ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR DE EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR DE EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA Davine BOONE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promoter Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promoter Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen Dr. Apr. E. Mehuys Prof. Dr. J. Van De Voorde

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar ONTWIKKELING VAN EEN PROTOCOL VOOR DE EERSTE UITGIFTEBEGELEIDING BIJ ORALE ANTIDIABETICA Davine BOONE Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery Co-promoter Dr. Apr. J. Saevels Commissarissen Dr. Apr. E. Mehuys Prof. Dr. J. Van De Voorde

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 31 mei 2012 Promotor Prof. Dr. Apr. K. Boussery Auteur Davine Boone

5 SAMENVATTING Doel: (1) Het ontwikkelen van een apotheekprotocol voor de eerste uitgiftebegeleiding (EUB) bij orale antidiabetica (OAD), en (2) nagaan hoe officina-apothekers momenteel een EUB bij OAD uitvoeren en het ontwikkelde protocol met hen aftoetsen. Methode: Op basis van literatuuronderzoek, een consensusvergadering met officinaapothekers en overleg met artsen en APB, werd een apotheekprotocol voor de EUB van OAD opgesteld. Vervolgens vond een terreinonderzoek bij 30 Vlaamse officina-apotheken plaats. Aan de hand van een vragenlijst werd nagegaan hoe een EUB van OAD momenteel gebeurt en wat men van het ontwikkelde protocol vindt. Resultaten: Uit het terreinonderzoek bij 30 officina-apothekers is gebleken dat het meest noodzakelijke item tijdens een eerste uitgifte van OAD, namelijk de gebruiksinstructies, door elke apotheker zowel mondeling als schriftelijk meegegeven wordt. Ook de indicatie en informatie over levensstijlaanpassingen worden vaak mondeling aangehaald, maar enkele andere belangrijke items (zoals de werking, ongewenste effecten, informatie over hypoglycemie en maatregelen bij vergeten dosis) komen te weinig aan bod. Verder werd ook vastgesteld dat er nog te weinig schriftelijke informatie wordt meegegeven aan diabetes type 2 patiënten die voor de eerste keer hun medicatie afhalen. De tijd die momenteel besteed wordt aan de EUB bij OAD ligt lager dan de door de apothekers als optimaal beschouwde tijdsbesteding (5,1 min vs. 7,3 min). Maatregelen om meer tijd te kunnen besteden aan EUB zijn volgens de apothekers vooral een vermindering van de administratieve belasting. De opinie van de apothekers over het protocol was overwegend positief, daar de meerderheid het als haalbaar en toepasbaar beschouwde. Na afloop van het interview vroeg een derde van de apothekers een kopie van het protocol. Conclusie: Het protocol dat ontwikkeld werd is een goede leidraad voor apothekers om een goede EUB bij OAD uit te voeren. Het geeft een beknopt overzicht van alle relevante items die tijdens deze EUB aan bod kunnen komen. De vraag naar een kopie van het protocol suggereert dat er vanuit de praktijk toch wel een nood aan dergelijke EUB protocollen bestaat.

6 DANKWOORD Het schrijven van een thesis is een essentieel onderdeel in de opleiding van een farmaciestudent. Het was een zeer leerrijke ervaring en ik ben steevast overtuigd dat deze ervaring nuttig zal zijn voor mijn toekomstig beroepsleven. Ik waardeer ten zeerste de hulp en steun van verschillende personen, zonder hen was deze masterproef niet mogelijk. Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Apr. Koen Boussery en co-promotor Dr. Apr. Jan Saevels bedanken voor de kans die mij gegeven werd om rond dit boeiende onderwerp een masterproef tot stand te brengen en voor hun hulp hierbij. Vervolgens wil ik mijn begeleidster Dr. Apr. Els Mehuys oprecht bedanken voor een uitstekende begeleiding. Bij vragen kon ik me steeds tot haar wenden. Ook wil ik haar bedanken voor haar behulpzaamheid, deskundig advies en het nalezen van mijn masterproef. Tevens wil ik de artsen en apothekers bedanken omwille van hun bereidwilligheid een steentje bij te dragen aan deze masterproef met hun praktijkervaring. Dankzij hen was het mogelijk een goed en haalbaar protocol op te stellen en dit protocol te toetsen aan de praktijk. Ook mijn medestudenten Ann-Sofie Decaluwé en Maura van Melkebeke wil ik hartelijk bedanken voor de fijne en vlotte samenwerking tijdens de gezamenlijke onderdelen van de masterproef. Tot slot dank ik ook mijn ouders, mijn broer en mijn vriend die me steeds motiveerden en steunden tijdens deze masterproef.

7 INHOUDSOPGAVE AUTEURSRECHT SAMENVATTING DANKWOORD INHOUDSOPGAVE LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 1. INLEIDING DIABETES TYPE Prevalentie Pathogenese Complicaties Acute complicaties Chronische complicaties Diagnose Behandeling Aanpak van de hyperglycemie Aanpak andere risicofactoren THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA WELKE ROL KAN DE APOTHEKER SPELEN IN HET VERBETEREN VAN THERAPIETROUW TEN OPZICHTE VAN ORALE ANTIDIABETICA? NICE richtlijn Medicines adherence Eerste uitgiftebegeleiding OBJECTIEVEN METHODEN LITERATUURSTUDIE ONTWIKKELING PROTOCOL Opstellen maximale lijst van EUB items Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers 18

8 Overleg met endocrinoloog Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) TERREINONDERZOEK RESULTATEN LITERATUURSTUDIE ONTWIKKELING PROTOCOL Opstellen maximale lijst van EUB items Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers Eerste versie van het protocol Overleg met endocrinoloog Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) Definitief protocol voor eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica TERREINONDERZOEK Apotheekkarakteristieken Huidige eerste uitgiftebegeleiding bij orale antidiabetica Opinie apothekers over het protocol Statistische verwerking resultaten van 90 apothekers DISCUSSIE Vergelijking van de individuele steekproef met het protocol Beperkingen van dit onderzoek CONCLUSIES LITERATUURLIJST BIJLAGE 1: INHOUDELIJKE INVULLING MAXIMALE LIJST BIJLAGE 2: GENEESMIDDELENINTERACTIES MET DE OAD BIJLAGE 3: RESULTATEN BEZOEK AAN ENDOCRINOLOOG BIJLAGE 4: VRAGENLIJST TERREINONDERZOEK BIJLAGE 5: RESULTATEN TERREINONDERZOEK 90 APOTHEKERS BIJLAGE 6: VERSLAG 4 LEZINGEN

