VERSLAG VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEK

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor VERSLAG VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEK BOTSING TUSSEN 2 GOEDERENTREINEN PLAATSGEVONDEN OP 11 MEI 2012 TE GODINNE Juni 2013

2

3 Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.

4 Inhoudstafel 1. Samenvatting 6 2. De onmiddellijke feiten De gebeurtenis De omstandigheden van de gebeurtenis Doden, gewonden en materiële schade Externe omstandigheden Verslag van de onderzoeken en verhoren Samenvatting van de getuigenverklaringen Veiligheidsbeheersysteem Regels en reglementering Werking van het rollend materieel en de technische installaties Documentatie over het operationele systeem Interface Mens-Machine-Werking Eerdere gebeurtenissen van vergelijkbare aard 79 4 Analyse en conclusies Definitieve samenvatting van de opeenvolging van de gebeurtenissen Bespreking Analyse van het veiligheidsbeheersysteem van NMBS-Logistics Analyse van het veiligheidsbeheersysteem van de NMBS Analyse van het veiligheidsbeheersysteem van Infrabel Veiligheidsinstantie Recuperatiesysteem Verzachtingssysteem Besluit Genomen maatregelen Maatregelen genomen door Infrabel Maatregelen genomen door de NMBS Maatregelen genomen door NMBS-Logistics Maatregelen genomen door de DVIS Aanbevelingen Bijlagen Onderhoudswerkzaamheden en herstellingen aan het MS RID-tabellen Samenstelling van de treinen EE44883 en E SSP van de zone van het ongeval 123

5 GLOSSARIUM ARE : Algemeen Reglement van de Exploitatie ARGSI : Algemeen Reglement voor het Gebruik van de Spoorweginfrastructuur DVIS : Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen EBP : Elektronische Bedieningspost ECM : Entity in Charge of Maintenance ERA : European Rail Agency EU : Europese Unie IB : Infrastructuurbeheerder KB : Koninklijk Besluit LO : Lokale Onderrichting MB : Ministerieel Besluit OO : Onderzoeksorgaan PLP : Post met geprogrammeerde logica PPGI : Plaatselijk Protocol voor het Gebruik van de Infrastructuur RID : Reglement aangaande het internationaal vervoer van gevaarlijke goederen per spoor SO : Spoorwegonderneming TELOC : Opnamesysteem van parameters op papieren banden aan boord van de treinen VBS : Veiligheidsbeheersysteem VVESI : Veiligheidsvoorschriften betreffende de exploitatie van de spoorweginfrastructuur

