Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier"

Transcriptie

1 Eurocat Registratie van aangeboren aandoeningen Vragenformulier

2 Wat doet Eurocat? Eurocat registreert sinds 1981 kinderen met een aangeboren aandoening in Noord-Nederland en doet onderzoek naar risicofactoren. Eurocat is een afkorting van European Registration Of Congenital Anomalies. Het is onderdeel van een Europees netwerk van registraties en het wereldwijde International Clearinghouse for Birth Defects. Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is opdrachtgever. Eurocat maakt deel uit van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het doel van de registratie is inzicht te krijgen in hoe vaak aangeboren aandoeningen voorkomen en wat risicofactoren kunnen zijn. Waarom dit vragenformulier? Jaarlijks zijn er in Nederland circa 6000 zwangerschappen waarbij sprake is van een aangeboren aandoening. Dit vragenformulier heeft als doel een zo compleet mogelijk beeld te geven van het verloop van de zwangerschap om onderzoek naar risicofactoren mogelijk te maken. Het is niet zo dat Eurocat specifiek onderzoek doet naar de oorzaak van de aandoening van uw kind. De vragen die wij stellen kunnen de indruk wekken dat er een verband is tussen bijvoorbeeld de medicijnen die u gebruikt heeft en de aandoening van uw kind. Dit hoeft echter niet zo te zijn. Uiteraard besteden we de grootst mogelijke zorg aan het beschermen van uw privacy. Slechts registratiemedewerkers hebben toegang tot de geregistreerde gegevens. Naam en adresgegevens worden niet op dezelfde plaats bewaard. U behoudt altijd het recht om de geregistreerde gegevens te laten wijzigen of te laten verwijderen. Verklaring van begrippen in het vragenformulier Chromosomen/DNA onderzoek Onderzoek om afwijkingen in de chromosomen of in het DNA op te sporen. Chromosomen zijn opgebouwd uit DNA. Hierop ligt alle erfelijke informatie vastgelegd. Een verandering in het DNA of in het aantal of de vorm van de chromosomen kan worden aangetoond door onderzoek van cellen van het (ongeboren) kind. Echo Met een echoscopisch onderzoek kan het kind in de baarmoeder zichtbaar gemaakt worden met behulp van geluidsgolven. De eerste echo heeft meestal vooral als doel om de intacte zwangerschap te bevestigen, een meerling uit te sluiten en de duur van de zwangerschap te bepalen. Bij de 20-weken echo wordt gekeken naar de ontwikkeling en de organen van het kind. Ook wordt gekeken of het kind goed groeit en of er voldoende vruchtwater is. Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) wordt gedaan als de zwangere een verhoogd risico heeft op een kind met een aangeboren aandoening of wanr bij eerder echoonderzoek het vermoeden van een aandoening is ontstaan. Dit onderzoek is uitgebreider dan de 20-weken echo en wordt verricht in een centrum voor prenatale diagnostiek. Combinatietest Door middel van een combinatie van testen kan bij een zwangerschapsduur van weken bekeken worden of er een verhoogd risico bestaat op een chromosomale afwijking zoals bijvoorbeeld Down Syndroom. Deze combinatie bestaat uit een vroege bloedtest (bloedonderzoek bij de zwangere) en een nekplooimeting bij het ongeboren kind met behulp van echo-onderzoek. Triple test Dit is een late bloedtest die rond de weken zwangerschap plaatsvindt. Met de combinatie van gegevens uit het bloedonderzoek en andere gegevens zoals leeftijd en zwangerschapsduur, is het mogelijk te onderzoeken of u een verhoogde kans heeft op het krijgen van een kind met een open ruggetje of Down Syndroom. Wanr blijkt dat u een verhoogde kans heeft, kan vervolgonderzoek in de vorm van een vruchtwaterpunctie en/of uitgebreid echoscopisch onderzoek meer zekerheid geven. Vlokkentest (chorionvillus-biopsie) Deze test kan vanaf 10 weken zwangerschap plaatsvinden. Bij deze test worden enkele van de zogenaamde vlokken opgezogen. Deze vlokken ontwikkelen zich later tot de placenta. De cellen in deze vlokken hebben dezelfde samenstelling als die van het kind. Met deze test kunnen chromosoomafwijkingen en enkele andere aangeboren aandoeningen worden opgespoord. Vruchtwaterpunctie (amnionpunctie) De vruchtwaterpunctie vindt meestal rond de 16e week van de zwangerschap plaats. Via de buikwand wordt met een naald vruchtwater opgezogen, dit vruchtwater bevat cellen die afkomstig zijn van het kind. Met deze test kunnen chromosoomafwijkingen en enkele andere aandoeningen worden opgespoord. 2

3 Graag op deze pagina beginnen met invullen Registratienummer Persoonsgegevens Kind Achternaam Voornaam Geboortedatum Geslacht jongen meisje Moeder Achternaam Voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Wanr bent u overdag bereikbaar? Indien verhuisd tijdens/sinds de zwangerschap: graag postcode en huisnummer ten tijde van de geboorte/bevalling Ik geef toestemming voor registratie en het verstrekken van de medische gegevens door behandelende arts(en) en/of verloskundige(n) aan Eurocat voor zover deze relevant zijn voor het onderzoek naar de risicofactoren van aangeboren aandoeningen. Ik ga ermee akkoord dat Eurocat de verstrekte gegevens gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek conform de doelstellingen van Eurocat (zie Datum Handtekening Vader Achternaam Voorletters Geboortedatum Ik geef toestemming voor registratie van de gegevens die over mijzelf in deze vragenlijst zijn ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat Eurocat de verstrekte gegevens gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek conform de doelstellingen van Eurocat (zie Datum Handtekening Apotheek van moeder (tijdens de zwangerschap) Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Apothekers houden nauwkeurig bij welke gesmiddelen wanr verstrekt worden. Om onderzoek mogelijk te maken naar de veiligheid van gesmiddelengebruik tijdens zwangerschap, zouden wij deze gegevens over uw zwangerschapsperiode graag opvragen. Ik geef toestemming voor het verstrekken van gegevens door mijn apotheker. Datum Handtekening 3

