EVALUATIERAPPORT GRIP 2, ZEER GROTE BRAND CHEMIE-PACK, MOERDIJK

Transcriptie

1 EVALUATIERAPPORT GRIP 2, ZEER GROTE BRAND CHEMIE-PACK, MOERDIJK

2 Colofon Dit document is tot stand gekomen onder regie van de Stafdirectie Risico- en Crisisbeheersing Incident GRIP 2 Zeer grote brand Datum vastgesteld 15 februari 2011 Eindredactie: Jan van Leeuwen (Leider ROT) Hans Verbeek (Beleidsmedewerker SRC) Versie 1.1 Adres: Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond Postbus 9154, 3007 AD Rotterdam 2 / 31

3 Inhoud 1. Inleiding Algemene beschrijving Tijdslijn Algemeen Rotterdam-Rijnmond GRIP Melding en alarmering Op- en afschaling Opschaling Afschaling Leiding en coördinatie Informatiemanagement Crisiscommunicatie Bijstand Nafase NCC / LOCC Tijdens het incident Na het incident Onderzoek IOOV Bijstand onderzoek incident Communicatie DCMR Resultaten Goed verlopen zaken / 31

4 11.2. Leerpunten Overige aandachtspunten Bijlagen Foto s plaats incident Plot effectgebied ROT Klachtenplot DCMR Milieudienst Afkortingen / 31

5 Managementsamenvatting Dit evaluatierapport is opgesteld naar aanleiding van de GRIP 2 in de regio Rotterdam-Rijnmond vanwege de zeer grote brand bij Chemie-Pack te Moerdijk (regio Midden- en West-Brabant) op 5 januari De Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond heeft vanwege het effect van het incident opgeschaald naar GRIP 2. De effectiviteit waarmee de bevolking en media zijn gewaarschuwd en de vormen van communicatie als wel de omvang en kwaliteit van bijstand en ondersteuning en het functioneren van het ROT zijn in deze evaluatie aan bod gekomen. De belangrijkste leerpunten die uit dit evaluatierapport naar voren betreffen de: Communicatie met de betrokken buurregio s; Communicatie naar de burgers en de media; De kennisdeling binnen het ROT; De alarmering van een ROT zonder CoPI; De rollen en verantwoordelijkheden van de ROT-leden voor en na het incident. 5 / 31

6 1. Inleiding Dit evaluatierapport behandelt de GRIP 2 in de regio Rotterdam-Rijnmond naar aanleiding van de zeer grote brand bij Chemie-Pack te Moerdijk (regio Midden- en West-Brabant) op 5 januari Het ROT heeft zowel schriftelijk als mondeling geëvalueerd. De Leider ROT heeft aan de hand van deze evaluaties een rapportage opgesteld die verwerkt is in deze evaluatie. Naast het feit dat alle GRIP incidenten in de regio worden geëvalueerd, zal er door de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzoek worden gedaan naar het incident te Moerdijk. De focus van deze onderzoeken zal met name gericht zijn op de Veiligheidsregio s Midden- en West-Brabant en Zuid-Holland-Zuid. Omdat de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond vanwege het effect van het incident heeft opgeschaald naar GRIP 2 wordt ook van onze regio een evaluatie verwacht. De effectiviteit waarmee de bevolking en media zijn gewaarschuwd en de vormen van communicatie als wel de omvang en kwaliteit van bijstand en ondersteuning zullen in deze evaluatie aan bod komen. Dit is ook de reden dat deze evaluatie met prioriteit is uitgevoerd. Dit evaluatierapport beperkt zich tot het multidisciplinair optreden en de aansturing daarvan binnen de regio Rotterdam-Rijnmond. 2. Algemene beschrijving Op woensdag 5 januari 2011 breekt er bij het bedrijf Chemie-Pack op de Vlasweg te Moerdijk brand uit. Zeer snel na het alarmeren van de eerste eenheden (in vier minuten) wordt binnen de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant (waar Moerdijk onder valt) opgeschaald naar Zeer grote brand en GRIP 2. Het bedrijf Chemie-Pack bewerkt en verpakt chemische producten en daarom heeft het meerdere soorten chemische producten opgeslagen. De omvang van het bedrijf is echter beperkt 1. De brand blijkt desalniettemin zeer heftig te zijn en gaat met meerdere explosies gepaard. Dit bemoeilijkt het optreden van de hulpdiensten. Vanwege de steeds grotere rookontwikkeling en het feit dat de rookwolk zich in noordwestelijke richting beweegt, wordt ongeveer een half uur na de start van het incident GRIP 2 gemaakt door de Veiligheidsregio Zuid-Holland-Zuid. Dit omdat deze regio mogelijk effectgebied zou zijn. De brand blijft zich uitbreiden en de rookwolk blijft verder uitwaaieren over de regio Zuid-Holland-Zuid en richting de regio Rotterdam-Rijnmond. Nadat de sirenes in een deel van de regio Zuid-Holland-Zuid zijn afgegaan, wordt daar verder opgeschaald naar GRIP 4. In verband met de mogelijke gevolgen voor de regio Rotterdam-Rijnmond wordt besloten om ook daar op te schalen, en wel naar GRIP 2. 1 Bron: Brief DCMR Milieudienst aan Gedeputeerde milieu van de provincie Zuid-Holland dd (bijlage 12.4). 6 / 31

7 Samenstelling ROT Leider ROT AC Brandweerzorg AC Politiezorg AC Geneeskundige zorg AC Scheepvaartzorg HS Gemeenten HS Communicatie HS Ondersteuning Informatiemanager Milieubeheer Verslaglegger Dhr. J. van Leeuwen Dhr. J. Koelmans Dhr. G. Laurens Dhr. P. Verduijn Dhr. D. van Gent Mevr. N. Riemersma Dhr. M. Lenferink Dhr. R. Terlouw Dhr. R. Tobé Dhr. W. Kooijman Mevr. G. Mitchell 7 / 31

