vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen
|
|
- Bram de Backer
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen
2 Waarom dit vragenformulier? Uw bijdrage telt Uw antwoorden zijn heel belangrijk voor ons. Samen met de antwoorden van (duizenden) andere ouders die meedoen aan Eurocat, helpen deze ons om een grote wetenschappelijke database te bouwen. De verzamelde gegevens gebruiken we voor onderzoek. Onderzoek om te achterhalen hoe aandoeningen in de toekomst misschien voorkómen kunnen worden. Zo doen we - bijvoorbeeld - onderzoek naar gesmiddelgebruik tijdens de zwangerschap. De vragen naar klachten tijdens de zwangerschap en bij het overzicht van de apotheek helpen daarbij en geven ons waardevolle informatie. Als we van veel ouders informatie over gesmiddelen krijgen, kunnen we een beter idee krijgen welke middelen bijdragen aan een gezonde zwangerschap. Weet u het antwoord op een vraag niet meer? Dat kan natuurlijk, dat horen we vaker. U kunt dan de vraag overslaan of, als we naar een datum vragen, bijvoorbeeld alleen de maand of het ar invullen. Er is ook ruimte voor uw opmerkingen. We zijn blij met alle informatie die u wél kunt geven. Wat doen we met uw antwoorden? Uw antwoorden worden ingevoerd in de grote Eurocat gegevensbank. We gaan ervan uit dat wat u invult, door ons verwerkt mag worden. Eurocat gaat heel zorgvuldig om met uw gegevens en uw privacy. De resultaten van het onderzoek laten altijd alléén anonieme data zien, die niet is te herleiden naar personen. Meer informatie? Als u na het invullen van de vragenlijst nog vragen aan ons hebt, bel of mail ons gerust. Voor vragen die gaan over uw persoonlijke situatie of de aandoening van uw kind, kunt u het beste bij uw huisarts of behandelend arts terecht. Hartelijk dank voor het invullen en terugsturen! Graag op deze pagina beginnen met invullen. U mag op het hele formulier buiten de hokjes of lijntjes schrijven, als u meer ruimte nodig heeft. Eurocatnummer Persoonsgegevens Moeder achternaam voorletters geboortedatum Vader achternaam voorletters geboortedatum 2
3 Vragen over deze zwangerschap 1 Wanr wist u dat u zwanger was? datum of geef hier een schatting aan vragen aan de moeder 2 Bent u zwanger geworden ondanks dat u de anticonceptie pil of morning-after pil gebruikte?, de naam van de pil is 3 a. Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie? datum of geef hier een schatting aan 1b. Wanr was de uitgerekende geboortedatum? datum of geef hier een schatting aan 4 a. Wanr was uw eerste zwangerschapscontrole? datum of geef hier een schatting aan 1 b. Bij wie was deze eerste zwangerschapscontrole? verloskundige huisarts ziekenhuis 5 Hoe lang duurde de zwangerschap? dagen 6 Hoeveel woog u aan het begin van de zwangerschap? kg 7 Wat is uw lengte? cm Vragen over de afloop van de zwangerschap De vragen hieronder gaan over de afloop van de zwangerschap. Bij een aantal vragen wordt over uw kind gesproken. Daarmee bedoelen we ook een embryo, de prille vrucht (de foetus) of een onvoldragen kindje. 8 a. Is uw kind levend geboren? (ga naar vraag 9), maar mijn kind is overleden op (ga naar vraag 8b), ik heb een miskraam gehad bij (ga naar vraag 8b), de zwangerschap is afgebroken bij (ga naar vraag 8b), mijn kind is dood geboren (ga naar vraag 8b) 1b. Is er obductie of sectie verricht?, in ziekenhuis 9 Wat is het geboortegewicht van uw kind? gram Eurocat vragenformulier 3
4 10 Waar is uw kind geboren? thuis ziekenhuis ergens anders, namelijk 11 Welke aangeboren aandoening(en) heeft/had uw kind? 12 Wanr is/zijn deze voor het eerst vastgesteld? voor de geboorte, namelijk bij na de geboorte, namelijk op de dag van de geboorte binnen 1 week binnen 1 maand binnen 1 ar 1 ar of later onbekend zwangerschap 13 a. Behoort uw kind tot een meerling? (ga verder naar vraag 14), totaal aantal kinderen en/of embryo s deze zwangerschap 6 b. Was er sprake van een embryoreductie deze zwangerschap? 6 c. Heeft een ander kind van deze meerling een aangeboren aandoening?, namelijk onbekend Algemene vragen over uw zwangerschap(pen) 14 a. Was dit uw eerste zwangerschap? (ga verder naar vraag 15) aantal voorgaande levendgeboorten aantal voorgaande miskra(a)m(en) aantal voorgaande afgebroken zwangerschap(pen) aantal voorgaande doodgeboorten 7 b. Was er sprake van een meerling in één van uw voorgaande zwangerschappen? 7 c. Is er bij een ander kind of een andere zwangerschap van u een aangeboren aandoening vastgesteld?, namelijk een (ga verder naar vraag 15), het betrof een jongen meisje onbekend geboren op met aandoening jongen meisje onbekend geboren op met aandoening 4