9 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADA Apr. BCFI Bv. DPP-4 EUB FTE GM H2 Hypo i.f.v. i.p.v. I.V. i.v.m. mcg mg OAD o.m. o.v.v. p.d. t.h.v. VS vs. American Diabetes Association Apotheker Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie Bijvoorbeeld Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4 inhibitor) Eerste uitgiftebegeleiding Full-time equivalenten Geneesmiddel Histamine 2 (histamine 2-blokker) Hypoglycemie In functie van In plaats van Intraveneus In verband met Microgram Milligram Orale antidiabetica Onder meer Onder vorm van Per dag Ter hoogte van Voorschrift Versus

10 1. INLEIDING 1.1. DIABETES TYPE Prevalentie In 2011 waren er wereldwijd 366 miljoen diabetespatiënten. Meer dan 90% hiervan betreft diabetes type 2. Bij personen ouder dan 65 jaar lijdt meer dan 10% aan deze aandoening. De prevalentie van diabetes in België wordt geschat op 8,0% van de volwassen bevolking. In België worden jaarlijks bij benadering nieuwe gevallen van diabetes type 2 ontdekt (Wens et al., 2005 ; Diabetes type 2 komt steeds frequenter voor. Dit is deels toe te schrijven aan de vergrijzing van de bevolking en deels aan de toename van obesitas en sedentarisme. Stilaan wordt deze aandoening een ware epidemie, volgens de Internationale Diabetesfederatie (IDF) zullen wereldwijd in het jaar miljoen personen aan diabetes lijden (Wens et al., 2005 ; Pathogenese Diabetes type 2 is een chronische metabole aandoening gekenmerkt door hyperglycemie of een verhoogd bloedglucosegehalte. Deze hyperglycemie zorgt voor een verstoring van het koolhydraten-, vet- en proteïnemetabolisme (Wens et al., 2005). Bij diabetes type 2 bestaat er een ongevoeligheid voor insuline in de doelorganen, voornamelijk in de lever, het spierweefsel en vetweefsel. Door deze resistentie is meer insuline nodig om hetzelfde effect te verkrijgen. In de beginfase van deze aandoening is er slechts een relatief tekort aan insuline, maar de insulineproductie kent een langzame en progressieve afname naarmate de aandoening verder vordert. Normaal neemt de opname van glucose in perifere weefsels toe na maaltijden en daalt de productie van glucose door gluconeogenese en glycolyse door het remmend effect van insuline op deze processen. Door de insulineresistentie in de lever zal dit orgaan echter meer glucose produceren en minder glucose gebruiken. De combinatie van deze factoren veroorzaken een persistente 1

11 hyperglycemie wanneer de vraag naar insuline niet voldaan kan worden door de beperktere productiecapaciteit ( 1 ). Diabetes type 2 ontstaat meestal bij mensen van hogere leeftijd, vaak gerelateerd aan overgewicht (80-90%), een ongezonde voeding en weinig beweging. Genetische erfelijkheid speelt ook een belangrijke rol ( 1 ). Figuur 1.1 geeft een overzicht van diabetes-gerelateerde risicofactoren en gevolgen. Figuur 1.1: Overzicht van diabetes-gerelateerde risicofactoren en gevolgen (WHO, 2010). 2

12 Complicaties Diabetes type 2 patiënten hebben een grotere kans op ziekte en vroegtijdig overlijden door het ontstaan van zowel acute als chronische complicaties ( 1 ) Acute complicaties Acute complicaties die kunnen voorkomen bij diabetes type 2 zijn hyperglycemie en hypoglycemie. Hyperglycemie of een te hoog bloedglucosegehalte kan verschillende oorzaken hebben zoals niet-behandelde diabetes, slechte behandeling, onvoldoende therapietrouw, verkeerd gebruik van de medicatie en infectieziekten die een verhoogde insulinebehoefte teweeg brengen. Symptomen zijn dorst, vermoeidheid, verlies van eetlust, gewichtsverlies, wazig zicht en veel plassen. De hyperglycemie kan verholpen worden door het tijdelijk opdrijven van de medicatie of door nieuwe medicatie op te starten ( 1 ). Onbehandelde hyperglycemie kan aanleiding geven tot diabetische ketoacidose, wat een ernstige aandoening is. Ze ontstaat doordat bij hyperglycemie de lichaamscellen een tekort aan glucose hebben. Indien dit tekort gedurende een lange tijd aanhoudt zullen de lichaamscellen andere energiebronnen zoals vetten moeten aanspreken voor hun energievoorziening. Wanneer veel vetten verbrand worden ontstaat een opstapeling van nevenproducten van deze verbranding, bijvoorbeeld ketonen. Zij veroorzaken een acidose of verzuring van het bloed. Symptomen zijn een adem met acetonachtige geur, polyurie, droge mond en dorst, misselijkheid, buikpijn, uitdrogingsverschijnselen, snelle en diepe ademhaling en bewustzijnsverlies. Wanneer via bloedonderzoek diabetische ketoacidose wordt aangetoond zal deze patiënt vocht en insuline toegediend krijgen via een infuus. Behandeling zal altijd in een ziekenhuis plaatsvinden ( 2 ). Hypoglycemie of een te laag bloedglucosegehalte kan ontstaan door intensieve lichamelijke inspanningen, te lage voedselinname of te hoge dosering van bloedglucoseverlagende geneesmiddelen. De signalen en symptomen die voorkomen bij hypoglycemie kunnen enerzijds afkomstig zijn van een stimulatie van het autonoom zenuwstelsel, of van neuroglycopenie, wat voorkomt wanneer er onvoldoende glucose 3

13 aanwezig is voor een normale functionering van het centraal zenuwstelsel. Eerst komen de autonome symptomen voor, zowel sympatische (zoals tachycardie, palpitaties, zweten en beven) als parasympatische symptomen (zoals nausea en honger). Een verdere afname van het bloedglucosegehalte leidt tot neuroglycopene symptomen, namelijk irritatie, verwardheid, wazig zicht, vermoeidheid en hoofdpijn. Wanneer het bloedglucosegehalte dan nog verder gaat dalen kan dit leiden tot bewustzijnsverlies. Om hypoglycemie te verhelpen volstaat een inname van 15 g koolhydraten. Dit kan door 3 à 4 suikerklontjes of 4 à 5 druivensuikers te eten of een klein glas frisdrank (geen light) te drinken. Bij een verlaagd bewustzijn van de patiënt of wanneer deze weigert voedsel tot zich te nemen, wordt een hypoglycemie best behandeld met glucagon. Hiertoe is het best dat familie of vrienden van de patiënt instructies krijgen hoe glucagon subcutaan of intramusculair geïnjecteerd kan worden. Zonder behandeling kan een hypoglycemie aanleiding geven tot hypoglycemisch coma, wat met spoed behandeld dient te worden. Behandeling gebeurt via het intraveneus toedienen van een glucoseoplossing ( 2 ) Chronische complicaties De chronische complicaties die bij diabetes type 2 ontwikkelen situeren zich ter hoogte van het vasculair stelsel, maar ook in de zenuwen, het oog en de huid. Naast deze complicaties komen bepaalde infectieziekten vaker voor bij deze patiënten en kunnen deze infecties minder goed behandeld worden dan bij normale personen ( 2 ). Vasculaire complicaties worden onderverdeeld in 2 klassen, namelijk de microvasculaire complicaties en macrovasculaire complicaties. Microvasculaire complicaties komen voor ter hoogte van de kleine bloedvaten en de capillairen, en worden veroorzaakt door een verdikking van de membranen in de bloedvaten. Deze complicaties leiden tot retinopathie, nefropathie en neuropathie. Neurologische complicaties komen voor bij meer dan 50% van de diabetes type 2 patiënten. Neuropathie kan onder meer aanleiding geven tot voetproblemen. Macrovasculaire complicaties vinden plaats ter hoogte van de grote bloedvaten doordat atheroscleroseplaques versneld gevormd worden. Het gevolg is een 4

