Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 Universiteit Antwerpen Master Huisartsgeneeskunde Praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker in de huisartsenpraktijk Dr. Promotor: Prof. Dr. Lieve Peremans Co-Promotor: Prof. Dr. Paul Van Royen HAIO

2 INHOUDSTAFEL 1. Motivatie van het project Situering Klinische vragen 3 2. Literatuurstudie Methode Resultaten Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis 6 van welke criteria moeten we ze onderverdelen? Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere 7 doelgroep? Hoe geven we een kwalitatieve counseling met betrekking 7 tot de screening naar coloncarcinoom? 3. Retrospectief onderzoek Interventie Evaluatie resultaten Evaluatie Discussie Referenties Bijlagen Top 10 Darmkanker preventietips Afweging FOBT of colonoscopie Logboek tijdens interventiemaanden Zelfreflexie collega s Artikels tijdens interventieperiode Folder Domus Medica Folder Huisartsenpraktijk Koepoort Feedbackenquête Steekkaart opportunistische screening naar coloncarcinoom 41 HAIO

3 Motivatie van het project: Situering Klinische vragen Literatuurstudie: Methode Resultaten Retrospectief onderzoek: Labo s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling HAIO

4 1. MOTIVATIE VAN HET PROJECT 1.1 Situering De opzet van dit masterproject is de ontwikkeling van een goede praktijkaanbeveling voor de praktische implementatie van de screening naar colorectale kanker (CRC) in de huisartsenpraktijk. Door zoveel mogelijk evidence-based te werken, willen we tot een optimale kwaliteitszorg komen. Screening naar coloncarcinoom wordt momenteel op beperkte schaal gedaan in de huisartsenpraktijk. Toch is het een veel voorkomend gezondheidsprobleem dat vroegtijdig kan worden opgespoord. Hierbij is het belangrijk te weten hoe we de patiënt inzicht kunnen geven in deze problematiek. Ook de verwachtingen en de attitude die de patiënt heeft wanneer dergelijke screening wordt uitgevoerd, dienen te worden getoetst. CRC is een belangrijk gezondheidsprobleem, zowel voor het individu als voor de samenleving. Bij mannen is CRC (12,7 %) de derde meest voorkomende kanker na prostaatkanker (18,2 %) en longkanker (25 %), bij vrouwen (14,2 %) de tweede (na borstkanker 34,4 %) (1). Jaarlijks wordt bij ongeveer 4250 Vlamingen de diagnose CRC gesteld. Volgens gegevens uit het Integonetwerk bedraagt de jaarlijkse incidentie in de praktijkpopulatie per 1000 inwoners. Een huisarts komt dus gemiddeld om de 4 à 5 jaar in contact met een nieuw geval van darmkanker (2). Door de regelmatige screening (i.e. om de twee jaar gedurende minstens tien jaar) naar coloncarcinoom met behulp van hemoccult test, kan de sterftekans aan colonkanker voor de gescreende persoon met één vierde verminderd worden (3). Circa 1800 Vlamingen overlijden jaarlijks aan CRC. Dit maakt CRC de achtste meest frequente doodsoorzaak. De mortaliteit stijgt met de leeftijd. De relatieve vijfjaarsoverleving is 57 % bij mannen en vrouwen, sterk afhankelijk van het tumorstadium bij diagnose (1). Als de kanker heel vroeg ontdekt wordt, overleeft 85 tot 95 % van de patiënten. Als de kanker later ontdekt wordt, sterft 20 tot 40 % van de patiënten binnen de 5 jaar. Als de kanker heel laat gevonden wordt, sterft 95 % binnen de 5 jaar (4). Uit onderzoek blijkt een discrepantie tussen het geloof van de arts in het screenen naar CRC en het uiteindelijke aantal patiënten dat daadwerkelijk gescreend wordt. Artsen overschatten de hoeveelheid screeningen die ze uitvoeren. Slechts weinigen hebben een herinneringssysteem in het patiëntendossier inzake de screening naar CRC (5). Kostprijs, beschikbaarheid en risico s van de test, gebrek aan kennis van de guidelines en gebrek aan bewijs van effectiviteit beïnvloeden de beslissing van de arts. Bovendien staat een hoger bewustzijn van de arts gelijk aan een hogere graad van screening, wat de nood aan educatie nogmaals onderstreept (5). Verbetering van de kennis van risico s en preventie dient te worden nagestreefd. Drempels tot de aanbeveling van screening moeten geïdentificeerd en opgelost worden. De huisarts ervaart niet zozeer de tijd die nodig is in een consult bij het aanbieden van screening naar CRC als barrière, maar het is vooral de twijfel met betrekking tot de voorkeur en meegaandheid van de patiënt en diens angst dat een barrière vormt bij het doorvoeren van dergelijke screening. Hij gelooft slechts matig in de inschikkelijkheid van de patiënt en vreest hem in verlegenheid te brengen. Bijgevolg is de motivatie van de arts gering (5). Bij populatie-onderzoek bleek dat predictoren voor het krijgen van een advies tot screening naar CRC de volgende waren: sociodemografisch (jonge leeftijd, blank, universitaire opleiding), gezondheidstoestand (verhoogd risico op CRC, comorbiditeit) en toegang tot gezondheidszorg (controle consult in voorbije 12 maanden) (6). Ontbreken van kennis in verband met screening naar CRC en een arts die de test nooit had aangeboden, werden als meest voorkomende redenen voor het niet ondergaan van de screening CRC aangeduid. Sensibilisatie van de populatie en een goed ontworpen herinneringssysteem in het computerprogramma dat de dossiers van de arts beheert, kunnen hier mogelijks helpen (7). HAIO

5 Patiënten met een positieve houding tegenover de screening naar darmkanker, hebben een significant hogere participatiegraad. Slechts de helft van alle deelnemers aan screening naar CRC kreeg hieromtrent aanbeveling van zijn/haar arts, maar deze factor correleert sterk met de motivatie van de patiënt. Dit bewijst dat op eigen initiatief aanbieden van FOBT door de huisarts een positief effect heeft op de screeningsgraad. Er zijn aanwijzingen dat gepersonaliseerde risicocommunicatie een positief effect heeft op de deelname aan screening. Tijdens de anamnese wordt in overleg met de patiënt een individueel risicoprofiel opgesteld, waardoor de patiënt zich betrokken voelt bij het beslissingsproces dat tot het al dan niet deelnemen aan de screening leidt (6). Het recruteren van patiënten door middel van telefonisch contact bleek efficiënter dan deze door middel van mailings (8). De ongerustheid van de patiënt kan door middel van goede counseling geminimaliseerd worden. Factoren die een hogere graad van ongerustheid veroorzaken zijn: weinig gebruik van instrumentele counseling, jonge leeftijd en een hoge graad van een waarneembaar risico op het ontwikkelen van kanker (9). Uit onderzoek blijkt 19 % van de patiënten die kankerscreening door middel van FOBT ondergingen ongerustheid te melden voor het ontvangen van de resultaten. Bij 18 % leidde dit zelfs tot verstoring van het dagelijks leven. Zestig procent van de patiënten met een positieve FOBT leed aan een ernstige ongerustheid (10). Gegevens met betrekking tot familiale antecedenten verkregen door een geschreven vragenlijst of door anamnese, zijn even accuraat en veroorzaken geen verschil in psychosociale ervaring bij de patiënt. Evenwel betekenen ze een enorme tijdswinst bij de arts in het doorvoeren van screening (8). 1.2 Klinische vragen Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis van welke criteria moeten we ze onderverdelen? Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere doelgroep? Hoe geven we een counseling van een goede kwaliteit met betrekking tot de screening naar colorectale kanker? Welke informatie geven we in verband met de gebruikte screeningstest? Hoe gebeurt de opvolging? Hoe organiseren we dit praktisch in onze praktijk? HAIO

