Handreiking Veiligheidsplan

Transcriptie

1 Handreiking Veiligheidsplan

2 Voorwoord Om ggz-instellingen te ondersteunen bij het opstellen van een veiligheidsplan, wordt in deze handreiking een voorbeeldopzet van een veiligheidsplan gepresenteerd. In de handreiking is tekst te vinden die gebaseerd is op literatuur over veiligheidsplannen in combinatie met delen uit veiligheidsplannen van de ggz-instellingen die als pilotinstellingen deelnemen aan, Veilige zorg, ieders zorg, het patiëntveiligheidsprogramma ggz De handreiking is opgebouwd rond de basiselementen van een veiligheidsmanagementsysteem, hierna te noemen VMS. Bij ieder basiselement wordt een relatie gelegd naar de normen in het HKZ Model Cliëntveiligheid, conceptversie 0.10a. In het eerste half jaar van 2010 zal dit model worden vastgesteld en als addendum worden toegevoegd aan het GGZ Certificatieschema, versie De norm geeft aan wat u als organisatie minimaal moet regelen. Bij ieder basiselement kunt u de huidige situatie beschrijven en aangeven wat u al wel en wat u nog niet geregeld heeft met betrekking tot de norm. In de gewenst situatie kunt u aangeven op welke wijze het basiselement binnen uw organisatie inhoud en vorm gaat krijgen en welke doelen u hierbij stelt. Om u een beeld te geven, zijn er in deze handreiking voorbeelden opgenomen uit veiligheidsplannen van de pilotinstellingen. Het is aan te bevelen een veiligheidsplan tot stand te laten komen en op te laten stellen door een multidisciplinair team en met betrokkenheid van cliënten, dit zowel vanwege de diversiteit aan kennis en inzicht die benodigd is, als ter verkrijging van een zo groot mogelijk draagvlak binnen de organisatie. Zie voor meer tips bij het maken van een veiligheidsplan bijlage 2. 2

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Inleiding 4 2. Beleid en organisatie Beleid Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen met betrekking tot beleid Organisatie Structuur en verantwoordelijkheden Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen met betrekking tot organisatie Cultuur Veiligheidscultuur Huidige situatie Gewenste situatie Doelstelling met betrekking tot cultuur Veilig Incidenten Melden (VIM) VIM Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen met betrekking tot VIM Prospectieve risico-inventarisatie PRI Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen met betrekking tot PRI Cliëntenparticipatie Cliëntenparticipatie Huidige situatie Gewenste situatie Doelstellingen met betrekking tot cliëntenparticipatie Continu verbeteren Continu Verbeteren Huidige situatie Gewenste situatie en doelstellingen m.b.t Communicatie Interne communicatie Externe communicatie 20 Bijlage 1 Voorbeeld Communicatieplan 21 Bijlage 2 Tips bij het maken van een veiligheidsplan 22 Bijlage 3 Elementen VMS in relatie tot HKZ normen 23 Colofon 24 3

4 1. Inleiding 1.1 Inleiding In de inleiding van een veiligheidsplan kan de aanleiding worden weergegeven waarom er beleid wordt geformuleerd op het thema veiligheid en waarom de instelling het werken aan veiligheid belangrijk vindt, hoe veiligheid wordt gedefinieerd, wat wordt beoogd met het veiligheidsplan en wat de opbouw is van het veiligheidsplan. Voorbeeld: Aanleiding en belang van veiligheid (bron: Symfora groep) 1.1 Aanleiding Er is veel aandacht voor veiligheid in de zorg. Het minimaliseren van risico s en het vergroten van de veiligheid van patiënten én medewerkers zijn belangrijke doelstellingen van GGZ Nederland, De Inspectie van Volksgezondheid (IGZ) en de arbeidsinspectie. Veiligheid is een belangrijke ambitie van de Symfora groep/ GGz centraal. Om veiligheid zichtbaar, concreet en dynamisch te maken is het belangrijk vorm te geven aan een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het VMS zorgt ervoor dat beleid leidt tot verbetering. Onderdelen van het VMS beleid, inzicht krijgen en verbeteren worden in dit veiligheidsplan voor <Bedrijfsonderdeel> samengebracht en uitgewerkt in concrete doelstellingen. De looptijd van dit plan is 3 jaar ( ). 1.2 Belang Er zijn veel initiatieven op het gebied van veiligheid genomen. Er is echter steeds meer behoefte aan samenhang en duidelijkheid. Waar gaat het precies om? Veiligheid is een containerbegrip, van belang is heldere kaders met elkaar te vinden waarin veiligheid vorm krijgt. Tevens is van belang duidelijkheid en samenhang te creëren in de verantwoordelijkheden, bevoegdheden en communicatielijnen ten aanzien van veiligheid. Aan de complexe zorgprocessen die plaatsvinden zijn voor patiënten risico s verbonden. Het vraagt continue verbetering om risico s tot een acceptabel minimum te brengen. Dit vraagt een dusdanige inrichting van de zorgprocessen dat menselijke fouten worden opgevangen of ontdekt voordat de patiënt of medewerkers er gevolgen van ondervindt en vraagt gerichte preventieve actie/beleid om (mogelijke) fouten in de toekomst te voorkomen. De aandacht ligt op het verbeteren van processen (= kwaliteit). In een veiligheidsplan worden de te verbeteren punten uitgewerkt. Voorbeeld doelstelling Veiligheidsplan (bron: niet bekend) Het onderliggende veiligheidsplan van (naam organisatie) is in feite de schriftelijke weergave van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) van (naam organisatie) en geeft weer wat wordt verstaan onder veiligheid, wat beoogd wordt met veiligheid en op welke wijze er gewerkt wordt aan veiligheid. Voorbeeld definities van veiligheid en risico s: Veiligheid: Veiligheid is het vrij zijn van risico s (Van Dale). Veiligheid is de mate van afwezigheid van potentiële oorzaken van een gevaarlijke situatie of de mate van aanwezigheid van beschermende maatregelen tegen deze potentiële oorzaken (Wikipedia). Veiligheid is één van onze primaire levensbehoeften, en vraagt daarom voortdurend om Aandacht (Maslow). Risico s: Een risico is de kans op het optreden van een gebeurtenis die een positieve impact en/of een negatieve impact zou kunnen hebben op het behalen van de organisatiedoelen. Risico = kans x 4