8 3. Tijdslijn 3.1. Algemeen Hieronder is grafisch weergegeven het verloop van de alarmering in de drie betrokken regio s. Het betreft hier slechts de belangrijkste momenten. Op 21 januari 2011 was GRIP 4 nog steeds van kracht binnen de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. 14:27 Melding binnenbrand industrie Vlasweg 4 te Moerdijk 14:31 16:52 GRIP 3 GRIP 2, Zeer grote brand 21:43 GRIP 4 00:15 Sein brand meester MWB : :00 15:08 GRIP 2 15:43 GRIP 4 02:10 GRIP 2 16:22 Einde GRIP ZHZ : :00 21:32 16:22 18:44 Einde GRIP GRIP 2 Alarmering eenheden GB VRR : :00 Bron: P2000 / LCMS / Sitraps NCC 8 / 31

9 3.2. Rotterdam-Rijnmond Tijd Actie 14:27 Eerste melding van brand op de Vlasweg te Moerdijk in de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. 15:39 De supervisor meldkamer politie ziet op de website 112meldingen.nl een melding van een brand in Moerdijk. De supervisor kijkt op de site voor een bevestiging van deze brand. 15:40 De supervisor bespreekt deze melding met de Calamiteiten Coördinator (CaCo) van de Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK). 15:41 De supervisor maakt in GMS een incident aan met code p541. Dit is een code van een kleine brand. De supervisor en de CaCo gaan op zoek naar verder informatie over deze brand in Moerdijk. 15:42 De supervisor informeert de CaCo dat de meldkamers Midden- en West-Brabant (MWB) en Zuid-Holland- Zuid (ZHZ) GRIP 2 melden. 15:44 De CaCo neemt telefonisch contact op met de dienstdoende Leider ROT (LR90.1). Het Hoofd Meldkamer Politie (MKP) neemt telefonisch contact op met Hoofd Meldkamer ZHZ voor een update. De meldkamer ZHZ is op dat moment echter niet bereikbaar. 15:48 De GMK leest op live P2000 een opschaling van meldkamer ZHZ melding GRIP 4. De Hoofdofficier van Dienst (HO90.1) wordt in kennis gesteld door de MKB. Op ongeveer hetzelfde tijdstip neemt de AG90.2 contact op met de HO90.1 en informeert de burgemeester van Barendrecht via de meldkamer DCMR over de brand en mogelijke effecten op zijn gemeente. 15:59 Om 15:59 belt de HO90.1 met de dienstdoende Leider ROT (LR90.1) met de mededeling dat er sprake is van een zeer grote brand te Moerdijk en dat er sprake zou zijn van GRIP 4 in de regio ZHZ. Rotterdam- Rijnmond zou mogelijk in het effectgebied liggen, namelijk de punt bij Ridderkerk en Barendrecht. Het incident is op dat moment redelijk te volgen via de website van Omroep Brabant. 16:02 De CaCo belt met de LR90.1. Hij deelt mee dat er in Zuid-Holland-Zuid is opgeschaald naar GRIP4 vanwege het effectgebied in de Hoeksche Waard. In delen van deze regio heeft men de sirenes laten afgaan. De eerst gemelde symptomen van de vrijgekomen stoffen zijn prikkelende luchtwegen. 16:05 De Meldkamer Ambulancezorg (MKA) belt het Hoofd Grootschalige en Bijzondere Zorg GHOR (Hoofd GBZ), namens de directeur van de GMK met de vraag wie benaderd kan worden voor chemisch/gezondheidskundig advies met betrekking tot de brand in Moerdijk. Omdat het Hoofd GBZ ervan uitgaat dat de MKA zelf wel zal weten dat de Gezondheidskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS1) cq. Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AG90.2) moet worden gepaged, vermoedt hij dat de vraag gecompliceerder ligt. Hij is aanwezig in het WPC en geeft daarom aan zelf naar de MKA te komen om een en ander door te nemen. 9 / 31

10 Tijd Actie 16:07 De LR90.1 belt met de mededeling dat hij ziek is en vraagt het Hoofd GBZ, als collega Leider ROT, of deze zijn dienst kan overnemen. Hij is op de hoogte van Moerdijk en is bang dat als het straks in Rotterdam-Rijnmond GRIP wordt, hij ziek in het ROT zit. Dat wil hij voorkomen. Hij geeft het telefoonnummer van AG :09 Om wordt de dienst van Leider ROT officieel overgenomen. 16:10 Na overleg met AG90.2 (telefonisch), het Hoofd GMK, het Hoofd Communicatie en de GAGS1 (telefonisch) komt de LR90.1 tot de conclusie om GRIP2 zonder Commando Plaats Incident (CoPI) te maken. 16:11 In opdracht van de LR90.1 en de directeur GMK wordt de AG90.1 gealarmeerd om contact te zoeken met de AG90.2 die reeds bezig is om het incident in kaart te brengen. 16:15 De opdracht aan MKA wordt gegeven om de alarmering GRIP2 zonder CoPI uit te voeren. 16:22 De alarmering wordt uitgevoerd. 16:26 Pagerbericht: 16:35 De LR90.1 is aanwezig in het Regionaal Operationeel Centrum (ROC). 17:00 Start 1 e plenair overleg Regionaal Operationeel Team (ROT). 17:57 OD50.2 gaat naar het CoPI te Moerdijk om daar als liaison namens Rotterdam-Rijnmond op te treden. 18:40 Alarmering eenheden GB voor bijstand. 21:25 Het ROT besluit om einde GRIP af te kondigen voor Rotterdam-Rijnmond. De monitoring door brandweer en DCMR wordt voortgezet en de brandweer en de sectie Communicatie houden onderling contact over de ontwikkelingen. In Landelijke Crisismanagementsysteem (LCMS) wordt een bericht geplaatst ter attentie van de ROT Zuid-Holland-Zuid en ROT Midden- en West-Brabant dat Rotterdam-Rijnmond einde GRIP heeft afgekondigd en dat contact gelegd kan worden via de Stafofficier Brandweer. 10 / 31