6 Motivatie van het project: Situering Klinische vragen Literatuurstudie: Methode Resultaten Retrospectief onderzoek: Labo s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling HAIO

7 2. LITERATUURSTUDIE 2.1 Methode In de literatuur is gezocht naar richtlijnen in het databestand van de Sumsearch met behulp van MeSH termen. De focus werd gelegd op het vinden van antwoorden op de klinische vragen. Met de combinatie coloncancer, screening OR prevention verkregen we bij National Guideline Clearinghouse 6 en bij PubMed 95 documenten, waarbij 1 aanbeveling en 2 systematic reviews. We konden echter meer specifieke artikelen verkrijgen door screening, niet als MeSH term, maar als filter bij de search aan te duiden. Dit gaf ons 20 artikels bij National Guideline Clearinghouse en 26 bij Pubmed, waarbij 1 aanbeveling en 2 systematic reviews. De ingave van motivational interview gaf ons via Pubmed 6 systematic reviews; shared decision making 16 documenten bij National Guideline Clearing House, 22 bij Pubmed, waarbij 1 aanbevelingen en 2 systematic reviews. Bij verdere specifiëring door invoering van colon cancer bij de MeSH term shared decision making kregen we 2 documenten bij National Guideline Clearing House, 3 bij Pubmed, waarbij geen enkele aanbeveling of systematic review. Andere websites van de voornaamste instituten en organisaties die praktijkrichtlijnen ontwikkelen: via Minerva vonden we door geavanceerd te zoeken met coloncarcinoom en screening als trefwoorden 3 systematic reviews; via Cochrane library vonden we door geavanceerd te zoeken met colon cancer en screening als trefwoorden 4 Cochrane reviews, 5 andere reviews en 46 klinische trials; via National finder UK vonden we 8 relevante artikels door te zoeken met colon cancer en screening als zoektermen. Enkel strikt Engels of Nederlandstalige artikels werden weerhouden. Inclusie Exclusie Engels en Nederlands 1 e lijn geneeskunde Focus op screening en/of counseling Jaar 2000 en volgende Frans en Duits Focus op diagnose en/of hereditaire vormen van CRC We contacteerden Domus Medica, die voor de patiënt op maat gemaakte brochures aanbiedt en bestelden de informatiebrochures Colorectale kanker (Bijlage 6.6). Hierin wordt in voor de patiënt verstaanbare taal uitleg gegeven over colorectale kanker. Een korte inleiding schetst het belang van aandacht voor CRC. Er wordt gefocust op de onderzoeken die kunnen gedaan worden om CRC aan te tonen en er wordt uitleg gegeven over het verloop van de hemocculttest. Ook de colonoscopie wordt belicht. Uiteindelijk werden 19 artikels gebruikt voor de literatuurstudie (zie referenties), waaronder 2 systematic reviews en 1 aanbeveling. De folder Colorectale kanker werd gebruikt als voorbeeld voor het creëeren van een nieuwe folder die we tijdens ons project met de patiënten zullen meegeven (Bijlage 6.7). 2.2 Resultaten Op de hierboven gestelde klinische vragen werd een antwoord gezocht. De focus ligt hierbij op de verschillende doelgroepen, de criteria om deze te verdelen, counseling van patiënten en hoe de patiënten het screeningsprogramma ervaren. De eerste vraag stelt zich of de screening met behulp van een hemocculttest de mortaliteit door coloncarcinoom kan reduceren. In gerandomiseerde en observationele studies vinden we dat screening met behulp van een hemocculttest de mortaliteit door coloncarcinoom en zijn incidentie met ongeveer 20 % kan reduceert. Deze mortaliteitsreductie is waarschijnlijk te danken aan de vroege detectie van maligne colorectale tumoren (2). HAIO

8 Wanneer we daarbij het number needed to screen om één overlijden door coloncarcinoom te vermijden bekijken, is dit echter hoog; hiervoor dienen personen aan een jaarlijkse of tweejaarlijkse hemocculttest te worden onderworpen gedurende tien jaar. Anders gesteld: door personen op die manier te screenen kunnen ongeveer 8,5 overlijdens worden vermeden (10). Wanneer we in de literatuur gegevens trachten te verzamelen over het verloop van de counseling (persoonlijke risico-communicatie, struikelblokken, barrières bij zowel arts als patiënt), de informatieverstrekking (NNH, life time risico) en opvolging van patiënten (coördinatie screening, herhaling screening, colonoscopie), bemerken we dat hier weinig over gesproken wordt (8). In één artikel vonden we dat patiënten FOBT verkiezen wanneer ze enkel beschrijvende informatie over de soorten screeningstesten ontvangen. Wanneer ze echter ook geïnformeerd worden over de effectiviteit ervan, kiezen de meeste patiënten ervoor beide testen te ondergaan. Wanneer vooral over de kostprijs van de testen informatie wordt gegeven, verkiezen de patiënten vooral FOBT en daalde het percentage patiënten dat beide testen verkiest (8). Er wordt aangegeven dat de heterogeniciteit van de voorkeur van patiënten bij de beslissing om een bepaalde screeningstest te ondergaan, pleit voor geïnformeerde shared decision making als een effectieve manier om de screening naar colonkanker te verbeteren. De informatie die patiënten dienen te krijgen wanneer ze een beslissing moeten nemen over hun participatie aan een screeningsprogramma bestaat uit 3 segmenten: 1. risico op colonkanker en voordeel van asymptomatische screening; 2. beschrijving van de screeningstesten; 3. efficiëntie van de testen met informatie over sensitiviteit, specificiteit en positieve voorspellende waarde (9). Ter ondersteuning kunnen per segment eenvoudige grafieken op een kaart getoond worden om de patiënten van een visuele voorstelling van de gegeven informatie te voorzien (8). De patiënt kan vragen stellen over de gegeven informatie en kan zijn waarden en voorkeur bespreken. De arts en de patiënt werken vervolgens samen om de beste screeningsoptie te kiezen (10). Uit onderzoek blijkt dat patiënten, die zowel FOBT als sigmoïdoscopie verkiezen voor de screening naar colonkanker, dit vooral doen omdat ze geloven dat dit het meest effectief is om een kanker te detecteren (9). Wanneer patiënten kiezen voor FOBT alleen, doen ze dit omdat deze test alleen kan worden uitgevoerd en ook makkelijk is. De lagere kostprijs blijkt van minder belang. Wanneer patiënten kiezen voor sigmoïdoscopie alleen, doen ze dit omdat ze geloven dat indien er een kanker zou zijn deze meer dan waarschijnlijk zal gevonden worden (10). We raadpleegden ook het internet op zoek naar sites waarop patiënten hun gedachten met betrekking tot darmkanker bediscussiëren en hebben ook sites waarop patiënten informatie kunnen krijgen over deze screening doorgenomen. Zo hebben we ons verdiept in de leefwereld van de patiënt om te kunnen anticiperen op zijn houding en om zo te trachten de counseling en de begeleiding te optimaliseren Welke verschillende doelgroepen zijn er en op basis van welke criteria moeten we ze onderverdelen? Screening door middel van FOBT is een geschikte methode voor mensen met een gemiddeld risico. Dit betekent dat de huisarts voor hij deze test aanbiedt, dient uit te sluiten dat de patiënt tot de groep met een sterk verhoogd risico behoort (11). Er wordt aangeraden personen vanaf de leeftijd van 50 jaar, zowel mannen als vrouwen, systematisch FOBT aan te bieden wanneer ze hun arts raadplegen voor een medisch probleem (opportunistische screening). Dit mag evenwel ook na de leeftijd van 74 jaar, tenzij de levens-verwachting beperkt is (2). Wanneer bij anamnese bekend raakt dat bij een eerstegraadsverwant van de patiënt CRC gediagnostiseerd werd na de leeftijd van 60 jaar, dient deze vanaf 40 jaar FOBT aangeboden te krijgen. Patiënten met 1 e graadsverwanten met CRC, gediagnostiseerd voor 60 jaar, hebben een verhoogd risico. Dit geldt ook voor patiënten met de gekende erfelijke aandoeningen: HNPCC, FAP. Wanneer patiënten persoonlijke antecedenten hebben van adenomateuze poliepen of reeds resectie voor CRC of ureterosigmodostomie, behoren ze tevens tot de groep met een verhoogd risico (12). Bovendien dienen patiënten met colitis ulcerosa, ziekte van Crohn en patiënten met acromegalie ook in de groep van verhoogd risico op CRC geplaatst te worden (12). HAIO