5 Leefgewoonten van de moeder De volgende vragen gaan over de periode van drie maanden voor het ontstaan van de zwangerschap tot het einde van de zwangerschap. Dit zal verder aangeduid worden als de zwangerschapsperiode. 15 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode gerookt?, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik zwanger was, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was tot hoeveel zwangerschap gerookt? aantal sigaretten, sigaren of e-sigaretten per dag ik rookte sigaretten sigaren e-sigaretten, namelijk aantal sigaretten, sigaren of e-sigaretten per dag ik rookte sigaretten sigaren e-sigaretten 16 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode alcoholische dranken gebruikt?, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik zwanger was, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was tot hoeveel zwangerschap alcohol gebruikt? aantal glazen? per dag week maand, namelijk aantal glazen? per dag week maand 17 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode (soft)drugs gebruikt?, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik zwanger was, namelijk (meerdere antwoorden zijn mogelijk) marihuana (hasj/wiet) XTC cocaïne heroïne methadon GHB andere drugs, namelijk tot hoeveel zwangerschap (soft)drugs gebruikt? 18 Heeft u foliumzuurtabletten en/of multivitamine met foliumzuur geslikt voor/tijdens de zwangerschapsperiode?, ik heb foliumzuurtabletten geslikt van tot dosering foliumzuur per dag: 0,4 mg (400 mcg) 0,5 mg (500 mcg) 5 mg toelichting gebruik foliumzuur, ik heb een multivitamine mét foliumzuur geslikt van tot merk multivitamine dosering foliumzuur in multivitamine per dag toelichting gebruik foliumzuur ik weet het niet meer precies; toelichting: Eurocat vragenformulier 5
6 Onderzoeken in deze zwangerschap 19 a. Is er tijdens de zwangerschap een echo gemaakt? (ga naar vraag 20) 19b. Is er een termijnecho gemaakt? Een termijn echo wordt gemaakt om te kijken hoe lang u precies zwanger bent., echo gemaakt bij zwangerschapsduur volgens de termijnecho 19c. Is er een 13- echo gemaakt? Een 13- echo is een vroege uitgebreide echo, die bij ongeveer 13 zwangerschap wordt gemaakt., 13- echo gemaakt bij zijn er afwijkingen gevonden bij de 13- echo?, namelijk 19d. Is er een 20- echo gemaakt? Een 20- echo (SEO) is een uitgebreide echo, die bij ongeveer 20 zwangerschap wordt gemaakt., 20- echo gemaakt bij zijn er afwijkingen gevonden bij de 20- echo?, namelijk 19e. Is er een GUO gemaakt? Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek (GUO) wordt gedaan als u een verhoogd risico heeft op een kind met een aangeboren aandoening of wanr bij eerder echo-onderzoek het vermoeden van een aandoening is ontstaan. Dit onderzoek is uitgebreider dan de 20 echo en wordt verricht in een centrum voor prenatale diagnostiek., GUO gemaakt bij zijn er afwijkingen gevonden bij het GUO?, namelijk 19f. Is er een echo met een andere reden gemaakt?, andere echo gemaakt bij reden andere echo zijn er afwijkingen gevonden bij deze echo?, namelijk 20a. Is er bij een zwangerschapsduur van een combinatietest uitgevoerd om te kijken of er een verhoogd risico was op een chromosomale afwijking zoals bijvoorbeeld Downsyndroom? Een combinatietest is een test waarmee de kans op een kindje met Downsyndroom (trisomie 21) wordt berekend. Ook geeft de test informatie over de kans op een kindje met Patausyndroom (trisomie 13) of Edwardssyndroom (trisomie 18). de uitslag van de combinatietest was geen verhoogd risico verhoogd risico onbekend 6
7 20b. Is er alléén een nekplooimeting geweest, dus niet als onderdeel van de combinatietest?, nekplooimeting gemaakt bij uitslag nekplooimeting 21 Is er een Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) gedaan? Een Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) bepaalt in het bloed van de moeder of er een aanwijzing is voor trisomie 13 (Patausyndroom), 18 (Edwardssyndroom) of 21 (Downsyndroom). de uitslag van de NIPT was niet afwijkend afwijkend onbekend de NIPT is uitgevoerd in Nederland elders, namelijk 22 Is er bij u tijdens de zwangerschap een vlokkentest gedaan? De vlokkentest kan vanaf 10 zwangerschap plaatsvinden. Met deze test kunnen chromosoomafwijkingen en enkele andere aangeboren aandoeningen worden opgespoord. wat was de reden? (u kunt meerdere antwoorden aankruisen) eerder kind met een aangeboren aandoening verhoogd risico gevonden bij de combinatietest afwijkende uitslag gevonden bij de NIPT anders, namelijk wat was de uitslag? normaal afwijkend, namelijk 23 Is er bij u tijdens de zwangerschap een vruchtwaterpunctie gedaan? De vruchtwaterpunctie vindt meestal rond de 16e week van de zwangerschap plaats. Met deze test kunnen chromosoomafwijkingen en enkele aangeboren aandoeningen worden opgespoord. wat was de reden? (u kunt meerdere antwoorden aankruisen) eerder kind met een aangeboren aandoening verhoogd risico gevonden bij de combinatietest afwijkende uitslag gevonden bij de NIPT anders, namelijk wat was de uitslag? normaal afwijkend, namelijk 24 Is er bij uw kind na de geboorte chromosomen- en/of DNAonderzoek gedaan? wat was de uitslag? normaal afwijkend, namelijk Eurocat vragenformulier 7
