Bijlage 2. TWEEDE LITERATUURSTUDIE TEN BEHOEVE VAN DE RICHTLIJN ALCOHOLGEBRUIKSRUIMTEN

Transcriptie

1 Bijlage 2. TWEEDE LITERATUURSTUDIE TEN BEHOEVE VAN DE RICHTLIJN ALCOHOLGEBRUIKSRUIMTEN Tactus Verslavingszorg, April 2011 dr. C.A. Loth K. van der Horst, MANP J. van Essen, MANP

2 1. Inleiding en zoekstrategie Het ontwikkelen van de Richtlijn Alcoholgebruiksruimten is gestart met een oriënterende literatuurstudie naar alcoholgebruiksruimten en aanverwante literatuur. Dit onderzoek heeft op specifieke onderwerpen gerelateerd aan de doelgroep patiënten te weinig evidence based informatie opgeleverd. Daarop is gestart met een uitgebreid praktijkgericht onderzoek door middel van vragenlijsten, interviews en focusgroepdicussies met patiënten en experts. Hiermee is onderzocht hoeveel alcoholgebruiksruimten er in Nederland zijn, hoe de voorzieningen zijn ingedeeld, welke keuzes er zijn gemaakt over visie en beleid ten aanzien van de alcoholgebruiksruimte. Daarnaast is geïnventariseerd welke knelpunten in de zorg aan patiënten binnen de alcoholgebruiksruimte aanwezig zijn. Daarnaast is gezocht naar in de praktijk veel toegepaste interventies bij deze doelgroep. Om te toetsen of de praktijkinterventies werken is een tweede literatuurstudie uitgevoerd. Het doel van deze literatuurstudie is evidentie te vinden voor de in het praktijkonderzoek benoemde interventies. Voor deze literatuurstudie zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd. Onderzoeksvragen 1) Welke medicamenteuze interventies zijn inzetbaar in het voorkómen van verdere hersenschade bij chronisch alcohol afhankelijke patiënten? P: sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke patiënt. I: medicamenteuze interventies. O: voorkomen verdere hersenschade. 2) Wat is de toepasbaarheid van bestaande (evidence based) interventies in de verslavingszorg bij deze doelgroep? P: sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke patiënt. I: motiverende gespreksvoering, rehabilitatiebenadering/recovery, CRA en leefstijltraining. O: gedragsverandering en verbetering kwaliteit van leven. 2

3 3) Wat is het effect van huisvesting op kwaliteit van leven, overlast en gezondheid bij chronisch alcohol afhankelijke patiënten? P: sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke patiënt. I: huisvesting. O: verbetering op kwaliteit van leven, overlast en gezondheid. Zoekcriteria Doorzochte databases zijn: Cochrane, Medline/pubmed, PsycInfo, PiCarta, Embase en via Google, vanaf jaartal: In de talen: Engels en Nederlands, met in verschillende combinaties de trefwoorden: alcoholism, quality of life, homeless, rehabilitation, substance abuse treatment centres, health status indicators, drug and narcotic control, health status, harm reduction, self care, rehabilitation centres, alcohol, alcohol abuse, health damage, CRA motivational interviewing, brief interventions, recovery, rehabilitation, quality of live, community housing. Er is een selectie gemaakt via lezen van een abstract wanneer deze voorhanden was; in enkele gevallen is een artikel geselecteerd op titel. Er is zoveel mogelijk geselecteerd op grond van bewijskracht. 3