5 impact (Arbo). Risico is het effect van onzekerheid op doelstellingen (ISO Guide 7). Risico s zijn gebeurtenissen met een negatief effect die waardecreatie kunnen voorkomen of bestaande waarde kunnen uithollen (COSO). Bij de opbouw van het veiligheidsplan zijn er diverse mogelijkheden. Het veiligheidsplan kan opgebouwd worden analoog aan een normenkader zoals het Model Cliëntveiligheid of de basiselementen van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) volgen. Het VMS kent de volgende onderdelen: Beleid en organisatie; Cultuur; Veilig incidenten melden (VIM); Prospectieve risico-inventarisatie (PRI); Continu verbeteren; Patiëntenparticipatie. VMSzorg (van de ziekenhuizen) bedient zich van de eerste vijf velden. Vanuit de ggz vinden we patiëntenparticipatie (en haar invulling in het VMS) dermate van belang dat we dit als extra veld benoemen. Het gaat tenslotte om de veiligheid van opgenomen patiënten / cliënten in de GGZ. Verbeteracties volgen en worden ontwikkeld uit het veiligheidsplan. Daarnaast kunt u in aansluiting op de genoemde basiselementen van het VMS andere elementen die u van belang vindt opnemen. Bijvoorbeeld zouden dat de andere, meer inhoudelijke speerpunten uit het patientveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg kunnen zijn: agressie in de zorg psychiatrische en somatische comorbiditeit 5

6 suïcidepreventie medicatieveiligheid dwang en drang. Naast deze speerpunten, kunnen voor uw instelling andere punten toegevoegd worden. In deze handleiding is ervoor gekozen om alleen de basiselementen uit ons VMS uit te werken. 6

7 2. Beleid en organisatie 2.1 Beleid In dit hoofdstuk kunt u uw (meerjaren) veiligheidsbeleid beschrijven. Het fundament voor het veiligheidsbeleid wordt gevormd door de missie (waar gaan we voor?) en de visie (waar staan we voor?). Hier worden de uitgangspunten geformuleerd en volgt de strategie en de reikwijdte van het veiligheidsbeleid. Het veiligheidsbeleid van afdelingen / sectoren / divisies / vestigingen is gerelateerd aan het (meerjaren) veiligheidsbeleid Huidige situatie In aansluiting op de aanleiding kan de organisatie beschrijven op welke wijze er nu al wordt gewerkt aan veiligheid in uw organisatie, in welke activiteiten dat terug is te zien en in hoeverre veiligheid al een integraal onderdeel is van de zorg- en bedrijfsvoering. Hierbij kunnen onder andere de volgende vragen aan bod komen: Wat zijn uitkomsten van patiënttevredenheidsonderzoeken op het thema veiligheid? Wat zijn uitkomsten van medewerkerstevredenheidsonderzoeken op het thema veiligheid? Wat zeggen de inspectiebezoeken over ons veiligheidsbeleid? Staat veiligheid op de agenda binnen de verschillende overlegvormen? Wordt het veiligheidsbeleid uitgedragen binnen de organisatie? Wat zijn de analyses en conclusies over onze meldingssystemen? Wordt er op structurele en effectieve wijze omgegaan met uitkomsten uit de verschillende meetsystemen die de organisatie heeft? In hoeverre is er een open cultuur voor het melden van incidenten? Voor de analyse van de huidige situatie kunt u onderzoeks- en analyserapporten (patiënt- en medewekerstevredenheidsonderzoeken, VIM-rapportages of een cultuuronderzoek uitvoeren. U kunt er voor kiezen om de huidige situatie te beschrijven in de inleiding of per basiselement. In deze handreiking is ervoor gekozen om dit ook per basiselement te beschrijven Gewenste situatie Hier beschrijft u de situatie waar u naar streeft voor uw organisatie ofwel wat u beoogt met dit veiligheidsplan. Het fundament voor het veiligheidsbeleid wordt gevormd door de missie (waar gaan we voor?) en de visie (waar staan we voor?) Voorbeeld visie (bron: Nota veiligheid Rivierduinen) Veiligheid is een gemeenschappelijk doel. Hiermee wordt bedoeld dat medewerkers (pro-actief omgaan met incidenten en risico s waarbij de veiligheid van cliënten, medewerkers of bezoekers in het geding is. Al onze medewerkers zijn verantwoordelijk voor het streven naar een veilige omgeving voor cliënten en medewerkers; door over veiligheid te praten, door incidenten en risico s te melden en door te werken volgens de afgesproken richtlijnen en protocollen. Tijdig melden geeft kansen voor verbetering. Het gaat daarbij niet om de melder, maar om de melding. De focus ligt op de systeem- en procesfouten in de organisatie, niet op het individu. 7