9 Men spreekt van een relatief hoog risico op CRC bij rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangsfrequentie gedurende meer dan 6 weken of veranderingen in het stoelgangspatroon gedurende meer dan 6 weken, ook zonder rectaal bloedverlies of rectaal bloedverlies zonder anale symptomen (2). Bij al deze mensen is colonoscopie aangewezen Welke screeningsmethode gebruiken we voor iedere doelgroep? FOBT Men kan stellen dat de FOBT bijdraagt tot het doelmatig gebruik van duurdere, complexere en gevaarlijke methodes bij de opsporing van CRC (11). Men dient echter rekening te houden met het feit dat bloedingen van niet maligne oorsprong, alsook bepaalde voedingsmiddelen (enkel bij gfobt) een vals positief resultaat kunnen veroorzaken. Bovendien dient men er zich van bewust te zijn dat slechts 2/3 van de darmkankers bloedt in de loop van 1 week, wat de kans op vals negatieve testen aannemelijk maakt. Het is daarom aan te raden drie dagen na elkaar stalen te nemen om dit risico te beperken. Hoge doses vitamine C kunnen eveneens een vals negatief resultaat geven. Men raadt de patiënt af om op eigen initiatief NSAID s of ASA te nemen (2). Er wordt aanbevolen de test tweejaarlijks te herhalen (12). Colonoscopie Iedere positieve FOBT dient gevolgd te worden door een colonoscopie. Het risico op complicaties is 1/500 voor een ernstige bloeding, 1/1000 voor andere ernstige verwikkelingen. De voorbereiding is belastend: dieetbeperkingen, lavementen of laxeermiddelen (met kans op electrolietenstoornissen). De patiënt dient te worden gesedeerd. Vals negatieve resultaten komen vaak voor: 2 % van de adenomen groter dan 10 mm wordt gemist, in 5-30 % van de onderzoeken kan het caecum niet worden bereikt (2) Hoe geven we een kwalitatieve counseling met betrekking tot de screening naar colorectale kanker? Gepersonaliseerde risicocommunicatie Met behulp van een test sporen we bloed op in de stoelgang. We weten namelijk dat darmkankers af en toe bloeden. Dit doen ze vrijwel nooit iedere dag, waardoor het noodzakelijk is een stoelgangstaal van 3 opeenvolgende dagen te collecteren. Hierdoor kunnen we de kans dat iemand overlijdt aan darmkanker met ongeveer 1/4 verkleinen. Hiervoor moet het onderzoek wel tweejaarlijks worden uitgevoerd (2). Eén op veertig mensen van de populatie krijgt darmkanker en 1/50 hiervan zal eraan overlijden. Bij uitvoering van de FOBT is 2/100 positief. Dan dient een colonoscopie te gebeuren. Bij ongeveer 1/6 wordt dan een darmkanker gevonden (11). De helft van de patiënten met darmkanker heeft een negatieve ifobt. Het is dus belangrijk bij iedere gastro-intestinale klacht de huisarts te raadplegen. Een ifobt kost op dit ogenblik ongeveer 2. Het gebruik van NSAID, ASA en Vitamine C moet 7 dagen voor het uitvoeren en tijdens het uitvoeren van de test te worden gestaakt (2). Iedere positieve test dient te worden opgevolgd door een volledig colonoscopisch onderzoek. Tijdens een colonoscopie zullen zo goed als alle kankers ontdekt worden en kan er meteen een biopsie van genomen worden. In sommige gevallen kunnen kankers en grote poliepen verwijderd worden (11). Als de colonoscopie negatief is, dient deze slechts 10 jaar later te worden herhaald (12). De voorbereiding is zwaar: dieet, laxeermiddelen. De patiënt wordt voor het onderzoek opgenomen in de dagkliniek omdat hij gesedeerd moet worden. Bij 1/500 colonoscopies treedt een complicatie op. HAIO

10 Er dient een folder te worden meegegeven die de mondeling gegeven informatie nogmaals herhaalt (2). Taken van de huisarts met betrekking tot kankerpreventie Door middel van een grondige anamnese zal de arts individuele risicofactoren bij de patiënt identificeren. Wanneer de patiënt toestemt tot screening, dient de arts de coördinatie van preventieve onderzoeken op zich te nemen. De arts dient na te gaan of er een verhoogd risico is bij iedere patiënt ouder dan 40 jaar. Ook dient hij iedere patiënt boven 50 jaar tweejaarlijks een FOBT aan te bieden. Patiënten met een verhoogd risico krijgen een individueel screeningsprogramma en worden vanaf een veel jongere leeftijd reeds opgevolgd (2). Wanneer een screening positief i, dient deze door middel van een colonosopie te worden opgevolgd (11). De arts geeft de patiënt risico-informatie wanneer deze op consultatie komt voor een bepaald medisch probleem (opportunistische screening). De arts dient de patiënt te motiveren om aan de screening naar CRC deel te nemen en noteert de eventuele weigering ervan (9). Het is erg belangrijk om de patiënt een folder mee te geven met een herhaling van de gegeven informatie. Een set FOBT kan bij toestemming tot screening met de patiënt worden meegegeven (2). Wanneer een onderzoek negatief geprotocolleerd wordt, dient de arts een herhalingsoproep in het dossier (kattebelletje) van de patiënt aan te brengen zodat het onderzoek na 2 jaar nogmaals gebeurt. Wanneer een onderzoek positief geprotocolleerd wordt, dient er een opvolging door middel van colonoscopie te gebeuren (2). Wanneer een colonoscopie negatief geprotocolleerd wordt, dient deze slechts na 10 jaar te worden herhaald (12). Er kan ter informatie ingegaan worden op enkele conservatieve maatregelen om het risico op darmkanker te minimaliseren (Bijlage 6.1). HAIO