8 Vragen aan de moeder 25a. Hoe lang heeft het geduurd om deze keer zwanger te worden? 1 maand - half ar half ar - 1 ar 1-2 ar langer dan 2 ar 25b. Heeft u bepaalde behandelingstechnieken gebruikt om deze keer zwanger te worden?, ik ben spontaan zwanger geworden (ga naar vraag 26), namelijk (meerdere antwoorden mogelijk): IVF (ga naar vraag 25c) ICSI (ga naar vraag 25c) inseminatie, in de vagina of in de baarmoeder: met zaad van eigen partner in gestimuleerde cyclus in eigen cyclus met donor zaad (KID) in gestimuleerde cyclus in eigen cyclus opwekken van de eisprong met hormonen (zonder IVF of ICSI) met: tabletten: clomifeen (clomid) letrozol (femara) anders: injecties Lutrelef Puls Pod (op de huid) anders, namelijk: 25c. Indien gebruik is gemaakt van IVF of ICSI: was er sprake van: hyperstimulatie van de eierstokken (doel: meerdere eiblaasjes) een gemodificeerde natuurlijke cyclus (doel: 1 eiblaasje) zijn de volgende technieken gebruikt bij het verkrijgen van een embryo? chirurgisch verkregen zaad (MESA/TESE) selectie van embryo (bijvoorbeeld PGD i.v.m. bekende erfelijke aandoeningen) wat voor embryo is teruggeplaatst: een vers embryo (enkele dagen na de follikelpunctie) een ingevroren embryo (cryo-embryo) een embryo verkregen met donorzaad een embryo verkregen met eiceldonatie hoe is de terugplaatsing van het embryo verricht: terugplaatsing in een gestimuleerde cyclus met progynova en utrogestan met lutinus terugplaatsing in een gemodificeerde natuurlijke cyclus met pregnyl zonder pregnyl terugplaatsing bij een draagmoeder 26 Heeft uzelf een aangeboren aandoening?, namelijk 8
9 27 Heeft u suikerziekte?, type I, type II sinds welk ar heeft u suikerziekte? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik suikerziekte heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was 28 Heeft u epilepsie? sinds welk ar heeft u epilepsie? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik epilepsie heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was 29 Heeft u last van depressie? sinds welk ar heeft u last van depressie? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik depressie heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was 30a. Heeft u een andere chronische ziekte? (bijv. astma of hoge bloeddruk) (ga verder naar vraag 31), namelijk sinds welk ar heeft u deze chronische ziekte? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik deze ziekte heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was Eurocat vragenformulier 9
10 30b. Heeft u nog een andere chronische ziekte? (ga verder naar vraag 31), namelijk sinds welk ar heeft u deze chronische ziekte? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik deze ziekte heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was 30c. Heeft u nog een andere chronische ziekte?, namelijk sinds welk ar heeft u deze chronische ziekte? heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk (artal) wanr heeft u de gesmiddelen gebruikt? altijd (sinds ik deze ziekte heb) altijd, maar ik ben gestopt toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger wilde worden altijd, maar ik ben van gesmiddel gewisseld toen ik zwanger was 31 Bent u een DES-dochter? Vrouwen van wie de moeder tijdens de zwangerschap di-ethylstilbestrol, beter bekend als DES, heeft gebruikt, noemen we DES-dochters. onbekend 32 Zijn u en uw partner familie van elkaar (bijv. f en nicht)? hoe is de familierelatie tussen u en uw partner? f en nicht achterf en achternicht anders, namelijk wel bloedverwantschap, verder onbekend 33 Wat is uw hoogste opleiding? lagere school/basisschool LBO (lager beroeps onderwijs) MAVO (middelbaar algemeen voortgezet onderwijs) VMBO/MBO-1 MBO-2 t/m 4 (middelbaar beroeps onderwijs) HAVO/VWO HBO (hoger beroeps onderwijs) WO (wetenschappelijk onderwijs) anders, namelijk 10
11 34 Welke beschrijving was tijdens het begin van uw zwangerschap het meest op u van toepassing? betaalde baan werkloos (ga verder naar vraag 37) arbeidsongeschikt (ga verder naar vraag 37) huisvrouw (ga verder naar vraag 37) scholier/student (ga verder naar vraag 37) vrijwilligerswerk anders, namelijk 35 Wat was uw werk/beroep in het begin van uw zwangerschap? 36 In wat voor bedrijfstak/branche (bijv. gezondheidszorg, industrie) werkte u tijdens het begin van uw zwangerschap? 37 In welk land bent u geboren? Nederland elders, namelijk 38 In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland elders, namelijk 39 In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland elders, namelijk Bijzonderheden tijdens deze zwangerschap 40 Heeft u een operatie gehad? operatie op waaraan bent u geopereerd? 41 Is er een röntgenfoto van u gemaakt? (bijv. bij de tandarts of in het ziekenhuis) röntgenfoto(s) op reden voor röntgenfoto 42 Heeft u een verdoving gehad? (bijv. bij de tandarts) verdoving op verdoving gehad in verband met 43 Heeft u een inenting gehad? (bijv. voor griep of een verre reis), (ga naar vraag 44) inenting op datum inenting gehad in verband met Eurocat vragenformulier 11