8 Voorbeeld visie (bron: Symfora Groep) Veiligheid speelt overal binnen de Symfora groep en is niet alleen iets wat patiënten, medewerkers of management raakt. Met andere woorden: veiligheid creëer je door samenhang te bereiken. Voorbeeld visie (bron: GGz Breburg Groep, Jaarverantwoording zorginstellingen 2008) Dit is een instelling die veilig is voor de cliënten en veilig voor de medewerkers. Veilig voor de cliënten betekent dat we handelen volgens de professionele standaarden en onze zorg zo organiseren dat de kans op schade aan de cliënt minimaal is. Veilig voor onze medewerkers betekent dat de organisatie van de zorg en de arbeidsomstandigheden dusdanig zijn dat de kans op onveilige situaties voor onze medewerkers minimaal is. In deze paragraaf kan de organisatie aangeven dat het veiligheidsbeleid onderdeel uitmaakt van het VMS en tevens aangeven hoe het begrip veiligheid wordt gedefinieerd en wat de reikwijdte is van het veiligheidsbeleid. Het maakt immers uit of veiligheid wordt omschreven als het vrij zijn van risico s, of het zo veel mogelijk voorkomen van risico s. Tevens is het van belang om aan te geven of veiligheid betrekking heeft op patiënten en/of medewerkers en de omgeving. In dit gedeelte kan beschreven worden hoe veiligheid zich verhoudt tot kwaliteit. Een algemeen onderkende relatie is dat veiligheid een aspect is van veiligheid. Voorbeeld (bron: Symfora-groep) Veiligheid speelt overal binnen de Symfora groep en is niet alleen iets wat patiënten, medewerkers of management raakt. Met andere woorden veiligheid creëer je door samenhang te bereiken: Patiënt Professional Management Veilig zijn Veilig werken Veilig sturen Veilig voelen Veilig melden Veilige cultuur Veiligheid kent drie aspecten: veiligheidsdenken, veiligheidsmiddelen en een veiligheidsmanagementsysteem. Veiligheidsdenken heeft betrekking op de proactieve werkwijze van medewerkers en het functioneren van een multidisciplinair team. Veiligheidsmiddelen en een veiligheidsmanagementsysteem hebben betrekking op de ondersteuning vanuit het management. Een veiligheidsmanagementsysteem verschaft het management informatie om cyclisch gerichte verbeteringen in processen door te voeren. Een VMS bestaat uit een set van maatregelen die tot doel hebben de veiligheiddoelstellingen te bereiken en bestaat uit de volgende onderdelen: Een systeem voor veilig melden van incidenten; Een risico- inventarisatie; Analyse van incidenten en Een systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen (PDCA) Doelstellingen met betrekking tot beleid Het beleid vertaalt zich in doelen. Deze doelen worden zowel op organisatieniveau bepaald, als ook op team- en individueel cliëntniveau. Het is belangrijk de doelstellingen SMART te omschrijven. SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel/Appellerend, Resultaatgericht en Tijdgebonden. Voorbeeld doelen (bron: Nota veiligheid Rivierduinen) De instelling wil dat veiligheid een vanzelfsprekend onderdeel van het werk gaat vormen, niet alleen van de zorg, maar ook van de ondersteunende bedrijfsprocessen. Het gaat daarbij niet alleen om gebeurtenissen die al een negatief gevolg voor een cliënt of medewerker hebben gehad, maar ook 8

9 alle onveilige situaties op gebied van zorg en werkomgeving. Daartoe wordt een volwaardig VMS ontworpen en ingericht dat in 2010 volledig moet zijn geïmplementeerd. Een cultuur van veilig incidenten melden is daarvoor een belangrijke voorwaarde. Dat betekent allereerst dat de meldingsdrempels moeten worden verlaagd. Het streven is dat iedere medewerker tijdig en actief incidenten en veiligheidsrisico s meldt, dat deze in een open en niet verwijtende sfeer (in teams) besproken worden en door deskundigen worden geanalyseerd op vermijdbare oorzaken. Het aantal meldingen van gevaarlijke situaties en bijna ongelukken zal omhoog gaan. Het uiteindelijke doel is dat incidenten en onveilige situaties worden voorkomen. Dit zal zichtbaar moeten zijn in een drastische daling van het aantal ernstige incidenten. Doel is dat incidenten en veiligheidsrisico s (pro-)actief worden beheerst door middel van herstel-, correctieve en preventieve maatregelen, zodat onnodige schade aan cliënten, medewerkers en derden wordt voorkomen. Voorbeeld doelstellingen (bron: Breburg groep, veiligheidsplan paragraaf 4.3.4) Dwang en Drang Terugdringen van het aantal separaties met 30% in drie jaar. Terugdringen van het aantal klachten over de behandeling met 50% in drie jaar. 2.2 Organisatie Structuur en verantwoordelijkheden De directie is eindverantwoordelijk voor en schept de (rand)voorwaarden voor de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem. De directie legt voor het veiligheidsmanagementsysteem de volgende zaken vast: de organisatiestructuur de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de organisatie de middelen die nodig zijn voor een veiligheidsmanagementsysteem. Medewerkers worden gestimuleerd zich bewust te zijn van het risicovolle karakter van het eigen handelen en leveren een actieve bijdrage aan patiëntveiligheid. Het management maakt dit mogelijk door te bewerkstelligen dat taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn vastgesteld en medewerkers competent zijn ten aanzien van de aspecten van patiëntveiligheid die relevant zijn binnen hun functie of rol. Het management bewerkstelligt dat, in relatie met bestaande competentieprofielen of functieomschrijvingen, medewerkers competent zijn en bewust handelen ten aanzien van de aspecten van patiëntveiligheid die relevant zijn binnen hun functie of rol Huidige situatie In deze paragraaf kunt u beschrijven op welke wijze uw organisatie op dit moment de structuur en verantwoordelijkheden hebt geregeld met betrekking tot zorgveiligheid. Veel organisaties hebben al MIP of MIC-commissies of veiligheidsdeskundigen in de vorm van arbocoördinatoren Gewenste situatie In deze paragraaf kunt u beschrijven op welke wijze u de structuur en verantwoordelijkheden wilt beleggen in de organisatie met betrekking tot het veiligheidsbeleid. 9