6 1. SAMENVATTING Op vrijdag 11 mei om 11:32 uur is op lijn 154 goederentrein E44785 achteraan ingereden op de stilstaande goederentrein EE44883 ter hoogte van de perrons van het station van Godinne. Beide treinen worden uitgebaat door de spoorwegonderneming NMBS-Logistics. Trein EE44883 komende van Woippy en met bestemming Antwerpen-Noord rijdt op spoor B van lijn 154. Hij rijdt het waarschuwingssein b779 dat op groen staat voorbij. De bestuurder ziet vervolgens dat het sein B779 op rood staat en voert een noodstop uit. Hij slaagt er niet meer in zijn trein nog tot stilstand te brengen vóór het sein B779, hij rijdt dit sein voorbij en neemt contact op met Traffic Control om zijn seinvoorbijrijding te melden. De treinbestuurder is rond 11:32 uur opnieuw klaar om te vertrekken. Op hetzelfde ogenblik rijdt goederentrein E48785 komende van Digoin en met bestemming Châtelet op hetzelfde spoor B van lijn 154, hij komt ter hoogte van het stopsein b779 dat op groen staat en rijdt het voorbij. Aan het sein b779 is de topologie van het terrein van die aard dat hij het daaropvolgende stopsein, het sein B779 dat op rood staat, niet kan zien, evenmin als het achtereinde van goederentrein EE Op het ogenblik dat hij beseft dat hij zal inrijden op het achtereinde van de trein, is het te laat om nog te stoppen aangezien de snelheid van het konvooi op dat ogenblik ongeveer 85 km/u bedraagt. Trein EE44883 die werd aangereden bestaat uit 6 tankwagons waarvan er vier zijn geïdentificeerd als wagons die gevaarlijke goederen vervoeren; deze bevinden zich achteraan in het konvooi. In het licht van de omvang van de materiële schade, werd er ernstig rekening gehouden met lekkage van de gevaarlijke stoffen en dus werd er een veiligheidsperimeter ingesteld. De brandweer van Solvay wordt ter versterking opgeroepen. Het onderzoek wees uit dat er geen gevaarlijke stoffen zijn gelekt. De twee tankwagens die geen gevaarlijke goederen vervoerden, konden snel worden weggesleept. Twee tankwagons die met gevaarlijke stoffen waren beladen, werden geledigd alvorens ze werden weggesleept. De veiligheidsperimeter bleef gehandhaafd gedurende deze operaties, die meer tijd in beslag namen dan voorzien omwille van problemen bij het overpompen. Naar aanleiding van de ingewonnen informatie op de ongevalsite en het onderzoek van de registreerbanden van de bij het ongeval betrokken treinen, heeft het Onderzoeksorgaan in allerijl contact opgenomen met de infrastructuurbeheerder: het bleek namelijk dat er een defect was teruggevonden in de signalisatie. Het waarschuwingssein b779 dat de aanrijdende trein, die in botsing kwam met zijn voorligger, tegenkwam, was groen, rekening houdend met de signalisatieregels had dit sein een dubbel geel licht moeten tonen. De lijn werd afgesloten voor het spoorverkeer teneinde elk risico op een nieuw ongeluk te vermijden en er werd een inspectie van de site georganiseerd. Daarbij kwam aan het licht dat onderdelen van het bedieningssysteem van het sein b779 (de relais van de relaiskast, de draden van de bekabeling) beschadigd waren geraakt door overspanning. De besturingselementen (veiligheidsrelais) van alle seinen van het baanvak werden snel gecontroleerd in aanwezigheid van de deskundigen aangesteld door het Onderzoeksorgaan en een onderzoeker van het Onderzoeksorgaan. 6 Door het samenleggen van diverse informatiebronnen kon Infrabel de oorzaak van de overspanning achterhalen en het Onderzoeksorgaan hiervan op de hoogte brengen: een motorstel uitgebaat door de spoorwegonderneming NMBS zou aan de basis liggen van de overspanning. Het motorstel werd in beslag genomen door het gerecht. Bij de inspectie van dit motorstel (een MotorStel 339 van het type MS80), stelde men vast dat de voedingskabels van de motor zich op een ongeschikte hoogte bevonden. De kabels waren zichtbaar beschadigd. Uit metingen uitge-

