Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015"

Transcriptie

1 Aanvraag overeenkomst POH-GGZ 2015 U verzoekt volgens de bepalingen van de overeenkomst Vrijgevestigd huisarts de module POH-GGZ toe te voegen aan deze overeenkomst. 1. De aanvrager is Individuele huisarts Samenwerkingsverband met meerdere huisartsen Naam samenwerkingsverband Naam contactpersoon (een van de deelnemende huisartsen) Rechtspersoon die POH-GGZ organiseert voor meerdere huisartsenpraktijken Naam rechtspersoon Vorm rechtspersoon (stichting, BV, coöperatie) AGB code (53 code) rechtspersoon Vestigingsadres, postcode en woonplaats Naam en functie tekenbevoegde persoon Naam contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon adres contactpersoon Gewenste overeenkomst Modulebedrag (consulten via huisarts) Modulebedrag én consulten 2. De gewenste ingangsdatum contract POH-GGZ met zorgverzekeraar 1 nuari april juli oktober 2015 pagina 1 van 6 versie

2 3. Voor alle deelnemende huisartsen onderstaande gegevens invullen AGB code AGB code Naam huisarts individueel praktijk Totaal aantal ingeschreven patiënten (op laatste peildatum) Overeenkomst huisartsgeskundige zorg 2015 is getekend? Voor de POH GGZ is een goed geoutilleerde werkruimte aanwezig? De POH GGZ heeft toegang tot het HIS? De huisarts is bekend met het beleid POH GGZ 2015 (zie website)? pagina 2 van 6 versie

3 Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. pagina 3 van 6 versie

4 Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. Naam medewerker Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Universitaire masteropleiding psychologie met differentiatie klinische psychologie of differentiatie klinische kinder- en jeugdpsychologie of scholing POH GGZ bij een Gezondheidskunde (Master of Science) met richting GGZ Verpleegkundig specialist GGZ HBO-V met differentiatie GGZ (of post HBO opleiding gedragstherapeutisch medewerker of GGZ agoog) én scholing POH GGZ bij een B-Verpleegkundige én scholing POH GGZ bij een Maatschappelijk Werk en Dienstverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Sociaal Pedagogische Hulpverlening (Bachelor Social Work) met differentiatie GGZ agoog (of Verpleegkundige maatschappelijke gezondheidszorg met specialisatie GGZ én scholing POH GGZ bij een. pagina 4 van 6 versie

5 Aard dienstverband medewerkers Loondienst, werkgever: Detachering, via Anders, namelijk Alle kopieën arbeids- of detacheringsovereenkomst bijgevoegd? Alle kopieën van de opleiding bijgevoegd? 5. Samenwerkings- en verwijsafspraken zijn van toepassing voor alle deelnemende huisartsen Er is een structurele samenwerking (werk- en verwijsafspraken, regulier casuïstiekoverleg) tussen de huisartsenpraktijk en minimaal algemeen maatschappelijk werk en eerstelijnspsycholoog. Indien is dit uiterlijk binnen een ar na de start gerealiseerd: Er zijn werk- en verwijsafspraken met de Specialistische GGZ gemaakt. Indien is dit uiterlijk in het tweede ar na de start gerealiseerd: Er wordt door huisarts en POH-GGZ adequaat geregistreerd (ADEPD, juiste registratie in het HIS/KIS, verwijzen vanuit het HIS/KIS, etc). 6. Invullen aanvraag-/wijzigingsformulier Naast dit aanvraagformulier, is ook het ingevulde aanvraag-/ wijzigingsformulier (Excel bestand, zie website) bijgesloten. Via het aanvraag-wijzigingsformulier bestaat de mogelijkheid om binnen de POH module, naast personele inzet, ook een bedrag voor consultatie, e-health en het gebruik van een triageinstrument aan te vragen. Als hier bij de start nog geen gebruik van wordt gemaakt, kan dit ook op een later moment aangevraagd worden. De aanvrager is bekend met deze mogelijkheid. 7. Ondertekening Ondertekende verklaart dat deze aanvraag plaats vindt namens alle deelnemende huisartsen en dat de aanvraaggegevens per huisarts geaccordeerd zijn door de betreffende huisarts. De aanvrager verklaart dat de bij onderdeel 3. vermelde huisartsen niet op een andere wijze reeds gelden voor POH-GGZ of POH-GGZ in natura ontvangen. pagina 5 van 6 versie