4 Z.O.Z. Vergeet alstublieft niet de vorige bladzijde in te vullen!

5 Registratienummer Aanwijzingen voor het invullen Mocht u voor een of meerdere vragen niet voldoende ruimte hebben, wilt u dan uw antwoord met vermelding van het nummer van de vraag, op een apart vel papier schrijven? Wanr wij vragen naar een bepaald tijdstip en u weet de precieze datum/week niet meer, dan kunt u ook alleen de maand invullen. Als u een of meerdere vragen niet (precies) kunt beantwoorden dan kunt u deze overslaan. Vragen betreffende het kind 1 Waar is uw kind geboren? thuis ziekenhuis (naam) ergens 2 Wat was het geboortegewicht van uw kind? gram 3a Is uw kind levend geboren? ja, ga naar vraag 4 ja, maar mijn kind is overleden op ga naar vraag 3b, ik heb een miskraam gehad bij weken, ga naar vraag 3b, de zwangerschap is afgebroken bij weken, ga naar vraag 3b, mijn kind is dood geboren, ga naar vraag 3b 3b Is er obductie/sectie verricht? zo ja, in welk ziekenhuis 4 Welke aandoening(en) heeft/had uw kind? 5 Wanr is/zijn de aandoening(en) vermoed of vastgesteld? vóór de geboorte, nl op op de dag van de geboorte of na maanden zwangerschap na de geboorte, nl op of maanden na de geboorte 6a Behoort uw kind tot een meerling?, ga naar vraag 7 ja, totaal aantal kinderen deze zwangerschap 6b Zo ja, heeft een ander kind van deze meerling een aangeboren aandoening? 5

6 Vragen aan de moeder 7 Was dit uw eerste zwangerschap? ja, ga naar vraag 9 aantal, ik heb voor deze zwangerschap levend geboren kind(eren) gekregen miskra(a)m(en) gehad afgebroken zwangerschap(pen) gehad 8a Is er bij een eerder kind of zwangerschap een aangeboren aandoening vastgesteld?, ga naar vraag 9a ja, ga naar vraag 8b doodgeboren kind(eren) gekregen 8b Het betrof een jongen aandoening meisje Geboortedatum 9a Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie? datum 9b Wanr wist u dat u zwanger was? datum 9c Wanr was de uitgerekende geboortedatum? datum 10 Hoeveel woog u aan het begin van de zwangerschap, en wat is uw lengte? kilo en cm 11 Hoe lang duurde de zwangerschap? weken dagen De volgende vragen gaan over de periode van de drie maanden voor het ontstaan van de zwangerschap tot het einde van de zwangerschap. Dit zal verder aangeduid worden als de zwangerschapsperiode. 12 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode gerookt? ja, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik zwanger was ja, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was. dat was bij weken, tot die tijd rookte ik sigaretten / sigaartjes* per dag sigaretten / sigaartjes* per dag 13 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode alcoholische dranken gebruikt? ja, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik zwanger was ja, maar ik ben gestopt toen ik wist dat ik zwanger was. dat was bij weken, tot die tijd dronk ik glazen per dag / week* glazen per dag / week / maand* 14 Heeft u tijdens de zwangerschapsperiode (soft)drugs gebruikt? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) hasj XTC cocaïne marihuana methadon heroïne 6 * doorhalen wat NIET van toepassing is

7 15 Heeft u foliumzuur geslikt voor/tijdens de zwangerschapsperiode? ja, ik heb foliumzuurtabletten geslikt (dosering: van tot (datum) per dag) ja, ik heb een multivitamine mét foliumzuur (merk: foliumzuurgehalte per tablet en ) geslikt tabletten per dag van tot (datum) 16a Hebben u en uw partner in de periode voorafgaande aan deze zwangerschap problemen gehad om zwanger te worden?, ga naar vraag 17a ja 16b Heeft u bepaalde behandelingstechnieken gebruikt om deze keer zwanger te worden?, ik ben toch spontaan zwanger geworden ja, hormoonbehandeling (niet gevolgd door kunstmatige inseminatie of IVF/ICSI) ja, kunstmatige inseminatie ja, IUI (intra uteriene inseminatie) ja, IVF ja, ICSI ja, ICSI/IVF met chirurgisch verkregen zaad 16c Is er gebruik gemaakt van donorzaad of eiceldonatie? donorzaad eiceldonatie (bij gebruik van donorzaad hoeven de vragen m.b.t. de biologische vader aan het einde van het formulier niet te worden ingevuld) 17a Heeft u tijdens deze zwangerschap zwangerschapsdiabetes gehad? ja 17b Heeft u daarom insuline of andere medicatie gebruikt? 18a Bent u ziek geweest? ja, ik heb gehad bij weken zwangerschap 18b Heeft u koorts gehad? ja, ik heb C koorts gehad bij weken zwangerschap 18c Heeft u bloedverlies gehad? ja, bij weken zwangerschap 18d Heeft u een operatie gehad? ja, in verband met bij weken zwangerschap 18e Is er een röntgenfoto van u gemaakt? (bijv bij de tandarts of in het ziekenhuis) ja, in verband met op 18f Heeft u een verdoving gehad? (bijv bij de tandarts) ja, in verband met op 18g Heeft u een inenting gehad? (bijv voor griep of een verre reis) ja, in verband met op 18h Zijn er nog andere bijzonderheden geweest? 7