11 4. GRIP Melding en alarmering Aangezien het brongebied zich buiten de eigen regio bevond verliep de melding anders dan normaal. De dienstdoende AG90.2 verneemt van het incident via Twitter en besluit daarop contact te zoeken met de SO90.1. Tevens neemt hij contact op met meldkamer DCMR om de directiewacht in te lichten en contact op te nemen met de gemeente Barendrecht omdat deze als eerste gemeente in de regio met het incident te maken kan krijgen. De SO90.1 neemt vervolgens contact op met de HO90.1 die vervolgens de LR90.1 bijpraat. Ondertussen is binnen de GMK ook bekend geworden dat er zich een groot incident afspeelt binnen de regio Midden- en West-Brabant. Vlak na de HO90.1 neemt ook de CaCo contact op met de LR90.1. Deze is nu via twee kanalen op de hoogte gesteld van het incident. Nadat de LR90.1 is vervangen wordt er besloten op te schalen naar GRIP 2 zonder CoPI. De VRR is officieel niet door de andere twee betrokken regio s, ZHZ en MWB, op de hoogte gesteld van het incident. Doordat de VRR niet officieel werd geïnformeerd en de informatie via onofficiële kanalen binnen kwam (Twitter, media) werd er binnen de VRR ruim een uur na de start van het incident op operationeel niveau actie ondernomen. Er kan echter wel gesteld worden dat, ondanks dat de VRR via onofficiële kanalen op de hoogte werd gesteld van het incident, de eigen organisatie snel op poten was, nadat bekend was dat het incident mogelijke uitstraling zou hebben op de eigen regio. Een aandachtspunt is echter de tijd die de communicator nodig heeft om alle functionarissen te alarmeren. Het Hoofd Sectie Gemeenten (HSG) geeft tijdens de evaluatiebijeenkomst aan dat zij pas om 16:50 uur officieel gealarmeerd is. De HSG was toen al aanwezig in het WPC, omdat zij door de ARB was ingelicht die al om was gealarmeerd. Het Hoofd Sectie Ondersteuning (HSO) was laat aanwezig in het ROT. Dit komt doordat de HSO geen piket kent en dus op basis van vrije instroom wordt gealarmeerd. Door een misverstand bij de MKB dacht de SO 90.1 dat er al een tweede SO onderweg was, dat bleek dus niet zo. Tevens blijkt dat verschillende functionarissen een verschillende prioriteit hebben meegekregen bij de alarmering. In de communicator werd geen melding gemaakt van de prioriteit die de alarmering had meegekregen. Zo is de AC Geneeskundige Zorg met prio 2 ter plaatse gegaan, terwijl de alarmering via P2000 met Prio1 was uitgegeven. De alarmering betrof een GRIP2 zonder CoPI. Desondanks zijn er in de alarmering functionarissen meegenomen die dienst hadden voor het CoPI. Dit leidde hier en daar tot verwarring. Dit geldt bijv. voor de HO90.1. Dit komt omdat normaliter de HO90.1 voor het CoPI wordt gealarmeerd waardoor GMS de HO90.2 vindt als volgende HO voor het ROT. Er zijn ook mensen naar het ROT gekomen die daar geen piket hadden voor het ROT, bijvoorbeeld de ARB van de BAR-gemeenten. Deze was op verzoek van de eigen burgemeester naar het ROT gekomen. 11 / 31

12 Dit is niet wenselijk. Informatie kunnen zij via de bestuursdesk krijgen (telefonisch en/of via LCMS) en er is maar een beperkt aantal plekken beschikbaar in het ROC. Wel moet daarbij opgemerkt worden dat de ARB van de BAR-gemeente aangeeft dat zijn gemeenten niet officieel via het ROT op de hoogte zijn gesteld van het incident. Dit is te verklaren door het feit dat de ARB van de BAR-gemeenten al in het WPC aanwezig was voordat de sectie Bevolkingszorg de gemeenten kon informeren. De gemeente Barendrecht is echter wel in een vroeg stadium geïnformeerd door de AG90.2 via de meldkamer DCMR. Wat betreft alarmering bleek de dienstdoende piket medewerker GMK van beheer niet te zijn gealarmeerd, want hij zit in de alarmering van het COPI, die niet ter plaatse hoefde. Dit heeft later plaatsgevonden en heeft geen negatieve consequenties gehad voor het verloop van de opstart en gang van het incident Op- en afschaling Opschaling Er is GRIP 2 (zonder CoPI) ingesteld vanwege de uit te voeren metingen (gasmeetplan) en vanwege het belang van een goede communicatie over dit incident binnen de regio RR in samenspraak met regio s ZHZ en MWB. Er is gekozen voor GRIP 2 in plaats van een planningsstaf, omdat er sprake was van een daadwerkelijk incident (in plaats van een dreiging). Tijdens de evaluatiebijeenkomst wordt aangegeven dat de keuze om GRIP 2 te maken als de juiste beslissing werd ervaren Afschaling Via de liaison in het CoPI te Moerdijk wordt het ROT tijdens het zevende plenair geïnformeerd dat de brand is zo groot is dat een zinvolle inzet met schuim (knock-out scenario) niet haalbaar is door gebrek aan middelen. Er wordt besloten gedeeltelijk af te blussen en een aantal gebouwen nat te houden. Op basis van deze informatie en dat het zich laat aanzien dat de effecten voor de regio Rotterdam-Rijnmond beperkt blijven wordt er besloten om om 21:22 einde GRIP af te kondigen. Wel verzoekt de Leider ROT om een paar zaken af te ronden in een korte evaluatieronde over hoe de binnenring het ROT en het incident beleefd hebben. Tijdens de evaluatieronde komt het bericht binnen dat er binnen MWB alsnog besloten is de loods met gevaarlijke stoffen toch te blussen (medegedeeld door liaison om uur via de Meetplanleider). Indien deze informatie eerder was binnengekomen dan was er wellicht besloten om het ROT langer in stand te houden. Er is door het ROT niet geverifieerd of de informatie van de liaison in het CoPI ook de daadwerkelijk eindbeslissing was vanuit het ROT van MWB. Aangezien het ROT van MWB niet te bereiken was, was deze verificatie echter ook niet mogelijk geweest. 12 / 31