11 Motivatie van het project: Situering Klinische vragen Literatuurstudie: Methode Resultaten Retrospectief onderzoek: Labo s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling 3. RETROSPECTIEF ONDERZOEK HAIO

12 Wanneer we de actuele situatie in de praktijk bekijken, stellen we vast dat de screening naar coloncarcinoom niet gebeurt. Een hematest wordt evenwel geregeld door onze artsen aangevraagd. Dit met als motivatie een suggestieve symptomatologie voor de aanwezigheid van gastro-intestinale pathologie: anemie (13%), recidiverende/aanhoudende diarree (23%), positieve FA/verdacht voor darmcarcinoom (19%), veranderd stoelgangspatroon (15%), buikpijn/krampen (29%). Bij het labo waarmee we samenwerken werd een lijst opgevraagd met het aantal uitgevoerde hematesten in 2007 en hun resultaat, met een onderverdeling per arts. Vervolgens werd in het respectievelijke patiëntendossier de uiteindelijke diagnose, gesteld door aanvullend onderzoek onder de vorm van een gastroscopie en/of colonoscopie opgezocht (Tabel 1). We merken evenwel op dat het hier een hematest betreft. Dit wil zeggen dat slechts één enkel stoelgangstaal wordt onderzocht op de aanwezigheid van bloed. Wanneer we een hemocculttest willen uitvoeren, dienen er 3 stoelgangstalen van 3 verschillende dagen te worden onderzocht (2). Tabel 1 Hematesten 2007 Collega A Collega B Collega C Collega D Totaal Negatief Positief Poliep Erosieve Gastritis (80%) 4 2 (50%) (91%) 7 6 (86%) 5 (20%) 2 (50%) 1 (9%) 1 (14%) Bacteriële Gastroenteritis Diverticulitis Ziekte van Crohn Het idee wordt opgevat een folder te maken die voldoet aan de criteria die we met behulp van de EQIP vragenlijst verkrijgen (13). Deze toetst de waarde van een folder aan de hand van verschillende vragen (Tabel 2). We bestellen de voorlichtingsfolder van Domus Medica (Bijlage 6.6) met de bedoeling deze door de artsen en de praktijkassistente te laten scoren (Tabel 3). Zo worden punten die verbeterd kunnen worden aangehaald en is het mogelijk om zelf een goede folder te ontwerpen. Deze zal in de praktijk gebruikt worden bij de uitvoering van het project (Bijlage 6.7). De EQIP vragenlijst/schaal is een instrument om de kwaliteit van voorlichtingsfolders te beoordelen (13). Het omvast volgende vragen: 1. Is er een initiële melding van het onderwerp in de brochure en gaat het ook daarover? 2. Is er gebruik van gewone taal en verduidelijking van complexe woorden of jargon? 3. Zijn de zinnen korter dan (gemiddeld) 15 woorden? 4. Is de folder in persoonlijke taal geschreven (bijv. u, jij, je ipv de patiënt)? 5. Is de toon respectvol? 6. Is het design en de lay-out van de folder bevredigend? 7. Bevat de folder illustraties, grafieken of foto s relevant aan het onderwerp? 8. Is de informatie in logische volgorde gepresenteerd? 9. Heeft de brochure een benoemd luikje voor notities van de patiënt? 10. Zijn er specifieke contactgegevens van de hulpverlening aangaande het probleem? 11. Is de uitgegeven datum gekend? 12. Is de naam van de persoon of instantie die de folder maakte gekend? 13. Vermeldt de brochure of patiënten betrokken waren bij de productie van de folder? 14. Worden generische namen van medicatie gebruikt ipv merknamen? HAIO

13 15. Spreekt de folder over quality of life (bijv. schoolverlet of verminderde mobiliteit)? 16. Is er informatie over andere hulporganisaties of bijkomende infobronnen? 17. Bij behandelingen: is het doel beschreven? 18. Bij behandelingen: zijn de voordelen beschreven? 19. Bij behandelingen: zijn de risico s en neveneffecten beschreven? 20. Worden alternatieven op de behandeling gemeld? Tabel 2 Legende Eqip vragenlijst Patiëntenfolder Advies % Goed geschreven met hoge kwaliteit Stockeer en herbeoordeel binnen 2 à 3 jaar 50-75% Goede kwaliteit, Mineure problemen Stockeer en herbeoordeel Binnen 1 à 2 jaar 25-50% Majeure problemen Herbeoordeel, Vervang binnen 6 maanden 0-25% Zeer grote problemen Verwijder onmiddellijk uit roulatie Tabel 3 Scoring folder Domus Medica (Bijlage 6.6) Collega A Collega B Collega C Collega D Collega E 1. gedeeltelijk Ja gedeeltelijk Ja Ja 2. Ja Ja ja Ja Ja 3. Ja Ja gedeeltelijk Ja Ja 4. gedeeltelijk Ja neen Gedeeltelijk Ja 5. Ja Ja ja Ja Ja 6. Neen gedeeltelijk neen Gedeeltelijk Neen 7. Neen Neen neen Neen Neen 8. Ja Ja ja Ja Ja 9. Neen Neen neen Neen Neen 10. gedeeltelijk Neen neen Gedeeltelijk Neen 11. Ja Ja ja Ja Ja 12. Ja Ja ja Ja Ja 13. Neen Neen neen Neen Neen 14. Nvt Nvt nvt Nvt Neen 15. Neen gedeeltelijk gedeeltelijk Gedeeltelijk Ja 16. Neen Neen neen Neen Neen 17. Ja Nvt gedeeltelijk Ja Ja 18. gedeeltelijk Nvt nvt Ja Neen 19. gedeeltelijk Neen nvt Ja Ja 20. nvt Neen nvt Nvt Neen 50% 53% 44% 60% 55% We kunnen bij het bekijken van de scoringsresultaten besluiten dat de titel van de folder duidelijk is en weergeeft waarover de folder gaat. De tekst is geschreven in gewone taal, zonder gebruik van complexe woorden of vakjargon. Er wordt door enkelen bemerkt dat de aanspreektaal in de folder persoonlijker mag. Deze folder scoort vooral slecht op het vlak van lay-out en design. Het gebrek aan illustraties, grafieken of foto s valt op. Men vindt dat de informatie in een logische volgorde gepresenteerd wordt, maar de patiënten hebben geen plek op de folder om eigen notities te maken. Er is geen vermelding van contactgegevens van eventuele hulpverlening aangaande het probleem of van bijkomende informatiebronnen. HAIO