8 De volgende vragen gaan over onderzoektechnieken die mogelijk zijn uitgevoerd tijdens de zwangerschap 19 Is er tijdens de zwangerschap gebruik gemaakt van de volgende onderzoekstechnieken? Echo (zie uitleg pagina 2) vroege termijn echo op ja, ik heb de volgende echo onderzoeken gehad de uitslag was nekplooimeting op de uitslag was 20 weken echo op de uitslag was GUO op de uitslag was pretecho op de uitslag was echo met andere reden namelijk op de uitslag was Combinatietest (zie uitleg pagina 2) op wat was de uitslag van de bloedtest? wat was de uitslag van de nekplooimeting? wat was de uitslag van beide onderzoeken samen? geen verhoogd risico verhoogd risico geen verhoogd risico verhoogd risico geen verhoogd risico verhoogd risico Triple test (zie uitleg pagina 2) op in welk ziekenhuis? wat was de uitslag? normaal verhoogd risico Vlokkentest (zie uitleg pagina 2) op in welk ziekenhuis? wat was de reden? mijn leeftijd (36 jaar of ouder) eerder kind met een aangeboren aandoening verhoogd risico gevonden bij de combinatieof triple test wat was de uitslag? normaal afwijkend, nl Vruchtwaterpunctie (zie uitleg pagina 2) op in welk ziekenhuis? wat was de reden? mijn leeftijd (36 jaar of ouder) eerder kind met een aangeboren aandoening verhoogd risico gevonden bij de combinatieof triple test wat was de uitslag? normaal afwijkend, nl 8

9 De volgende vragen gaan over eventuele onderzoeken bij uw kind na de geboorte. 20a Is er bij uw kind na de geboorte chromosomen- of DNAonderzoek gedaan? ja, in (plaatsnaam/ziekenhuis) 20b Wat was de uitslag? normaal afwijkend, nl De volgende vragen hebben betrekking op u zelf. 21a Heeft u zelf een aangeboren aandoening? 21b Bent u een DES-dochter? (heeft uw moeder DEShormoon gebruikt toen zij zwanger was van u?) ja 22 Zijn er mensen met een aangeboren aandoening aan uw kant van de familie? ja, het betreft de volgende aandoening en de familierelatie is 23 Heeft u een chronische aandoening? (bijv astma, epilepsie, suikerziekte) sinds 24 Zijn u en uw partner familie van elkaar? (bijv f en nicht) ja, de familierelatie is 25 Bent u tijdens de zwangerschapsperiode door uw werk in aanraking gekomen met een van de volgende zaken? oplosmiddelen (terpentine, thinner, professionele schoonmaakmiddelen), nl verdelgingsmiddelen, nl andere chemische middelen zoals verf of cytostatica, nl straling 26 Wat is uw hoogste opleiding? lagere school/basisschool LBO lager beroeps onderwijs MAVO VMBO voorbereidend middelbaar beroeps onderwijs MBO middelbaar beroeps onderwijs HAVO VWO HBO hoger beroeps onderwijs WO wetenschappelijk onderwijs 27a Welke beschrijving was tijdens het begin van uw zwangerschap het meest op u van toepassing? betaalde baan huisvrouw arbeidsongeschikt werkloos vrijwilligerswerk scholier/student 9

10 27b Wat was uw werk/beroep in het begin van uw zwangerschap? 27c In wat voor bedrijfstak/organisatie (bijv gezondheidszorg, industrie) werkte u tijdens het begin van uw zwangerschap? 28 In welk land bent u geboren? Nederland elders, nl 29a In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland elders, nl 29b In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland elders, nl Heeft u nog opmerkingen? Dan kunt u deze hieronder vermelden. 10

11 LET OP als dit gedeelte wordt ingevuld is ook de handtekening van de vader nodig op de eerste bladzijde met de persoonsgegevens. Vragen aan de vader De periode waarover de meeste vragen gaan is de periode van drie maanden vóór het onstaan van de zwangerschap tot het begin van de zwangerschap. Dit zal verder aangeduid worden als de conceptieperiode. 30 Heeft u tijdens de conceptieperiode en/of de zwangerschap gerookt? ja, maar ik ben gestopt in de drie maanden voordat ik wist dat mijn partner zwanger was. ja, maar ik ben gestopt toen ik wist dat mijn partner zwanger was. dat was bij weken, tot die tijd rookte ik sigaretten / sigaren / pijpen* per dag sigaretten / sigaren / pijpen* per dag 31 Heeft u tijdens de conceptieperiode alcoholische dranken gebruikt? glazen per dag / week / maand* *doorhalen wat NIET van toepassing is 32 Heeft u tijdens de conceptieperiode (soft)drugs gebruikt? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) hasj heroïne cocaïne XTC marihuana methadon 33 Heeft u medicijnen gebruikt tijdens de conceptieperiode? ja, ik heb gebruikt van tot en ik heb gebruikt van tot en ik heb gebruikt van tot 34a Is er bij een eerder kind of zwangerschap bij een andere partner een aangeboren aandoening vastgesteld? ga naar vraag 35 ja ga naar vraag 34b 34b Het betrof een jongen aandoening meisje geboortedatum 35 Heeft u zelf een aangeboren aandoening? 36 Zijn er mensen met een aangeboren aandoening aan uw kant van de familie? ja, het betreft de volgende aandoening en de familierelatie is 37 Heeft u een chronische aandoening? (bijv astma epilepsie, suikerziekte) sinds 38 Bent u tijdens de conceptieperiode door uw werk in aanraking gekomen met een van de volgende zaken? oplosmiddelen (terpentine, thinner, professionele schoonmaakmiddelen), nl verdelgingsmiddelen, nl andere chemische middelen zoals verf of cytostatica, nl straling 11