4 1. Resultaten 2.1 Onderzoeksvraag 1: Welke medicamenteuze interventies kunnen ingezet worden bij het voorkómen van verdere hersenschade bij chronisch alcohol afhankelijke patiënten? Dit onderwerp heeft veel en gedegen aandacht gekregen in de multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol. Tot 2004 is daarvoor een literatuur search gedaan. Voor het beantwoorden van deze onderzoeksvraag is derhalve de richtlijn als uitgangspunt gebruikt en is van daaruit gezocht naar aanvullende dan wel afwijkende literatuuruitkomsten. Gekozen is vanuit de doelgroep chronisch alcoholgebruikende patiënten en vanuit de doelen schadebeperking en verbetering van kwaliteit van leven. Interventies die actief zijn gericht op detoxificatie en abstinentie zijn derhalve buiten de studie gelaten omdat deze in dit stadium van contact hebben nog niet geschikt zijn voor de doelgroep die een gebruikersruimte bezoeken. De eerste literatuurstudie heeft voldoende kennis opgeleverd over de somatischmedische overwegingen bij de doelgroep, de aanvullende studie heeft zich specifiek gericht op cognitieve schadebeperking bij actief drinkende patiënten, die nog niet in staat zijn gebleken om hun gedrag actief te veranderen. Literatuur: Harper, C. (2009) The neuropathology of alcohol-related brain damage. Alcohol Alcohol., 44(2): Laere, L. van (2002) De zwervende alcoholist: voor wie een zorg? Ned Tijdschr Geneeskd 146(42): Laere, L. van, & A.C.A. Buster (2001) Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier-spreekuren in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 145(24): Trimbosinstituut/Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009) Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn voor de 4

5 diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbosinstituut. ( Thomson, A.D., & E.J. Marshall (2006) The treatment of patients at risk of developing Wernicke s encephalopathy in the community. Alcohol Alcohol., 41(2): Uitgaande van de state of the art die staat beschreven in de MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol is aanvullend in de literatuur gekeken met dezelfde zoekwoorden maar dan vanaf Er werd geen literatuur gevonden waarin resultaten werden besproken die afweken van de al bestaande state of the art. Optredend onthoudingssyndroom Cognitieve schade wordt veroorzaakt door een optredend onthoudingssyndroom (met name door optredende delieren) en door het optredende thiamine gebrek. Bij 30-80% van de chronische alcoholisten wordt een tekort aan thiamine gevonden. Vermoed wordt dat dit echter nog veel hoger is (Harper, 2009; Trimbosinstituut, 2009 & Thomson et al., 2009) De onthoudingssyndromen zullen in de groep patiënten die de gebruikersruimte gaan bezoeken regelmatig voorkomen, met name het delier (Laere, 2002). Echter de verwachting vanuit de literatuur is dat deze delier-achtige onthoudingssyndromen zich met name voordoen in situaties waarin de gebruiker zich niet in de hulpverlening bevindt omdat de onthouding zich afspeelt buiten het zicht van de deskundigen (Thomson et al, 2009). Onthouding moet goed gemonitord worden. De richtlijn raadt aan om vermindering van onthoudingsverschijnselen en insulten te bewerkstelligen door een medicatiebeleid van: langwerkende benzodiazepines, natriumdivalporaat en carbamazepine. Aangezien de patiënten die een gebruikersruimte bezoeken actief drinken en dergelijke medicatie gecombineerd met een dagelijkse hoge alcoholconsumptie niet geïndiceerd is, is in de literatuur verder gezocht naar eventuele andere interventies. Er is echter niets gevonden. Het monitoren van een onthouding staat als eerste geïndiceerd, actief ingrijpen als dit optreedt in de gebruikersruimte is belangrijk. Daarnaast is beleid dat is gericht op motivering tot minder drinken en stoppen met drinken van belang en daarin past een medicatiebeleid zoals hier boven staat beschreven. 5