10 Voorbeeld organisatie (bron: Veiligheidsmanagement Rivierduinen) Men onderscheidt de volgende rollen en verantwoordelijkheden: De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de kaderstelling rondom veiligheid; Ieder centrum heeft een kwaliteitscommissie (VIM-cie) onder verantwoordelijkheid van de centrumdirectie en ondersteund door een kwaliteitsadviseur; De werkwijze van de commissies is uniform en vastgelegd in een reglement en procedurebeschrijving; De concernstaf, die ook de concernbrede trendanalyse doet, heeft een centrale kwaliteitsbewakende rol; Een netwerk van materiedeskundigen ondersteunt de decentrale VIM commissies (momenteel: ziekenhuisapothekers, ARBO preventiefunctionaris, BOPZ-deskundige, vertrouwenspersoon agressie en intimidatie). De materiedeskundigen kunnen niet alleen gevraagd en ongevraagd advies geven over te nemen herstelmaatregelen, maar ook hun deskundigheid inzetten voor root cause analysis en concernbrede (trend-)analyse. Dit netwerk kan worden verbreed met o.a facilitair deskundigen, HRM, materiaaldeskundigen, e.d Doelstellingen In deze paragraaf kunt u beschrijven welke doelstellingen u formuleert. Voorbeeld doelstellingen organisatie (bron: Symforagroep) In deze paragraaf worden de doelstellingen beschreven. In H 5 Plan van aanpak worden de doelstellingen nader uitgewerkt. Bijvoorbeeld: Eind 2011 zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden m.b.t. veiligheid beschreven in de bestaande functieprofielen. Eind 2010 is er een veiligheidscoach aangesteld en deze doet maandelijks een veiligheidsronde door het gebouw. In het opleidingsplan is veiligheid opgenomen. Iedere medewerker wordt in staat gesteld deskundigheid rondom veiligheid te onderhouden of zich erin te scholen. Opleidingsplan wordt gekoppeld aan het specifieke karaker van het behandelprogramma. Het management stelt medewerkers in staat hun verantwoordelijkheid ten aanzien van patiëntveiligheid op een goede manier in te vullen door middel van opleiding en training. (Bijna)incidenten worden op elk werkoverleg besproken. 10

11 3. Cultuur met betrekking tot veiligheid 3.1 Veiligheidscultuur In dit onderdeel van het veiligheidplan wordt het beleid met betrekking tot een veiligheidscultuur beschreven. De directie is verantwoordelijk voor het bevorderen van de veiligheidscultuur en bevordert dat medewerkers van de organisatie zich bewust zijn van de wijze waarop: het risicovolle karakter van hun handelen de veiligheid van de zorg- en dienstverlening kan beïnvloeden zij bijdragen aan de veiligheidsdoelstellingen. De directie maakt bovenstaande aantoonbaar. Voor een nadere uitwerking van veiligheidscultuur kunt u gebruik maken van de handreiking veiligheidscultuur die u kunt vinden op de website veiligezorgiederszorg.nl. 3.2 Huidige situatie Om de veiligheidscultuur te kunnen veranderen is het noodzakelijk deze te meten en gerichte aangrijpingspunten voor verbetering te hebben. Hiervoor zijn verschillende instrumenten beschikbaar, zie hiervoor ook de Handreiking veiligheidscultuur op Naast de uitkomsten van een cultuurmeting kunt u ook beschrijven in hoeverre er al expliciet aandacht wordt besteed aan de veiligheidscultuur. Hierbij kan gedacht worden aan opleidingen waarin veiligheidscultuur aan de orde komt zoals feedbacktrainingen, het monitoren van verpleegkundige zorgverlening met behulp van focusgroepen, maar ook aan het aanspreekgedrag van medewerkers onderling, de aandacht die in overleggen geschonken wordt aan incidentmeldingen en de wijze waarop deze worden besproken. De bereidheid van medewerkers om incidenten en bijna-ongevallen met elkaar te delen en hiervan te leren. Ook de voorbeeldfunctie van leidinggevenden is hier van belang. Voorbeeld (Bron: Symfora) In dit onderdeel wordt beschreven hoe de cultuur nu wordt vormgegeven, wordt beleefd en kan worden getypeerd binnen bedrijfsonderdeel X. Gebruik kan gemaakt worden van beschreven modellen in de beleidsnotitie VMS. Vragen/onderwerpen die aan bod kunnen komen: In welke zijn medewerkers/ patiënten op de hoogte van hun verantwoordelijkheden? Hoe wordt omgegaan met situaties met storing (incidenten): wordt verantwoordelijkheid genomen of stelt men zich afhankelijk op? Wie zijn op dit moment verantwoordelijk voor veiligheid, weet men dat en wordt dat ook zo ervaren? Wordt veiligheid als belangrijk aspect van werk ervaren en als belangrijk aspect van zorg ervaren? Door patiënten en medewerkers? Is er expliciete aandacht voor veiligheidscultuur. 3.3 Gewenste situatie Bij de gewenste situatie geeft u aan wat de organisatie wil bereiken op cultuurgebied. Aan welke gedragsveranderingen gaat de organisatie werken om de gewenste veiligheidscultuur te bereiken en welke interventies worden daarvoor ingezet. De organisatie kan aan de hand van de uitkomsten van cultuurmetingen bepalen hoe zij zich verder gaat ontwikkelen. Hiertoe kunnen doelen en activiteiten worden geformuleerd. 11

12 Voorbeeld gewenste situatie (bron: Symfora groep) Het hebben van een veiligheidscultuur is een tweede essentiële voorwaarde en aanvullend op beleid. Wanneer gesproken wordt over veranderen van cultuur is een passende organisatiestructuur nodig om dit te realiseren. Veiligheid begint bij jezelf. Het beleid is primair gericht op het stimuleren van het nemen van verantwoordelijkheid ten aanzien van veiligheid, deze houding leidt immers tot verbetering en verandering. De gedragscode van Symfora is daar ook op gebaseerd. Beïnvloeden van de mogelijkheden en verantwoordelijkheid nemen, in ieder geval met betrekking tot het eigen domein, is een belangrijk uitgangspunt. Veiligheid is een lijnverantwoordelijkheid, belangrijk is dat men weet wat zijn/haar verantwoordelijkheden zijn. 3.4 Doelstellingen De gewenste situatie wordt concreet uitgewerkt in te behalen doelstellingen op cultuurgebied. Voorbeeld doelen (bron: Symfora groep) In deze paragraaf wordt de ideale situatie beschreven. Uit dit deel van het veiligheidsplan worden concrete doelstellingen geformuleerd. Bijvoorbeeld: <bedrijfsonderdeel> streeft naar een proactieve en lerende cultuur. Binnen <bedrijfsonderdeel> is veiligheid onderdeel van het dagelijkse werk. Op de afdelingen wordt gewerkt aan het implementeren van best practices Veiligheid behoort tot ieders verantwoordelijkheid Patiënten worden betrokken in het veilig maken en voelen gedurende de behandeling Veiligheid is onderdeel van het opleidingsplan. 12