12 39 Wat is uw hoogste opleiding? lagere school/basisschool LBO lager beroeps onderwijs MAVO VMBO voorbereidend middelbaar beroeps onderwijs MBO middelbaar beroeps onderwijs HAVO VWO HBO hoger beroeps onderwijs WO wetenschappelijk onderwijs 40a Welke beschrijving was tijdens de conceptieperiode het meest op u van toepassing? betaalde baan huisman arbeidsongeschikt werkloos vrijwilligerswerk scholier/student andere, nl 40b Wat was uw werk/beroep tijdens de conceptieperiode? 40c In wat voor bedrijfstak/ organisatie (bijv gezondheidszorg, industrie) werkte u tijdens de conceptieperiode? 41 In welk land bent u geboren? Nederland elders, nl 42a In welk land is uw biologische moeder geboren? Nederland elders, nl 42b In welk land is uw biologische vader geboren? Nederland elders, nl Hiermee bent u aan het einde gekomen van dit vragenformulier. Wij willen u hartelijk danken voor uw medewerking. Wilt u het vragenformulier in bijgevoegde antwoordenvelop terugsturen? Hier hoeft u geen postzegel op te plakken. Mocht u naar aanleiding van dit vragenformulier nog vragen of opmerkingen hebben, dan kunt u deze meesturen. U kunt natuurlijk ook altijd contact met ons opnemen via telefoonnummer of per mail of bezoek onze website Voor specifieke vragen over de aandoening van uw kind verwijzen wij naar uw huisarts of specialist. Eurocat/

Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier

Eurocat. Registratie van aangeboren aandoeningen. Vragenformulier Eurocat Registratie van aangeboren aandoeningen Vragenformulier Waarom dit vragenformulier? U krijgt dit formulier omdat het moeilijk te achterhalen is welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van

Nadere informatie

vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen

vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen vragenformulier onderzoek naar aangeboren aandoeningen Waarom dit vragenformulier? U krijgt dit formulier omdat het moeilijk te achterhalen is welke factoren een rol spelen bij het ontstaan van aangeboren

Nadere informatie

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam: VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK Voorletter(s): Roepnaam: Burgerlijke staat: Geboorteland: Beroep: Meisjes achternaam: Geboortedatum: Gebruikt u de naam van uw partner: Nationaliteit:

Nadere informatie

7. Wat is de hoogste opleiding die de vader van uw kind heeft afgerond?

7. Wat is de hoogste opleiding die de vader van uw kind heeft afgerond? INTERVIEW A (registratie zo vroeg mogelijk in de zwangerschap) 1. Op welke datum viel de eerste dag van uw laatste menstruatie? 2. Is epilepsie de reden van uw anti-epilepticagebruik?, namelijk 3. Heeft

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Gynaecologie/Verloskunde

Gynaecologie/Verloskunde Gynaecologie/Verloskunde Prenatale diagnostiek in de zwangerschap Inleiding De meeste kinderen zijn bij de geboorte gezond. Bij 3% van alle pasgeborenen wordt er een aangeboren afwijking vastgesteld. Een

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

Onderzoek naar de gezondheid van je kindje... 2 Er zijn vijf soortem prenatale testen:... 2 Combinatietest Down-, edwards-, patausyndroom...

Onderzoek naar de gezondheid van je kindje... 2 Er zijn vijf soortem prenatale testen:... 2 Combinatietest Down-, edwards-, patausyndroom... Contents Onderzoek naar de gezondheid van je kindje.... 2 Er zijn vijf soortem prenatale testen:... 2 Combinatietest... 2 Down-, edwards-, patausyndroom... 2 Uitslag... 2... 3 Betrouwbaarheid... 3... 3

Nadere informatie

Combinatietest. Echo en bloedonderzoek bij 11-14 weken zwangerschap

Combinatietest. Echo en bloedonderzoek bij 11-14 weken zwangerschap Combinatietest Echo en bloedonderzoek bij 11-14 weken zwangerschap Aangeboren aandoeningen komen relatief weinig voor: 96 van de 100 zwangerschappen eindigen in de geboorte van een volkomen gezond kind.

Nadere informatie

Vragenlijst Intakegesprek

Vragenlijst Intakegesprek Vragenlijst Intakegesprek Voorletters: Meisjesnaam: Roepnaam: Nationaliteit: Spreektaal: Gehuwd/samenwonend/anders: Achternaam partner: Voorletters en roepnaam partner: Geboortedatum partner: Welke achternaam

Nadere informatie

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen?

Wilt U bij de eerste controle uw legitimatiebewijs en verzekeringsbewijs meebrengen? VERLOSKUNDIGEN ROTTERDAM WEST CENTRUM VOOR VERLOSKUNDE, ECHOGRAFIE EN PRECONCEPTIEZORG Heemraadssingel 152, 3021 DK Rotterdam, tel.: 010-4568369 www.verloskundigenrotterdamwest.nl - info@verloskundigenrotterdamwest.nl

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo

Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Vragenlijst Verloskundigen praktijk Almelo Wil je deze vragenlijst invullen en meenemen naar het spreekuur bij de eerste controle? We zullen hem dan samen doornemen. Persoonlijke gegevens Roepnaam:...