14 De datum van uitgave en de auteur werden vermeld in de folder. De folder handelt slechts beperkt over quality of life. Het doel van de folder wordt duidelijk weergegeven, doch er wordt weinig uitgeweid over de voordelen, risico s en neveneffecten van de vermelde onderzoeksmethoden. Het is belangrijk om voordat we het project starten de verschillende factoren die een vlot en duidelijk verloop van de screening bevorderen even op een rijtje te zetten. Het verdient de aanbeveling het proces wat scherper in kaart te brengen en na te gaan welke factoren eventuele problemen kunnen veroorzaken (14). We creëren hiervoor vier velden: factoren in verband met de middelen die gebruikt zullen worden, factoren die de praktische uitvoering mogelijk maken, factoren met betrekking tot het optimaal functioneren van de arts en factoren met betrekking tot de patiënt. Deze zullen becommentarieerd worden om op zinvolle wijze de knelpunten beter te kunnen identificeren (zie visgraatmodelfiguur pagina 16). Middelen Kostprijs ifobt Wanneer met behulp van een hemoccult gescreend wordt naar CRC, dient de patiënt dit zelf te betalen en kost dit 2 (2). Voor de uitvoering van ons project werd in overleg met het labo gekozen om geen betaling aan de patiënt te vragen. Dit ter ondersteuning van het labo uit voor wetenschappelijk onderzoek. Wanneer er met behulp van een colonoscopie gescreend wordt naar CRC, bestaan de kosten uit de voorbehandeling met Klean-Prep die door de patiënt moet betaald worden, i.e. 16,14, en de verrichting van de colonoscopie zelf is sterk afhankelijk van het ziekenhuis waarin het onderzoekt gebeurt en de arts die het onderzoek uitvoert. Patiënten met een hospitalisatieverzekering krijgen met uitzondering van het franchisebedrag i.e. afhankelijk van de verzekeringsmaatschappij alles terugbetaald. Tijd De tijd die het uitvoeren van een hemoccult vergt is relatief kort: 7 dagen voor het uitvoeren en tijdens het uitvoeren van de test dient de inname van NSAI, ASA en Vit C te worden gestaakt. De patiënt kan zelf bepalen wanneer hij hiervoor tijd maakt. Voor het uitvoeren van een colonoscopie dient de patiënt zich naar het ziekenhuis te verplaatsen, wat uiteraard veel meer tijd kost. Toch kan dit alles in dagopname gebeuren. De voorbereiding is belastend: dieetbeperkingen, lavementen of laxeermiddelen. Beschikbaarheid Zowel hemoccult als colonoscopie zijn door de organisatie van de gezondheidszorg in België zeer toegankelijk (15). Een hemoccult kan via de huisarts in samenwerking met het laboratorium uitgevoerd worden, voor een colonoscopie dient de patiënt naar het ziekenhuis te gaan. Complexiteit De voorbereidingen bij de uitvoering van een hemoccult zijn minimaal. Er dient een dieet te worden gevolgd om vals positieve en vals negatieve resultaten te vermijden, de inname van eventuele bloedverdunners dient tijdelijk te worden gestaakt en de collectie van het staal dient correct te gebeuren: 3 stalen dienen droog gecollecteerd te worden op verschillende dagen in een daarvoor uitgekozen week (2). Aan de uitvoering van een colonoscopie gaan meer uitgebreide maatregelen vooraf: de darmen moeten volledig leeg zijn om een goede visualisatie van het darmslijmvlies mogelijk te maken. Dit HAIO

15 bereikt men door een dieet en de toediening van lavementen/laxeermiddelen, wat erg belastend is voor de patiënt. Ook dient de patiënt onder volledige narcose te worden gebracht tijdens het onderzoek (11). Efficaciteit De hemoccult heeft een sensitiviteit tussen %, afhankelijk van de persoon die de hemoccult protocolleert (arts, laborant), moment van staalafname, aard van gebruikte test Hemoccult I of II, enz. Vals negatieve resultaten komen voor bij colonoscopie: 2 % van de adenomen kleiner dan 10 mm wordt gemist (15%). De hemoccult heeft een specificiteit tot 97 %. De colonoscopie bereikt een specificiteit tussen % (2). Nevenwerkingen De uitvoering van een hemoccult heeft geen noemenswaardige nevenwerkingen. Het stoppen van NSAID, ASA en anticoagulantia hoeft slechts 10 dagen te duren en in de literatuur werd geen rapportering van ernstige gevolgen van het staken van deze medicatie voor het uitvoeren van een hemoccult gevonden (2). Bij de uitvoering van een colonoscopie treden complicaties op in 1/500 onder de vorm van een bloeding, in 1/1000 onder de vorm van een andere ernstige verwikkeling (2). Uitvoering Opportunistische screening Een persoonlijke anamnese is van cruciaal belang om de populatie die een hoog risico vertoont op coloncarcinoom en dus niet in aanmerking komt voor screening door middel van hemoccult, maar eigenlijk een colonoscopie zou moeten krijgen uit te selecteren. Hiervoor gebruiken we enkele korte vragen (16): Heeft u CU of ziekte van Crohn? Onderging u een ureterosigmodostomie? Heeft u in het verleden darmpoliepen gehad? Heeft u in het verleden darmkanker gehad? Heeft u acromegalie? Bent u gediagnosticeerd met het FAP- of HNCPP-gen? Vertoont u één van volgende symptomen: - Rectaal bloedverlies met lossere stoelgang en/of verhoogde stoelgangfrequentie gedurende meer dan 6 weken? - Veranderingen in stoelgangpatroon gedurende meer dan 6 weken, ook zonder rectaal bloedverlies? - Rectaal bloedverlies zonder anale symptomen? Om dezelfde reden wordt ook de familiale anamnese van de patiënt bevraagd (17): - Zijn er familieleden die gediagnosticeerd zijn met het FAP- of HNCPP-gen? - Heeft u een 1 e graad familielid met darmkanker? - Heeft u familieleden met kanker? * ** *** * Peutz-Jegher syndroom (hamartomen van dunne darm, colon, maag, pigmentatie van lippen en wangslijmvlies, associatie met tumoren van dunne darm, colon, mamma, testis, cervix, ovarium en pancreas ** Cowden-dyndroom trichilemmomen, fibromen en papillomatose van de huis, mamma- en schildklier-carcinoom, hamartomateuze darmpoliepen *** Juveniele polyposis hamartomen in tractus digestivus, colorectaal carcinoom HAIO