13 4. Veilig Incident Melden (VIM) 4.1 VIM In dit hoofdstuk kunt u beschrijven op welke wijze u het veilig incidenten melden wilt regelen en wat u ermee wilt bereiken. Thema s die hierin onder andere aan de orde komen zijn: het melden van incidenten, de cultuur en inbedding, de aard en positionering van het meldingssysteem, de meldingsbereidheid en de meldplicht, de voorwaarden voor het goed functioneren van het meldingssysteem, de bescherming van de melder, de verantwoordelijkheidsverdeling, de rechten van de cliënt en de maatschappelijke verantwoording. Voor een nadere uitwerking van het veilig incidenten melden kunt u gebruik maken van de handreiking veilig incidenten melden, deze kunt u downloaden via Huidige situatie Hier kunt u aangeven op welke wijze medewerkers incidenten melden, welk meldsysteem door de organisatie wordt gebruikt en hoe de betreffende commissie met betrekking het melden van incidenten functioneert. Hierbij kunt u ook aangeven of meldingen tot passende corrigerende en/of preventieve maatregelen leiden. Wat horen medewerkers terug van hetgeen zij hebben gemeld? Worden uitkomsten besproken in een werkoverlegvorm zodat men weet dat de melding serieus genomen is en er adequaat op wordt gereageerd? Tevens kunt u aangeven in hoeverre de organisatie al gebruik maakt van een retrospectieve analysemethode. 4.3 Gewenste situatie Het melden van incidenten in een toegankelijk, transparant, gebruikersvriendelijk (digitaal) meldsysteem (VIM) vormt een belangrijk basiselement van het veiligheidsmanagementsysteem en heeft als doel (snel) inzicht te krijgen in het functioneren van het zorgproces. Hier kunt u de wenselijke situatie schetsen. De volgende onderdelen kunnen hierin terugkomen: Incidenten kunnen veilig worden gemeld, de melding staat daarbij centraal en niet de melder. De VIM meldingen van alle afdelingen/eenheden/units/circuits geven een duidelijk inzicht in de risico s. Indien zich incidenten hebben voorgedaan worden deze geanalyseerd met een daarvoor gekozen retrospectieve incidentanalyse methode. De gewenste situatie wordt concreet uitgewerkt in te behalen doelstellingen op het gebied van veilig incident melden. Werk doelstellingen uit met betrekking tot het doen van meldingen, het analyseren op geaggregeerd niveau en het terugkoppelen van incidenten. 13

14 4.4 Doelstellingen Onderstaand een voorbeeld van doelstellingen bij veilig incidenten melden. Voorbeeld Doelstellingen (Bron: onbekend) Voor 1 april 2008 is op minimaal 50% van de langdurende verblijfafdelingen Veilig Incident Melden geïntroduceerd. Voor oktober 2007 is dit op 30% van de afdelingen het geval. VIM meldingen worden per afdeling geanalyseerd op basis van de PRISMA- of SIRE-methode. De organisatie heeft het decentraal blame free melden, registreren, analyseren en oplossen en inzetten van verbeteringen van incidenten in al haar geledingen per januari 2008 doorgevoerd. Het betreft de volgende onderdelen:de VIM-commissie is vanaf 2008 een centrale analyseafdeling, die ziekenhuisbreed verbetervoorstellen of verbetermaatregelen initieert en monitort. Incidentmelden vindt decentraal plaats, waarbij de betreffende afdeling reactief volgens gestructureerde methode (PRISMA) de incidenten onderzoeken, analyseren en tot verbetermaatregelen komen. De rapportages van alle meldingen worden aan de centrale VIMcommissie doorgegeven, zo ook meldingen die een instellingsbreed karakter hebben of kunnen hebben. De centrale VIM-commissie kan op basis van de gemelde rapportages trendanalyses uitvoeren en instellingsbrede maatregelen adviseren. Ernstige incidenten worden door de MIC-commissie geanalyseerd door middel van de SIRE-methodiek. 14