Nadere informatie

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte. Vragenlijst Tijdens de eerste controle willen we graag meer te weten komen over uw medische achtergrond, die van uw partner, uw eventueel eerder geboren kind(eren) en beider families. Dit kan van belang

Nadere informatie

Prenataal testen met de NIPT

Prenataal testen met de NIPT ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel

Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Formulier Eerste Controle Verloskundig Centrum Tiel Het is belangrijk dat wij bekend zijn met jou en je partners medische achtergrond. Dit hebben wij nodig om je op een zo goed mogelijke manier te kunnen

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

ONDERZOEK IN VLOKKEN OF VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN

ONDERZOEK IN VLOKKEN OF VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN ONDERZOEK IN VLOKKEN OF VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN ONDERZOEK IN VLOKKEN E VRUCHTWATER BIJ ECHOAFWIJKINGEN Afdeling Genetica UMCG 2 Onderzoek in vlokken of in vruchtwater bij echoafwijkingen. U bent

Nadere informatie

In het kort. Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? Wat is prenatale screening?

In het kort. Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? Wat is prenatale screening? prenatale screening Inhoudsopgave In het kort 3 Wat is prenatale screening? 3 Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? 3 Bij welke zwangerschapsduur vindt prenatale screening plaats? 3 Wie

Nadere informatie

Nekplooimeting. gecombineerd met vroege bloedtest in de zwangerschap mogelijk tot 13 6/7 weken zwangerschapsduur. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Nekplooimeting. gecombineerd met vroege bloedtest in de zwangerschap mogelijk tot 13 6/7 weken zwangerschapsduur. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Nekplooimeting gecombineerd met vroege bloedtest in de zwangerschap mogelijk tot 13 6/7 weken zwangerschapsduur Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort Deze folder geeft informatie over de echoscopische

Nadere informatie

Prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek Informatie over onderzoeken naar aangeboren afwijkingen In deze brochure vindt u informatie over diverse onderzoeksmogelijkheden naar aangeboren afwijkingen tijdens de zwangerschap. Het is niet nodig om

Nadere informatie

Prenataal testen met de NIPT

Prenataal testen met de NIPT ALGEMENE INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-studie) van de Nederlandse Universitair Medische Centra 2014 www.meerovernipt.nl 1 In

Nadere informatie

Prenataal testen met de NIPT

Prenataal testen met de NIPT INFORMATIEFOLDER Prenataal testen met de NIPT voor zwangeren met verhoogd risico op een kind met down-, edwards-, of patausyndroom Deze folder hoort bij een wetenschappelijke studie (TRIDENT-1 studie)

Nadere informatie

Vlokkentest of vruchtwaterpunctie

Vlokkentest of vruchtwaterpunctie Vlokkentest of vruchtwaterpunctie U overweegt een vlokkentest of vruchtwaterpunctie te laten doen. Of u heeft in overleg met uw arts besloten om een van deze onderzoeken te ondergaan. In deze folder vindt

Nadere informatie

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek

Vragenlijst Verloskundigen Westelijke Mijnstreek Van harte welkom in onze praktijk! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van

Nadere informatie

Er zijn twee onderzoeken mogelijk: 1. Met de combinatietest wordt onderzocht of er een verhoogde kans bestaat dat uw ongeboren kind Downsyndroom

Er zijn twee onderzoeken mogelijk: 1. Met de combinatietest wordt onderzocht of er een verhoogde kans bestaat dat uw ongeboren kind Downsyndroom Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen INHOUD 1. Wat leest u in deze brochure? 2. Onderzoek naardownsyndroomen lichamelijke afwijkingen 2.1 Onderzoek naar Downsyndroom 2.2 Onderzoek

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Elke zwangere in Almere mag gebruik maken van 2 echo-onderzoeken: een termijnecho in het begin van de zwangerschap

Nadere informatie

Echoscopie tijdens de zwangerschap ONDERZOEK

Echoscopie tijdens de zwangerschap ONDERZOEK Echoscopie tijdens de zwangerschap ONDERZOEK Echoscopie tijdens de zwangerschap Tijdens je zwangerschap kunnen we met een echo het kindje in je buik bekijken. Een echoscopie is een beeldvormende techniek

Nadere informatie

Prenatale screening: het berekenen van de kans op aangeboren afwijkingen in het begin van de zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie

Prenatale screening: het berekenen van de kans op aangeboren afwijkingen in het begin van de zwangerschap. Afdeling Verloskunde/Gynaecologie Prenatale screening: het berekenen van de kans op aangeboren afwijkingen in het begin van de zwangerschap Afdeling Verloskunde/Gynaecologie In het kort De meeste kinderen worden gezond geboren, maar een

Nadere informatie

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie VERLOSKUNDE PRENATALE SCREENING. Versie 1.5. Verantwoording

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie VERLOSKUNDE PRENATALE SCREENING. Versie 1.5. Verantwoording Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie VERLOSKUNDE PRENATALE SCREENING Versie 1.5 Datum Goedkeuring Verantwoording 01 03 2006 NVOG Inhoudsopgave Algemeen...1 Wat is prenatale screening?...1

Nadere informatie

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028 Geachte mevrouw, U heeft gekozen voor de nekplooimeting, of u heeft een medische reden om een vroege uitgebreide echo te ondergaan. Dit betekent dat er voor de 14 e week van de zwangerschap een echo bij

Nadere informatie

Echoscopie tijdens de zwangerschap

Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken

Nadere informatie

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) 050-3613028 M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen 050-3613028 Geachte mevrouw, U heeft gekozen voor de nekplooimeting, of u heeft een medische reden om een vroege uitgebreide echo te ondergaan. Dit betekent dat er voor de 14 e week van de zwangerschap een echo bij