16 Coördinatie screening Er zijn verschillende manieren om een goede coördinatie van de screening te bereiken. Er kunnen includeringspapieren worden gemaakt die, nadat ze zijn ingevuld, gecentraliseerd worden in een kaft die beheerd wordt door diegene die de resultaten centraliseert. Een apart document kan gemaakt worden op de computer, zodat iedere huisarts een patiënt kan includeren in het screeningsprogramma zodat op die manier de gegevens en de resultaten van de patiënt gecentraliseerd worden. Het is noodzakelijk dat positieve screeningsresultaten op een correcte wijze aan de patiënt worden gecommuniceerd. Om dit te bewerkstelligen is het aan te raden de patiënt opnieuw op consultatie te laten komen om de resultaten van het onderzoek te verkrijgen. Via de telefoon kunnen dergelijke boodschappen onmogelijk met de nodige inleving en troost worden overgebracht. Dit kan best gebeuren door de arts die de patiënt includeerde. Informatiebrochure De patiënt krijgt een informatiebrochure mee om de informatie die hem bij de counseling gegeven wordt, in herinnering te brengen. Een goede folder brengt de patiënt eerlijke informatie in een voor hem verstaanbare taal. Er wordt schaars omgesprongen met cijfermateriaal en er wordt zeker aandacht gegeven aan de termen valsnegatieve en vals-positieve resultaten. Ook worden de complicaties van ieder onderzoek belicht. Eventueel kan ook een goede website op het internet op de folder worden vermeld (17). Vragenlijst De patiënt krijgt wanneer hij op consultatie terugkomt voor het vernemen van de resultaten van de screening een vragenlijst, zodat hij feedback kan geven over het verloop van de screening en eventuele suggesties kan geven die de implementatie van dergelijke projecten in de toekomst kunnen verbeteren. Herhaling screening Er wordt aanbevolen vanaf de leeftijd van 50 jaar om de 1 tot 2 jaar een hemoccult uit te voeren. Het is belangrijk dit vanaf het eerste consult aan de patiënt te vertellen (2). Wanneer een colonoscopie als negatief geprotocolleerd wordt, kan 10 jaar gewacht worden alvorens een nieuwe colonoscopie te plannen (11). Patiënt Attitude Welke struikelblokken ervaart de patiënt bij consideratie tot deelname aan een screenings-project? Heeft hij meer informatie nodig? Vindt hij het onderzoek te belastend? Wat verwacht de patiënt concreet bij deelname aan een screeningsproject? Zal hij zeker zijn geen darmkanker te hebben? Sociodemografie Doelgroep zijn patiënten ouder dan 50 jaar. Voor de patiënten met verhoogd risico dienen de nodige onderzoeken te gebeuren vanaf 40 jaar. Er dient geen onderscheid te worden gemaakt op basis van ras. Uit studies blijkt dat hoger opgeleide personen een hogere participatiegraad vertonen. Er zal dan ook aan de patiënten gevraagd worden hun hoogst behaalde diploma te vermelden (18). Compliance HAIO

17 Welke motivatie heeft de patiënt om de voorgestelde screeningstest zo correct mogelijk uit te voeren (18)? Vond hij het moeilijk om deze test uit te voeren? Heeft hij de test correct uitgevoerd? Gezondheidstoestand Mogelijk uitsluitingscriterium is: indien de levensverwachting kleiner is dan de belasting en er kans is op ernstige complicaties bij diagnosestelling van een darmtumor, moet van screening worden afgezien (11). Bij verhoogd risico op CRC dient een colonoscopie gepland te worden. De leeftijdsgrens die hiervoor aangeraden wordt, is 40 jaar (2). Toegang tot gezondheidszorg Daar het een opportunistische screening betreft, worden enkel patiënten die toegang hebben tot de gezondheidszorg geïncludeerd (18). Arts Training Wie zorgt ervoor dat de artsen de patiënt correct kunnen ondervragen en counselen? Een steekkaart met de juiste vragen voor de verduidelijking van de persoonlijke en familiale anamnese is opgesteld. In de literatuur worden voldoende criteria gevonden die het ons mogelijk maken met alle deelnemende artsen rond de tafel te gaan zitten en te overlopen wat er in de counseling moet vermeld worden, wanneer een patiënt wenst deel te nemen aan het screeningsproject. Tijdens het overleg dat wekelijks gebeurt, wordt hiervoor tijd gemaakt. De kennis in verband met coloncarcinoom en de verschillende screeningsonderzoeken met de voor- en nadelen en mogelijke complicaties wordt tevens tijdens de opleiding opgefrist. Bovendien wordt aandacht besteedt aan de motivatietechnieken die men kan gebruiken om patiënt te stimuleren aan het project deel te nemen (persoonlijke risicocommunicatie). Uit studies blijkt dat dit een hogere participatiegraad geef (9). De resultaten van de hemoccult worden geïnterpreteerd door daarvoor opgeleide laboranten, dit om de kans op vals-negatieve en vals-positieve resultaten te minimaliseren (2). De arts wordt verondersteld kundig te zijn inzake het slecht nieuws gesprek in geval van positieve resultaten (8). Arts en patient bespreken samen het verloop van een eventuele screening, waarbij aandacht gegeven wordt aan de bedenkingen van de patiënt (2). Awareness Artsen dienen zich bewust te worden van de nood aan screening naar CRC (9). HAIO

18 Middelen Uitvoering Hemoccult Persoonlijk Tijd Kostprijs Coloroscopie Anamnese Complexiteit Beschikbaarheid Familiaal Hemoccult Informatiebrochure Herhaling Coördinatie Sensitiviteit Coloroscopie Vragenlijst Efficaciteit Nevenwerkingen Specificiteit PROBLEEMSTELLING IMPLEMENTATIE Ras Leeftijd Sociodemografie Attitude Barrière Training Knowledge Motiveren Opleiding Verwachtingen SDM Gezondheidstoestand Compliance Comorbiditeit Toegang tot gezondheidszorg Awareness Gepersonaliseerde risicocommunicatie Risico op CRC Patiënt Arts HAIO

19 Motivatie van het project: Situering Klinische vragen Literatuurstudie: Methode Resultaten Retrospectief onderzoek: Labo s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling HAIO