13 4.3. Leiding en coördinatie Het ROT heeft zich voornamelijk gericht op het in kaart brengen van de mogelijke effecten op de korte en middellange termijn voor de regio Rotterdam-Rijnmond. Op basis van de klachten uit de eigen regio gecombineerd met de waarnemingen en metingen van de meetploegen werd een boodschap opgesteld die zo snel mogelijk naar de media (RTV Rijnmond) werd gecommuniceerd zodat de inwoners van Rotterdam-Rijnmond duidelijkheid kregen over hun veiligheidssituatie. Dezelfde boodschap is ook actief gecommuniceerd naar de betrokken gemeenten door het Hoofd Sectie Gmeenten. De bevindingen van de metingen werden gebruikt bij de afweging over de handelingsadviezen, zoals het advies om ramen en deuren gesloten te houden. Voor het beschouwde waarnemingsgebied leverden de metingen geen indicatie op dat er voor het waarnemingsgebied noodzaak bestond voor het adviseren om ramen en deuren gesloten te houden c.q. over te gaan tot het activeren van de sirenes. Doordat het brongebied in een andere regio lag had het ROT geen zicht op de bronbestrijding. Daarnaast was de operationele communicatie niet of nauwelijks aanwezig tussen de drie betrokken regio s. Het ROT van MWB was niet te bereiken. Vanuit het ROT zijn meerdere pogingen gedaan om meer informatie te verkrijgen en zo een totaalbeeld te kunnen verkrijgen van het incident. Later in het incident is dit voor een groot deel opgelost doordat een liaison van de Gezamenlijke Brandweer in verband met de te ontvangen bijstand plaats nam in het CoPI te Moerdijk. Hierdoor kreeg het ROT een directe informatielijn met het plaats incident. De liaison onderhield direct contact met de sectie brandweerzorg in het ROT. Door de vele tegenstrijdige informatie en het ontbreken van informatie was het vrijwel onmogelijk om in scenario s te denken. Aangezien er vele verschillende stoffen bij de brand betrokken waren zijn de meetploegen volgens een vast protocol op bij een grote brand vrijkomende stoffen gaan meten. Van deze stoffen kan worden aangenomen dat deze altijd vrij zullen komen bij een dergelijke brand. Met het meetplan en de meetploegen kan alleen op concentraties die een acuut gevaar opleveren worden gemeten. Over de effecten op de langere termijn valt weinig te zeggen ten tijde van de crisis. Er waren te veel onzekerheden om voor elke onzekerheid een scenario uit te werken. Tijdens de plenaire vergadering dreigde de discussie te gedetailleerd te worden en te technisch. Hierdoor was de discussie niet altijd door alle leden van het ROT te volgen, waardoor er verschillende verwachtingen ontstonden. Tevens lag de focus erg op wat wel en niet naar buiten kon worden gecommuniceerd. Vakinhoudelijke kennis kan een drempel zijn bij onderlinge communicatie in het ROT. Daarbij hebben de betrokken partijen verschillende aandachtspunten ten aanzien van het incident die niet altijd overlappen. Hier dient men aandacht voor te hebben. 13 / 31

14 Tijdens de eerste plenair van het ROT hadden er duidelijkere afspraken gemaakt kunnen worden over het doel van het ROT en de te gebruiken definities. Er bleef in dit geval veel onduidelijkheid bestaan over wat er nu precies met het begrip scenario werd bedoeld Informatiemanagement Het informatiemanagement binnen de regio Rotterdam-Rijnmond heeft naar behoren gefunctioneerd. Binnen het ROT van RR bestond de indruk dat de andere twee betrokken regio s. MWB en ZHZ, minder ervaren zijn met informatiemanagement en het gebruik van LCMS. Zo werd geconstateerd dat het systeem slechts beperkt werd gevuld met (actuele) informatie. Daarnaast werd in Midden- en West- Brabant alleen gebruik gemaakt van het GMK gedeelte. In Zuid-Holland-Zuid werd alleen gewerkt in het ROT-deel. Het incident leerde dat de regio s ZHZ en zeker MWB (de bronregio) LCMS vrijwel niet actueel hielden. Zodoende was het voor de VRR via de LCMS-lijn niet mogelijk om te weten wat er op de regio afkwam en hoe het stond met de bronbestrijding. Daarnaast was het feit dat het ROT van MWB niet te bereiken was een belemmering voor het delen van informatie. Later in het incident is dit voor een groot deel opgelost door de in paragraaf 4.3 genoemde liaison van de Gezamenlijke Brandweer in het CoPI te Moerdijk. Deze onderhield direct contact met de sectie brandweerzorg in het ROT. Er waren in LCMS vier verschillende activiteiten actief ten aanzien van het incident. Dit maakte de overzichtelijkheid er niet beter op. Er was geen centrale leiding. Ondanks LCMS is de verwachting dat telefonisch contact belangrijk blijft. Dit om zaken in LCMS toe te lichten of om directe afspraken te maken. Het ontsluiten van de lijst gevaarlijke stoffen bleek erg lastig te zijn bij dit incident. Binnen de regio RR kennen we hier het CRP voor ( Dit is een online systeem om een lijst met gevaarlijke stoffen per bedrijf in de regio op te vragen. In de mondelinge ROT-evaluatie is aangegeven dat een dergelijk systeem cruciaal is bij dergelijke incidenten. Er moet permanent aandacht blijven worden besteed aan de actualiteit en de volledigheid van het systeem om te voorkomen dat het systeem in de nabije toekomst onvoldoende betrouwbaar wordt. 14 / 31