14 verhoogd risico op myocardinfarct en andere hartproblemen, CVA en gangrenen ( 2 ) Diagnose Tabel 1.1 geeft een overzicht van de diagnostische criteria voor diabetes mellitus (ADA, 2012). Tabel 1.1: American Diabetes Association (ADA) criteria voor diagnose diabetes mellitus. HbA1c test 6,5% OF Fasting Plasma Glucose (FPG) 126 mg/dl (7,0mmol/l). Nuchter = geen calorie-inname door de patiënt de laatste 8 uur. OF Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) 200 mg/dl (11,1mmol/l). De glucosebepaling gebeurt 2 uur na de orale inname van 75 g glucose. OF Willekeurig plasma glucose 200 mg/dl (11,1mmol/l) + symptomen van hyperglycemie. De HbA1c test is gebaseerd op volgend principe: hemoglobine bindt glucose uit het bloed, dus hoe hoger het bloedglucosegehalte, hoe meer geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) aanwezig is in het bloed. Het halfleven van rode bloedcellen in het lichaam bedraagt ongeveer 60 dagen. Hierdoor kan de HbA1c waarde een indicatie geven voor het gemiddeld bloedglucosegehalte van de afgelopen 2 à 3 maanden. Hoe hoger het gemiddeld bloedglucosegehalte in deze periode was, hoe hoger de HbA1c waarde zal zijn. Een HbA1c waarde 6,5 % wijst op diabetes mellitus. De HbA1c test wordt ook gebruikt voor de opvolging van de glycemie tijdens de behandeling ( 3 ; American Diabetes Association, 2012). Patiënten met diabetes type 2 kunnen gedurende lange tijd onbewust aan deze aandoening lijden. Het kan jaren duren alvorens symptomen voorkomen of herkend worden, maar ondertussen wordt het lichaam wel aangetast door het hoge bloedglucosegehalte. Daarom worden veel patiënten pas gediagnosticeerd wanneer complicaties van deze 5

15 aandoening duidelijk worden ( Hoewel diabetes type 2 meestal asymptomatisch is, kunnen sommige patiënten toch klachten ondervinden, ze merken dat er iets niet in orde is aangezien ze vaker moeten plassen, dorstig zijn en last hebben van vermoeidheid. Aangezien de cellen geen gebruik kunnen maken van het glucose ervaren diabetespatiënten vaak ook een hongergevoel ( 4 ) Behandeling Het doel van de behandeling is vooral preventie van langetermijnscomplicaties: vooral de macrovasculaire complicaties (myocardinfarct, CVA, ) maar ook microvasculaire complicaties (nefropathie, retinopathie, amputatie, ). Hiertoe is het noodzakelijk niet enkel de hyperglycemie aan te pakken maar ook de cardiovasculaire risicofactoren (zoals roken, sedentarisme, obesitas, hypertensie en lipidenstoornissen). Onderzoek heeft immers aangetoond dat een strikte glycemieregeling het aantal microvasculaire complicaties reduceert, maar dat de impact op macrovasculaire morbiditeit en mortaliteit beperkt is. Daardoor is een multifactoriële aanpak van groot belang (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes, 2010) Aanpak van de hyperglycemie Het streefdoel van de behandeling is een HbA1c < 7%. Studies hebben reeds aangetoond dat een verlaging van de HbA1c-waarde tot minder dan 7% tot een reductie van de microvasculaire complicaties van diabetes leidt. Indien snel genoeg na de diagnose een HbA1c < 7% bereikt wordt, dan kan dit ook de langetermijnscomplicaties op macrovasculair niveau reduceren (ADA, 2012). Tabel 1.2 geeft een overzicht van de streefwaarden voor de glycemieregeling. 6

16 Tabel 1.2:Streefdoelen voor de glycemieregeling (Transparantiefiche Aanpak van type 2-diabetes, 2010). Goed Aanvaardbaar Slecht Nuchtere plasmaglucose (mg / dl) >145 Plasmaglucose 2 u postprandiaal (mg / dl) < >250 HbA1c (%) <7,0 7,0-8,0 >8,0 Bij diabetes type 2 vermindert de capaciteit van de pancreas om insuline vrij te stellen progressief, daarom moet de behandeling stapsgewijs opgedreven worden. Als eerste stap volstaan bij vroege diagnose meestal levensstijlaanpassingen (dieet, gewichtsreductie, lichaamsbeweging en rookstop). Dit blijft belangrijk gedurende het verdere verloop van de ziekte. Indien met levensstijlaanpassingen alleen te weinig verbetering verkregen wordt, dan moet medicamenteuze therapie opgestart worden. Metformine wordt hierbij algemeen als eerste keuze beschouwd, zowel voor obese als nietobese patiënten ( Wanneer de glycemie onvoldoende onder controle is met metformine wordt een hypoglycemiërend sulfamide toegevoegd. In geval van een contraindicatie of intolerantie voor de hypoglycemiërende sulfamiden kan een glinide of dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) inhibitor toegevoegd worden aan metformine. Combinatie van metformine met een glitazon wordt meestal niet toegepast vanwege de recente waarschuwingen hieromtrent. De glitazonen hebben immers belangrijke ongewenste effecten (o.a. gewichtstoename, zout- en waterretentie en risico op hartfalen). Verder zijn hun effecten op mortaliteit, morbiditeit en complicaties van diabetes niet bekend ( Tabel 1.3 geeft een overzicht van de verschillende klassen orale antidiabetica (OAD) met hun werkingsmechanisme en hun voor- en nadelen. Na enige tijd zal bij bepaalde diabetes type 2 patiënten insuline gestart moeten worden, eventueel in associatie met metformine of een hypoglycemiërend sulfamide. Metformine wordt doorgaans zo lang mogelijk gebruikt bij de behandeling, aangezien het de gewichtstoename door insuline tegengaat. Geneesmiddelen die het incretine-effect verhogen kunnen gebruikt worden als alternatief voor insuline. Deze geneesmiddelen geven weinig of geen risico op hypoglycemie en leiden niet tot gewichtstoename ( 7

