Diabetes mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling

Transcriptie

1 voor de praktijk Diabetes mellitus: eenvoudige classificatie en bijpassende behandeling S.Simsek, M.Diamant, E.M.W.Eekhoff en R.J.Heine Het classificeren van diabetes mellitus is niet altijd eenvoudig, maar is van klinisch belang wegens de verschillen in behandeling, prognose en overerving. Bij jonge patiënten met acute symptomen van hyperglykemie en een lage body mass index (BMI) is de diagnose diabetes mellitus type 1 evident en moet men zo snel mogelijk beginnen met insulinetherapie. De aanwezigheid van doofheid bij patiënten met geringe klachten en een zeer positieve familieanamnese doet denken aan een maternale dan wel mitochondriale vorm van diabetes: maternal inherited diabetes and deafness (MIDD). Indien doofheid niet aanwezig is, moet bij dezelfde groep patiënten gedacht worden aan maturityonset diabetes of the young (MODY). Bij een niet-acute presentatie van hyperglykemie en een niet-uitgesproken familieanamnese kan de BMI van de patiënt helpen bij de te nemen volgende stappen. Een voorgesteld stroomdiagram kan in de praktijk eenvoudig worden toegepast voor de classificatie en de behandeling van patiënten met hyperglykemie. Ned Tijdschr Geskd. 2006;150: Diabetes mellitus (DM) wordt volgens de huidige classificatie ingedeeld in type 1 (DM1), type 2 (DM2) en zwangerschapsdiabetes (GDM). Daarnaast bestaat er een klein aantal erfelijke vormen, zoals maturity-onset diabetes of the young (MODY) en maternal inherited diabetes and deafness (MIDD). 1 Regelmatig is het echter niet eenvoudig om patiënten bij wie eenmaal de diagnose DM is gesteld vervolgens nader te classificeren. In dit tijdschrift is reeds aandacht geschonken aan de moeilijkheden die een behandelend arts kan tegenkomen bij het classificeren van DM. 2 3 Aangezien de behandeling, de prognose en de overerving van de diverse vormen van DM mede worden bepaald door een juiste classificatie, is het van groot belang om de diagnose correct te stellen. Vaak wordt een diagnose heroverwogen wanr er onvoldoende therapierespons of een onverwacht beloop is. Een praktische beslisboom kan een eenvoudig hulpmiddel zijn bij het classificeren van DM. 4 In dit artikel beschrijven wij de stappen die genomen dienen te worden om patiënten met DM juist te classificeren. Wij stellen een richtlijn voor die uitgaat van de body mass index (BMI uitgedrukt in kg/m 2 ), ook wel queteletindex genoemd, en van de familieanamnese. VU Medisch Centrum, afd. Endocrinologie/Diabetescentrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Hr.dr.S.Simsek en mw.dr.m.diamant, internisten-endocrinologen (tevens: vasculair geskundigen); mw.dr.e.m.w.eekhoff, internist-endocrinoloog; hr.prof.dr.r.j.heine, internist-diabetoloog. Correspondentieadres: hr.dr.s.simsek (simsek@vumc.nl). criteria voor het diagnosticeren van diabetes mellitus Voor het stellen van de diagnose DM zijn er diverse nationale en internationale criteria en richtlijnen beschikbaar, onder andere die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ( pdf ) Volgens de standaard Diabetes mellitus type 2 van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt van DM gesproken als de nuchtere bloedglucoseconcentratie bij herhaling > 6,0 mmol/l bedraagt in capillair vol bloed en/of > 6,9 mmol/l in veneus plasma. Evens is er DM als bij de patiënt een niet-nuchtere bloedglucoseconcentratie wordt gemeten van > 11,0 mmol/l in capillair vol bloed en/of veneus plasma. 5 classificatie van diabetes mellitus De NHG-standaard vermeldt niet welke stappen er genomen moeten worden om te komen tot een juiste classificatie. Het blijkt lastig om een eenmaal vastgestelde DM verder te classificeren of in categorieën in te delen. In 1979 publiceerde de National Diabetes Data Group een classificatie van DM waarin 5 typen DM werden onderscheiden: (a) insulineafhankelijke DM (DM1), (b) niet-insulineafhankelijke DM (DM2), (c) GDM, (d) aan wanvoeding gerelateerde DM en (e) andere typen DM. 7 Deze classificatie was gebaseerd op behandeling (voor DM1 en DM2) en pathogenese (voor GDM, aan wanvoeding gerelateerde DM en voor andere typen van DM). In 1995 nam de American Diabetes Association de classi- Ned Tijdschr Geskd mei;150(18) 1007