6 Plaats: Datum: Handtekening: Wij vragen u deze aanvraag, volledig ingevuld, ondertekend en vergezeld van de gevraagde bescheiden te mailen naar of te sturen naar CZ, afdeling Relatiebeheer Zorgverleners, Postbus 5130, 5004 EC TILBURG. pagina 6 van 6 versie

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015 D0085-201504

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015 D0085-201504 Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2015 D0085-201504 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor de module POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst

Nadere informatie

Beleid Verzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2016. Versie 12 augustus 2015

Beleid Verzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2016. Versie 12 augustus 2015 Beleid Verzekeraar Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH GGZ) 2016 Versie 12 augustus 2015 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst

Nadere informatie

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2016 D0085-201511

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2016 D0085-201511 Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2016 D0085-201511 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Contract module POH GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst praktijkondersteuning

Nadere informatie

AANVRAAG MODULE POH-GGZ

AANVRAAG MODULE POH-GGZ A. Gegevens aanvragende huisarts(en) Huisartsen Huisartsen Huisartsen Huisartsen AANVRAAG MODULE POH-GGZ B. Samenwerkingsverband POH GGZ + startdatum 1. Contactpersoon van het samenwerkings- verband 2.

Nadere informatie

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2014 D0085-201310

Beleid Coöperatie VGZ. Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2014 D0085-201310 Beleid Coöperatie VGZ Praktijkondersteuning Huisartsen GGZ (POH-GGZ) 2014 D0085-201310 Inhoudsopgave: 1. Inleiding 3 2. Wie worden gecontracteerd voor de module POH-GGZ 4 3. Voorwaarden voor een overeenkomst

Nadere informatie

Beleid praktijkondersteuning ZORGVERZEKERAAR GGZ 2015. Beleid Praktijkondersteuning huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ) 2015

Beleid praktijkondersteuning ZORGVERZEKERAAR GGZ 2015. Beleid Praktijkondersteuning huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ) 2015 DE FRIESLAND Beleid praktijkondersteuning ZORGVERZEKERAAR GGZ 2015 Beleid Praktijkondersteuning huisartsenzorg geestelijke gezondheidszorg (POH GGZ) 2015 INLEIDING De Friesland hecht grote waarde aan de

Nadere informatie

Aan verpleegkundigen die reizigersadviezen geven en werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister

Aan verpleegkundigen die reizigersadviezen geven en werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Aan verpleegkundigen die reizigersadviezen geven en werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Sinds oktober 2006 is het LCR

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl.

U kunt de ingevulde formulieren ook scannen en uploaden via het contactformulier via www.onvz.nl. pagina 1 INFORMATIE BIJ ZVW-PGB VERPLEGING EN VERZORGING Bijgaand vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van het Zvw-pgb verpleging en verzorging. We vragen u het Reglement

Nadere informatie

Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2015-2016

Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2015-2016 Let op: Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2015-2016 op grond van een verwant universitair bachelor- of masterdiploma Lees voor het invullen de toelichting van het formulier op pagina

Nadere informatie

Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister

Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Aan reizigersverpleegkundigen die werkzaam zijn bij een instelling of huisartsenpraktijk Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR

Nadere informatie

Een sterke GGZ begint bij de huisarts. www.prorch.nl

Een sterke GGZ begint bij de huisarts. www.prorch.nl Een sterke GGZ begint bij de huisarts Een sterke GGZ begint bij de huisarts! PRORCH zorgt ervoor dat de huisarts aan het roer staat. Oplossingen voor vraagstukken binnen uw praktijk, kwaliteit van zorg

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

Projectplan 3+ regeling Basis GGZ, 2014-2015

Projectplan 3+ regeling Basis GGZ, 2014-2015 Projectplan 3+ regeling Basis GGZ, 2014-2015 Inleiding Vanaf begin 2013 tot heden zijn door Synchroon diverse acties uitgezet voor een goede implementatie van de Basis GGZ. Met ondersteuning van Synchroon