6 Belangrijker echter is de situatie van iedere individuele patiënt die onder invloed is te monitoren op cognitieve veranderingen, die ingrijpen vereisen. Een medisch ingrijpen dat is gericht op een verbeterde voedingstoestand en het tegengaan van verder schade die wordt veroorzaakt door de manier van leven. Thiaminegebrek Alle literatuur geeft de volgende aanwijzingen bij een beleid dat is gericht op het tegengaan van een thiaminegebrek. Thiaminegebrek: 2 x dd 50 mg thiamine in combinatie met vit. B complex forte. Aangezien de gastro-intestinale resorptie van thiamine is gestoord bij alcoholisten met een thiaminedeficientie is het aan te bevelen de thiamine parenteraal of intramusculair toe te dienen. Tijdens een detox dient dit te worden opgehoogd to 300 mg dd. Wernicke-encephalopathie Alle literatuur geeft de volgende aanwijzingen bij een beleid dat is gericht op het tegengaan van een Wernicke-encephalopathie. Direct beginnen met de behandeling bij; een serieuze verdenking. Daarvan is sprake indien zich acute/subacute significante veranderingen voordoen bij de alcoholverslaafde patiënt in : bewustzijn, cognitie, looppatroon, oogbeweging (nystagmus en dubbelzien). Bij patiënten die een gebruikersruimte bezoeken moet in overweging worden genomen dat zij buiten het gezichtsveld van de hulpverlening en vaak ook zonder dat men het zelf ervaart acute stadia van het Wernicke syndroom door kunnen maken, hetgeen cognitieve schade oplevert (Laere, 2002; Thomson et al, 2009). Beleid: 3 dagen 3 dd 500 mg thiamine iv (langzaam in fysiologisch zout) in combinatie met 3 dd oraal vit B complex forte en 500 mg vit. C. Bij geen resultaat opnieuw diagnosticeren. Bij wel resultaat: overgaan op het beleid bij verhoogd risico. Bij een verhoogd risico: hiervan is sprake bij patiënten die zichzelf verwaarlozen, cognitieve stoornissen hebben, loopstoornissen en polyneuropathie hebben. Beleid: 3 5 dagen 1 dd 250 mg thiamine im of iv en 1 dd vit. B complex forte in combinatie met 500 vit. C. Wanneer als reststoornis van een tekort aan thiamine een Korsakov syndroom is ontstaan wordt het volgende beleid aanbevolen: 2 dd 50 mg orale thiamine suppletie. Bij cerebellaire degeneratie en polyneuropathie wordt 2 dd thiamine suppletie en vit. B. complex forte aangeraden. 6

7 Conclusie Om een verdere hersenbeschadiging te voorkomen bij actief drinkende bezoekers pleiten de bovenstaande uitkomsten voor een actieve monitoring van de bezoekende patiënt op veranderingen in gedragingen en van de algehele voedingstoestand, het verstrekken/voorschrijven van een op de individuele patiënt afgestemd vitaminepreparaat, op het ingrijpen indien de patiënt een alcoholonthoudingssyndroom vertoont. 7

8 2.2 Onderzoeksvraag 2: Wat is de toepasbaarheid van bestaande (evidence based) interventies in de verslavingszorg bij deze doelgroep? Motiverende gespreksvoering: MGV Rehabilitatie/recovery CRA Leefstijltraining MGV Literatuur Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009) Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbosinstituut. ( Beckham, N. (2007) Motivational interviewing with hazardous drinkers. Journal of the American Academy of Nurses Practitioners, 19, Peterson, P.L., Baer, J.S., Wells, E.A., Ginzler, J.A., & S.B. Garrett (2006) Short-Term Effects of a Brief Motivational Intervention to Reduce Alcohol and Drug Risk Among Homeless Adolescents. Psychology of Addictive Behaviors, 20/3, De studie is uitgegaan van de multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol en er is van daaruit gezocht naar MGV bij de doelgroep en na Uitkomst van de search was in eerste instantie 25 artikelen, na een eerste selectie bleken 5 artikelen over en na een tweede kritische reflectie bleken 2 artikelen geschikt. Hieronder staan de resultaten uitgewerkt. 8