2 ficatie en de diagnostische criteria onder de loep. De classificatie berustte op de veronderstelde oorzaak van DM, 1 in tegenstelling tot de vroegere classificatie, gehanteerd door de National Diabetes Data Group en de WHO, die gebaseerd was op oorzaak én behandeling. 5 7 belangrijkste typen van diabetes mellitus bij volwassenen Auto-immune diabetes mellitus. Tot de auto-immune diabetes mellitus worden gerekend DM1 en latente auto-immune diabetes van volwassenen (LADA). Bij auto-immune DM vindt er vernietiging plaats van de insulineproducerende cellen (β-cellen) van de alvleesklier, hetgeen uiteindelijk leidt tot een absoluut insulinetekort. De patiënten met DM1, die meestal vóór het 18e levensar wordt ontdekt, hebben een absolute behoefte aan behandeling met insuline. Bij gebrek aan insuline zijn deze patiënten niet in staat glucose als brandstof voor de cellen te gebruiken en zijn zij daarvoor met name aangewezen op de afbraak van vrije vetzuren. Het stellen van de diagnose DM1 is dikwijls niet moeilijk, aangezien de meeste patiënten geen overgewicht hebben (BMI B 25 kg/m 2 ) en zich presenteren met acute verschijnselen van insulinedeficiëntie: hyperglykemie, gewichtsverlies en de aanwezigheid van ketonen in de urine. Bij een late presentatie kan bij deze patiënten zelfs verzuring gevonden worden door een overmaat aan vetzuren. Overigens komt een ketoacidotische ontregeling niet alleen voor bij DM1, maar kan deze bij sommige, vooral niet-blanke patiënten met DM2 onder bepaalde omstandigheden ook voorkomen; dit is meestal het geval bij een combinatie van infectie en het niet gebruiken van de diabetesmedicatie (zie verder). Ook oudere patiënten kunnen DM1 krijgen, zelfs tot op bearde leeftijd. Het kan dan evens gaan om een acute presentatie met hyperglykemie en belangrijk gewichtsverlies, waarbij een ketotische ontregeling overigens zelden voorkomt. LADA wordt op dit moment gediagnosticeerd op basis van 3 klinische criteria: (a) manifestatie van DM op een latere leeftijd dan 18 ar, (b) aanwezigheid van autoantistoffen gericht tegen de eilandjes van Langerhans, tegen glutamaatdecarboxylase (GAD65) in het bijzonder hetgeen een onderscheid is met DM2 en (c) insulineonafhankelijkheid op het moment dat de diagnose wordt gesteld hetgeen een onderscheid is met DM1. Volgens deze criteria worden de LADA-patiënten klinisch ingedeeld tussen DM1- en DM2- patiënten. LADA wordt ook wel langzame DM1 ( slow progressive insulin-dependent diabetes mellitus ; SPIDDM) of DM type 1 1 / 2 genoemd. Sommige auteurs beweren dat LADA-patiënten, in tegenstelling tot DM2-patiënten, beter meteen met insulinetherapie kunnen starten om verdere β-celachteruitgang te voorkomen, 8-10 maar hiervoor is geen bewijs geleverd. Continuüm. Onlangs is de vraag gesteld of LADA wel een klinisch relevante term is. 11 Dit werd geïllustreerd aan de hand van 2 denkbeeldige patiënten: mannen van middelbare leeftijd, die beiden antistoffen hadden tegen de eilandjes van Langerhans. De aanwezigheid van deze antistoffen kan wijzen op een proces van β-celdestructie. Patiënt X had een niet-afwijkend postuur (BMI < 25 kg/m 2 ), terwijl patiënt Y met overgewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) relatief resistent was tegen insuline. Bij patiënt X zal DM manifest worden (= hyperglykemie) als hij nauwelijks of geen β-cellen meer heeft, resulterend in een directe behoefte