12 44 Heeft u tijdens de zwangerschap, of in de drie maanden ervoor, last gehad van de volgende klachten? aambeien allergische klachten huid (bijv. eczeem) allergische klachten neus/luchtwegen (bijvoorbeeld hooikoorts) blaasontsteking bloedarmoede bloedverlies cytomegalovirus (CMV) diarree gordelroos griep hoesten hoofdpijn huidaandoening koorts koortslip luizen (of iemand uit uw omgeving) mazelen misselijkheid moeilijke stoelgang pijnklachten, anders dan hoofdpijn rode hond stress toxoplasmose (kattenbak verschonen) vaginale schimmelinfectie verkoudheid vijfde of zesde ziekte waterpokken zuurbranden zwangerschapsdiabetes zwangerschaps hoge bloeddruk Heeft u hiervoor gesmiddelen gebruikt?, namelijk (naam invullen) hoe hoog was de koorts? hoofdlotion gebruikt? neusspray gebruikt? Gedurende welke maand(en)? U kunt meerdere periodes aanvinken 3 mnd 1 e,2 e,3 e 4 e,5 e,6 e 7 e,8 e,9 e ervoor maand maand maand 45 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode andere lichamelijke of geestelijke (psychische) klachten gehad?, namelijk welke periode(s) betrof het? (u kunt meerdere antwoorden invullen) binnen 3 maand voor de zwangerschap 1e, 2e, 3e maand zwangerschap 4e, 5e, 6e maand zwangerschap 7e, 8e, 9e maand zwangerschap heeft u hiervoor (ges)middelen gebruikt?, namelijk 12
13 Voorgeschreven medicijnen aan de moeder Wij hebben de aan u voorgeschreven medicijnen bij uw apotheek opgevraagd. Wanr de apotheek in de zwangerschapsperiode gesmiddelen aan u heeft verstrekt, hebben we een overzicht daarvan als bijlage meegestuurd. Voor het onderzoek is het belangrijk om precies te weten of u de voorgeschreven medicijnen ook inderdaad heeft gebruikt of niet. 46 Wilt u bij de geel gemarkeerde regels met een letter aangeven wat voor u van toepassing is? Schrijft u dan (op het geprinte overzicht) in de kantlijn voor elke regel een letter. V = volgens voorschrift gebruikt N = helemaal niet gebruikt G = gedeeltelijk gebruikt Alléén wanr u het middel gedeeltelijk (G) heeft gebruikt, wilt u dan in onderstaande tabel aangeven hoe u het heeft gebruikt? naam medicijn sterkte gedeeltelijk gebruikt, namelijk: voorbeeld: diclofenac 25 mg 1 tablet genomen, toen gestopt Heeft u nog opmerkingen? Dan kunt u deze hieronder vermelden Hiermee bent u aan het einde gekomen van de vragen over de zwangerschap en uzelf. De vragen hierna gaan over de vader. Wanr dat mogelijk is, vragen we of hij deze vragen zelf in wil vullen. Wij danken u hartelijk voor uw medewerking. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via telefoonnummer of per mail: eurocat@umcg.nl. Of bezoek onze website: voor vragen aan de vader, zie volgende pagina Eurocat vragenformulier 13
14 Vragen aan de vader De periode waarover de meeste vragen gaan is de periode van drie maanden vóór het ontstaan van de zwangerschap tot het begin van de zwangerschap. Dit zal verder aangeduid worden als de conceptieperiode. vragen aan de vader 47 Heeft u tijdens de conceptieperiode of daarna gerookt? aantal sigaretten, sigaren of e-sigaretten per dag ik rookte sigaretten sigaren e-sigaretten, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat mijn partner zwanger was, maar ik ben gestopt toen ik wist dat mijn partner zwanger was tot hoeveel zwangerschap gerookt? aantal sigaretten, sigaren of e-sigaretten per dag ik rookte sigaretten sigaren e-sigaretten 48 Heeft u tijdens de conceptieperiode alcoholische dranken gebruikt?, namelijk aantal glazen? per dag week maand 49 Heeft u tijdens de conceptieperiode (soft)drugs gebruikt?, namelijk (meerdere antwoorden zijn mogelijk) marihuana (hasj/wiet) XTC cocaïne heroïne methadon GHB andere drugs, namelijk 50 Heeft u een chronische ziekte? (bijv. astma of hoge bloeddruk), namelijk (naam chronische ziekte) sinds welk ar 51 Heeft u medicijnen gebruikt tijdens de conceptieperiode?, namelijk (naam medicijn) altijd, sinds ik de ziekte heb de hele conceptieperiode af en toe in de conceptieperiode 52 Is er bij een eerder kind of zwangerschap bij een andere partner een aangeboren aandoening vastgesteld?, het betrof een jongen meisje onbekend geboren op met aandoening jongen meisje onbekend geboren op met aandoening 14