9 Auteur en jaartal Soort studie Samenvatting en uitkomsten Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009) Evidence based richtlijn Motiverende gesprekvoering (MGV) is een set van technieken en een stijl van benaderen vanuit een empathische en patiëntgerichte houding. Wordt toegepast bij patiënten die ambivalent tegenover veranderingen in hun leven staan. MGV is in niet-klinische settingen effectiever dan in de klinische, met betrekking tot reductie van alcoholgebruik. Academisch geschoolden halen betere resultaten vergeleken met andere professionals. Conclusie is dat iedere hulpverlener deze techniek standaard zou moeten toepassen. Beckham, 2009 Deze studie betrof een klein groep sociaal zwakkere zware drinkers, het is geen RCT wel een experimentele opzet. De settingen (5) zijn gesitueerd op het Uitkomsten zijn dat alle patiënten in de experimentele groep vergeleken bij de controle groep minder dronken na de korte motiverende interventie. platteland, er is geen randomisatie toegepast. Selectiebias etc. is aanwezig Peterson et al., 2006 RCT onder dakloze drinkende adolescenten (14-19 jaar), populatie werd gerekruteerd onder patiënten in opvangcenters. De interventie bestond uit voorlichting en korte motiveringstechnieken. Men verwachte effect op binge drinking, dagen dat men alcohol gebruikt en hoeveelheid alcohol per keer. Er werd geen aantoonbaar resultaat gemeten na 1, na 3 maanden en niet na 6 maanden. 9

10 Conclusie Is MGV effectief bij de doelgroep alcoholisten die een gebruikersruimte bezoeken? De bestaande richtlijn pleit ervoor om MGV standaard toe te passen. Verdiepende literatuur gericht op de specifieke doelgroep van gebruikersruimte alcohol laat echter zien dat er maar weinig evidentie bestaat voor het effect van deze techniek. Dat is gebaseerd op weinig onderzoeken en er is enig onderzoek (zonder RCT opzet) dat aanleiding geeft om te denken dat er effect kan zijn op de hoeveelheid alcohol die men drinkt in een dergelijke setting. De doelgroep vertoont zorgmijdend gedrag en de professionele attitude die MGV bepleit is; aan kunnen sluiten bij de situatie van de patiënt met een niet-veroordelende manier van aanspreken. Pas als vertrouwen is verkregen kan de gesprekstechniek zijn werk gaan doen. Deze benadering zou daarom niet zo maar afgewezen moeten worden en medewerkers zouden de techniek toe moeten gaan passen en het effect zou fatsoenlijk gemeten moeten gaan worden. 10

11 2.2.2 CRA Literatuur Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009) Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbosinstituut. ( Roozen, H.G. (2005). Community Reinforcement Approach and naltrexone in the treatment of addiction. Academisch proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. Enschede: FEBO druk. Roozen, H. (2006) De Community Reinforcement Approach (CRA). Operante leerprincipes, sociale-systeembenadering en gedragsfarmacologie. Verslaving/Tijdschrift over verslavingsproblematiek, 2/4, Slesnick, N., Prestopnik, J.L., Meyers, R.J., & M. Glassman (2007) Treatment outcome for street-living, homeless youth. Addictive Behaviors, 32, Smith J.E., Meijers, R.J., & H.D. Delaney (1998) The Community Reinforcement Approach With Homeless Alcohol-Dependent Individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66/3, De studie is uitgegaan van de multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol en er is van daaruit gezocht naar CRA bij de doelgroep en na Uitkomst van de search was in eerste instantie 6 artikelen, na een eerste selectie bleven 3 artikelen over en na een tweede kritische reflectie bleken 2 artikelen geschikt. Hieronder staan de resultaten uitgewerkt. 11

12 Auteur en jaartal Soort studie Samenvatting en uitkomsten Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009) Evidence based richtlijn Community Reinforcement Approach is een breedspectrum biopsychosociale gedragstherapeutische benadering die een leefstijlverandering beoogt en waarbij het betrekken van belangrijke anderen van de verslaafde patiënt bij de behandeling en een samenhang van diverse leefstijltrainingen aanstuurt op verandering. CRA kan worden ingezet bij ernstig verslaafden die niet sterk gemotiveerd zijn, maar nog wel een steunende sociale omgeving hebben. Smith et al., 1998 RCT onder 91 alcoholverslaafde patiënten van een dagopvang centrum. Interventie was CRA (met medicatie/disulfiram en zonder medicatie) versus treatment as usual (12 stappen model, dagelijkse opvang, een maaltijd en casemanagement bij DD problemen). CRA bestond uit: groepssessies van maandag tot vrijdag. Onderdelen waren: probleemoplossende vaardigheden, gespreksvaardigheden, omgaan met het weigeren van drank, training zelfstandig wonen, training in doelen leren bepalen. Daarnaast bood men een recreatiegroep, een Patiënten waren langdurig dakloos met chronische alcoholproblemen. De metingen werden regelmatig herhaald; 2, 3, 6 en 12 maanden na de intake voor het dagcentrum. CRA had een positief effect op het drinkgedrag (veranderde in positieve zin) en op de hoeveelheid drank (nam af), op de huisvesting (beklijfde) en op de dagbesteding (werk werd volgehouden). 12