17 Klasse Biguaniden Hypoglycemiërende sulfamiden Gliniden Bestanddelen Metformine - Glibenclamide - Glipizide - Gliclazide - Glimepiride - Gliquidon Repaglinide Reductie HbA1c (%) 1,0 2,0 1,0 1,5 0,5 1,0 Werking - hepatische glucoseproductie - intestinale glucose absorptie - insulinewerking insulinesecretie insulinesecretie Voordelen - veel ervaring met GM - zelden hypo - verbeterd lipidenprofiel - reductie cardiovasculaire events en mortaliteit - gewichtsverlies bij meeste patiënten - lage kosten - veel ervaring met GM - wordt goed getolereerd - reductie cardiovasculaire events en mortaliteit - lage kosten - korte werkingsduur - hepatische klaring - glucose-afhankelijke postprandiale werking Nadelen - gastro-intestinale intolerantie - lactaatacidose (zeldzaam) - vitamine B12 deficiëntie - contra-indicatie: verminderde nierfunctie - vaak hypo - gewichtstoename - kan myocardiale ischemische preconditionering afzwakken - korte werkingsduur - soms hypo - gewichtstoename - lage effectiviteit - kan myocardiale ischemische preconditionering afzwakken - hoge kosten Tabel 1.3: Overzicht van de verschillende klassen OAD met hun werkingsmechanisme en hun voor- en nadelen (ADA, 2012; Faramarz et al., 2012). 8

18 Klasse Glitazonen Alfaglucosidaseinhibitoren DPP-4-inhibitoren Bestanddelen Pioglitazon Acarbose - Saxagliptine - Sitagliptine - Vildagliptine Reductie HbA1c (%) 0,5 1,4 0,5 0,9 0,5 0,8 Werking Perifere insulinegevoeligheid Vertraging intestinale koolhydraat digestie - actieve GLP-1 en GIP concentratie - insulinesecretie - glucagonsecretie Voordelen - zelden hypo - verbeterd lipidenprofiel - langer effect dan metformine of sulfamiden - evidentie voordelig effect op coronaire atherosclerose - zelden hypo - postprandiale glucose - mogelijks daling risico op cardivasculaire events - middelmatige kosten - zelden hypo - niet vaak bijwerkingen Nadelen - gewichtstoename - oedeem - hartfalen - botfracturen - hoge kosten - Gastro-intestinale bijwerkingen (flatulentie, diarree) - frequente dosering - soms urticaria/ angiooedeem - risico op pancreatitis - veiligheid op lange termijn onbekend - hoge kosten Tabel 1.3: Overzicht van de verschillende klassen OAD met hun werkingsmechanisme en hun voor- en nadelen (ADA, 2012; Faramarz et al., 2012) (vervolg). 9

19 Zelfcontrole van de glycemie kan bij diabetes type 2 patiënten inzicht brengen over de aandoening. Het kan de patiënt stimuleren therapietrouw te zijn. Zelfmeting kan nuttig zijn bij stabiele patiënten die OAD gebruiken waarbij de kans bestaat dat zij aanleiding geven tot hypoglycemie. Ook bij niet-stabiele patiënten kan zelfmeting eventueel tijdelijk toegepast worden om de therapie aan te passen. Een goede begeleiding en educatie is van belang bij zelfcontrole, zowel voor de technische uitvoering als voor de interpretatie van de resultaten. De metingen gebeuren via een vingerprik, wat niet altijd even evident is voor elke patiënt. Er zijn een aantal barrières voor patiënten om aan zelfmeting te doen, zoals schaamte, schrik voor het prikken en dergelijke. Vandaar het belang deze patiënten goed te begeleiden (Wens et al., 2005) Aanpak andere risicofactoren Cardiovasculaire aandoeningen zijn de voornaamste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij diabetes type 2 patiënten. Hypertensie en dyslipidemie komen vaak voor bij diabetes type 2 en zijn duidelijke risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen. Ter bestrijding van cardiovasculaire risicofactoren wordt gestreefd naar een bloeddruk lager dan 130/80 mmhg en een LDL-cholesterol lager dan 100 mg/dl. Uit verscheidene klinische studies is immers gebleken dat het controleren van deze risicofactoren het risico op cardiovasculaire incidenten vermindert. Hypertensie wordt bij diabetes type 2 patiënten behandeld met levensstijlaanpassingen en eventuele medicamenteuze therapie met ACEinhibitoren of sartanen. Dyslipidemie wordt behandeld door reductie van de opname van verzadigde vetten, transvetten en cholesterol via de voeding. Verder kunnen aanpassingen van de levensstijl bijdragen tot een verbetering van dyslipidemie zoals een hogere fysieke activiteit, gewichtsverlies en een rookstop. Daarnaast worden ook statines voorgeschreven. Diabetes type 2 patiënten met een hoger risico op cardiovasculaire incidenten kunnen preventief behandeld worden met laaggedoseerd aspirine (ADA, 2012). 10

20 1.2. THERAPIETROUW BIJ ORALE ANTIDIABETICA Therapietrouw kan gedefinieerd worden als de mate waarin de patiënt adviezen verstrekt door zorgverleners omtrent het innemen van medicatie en levensstijlaanpassingen effectief toepast. Therapieontrouw gaat ten koste van de gezondheid van patiënten. Daarnaast heeft therapieontrouw ook economische gevolgen. Bijvoorbeeld, voor diabetes type 2 liggen de kosten voor de behandeling hoog en deze kosten worden nog hoger wanneer door therapieontrouw microvasculaire en macrovasculaire complicaties optreden. De kosten van deze complicaties liggen 3 tot 4 maal hoger bij een slechte diabetescontrole dan bij een goede controle. Hieruit blijkt dat therapietrouw essentieel is bij de behandeling van chronische aandoeningen (WHO, 2003). Er zijn 2 vormen van therapieontrouw: intentionele en niet-intentionele therapieontrouw. Niet-intentionele therapieontrouw komt voor bij patiënten die de behandeling wel willen volgen maar door barrières gehinderd worden. Deze vorm van therapietrouw kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer de patiënt moeite heeft om de instructies te begrijpen, praktische problemen heeft bij het gebruik van de medicatie zoals slikproblemen, de behandeling niet kan betalen of gewoon vergeet de medicatie in te nemen. Intentionele therapieontrouw komt voor bij patiënten die bewust beslissen om de behandeling niet te volgen. Dit houdt voornamelijk verband met bijwerkingen en opvattingen over de aandoening en behandeling die de motivatie van de patiënt om de behandeling te starten en ermee door te gaan beïnvloeden (NICE, 2009). Onderzoek heeft aangetoond dat 30-50% van de patiënten op chronische medicatie niet therapietrouw is (NICE, 2009). Specifieke cijfers over therapietrouw bij gebruik van OAD kunnen teruggevonden worden in een systematische review van therapietrouw bij diabetesmedicatie door Cramer et al (2004). Deze review bundelt 15 retrospectieve en 5 prospectieve studies en toont aan dat therapietrouw ten opzichte van OAD varieert van 36 tot 93% (Cramer et al., 2004). Dit betekent dus dat de therapietrouw bij OAD momenteel suboptimaal is. 11