aan insulinetherapie. Patiënt Y daarentegen zal ten tijde van de manifestatie van de hyperglykemie nog insulineproductie hebben, echter onvoldoende om tegemoet te komen aan de hoge insulinebehoefte die het gevolg is van de insulineresistentie. Normaliter zal de behandeling van patiënt Y aanvankelijk bestaan uit metformine, uit sulfonylureumderivaten of uit beide. Patiënt X zal beschouwd worden als iemand met een late vorm van DM1 en bij patiënt Y zal de diagnose LADA worden gesteld, terwijl het enige verschil tussen beide vormen de insulinegevoeligheid is. Volgens de auteur van het artikel is het beter om autoimmune diabetes als een continuüm te zien dan energie en tijd te steken in het kunstmatig onderscheid maken tussen de diverse manifestatievormen. 11 Dit wordt geïllustreerd aan de hand van kinderen met een hoge BMI en een langzame vorm van DM1. 12 Ons inziens moeten LADA en latent autoimmune diabetes of the young (LADY) derhalve worden beschouwd als een continuüm van dezelfde ziekte, waarbij er autoantistoffen aanwezig zijn en er een nietacute presentatie is van hyperglykemie, onafhankelijk van de leeftijd ten tijde van de presentatie. De met overgewicht verband houdende insulineresistentie zorgt er vermoedelijk voor dat de hyperglykemie geleidelijk manifest wordt zonder dat de meeste insulineproducerende cellen reeds teloor zijn gegaan. Welke van de diverse conventionele therapieën (insuline, metformine, sulfonylureumderivaten, thiazolidinedionen en de verschillende combinaties daarvan) er bij LADApatiënten voor zorgen dat de insulineproducerende functie van de β-cel zo lang mogelijk behouden blijft, moet in toekomstige studies onderzocht worden. Diabetes mellitus type 2. DM2 heeft als belangrijkste pathofysiologische kenmerken een progressieve β-celdisfunctie en insulineresistentie. Het betreft patiënten met overgewicht (BMI > 25 kg/m 2 ) of obesitas (BMI > 30 kg/m 2 ) van wie de meesten naast hyperglykemie een clustering van diverse risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben, zoals hypertensie, hypertriglyceridemie, een verlaagde HDLcholesterolwaarde en een grote middelomvang Veelal betreft het oudere patiënten, hoewel vetzucht tegenwoordig steeds vaker voorkomt in jongere leeftijdsgroepen. Desalniettemin zal het stellen van de diagnose DM2, die 1008 Ned Tijdschr Geskd mei;150(18)

3 veelal familiair voorkomt, niet tot grote problemen leiden (tabel 1). Het onderscheid met DM1 kan moeilijker te maken zijn bij jongvolwassenen met overgewicht. Door de toename van het aantal mensen met overgewicht in de algemene bevolking kunnen obese patiënten met DM1 ook een clustering van diverse risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben. Bovendien komt er ook een vorm van DM2 voor, voornamelijk bij niet-blanke populaties, die gepaard gaat met ketoacidose. Deze vorm van diabetes wordt thans DM2 met neiging tot ketoacidose genoemd ( ketosis-prone type 2 diabetes ). 16 Andere monogenetische vormen van diabetes mellitus. Er zijn ook verschillende monogenetische vormen van DM die gekenmerkt worden door een defecte β-celfunctie (tabel 2). Een uitgebreide beschrijving van de monogenetische vormen van DM is eerder in het Tijdschrift verschenen laboratoriumtests voor de classificatie van diabetes mellitus Zoals wij hierboven hebben uiteengezet, is het bij sommige volwassen patiënten niet eenvoudig om op klinische gronden onderscheid te maken tussen DM1 en DM2. Welke laboratoriumbepalingen kunnen bij het maken van dat onderscheid nuttig zijn? Veelal wordt er gebruikgemaakt van de C-peptideconcentratie als een maat voor het al dan niet aanwezig zijn van endogene insulineproductie. Echter, het meten van een al of niet nuchtere C-peptideconcentratie is meestal weinig zinvol, omdat deze bepaling mede afhankelijk is van de momentane bloedglucosewaarden. Bovendien kan de C-peptideconcentratie bij patiënten in de beginren van DM1, de zogenaamde honeymoon -fase, nog binnen de normale waarden liggen. 