13 Slesnick et al., 2007 training in behouden van werk en indien gewenst een partnertherapie. Uitkomstmaten waren: alcoholgebruik (gemeten middels ASI, FDP en bloedwaarden), het hebben en behouden van werk en stabiele huisvesting RCT onder dakloze adolescenten (180 tussen jaar) die een dagopvang bezoeken en daar CRA of treatment as usual (12 stappen model, dagelijkse opvang, een maaltijd en casemanagement) aangeboden krijgen. CRA bestond uit 12 sessies; uitleg CRA (1), samen een plan van aanpak opstellen (2), 3-12 groepsbijeenkomsten met huiswerkopdrachten (verder geen uitleg over wat er in die sessies plaatsvond, wel een verwijzing naar CRA protocol van Smith et al., 1995). Metingen vonden baseline en na 3 en 6 maanden plaats Uitkomstmaten; gebruik alcohol en middelen (Form 90, hoeveelheid en frequentie), probleemgedrag (NYSDS, CISS, BDI-II, health risk questionnaire). Uitkomsten zijn dat de groep met CRA minder alcohol gebruikte, minder depressief was en meer sociaal stabiel. 13

14 Conclusie In de richtlijn staat niet gespecificeerd uitgewerkt hoe CRA samengesteld is en uit welke onderdelen. Roozen (2005 en 2006) beschrijft CRA als een multidimensionale benadering met psychosociale en farmacologische hulpverleningstrategieën. De hulpverlener gaat samen met de patiënt op zoek naar alternatieve niet verslavingsgebonden bekrachtigers die krachtiger zijn dan het gebruik van middelen. Het doel is een nieuwe leefstijl te creëren door in de directe leefomgeving van de verslaafde patiënt op zoek te gaan naar die bekrachtigers. Met name in het gezinsleven, het werk, de woonomgeving, de vrienden en in de vrije tijd. Daarnaast biedt de CRA benadering leefstijltrainingen op allerlei gebied en farmacologische ondersteuning hierbij. Het veranderen van de leefstijl gaat hand in hand met het vergroten van de zelfcontrole. Roozen laat in een artikel in 2006 (blz. 6-8) zien dat CRA uit 18 hulpverleningsonderdelen kan bestaan; functionele analyse, zelfcontrole, contingency management, betrekken belangrijke anderen, medicatie, huisbezoeken, arbeidsre-integratie, sociale club, sociale en vrijtijdsbesteding, ontspanningstechnieken, middelen weigeren, problemen oplossen, motiverende gesprekstechnieken, introductie van periode van abstinentie, communicatietraining, partner-, familie- en gezinstherapie, cognitieve modificatie en verminderen van infectieziekten. Het definiëren van wat precies CRA inhoudt in een wetenschappelijke studie is van belang in het kader van het vaststellen van de werkzaamheid. Beide rct s beschrijven redelijk overeenkomstig (beiden gebruiken hetzelfde CRA protocol) hoe de CRA interventie was samengesteld. Uitkomsten laten zien dat bij de doelgroep chronische alcoholgebruikers in een laagdrempelige voorziening CRA een gunstig effect heeft op met name de hoeveelheid drank en frequentie van het gebruik. Daarnaast heeft de hulp op het gebied van werk/dagbesteding en huisvesting een langerdurend positief effect. 14