21 1.3. WELKE ROL KAN DE APOTHEKER SPELEN IN HET VERBETEREN VAN THERAPIETROUW TEN OPZICHTE VAN ORALE ANTIDIABETICA? NICE richtlijn Medicines adherence In 2009 is een National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) richtlijn over therapietrouw ten opzichte van medicatie ( medicines adherence ) verschenen, gericht op alle zorgverstrekkers die betrokken zijn bij de medicamenteuze behandeling van patiënten. De aanpak die door NICE voorgesteld wordt is schematisch weergegeven in figuur 1.2. Figuur 1.2: Overzicht maatregelen voor het verbeteren van therapietrouw (NICE, 2009). 12

22 Een eerste belangrijk onderdeel in deze aanpak is het betrekken van de patiënt in beslissingen over geneesmiddelen. Dit is van toepassing op het opstarten van nieuwe medicatie en bestaat uit: - Open communicatie met de patiënt. - Het meer betrekken van patiënten in het beslissingsproces (omtrent de therapie). - Begrip tonen voor het perspectief van de patiënt. - Informeren van de patiënt. In tegenstelling tot de vorige 3 puntjes die vooral van belang zijn voor de arts tijdens het voorschrijfproces, is dit punt iets waar de apotheker een rol kan spelen. Tijdens de aflevering van een nieuw geneesmiddel dient de apotheker de patiënt duidelijk te informeren over zijn medicatie. Het tweede onderdeel in deze aanpak is het ondersteunen van therapietrouw. Deze ondersteuning gebeurt via het beoordelen van de therapietrouw en eventuele therapieontrouw aanpakken via interventies. Hier kan de apotheker opnieuw een rol spelen. Beoordeling van therapietrouw kan door bevraging van de patiënt. Hierbij is het belangrijk de patiënt niet met de vinger te wijzen maar op meelevende manier vragen te stellen, bijvoorbeeld Ik kan me voorstellen dat het best moeilijk moet zijn om steeds zorgvuldig uw medicatie in te nemen, hoe lukt dat voor u?. Wanneer de patiënt inderdaad therapieontrouw is, is het van belang dat de zorgverlener een interventie overweegt. Patiënten kunnen steun nodig hebben om op een correcte manier de geneesmiddelen in te nemen. Verdere informatie is een optie, maar verandering van medicatie kan ook een mogelijkheid zijn (NICE, 2009). Deze masterproef zal zich toespitsen op de rol van de apotheker in het informeren van de patiënt tijdens het opstarten van een nieuw geneesmiddel ( eerste uitgiftebegeleiding genoemd). Dit omdat de studie van Barber et al. (2004) aantoonde dat er vooral bij patiënten met nieuw opgestarte chronische medicatie problemen van therapieontrouw optreden. De studie werd uitgevoerd bij 258 patiënten gerekruteerd uit 23 verschillende apotheken in het Zuidoosten van Engeland. De inclusiecriteria voor deelname aan de studie waren patiënten die pas startten met nieuwe medicatie voor een chronische aandoening. Ze moesten ofwel ouder zijn dan 75 jaar ofwel lijden aan CVA, coronaire hartaandoening, astma, diabetes of reumatoïde artritis. Van deze 258 gerekruteerde 13

23 patiënten werden er 239 bevraagd na 10 dagen geneesmiddelgebruik en 197 na 4 weken geneesmiddelgebruik. Van de 239 patiënten die bevraagd werden na 10 dagen waren 13 patiënten reeds gestopt met de medicatie op medisch advies. Van de 226 patiënten die nog overbleven waren 67 patiënten (30%) therapieontrouw. Van de 197 patiënten die bevraagd werden na 4 weken waren 26 patiënten gestopt met het gebruik van de medicatie op medisch advies. Van de 171 overblijvende patiënten waren er 43 (25%) therapieontrouw. Negentien van deze 43 patiënten waren reeds therapieontrouw na 10 dagen geneesmiddelgebruik, de 24 andere patiënten waren toen wel therapietrouw. De verhouding intentioneel versus niet-intentioneel therapieontrouwe patiënten was gelijkaardig na 10 dagen (45% vs. 55%) en na 4 weken (44% vs. 56%). In het geval van intentionele therapieontrouw waren 18 van de 30 patiënten (60%) na 10 dagen volledig gestopt met de medicatie en 17 van de 19 patiënten (89%) na 4 weken. Honderdachtendertig van de 208 patiënten ( 66%) die hun nieuwe medicatie na 10 dagen nog steeds innamen meldden problemen met de medicatie. Honderdzevenendertig van de 226 patiënten (61%) hadden na 10 dagen nood aan verdere informatie en 88 van de 171 patiënten (51%) na 4 weken (Barber et al., 2004). De auteurs van dit artikel besluiten dat een significant deel van patiënten die pas startten met chronische medicatie snel therapieontrouw worden. Velen hebben problemen met hun medicatie en nood aan meer informatie. Patiënten hebben meer begeleiding nodig bij het opstarten van nieuwe medicatie voor een chronische aandoening, hier kan een nieuwe apotheekservice in voorzien (Barber et al., 2004) Eerste uitgiftebegeleiding Eerste uitgiftebegeleiding (EUB) wordt gedefinieerd als de mondelinge en schriftelijke overdracht van informatie aan de patiënt wanneer deze voor het eerst een bepaald geneesmiddel gaat gebruiken of wanneer het langer dan 6 maand geleden is dat de patiënt dit geneesmiddel gebruikte. Het doel van een EUB is de patiënt in te lichten over de werking en het gebruik van een geneesmiddel zodat de patiënt het geneesmiddel op een veilige en correcte manier kan gebruiken ( Koninklijk Besluit , 2010). 14