15 5. Prospectieve risico-inventarisatie 5.1 PRI In dit hoofdstuk kunt u beschrijven op welke wijze u vorm geeft aan risicomanagement. Hierbij kunt u aangeven op welke niveaus in de organisatie risico s worden geïnventariseerd en geanalyseerd en welke instrumenten u daarvoor gebruikt en wat u hiermee beoogt. Voor een nadere uitwerking van de prospectieve risico-analyse kunt u gebruik maken van de handreiking Risicomanagement. (link) 5.2 Huidige situatie In deze paragraaf beschrijft u de huidige situatie, waarin aan kunt geven welke risico s en op welk niveau in de organisatie u aandacht besteed en er instrumenten zijn om de risico s te inventariseren. Voorbeeld (bron: dr. Leo Kannerhuis) Het Dr. Leo Kannerhuis voert jaarlijks een organisatiebrede risicoanalyse uit. Tevens wordt jaarlijks, als onderdeel van het kwaliteitsbeleid, een directiebeoordeling uitgevoerd. Om de effectiviteit van beide systemen verder te versterken is eind 2009 een slag gemaakt om de risicoanalyse en de directiebeoordeling te integreren. 5.3 Gewenste situatie De gewenste situatie zou er als volgt uit kunnen zien. Voorbeeld (bron: Beleidsnotitie risicomanagement Dimence) De instelling biedt geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg die met respect voor de patiënt, op een deskundige wijze, op maat en vraaggericht wordt aangeboden. Risico s vormen een integraal onderdeel van onze activiteiten. Het is ons beleid om ervoor te zorgdragen dat risico s die het behalen van de doelstellingen kunnen bedreigen door iedereen goed begrepen worden, zodat deze tijdig beheerst kunnen worden. Door het vroegtijdig signaleren van risico s zijn wij in staat proactief te handelen en het systeem van beheersmaatregelen op adequate wijze aan te passen. De risico s worden (binnen de risico acceptatiegraad) beheerst door de verantwoordelijke mensen in de organisatie op elk niveau. Het risicomanagementmodel heeft als doel bij te dragen aan het ontwikkelen van het risicobewustzijn door de hele organisatie en biedt tegelijkertijd een houvast om op efficiënte wijze om te gaan met onzekerheden en de hieraan verbonden risico s. Ons risicomanagementmodel zorgt ervoor dat we onze organisatiedoelstellingen kunnen bereiken en wij aan onze verplichtingen ten opzichte van onze medewerkers, onze patiënten en de maatschappij kunnen voldoen. Door het geven van duidelijkheid over welke risico s de instelling wel en niet wenst te lopen, willen we onze medewerkers de weg wijzen in het nemen van risico s. Aan onze patiënten willen we tonen dat zij bij ons in veilige handen zijn. De maatschappij laten wij zien dat we maatschappelijk verantwoord ondernemen. Voorbeeld (Bron: Behandelvisie Kijvelanden) Risicomanagement is gebaseerd op delict(keten)analyse, diagnostiek en risicotaxatie. Omdat de risicofactoren bij de patiënten op veel terreinen van hun functioneren kunnen liggen, worden verschillende instrumenten ingezet voor de uitvoering van het risicomanagement. Door De Kijvelanden zijn deze instrumenten geordend binnen vijf aandachtsgebieden die de pijlers zijn voor de gestructureerde en systematische uitvoering van het risicomanagement. Deze aandachtsgebieden zijn behandeling van de stoornis, behandeling van het delictgedrag, risicotaxaties, externe control en resocialisatie. 15

16 5.4 Doelstellingen met betrekking tot prospectieve risico-inventarisatie De gewenste situatie wordt concreet uitgewerkt in te behalen doelstellingen op het gebied van prospectieve risico-inventarisatie. Voorbeeld doelstellingen (bron: Dimence) In 2010 weet iedere medewerker wat risicomanagement inhoudt en wat zijn/haar rol is op dit gebied. In 2010 is het aantal gemelde incidenten met 30% toegenomen. In 2010 is in de beoordelingen van managers en medewerkers risicomanagement opgenomen. 16

17 6. Patiënten/cliëntenparticipatie 6.1 Algemeen In dit hoofdstuk kunt u aangeven welk belang u hecht aan de participatie van patiënten en naastbetrokkenen bij beleidsvorming met betrekking tot veiligheid. Vanuit hun ervaringsdeskundigheid kunnen zij een belangrijke bijdrage leveren door mee te denken over het verbeteren van de veiligheid en de kwaliteit van de zorg in de ggz. Veiligheid kan bijvoorbeeld een item zijn in een cliënttevredenheidsonderzoek. Wellicht is het voor cliënten ook mogelijk incidenten te melden in het VIM systeem van de organisatie. Ook kan de mening van cliënten door middel van het bijwonen van focusgroepen of spiegelbijeenkomsten gevraagd worden. 6.2 Huidige situatie In deze paragraaf kunt u aangeven op welke wijze uw organisatie haar cliënten betrekt bij bet verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. 6.3 Gewenste situatie Bij cliëntparticipatie moet niet alleen aan individuele (ex)cliënten en naastbetrokkenen gedacht worden, maar ook aan georganiseerde verbanden zoals cliënten- en familieraden en cliënten- en familieorganisaties (landelijk, regionaal, lokaal niveau). Het gaat bij participeren niet alleen om het aandragen van informatie, maar juist ook om het meepraten en meebeslissen over zaken die voor cliënten en naastbetrokkenen van wezenlijk belang zijn. Dus ook meepraten en meebeslissen over processen en trajecten op het terrein van zorgveiligheid en kwaliteitsverbetering van de zorg. Hier kunt u weergeven op welke wijze de organisatie dit wil bewerkstelligen en wat men ermee beoogt. Voorbeeld Patiëntenparticipatie (Bron: Veilige zorg in de GGZ Breburggroep) GGZ Breburg besteedt actief aandacht aan de veiligheidsbeleving van haar cliënten. In het traject Veilig in vizier is in overleg met de cliëntenraad besloten een digitale meldroute veiligheidsbeleving te ontwikkelen, waar cliënten hun veiligheidsgevoel kunnen melden. 6.4 Doelstellingen met betrekking tot patiëntenparticipatie De gewenste situatie wordt concreet uitgewerkt in te behalen doelstellingen op het gebied van cliëntenparticipatie Voorbeeld doelen (bron: Symfora groep) In deze paragraaf wordt de ideale situatie beschreven. Uit dit deel van het veiligheidsplan worden concrete doelstellingen geformuleerd. Bijvoorbeeld: <bedrijfsonderdeel> streeft naar een proactieve en lerende cultuur. Binnen <bedrijfsonderdeel> is veiligheid onderdeel van het dagelijkse werk. Op de afdelingen wordt gewerkt aan het implementeren van best practices Veiligheid behoort tot ieders verantwoordelijkheid Patiënten worden betrokken in het veilig maken en voelen gedurende de behandeling Veiligheid is onderdeel van het opleidingsplan. 17