15 5. Crisiscommunicatie Direct na de alarmering van het ROT is door de sectie communicatie een inventarisatie gehouden van de stand van zaken met betrekking tot de communicatie over het incident vanuit de lokale overheid en door de media. In regio Rotterdam-Rijnmond was sprake van een rustig en beheerst mediabeeld. RTV Rijnmond, actief als rampenzender voor de regio Zuid-Holland Zuid, pakte haar rol goed op. De redactie was goed bereikbaar voor vragen en overleg. Buiten de regio Rotterdam-Rijnmond heerste grote mediadrukte: veel vragen, veel live-verslagen. Het was de media, zowel lokaal, regionaal alsook landelijk, onduidelijk wie de mediawoordvoering verzorgde over het incident. Dit resulteerde in een hausse aan telefoontjes aan de sectie communicatie van het ROT Rotterdam-Rijnmond met het verzoek om interviews en nadere informatie over het incident. Navraag bij hen leverde het beeld op dat zowel ZHZ en MWB slecht tot zeer slecht bereikbaar waren voor de media. Bovendien dachten diverse media dat het industriegebied Moerdijk onder de regio Rotterdam-Rijnmond viel. De communicatie vanuit lokale overheid is opgestart door de regio ZHZ door middel van de tickertape op RTV Rijnmond. Er was echter geen koppeling met de 112-textpagina was gemaakt. RTV Rijnmond was in de lucht als rampenzender en bracht naast de feitelijke rampeninformatie ook een verslag van een onbekend gebleven brandweerman die eigenstandig reacties gaf op het incident die niet bijdroegen aan een rustig verloop hiervan. Op basis van bovenstaande zijn de volgende acties vanuit sectie Communicatie uitgevoerd: Er is contact gezocht met de communicatieadviseurs van de veiligheidsregio s ZHZ en MWB. Dit lukte pas rond uur. Het Hoofd Sectie Communicatie heeft communicatieadviseur ZHZ dringend verzocht de 112-tekstpagina te vullen. ZHZ vroeg RR hierop om ondersteuning. RR heeft daarop de 112-tekstpagina gevuld en operationeel gemaakt. Verder heeft het Hoofd verzocht om een overlegmoment om de communicatiemomenten af te stemmen. Dit heeft plaatsgevonden rond uur met de communicatieadviseur van ZHZ. De sectie communicatie in het ROT heeft de inbellende media uitgelegd hoe de communicatie formeel geregeld is tijdens dit incident en hen daartoe verwezen naar de Veiligheidsregio s ZHZ en MWB. Bij de media was frustratie ontstaan over de slechte bereikbaarheid van ZHZ en MWB en het gebrek aan operationele informatie. Het Hoofd Sectie Communicatie heeft contact gelegd met RTV Rijnmond en hen dringend verzocht het bewuste radio-interview met de brandweerman niet meer uit te zenden. Dit interview is daarna uit de lucht gehaald. 15 / 31

16 Het Hoofd Sectie Communicatie heeft met RTV Rijnmond afspraken gemaakt om live in de uitzending de situatie voor Rotterdam-Rijnmond gedurende de avond toe te lichten. Dit heeft een tweetal keren uitgebreid op de radio en TV plaatsgevonden om ongeveer uur en uur. Bovendien is een tweetal persberichten verstuurd en is er een update van de situatie verstuurd naar gemeenten Ridderkerk en Barendrecht in verband met de ligging ten opzichte van Moerdijk. Het afsluitende derde persbericht is niet verstuurd maar is mondeling uitgelegd aan de redactie van RTV Rijnmond en lokale media. Persbericht nummer uur Om uur heeft de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond GRIP 2 gemaakt i.v.m. zeer grote brand bij het bedrijf Chemie-pack aan de Vlasweg in Moerdijk. Het ROT van de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is sinds uur operationeel. Er is opschaling naar GRIP 2 is gedaan i.v.m. een rookwolk die, als gevolg van de brand in Moerdijk, verplaatst in de richting van Regio Rotterdam-Rijnmond, vooral in de richting Barendrecht en Ridderkerk. Er worden continu metingen verricht. Er zijn nog geen klachten of waarnemingen bij DCMR binnengekomen, de metingen hebben nog geen resultaat opgeleverd. Het Operationeel Team bereidt zich voor op eventuele maatregelen. De regio Rotterdam-Rijnmond heeft operationele hulp aangeboden aan de buurregio s. Het is mogelijk dat er later op de avond in Barendrecht en Ridderkerk een brandlucht geroken wordt. De situatie wordt voordurend in de gaten gehouden. Er zijn op dit moment geen maatregelen noodzakelijk. Persbericht nummer uur Update De hulpdiensten verrichten in de regio Rotterdam-Rijnmond sinds vanmiddag constant metingen naar schadelijke stoffen in de lucht en naar mogelijke stankklachten. Op dit moment worden geen schadelijke stoffen in de lucht of op de grond waargenomen. Inmiddels ontvangen we wel enkele stankklachten uit de regio. De komende twee uur regent het lokaal licht op enkele plaatsen in onze regio. Hierdoor is het mogelijk dat roetdeeltjes neerdalen. Uit voorzorg adviseren de hulpdiensten niet onnodig naar buiten te gaan en bij het betreden van uw woning uw schoenen goed af te vegen. Mocht de weerssituatie sterk veranderen en aanleiding geven tot het nemen van andere maatregelen dan zullen we u daar bijtijds over informeren. 16 / 31

17 Persbericht nummer uur Mondeling Einde GRIP 2 in Rotterdam-Rijnmond. Rookpluim buigt om naar het oosten en daarmee is het gevaar voor RR geweken. Eerder gegeven adviezen blijven echter gehandhaafd. Media doorverwezen naar crisis.nl en ZHZ en MWB. Het feit dat RTV Rijnmond de rampenzender was voor twee verschillende regio s (RR en ZHZ) maakte het goed communiceren van een boodschap per regio lastig. Het was soms onduidelijk voor wie welke boodschap bedoeld was. Vanuit de afdeling Communicatie van de VRR is al aangegeven dat er overleg zal plaatsvinden met RTV Rijnmond om dit punt te verbeteren. Aandachtspunt blijft dat niet direct antwoord kan worden gegeven op alle vragen die vanuit de media worden gesteld. Daarnaast is het tijdens een incident onmogelijk om uitspraken te doen over de lange termijngevolgen van een incident. Tevens dient er voor gewaakt te worden om binnen persberichten vakjargon en afkortingen zoveel mogelijk te vermijden. 17 / 31