24 Het is van belang dat de informatie gegeven door de apotheker goed aansluit op de informatiebehoefte van de patiënt. Bij een eerste uitgifte worden verschillende items naar voor gebracht over het geneesmiddel zoals wat het geneesmiddel is, hoe het de aandoening zal beïnvloeden, hoe het geneesmiddel te gebruiken, welke relevante bijwerkingen kunnen optreden en nog vele andere zaken. Naast het meegeven van informatie is het ook belangrijk dat de apotheker nagaat of de patiënt alle informatie begrepen heeft en benadrukt dat de patiënt in geval van vragen steeds beroep kan doen op de apotheker ( NICE, 2009). Een goede EUB is nodig, dit blijkt uit een studie van Barry et al. (2000) waarin patiënthuisarts consultaties bestudeerd werden. Deze kwalitatieve studie vond plaats in 20 huisartsenpraktijken in het Verenigd Koninkrijk. Vijfendertig patiënten werden net voor en 1 week na de consultatie met de huisarts geïnterviewd. Tijdens deze interviews werd nagegaan of de vragen en verwachtingen die de patiënt vóór de consultatie had ook effectief beantwoord werden tijdens de consultatie. De consultaties zelf werden ook opgenomen (audiotape), en de huisartsen werden 1 dag na de consultatie geïnterviewd. Uit de resultaten bleek dat slechts 4 van de 35 patiënten alles te horen kreeg wat ze op voorhand wilden weten. Vaak bleven patiënten zitten met hun zorgen over: de diagnose, gevolgen voor de toekomst en zorgen over bijwerkingen. Items die niet aan bod kwamen in de consultatie leidden vaak tot specifieke problemen, bijvoorbeeld verkeerde opvattingen, voorschriften die niet gewild zijn door patiënten, niet gebruiken van voorschriften en therapieontrouw aan de medicatie. Dit artikel concludeert dat patiënten een grote informatiebehoefte hebben, maar dat die vaak niet volledig beantwoord wordt tijdens een consultatie (Barry et al., 2000). De apotheker zou dus op vlak van medicatie-gerelateerde patiëntinformatie een belangrijke aanvullende rol kunnen spelen. 15

25 2. OBJECTIEVEN Het doel van deze masterproef is het ontwikkelen van een apotheekprotocol voor de EUB van OAD. Een goede EUB kan immers een positieve invloed hebben op de therapietrouw van patiënten. Voor de ontwikkeling van het apotheekprotocol zal een stapsgewijze aanpak gehanteerd worden: 1. Opstellen maximale lijst van alle mogelijke items die aan bod kunnen komen bij een eerste uitgifte van OAD. 2. Inhoudelijke invulling van deze lijst voor elke klasse van OAD. 3. Reductie van de maximale lijst tot de meest relevante items via een consensuspanel bestaande uit een tiental apothekers. 4. Overleg van het protocol met een diabetesspecialist en met de Algemene Pharmaceutische Bond, waarna het definitieve protocol voor eerste uitgifte wordt opgesteld. 5. Terreinonderzoek bij 30 officina-apothekers om na te gaan op welke manier zij momenteel een eerste uitgifte van OAD uitvoeren en om het ontwikkelde protocol te toetsen aan de praktijk. 16

26 3. METHODEN 3.1. LITERATUURSTUDIE Dit onderzoek werd gestart met een literatuurstudie over EUB, niet enkel voor diabetes maar ook voor andere aandoeningen. Hiervoor werden de elektronische databanken Web of Science en Pubmed doorzocht met een combinatie van volgende zoektermen: community pharmacist, pharmacist, counseling, patient information, first prescription, starting new medication, diabetes. Alle artikels werden beoordeeld op relevantie op basis van titel en abstract. De als relevant beoordeelde artikels werden aan een Related Articles search onderworpen, alsook aan een screening van de referentielijst ONTWIKKELING PROTOCOL Opstellen maximale lijst van EUB items De eerste stap in het ontwikkelen van een protocol voor EUB van OAD was het opstellen van een lijst met alle mogelijke items die tijdens een EUB van OAD aan bod kunnen komen ( maximale lijst ). Hiervoor werd vertrokken van de lijst uit het Kwaliteitshandboek (APB): 1. Indicatie en werking 2. Posologie 3. Gebruiksaanwijzing 4. Wanneer de werking verwacht mag worden 5. Behandelingsduur 6. Maatregelen indien geen verbetering optreedt 7. Maatregelen bij vergeten dosis 8. Ongewenste effecten 9. Wanneer opnieuw arts of apotheker raadplegen 10. Extra informatie: bewaaromstandigheden, houdbaarheidstermijn, niet-medicamenteuze raadgevingen, Deze lijst werd aangevuld met bijkomende items gevonden door consulteren van websites van Belgische en Nederlandse apothekers- en artsenverenigingen. Bijkomend werd 17

27 een Google-search uitgevoerd met de zoektermen eerste uitgiftebegeleiding, eerste uitgifte orale antidiabetica, orale antidiabetica. Vervolgens werden alle items van de maximale lijst inhoudelijk ingevuld voor alle klassen OAD. Hiervoor werden volgende bronnen geraadpleegd: online versie van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium ( Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, BCFI), Transparantiefiche Aanpak type 2-diabetes (BCFI, 2010), online versie van het Farmacotherapeutisch Kompas ( de wetenschappelijke bijsluiters van de verschillende OAD ( en de DelphiCare databank ( Algemene Pharmaceutische Bond). Op basis van deze inhoudelijke invulling werd ook een overzichtsfiche met de belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD opgesteld. Deze fiche kan door de apotheker gebruikt worden aan de balie tijdens eerste- en vervolguitgiftes van OAD Selectie van de meest relevante items door een panel van officina-apothekers In een volgende stap werd de maximale lijst voorgelegd aan een panel van 5 à 10 officina-apothekers. Er werd hen gevraagd om de meest relevante items uit de lijst te selecteren, aan de hand van volgende vragen: 1) Welke informatie dient tijdens een EUB van OAD aan de patiënt verstrekt te worden: welke items verstrekt men mondeling en welke schriftelijk? 2) Welke bijkomende aandachtspunten zijn er voor de apotheker tijdens een EUB van OAD? Er werd door het panel gediscussieerd tot over alle items consensus bereikt werd. Na deze consensusvergadering werd een eerste versie van het protocol opgesteld Overleg met endocrinoloog De eerste versie van het protocol werd voorgelegd aan een endocrinoloog (Dr. Lapauw, Universitair Ziekenhuis Gent). Twee medestudenten bezochten respectievelijk een andere endocrinoloog (Dr. Nobels, OLV Ziekenhuis Aalst) en een huisarts (Dr. Sunaert). Op basis van de suggesties van de artsen werd het protocol aangepast. 18