15 2.2.3 Leefstijltraining en Rehabilitatie/Recovery Literatuur Mueser, K.T., Corrigan, P.W., Hilton, D.W., Tanzman, B., Schaub, A., Gingerich, S., Essock, S.M., Tarrier, N., Moreay, B., Vogel-Scibilia, S., & Herz, M. (2002) Illness Management and Recovery. A Review of the Research. Psychiatric Services, 53(10), Mueser, K.T., Meyer, P.S., Penn, D.L., Clancy, R., Clancy, D.M., & Salyens, M.P. (2006) Illness Management and Recovery Program: Rationale, Development, and Preliminary Findings. Schizophrenia Bulletin, 32(1), In de literatuurstudie is geen enkel artikel gevonden waarin kortdurende interventies zoals de leefstijltrainingen als losstaande interventies worden toegepast en getoetst op hun effect (op drinkgedrag etc.) bij de doelgroep gebruikende chronische alcoholisten die een opvang bezoeken. Datzelfde geldt ook voor de recovery en de rehabilitatie, de doelgroep chronische alcoholist in de dagopvang/in een alcoholgebruiksruimte wordt in de literatuur niet aan beide op zich zelf staande hulpverleningsstrategieën gekoppeld. Recovery wordt in de Engelstalige literatuur omschreven als het herstelproces van de chronische zieke patiënt. De benadering die daarbij hoort is beschreven onder rehabilitatie: als een breed scala aan laagdrempelige interventies die zijn gericht op de terugkeer van de chronisch zieke (psychiatrisch/verslaafde) in de maatschappij door een mate van sociale integratie die is afgestemd op het kunnen van de patiënt. De attitude van de hulpverlener is hierin duidelijk beschreven en heeft als eerste invalshoek aan kunnen sluiten bij het niveau van de patiënt. Daarnaast is directe ondersteuning van het netwerk van de patiënt van belang. Nu hebben MGV en CRA zowel dezelfde professionele attitude die belangrijk is bij rehabilitatie en overeenkomstige interventies die naar herstel leiden. Er zou geconcludeerd kunnen worden dat rehabilitatie/recovery ingezet wordt d.m.v. MGV en CRA. 15

16 In de literatuur werd echter ook het Illness Management and Recovery Model (IMR) onderzocht dat specifiek is ontworpen voor patiënten die chronische psychiatrische en verslavingsproblemen hebben en langdurig in de hulpverlening terecht komen, meerdere keren terugvallen en daardoor langzaam achteruit gaan. Het Illness Management and Recovery Program (IMRP) wordt in de chronische GGZ zorg toegepast om zingeving en herstel te bewerkstelligen. Herstelgerichte zorgtrajecten met daarbinnen standaard voldoende aandacht voor het herstel en de opbouw van de netwerken van verslaafde patiënten zijn essentieel voor goede zorgverlening. IMR is gebaseerd op 5 evidence based ondersteunende technieken: 1. Psycho-educatie 2. Cognitieve gedragstechnieken 3. Terugval preventie 4. Sociale vaardigheidstraining 5. Copingvaardigheden training Het model omvat tien modules in samenhang met elkaar; iedere patiënt krijgt dit programma (vier tot maximaal 10 maanden) aangeboden in zowel individuele als groepssessies: Herstelstrategieën Psycho-educatie over de ziekte Het stress-kwetsbaarheidsmodel Sociale steun opbouwen Effectief medicatie gebruik Terugval voorkomen Omgaan met stress Omgaan met problemen en restsymptomen Sociale kaart Omgaan met verslaving De hulpverleners die het programma uitvoeren worden met name getraind in motiverend werken. Een heel gestructureerde aanpak van herstel van leven dus. Het model werkt bewezen op: terugval in negatieve symptomen, reduceert opnames elders en op therapietrouw. De samenhang van de bovenstaande interventies hebben MGV en CRA strategieën in zich en gecombineerd met dagbesteding en huisvesting lijkt het model mogelijkheden te bieden. 16