20 DM1 gaat samen met de aanwezigheid van diverse autoantistoffen, die onder meer gericht zijn tegen de eilandjes van Langerhans ( islet cell antibodies ; ICA), tegen het enzym dat de decarboxylatie katalyseert van glutamaatzuur naar γ-aminoboterzuur (glutamaatdecarboxylase; GAD65), tegen tyrosinefosfatase IA-2 en IA-2β en tegen insuline. Bij 85-90% van de DM-patiënten wordt er 1 autoantistof gevonden, maar meestal zijn er meerdere autoantistoffen aanwezig. De aanwezigheid van deze autoantistoffen is een bewijs voor DM1; men spreekt van DM type 1A: immuungemedieerde diabetes mellitus. Bij DM type 1A is er een sterke samenhang met de HLA-DQA- en HLA-DQB-genen en is er beïnvloeding door de HLA-DRB-genen. Idiopathische DM1. Er bestaat ook een zeldzame vorm van DM1, idiopathische DM1, ook wel DM type 1B genoemd, met name bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse afkomst, bij wie geen autoantistoffen kunnen worden aangetoond. Deze vorm wordt verder gekenmerkt door een permanent insulinetekort, gepaard gaande met ketoacidotische ontregelingen, en een sterke erfelijke component, echter zonder dat er een verband is met HLA. Verschillende bevolkings- en cohortstudies onder patabel 1. Belangrijkste typen van diabetes mellitus, klinische kenmerken en behandeling DM type 1 LADA MODY MIDD DM type 2 leeftijd van manifestatie < 25 ar > 25 ar < 25 ar > 25 ar > 25 ar (gemiddeld rond (meestal vanaf 38 ar) 40 ar) BMI (in kg/m 2 ) B 25 B 25 B 25 meestal B 25 > 25 andere cardiovasculaire risicofactoren* belaste familieanamnese zelden zelden meerdere generaties meerdere generaties meerdere generaties erfelijkheid zelden zelden monogenetisch monogenetisch polygenetisch autosomaal dominant autosomaal dominant penetrantie 95% 100% 10-40% acute eerste presentatie ketoacidose zelden soms initiële voorkeurs- insuline onbekend (orale sulfonylureum- metformine metformine behandeling middelen of derivaten gecontraïndiceerd (leefstijladviezen) insuline) DM = diabetes mellitus; LADA = latente auto-immune diabetes van volwassenen; MODY = maturity-onset diabetes of the young ; MIDD = maternal inherited diabetes and deafness ; BMI = body mass index. * Clustering van cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, hypertriglyceridemie, insulineresistentie, verlaagde HDL-cholesterolconcentratie, gepaard gaande met een grote middelomvang. Drie opeenvolgende generaties. Acute eerste presentatie: hyperglykemie met gewichtsverlies en ketonen in de urine. Ned Tijdschr Geskd mei;150(18) 1009

4 tabel 2. Verschillende tot nu toe bekende typen van monogenetische diabetesvormen gen/eiwit frequentie ernst van DM overige bevindingen naast hyperglykemie MODY 1 HNF4α zeldzaam ernstig verlaagde concentratie triglyceriden MODY 2 glucokinase 1% gering MODY 3 HNF1α 2% ernstig MODY 4 IPF1 < 1% gering MODY 5 HNF1β zeldzaam ernstig nierafwijkingen, met name cysten, vaak leidend tot niet-dm-gerelateerde nierinsufficiëntie MODY 6 NeuroD1 zeldzaam onbekend MODY 7 Isl-1 zeldzaam MODY X zeldzaam MIDD MtDNA 1% progressief doofheid, retinale pigmentatie, maternale overerving DM = diabetes mellitus; MODY = maturity-onset diabetes of the young ; MIDD = maternal inherited diabetes and deafness ; MtDNA = mitochondriaal DNA. tiënten bij wie DM2 was gediagnosticeerd, hebben aangetoond dat 4-10% van deze patiënten positief was voor één of meerdere van de bovengenoemde autoantistoffen Volgens de criteria van de American Diabetes Association en de WHO moet DM bij deze patiënten geclassificeerd worden als LADA of DM type 1A, het immuungemedieerde type van DM1. De volwassen patiënten met deze vorm van DM, die aanvankelijk geen insuline nodig hebben