28 Overleg met de Algemene Pharmaceutische Bond (APB) De tweede versie van het protocol werd besproken met Dr. Apr. Saevels (Centrum Wetenschappelijke Ontwikkeling voor Apothekers, APB). Na dit overleg werd de definitieve versie van het protocol opgesteld TERREINONDERZOEK Na opstellen van het definitieve protocol vond een terreinonderzoek bij 30 officinaapotheken plaats. Aan de hand van een vragenlijst werd nagegaan hoe een EUB van OAD momenteel gebeurt en wat men van het ontwikkelde protocol vindt. Elke apotheker werd willekeurig geselecteerd via de Gouden Gids en werd telefonisch gecontacteerd om een afspraak te maken, waarna de apotheekbezoeken uitgevoerd werden. Twee medestudenten bezochten eveneens elk 30 apotheken met dezelfde vragenlijst. Alle resultaten werden verwerkt in Microsoft Excel. 19

29 4. RESULTATEN 4.1. LITERATUURSTUDIE Voor de literatuurstudie over EUB in de apotheek werden de elektronische databanken Web of Science en Pubmed doorzocht en werden slechts 4 artikels relevant bevonden. Een eerste relevant artikel werd geschreven door van Hulten et al. (2011), waarin de communicatie in de apotheek met patiënten die voor de eerste keer een voorschrift voor nieuwe chronische medicatie afhaalden onderzocht werd. Aan deze studie in Nederland namen 3 apotheken en 72 patiënten deel. De informatieverstrekking aan de patiënten werd geobserveerd en opgenomen (audiotape). Elk patiëntcontact werd door 2 personen geobserveerd aan de hand van een checklist. Daarnaast werden de patiënten ook verzocht een vragenlijst in te vullen die polste naar de items die de patiënt tijdens de EUB willen horen. De resultaten van deze studie geven aan dat het patiëntcontact gemiddeld 2 minuten duurde (range 0,3 9,5 min). Mondeling werd voornamelijk informatie meegedeeld over de posologie (89%), enkele ongewenste effecten (85%) en de gebruiksinstructies (85%). De naam van het geneesmiddel werd slechts bij een minderheid (40%) van de geobserveerde patiënt-contacten vermeld en informatie over de bewaring van het geneesmiddel werd niet meegedeeld. Ook werd vastgesteld dat de EUB-checklist die aanwezig is in de apotheeksoftware om de informatieverstrekking te ondersteunen goed gevolgd werd. Wel werd vaak informatie verstrekt zonder eerst de informatiebehoefte van de patiënt na te gaan (74%). Open vragen (26%) en feedbackvragen (57%) werden niet zo frequent gebruikt. De deelnemende patiënten bleken wel tevreden met de informatie die hun verstrekt werd door de apothekers. De auteurs van deze studie besluiten dat de EUB goed verloopt, maar dat de communicatie nog wat meer patiëntgecentreerd kan (van Hulten et al., 2011). In een tweede relevant artikel werd de rol van de apotheker bestudeerd op gebied van informatieverstrekking voor patiënten die starten met OAD (Lamberts et al., 2010). Het betreft een kwalitatieve studie bestaande uit telefooninterviews en focus groepen met patiënten die recent een therapie met OAD opstartten. De commentaren van patiënten werden gecategoriseerd en gebruikt in een strengths, weaknesses, opportunities, and threats (SWOT) analyse om de rol van de officina-apotheek op vlak van informatieverstrekking over OAD te exploreren. Uit de interviews en de focusgroepen kon 20

30 besloten worden dat de huisarts niet alle informatiebehoeften van de patiënt vervult. De apotheker kan deze vraag naar verdere informatie door de patiënt beantwoorden. De SWOT analyse gaf expertise en service en vriendelijkheid aan als sterktes van de apotheek. Echter, patiënten zien de apotheker nog steeds voornamelijk als een verkoper van geneesmiddelen. Het is dus een uitdaging voor apothekers om ervoor te zorgen dat ze meer aanzien worden als zorgverleners en dat ze activiteiten omtrent farmaceutische zorg verder ontwikkelen (Lamberts et al., 2010). Een derde artikel is een review over de informatieverstrekking aan patiënten bij voorgeschreven medicatie in officina-apotheken. In totaal werden 40 artikels onder de loep genomen waarin gegevens verwerkt waren uit 36 verschillende studies voornamelijk uit de USA. Deze studies zijn via verschillende methoden uitgevoerd, namelijk een zelf-rapportage studie (18 studies), een studie met simulatie-patiënten (4 studies), een observatie-studie (10 studies) en een combinatie-studie (4 studies). Van de 4 methoden blijkt de methode met de simulatie-patiënten de meest betrouwbare te zijn voor het voeren van onderzoek naar de informatieverstrekking door apothekers. Uit de studies blijkt dat de informatieverstrekking bij de eerste uitgifte van nieuwe medicatie vaak hoger ligt dan bij een herhaalde uitgifte. Deze review besluit dat de apothekers voldoen aan de minimale vereisten door het meedelen van de naam van het geneesmiddel, indicatie, dosis en gebruiksinstructies. Aspecten rond de veiligheid van het geneesmiddel zoals bijwerkingen, voorzorgen, interacties, contra-indicaties en bewaring werden minder meegedeeld aan de patiënt. Apothekers kunnen gezien hun kennis informatie voorzien en zouden voorrang moeten geven aan het veilige en effectieve gebruik van de medicatie (Puspitasari et al., 2009). Een laatste relevant artikel behandelt een studie die de invloed van de apotheker nagaat op therapietrouw aan medicatie. Deze studie werd uitgevoerd naar aanleiding van het eerder besproken artikel van Barber et al. (2004). Het betreft een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) die de impact van apothekersadvies bij het opstarten van nieuwe chronische medicatie onderzoekt. Patiënten konden geïncludeerd worden in de studie indien ze voor het eerst een voorschrift meekregen voor nieuwe medicatie voor een chronische aandoening. Verder moesten de patiënten ofwel ouder zijn dan 75 jaar of lijden aan een CVA, cardiovasculaire aandoening, astma, diabetes of reumatoïde artritis. 21