18 6. Bijstand Op verzoek van de Voorzitter van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is actief bijstand aangeboden aan de regio Midden- en West-Brabant en de regio Zuid-Holland-Zuid. Omdat beide regio s niet snel telefonisch bereikbaar waren, is het aanbod om bijstand te leveren via LCMS vanuit het ROT Rotterdam- Rijnmond gestuurd naar het ROT Midden- en West-Brabant en het ROT Zuid-Holland-Zuid. Enige tijd later is er telefonisch contact geweest tussen de Leider ROT Rotterdam-Rijnmond en Hoofdofficier van Dienst van Zuid-Holland-Zuid. Deze laatste gaf aan vooralsnog geen bijstand nodig te hebben. Een eventueel bijstandsverzoek van Zuid-Holland-Zuid zou zich hooguit beperken tot het aflossen van meetploegen, maar dat was op dat moment niet aan de orde. Binnen de Gezamenlijke Brandweer (GB) was al voor de GRIP-alarmering in de regio Rotterdam- Rijnmond gestart met de voorbereidingen op een mogelijk bijstandsverzoek. Dit werd mede door de directeur van de GB, tevens Commandant van Dienst binnen de VRR tijdens het incident, gecoördineerd. Aan de regio Midden- en West-Brabant is uiteindelijk bijstand geleverd in de vorm van een schuimblusvoertuig (SB55.1) en een haakarmvoertuig met een bak schuimvormend middel (HA54.1). In dit kader is tevens een liaison gestuurd naar het CoPI in Moerdijk in de vorm van een officier van de GB. In verband met de inzet van eenheden door de GB is er een liaison naar het CoPI te Moerdijk gestuurd. Gezien de slechte communicatie met het ROT van MWB kan de vraag worden gesteld of het zinvol was geweest om een liaison te sturen naar het ROT te Tilburg. De vraag is of men binnen MWB gerealiseerd heeft wat RR kon betekenen. Voor de VRR geldt dat wij ook helder moeten hebben welke expertise de buurregio s hebben, mochten wij een incident hebben waar we deze kunnen gebruiken. We moeten er niet vanuit gaan dat we elk incident alleen kunnen afhandelen. 18 / 31

19 7. Nafase Aangezien dit incident een lange nafase kent komt naar boven dat er binnen de regio geen duidelijke afspraken zijn over wie dit coördineert en wie wat doet. Is dit bijvoorbeeld een rol van de Leider ROT die dienst had tijdens het incident of moet er binnen de VRR specifiek een persoon voor worden aangewezen. Hier dienen duidelijkere afspraken over te komen. 8. NCC / LOCC 8.1. Tijdens het incident De website werkte de eerste uren van het incident niet naar behoren.op 6 januari s ochtends heeft het NCC een brief gestuurd met de stand van zaken. Hierin gaf het NCC de pers- en publieksvoorlichting te coördineren. Vanuit de evaluatie komt naar voren dat men het vanuit Rotterdam-Rijnmond graag had gezien dat het NCC de coördinatie op zich had genomen over de informatievoorziening. De informatievoorziening vanuit de andere twee regio s werd als summier ervaren, terwijl dit als zeer belangrijk wordt geacht. Hierbij wordt gesteld dat informeren belangrijker is dan coördineren. Tijdens dit soort incidenten kan LCMS een belangrijke informatieschakel zijn tussen de betrokken veiligheidsregio s, maar het gebruik door ZHZ en MWB was zeer beperkt. Vanuit het ROT is op aangeven van de Voorzitter van de VRR een aanbod voor bijstand gedaan 2 via LCMS, daar het ROT van MWB en het ROT van ZHZ telefonisch niet bereikbaar waren. Hierop is geen directe reactie op gekomen vanuit de andere regio s, maar wel van het LOCC. Het LOCC gaf aan dat de bijstand hun domein was. Leider ROT heeft richting LOCC aangegeven dat er vanuit Rotterdam-Rijnmond een liaison naar het CoPI in Moerdijk is gezonden, alsmede schuim, Indien er formeel bijstand zou worden gevraagd, zou het LOCC daar uiteraard van op de hoogte worden gesteld. Het LOCC gaf aan een liaison naar het ROT in Tilburg te sturen. Naar het oordeel van het ROT had het LOCC had een duidelijkere rol moeten innemen, zeker ten aanzien van de coördinatie tussen de verschillende regio s. De coördinatie vanuit het NCC en LOCC van de informatie en communicatie kwam te laat op gang en zij hebben hun rol niet goed opgepakt. Zo kwam na de afschaling in RR via het HS Communicatie het bericht van het NCC binnen dat zij de coördinatie op zich zouden nemen. Er viel voor RR echter niets meer te coördineren, omdat er reeds was afgeschaald. 2 Zie ook hoofdstuk 6 (Bijstand) 19 / 31

20 Het initiatief tot contact kwam vanuit de VRR en niet vanuit het NCC of het LOCC. De VRR heeft ook geen berichten via LCMS gehad van het LOCC of NCC Na het incident Vrijdagnacht 7 januari om uur heeft op verzoek van de Veiligheidsregio ZHZ telefonisch overleg plaatsgevonden met het Regionaal Beleidsteam van de Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant in verband met de communicatie en het delen van informatie. Tevens heeft de Algemeen Directeur van de VRR actie ondernomen naar aanleiding van het verzoek expertise en projectleiding beschikbaar te stellen voor de milieuramp die zich begon te ontwikkelen. Op maandag 10 januari zijn op initiatief van de Minister van Veiligheid en Justitie telefonisch de onderlinge beelden uitgewisseld: wat gaat goed, waar zit extra afbreukrisico etc. De Minister toonde zich zeer content met de specifieke bijdrage van kennis en ervaring van Gezamenlijke Brandweer en Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond. 9. Onderzoek IOOV De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) gaat een onderzoek doen naar het functioneren van de rampenbestrijdingsorganisatie ten tijde van de brand van 5 januari jl. te Moerdijk. Het onderzoek zal zich in eerste instantie richten op de regio s Midden- en West-Brabant en Zuid-Holland-Zuid. Op dit moment wordt gewerkt aan de formele onderzoeksvraag (vragen). Zodra die is (zijn) vastgesteld zal de VRR daarover geïnformeerd worden. De IOOV heeft de VRR en de Veiligheidsregio Haaglanden verzocht om een aantal documenten, voor zover voor onze regio van toepassing, zo snel als mogelijk beschikbaar te stellen. Deze informatie wordt zo spoedig mogelijk aangeleverd door de VRR. 20 / 31