15 53 Heeft uzelf een aangeboren aandoening?, namelijk 54 Wat is uw hoogste opleiding? lagere school LBO (lager beroeps onderwijs) MAVO (middelbaar algemeen voortgezet onderwijs) VMBO/MBO-1 MBO-2 t/m 4 (middelbaar beroeps onderwijs) HAVO/VWO HBO (hoger beroeps onderwijs) WO (wetenschappelijk onderwijs) anders, namelijk 55 Welke beschrijving was tijdens de conceptieperiode het meest op u van toepassing? betaalde baan werkloos (ga verder naar vraag 58) arbeidsongeschikt (ga verder naar vraag 58) huisman (ga verder naar vraag 58) scholier/student (ga verder naar vraag 58) vrijwilligerswerk anders, namelijk 56 Wat was uw werk/beroep tijdens de conceptieperiode? 57 In wat voor bedrijfstak/ branche (bijv. gezondheidszorg, industrie) werkte u tijdens de conceptieperiode? 58 In welk land bent u geboren? Nederland elders, namelijk 59 In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland elders, namelijk 60 In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland elders, namelijk Heeft u nog opmerkingen? Dan kunt u deze hieronder vermelden Hiermee bent u aan het einde gekomen van dit vragenformulier. Wij danken u hartelijk voor uw medewerking. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via telefoonnummer of per mail: eurocat@umcg.nl. Of bezoek onze website: Eurocat vragenformulier 15
16 Eurocat UMCG, afdeling Genetica, CB52 Postbus RB Groningen Telefoon (050) Fax (050) Website Eurocat is een onderzoeksgroep binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Met medewerking van ouders van kinderen met een aangeboren aandoening, doet Eurocat wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van het ontstaan van deze aandoeningen. okt 2018
vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen
vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen Waarom dit vragenformulier? U krijgt dit formulier omdat het moeilijk te achterhalen is welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van aangeboren
Nadere informatieEurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier
Eurocat Registratie van aangeboren aandoeningen Vragenformulier Waarom dit vragenformulier? U krijgt dit formulier omdat het moeilijk te achterhalen is welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van
Nadere informatieEurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier
Eurocat Registratie van aangeboren aandoeningen Vragenformulier Wat doet Eurocat? Eurocat registreert sinds 1981 kinderen met een aangeboren aandoening in Noord-Nederland en doet onderzoek naar risicofactoren.
Nadere informatieVRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:
VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:
Nadere informatieFormulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel
Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen
Nadere informatieStraat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatiePersoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.
Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je
Nadere informatieVRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatieWelkom bij Verloskundigcentrum Zwanger&Zo!
Welkom bij Verloskundigcentrum Zwanger&Zo! Gefeliciteerd, je bent zwanger en hebt je aangemeld bij onze praktijk. Waarschijnlijk staat je eerste afspraak al gepland, en zien we je binnenkort voor de termijnecho.
Nadere informatieVRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek
1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid
Nadere informatieWilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?
VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl
Nadere informatie7. Wat is de hoogste opleiding die de vader van uw kind heeft afgerond?
INTERVIEW A (registratie zo vroeg mogelijk in de zwangerschap) 1. Op welke datum viel de eerste dag van uw laatste menstruatie? 2. Is epilepsie de reden van uw anti-epilepticagebruik?, namelijk 3. Heeft
Nadere informatieVragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.
Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang
Nadere informatieOnderzoek naar de gezondheid van je kindje... 2 Er zijn vijf soortem prenatale testen:... 2 Combinatietest Down-, edwards-, patausyndroom...
Contents Onderzoek naar de gezondheid van je kindje.... 2 Er zijn vijf soortem prenatale testen:... 2 Combinatietest... 2 Down-, edwards-, patausyndroom... 2 Uitslag... 2... 3 Betrouwbaarheid... 3... 3
Nadere informatieAlgemene (NAW)-gegevens
Algemene (NAW)gegevens Wat is je naam? Wat is je geboortedatum? Wat is je adres/woonplaats? Telefoonnummer? Email? BSN nummer? Zorgverzekering en polisnummer? Huisarts? Burgerlijke staat? In welk land
Nadere informatieVragenlijst Intakegesprek
Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek
Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige
Nadere informatieHuis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee
Welkom! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige onderdelen zullen we,
Nadere informatieVragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo
Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...
Nadere informatieAchternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.
Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Gemeente: Land: Taal: Tel.: GSM: E-mail: Beroep:
VRAGENLIJST FERTILITEIT / ENDOMETRIOSE (indien u enkel voor endometriose komt, mag u de fertiliteitsvragen overslaan) Noodzakelijk in te vullen en mee te brengen naar 1 ste raadpleging (zie ook www.uzleuven.be/lufc)
Nadere informatieHeeft u familie of een partner die ingeschreven staat bij huisartspraktijk Oosterhout? O Ja, naam+ geboortedatum:
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam: Meisjes-/geboortenaam: Roepnaam: Voorletters: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw/anders, Straat en huisnummer:
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven
Nadere informatieVRAGENLIJST FERTILITEIT Noodzakelijk in te vullen en mee te brengen naar 1 ste raadpleging (zie ook
VRAGENLIJST FERTILITEIT Noodzakelijk in te vullen en mee te brengen naar 1 ste raadpleging (zie ook www.uzleuven.be/lufc) Persoonlijke gegevens wensmoeder (degene die zwanger wenst te worden): Naam: Voornaam:
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieAchternaam. Meisjes/geboortenaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. Geslacht man/vrouw/anders. Straat en huisnummer. Postcode.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjes/geboortenaam Roepnaam Initialen Geboortedatum.. Geslacht man/vrouw/anders Straat en huisnummer Postcode
Nadere informatieEcho onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo
12-12-2016 607 Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Elke zwangere in Almere mag gebruik maken van 2 echo-onderzoeken: een termijnecho in het begin van
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieCENTRUM VOOR GEBOORTEZORG ALKMAAR EN OMSTREKEN
Informatie voor een goede begeleiding U bent zwanger en bent naar ons toegekomen voor begeleiding van de zwangerschap, bevalling en kraambed. Om samen te bepalen wat de best passende zorg voor u zal zijn,
Nadere informatieVragenlijst fertiliteit Vrouw
Vragenlijst fertiliteit Vrouw Persoonsgegevens Naam Meisjesnaam Voorletters Geboortedatum BSN Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer Email Huisarts (inclusief plaats) Verzekerd bij Polisnummer
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven
Nadere informatieONDERZOEK IN VLOKKEN OF VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN
ONDERZOEK IN VLOKKEN OF VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN ONDERZOEK IN VLOKKEN E VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN Afdeling Genetica UMCG 2 Onderzoek in vlokken of in vruchtwater bij echoafwijkingen. U bent
Nadere informatieEcho onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo
Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Elke zwangere in Almere mag gebruik maken van 2 echo-onderzoeken: een termijnecho in het begin van de zwangerschap
Nadere informatiePrenataal testen met de NIPT
INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT voor zwangeren met verhoogd risico op een kind met down-, edwards-, of patausyndroom Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-1 studie)
Nadere informatie(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)
Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen
Nadere informatiePrenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down
Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down Albert Schweitzer ziekenhuis polikliniek Gynaecologie april 2012 Pavo 0530 Inleiding Iedere ouder wenst
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieCombinatietest. Echo en bloedonderzoek bij 11-14 weken zwangerschap
Combinatietest Echo en bloedonderzoek bij 11-14 weken zwangerschap Aangeboren aandoeningen komen relatief weinig voor: 96 van de 100 zwangerschappen eindigen in de geboorte van een volkomen gezond kind.
Nadere informatieVragenlijst ten behoeve van behandeling van kinderwens. Vragenformulier voor alleenstaande vrouw / vrouw-vrouw relatie
Vragenlijst ten behoeve van behandeling van kinderwens Vragenformulier voor alleenstaande vrouw / vrouw-vrouw relatie LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden
Nadere informatiePrenataal testen met de NIPT
ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In
Nadere informatieVlokkentest of vruchtwaterpunctie
Vlokkentest of vruchtwaterpunctie U overweegt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te laten doen. Of u heeft in overleg met uw arts besloten om een van deze onderzoeken te ondergaan. In deze folder vindt
Nadere informatieVruchtwateronderzoek bij zwangerschap
Vruchtwateronderzoek bij zwangerschap Inhoudsopgave Inleiding... 1 Wat is vruchtwateronderzoek... 1 Wie komt in aanmerking voor een vruchtwaterpunctie... 2 Wanneer wordt de punctie gedaan... 2 Wie voert
Nadere informatieVRAGENLIJST VROUW PGD
Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde 020-5664287 cvv@amc.nl amc.nl/cvv VRAGENLIJST VROUW PGD Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: - - BSN: Verzekerd bij: Polisnummer:
Nadere informatieVragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw
Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen Vragenformulier voor de vrouw LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden s.v.p. onder contact
Nadere informatie2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen.
1. Kunt u vragen voor de vader beantwoorden?, vader aanwezig, vader niet aanwezig 2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass
Nadere informatieInhoud. Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest
Inhoud Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest Prenatale screening Doel: Aanstaande ouders die dat
Nadere informatieTerugplaatsen van een ontdooid embryo
Terugplaatsen van een ontdooid embryo Cryo-ET Naar het ziekenhuis? Lees eerst de informatie op www.asz.nl/brmo. Inleiding Je hebt van het Erasmus MC bericht gekregen dat er een of meerdere embryo s van
Nadere informatieVlokkentest en vruchtwaterpunctie
Vlokkentest en vruchtwaterpunctie U overweegt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te laten doen. Of u heeft in overleg met uw arts besloten om een van deze onderzoeken te ondergaan. In deze folder vindt
Nadere informatiePrenatale screening: het berekenen van de kans op aangeboren afwijkingen in het begin van de zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie
Prenatale screening: het berekenen van de kans op aangeboren afwijkingen in het begin van de zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort De meeste kinderen worden gezond geboren, maar een
Nadere informatiePrenatale diagnostiek
Informatie over onderzoeken naar aangeboren afwijkingen In deze brochure vindt u informatie over diverse onderzoeksmogelijkheden naar aangeboren afwijkingen tijdens de zwangerschap. Het is niet nodig om
Nadere informatiePrenatale screening: de combinatietest. Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down, Edwardssyndroom en Patausyndroom
Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down, Edwardssyndroom en Patausyndroom Inleiding Iedere ouder wenst een gezond kind. Helaas worden soms
Nadere informatieCombinatietest: Nekplooimeting en doubletest Gynaecologie
Combinatietest: Nekplooimeting en doubletest Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Combinatietest: nekplooimeting en doubletest in het bloed De nekplooi Elke foetus heeft bij een zwangerschapsduur van 11
Nadere informatie-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen
Nadere informatieControles tijdens de zwangerschap
Controles tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap worden de volgende onderzoeken uitgevoerd: Beoordelen van de groei van de baarmoeder Bij elk bezoek wordt de groei van de baarmoeder nagegaan.
