AANVRAAG MODULE POH-GGZ

Transcriptie

1 A. Gegevens aanvragende huisarts(en) Huisartsen Huisartsen Huisartsen Huisartsen AANVRAAG MODULE POH-GGZ

2 B. Samenwerkingsverband POH GGZ + startdatum 1. Contactpersoon van het samenwerkings- verband 2. Wijze waarop het geformaliseerde samenwerkingsverband POH GGZ is vormgegeven 3. Werkgeverschap (uiterlijk 1 maand na startdatum kopie arbeids- of samenwerkingsovereenkomst indienen) Loondienst, werkgever: Overeenkomst, via:.. Anders, namelijk.. 4. Beoogde startdatum C. Faciliteiten Is er een goed geoutilleerde werkruimte voor de POH GGZ aanwezig? Heeft de POH GGZ toegang tot het HIS? Wordt er ICPC gecodeerd? Wordt er gebruik gemaakt van een triagetool bij verwijzing naar de generalistische basis GGZ / specialistische GGZ en zo ja, welke? Hoeveel uren per jaar zijn gereserveerd voor nascholing van de POH GGZ? Neemt de POH GGZ deel aan een intervisiegroep (+aantal uren per jaar)? D. Kwantitatieve beschrijving van de (en), invullen per huisarts! : De `top van GGZ-problemen in de huisartsen (zie bijlage voor de ICPC-codes) Depressie (P03 en P76) Angst (P01 en P74) Slaapstoornis (P06) Verslavingsproblematiek (P15, P16, P17) Burnout/surmenage (P78) Kinder/jeugdproblematiek Aantal patiënten Percentage (van het totaal aantal patiënten) Aantal patiënten 0-18

3 Aantal patiënten Aantal patiënten ouder dan 65 Verwijscijfers van DFZ (uitkomsten nulmeting verwijzingen eerste en tweede lijn toevoegen) E. Visie, doelstellingen, taken, monitoring Beschrijving van de visie op de inzet van de POH GGZ: Taken POH GGZ (globaal beschrijven): Patiënt gebonden taken: Niet-patiëntgebonden taken: Doelstellingen op basis van de patiëntenpopulatie, verwijzingen (nulmeting) en taken van de POH-GGZ (SMART geformuleerd): Wijze waarop de doelstellingen POH GGZ gemonitord worden: F. Samenwerkings- en verwijsafspraken Zijn er structurele samenwerkingsafsprake n op het gebied van werk- en verwijsafspra ken en regulier casuïstiek overleg of worden deze binnen een jaar na aanvang van de module gerealiseerd? Soort zorgverlener / instelling / Generalistische Basis GGZ Specialistische GGZ (vrijgevestigde zorgverleners + instellingen) Naam zorgverleners / instelling / Structurele samenwerkingsafspraken? Bij aanvang? Realiseren binnen een jaar na de startdatum?

4 Jeugdzorgorga nisaties Maatschappelij k werk Anders Welke doelstellingen heeft de / het samenwerkingsverband t.a.v. samenwerkingsafspraken binnen de eerste en tweede lijn? G. Bij aanvraag van meer uren POH GGZ dan de norm (> 4,5 uren op 2350 patiënten) een onderbouwing voor deze uren geven (bijv. achterstandsgebied, aantal patiënten met laag sociaal economische status, etc.) Onderbouwing: H. Inzet E-health, consultatie, groepsconsulten. Verplicht in te vullen wanneer > 9 uren op 2350 patiënten worden aangevraagd Met welke aanbieders zijn afspraken gemaakt in het kader van consultatieve raadpleging? Welke e-health toepassingen worden ingezet + in welk kader (diagnostiek, begeleiding en zelfmanagement) + voor welke aandoening(en)?

5 Gaat de / het samenwerkingsverband groepsconsulten bij geïndiceerde preventie inzetten Zo ja, voor welke aandoening(en) (depressie, paniekstoornis, problematisch alcoholgebruik) Ondertekening Plaats: Datum: Ondertekend door: Huisarts 1: naam. Handtekening Huisarts 2: naam. Handtekening Huisarts 3: naam. Handtekening Huisarts 4: naam. Handtekening