17 IMR en CRA lijken in aanpak, opzet en filosofie op elkaar. IMR is bedoeld voor patiënten die chronische recidiverende psychiatrische problematiek hebben (waaronder ook wordt gerekend de Dubbele Diagnose variant met verslavingsproblemen). CRA is in opzet ontwikkeld voor patiënten met een verslavingsprobleem. Het verdient aanbeveling beide strategieën als centrale opbouw van een gebruikersruimte te integreren en diverse interventies op te nemen in het programma en hier het personeel in te scholen. 2.3 Onderzoeksvraag 3: Wat is het effect van huisvesting op kwaliteit van leven, overlast en gezondheid bij chronisch alcohol afhankelijke patiënten? De zoektocht leverde 4 artikelen op, waarvan er 3 bruikbaar bleken na een verdiepende analyse. Een artikel over integratie van diverse strategieën, waaronder huisvesting, beschreef de doelgroep met en zonder verslavingsproblemen en had geen specifieke link met alcoholverslaving. Literatuur Kertesz, S.G., & S.J. Weiner (2009) Housing the Chronically Homeless. High Hopes, Complex Realities. JAMA, 301(17), Larimer, M.E., Atkins, D.C. Tanzer, K., & W.G. Hobson (2009) Health Care and Public Services Use and Cost Before and After Provision of Housing for Chronically Homeless Persons With Severe Alcohol Problems. JAMA, 301(13), Sadowski, L.S., Kee, R.A., VanderWeele, T.J., & D. Buchanan (2009) Effect of a Housing and Case Management Program on Emergency Department Visits and Hospitalizations Among Chronically Ill Homeless Adults. JAMA, 301(17),

18 Auteur en jaartal Soort studie Samenvatting en Uitkomsten Kertesz et al Opiniërend artikel (over de hier onderstaande beide studies) In dit artikel geeft de auteur een overzicht van een tweetal studies die als interventie housing first gebruiken. Langdurig thuisloze zwervende volwassenen met chronische alcoholproblematiek werden onderzocht nadat zij een begeleid wonen traject aangeboden kregen direct aan het begin van hun hulpverleningstraject in tegenstelling tot eerdere trajecten waarbij dit pas aan het einde van een resocialisatietraject aangeboden werd. Uitkomsten zijn dat de kosten van medische hulp dalen, kosten van juridische bijstand zakken en uit één studie blijkt dat het drinkgedrag verandert, men drinkt minder alcohol. Larimer et al Quasi-experimenteel onderzoek waarin 95 patiënten in de experimentele groep worden vergeleken met 35 patiënten in de controlegroep. Interventie is begeleid wonen. Uitkomstmaten zijn diverse gezondheidszorgkosten en kosten die gemaakt worden vanwege juridische bijstand (in ons land overlastmaten). Na 6 maanden begeleid wonen daalden de kosten van de hulpverlening. En het gemeten alcoholgebruik (ASI) bij de experimentele groep daalde. Het begeleid wonen hield in dat er geen strenge eisen aan de patiënt werden gesteld t.a.v. het drinkgedrag (geen verplichte detox en/of vermindering alcoholgebruik). Conclusie is dat deze aanpak veelbelovend lijkt te zijn. Maar nu nog te weinig is onderzocht op langere termijn. Sadowski et al RCT, interventie langdurige woonbegeleiding en De interventie groep had na 18 maanden huisvesting en 18

19 woningaanbod met casemanagement bij een populatie langdurig thuisloze met chronisch somatisch en/of psychiatrisch zieke patiënten, nadat zij voor dit beeld een ziekenhuisopname hadden gehad. De interventie bestond uit 3 componenten; bij ontslag direct een plaats in een hostel en daarna een woning met begeleiding. Daarnaast casemanagement. Dit casemanagement wordt gedetailleerd omschreven. casemanagement minder ziekenhuisopnames, minder lange opnames in het ziekenhuis en minder opnames op de eerste hulp van ziekenhuizen. Hoewel alcoholproblematiek niet als belangrijke inclusie staat omschreven is uit de demografische data te concluderen dat een groot deel van de populatie veel zorg consumeert vanwege chronisch alcoholgebruik. Verandering in het gebruik van alcohol was echter geen uitkomstmaat. De verwevenheid tussen wonen en casemanagement is groot en niet in effect uit elkaar te halen. 19