7 1 voerd aan de hand van een testprofiel kon worden afgeleid dat de kabels dermate doorhingen dat zij tijdens de verplaatsingen over de elementen tussen twee rails, meer bepaald over de krokodillen sleepten. Door de slijtage die dit na meerdere weken veroorzaakte, ontstonden er gaten in de isolerende kabelbekleding waardoor het koper uiteindelijk rechtstreeks in aanraking kwam met de op het gevolgde traject gelegen krokodillen. Op het ogenblik dat de treinbestuurder optrekt (via de versnellingspook) en over een krokodil rijdt, veroorzaakt de rijstroom die door deze kabels stroomt bij aanraking van de krokodillen een kortsluiting. De hieruit voortvloeiende elektrische boogontladingen hebben het kabelkoper beschadigd: een spanning van meerdere duizenden volt (maximaal 3000 volt) en een elektrische stroom met een hoog ampèregehalte werden via de krokodil de stroomkringen van de seinbediening ingejaagd. Deze stroom zoekt dan zijn weg naar de geaarde stroomkring en veroorzaakt onderweg diverse soorten schade aan de elementen die hij ontmoet. Dit veroorzaakt ook storingen in de betrokken elementen, waaronder de veiligheidsrelais. Het motorstel heeft schade veroorzaakt op andere lijnen van het spoorwegnet. Er werden onmiddellijk maatregelen genomen door de infrastructuurbeheerder om de verschillende onderdelen van de seinbediening te controleren op dat deel van het spoorwegnet dat niet was uitgerust met de installatie van een geïnformatiseerd seinhuis van het EBP-type, waar het motorstel had rondgereden. Met de EBP-seinhuizen wordt schade onmiddellijk gedetecteerd. Men voorziet om tegen 2016 het volledige netwerk met geïnformatiseerde EBP-seinhuizen uit te rusten. De NMBS heeft eveneens onmiddellijk maatregelen genomen om de bekabeling van alle motorstellen van hetzelfde type te controleren. Het ongeval heeft een aantal zwakheden aan het licht gebracht in de inrichtingen die de veiligheid van het verkeer moeten waarborgen ten aanzien van het risico op een botsing en/of een zijdelingse impact. De risicobeoordelingen worden opgesteld om te voldoen aan de eisen van de Europese verordening 352/2009/EG, meer bepaald aan de eisen in verband met de beoordeling van de technische wijzigingen van de operationele en organisatorische wijzigingen. Ook al is het beheersysteem van de infrastructuurbeheerder, naargelang van de verworven maturiteit, constant in volle ontwikkeling, toch wordt het voor de bestaande procedures gekenmerkt door een reactieve cultuur op ongevallen en incidenten. Bepaalde procedures zijn in meerdere of mindere mate repetitief en zijn gebaseerd op een eerder stabiele technologie. Hierdoor kan men bogen op een ruime ervaringsbasis waar men zijn voordeel mee doet; dit is bijvoorbeeld zo voor de seininstallaties die dateren uit de jaren zeventig. De installaties zijn afhankelijk van de perfectionering van standaardprocedures, van de genormaliseerde keuringsinstrumenten en van de analyse en aanstuurmethodes die vooral op een voortdurende vooruitgang zijn gericht. Deze installaties worden enkel blootgesteld aan risico s ingevolge een voorval, m.a.w. er moet eerst een uitzonderlijk voorval plaatsvinden alvorens een dergelijke procedure zijn doel verhindert te bereiken. Het ongeval heeft aangetoond dat het risico van overspanning veroorzaakt door het rollend materieel niet als dusdanig door de infrastructuurbeheerder was opgemerkt. Er moet een beoordeling gebeuren om na te gaan in welke mate het onderkende risico, overspanning aangebracht door rollend materieel, een impact heeft op de risicoanalyses die werden uitgevoerd voor de procedures die de seingeving regelen. De risico s waarvoor een oorspronkelijke blootstelling onaanvaardbaar zou worden geacht, zouden het voorwerp uitmaken van maatregelen tot inperking van deze risico s die het mogelijk maken om de blootstellingsgraad aan deze risico s tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen. 7

8 Ingevolge herhaaldelijke incidenten, maken de seinkast van het sein b779 en het spoorcircuit, in de dagen die voorafgaan aan het ongeval, het voorwerp uit van verschillende tussenkomsten, maar dit liet niet toe de schade te achterhalen die aan het seinbesturingssyteem werd toegebracht. Een mens handelt niet op basis van de «realiteit van een situatie». Hij construeert voor zichzelf een mentale weergave van de situatie op basis van de elementen die hij krijgt. De weergave is afhankelijk van de waarneming door een persoon en van zijn voorbereiding tot handelen. Dankzij hun ervaring hebben technici indicatoren ontwikkeld die hen toelaten snel en op een samenvattende wijze de toestand van het materieel, van een verrichting, van de ervaringsregels en de manier om ermee om te gaan, waar te nemen. Hun ervaringen en opleidingen stellen hen in staat om een voorraad van betekenisvolle configuraties te vormen die als basis dienen voor de vorming van een weergave van de situatie. Het brein bereidt het organisme voor op bepaalde handelingen en maakt zich beschikbaar voor het oppikken van bepaalde soorten informatie terwijl het andere buiten beschouwing houdt. Het brein zal enkel bepaalde informatie onthouden die beschouwd wordt als samenhangend en karakteristiek voor de weergave van de situatie en met het oog op de handeling. Bijgevolg zal informatie waarnaar niet wordt gezocht, ook minder makkelijk door het brein worden opgepikt. Sinds zolang de technici zich kunnen herinneren, hebben ze al relais te zien gekregen die overbelast waren geraakt door overspanning ingevolge onweders, maar bij een door een blikseminslag veroorzaakte overspanning is de schade die ze in het seinhuis aantreffen enorm. De informatie die de technici kregen was onvolledig en ontoereikend. Een maand eerder moest er inderdaad een relais worden vervangen op een andere lijn van het netwerk ingevolge overspanningsproblemen. Diverse seinbesturingssystemen raakten van slag als gevolg van overspanning en dit werd opgemerkt door de EBP-systemen. De technici van de infrastructuurbeheerder hadden geen goede voorstelling van de bijzondere situatie waarmee ze te maken kregen. De directie Infrastructuur van Infrabel heeft een nieuwe informaticatool ingevoerd dat op nationaal niveau moet worden gebruikt en dat het mogelijk maakt de op het netwerk voorgevallen incidenten te inventariseren. Deze tool was in ontwikkeling op het ogenblik van het ongeval. Op termijn is het de bedoeling om een helpdesk op te richten om de technici op te roepen en om hen te helpen bij de identificatie van de incidenten door hen de beschikbare en geanalyseerde informatie mee te delen. De overspanning wordt veroorzaakt door de bekabeling van het MS339, een motorstel van de spoorwegonderneming NMBS, die werd onderhouden door de directie NMBS Technics, de eenheid die belast is met het onderhoud. 8 De risicobeoordelingen worden opgesteld om te voldoen aan de eisen van de Europese verordening 352/2009/EG, meer bepaald aan de eisen in verband met de beoordeling van de technische wijzigingen van de operationele en organisatorische wijzigingen. Ook al is het beheersysteem van de spoorwegonderneming, naargelang van de verworven maturiteit, constant in volle ontwikkeling, toch wordt het gekenmerkt door een reactieve cultuur op ongevallen en incidenten voor het bestaande materieel. Het materieel van het type AM80 is gebaseerd op een eerder stabiele technologie en trekt hierdoor voordeel uit een stevige ervaringsbasis. Dit type van rollend materieel is afhankelijk van de uitwerking van standaardprocedures voor onderhoud en inspectie. Het materieel wordt blootgesteld aan voorvalsgebonden risico s, dat wil zeggen dat er zich een uitzonderlijk evenement moet voordoen alvorens er iets aan het materieel wordt gewijzigd. Het blijkt echter dat er zich twintig jaar geleden ook al een gelijkaardig voorval met een ongepaste kabellengte heeft voorgedaan, maar de NMBS kon geen verslag noch bijkomende inlichtingen over dit incident bezorgen. De documentatie was toen niet geformaliseerd. De pensionering van onderhouds- of ander personeel brengt het risico mee dat er belangrijke niet gerepertorieerde informatie verloren gaat. Indien het niet mogelijk is om alle incidenten in de opleiding op te nemen, dan moet er intern over worden nagedacht hoe men een beter gebruik van de verworven kennis kan veiligstellen. Het systeem van mentorschap dat in de werkplaatsen is ingevoerd, is een goed systeem om mee te starten.