Nadere informatie

Complete set aanmeldingsformulieren

Complete set aanmeldingsformulieren Complete set aanmeldingsformulieren Post HBO Contextuele Hulpverlening Basis / Specialisatie Gelieve alle formulieren te ondertekenen en pasfoto bij te voegen. 1 Aanmeldingsformulier Post hbo basis / specialisatie*

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

1. Start nieuwe POH-S S module. 2. Continueren POH-S S module. 1 Dit wijkt af van het voorschrift zoals opgenomen in de LHV-declareerwijzer.

1. Start nieuwe POH-S S module. 2. Continueren POH-S S module. 1 Dit wijkt af van het voorschrift zoals opgenomen in de LHV-declareerwijzer. Bijlage 12 POH-S module 2016-2018 Vorig jaar is het nieuwe bekostigingssysteem voor huisartsen ingevoerd. Menzis heeft toen aangegeven meer tijd nodig te hebben om de huidige POH-S financiering beter aan

Nadere informatie

Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg

Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg Samenvatting contract 2015 preferente zorgverzekeraar hoofdcontractant multidisciplinaire eerstelijnszorg Dit format is een samenvatting van een contract tussen preferente zorgverzekeraar en een zorgaanbieder

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Reglement persoonsgebonden budget GGZ IZZ. Geldend vanaf 1 januari 2009. IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Reglement persoonsgebonden IZZ Geldend vanaf 1 januari 2009 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte 4 1.1. Algemeen 4 1.2. Voor welke

Nadere informatie

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg. Een aantal vragen is uitsluitend voor een

Nadere informatie

Wijziging gegevens Abonnee/Certificaathouder v1.4 Beroepsgebonden Certificaten

Wijziging gegevens Abonnee/Certificaathouder v1.4 Beroepsgebonden Certificaten Wijziging gegevens Abonnee/Certificaathouder v1.4 Beroepsgebonden Certificaten Domein Organisatie Met behulp van dit formulier kunt u uw bij KPN geregistreerde gegevens laten wijzigen. Belangrijk: Lees

Nadere informatie

12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen

12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen 12 Aanvraagformulier registratie LCR Kwaliteitsregister verpleegkundigen Naam.. voorletters.. Geboortedatum..... Email... BIG-register, als verpleegkundigen ingeschreven onder nummer.. Zelfstandig gevestigd

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014

Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek. Een analyse van NIVEL Zorgregistraties gegevens van 2010-2014 Dit factsheet is een uitgave van het NIVEL. De gegevens mogen met bronvermelding (Magnée, T., Beurs, D.P. de, Verhaak. P.F.M. Consulten bij de huisarts en de POH-GGZ in verband met psychosociale problematiek.

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

Geachte mevrouw, heer,

Geachte mevrouw, heer, Geachte mevrouw, heer, Op {DATUM XX-XX-XXXX] heeft u zich in het LCR Kwaliteitsregister als reizigersgeneeskundige' of reizigersgeneeskundig huisarts laten registreren. De inschrijving in het LCR Kwaliteitsregister

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

U kunt zich aanmelden voor herregistratie via bijgevoegd aanvraagformulier. De herregistratie aanvraag kunt u sturen naar: LCR

U kunt zich aanmelden voor herregistratie via bijgevoegd aanvraagformulier. De herregistratie aanvraag kunt u sturen naar: LCR Alle artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers Betreft: herregistratie LCR Kwaliteitsregister Geachte mevrouw, heer, Vijf jaar geleden heeft u zich in het LCR Kwaliteitsregister als reizigersgeneeskundige'

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Het LCR heeft kwaliteitscriteria opgesteld die te downloaden zijn op www.lcr.nl onder voor de professional:

Het LCR heeft kwaliteitscriteria opgesteld die te downloaden zijn op www.lcr.nl onder voor de professional: Alle artsen die gezondheidsadviezen geven aan reizigers Betreft: registratie LCR Kwaliteitsregister Geachte heer, mevrouw, In oktober 2005 is het LCR Kwaliteitsregister voor artsen geopend. Inschrijving

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2010 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2010 IZZ Zorg voor de zorg Reglement persoonsgebonden

Nadere informatie

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg

Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Vragenlijst behorend bij de aanvraag overeenkomst eerstelijns paramedische zorg Deze vragenlijst wordt universeel toegepast voor alle soorten paramedische zorg en voor meerdere soorten zorgaanbieders.