20 4. INTERVENTIE Op het wekelijks overleg wordt met de artsen en de praktijkassistente overlegd hoe we het beleid rond de screening naar colorectale kanker in de praktijk kunnen verbeteren. Tot op heden wordt er in de praktijk niet gescreend naar coloncarcinoom. Enkel de patiënten met een verhoogd risico worden door het uitvoeren van een familiale en persoonlijke anamnese bij hun eerste consult, geïdentificeerd. Deze groep van patiënten met een verhoogd risico op coloncarcinoom, dienen meteen een colonoscopie te krijgen (2). Wanneer deze negatief is, dient ze iedere 10 jaar te worden herhaald (11). Deze patiënten zijn echter niet de doelpopulatie voor dit project. We besluiten via auto-educatie de artsen op te leiden om een correcte risicobepaling van de patiënt te kunnen doen en vervolgens een kwalitatieve counseling te kunnen geven. Een samenvatting die de voornaamste gegevens die een arts de patiënt dient te geven tijdens de counseling bevat, wordt op een papier gedrukt, geplastificieerd en in iedere consultatieruimte gelegd om te dienen als geheugensteuntje (Bijlage 6.9). Er wordt een folder gemaakt die de patiënt informeert over colorectale kanker en de preventie ervan (Bijlage 6.7). Hiervoor wordt het internet via google geraadpleegd om afbeeldingen te vinden die een ludieke trekpleister zijn om patiënten de folder te doen opmerken wanneer ze in de wachtzaal zitten. Doch onze zoektocht is teleurstellend. De informatiefolders die we vinden zijn vaak voorzien van saaie afbeeldingen geen duidelijkheid scheppen over de uiteindelijke inhoud van de folder. Er wordt gebrainstormd door alle collega s over een mogelijke prent die duidelijk is, met een vleugje humor. De hulp van iemand die kunstacademie gevolgd heeft, heeft een dergelijke afbeelding als product. Met de folder van Domus Medica als handleiding wordt een eigen tekst opgesteld. Voor de uiteindelijke lay out en bijkomende informatieverstrekking wordt rekening gehouden met de opmerkingen van de collega s bij scoring van deze folder volgens de EQIP vragenlijst (Tabel 3). Het uiteindelijke resultaat wordt gedrukt en in de wachtkamer gelegd (Bijlage 6.7). Ook in de consultatieruimtes worden enkele exemplaren gelegd om deze te kunnn meegeven aan het einde van de consultatie wanneer de patiënt toestemt tot deelname aan de screening. Vervolgens wordt iedere patiënt tussen 50 en 74 jaar die op consultatie komt, aangesproken in verband met de mogelijkheid tot screening naar darmkanker. De patiënten met een verhoogd risico worden meteen doorverwezen voor colonoscopie; deze behoren niet tot deze studie. De patiënten zonder verhoogd risico brengen drie stoelgangstalen binnen die in het labo worden onderzocht op de aanwezigheid van bloed. Patiënten mogen na minimum 2 dagen na het binnenbrengen van de stalen de huisarts opbellen voor het vernemen van de resultaten. Bij een positief resultaat wordt de patiënt op consult teruggezien en doorverwezen voor een colonoscopie. Tijdens het lopen van dit project werd een logboek bijgehouden om te anticiperen op dringende problemen die zich tijdens de implementatie van de screening stelden. Bovendien zullen gegevens hieruit gebruikt worden om bij de evaluatie van het project te helpen bij de besluitvorming (Bijlage 6.3). Ook werden enkele artikels gelezen die hierover handelden in de artsenkrant (Bijlage 6.5). Om het implementeren van dergelijke screeningsprogramma s te vergemakkelijken, is het belangrijk feedback van de patiënten te krijgen. Hiertoe wordt een vragenlijst opgesteld die de patiënt invult en binnenbrengt wanneer hij de staaltjes komt afgeven (Bijlage 6.8). Patiënten moeten hun geslacht en leeftijd vermelden en dienen in totaal 6 vragen te vervolledigen. De artsen worden verzocht op het einde van het project een zelfreflexie te schrijven waarin ze noteren hoe ze het project ervaren hebben, of ze vonden genoeg tijd te hebben om in een consult deze screening aan een patiënt aan te bieden, of ze bepaalde redenen hadden om het niet aan een patiënt voor te stellen, of ze angst hadden om dit aan een patiënt voor te stellen, of ze overtuigd zijn van het nut van de screening naar colorectale kanker, of ze het gevoel hebben dat patiënten hiervoor open stonden (Bijlage 6.3). HAIO

21 Motivatie van het project: Situering Klinische vragen Literatuurstudie: Methode Resultaten Retrospectief onderzoek: Labo s 2007 Actuele folder Visgraatmodel Evaluatie resultaten Interventie: Project Folder Vragenlijst Counseling HAIO

22 5. EVALUATIE RESULTATEN 5.1 Evaluatie Ons screeningsproject ging van start op woensdag 1 oktober 2008 en eindigde op dinsdag 31 maart Gedurende deze 6 maanden werd door onze artsen getracht iedere patiënt met GMD met leeftijd tussen 50 en 74 jaar die zich op consultatie aanbood, de screening met behulp van de hemoccult test aan te bieden. De resultaten werden statistisch verwerkt met SPSS, versie Wanneer we via het computerprogramma SoSoeMe een lijst opvragen van de patiënten die een GMD hebben en zich in de leeftijdscategorie tussen 50 en 74 jaar bevinden, verkrijgen we een totaal van 487 patiënten. Wanneer we 70 % van deze patiënten dienen te screenen, krijgen we een totaal van 340,9 patiënten. Gezien het een screening betreft die tweejaarlijks dient herhaald te worden, komen we op een gemiddelde van 14,2 patiënten die men maandelijks moet screenen. Wanneer we de berekening maken voor ons 6 maanden durende project, kunnen we besluiten dat idealiter 85,2 patiënten de screening moeten aangeboden krijgen. Retrospectief vinden we dat tussen en in totaal 306 patiënten tussen 50 en 74 jaar met GMD op de praktijk werden gezien. Hiervan werden 78 patiënten aangesproken om deel te nemen aan de screening (i.e %). We bekomen alzo een maandelijks gemiddelde van 13 patiënten dat maandelijks werd aangespoord om aan ons project deel te nemen. Tabel 4 Resultaten screeningsproject tem Vrouwen Mannen Totaal Aantal Deelnemers Weigeraars Verhoogd risico Hemoccult Positief Negatief Colonoscopie Uitgevoerd Negatief Hemorrhoïden Poliep Kanker Gepland Geweigerd Bij de bepaling van het risicoprofiel van de patiënt tijdens de counseling, werden 8 patiënten ingedeeld in de hoog risicogroep (5 patiënten (4 vrouwen en 1 man) omwille van een positieve familiale anamnese, 1 patiënt (man) omwille van macroscopisch bloedverlies in de stoelgang zonder anale symptomen, 1 patiënt (man) omwille van een darmpoliep in de persoonlijke voorgeschiedenis en 1 patiënt (vrouw) met de ziekte van Crohn (Tabel 4). Deze patiënten werd aangeraden meteen een colonoscopie te ondergaan. HAIO

23 Slechts 12 patiënten weigerden deelname omwille van uiteenlopende redenen: 5 patiënten (3 vrouwen en 2 mannen) hadden teveel angst voor het resultaat, bij 4 patiënten (3 vrouwen en 1 man) gevallen zorgde taalproblemen voor onoverkomelijke moeilijkheden, 1 patiënt (man) verklaarde geen tijd te hebben voor dergelijke onderzoeken en 2 patiënten (2 vrouwen) weigerden resoluut preventieve onderzoeken (Tabel 4) Vr ouwen Mannen Deelnemer s Weiger aar s Ver hoogd r isico Figuur 1 Aangesproken populatie tijdens screeningsproject Vier patiënten werden enkel op huisbezoek gezien en werden omwille van praktische redenen niet geïncludeerd. Zij behoren niet tot onze studiegroep. Achtenvijftig patiënten vertoonden geen verhoogd risico en stemden toe tot deelname aan het screeningsprojec (Tabel 4). De deelnemende patiënten verdeelde zich inzake geslacht als volgt: 24 mannen (41,4 %) en 34 vrouwen (58,6 %). De gemiddelde leeftijd van de deelnemende patiënt bedroeg 59,6 jaar. Hemoccult Vrouw en Mannen 5 0 Positief Negatief Figuur 2 Testresultaten Hemoccult HAIO