9 1 Ondanks herhaalde meldingen door de infrastructuurbeheerder en diverse onderhoudsinspecties van het motorstel, hebben de onderhoudsbedienden het bekabelingsprobleem van het motorstel niet opgemerkt. Uit de documenten in ons bezit kan niet helder en gedetailleerd worden opgemaakt welke verrichtingen gevraagd werden en welke door het onderhoudspersoneel werden uitgevoerd. Het systeem voor de analyse van de beschikbare gegevens heeft het probleem niet doeltreffend beheerd. Een evaluatie van de in gebruik zijnde interne communicatieprocedures in hun VBS en de correcte toepassing ervan in de verschillende diensten en de hiërarchische niveaus moet worden uitgevoerd. Om een goederenkonvooi van de NMBS-Logistics te vormen, brengen verschillende ondernemingen hun wagons naar een rangeerstation. Naargelang van de bestemming wordt er dan een goederentrein samengesteld. De rangering van de goederenkonvooien die gebruik maken van het Belgische spoorwegennet gebeurt dus niet allemaal in België. De denkoefening over de samenstelling van konvooien moet dus gaan over de economische, organisatorische en operationele verplichtingen binnen een Europese mededingingscontext tussen de spoorwegondernemingen en tussen de vervoersmodi. De vervoersvoorwaarden en de tanks moeten voldoen aan de normen van het RID. Deze normen bepalen de voorschriften met betrekking tot de bouw, de uitrusting, de goedkeuring van het prototype, de proeven en keuringen, alsook de markering van de tankwagens, de losse tanks, de tankcontainers, de wissellaadtanks, waarvan de tanks uit metaal zijn vervaardigd. De betrokken tankwagons voldeden aan de normen. Het TBL1+ systeem dat momenteel in België wordt ingevoerd, had een doeltreffend recuperatiemiddel kunnen zijn en had dit ongeval waarschijnlijk kunnen voorkomen. De eerste trein zou zijn afgeremd 300 m opwaarts van het sein B779, en zou daarbij de spoorstroomkring opwaarts van het sein hebben bezet. Bijgevolg zou de trein E44785 een groot stopsein op rood hebben ontmoet nog voor het ter hoogte van het waarschuwingssein kwam en zou dus op zicht moeten hebben verder gereden. De ETCS-uitrusting, die instaat voor een permanente snelheidsbewaking van de treinen, zou het ongeval hebben voorkomen. Het systeem regelt de snelheid van treinen naargelang van de seinen om te voorkomen dat er een seinvoorbijrijding plaatsvindt. Ook wordt er rekening gehouden het voorafgaande konvooi om een botsing te vermijden. 9