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Bijlage 1: Registratiecriteria per Beroepscluster, versie 1.1 d.d. 21 augustus 2015

Bijlage 1: Registratiecriteria per Beroepscluster, versie 1.1 d.d. 21 augustus 2015 Bijlage 1: Registratiecriteria per Beroepscluster, versie 1.1 d.d. 21 augustus 2015 Voor de basisregistratie gelden voor registratie in één van de beroepenclusters de volgende criteria: 1. Een kopie diploma

Nadere informatie

Visie. Visie Begrippen GGZ. Financieel Menz & Geest. Inhoud. - Zorgactiviteiten - Resultaat - Opleidingsniveau - Verwijzing naar GB-GGZ en S-GGZ

Visie. Visie Begrippen GGZ. Financieel Menz & Geest. Inhoud. - Zorgactiviteiten - Resultaat - Opleidingsniveau - Verwijzing naar GB-GGZ en S-GGZ Contracteerbeleid module POH-GGZ 2014 Visie Visie Begrippen GGZ Financieel Menz & Geest Inhoud - Zorgactiviteiten - Resultaat - Opleidingsniveau - Verwijzing naar GB-GGZ en S-GGZ Proces Formulier POH-GGZ

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Aanmeldingsformulier Lidmaatschap Register Schematherapie Zie eerst: Reglement Lidmaatschap Register Schematherapie en Reglement Supervisie en Intervisie Register Schematherapie Ik wil mij graag inschrijven

Nadere informatie

3+ regeling Basis GGZ- Synchroon. Bijeenkomst co-creatie 1-25 februari 2015

3+ regeling Basis GGZ- Synchroon. Bijeenkomst co-creatie 1-25 februari 2015 3+ regeling Basis GGZ- Synchroon Bijeenkomst co-creatie 1-25 februari 2015 Programma 16.00-16.30: Toelichting co-creatieproces (Stephan Hermsen - Vilans) 16.30-17.00: Triage en consult POH-GGZ (Frank van

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé

Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé Reglement persoonsgebonden budget GGZ Univé geldend vanaf 1 januari 2009 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ UNIVÉ 2009 Inhoudsopgave I. ALGEMEEN GEDEELTE 3 1.1. Algemeen 3 1.2. Voor welke zorg 3 1.3.

Nadere informatie

Code Omschrijving Tarief Inschrijftarieven Consulten en verrichtingen huisarts Consulten en verrichtingen POH-GGZ

Code Omschrijving Tarief Inschrijftarieven Consulten en verrichtingen huisarts Consulten en verrichtingen POH-GGZ Code Omschrijving Inschrijftarieven 11000 Inschrijving verzekerden tot 65 jaar niet woonachtig in een opslagwijk 14,75 11100 Inschrijving verzekerden van 65 jaar tot 75 jaar niet woonachtig in een opslagwijk

Nadere informatie

Wijkverpleging PGB. De toestemmingsverklaring 2016 versturen wij uiterlijk 18 december 2015.

Wijkverpleging PGB. De toestemmingsverklaring 2016 versturen wij uiterlijk 18 december 2015. Wijkverpleging PGB In dit informatiebulletin informeren wij u over de veranderingen die vanaf 1 januari 2016 worden doorgevoerd voor pgb vv. Wij adviseren u om het informatiebulletin goed door te lezen.