18 7. Continu verbeteren 7.1. Continu verbeteren In dit hoofdstuk kunt u beschrijven in welke mate u belang hecht aan het continu verbeteren, hoe u dit vormgeeft en wat u ermee wil bereiken. Met continu verbeteren van het VMS wordt bedoeld dat er periodieke evaluaties zijn die sterke en zwakke elementen uit het VMS aanwijzen en voor verbetering kunnen zorgen. Er zijn interne en externe toetsingsmomenten. Binnen de instelling kun je aan de slag met interne toetsing door middel van periodieke evaluatie van het beleid door Raad van Bestuur en management. Ook kunnen interne audits uitgevoerd worden op verschillende niveaus. Hier gaat het om het continu evalueren van genomen maatregelen volgens de PDCA-cyclus (plan do check act). Het is belangrijk dat hier een goed managementinformatiesysteem voor opgezet wordt, zodat het management ook daadwerkelijk kan sturen. Continu verbeteren is onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem, zoals dat al in de ggz organisaties wordt toegepast. 7.2 Huidige situatie In deze paragraaf kunt u beschrijven welke toetsingsinstrumenten u nu al inzet, op welk niveau in de organisatie en op welke wijze u verantwoording aflegt. 7.3 Gewenste situatie In deze paragraaf kunt u aangeven met welke meet- en toetsingsinstrumenten en in welke mate u wil toetsen of het beleid realiseert of het veiligheidsmanagementsysteem naar behoren werkt. Voorbeeld: Monitorsysteem (Bron: Basisdocument Veiligheid voor cliënten en medewerkers van GGZ Regio Breda) Zoals gezegd zijn managers en leiddinggevenden verantwoordelijk voor de veiligheid van de cliënten en de medewerkers en dienen zij te sturen op veiligheid. Om aan deze verantwoordelijkheid invulling te kunnen geven is stuurinformatie over de meldingen en afspraken naar aanleiding van de meldingen - welke verbeteracties zijn gepland en hoe worden deze gerealiseerd - essentieel. Voorstel is om op basis van het hierboven beschreven geautomatiseerd centrale meldingensysteem een monitor te ontwerpen met de volgende mogelijkheden: geanonimiseerde informatie is beschikbaar op organisatieniveau, per organisatie-onderdeel, per subzorgeenheid en op individueel meldingsniveau. De Raad van Bestuur, managers en leidinggevenden kunnen zich op ieder gewenst moment via een geautomatisserd systeem op de hoogte stellen van informatie over meldingen van risico s en fouten, inclusief suïcide en suïcidepogingen en middelen en maatregelen en klachten en van meldingen van schokkende gebeurtenissen, agressie, vernielingen en prik-, snij-, bijt- en spatincidenten. Ook de geplande verbeteractie en de uitvoering daarvan kunnen worden gevolgd in het monitorsysteem. In het systeem kunnen tips en best-practices opgenomen worden die kunnen helpen bij het voorkomen van fouten. Elk half jaar wordt aan de managementtafel door de stafdienst Z&K een overzicht gepresenteerd van alle meldingen van genoemde commissies en meldpunten met een analyse. Managers worden uitgenodigd elkaar te informeren over genomen maatregelen, waardoor benchmark mogelijk is van best practices. 18

19 7.3 Doelstellingen met betrekking tot continu verbeteren De gewenste situatie wordt concreet uitgewerkt in te behalen doelstellingen op het gebied van continu verbeteren. Voorbeeld doelstelling (bron: onbekend) De Raad van Bestuur evalueert het beleid ten aanzien van zorgveiligheid jaarlijks en stelt dit zonodig bij. Het management legt elk kwartaal verantwoording af over het toegepaste beleid ten aanzien van zorgveiligheid. Er wordt binnen 3 maanden een auditsysteem ontwikkeld voor interne veiligheidsaudits, in overleg met coördinatoren van het interne HKZ-auditsysteem, voor het opnemen van veiligheidstoetsing in circuitaudits. 19

20 8. Communicatie De communicatiestructuur bewerkstelligt dat relevante informatie over risico s voor de patiënt en daarmee samenhangende veiligheidsvoorzieningen, bekend worden gemaakt aan alle medewerkers van de organisatie en eventuele belanghebbende derden. Daarnaast is het belangrijk dat open communicatie over het zorgveiligheidsbeleid naar patiënten en externe partijen plaatsvindt. 8.1 Interne communicatie Communicatie is essentieel om het denken over veiligheid binnen een instelling te bevorderen. Alle medewerkers moeten optimaal geïnformeerd worden door het onderwerp veiligheid structureel binnen de organisatie te bespreken. Het is belangrijk een duidelijke infrastructuur te hebben waarin gerapporteerd en van elkaar geleerd wordt over veiligheid. Duidelijk moet zijn wie welke verantwoordelijkheden heeft en wie naar wie rapporteert. Immers, om te sturen op veiligheid moet informatie beschikbaar zijn. Door dit onderdeel binnen het beleidsplan op te nemen zal iedere medewerker weten waar hij of zij aan toe is en waar hun verantwoordelijkheid ten aanzien van communicatie over veiligheid ligt. Voorbeeld Communicatie (Bron: Nota Veiligheid Rivierduinen) Communicatie De belangrijkste cultuurinterventie betreft het domein van de interne communicatie. Daarom werd in 2007 als één van de eerste stappen een communicatieplan opgesteld met oog op het veranderen van de organisatiecultuur. Dit communicatieplan specificeerde zowel korte en lange termijn middelen. De korte termijn middelen, waaronder een set van folders, poster en standaardbrieven, zijn inmiddels uitgevoerd. Aan de lange termijn middelen wordt momenteel gewerkt, al dan niet in een iets gewijzigde vorm. Periodiek wordt aandacht besteed aan de VIM op intranet en recentelijk is ook de nieuwe digitale nieuwsbrief daarvoor ingezet. 8.2 Externe communicatie Naast interne communicatie speelt externe communicatie ook een belangrijke rol bij veiligheid. Van een instelling wordt verwacht dat het veilig is en dat moet zichtbaar zijn. Er moeten communicatiekanalen beschikbaar zijn om informatie over de manier waarop de instelling met veiligheid omgaat te verspreiden. De zorgbrede governancecode 2010 stelt dat de organisatie jaarlijks aan alle rechthebbenden en belangstellenden verantwoording aflegt over het in het verslagjaar gevoerde beleid en over de (totale) in dat jaar geleverde prestaties door middel van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. 20