21 10. Bijstand onderzoek incident Communicatie De stafafdeling Communicatie van de VRR voert een QuickTime scan uit met betrekking tot de communicatie en het gezamenlijk delen van kennis. Op zaterdag 8 januari 2011 is via de Algemeen directeur VRR aan Hoofd Communicatie VRR/Hoofd Sectie Communicatie verzocht om contact te leggen met de veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. Het is het voornemen om een feitenonderzoek naar de interne communicatie binnen het RBT ten tijde van de brand te Moerdijk uit te voeren. Thans is het Hoofd Communicatie nog in afwachting van de onderzoeksopdracht. Verder is in het weekend van 8/9 januari 2011 ondersteuning gevraagd op het gebied van gezondheidskundig en medisch milieukundig advies. Deze ondersteuning is geleverd door de GGD Rotterdam-Rijnmond. Vanaf maandag 10 januari 2011 heeft een medisch milieukundig adviseur (tevens GAGS bij de GHOR Rotterdam-Rijnmond) zitting in het nafaseteam van ZHZ DCMR Op verzoek van de coördinerend bestuurder van de regio Midden- en West Brabant (de burgemeester van Breda) geeft de VRR sinds zaterdag 8 januari 2011 ondersteuning. De DCMR Milieudienst levert expertise en projectleiding bij het oplossen van de " milieuramp". In dit kader wordt tevens een AG als adviseur aan het adviesteam in de eerste fase toegevoegd. 21 / 31

22 11. Resultaten De algemene conclusie is dat er een goed ROT heeft plaatsgevonden en dat de VRR al het mogelijke heeft gedaan om de effecten van de brand voor de regio Rotterdam-Rijnmond te beperken Goed verlopen zaken Binnen de VRR is op pro-actieve wijze met het incident omgegaan. Ondanks dat er geen officiële waarschuwing uit de buurregio s is geweest of vanuit de landelijke organisaties zoals het NCC en LOCC, is de eigen organisatie snel op poten gezet en heeft men alles gedaan wat binnen machte lag. Ondanks het feit dat het ROT moeite had om gevalideerde informatie over het incident te verkrijgen, heeft het toch snel een beeld kunnen vormen van het incident en de mogelijke impact op de eigen regio. De communicatie vanuit de VRR is goed verlopen. De sectie communicatie heeft ook taken opgepakt die eigenlijk door de andere regio s had moeten worden uitgevoerd Leerpunten Het delen van informatie tussen de deelnemers binnen het ROT kan beter. Omdat iedereen vanuit zijn eigen expertise en referentiekader werkt kan het voorkomen dat de andere deelnemers bepaalde zaken niet kunnen volgen, dit ondanks het feit dat van de deelnemers aan het ROT verwacht mag worden dat zij op minimaal HBO-niveau kunnen functioneren en enige kennis bezitten van andermans vaktaak. In het plenair overleg van het ROT moet gewaakt worden dat de discussie zich niet te veel op details richt en te technisch wordt. Deze zaken kunnen buiten het plenair bilateraal worden afgestemd. - Actie: tijdens de CoPI- en ROT-trainingen een workshop aanbieden over het delen van informatie en de wijze waarop deze gecommuniceerd wordt en het managen van de verwachtingen. Hierbij kan men eventueel ook de deelnemers aan het ROT meer vertellen over de achtergrond van hun werk, zodat er meer begrip komt voor elkaars werk en taak. Indien een dergelijk incident zich binnen de regio Rotterdam-Rijnmond plaatsvindt dan dient het de aanbeveling om de communicatie tussen de betrokken regio s te versterken door de uitwisseling van liaisons. Tijdens een dergelijke crisis mag niet verwacht worden van de Leider ROT dat hij operationele leiding geeft en ook nog de informatievoorziening met de buurregio s organiseert en onderhoudt. - Actie: Uitwerken uitwisselen liaisons met andere regio s bij interregionale incidenten. 22 / 31