en bij wie toch antilichamen worden aangetoond, onderscheiden zich van de klassieke DM2-patiënten met name door een lagere BMI. diagnostisch en classificerend stroomdiagram met een daaraan gekoppelde behandeling Op basis van het voorgaande stellen wij een praktisch stroomdiagram voor, waarbij wij niet streven naar volledigheid, maar waarin wij in ieder geval de in de praktijk vaakst voorkomende vormen van DM noemen (figuur). Bij een patiënt die zich presenteert met acute hyperglykemie gepaard gaande met gewichtsverlies, de aanwezigheid van ketonen in de urine en eventueel verzuring, en met een hyperglykemie belaste familieanamnese? BMI > 25 kg/m 2? autosomaal dominant? hyperglykemische klachten?* doofheid BMI > 25 kg/m 2? DM1 DM2 MIDD MODY DM1 DM2 insuline metformine contra-indicatie sulfonylureumderivaat insuline voor metformine metformine Stroomdiagram voor het onderscheiden van de meest voorkomende vormen van diabetes mellitus bij patiënten met hyperglykemie. BMI = body mass index ; DM1 = diabetes mellitus type 1; DM2 = diabetes mellitus type 2; MIDD = maternal inherited diabetes and deafness ; MODY = maturity-onset diabetes of the young. *De genoemde hyperglykemische klachten zijn: polyurie, polydipsie, nycturie en gewichtsverlies Ned Tijdschr Geskd mei;150(18)

5 onbelaste familieanamnese voor DM en een BMI B 25 kg/ m 2, lijkt de diagnose DM1 evident. Een (volwassen) patiënt komt dan in principe bij de internist terecht voor verdere behandeling met insuline. Eventueel kunnen autoantistoffen bepaald worden om de diagnose te beves tigen. Het stroomdiagram noemt geen patiënt met een BMI B 25 kg/m 2 zonder belaste familieanamnese die zich niet presenteert met acute hyperglykemie, dat wil zeggen een patiënt zonder directe noodzaak voor behandeling met insuline. Als er autoantistoffen aanwezig zijn, zou bij die patiënt de diagnose LADA volgens de bovenstaande criteria gesteld kunnen worden. Indien een patiënt een BMI > 25 kg/m 2 heeft zonder belaste familieanamnese en er bij presentatie klachten zijn van hyperglykemie (polydipsie, polyurie, nycturie, gewichtsverlies) lijkt er DM1 in het spel te zijn en dient patiënt in ieder geval in het begin met insuline te starten. Om de diagnose te bevestigen kan eventueel de aanwezigheid van autoantistoffen bepaald worden. Bij een patiënt zonder belaste familieanamnese met een BMI > 25 kg/m 2 zonder hyperglykemische klachten lijkt het te gaan om DM2 (β-celdisfunctie en insulineresistentie); in dat geval kan men de patiënt met metformine behandelen en hem leefstijladviezen geven, zoals adviezen voor een dieet en voor lichaamsbeweging. Wanr de familieanamnese onbelast is bij een patiënt met een BMI > 25 kg/m 2 en er positieve autoantistofuitslagen zijn, is er veel voor te zeggen om deze patiënt aanvankelijk met orale middelen te behandelen. Bij patiënten met hyperglykemie bij wie het niet gaat om een acute eerste presentatie en die wel een sterk belaste familieanamnese hebben, dat wil zeggen DM in 3 opeenvolgende generaties oftewel een autosomaal dominant overervingspatroon, en die een lage BMI hebben, lijkt het te gaan om een monogenetische vorm van DM. Als er bovendien, eventueel bilaterale, slechthorendheid bestaat, is de waarschijnlijkheidsdiagnose een mitochondriale dan wel maternale vorm van diabetes: MIDD. Bij MIDD bestaat er een contra-indicatie voor het gebruik van metformine wegens het vergrote risico op een lactaatacidose. 