10 2. DE ONMIDDELLIJKE FEITEN 2.1. DE GEBEURTENIS BESCHRIJVING VAN DE GEBEURTENIS Het ongeval vond plaats op vrijdag 11 mei 2012 om 11:32 uur op de lijn 154 ter hoogte van kilometer in het dorp Godinne, aan de rand van de Maas BESCHRIJVING VAN DE OMSTANDIGHEDEN VAN DE GEBEURTENIS Op vrijdag 11 mei om 11:32 uur voert de bestuurder van de trein EE44883 die op spoor B rijdt van de lijn 154, een noodstop uit voor het sein B779 ter hoogte van KP na het voorafgaande waarschuwingssein te hebben voorbijgereden. De trein stopt tussen de overwegen 107 en 108, ter hoogte van de perrons van het station van Godinne. De bestuurder van de trein voert de formaliteiten uit na de noodstop en vertrekt opnieuw om 11:32 uur. Wanneer de bestuurder opnieuw vertrekt, voelt hij een schok in zijn konvooi; hij stelt schade vast aan de bovenleiding en stuurt een GSM-R-noodoproep en brengt de trein tot stilstand. Om 11:33 uur stelt de verdeler van Namen uitschakelingen van bovenleidingen vast. De bestuurder meldt dat hij vermoedt aangereden te zijn door een achterliggende trein. De goederentrein E48785 reed achteraan in op de goederentrein EE44883 ter hoogte van het sein B

11 2 Als gevolg van het ongeval zijn de twee sporen van de lijn 154 versperd en heeft de ontsporing van wagons schade aan de bovenleiding veroorzaakt. De spanning werd onderbroken. Bepaalde wagons van trein EE44883 bevatten gevaarlijke stoffen onderworpen aan het RID die bij de botsing werden beschadigd: lekkage wordt vermoed. Traffic Control roept Solvay op en de burgerlijke overheden hebben de provinciale fase van het noodplan afgekondigd. Er werd gestart met een evacuatie van de omwonenden binnen een veiligheidsperimeter van 800 m. 11

12 DE BESLISSING OM EEN ONDERZOEK TE OPENEN Dit onderzoek beantwoordt aan de definitie van een ernstig ongeval, conform artikel 44 1 van de wet van 19 december 2006 : er is geen dode, geen gewonde en alhoewel het moeilijk is om het bedrag van de materiële schade te evalueren, is het bedrag naar gelang een schatting uitgevoerd door het Onderzoeksorgaan hoger dan het bedrag van 2 miljoen euro. De beslissing om een onderzoek te openen werd dus genomen naar aanleiding van verschillende elementen die ter plaatse werden verzameld en de mogelijkheid om aanbevelingen op te stellen om de veiligheid te verbeteren op basis van artikel 44 van de wet van 19 december Volgens de opdracht van het Onderzoeksorgaan in de wet van 19 december 2006 in artikel 52 2 heeft het onderzoek niet tot doel de aansprakelijkheid vast te stellen, maar wel de directe, indirecte of onderliggende oorzaken die mogelijk een rol hebben gespeeld bij het ongeval. Elk gebruik van dit verslag voor een ander doel dan ongevallenpreventie - bijvoorbeeld het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori de individuele of collectieve schuld - zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit verslag, de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt, waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden dus misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. Interne onderzoekers en externe experts Rol Hoofdonderzoeker Moederorganisatie FOD Mobiliteit en Vervoer / Onderzoeksorgaan Onderzoekers FOD Mobiliteit en Vervoer / Onderzoeksorgaan Rol Technische expertise signalisatie Moederorganisatie Maatschappij Q3S Test in laboratorium van de relais Vinçotte Advies over risicoanalyse en SIL Vinçotte Technisch advies DVIS 12 1 Wet 19 DECEMBER Wet betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen. Art. 44. Het onderzoeksorgaan stelt een onderzoek in na elk ernstig ongeval dat zich op het spoorwegsysteem heeft voorgedaan. 2 Wet 19 DECEMBER Wet betreffende de exploitatieveiligheid van de spoorwegen. Art. 52. Het onderzoek wordt onafhankelijk van opsporings- en gerechtelijke onderzoeken gevoerd en kan in geen geval betrekking hebben op het vaststellen van schuld of aansprakelijkheid.