Nadere informatie

Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2014-2015

Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2014-2015 Let op: Aanvraag toelating tot de masteropleiding Psychologie 2014-2015 op grond van een verwant universitair bachelor- of masterdiploma Lees voor het invullen de toelichting van het formulier op pagina

Nadere informatie

Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen

Aanvraag aansluiting medewerkers van huisartsen en tandartsen Waarom dit formulier? U maakt gebruik van dit formulier als u uw nieuwe praktijk wil aansluiten bij Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW). Ook als de nieuwe praktijk het resultaat is van een fusie, overname,

Nadere informatie

Hoofdstuk 2, Paragraaf 2 Tijdelijke renovatiesubsidie

Hoofdstuk 2, Paragraaf 2 Tijdelijke renovatiesubsidie Aanvraagformulier Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân Formulier retour sturen naar: Contactpersonen TFF: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

Nadere informatie

Wijziging Contactpersoon v1.17. Domein Organisatie

Wijziging Contactpersoon v1.17. Domein Organisatie Wijziging Contactpersoon v1.17 Domein Organisatie Met behulp van dit formulier kunnen wijzigingen worden aangebracht in de registratie van Contactpersonen. De gegevens en autorisaties van bestaande Contactpersonen

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten

Nadere informatie

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s),

WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016. Geachte ouder(s), WIJZIGINGSFORMULIER TEGEMOETKOMING KOSTEN KINDEROPVANG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE 2016 Geachte ouder(s), U heeft kinderopvang in verband met Sociaal Medische Indicatie op basis van de verordening Wet kinderopvang

Nadere informatie

Consultatieve raadpleging in huisartsenpraktijk en Generalistische Basis GGZ Jenneke Netjes, adviseur ggz bij ROS Friesland, 29-5-2015.

Consultatieve raadpleging in huisartsenpraktijk en Generalistische Basis GGZ Jenneke Netjes, adviseur ggz bij ROS Friesland, 29-5-2015. Consultatieve raadpleging in huisartsenpraktijk en Generalistische Basis GGZ Jenneke Netjes, adviseur ggz bij ROS Friesland, 29-5-2015. 1. Inleiding Met invoering van het nieuwe GGZ-stelsel per 1 januari

Nadere informatie

Handleiding contracteerproces Huisartsenzorg 2015-2016

Handleiding contracteerproces Huisartsenzorg 2015-2016 Handleiding contracteerproces Huisartsenzorg 2015-2016 Door middel van deze handleiding nemen we u stapsgewijs mee in het vullen van uw digitale overeenkomst. Neem de handleiding goed door tijdens uw voorbereiding,

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Deze formulieren s.v.p. opsturen naar: Toelatingscommissie Psychologie t.a.v. mw. A.I. Emmen Grote Kruisstraat 2/1 9712 TS GRONINGEN

Deze formulieren s.v.p. opsturen naar: Toelatingscommissie Psychologie t.a.v. mw. A.I. Emmen Grote Kruisstraat 2/1 9712 TS GRONINGEN Aanvraag tot toelating tot Master Opleiding Psychologie 2015-2016 (voor studenten met een bachelor Psychologie Nederlandse Universiteit, niet bestemd voor studenten van de RUG) Deze formulieren s.v.p.

Nadere informatie

t.a.v. Subsidiezaken o.v.v. Talint foar Fryslân II Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

t.a.v. Subsidiezaken o.v.v. Talint foar Fryslân II Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslan Paragraaf 4.1 Talint foar Fryslan (TFF) Formulier retour sturen naar: Contactpersonen: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken

Nadere informatie

Psychologenpraktijk Schermers Behandelovereenkomst 2015

Psychologenpraktijk Schermers Behandelovereenkomst 2015 Psychologenpraktijk Schermers Behandelovereenkomst 2015 Psychologische hulpverlening Uw psycholoog Vanaf het moment van de intake gaat u met uw psycholoog een behandelovereenkomst aan. Uw psycholoog is

Nadere informatie

Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ

Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ 2009 www.vgz.nl Voor meer informatie: 0900-8490 Reglement persoonsgebonden budget GGZ VGZ geldend vanaf 1 januari 2009 Alle aandacht voor goede zorg 2 REGLEMENT PERSOONSGEBONDEN BUDGET GGZ VGZ 2009 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

1 Gegevens huidige subsidieontvanger

1 Gegevens huidige subsidieontvanger Verzoek tot wijziging subsidieontvanger (OV-)MEP Met dit formulier kunnen organisaties een verzoek doen tot wijziging tenaamstelling dan wel overdracht van de subsidiebeschikking. Agentschap NL kan het

Nadere informatie

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :..