Nadere informatie

Inleiding 2 Wat is prenatale screening? 2 2. Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? Bij welke zwangerschapsduur vindt prenatale

Inleiding 2 Wat is prenatale screening? 2 2. Welke testen zijn er mogelijk bij prenatale screening? Bij welke zwangerschapsduur vindt prenatale Inleiding De meeste kinderen worden gezond geboren, maar een klein percentage (ongeveer 3 tot 4%) van alle kinderen heeft bij de geboorte een aangeboren aandoening, zoals het Down-syndroom ('mongooltje')

Nadere informatie

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.:  adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime* Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie

Vruchtwateronderzoek bij zwangerschap

Vruchtwateronderzoek bij zwangerschap Vruchtwateronderzoek bij zwangerschap Inhoudsopgave Inleiding... 1 Wat is vruchtwateronderzoek... 1 Wie komt in aanmerking voor een vruchtwaterpunctie... 2 Wanneer wordt de punctie gedaan... 2 Wie voert

Nadere informatie

Echoscopie tijdens de zwangerschap

Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken

Nadere informatie

Maatschap Gynaecologie. Nekplooimeting en serumtest

Maatschap Gynaecologie. Nekplooimeting en serumtest Maatschap Gynaecologie Nekplooimeting en serumtest Datum en tijd U wordt (dag) (datum) om uur verwacht. Plaats Op de dag van de afspraak meldt u zich op de polikliniek Verloskunde/Gynaecologie. Volgt u

Nadere informatie

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT Door middel van deze folder willen wij u informatie geven over een onderzoek getiteld Het

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave voorwoord

de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave voorwoord de combinatietest NT meting en eerste trimester serumtest inhoudsopgave Voorwoord Aangeboren afwijkingen waarop getest wordt Wat is het Down syndroom? De combinatietest (NT-meting en eerste trimester serumtest)

Nadere informatie

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo

Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo 12-12-2016 607 Echo onderzoek tijdens de zwangerschap De termijnecho, combinatietest en de 20 weken echo Elke zwangere in Almere mag gebruik maken van 2 echo-onderzoeken: een termijnecho in het begin van

Nadere informatie

Echoscopie tijdens de zwangerschap

Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Haarlem Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Iedere zwangere vrouw krijgt standaard 2 echo-onderzoeken aangeboden: een termijnecho

Nadere informatie

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker

Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum Bureauredacteur: Jet Quadekker 1 Prenatale screening Onderzoek naar aangeboren aandoeningen in het begin van de zwangerschap Commissie Patiënten Voorlichting NVOG I.s.m. Erfocentrum en VSOP Auteur: A. Franx Redacteur: dr. E. Bakkum

Nadere informatie

Prenataal onderzoek Informatie over de combinatietest, 20 weken echo, vlokkentest, vruchtwaterpunctie en geavanceerd ultra geluid onderzoek (G.U.O.

Prenataal onderzoek Informatie over de combinatietest, 20 weken echo, vlokkentest, vruchtwaterpunctie en geavanceerd ultra geluid onderzoek (G.U.O. Prenataal onderzoek Informatie over de combinatietest, 20 weken echo, vlokkentest, vruchtwaterpunctie en geavanceerd ultra geluid onderzoek (G.U.O.) Maatschap Gynaecologie IJsselland Ziekenhuis Inhoudsopgave

Nadere informatie

Huis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee

Huis Flat Appartement Bovenwoning Indien flat/appartement: lift aanwezig: ja nee Welkom! U komt voor het eerste gesprek, het intakegesprek. Daarom willen wij graag wat meer weten over uw (medische) achtergrond en die van uw partner en beide families. Op sommige onderdelen zullen we,

Nadere informatie

Prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek Prenatale diagnostiek Erfelijkheidsonderzoek in de zwangerschap Prenatale diagnostiek 1. Inleiding 3 2. Risico op een kind met een chromosomale afwijking 4 3. Risico op een kind met open hoofd of open

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

VRAGENLIJST VROUW PGD

VRAGENLIJST VROUW PGD Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde 020-5664287 cvv@amc.nl amc.nl/cvv VRAGENLIJST VROUW PGD Persoonsgegevens Achternaam: Tussenvoegsel: Voorletters: Geboortedatum: - - BSN: Verzekerd bij: Polisnummer:

Nadere informatie

Echo-onderzoek bij zwangerschap

Echo-onderzoek bij zwangerschap Echo-onderzoek bij zwangerschap in deze folder komt aan bod: - Meenemen en voorbereiden - Waarom een echo? - Wat ziet u zelf? - Afbeeldingen van uw kind - Kwaliteit en professionaliteit - Uitslag van het

Nadere informatie

Prenatale screening. Gynaecologie en verloskunde

Prenatale screening. Gynaecologie en verloskunde Prenatale screening Gynaecologie en verloskunde Wat is prenatale screening? De meeste kinderen worden gezond geboren. Een klein percentage (3 4 %) heeft echter bij de geboorte een aangeboren aandoening.