Nadere informatieZwanger worden: via de natuurlijke weg of zijn er andere mogelijkheden?
21 mei 2011 Zwanger worden: via de natuurlijke weg of zijn er andere mogelijkheden? Drs. Inge Smeets PGD arts en arts-onderzoeker Maastricht Universitair Medisch Centrum Themamiddag Jong en BRCA Borstkankervereniging
Nadere informatieVRAGENLIJST VROUW. Persoonsgegevens
Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Academisch Medisch Centrum, Bouwdeel Q 4 e etage Meibergdreef 11, 1100 Amsterdam Zuid Oost Tel 020-5664287 tussen 9-11 en 14 en 16.00 CVV@amc.nl VRAGENLIJST VROUW
Nadere informatieIn het kort. Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? Wat is prenatale screening?
prenatale screening Inhoudsopgave In het kort 3 Wat is prenatale screening? 3 Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? 3 Bij welke zwangerschapsduur vindt prenatale screening plaats? 3 Wie
Nadere informatieconcept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:
Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18
Nadere informatieGynaecologie/Verloskunde
Gynaecologie/Verloskunde Prenatale diagnostiek in de zwangerschap Inleiding De meeste kinderen zijn bij de geboorte gezond. Bij 3% van alle pasgeborenen wordt er een aangeboren afwijking vastgesteld. Een
Nadere informatiePrenataal testen met de NIPT
ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In
Nadere informatieEchoscopie tijdens de zwangerschap
Echoscopie tijdens de zwangerschap Bij St. Antonius Geboortezorg kunnen we tijdens je zwangerschap met een echo het kindje in je buik bekijken. Een echoscopie is een beeldvormende techniek die werkt met
Nadere informatieEr zijn twee onderzoeken mogelijk: 1. Met de combinatietest wordt onderzocht of er een verhoogde kans bestaat dat uw ongeboren kind Downsyndroom
Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen INHOUD 1. Wat leest u in deze brochure? 2. Onderzoek naardownsyndroomen lichamelijke afwijkingen 2.1 Onderzoek naar Downsyndroom 2.2 Onderzoek
Nadere informatieDE PRENATALE SCREENING OP DOWNSYNDROOM EN HET STRUCTUREEL ECHOSCOPISCH ONDERZOEK
DE PRENATALE SCREENING OP DOWNSYNDROOM EN HET STRUCTUREEL ECHOSCOPISCH ONDERZOEK PUBLIEKSMONITOR 2016 SAMENVATTING De resultaten van deze monitor zijn gebaseerd op gegevens die zijn geregistreerd in de
Nadere informatieIVF- en ICSI-behandeling
IVF- en ICSI-behandeling Locatie Den Helder - afdeling gynaecologie IVF- en ICSI-behandeling U heeft een kinderwens. Maar omdat een zwangerschap uitblijft, start u in overleg met uw gynaecoloog met een
Nadere informatieINVULFORMULIER. Cola spreekuur. B) Voorgeschiedenis en klachten. A) Over uzelf. Rotterdam COLA NR. O niet
Cola spreekuur Rotterdam INVULFORMULIER A) Over uzelf versie 5 december 2004 Naam + voorletters: Geboortedatum: Geboorteland: Ras: Kaukasisch / Negroide / Mediterraan / Aziatisch / anders B) Voorgeschiedenis
Nadere informatiePrenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen
Verloskunde Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen Belangrijke telefoonnummers Telefoonnummer Algemeen nummer UMCG U kunt hier terecht met algemene vragen over het UMCG. Bijvoorbeeld
Nadere informatied d m m y y Geachte mevrouw,
/6 Geachte mevrouw, U neemt deel aan een wetenschappelijke studie die de vruchtbaarheid onderzoekt na een eileidersparende of eileider verwijderende operatie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Nadere informatieVragenlijst Kinderen en baby`s:
Vragenlijst Kinderen en baby`s: Voorletters + achternaam : Adres : Telefoon privé : werk : mobiel : E-mail adres : Geboortedatum : Geslacht : Man / Vrouw Huisarts : Door wie bent u geïnformeerd/geadviseerd?
Nadere informatieVRAGENLIJST FERTILITEIT / ENDOMETRIOSE
VRAGENLIJST FERTILITEIT / ENDOMETRIOSE Noodzakelijk in te vullen en mee te brengen naar 1 ste raadpleging. Indien de fertiliteitsvragen voor u niet van toepassing zijn, mag u deze overslaan. PERSOONLIJKE
Nadere informatieMaatschap Gynaecologie. Nekplooimeting en serumtest
Maatschap Gynaecologie Nekplooimeting en serumtest Datum en tijd U wordt (dag) (datum) om uur verwacht. Plaats Op de dag van de afspraak meldt u zich op de polikliniek Verloskunde/Gynaecologie. Volgt u
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieNaam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:.
Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst VROUW Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:.
Nadere informatieTabel 1: Kans op het krijgen van een kind met het syndroom van Down uitgezet tegen de leeftijd.