21 Bijlage 1 Voorbeeld Communicatieplan Doelgroep Doelstelling Middel Boodschap Afzender Patiënten Patiënten voelen zich veilig Directie in de instelling Raad van Bestuur Management Materiedeskundigen Medewerkers Begrijpen de noodzaak van een veiligheidsmanagementsysteem en hebben een actieve bijdrage in het continu verbeteren van de veiligheid Begrijpen de noodzaak van een veiligheidsmanagementsysteem en werken conform eventueel aangepaste processen en procedures Brochure en extranet over veiligheid in de instelling Loket voor vragen, klachten en claims Is geïnformeerd over de voortgang van de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem Begrijpt de noodzaak van een veiligheidsmanagementsysteem, is betrokken bij het implementatietraject en stelt resources beschikbaar Voortgangsrapportages Werkoverleggen Themabijeenkomsten Handboek kwaliteit Procedures, protocollen Rapportages over klachten en (bijna) incidenten Werkoverleggen Bijeenkomsten veiligheidscommissie Nieuwsbrief en intranet veiligheidsmanagemen t-systeem Werkoverleggen Handboek kwaliteit Procedures, protocollen Rapportages over klachten en (bijna) incidenten Deze instelling hecht belang aan uw veiligheid Informatie over meldpunt klachten en incidenten Voortgang over traject Visie en strategie m.b.t. veiligheid Uitleg wat veiligheidsmanagementsysteem betekent voor de organisatie Overleg over continu verbeteren van de veiligheid Visie en strategie over veiligheid Overleg over risicovolle processen Visie en strategie over veiligheid Veilig incidenten melden: waar, hoe Terugkoppeling over gemelde incidenten: evt aangepaste werkprocessen en procedures Projectleider Raad van Bestuur Projectleider veiligheid Management projectleider Raad van Bestuur Management Veiligheidscommissie 21

22 Bijlage 2 Tips bij het maken van het Veiligheidsplan Algemeen: Schrijf in duidelijke taal die door alle medewerkers begrepen wordt Zorg voor draagvlak bij de medewerkers door hen te informeren tijdens het schrijven van het plan Betrek mensen door hun mening te vragen over zaken die hen aangaan Zorg dat belangrijke wijzigingen in het werk van bepaalde managers al bij hen bekend zijn voordat het veiligheidsplan breed bekend wordt gemaakt Zorg voor goede verspreiding van het plan met een aansprekende begeleidende brief Benoemde succesfactoren: Klein beginnen Structuur aanbrengen Detaillering op juiste niveau aanbrengen; het plan hoeft niet gelijk om alle fronten tot in detail te beschrijven wat er gaat gebeuren, het mag groeien SMART je doelen formuleren Zorgen dat veiligheid op uitkomst toetsbaar is Gebruik het plan als besturingsmiddel voor het management Gebruik het plan om binnen de organisatie een gedeeld beeld te laten ontstaan, de neuzen gaan dezelfde kant op Benoem het voorbeeldgedrag in het plan Laat het aansluiten bij het jaarplan Kies op basis van de bestaande structuur in de organisatie voor verspreiding direct ziekenhuisbreed of stap voor stap de organisatie door, dit heeft allebei voor- en nadelen Gebruik bestaand enthousiasme Zorg voor borging in de organisatie Leg relatie met certificering van het Veiligheidsmanagementsysteem Laat de projectleiding optreden als ambassadeurs van het plan Benoemde faalfactoren: Omvang is van tevoren moeilijk in te schatten Zorg dat je de sneeuwbal die gaat rollen, blijft beheersen Kwantificeerbaarheid is moeilijk aan te geven, denk hier goed over na Te compleet willen zijn in het plan; breng detail aan op de juiste niveaus en het plan mag nog groeien Onvoldoende randvoorwaarden vanuit het management (bijvoorbeeld begrotingstechnisch) Teveel op de stoel van de professional gaan zitten is niet goed, laat hen zelf uitkomsten benoemen en risicovolle processen Onduidelijkheid over het veilig melden bemoeilijkt de cultuuromslag, de Raad van Bestuur kan dit voorkomen door een statement te maken over de VIM-meldingen. Informatie uit deze meldingen mag niet door management gebruikt worden om disciplinaire maatregelen op te leggen. 22

23 Bijlage 3 Elementen van VMS in relatie tot HKZ-normen Elementen VMS HKZ GGZ-schema 2009 Norm Model Cliëntveiligheid Beleid en organisatie Cultuur 4.1.3b d c e VIM Prospectieve risicoanalyse 2.3 A 2.3 Patiëntenparticipatie c Continu verbeteren 2.9 A 2.10 A

24 Colofon Deze Handreiking Veiligheidsplan is vastgesteld op 8 maart 2010 door de Ontwikkelgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ Opgesteld door: Antonet Adolfs, CKMZ te Hendrik Ido Ambacht. In samenspraak met de overige leden van de Ontwikkelgroep Veilige zorg, ieders zorg patiëntveiligheidsprogramma GGZ Eindredactie: GGZ Nederland Copyrights: Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. Ondanks de zorgvuldigheid waarmee deze handreiking tot stand is gekomen, is het patiëntveiligheidsprogramma Veilige zorg, ieders zorg of GGZ Nederland niet aansprakelijk voor eventuele drukfouten, noch voor gebruik van de inhoud van de teksten en de daaruit voortvloeiende feiten, omstandigheden en gevolgen. Overname van teksten is toegestaan na schriftelijke toestemming van GGZ Nederland. 24