20 Conclusie Wat is het effect van huisvesting op kwaliteit van leven, overlast en gezondheid bij chronisch alcohol afhankelijke patiënten? Een voorzichtige conclusie uit de studies is dat huisvesting, met name begeleid wonen in hostelachtige voorzieningen op de korte termijn direct leidt tot vermindering van opnames in ziekenhuizen en van de noodzaak tot hulp bij juridische problemen. Gezondheid gaat vooruit en overlast vermindert. Er is nu nog te weinig onderzoek gedaan naar de afname van alcoholgebruik hoewel 1 studie aantoont dat ook dat vermindert. Kwaliteit van leven is niet gemeten maar de suggestie is dat op basis van de bovenstaande onderzoeken ook dat verbetert. Echter een woonvoorziening (hostels, begeleid wonen en/of beschermde woonvormen) is niet hetzelfde als het gebruik maken van een voorziening zoals de alcoholgebruiksruimte. Het moet worden gezien als een extra interventie. Ook in de diverse voorzieningen rondom ondersteuning bij het wonen zijn variaties mogelijk, die van te voren duidelijk moeten worden gedefinieerd. 3 Literatuur Beckham, N. (2007). Motivational interviewing with hazardous drinkers. J.Am.Acad.Nurse Pract., 19, Harper, C. (2009). The neuropathology of alcohol-related brain damage. Alcohol Alcohol., 44, Kertesz, S. G. & Weiner, S. J. (2009). Housing the chronically homeless: high hopes, complex realities. JAMA, 301, Laere van, I. R. A. L (2002). De zwervende alcoholist, voor wie een zorg? Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 146, 42. Laere van, I. R. A. L and Byster, M. C. A. (2001, June 16). Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier-spreekuren in Amsterdam. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ (2009). Multidisciplinaire Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn voor de 20

21 diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol Utrecht: Trimbos Instituut. Larimer, M. E., Malone, D. K., Garner, M. D., Atkins, D. C., Burlingham, B., Lonczak, H. S. et al. (2009). Health care and public service use and costs before and after provision of housing for chronically homeless persons with severe alcohol problems. JAMA, 301, Mueser, K. T., Corrigan, P. W., Hilton, D. W., Tanzman, B., Schaub, A., Gingerich, S. et al. (2002). Illness management and recovery: a review of the research. Psychiatr.Serv., 53, Mueser, K. T., Meyer, P. S., Penn, D. L., Clancy, R., Clancy, D. M., & Salyers, M. P. (2006). The Illness Management and Recovery program: rationale, development, and preliminary findings. Schizophr.Bull., 32 Suppl 1, S32-S43. Peterson, P. L., Baer, J. S., Wells, E. A., Ginzler, J. A., & Garrett, S. B. (2006). Short-term effects of a brief motivational intervention to reduce alcohol and drug risk among homeless adolescents. Psychol.Addict.Behav., 20, Roozen, H.G. (2005). Community Reinforcement Approach and naltrexone in the treatment of addiction. Academisch proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. Enschede: FEBO druk. Roozen, H. (2006) De Community Reinforcement Approach (CRA). Operante leerprincipes, sociale-systeembenadering en gedragsfarmacologie. Verslaving/Tijdschrift over verslavingsproblematiek, 2/4, Sadowski, L. S., Kee, R. A., VanderWeele, T. J., & Buchanan, D. (2009). Effect of a housing and case management program on emergency department visits and hospitalizations among chronically ill homeless adults: a randomized trial. JAMA, 301, Slesnick, N., Prestopnik, J. L., Meyers, R. J., & Glassman, M. (2007). Treatment outcome for street-living, homeless youth. Addict.Behav., 32, Smith, J. E., Meyers, R. J., & Delaney, H. D. (1998). The community reinforcement approach with homeless alcohol-dependent individuals. J.Consult Clin.Psychol., 66,