31 Vijfhonderd patiënten uit 40 verschillende apotheken werden geselecteerd voor deze studie waarvan er 8 niet in aanmerking kwamen voor deelname aan de studie. De resterende patiënten werden opgesplitst in 2 verschillende groepen namelijk een controlegroep (n=237) en een interventiegroep (n=255). De patiënten uit de interventiegroep werden 2 weken na de selectie van de deelnemers opgebeld waarbij gevraagd werd naar therapietrouw en eventuele problemen met de medicatie. Vervolgens werd gevraagd of de patiënt meer informatie wenste over het geneesmiddel. De gesprekken werden gevoerd door 2 officinaapothekers die hiervoor gedurende een halve dag getraind werden. Het interventie telefoongesprek was gebaseerd op een vooraf ontwikkeld schema voor het interview. Gemiddeld duurden de telefoongesprekken 12 minuten. Na 4 weken opvolging was de niettherapietrouw significant lager in de interventiegroep dan in de controlegroep (9% vs. 16%, p=0.032). Ook problemen met de medicatie kwamen significant minder frequent voor bij de interventiegroep (23%) dan bij de controlegroep (34%) (p=0.021). Patiënten uit de interventiegroep waren ook significant meer overtuigd over de noodzaak van de medicatie dan patiënten uit de controlegroep (p=0.007). Deze studie toont aan dat informatieverstrekking aan de patiënten kort na het opstarten van medicatie voordelen heeft (Clifford et al., 2006). Deze studie gaf in het Verenigd Koninkrijk aanleiding tot een nieuwe apotheekservice, de New Medicine Service (NMS). De NMS is een apotheekservice die ondersteuning biedt aan patiënten met chronische aandoeningen die starten met nieuwe geneesmiddelen. Deze service heeft als voornaamste doel verbetering van therapietrouw. Daarnaast wordt ook gestreefd naar een afname van ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen, ondersteuning van patiënten bij beslissingen omtrent hun behandeling en stijging van rapportering van bijwerkingen van geneesmiddelen. NMS is een proces in 3 stappen. De eerste stap vindt plaats wanneer de patiënt de nieuwe medicatie voor de eerste keer afhaalt. Hier krijgt de patiënt advies en informatie door de apotheker (= EUB). Na ongeveer 2 weken vindt de tweede stap plaats, namelijk een interventie. Dit kan zowel via directe communicatie of via een telefoongesprek. Therapietrouw en eventuele problemen worden nagegaan en de patiënt krijgt eventueel nog meer informatie indien nodig. Twee weken na de interventie vindt een opvolging plaats. Therapietrouw en problemen worden opnieuw nagegaan. Wanneer de patiënt niet therapietrouw is wordt opnieuw informatie meegegeven en 22

32 gezocht naar de oorzaak van deze therapieontrouw. Via dit beleid wordt een correct geneesmiddelgebruik bevorderd ( De referentielijsten van deze artikels, noch een related articles search leverden bijkomende relevante publicaties op. Er kan dus besloten worden dat de wetenschappelijke literatuur over de EUB in de apotheek erg beperkt is ONTWIKKELING PROTOCOL Opstellen maximale lijst van EUB items De EUB lijst uit het Kwaliteitshandboek van APB werd aangevuld met bijkomende items uit volgende bronnen: de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Pharmaceutisch Weekblad, de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) standaard M01 en de online versie van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, BCFI). De uiteindelijke maximale lijst bevatte 23 items die aan bod kunnen komen tijdens een EUB van OAD: 1. Indicatie van het geneesmiddel 2. Werking 3. Posologie 4. Gebruiksaanwijzing 5. Wanneer de werking van het geneesmiddel verwacht mag worden 6. Resultaat van de behandeling 7. Behandelingsduur 8. Maatregelen wanneer er geen verbetering optreedt 9. Maatregelen bij een vergeten dosis 10. Ongewenste effecten 11. Wanneer opnieuw arts of apotheker te raadplegen 12. Specifieke bewaaromstandigheden, houdbaarheidstermijn 13. Niet-medicamenteuze raadgevingen 14. Interacties 15. Contra-indicaties 23

33 16. Alternatieve geneesmiddelen 17. Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding 18. Alcoholgebruik 19. Invloed op rijvaardigheid 20. Maatregelen bij overdosering 21. Maatregelen in geval van ziekte 22. Herkenning hypoglycemie 23. Therapietrouw benadrukken Alle items van deze maximale lijst werden inhoudelijk ingevuld voor alle klassen OAD (metformine, hypoglycemiërende sulfamiden, gliniden, glitazonen, acarbose en de DPP-4- inhibitoren) (zie bijlage 1). In bijlage 2 zijn de interacties met de verschillende OAD in detail besproken. Op basis van al deze informatie werd ook een overzichtsfiche voor de apotheker ontwikkeld, met alle belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD (zie tabel 4.1). 24

34 Tabel 4.1: Overzichtsfiche belangrijkste farmacotherapeutische informatie i.v.m. OAD. Metformine Hypoglycemiërende sulfamiden Gliniden Glitazonen DPP-4-inhibitoren Acarbose Stofnamen metformine glibenclamide (langwerkend) gliclazide (kortwerkend) glimepiride (langwerkend) glipizide (kortwerkend) gliquidon (kortwerkend) Werking insulineresistentie hepatische glucoseproductie Posologie 1 à 2,5 g p.d. in 2 à 3 giften - glibenclamide: 5 à 10 mg p.d. in 1 gift; max. 15 mg p.d. in 2 giften - gliclazide: normale vrijstelling: 40 à 320 mg p.d. in 1 à 2 giften; vertraagde vrijstelling: 30 à 120 mg p.d. in 1 gift - glimepiride: 1 à 4 mg (max. 6 mg) p.d. in 1 gift - glipizide: 2,5 à 15 mg p.d. in 1 à 2 giften (max. 30 mg p.d. in 2 giften) - gliquidon: 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. in 1 à 3 giften Innametijdstip tijdens of na de maaltijd min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis! Wat bij vergeten dosis? Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis! repaglinide pioglitazon saxagliptine sitagliptine vildagliptine insulinesecretie insulinesecretie insulineresistentie DPP-4 activiteit, hierdoor hogere concentraties endogene incretines gliclazide retard (=Uni Diamicron): geen maaltijden overslaan in de loop van de dag (risico hypo) Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis! 0,5 à 4 mg voor elke maaltijd direct voor of tot 30 min voor de maaltijd geen maaltijd = geen dosis! Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op de gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis! 15 à 30 mg p.d. in 1 gift geen relatie met de maaltijd Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis! - saxagliptine: 5 mg p.d. in 1 gift - sitagliptine: 100 mg p.d. in 1 gift - vildagliptine: 100 mg p.d. in 2 giften geen relatie met de maaltijd Vergeten dosis alsnog innemen tenzij het bijna tijd is voor de volgende dosis. Nooit dubbele dosis! acarbose Vertraging intestinale koolhydraatresorptie 150 à 300 mg p.d. in 3 giften direct voor de maaltijd Vergeten dosis overslaan en volgende dosis op gebruikelijke manier innemen. Nooit dubbele dosis! 25