Nadere informatie

Intakeformulier Nieuwe Patiënt

Intakeformulier Nieuwe Patiënt Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek Prenatale diagnostiek Albert Schweitzer ziekenhuis februari 2014 pavo 0586 Inhoudsopgave Inleiding 2 Wat is prenatale diagnostiek? 3 Wie komt in aanmerking voor prenatale diagnostiek? 3 Welke aandoeningen

Nadere informatie

d d m m y y Geachte mevrouw,

d d m m y y Geachte mevrouw, /6 Geachte mevrouw, U neemt deel aan een wetenschappelijke studie die de vruchtbaarheid onderzoekt na een eileidersparende of eileider verwijderende operatie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Nadere informatie

Prenatale diagnostiek

Prenatale diagnostiek Prenatale diagnostiek Inleiding Prenataal betekent voor de geboorte. Diagnostiek is onderzoek waarbij wordt vastgesteld of een bepaalde aandoening wel of niet aanwezig is. Prenatale diagnostiek is onderzoek

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down

Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down Albert Schweitzer ziekenhuis polikliniek Gynaecologie april 2012 Pavo 0530 Inleiding Iedere ouder wenst

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen

Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen Definitieve versie 13-3-2007 1 INHOUD 1. Wat leest u in deze brochure? 2. Onderzoek naar Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen 2.1 Onderzoek

Nadere informatie

Echo-onderzoek bij zwangerschap

Echo-onderzoek bij zwangerschap Echo-onderzoek bij zwangerschap IN DEZE FOLDER KOMT AAN BOD: - Meenemen en voorbereiden - Waarom een echo? - Wat ziet u zelf? - Afbeeldingen van uw kind - Kwaliteit en professionaliteit - Uitslag van het

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen. Algemene informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen. Algemene informatie Prenatale screening op Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen Algemene informatie Inhoud Wat leest u in deze brochure? Onderzoek naar Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen Onderzoek naar Downsyndroom

Nadere informatie

Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500

Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500 Ruimte vrij laten voor adressticker Verloskundige Stadspraktijk 050-3610500 Voor je ligt de vragenlijst van de Verloskundige Stadspraktijk. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten

Nadere informatie

Verloskunde Prenatale diagnostiek

Verloskunde Prenatale diagnostiek Verloskunde Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen Belangrijke telefoonnummers Algemeen nummer UMCG (050) 361 61 61 U kunt hier terecht met algemene vragen over het UMCG. Bijvoorbeeld

Nadere informatie

Prenatale screening: de combinatietest. Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down, Edwardssyndroom en Patausyndroom

Prenatale screening: de combinatietest. Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down, Edwardssyndroom en Patausyndroom Prenatale screening: de combinatietest Kansbepaling vroeg in de zwangerschap op het syndroom van Down, Edwardssyndroom en Patausyndroom Inleiding Iedere ouder wenst een gezond kind. Helaas worden soms

Nadere informatie

CENTRUM VOOR GEBOORTEZORG ALKMAAR EN OMSTREKEN

CENTRUM VOOR GEBOORTEZORG ALKMAAR EN OMSTREKEN Informatie voor een goede begeleiding U bent zwanger en bent naar ons toegekomen voor begeleiding van de zwangerschap, bevalling en kraambed. Om samen te bepalen wat de best passende zorg voor u zal zijn,

Nadere informatie

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand?

3) Zijn er tijdens de zwangerschap ziekten of ander complicaties geweest? Ja/nee Zo ja, welke ziekte/complicatie en in welke maand? Patiëntensticker ALGEMENE ANAMNESE ALGEMENE VRAGEN 1) Wat is de reden voor het bezoek aan de polikliniek kinderneurologie? 2) Hoe lang bestaat het probleem al? MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS S.v.p het juiste

Nadere informatie

Obstetrie & Gynaecologie Verloskunde De 20-weken echo

Obstetrie & Gynaecologie Verloskunde De 20-weken echo Obstetrie & Gynaecologie Verloskunde De 20-weken echo Prenatale diagnostiek Obstetrie & Gynaecologie Verloskunde Inleiding In deze folder leest u meer over de 20-weken echo. De informatie is bedoeld voor

Nadere informatie

Prenatale screening Down

Prenatale screening Down Gynaecologie / Verloskunde Prenatale screening Down algemene informatie Inhoud Wat leest u in deze brochure? Onderzoek naar Downsyndroom en lichamelijke afwijkingen Onderzoek naar Downsyndroom Wat is Downsyndroom?

Nadere informatie

Inhoud. Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest

Inhoud. Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest Inhoud Combinatietest Structureel echoscopisch onderzoek Geavanceerd ultrageluid onderzoek NIPT Invasieve diagnostiek Vruchtwaterpunctie Vlokkentest Prenatale screening Doel: Aanstaande ouders die dat

Nadere informatie

Tabel 1: Kans op het krijgen van een kind met het syndroom van Down uitgezet tegen de leeftijd.

Tabel 1: Kans op het krijgen van een kind met het syndroom van Down uitgezet tegen de leeftijd. De Nekplooimeting Inleiding Elke zwangere hoopt op een gezonde baby. Helaas worden er soms kinderen geboren met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap. Met behulp van een echo-onderzoek (de

Nadere informatie

Kinderwens spreekuur Volendam

Kinderwens spreekuur Volendam Kinderwens spreekuur Volendam Voor wie is deze folder? Deze folder is voor mensen afkomstig uit Volendam met kinderwens. Wat is het kinderwens spreekuur? Het spreekuur is een samenwerking tussen de afdelingen

Nadere informatie

Echoscopie tijdens de zwangerschap

Echoscopie tijdens de zwangerschap Echoscopie tijdens de zwangerschap Verloskunde alle aandacht Inhoudsopgave Inleiding 2 Wat is echoscopie 2 Hoe maakt men een echo 2 Wanneer maakt men een inwendige of uitwendige echo 3 Hoe vaak wordt een

Nadere informatie

gynaecologische echoscopie

gynaecologische echoscopie patiënteninformatie gynaecologische echoscopie Echoscopie is onderzoek van de inwendige organen door middel van geluidsgolven. Door terugkaatsing van uitgezonden geluidsgolven kunnen afbeeldingen worden

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt

Intakeformulier nieuwe patiënt Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij

Nadere informatie

Informatie over prenataal onderzoek

Informatie over prenataal onderzoek Centrumlocatie Deze folder geeft informatie over - de combinatietest - de 20 - weken echo - vlokkentest - vruchtwaterpunctie - laboratoriumonderzoek - geavanceerd ultrageluidonderzoek Informatie over prenataal

Nadere informatie

ALTIJD BIJ JE IN DE BUURT Zwangerschapsecho s Natuurlijk in Waterland, Amsterdam en Zaanstreek ECHOPRAKTIJK WATERLAND AMSTERDAM ZAANSTREEK

ALTIJD BIJ JE IN DE BUURT Zwangerschapsecho s Natuurlijk in Waterland, Amsterdam en Zaanstreek ECHOPRAKTIJK WATERLAND AMSTERDAM ZAANSTREEK ALTIJD BIJ JE IN DE BUURT Zwangerschapsecho s Natuurlijk in Waterland, Amsterdam en Zaanstreek ECHOPRAKTIJK WATERLAND AMSTERDAM ZAANSTREEK Beste zwangere, gefeliciteerd met je zwangerschap! Echopraktijk

Nadere informatie

Controles tijdens de zwangerschap

Controles tijdens de zwangerschap Controles tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap worden de volgende onderzoeken uitgevoerd: Beoordelen van de groei van de baarmoeder Bij elk bezoek wordt de groei van de baarmoeder nagegaan.

Nadere informatie

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer

Nadere informatie

Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen

Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen Verloskunde Prenatale diagnostiek Onderzoeken naar aangeboren afwijkingen Belangrijke telefoonnummers Telefoonnummer Algemeen nummer UMCG U kunt hier terecht met algemene vragen over het UMCG. Bijvoorbeeld

Nadere informatie

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen.

2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass Index (BMI) te berekenen. 1. Kunt u vragen voor de vader beantwoorden?, vader aanwezig, vader niet aanwezig 2. Gewicht en lengte van de (aanstaande) moeder Gewicht:. kg Lengte: cm Gewicht en lengte worden gebruikt om de Body Mass

Nadere informatie

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen) Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

Nadere informatie

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum.

Naam kind... Geboortedatum kind... Naam moeder. Naam vader. Deze vragenlijst is ingevuld door.. postcode en woonplaats. Datum. Universitair Medisch Centrum Hearing & Genes Beste ouder(s), verzorger(s), Uw kind is aangemeld bij Hearing & Genes in Nijmegen voor onderzoek naar de mogelijke oorzaak van zijn/haar gehoorsverlies. Graag

Nadere informatie

Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:.

Naam:... Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode :.. Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Bravis Ziekenhuis Gynaecologie en Verloskunde Fertiliteitsvragenlijst polikliniek Vragenlijst VROUW Naam:. Telefoon thuis: Adres:. Telefoon werk: Postcode : Woonplaats:. Telefoon mobiel:. Geboortedatum:.

Nadere informatie

Echocentrum Slingeland

Echocentrum Slingeland Gynaecologie / Verloskunde Echocentrum Slingeland i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen U kunt bij het Echocentrum van het Slingeland Ziekenhuis terecht voor diverse echo's tijdens uw zwangerschap.

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

VRAGENLIJST VROUW. Persoonsgegevens

VRAGENLIJST VROUW. Persoonsgegevens Centrum Voor Voortplantingsgeneeskunde Academisch Medisch Centrum, Bouwdeel Q 4 e etage Meibergdreef 11, 1100 Amsterdam Zuid Oost Tel 020-5664287 tussen 9-11 en 14 en 16.00 CVV@amc.nl VRAGENLIJST VROUW

Nadere informatie

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen Vragenformulier voor de vrouw LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden s.v.p. onder contact

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p.

Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Huisartsenpraktijk Schinkelkade Inschrijfformulier Invullen in blokletters s.v.p. Gegevens Hoofdinschrijver Hierbij bevestig ik dat ik mij per [ datum ] - - inschrijf als patiënt bij huisartsenpraktijk

Nadere informatie

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van kinderwens. Vragenformulier voor alleenstaande vrouw / vrouw-vrouw relatie

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van kinderwens. Vragenformulier voor alleenstaande vrouw / vrouw-vrouw relatie Vragenlijst ten behoeve van behandeling van kinderwens Vragenformulier voor alleenstaande vrouw / vrouw-vrouw relatie LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden

Nadere informatie

H.218408.0514. Echoscopie tijdens de zwangerschap

H.218408.0514. Echoscopie tijdens de zwangerschap H.218408.0514 Echoscopie tijdens de zwangerschap 2 Inleiding Deze folder geeft algemene informatie over echoscopie tijdens de zwangerschap. Uw verloskundige, huisarts of gynaecoloog bespreekt met u waarom

Nadere informatie

Klinische Genetica. Erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting

Klinische Genetica. Erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting Klinische Genetica Erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting Klinische Genetica Inhoud Inleiding 3 Een verzoek om erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting 3 Wachten op de uitslag 3 Kosten 4 Het doel van

Nadere informatie

Prenatale screening en diagnostiek

Prenatale screening en diagnostiek Dienst Gynaecologie Verloskunde Informatie voor de ouders Prenatale screening en diagnostiek De term prenatale diagnostiek wordt vaak als een overkoepelende term gebruikt voor alle mogelijke testen en

Nadere informatie

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw

Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen. Vragenformulier voor de vrouw Vragenlijst ten behoeve van behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen Vragenformulier voor de vrouw LET OP dit formulier is niet bedoeld als aanmeldingsformulier. Kijkt u voor aanmelden s.v.p. onder contact

Nadere informatie