23 Binnen het ROT moeten de directe telefoonnummers van de ROT s en de dienstdoende Leiders ROT uit de buurregio s bekend zijn. - Actie: telefoonummers collega-rot s uit buurregio s, alsmede actiecentra, opvragen en beschikbaar stellen in ROC. Het is voor een ROT (en ook voor een CoPI) van belang om te weten welke expertises de buurregio s hebben, zodat deze kunnen worden ingezet indien nodig. - Actie: Inventariseren expertises buurregio s en beschikbaar stellen in ROC. Evides is niet actief gealarmeerd/betrokken. Zij hebben zelf actie ondernomen ten aanzien van de waterreservoirs. Eerst bij Dordrecht, later ook in Rotterdam en Spijkenisse. ZHZ heeft ze ook niet gealarmeerd. Bij het vrijkomen van rook, gevaarlijke stoffen etc. met kans op neerslaan, moeten de watervoorraden van drinkwaterbedrijven als vitale objecten duidelijk in ROT worden benoemd en moeten de drinkwaterbedrijven minimaal een (voor)waarschuwing krijgen. De lijn die we volgen bij de waterschappen kan als een voorbeeld dienen. Dit loopt al een aantal jaar en loopt goed. De waterschappen worden mee gealarmeerd, en nemen hun verantwoordelijkheid. - Actie: Meenemen in nieuwe convenant tussen VRR, politie en drinkwaterbedrijven. In de tussentijd afspraken maken met plotters en stafofficieren om dit bij volgende incidenten in de gaten te houden. Dit zou moeten worden opgenomen in het lijstje met actiepunten, dat door de HSO wordt bijgehouden, welke dan eenvoudig afgevinkt kunnen worden Let op voor Leiders ROT en Regionaal Commandant van Dienst Brandweer: de voorzitter van de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond wil dat wij bij grote incidenten actief bijstand aanbieden aan de getroffen regio (zie Turkish Airlines, maar ook Moerdijk). - Actie: actief communiceren naar Leiders ROT en Commandanten van Dienst dat er vanuit de VRR actief bijstand moet worden aangeboden. Tijdens de alarmering bleek dat de alarmering van alleen een ROT, zonder CoPI, tot verwarring leidde. - Actie: nakijken of bij de alarmering ROT zonder CoPI de juiste functionarissen worden gealarmeerd. NCC/LOCC: Liaisons in koude situatie moeten er in de warme situatie tussen uit en verwijzen naar ROT. Wie in het ROT neemt berichten van/naar NCC/LOCC voor zijn rekening. - Actie: opnemen in Handboek ROT. In handboeken ROT/GVS/CoPI en/of Grip opnemen hoe en wie de regie op de nazorg op zich neemt. Nu regelt de SRC de evaluatie (door operationeel leider met minimale ondersteuning SRC). Er zijn ook vaak nog vervolg acties (bv. onderzoek IOOV, burgerbrieven, overdracht GAGS naar GGD, raadsvragen) die gecoördineerd moeten worden. Dit moet vooraf duidelijker worden belegd. - Actie: afspraken opnemen in aangegeven handboeken/regelingen. Aangezien dit incident een sterke communicatieve kant kende, kunnen daaruit de volgende vragen en actiepunten worden afgeleid: - Hoe ga je om met Twitter en andere niet professionele media? 23 / 31

24 - Hoe geef je antwoord op vragen waar je antwoord (nog) niet weet? - Hoe communiceer je naar de verschillende doelgroepen en met welke boodschap (media, burgers, betrokken hulpverleners)? - Actie: Deze casus gebruiken voor crisiscommunicatie richting de burgemeesters in regio. Communicatie met buurregio s blijkt weer erg moeilijk te zijn. Er zullen structurele afspreken moeten worden gemaakt hoe we in geval van een calamiteit met elkaar communiceren. LCMS blijkt nog een knelpunt. Zeker voor de kleine regio s. Zij zullen waarschijnlijk moeite hebben voldoende mensen te organiseren om de algehele ondersteuning te organiseren op een niveau/omvang zoals wij doen. Bij incidenten van deze omvang is het essentieel dat met betrokken regio s afgestemd wordt. De vraag is ook of een besluit om wel te blussen genomen had kunnen worden zonder de effectgebieden te consulteren. De rol van het Hoofd Sectie Communicatie in het ROT ten opzichte van de Leider ROT en de andere secties is onduidelijk gebleken. - Actie: Bij de herziening van het Handboek ROT goed kijken of de beschrijving van de onderlinge rollen en verantwoordelijkheden van de algemeen commandanten/hoofden stafsecties voldoende helder is. De uitzendingen van RTV Rijnmond als rampenzender waren niet altijd even duidelijk. Vooral ten aanzien van het feit dat er twee regio s tegelijk werden bedient, RR en ZHZ. - Actie: de Stafafdeling Communicatie van de VRR zal hierover contact zoeken met RTV Rijnmond Overige aandachtspunten Meer aandacht vragen voor mechanische ventilatie. Het op afstand kunnen afsluiten van centrale ventilatie van gebouwen in het geval van rampen moet beter worden geregeld. Het kost het in veel gebouwen te veel tijd om bij het ventilatiesysteem te komen als er sprake is van een incident. Door de hoge verplaatsingssnelheid van een gif- of gaswolk is het echter belangrijk de ventilatie zo snel mogelijk te kunnen sluiten. Het heeft de aanbeveling de uitrol van het nieuwe BOA-V systeem (Besturing Op Afstand Ventilatie) in de regio te bevorderen. Dit systeem heeft als voordeel dat het vanuit de GMK bediend kan worden, dit in tegenstelling tot het oude systeem dat door Stedin wordt beheerd en bediend. Het promoten van het Landelijk Expertise Centrum BRZO. Binnen de VRR bestaat een samenwerkingsverband met het NIVF om kennis en expertise over brandveiligheid bij bedrijven met gevaarlijke stoffen te waarborgen. Het landelijk promoten van het CRP. Het Centraal Registratiepunt gevaarlijke stoffen waarin gegevens van bedrijven worden opgeslagen en waartoe de hulpdiensten 24 uur per dag toegang hebben en daardoor kennis van de aanwezige stoffen bij bedrijven. 24 / 31

25 12. Bijlagen Foto s plaats incident Plaats incident tijdens de brand. 25 / 31

26 Plaats incident na de brand. 26 / 31

27 27 / 31

28 12.2. Plot effectgebied ROT Tijdstip: 18:00 uur. 28 / 31

29 Tijdstip: 20:30 uur. 29 / 31

30 12.3. Klachtenplot DCMR Milieudienst Tijdstip: 20:45 uur. 30 / 31

31 12.4. Afkortingen Afkorting AG CaCo CoPI GAGS GMK GMS GRIP GVS HO HSG HSO LCMS LR MKA MKB MKP MWB OD ROT RR SO SRC ZHZ Betekenis Adviseur Gevaarlijke Stoffen Calamiteiten Coördinator Commando Plaats Incident Geneeskundig Adviseur Gevaarlijke Stoffen Gemeenschappelijke Meldkamer Geïntegreerd Meldkamersysteem Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure Gemeentelijke Veiligheidsstaf Hoofdofficier Hoofd Sectie Gemeenten Hoofd Sectie Ondersteuning Landelijk Crisismanagementsysteem Leider ROT Meldkamer Ambulancezorg Meldkamer Brandweerzorg Meldkamer Politiezorg Midden- en West-Brabant Officier van Dienst Regionaal Operationeel Team Rotterdam-Rijnmond Stafofficier Zuid-Holland-Zuid 31 / 31