Naam aanvrager. Geboortedatum. Adres van inschrijving (briefadres) :.. Aanvraag briefadres Door het invullen van dit formulier, geeft u aan dat u zich op een briefadres wilt laten inschrijven in de Basisregistratie Personen van de gemeente Zaltbommel. U kunt zich alleen inschrijven

Nadere informatie

Direct toegang tot uw medische gegevens? Ja Graag!

Direct toegang tot uw medische gegevens? Ja Graag! Aanmelding zorgverlener bij Medischegegevens.nl Organisatie en Persoonsgegevens Vul eerst de naam van uw ziekenhuis, huisartsenpraktijk, apotheek, fysiopraktijk e.d. in, en ook wat uw beroep is - bijvoorbeeld

Nadere informatie

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test

Nadere informatie

Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen

Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends biobrandstoffen Aanvraagformulier Subsidieregeling Proeftuinen duurzame mobiliteit: Rijden op biogas en hogere blends Stuur het ingevulde formulier met bijlagen naar: Agentschap NL NL Energie en Klimaat/ secretariaat

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

Aanvraagformulier leerlingenvervoer Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden Telefoon 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Aanvraagformulier leerlingenvervoer Toelichting op dit formulier

Nadere informatie

Einde of nieuw begin?

Einde of nieuw begin? Einde of nieuw begin? Jaap te Velde, vice voorzitter NVSPV Amsterdam 28 september 2005 Wat gaan we doen in het komende 15 minuten. Beperken op hoofdlijnen! SPV wie kent ze niet.? Ontwikkelingen in de zorg

Nadere informatie

Aanvraag toelating tot de premasterclass Pedagogische wetenschappen 2015-2016

Aanvraag toelating tot de premasterclass Pedagogische wetenschappen 2015-2016 Aanvraag toelating tot de premasterclass Pedagogische wetenschappen 2015-2016 Voor HB afgestudeerden met een een diploma ouder dan 5 jaar Let op: Lees voor het invullen de toelichting van het formulier

Nadere informatie

Format Samenwerkingsovereenkomst GGZ

Format Samenwerkingsovereenkomst GGZ Format Samenwerkingsovereenkomst GGZ Deze samenwerkingsovereenkomst is uitsluitend bedoeld als voorbeeld. De inhoud van de samenwerkingsafspraken tussen de huisartsenvoorziening, de GBGGZ- en SGGZzorgaanbieder

Nadere informatie

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ

INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ INDIGO HET ANTWOORD OP DE BASIS GGZ Inhoudsopgave Indigo Brabant 2 Wat is de Basis GGZ? 2 Wat kan Indigo mij bieden? 4 1. POH-GGZ 2. Generalistische Basis GGZ Specialistische GGZ 7 Heeft u vragen? 7 Contact

Nadere informatie

Veranderingen in de GGZ 2014

Veranderingen in de GGZ 2014 Wijzigingen en aandachtspunten bij het inkoopproces Informatiebijeenkomst voor NIP leden Bas Wijffels Senior-beleidmedewerker Bekostiging NIP Onderwerpen van vanavond? Inhoudelijke veranderingen in de

Nadere informatie

Aanvraagformulier. voor het aanvragen van een vergunning voor het leveren van elektriciteit en/of gas aan kleinverbruikers

Aanvraagformulier. voor het aanvragen van een vergunning voor het leveren van elektriciteit en/of gas aan kleinverbruikers Aanvraagformulier voor het aanvragen van een vergunning voor het leveren van elektriciteit en/of gas aan kleinverbruikers Versie van 13 januari 2015 1 Inleiding De Elektriciteitswet 1998 (hierna: E-wet)

Nadere informatie

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Vrijwillige Verzekering Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW Met dit formulier vraagt u een vrijwillige AOW-verzekering aan. Als u aan de voorwaarden voldoet, kunt u zich vrijwillig verzekeren tot

Nadere informatie

Aanvraag tot toelating tot pre-master Psychologie 2015-2016 Faculteit der Gedrags- en Maatschappij Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen

Aanvraag tot toelating tot pre-master Psychologie 2015-2016 Faculteit der Gedrags- en Maatschappij Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen Aanvraag tot toelating tot pre-master Psychologie 2015-2016 Faculteit der Gedrags- en Maatschappij Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen Deze formulieren s.v.p. opsturen naar: Toelatingscommissie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015

Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2014-2015 Heeft u het aanvraagformulier onvolledig of onjuist ingevuld? Of heeft u het aanvraagformulier niet ondertekend? Of heeft u de gevraagde verklaring(en) niet meegestuurd? Dan kunnen wij uw aanvraag niet

Nadere informatie

Wijziging gegevens Abonnee v1.15

Wijziging gegevens Abonnee v1.15 Wijziging gegevens Abonnee v1.15 Domein Organisatie Met behulp van dit formulier kunt u de bij KPN geregistreerde Abonnee gegevens laten wijzigen. Voor het wijzigen van de Contactpersoon of de Bevoegd

Nadere informatie

Aanvraagformulier subsidie

Aanvraagformulier subsidie Aanvraagformulier subsidie Subsidieregeling Kwaliteitsimpuls Natuur en Landschapsbeheer Fryslân 2016, Formulier schriftelijk retour sturen naar: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Afdeling

Nadere informatie

Richtlijn verwijzen naar het specialistisch spreekuur POH-GGZ problematisch gebruik Alcohol en Middelen

Richtlijn verwijzen naar het specialistisch spreekuur POH-GGZ problematisch gebruik Alcohol en Middelen Richtlijn verwijzen naar het specialistisch spreekuur POH-GGZ problematisch gebruik Alcohol en Middelen Organisatie: Zorg In Ontwikkeling Afdeling: POH-GGZ Documentverantwoordelijke: Susanne Solberg- Hendrikx

Nadere informatie

Om het kienspel te melden moet het ingevulde formulier moet worden toegestuurd aan:

Om het kienspel te melden moet het ingevulde formulier moet worden toegestuurd aan: Meldingsformulier kienspel Kleine kansspelen, zoals een kienspel, moeten op grond van artikel 7c van de Wet op de kansspelen minimaal 14 dagen van te voren worden gemeld aan burgemeester en wethouders.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken

Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken In te vullen door gemeente Oldambt Cliëntnummer : WPnummer : Consulent : Aanvraagformulier Wmo Cluster Maatschappelijke Zaken Met dit formulier kunt u een aanvraag voor een Wmovoorziening doen. Langsbrengen

Nadere informatie

aanvraagformulier Stichting Toeristisch Investeringsfonds Texel (STIFT)

aanvraagformulier Stichting Toeristisch Investeringsfonds Texel (STIFT) aanvraagformulier Stichting Toeristisch Investeringsfonds Texel (STIFT) Aanvraag inzake de uitvoering van subsidiëring van projecten die de toeristische kwaliteit van Texel vergroten, bewaren of verbeteren

Nadere informatie

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2011

IZZ Zorg voor de zorg. Geldend vanaf 1 januari 2011 Reglement persoonsgebonden budget eerstelijnspsychologische zorg IZZ 1 Reglement persoons gebonden budget eerste lijns psychologische zorg IZZ Geldend vanaf 1 januari 2011 IZZ Zorg voor de zorg Reglement

Nadere informatie

Brochure POH-GGZ - informatie voor huisartsen mei 2015

Brochure POH-GGZ - informatie voor huisartsen mei 2015 Brochure POH-GGZ - informatie voor huisartsen mei 2015 Inleiding De bekostigingssystematiek van de POH-GGZ wordt al geruime tijd als onduidelijk ervaren. Steeds weer komen vragen naar voren als Hoe zit

Nadere informatie

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gelet op artikel 3 van de Kaderwet VWS-subsidies; Besluit: 1. Algemeen

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Gelet op artikel 3 van de Kaderwet VWS-subsidies; Besluit: 1. Algemeen Doorlopende tekst Subsidieregeling zorgopleidingen 2e tranche (na doorvoering van de wijziging die is opgenomen in Staatscourant 2011, nr. 14323 van 5 augustus 2011) De Minister van Volksgezondheid, Welzijn

Nadere informatie