C., Sternheim, L., Van Meer, F., Van Elburg, A.A., Geerets, T.A., Breteler, L.M. & De Ridder, D.T. (2013). Influence of negative affect on choice behavior in individuals with binge eating pathology. Psychiatry Research, 207(1-2), Danner, U.N., Sanders, N., Smeets, P.A., Van Meer, F., Adan, R.A., Hoek, H.W. & Van Elburg, A.A. (2012). Neuropsychological weaknesses in anorexia nervosa: Set-shifting, central coherence, and decision making in currently ill and recovered women. The International Journal of Eating Disorders, 45(5), Dingemans, A.E., Danner, U.N., Donker, J.M., Aardoom, J.J., Van Meer, F., Tobias, K., Van Elburg, A.A. & Van Furth, E.F. (2014). The effectiveness of cognitive remediation therapy in patients with a severe or enduring eating disorder: A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 83(1), Elburg, A. van & Tenwolde, A. (2008). Lichamelijke aspecten. In: W. Vandereycken & G. Noorderbos (red.), Handboek eetstoornissen (2 dr., pp. 157). Utrecht: De Tijdstroom. Eling, P. & Aleman, A. (2013). Wat is cognitieve neuropsychiatrie? In: P. Eling, A. Aleman & L. Krabbendam (red.), Cognitieve neuropsychiatrie, een procesbenadering van symptomen (pp ). Amsterdam: Boom. Frith, U. (1989). Autism: Explaining the enigma. Oxford: Basil Blackwell. Harrison, A., Tchanturia, K. & Treasure, J. (2011). Measuring state trait properties of detail processing and global integration ability in eating disorders. The World Journal of Biological Psychiatry, 12(6), Kanakam, N. & Treasure, J. (2013). A review of cognitive neuropsychiatry in the taxonomy of eating disorders: State, trait, or genetic? Cognitive Neuropsychiatry, 18(1-2), Lang, K., Lopez, C., Stahl, D., Tchanturia, K. & Treasure, J. (2014a). Central coherence in eating disorders: An updated systematic review and meta-analysis. The World Journal of Biological Psychiatry, 15(8), Lang, K., Stahl, D., Espie, J., Treasure, J. & Tchanturia, K. (2014b). Set shifting in children and adolescents with anorexia nervosa: An exploratory systematic review and meta-analysis. The International Journal of Eating Disorders, 47(4), Lena, S.M., Fiocco, A.J. & Leyenaar, J.K. (2004). The role of cognitive deficits in the development of eating disorders. Neuropsychology Review, 14(2), Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D. & Treasure, J. (2008a). Central coherence in eating disorders: A systematic review. Psychological medicine, 38(10), Lopez, C. A., Tchanturia, K., Stahl, D. & Treasure, J. (2008b). Central coherence in women with bulimia nervosa. The International Journal of Eating Disorders, 41(4), Medalia, A. & Saperstein, A.M. (2013). Does cognitive remediation for schizophrenia improve functional outcomes? Current Opinion in Psychiatry, 26(2), O Brien, K.M. & Vincent, N.K. (2003). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: Nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23(1), Osterrieth, P. (1944). Test of copying a complex figure: Contribution to the study of perception and memory. Archive de Psy

14 40 chology, 30, Roberts, M.E., Tchanturia, K. & Treasure, J.L. (2010). Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 44(14), Rosval, L., Steiger, H., Bruce, K., Israel, M., Richardson, J. & Aubut, M. (2006). Impulsivity in women with eating disorders: Problem of response inhibition, planning, or attention? The International Journal of Eating Disorders, 39(7), Singh-Manoux, A., Czernichow, S., Elbaz, A., Dugravot, A., Sabia, S., Hagger-Johnson, G., Kaffashian, S., Zins, M., Brunner, E.J., e.a. (2012). Obesity phenotypes in midlife and cognition in early old age: The whitehall II cohort study. Neurology, 79(8), Stevens, V. (2013). Impulsiviteit bij psychiatrische stoornissen. In: P. Eling, A. Aleman & L. Krabbendam (red.), Cognitieve neuropsychiatrie (pp ), Amsterdam: Boom. Tchanturia, K., Davies, H., Roberts, M., Harrison, A., Nakazato, M., Schmidt, U., Treasure, J. & Morris, R. (2012). Poor cognitive flexibility in eating disorders: Examining the evidence using the wisconsin card sorting task. PloS one, 7(1), e Tchanturia, K., Liao, P.C., Uher, R., Lawrence, N., Treasure, J. & Campbell, I.C. (2007). An investigation of decision making in anorexia nervosa using the iowa gambling task and skin conductance measurements. Journal of the International Neuropsychological Society, 13(4), Tchanturia, K., Lloyd, S. & Lang, K. (2013). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa: Current evidence and future research directions. The International Journal of Eating Disorders, 46(5), Waxman, S. E. (2009). A systematic review of impulsivity in eating disorders. European Eating Disorders Review, 17(6), Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E. & Karp, S. (1971). A manual for the embedded figure test. California: Consulting Psychologists Press. Wu, M., Brockmeyer, T., Hartmann, M., Skunde, M., Herzog, W. & Friederich, H.C. (2014). Set-shifting ability across the spectrum of eating disorders and in overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 44(16), Wu, M., Giel, K.E., Skunde, M., Schag, K., Rudofsky, G., De Zwaan, M., Zipfel, S., Herzog, W. & Friederich, H.C. (2013). Inhibitory control and decision making under risk in bulimia nervosa and binge-eating disorder. The International Journal of Eating Disorders, 46(7),