24 Een hematest werd als positief beschouwd als minimum 1 van de 3 stoelgangstalen die onderzocht werd, positief bleek. Bij de vrouwelijke patiënten waren er in totaal 24 negatieve en 10 positieve testresultaten, bij de mannelijke patiënten betrof het 21 negatieve en 3 positieve testresultaten (Figuur 2). Dit gaf een totaal van 13 positieve (22,3 %) en 45 negatieve (77,7 %) testresultaten (Fig 5.2). De patiënten van wie de testresultaten positief bleken, werden indien ze het wensten terug op consultatie gezien en uitgebreid geïnformeerd over het nodige opvolgonderzoek. Er werd stilgestaan bij eventuele vragen. Ze kregen een verwijsbrief mee en werden verzocht een afspraak te maken voor een colonoscopie. Het betrof 9 patiënten (69,2 %): 7 vrouwen en 2 mannen. Hiervan weigerde 1 patiënte uiteindelijk de colonoscopie (Figuur 3). De patiënten die geen herconsult wensten, konden hun verwijsbrief komen ophalen aan het onthaal bij onze secretaresse. Het betrof 4 patiënten (30,8 %): 3 vrouwen en 1 man. Tot op heden dienen van de 12 patiënten die instemden voor de uitvoering van een colonoscopie nog 2 patiënten deze te ondergaan (Fig 5.3). Over de resultaten bij de overige 10 patiënten werden we door de gastro-enteroloog via medibridge geïnformeerd. Bij 3 patiënten werd geen pathologie gevonden, bij 5 patiënten waren de aanwezige hemorrhoïden vermoedelijk de verklaring voor de positieve hematest en bij 2 patiënten werd een poliep met matige dysplasie gevonden. Deze werd in beide gevallen tijdens het onderzoek volledig verwijderd. Colonoscopie Uitgevoerd Gepland Geweigerd Vrouwen M annen Figuur 3 Testresultaten colonoscopie In alle gevallen werd de bijhorende vragenlijst die peilde naar de omstandigheden waarin het onderzoek verliep, ingevuld en aan de secretaresse bezorgd (Bijlage 6.8). Negen patiënten (15,3 %) weigerden deelname aan het project, terwijl de overige 49 (84,7 %) wél toestemden. Bij counseling werden 8 (10,3 %) patiënten in eerste tijd doorgestuurd naar de gastroenteroloog omwille van verhoogd risico, de overige 58 (74,4 %) ondergingen de hemoccult test. Op het enquêtepapier werd evenwel door 9 (15,5 %) patiënten de opmerking geschreven dat ze herconsult wensten in geval van een positief testresultaat (Tabel 4). Comment [PV1]: Tabel 5 Resultaten enquête (bijlage 6.8) Akkoord Niet akkoord Vraag % % Vraag % 0 0% Vraag % % Vraag % 5 8.6% Vraag % % Vraag % % HAIO

25 5.2 Discussie Wanneer we voor het patiëntenbestand van onze praktijk de berekening maken en vinden dat om een voldoende screeningspercentage te halen, slechts 14.2 patiënten per maand hierover geïnformeerd en aangespoord dienen te worden, mogen we besluiten we een goede prestatie geleverd hebben. Zeker wanneer we dit resultaat vergelijken met het screeningspercentage voor de start van het screeningsproject en de huidige screeningspercentages die we vinden in de literatuur (11). Er werd namelijk een gemiddelde gehaald van 13 patiënten per maand. Wanneer we de vergelijking maken tussen het aantal patiënten dat we dachten te hebben gescreend en het daadwerkelijk gescreende aantal patiënten, moeten we besluiten, dat ook wij dit overschatten (9). Er kan besloten worden dat het vooral artsgerelateerde factoren zijn die ervoor zorgen dat niet telkens wanneer een geschikte patiënt zich aanbiedt, van deze gelegenheid gebruik wordt gemaakt (Bijlage 6.3). Slechts 12 van de 70 patiënten (17,1 %) die de vraag tot deelname kregen, weigerden dit daadwerkelijk. Dit correleert met de cijfers die we vinden in de literatuur, waar we vinden dat op eigen initiatief aanbieden van FOBT door de huisarts een positief effect heeft op de screeningsgraad (9). Sensibilisatie van de populatie zal ons inziens helpen om de participatiegraad nog te verhogen (7). Wanneer we onder collega s deze discussie voeren komen vooral tijdsgebrek tijdens het consult, hoge werkdruk, andere studies waaraan wordt deelgenomen in de praktijk, angst voor weigering (bijvoorbeeld omwille van ernstig zieke patiënt) aan bod om dit inclusiecijfer te verklaren (Bijlage 6.3). De vraag rees, bij start van het project of het zinvol is chronische patiënten die enkel op huisbezoek gezien worden te includeren. We besloten dit niet te doen om praktische redenen. Doch het merendeel van deze patiënten behoort niet tot de doelpopulatie: 75+. De geslachtsverdeling van de deelnemers, waarbij we zien dat er meer vrouwen (58,6 %) dan mannen (41,4 %) deelnamen aan de studie, blijkt de courante geslachtsverdeling van onze patiënten in de praktijk te weerspiegelen. Om het aantal patiënten dat weigerde deel te nemen aan de screening te reduceren, dient de reden van de weigering te worden nagevraagd en hierop moet worden ingespeeld. Dit vraagt een holistisch individuele aanpak en is tijdconsumerend (17). Inzake probleem omwille van taalgebruik, kan een eventuele vertaling van de folder in bijvoorbeeld engels, oplossing bieden. Wanneer we het aantal positieve hematesten bij onze onderzochte populatie vergelijken met de gegevens die we vinden in de literatuur, kunnen we besluiten dat de literatuurgegevens (3 %) in grote mate het aantal positieve testen dat bij onze deelnemers gevonden werd (22,3 %) onderschat (10). Hier wordt niet meteen een reden voor gevonden: de patiëntenpopulatie is representatief voor de bevolking waardoor er geen sprake kan zijn van selectie, de test die in het labo werd gebruikt is dezelfde als welke in de studies werd gebruikt (ifobt), een verhoogd achtergrondrisico in de praktijk wordt niet verwacht. Wanneer we bekijken hoeveel patiënten de folder - die we maakten om mensen te sensibiliseren voor hun deelname aan ons screening project - in de wachtzaal hadden opgemerkt, zien we dat dit slechts 1/4 patiënten bedraagt. Hiervoor is geen significant verschil tussen vrouwen en mannen (p= 0,94). Nog steeds merken we dat patiënten meer geïnteresseerd blijken in de magazines die er liggen. We vermoeden echter dat een poster dit percentage omhoog kan krijgen, gezien we merken dat we regelmatig vragen krijgen van patiënten tijdens het consult naar aanleiding van een poster die omhoog gehangen werd (bv. tetanusvaccinatie, stoppen met roken etc.). Het is erg belangrijk om patiënten te motiveren de folder vast te nemen en deze alvast te lezen, gezien dit het counselingproces tijdens de consultatie danig vergemakkelijkt: patiënten weten reeds waarover het gaat, hebben vaak al een mening gevormd over hun al dan niet deelnemen, hebben zichzelf vaak al aan de hand van de folder in de populatie met een al dan niet verhoogd risico geplaatst, etc. HAIO