30 De insulinopenie is bij deze patiënten meestal progressief en de meesten zullen snel met insuline behandeld moeten worden. Bij een hyperglykemische patiënt zonder doofheid, maar met een autosomaal dominante overerving bij een belaste familieanamnese en een BMI B 25 kg/m 2 dient men sterk rekening te houden met een vorm van MODY, waarbij behandeling met een sulfonylureumderivaat geïndiceerd is. Indien men MODY veronderstelt, kan men overwegen een genetisch onderzoek uit te voeren, omdat de prognose en de behandeling bepaald worden op basis van het type DM (zie tabel 2). Tevens zou men een nader familieonderzoek kunnen overwegen. Indien de hyperglykemische patiënt een BMI > 25 kg/m 2 heeft, maar zich de eerste keer niet met een acute hyperglykemie presenteert, hij of zij wel een belaste familieanamnese heeft, maar geen autosomaal dominant overervingspatroon, en als hij of zij een clustering heeft van risicofactoren voor hart- en vaatziekte kan de diagnose DM2 gesteld worden. Naast het geven van leefstijladviezen bestaat de primaire voorkeursbehandeling uit metformine. Dit voor de praktijk simpele schema voorziet in een eerste handzame classificatie van een patiënt met hyperglykemie bij een DM de novo en bij reeds bestaande DM; daarin zijn de uitzonderlijke vormen van DM niet opgenomen hierop moet men wel bedacht blijven. conclusie DM is een steeds vaker voorkomende ziekte die vooral samenhangt met de toename van obesitas onder de algemene bevolking. Hoewel een verschil tussen DM1 en DM2 meestal gemakkelijk gemaakt kan worden, zijn er door het voortschrijdende inzicht in de etiologie en de pathogenese andere typen DM gekarakteriseerd, die vaak verschillend behandeld moeten worden. Het aangegeven stroomschema geeft de meest voorkomende vormen van DM weer in de vorm van een eenvoudige richtlijn voor diagnostiek en de daarbij behorende classificatie en therapie. Prof.dr.J.C.Netelenbos, internist-endocrinoloog, becommentarieerde een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 24 februari 2006 Literatuur 1 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2005;28:S Hoekstra JBL, Koning EJP de. Diabetes mellitus, maar welk type? Ned Tijdschr Geskd. 2004;148: Diamant M, Eekhoff EMW, Heine RJ, Simsek S. Diabetes mellitus, maar welk type? Ned Tijdschr Geskd. 2004;148: Simsek S, Diamant M, Eekhoff EM, Heine RJ. Waarom wordt bij de start van orale therapie bij diabetes mellitus type 2 niet altijd begonnen met metformine in plaats van sulfonylureumderivaten, ook bij patiënten die een QI hebben van < 27? In: De meest gestelde vragen over: diabetes mellitus. Vademecum permanente nascholing huisartsen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet. 1999;42: Houweling ST, Kleefstra N, Ballegooie E van, Miedema K, Rischen R, Heeg JE. Diagnostiek van diabetes mellitus: beperkte plaats voor draagbare glucosemeters. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Ned Tijdschr Geskd mei;150(18) 1011

6 7 National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes. 1979;28: Gottsater A, Landin-Olsson M, Fernlund P, Lernmark A, Sundkvist G. Beta-cell function in relation to islet cell antibodies during the first 3 yr after clinical diagnosis of diabetes in type II diabetic patients. Diabetes Care. 1993;16: Szepietowska B, Szelachowska M, Kinalska I. Do latent autoimmune diabetes of the adult (LADA) patients require insulin at diagnosis?: response to Pozzilli and di Mario. Diabetes Care. 2002;25: Maruyama T, Shimada T, Kanatsuka A, Kasuga A, Takei I, Yokoyama J, et al. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report. Ann N Y Acad Sci. 2003;1005: Gale EAM. Latent autoimmune diabetes in adults: a guide for the perplexed. Diabetologia. 2005;48: Lohmann T, Nietzschmann U, Kiess W. Lady-like : is there a latent autoimmune diabetes in the young? Diabetes Care. 2000;23: Olijhoek JK, Martens FMAC, Banga JD, Visseren FLJ. Het metabool syndroom: een cluster van vasculaire risicofactoren. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Dekker JM, Diamant M, Nijpels G, Heine RJ. Het metabool syndroom: beperkte meerwaarde voor de klinische praktijk. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: Sobngwi E, Gautier JF. Adult-onset idiopathic type I or ketosis-prone type II diabetes: evidence to revisit diabetes classification. Diabetologia. 2002;45: Maassen JA, Lemkes HHPJ, Losekoot M. Van gen naar ziekte; maturity-onset diabetes of the young (MODY), monogenetisch overervende vormen van diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geskd. 2001;145: Losekoot M, Broekman AJ, Breuning MH, Koning EJP de, Romijn JA, Maassen JA. Moleculaire diagnostiek bij aanwijzingen voor maturity onset diabetes of the young ; resultaten bij 184 patiënten. Ned Tijdschr Geskd. 2005;149: Maassen JA, Ouweland JMW van den, Losekoot M, Lemkes HHPJ. Van gen naar ziekte; mutatie in mitochondrieel DNA en maternaal over ervende diabetes mellitus met doofheid (MIDD). Ned Tijdschr Geskd. 2001;145: Heinze E, Thon A. Honeymoon period in insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatrician ;12: Ruige JB, Batstra MR, Aanstoot HJ, Bouter LM, Bruining GJ, Neeling JN de, et al. Low prevalence of antibodies to GAD65 in a 50- to 74-year-old general Dutch population. The Hoorn study. Diabetes Care. 1997;20: Tuomi T, Carlsson A, Li H, Isomaa B, Miettinen A, Nilsson A, et al. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes. 1999;48: Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T, Groop L, et al. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care. 1999;22: Pozzilli P, di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care. 2001;24: Landin-Olsson M. Latent autoimmune diabetes in adults. Ann N Y Acad Sci. 2002;958: Takeda H, Kawasaki E, Shimizu I, Konoue E, Fujiyama M, Murao S, et al. Clinical, autoimmune, and genetic characteristics of adult-onset diabetic patients with GAD autoantibodies in Japan (Ehime study). Diabetes Care. 2002;25: Zinman B, Kahn SE, Haffner SM, O Neill MC, Heise MA, Freed MI, et al. Phenotypic characteristics of GAD antibody-positive recently diagnosed patients with type 2 diabetes in North America and Europe. ADOPT Study Group. Diabetes. 2004;53: Maioli M, Alendro E, Tonolo G, Gilliam LK, Bekris L, Hampe CS, et al. Epitope-restricted 65-kilodalton glutamic acid decarboxylase autoantibodies among new-onset Sardinian type 2 diabetes patients define phenotypes of autoimmune diabetes. Study Group for the Genetics of Diabetes in Sardinia. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: Hamaguchi K, Kimura A, Kusuda Y, Yamashita T, Yasunami M, Takahasi M, et al. Clinical and genetic characteristics of GAD-antibody positive patients initially diagnosed as having type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2004;66: Maassen JA. Mitochondrial diabetes: pathophysiology, clinical presentation, and genetic analysis. Am J Med Genet. 2002;115: Abstract Diabetes mellitus: simple classification and corresponding treatment The classification of diabetes mellitus is not always straightforward but is of clinical importance in view of the differences in treatment, prognosis and inheritance. In young patients with acute signs of hyperglycaemia and a low bodymass index (BMI), diabetes type 1 is the evident diagnosis, and insulin therapy should be initiated as quickly as possible. Deafness in patients with mild symptoms and a highly positive family history suggests the presence of a mitochondrial or maternally inherited type of diabetes: maternally inherited diabetes and deafness (MIDD). In the absence of deafness, maturity onset diabetes of the young (MODY) should be suspected in the same group of patients. In case of a non-acute presentation of hyperglycaemia without an evident family history of diabetes, the BMI can be helpful in the next steps of the diagnostic process. In practice, the proposed flow chart can readily be applied for the classification and treatment of patients with hyperglycaemia. Ned Tijdschr Geskd. 2006;150: Ned Tijdschr Geskd mei;150(18)