De Nekplooimeting Inleiding Elke zwangere hoopt op een gezonde baby. Helaas worden er soms kinderen geboren met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap. Met behulp van een echo-onderzoek (de
Nadere informatieAuteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker
1 Prenatale screening Onderzoek naar aangeboren aandoeningen in het begin van de zwangerschap Commissie Patiënten Voorlichting NVOG I.s.m. Erfocentrum en VSOP Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum
Nadere informatieDE SCREENING OP DOWN, EDWARDS EN PATAUSYNDROOM EN DE 20 WEKENECHO PUBLIEKSMONITOR 2017
DE SCREENING OP DOWN, EDWARDS EN PATAUSYNDROOM EN DE 20 WEKENECHO PUBLIEKSMONITOR 2017 SAMENVATTING In 2017 is 86,5 van de 173.244 zwangerschappen gecounseld voor prenatale screening. Bijna alle counselingsgesprekken
Nadere informatieCounseling en NIPT. Yvonne Arens, klinisch geneticus 27 februari 2013
Counseling en NIPT Yvonne Arens, klinisch geneticus 27 februari 2013 Wat & wanneer? Vanaf 1 april 2014: NIPT in Nederland beschikbaar voor vrouwen met afwijkende combinatietest. Dan start studie. Alle
Nadere informatieVragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw
Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen Vragenformulier voor de vrouw LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden s.v.p. onder contact
Nadere informatieUpdate NIPT sinds 1 april 2017
Update NIPT sinds 1 april 2017 Katelijne Bouman klinisch geneticus UMCG, Isala en MCL Met dank aan Dr. Lidewij Henneman VUMC en N. Corsten Janssen, UMCG prenatale screening Geen invasieve Dx Normaal Afwijkend
Nadere informatieNekplooimeting. gecombineerd met vroege bloedtest in de zwangerschap mogelijk tot 13 6/7 weken zwangerschapsduur. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie
Nekplooimeting gecombineerd met vroege bloedtest in de zwangerschap mogelijk tot 13 6/7 weken zwangerschapsduur Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort Deze folder geeft informatie over de echoscopische
Nadere informatieVragenlijst voor kinderen
Datum : Therapeut : Intake dd : Tijd : Geachte Mevrouw,Mijnheer,(verzorgers) Vragenlijst voor kinderen Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieEchoscopie tijdens de zwangerschap
Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken
Nadere informatieIntakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
Nadere informatieNIPT. Nascholing Counseling NIPT
NIPT Dr. Kornelia Neveling Wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Genetica, Radboudumc Dr. Dominique Smeets Laboratorium specialist, afdeling Genetica, Radboudumc Voorzitter bestuur SPN Nascholing Counseling
Nadere informatieEchoscopie tijdens de zwangerschap
Echoscopie tijdens de zwangerschap Haarlem Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken aangeboden: een termijnecho
Nadere informatieIntakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek
Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij
Nadere informatiede combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave voorwoord
de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave Voorwoord Aangeboren afwijkingen waarop getest wordt Wat is het Down syndroom? De combinatietest (NT-meting en eerste trimester serumtest)
Nadere informatie1. Het bevorderen van de eisprong met Clomid
Ovulatie-inductie U heeft diverse onderzoeken ondergaan in verband met vruchtbaarheidsproblematiek. Uw behandelend gynaecoloog heeft u geadviseerd een behandeling te starten met medicijnen. Het is tot
Nadere informatieNederlandse samenvatting
138 Uitstel van ouderschap De positie van de vrouw in de westerse maatschappij is de laatste tientallen jaren fundamenteel veranderd. Vrouwen zijn hoger opgeleid dan vroeger en werken vaker buitenshuis.
Nadere informatieProf. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028
Geachte mevrouw, U heeft gekozen voor de nekplooimeting, of u heeft een medische reden om een vroege uitgebreide echo te ondergaan. Dit betekent dat er voor de 14 e week van de zwangerschap een echo bij
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatieVRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))
VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS)) Geachte ouder, u heeft met de behandelende arts van uw kind een ingreep, procedure of onderzoek
Nadere informatiePreïmplantatie Genetische Diagnostiek
Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (bijlage bij de brochure IVF) in samenwerking met 1 Inhoud Voor wie is PGD? 3 Hoe verloopt een PGD-behandeling? 3 Wat zijn de kansen? 5 Wat kan er onderzocht worden?
Nadere informatieVerloskunde Prenatale diagnostiek
Verloskunde Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen Belangrijke telefoonnummers Algemeen nummer UMCG (050) 361 61 61 U kunt hier terecht met algemene vragen over het UMCG. Bijvoorbeeld
Nadere informatieEchoscopie tijdens de zwangerschap
Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken
Nadere informatiePrenatale screening en diagnostiek
Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de ouders Prenatale screening en diagnostiek De term prenatale diagnostiek wordt vaak als een overkoepelende term gebruikt voor alle mogelijke testen en
Nadere informatieEchoscopie tijdens de zwangerschap ONDERZOEK
Echoscopie tijdens de zwangerschap ONDERZOEK Echoscopie tijdens de zwangerschap Tijdens je zwangerschap kunnen we met een echo het kindje in je buik bekijken. Een echoscopie is een beeldvormende techniek
Nadere informatie