13 2 Voorstelling van de maatschappij Q3S Q3S is een advies- en dienstenbedrijf op het gebied van operationele veiligheid en technologisch risicobeheer, bestaande uit ingenieurs die op verschillende gebieden hebben gewerkt, variërend van onderzoek en ontwikkeling tot industriële productie. Ter informatie, de diensten die worden aangeboden zijn de volgende: verificatie, testen en validering van software; bewaking en controle van processen tijdens de ontwikkeling; operationele veiligheid van systemen en producten; logistiek en onderhoud. Q3S heeft een lange ervaring op het gebied van spoorwegen, bondig kunnen we citeren: het uitvoeren van de risicoanalyse voor de uitrol van ERTMS/ETC1 level 1 op de conventionele Belgische lijnen. Het uitvoeren van veiligheidsanalyses en het opstellen van het veiligheidsdossier (SIL2); de opleiding in CENELEC-normen en Voorstelling van het laboratorium Vinçotte Vinçotte is wereldwijd aanwezig en biedt meer dan 130 gespecialiseerde diensten aan op het vlak van inspectie, controle, certificatie, analyse en testen. Dit geldt voor de meest uiteenlopende toepassingen op het gebied van elektriciteit, hefwerktuigen, drukapparatuur, civiele techniek, arbeidsveiligheid, milieubescherming en stralingsbescherming. Vinçotte biedt ondersteuning en een geïntegreerde dienstverlening aan die, afhankelijk van de aard van het probleem, de tussenkomst van één of meer van haar gespecialiseerde afdelingen omvat, in het bijzonder op de volgende gebieden: na vaststelling van de schade, onderzoek naar de oorzaak of oorzaken ervan; aanbevelingen formuleren om te voorkomen dat de vastgestelde of te voorziene schade zich opnieuw voordoet; advies bij het kiezen van materialen voor nieuwbouw of bij reparaties; advies over reparatieprocedures; nazicht van bouwplannen, berekeningen en materiaalkeuzes, zowel voor bestaande installaties als voor nieuwe constructies, en voor vrijwel alle soorten constructies: gebouwen, hefwerktuigen, drukvaten, leidingnetwerken, metaalconstructies, enz. Vinçotte biedt haar hulp aan aan bedrijven volgens de onderstaande methodologieën: SIL-classificatie: vanwege hun belang moeten instrumentveiligheidssystemen betrouwbaar en beschikbaar zijn wanneer dat nodig is. Het is in dit kader dat Vinçotte op basis van risicokwantificering een veiligheidsniveau (Safety Integrity Level - SIL) toekent aan de verschillende instrumenten. Dit type analyse maakt het mogelijk hogere beschermingsniveaus toe te kennen aan de veiligheidssystemen van de meest kritische instrumenten. SIL-verificatie: dit type analyse toont aan of bestaande beschermingsuitrustingen voldoen aan de eisen die worden gesteld door de eerder gedefinieerde SIL -niveaus. De verificatie heeft betrekking op functionele en redundantie-eisen en op de maximaal toelaatbare faalkans. De kwaliteit van de geïnstalleerde instrumenten en de frequentie van de tests / controles daarvan zijn ook belangrijke criteria van deze verificatie. 13

14 REALISATIE VAN HET ONDERZOEK ALGEMEEN De hoofdonderzoeker werd op vrijdag 11 mei om 12:23 uur door TC 3 telefonisch op de hoogte gebracht van het ongeval. Twee onderzoekers werden naar de plaats van het ongeval gestuurd en kwamen rond 14:30 uur aan dichtbij de plaats van het ongeval. Aangezien er een veiligheidsperimeter was ingesteld, was het voor de onderzoekers onmogelijk om onmiddellijk de plaats van de botsing te naderen TECHNISCHE STUDIE Het technisch onderzoek heeft als doel het meest waarschijnlijke scenario op te stellen op basis van de elementen in ons bezit. Een eerste evaluatie op het terrein door de onderzoekers heeft snel de noodzaak getoond om ons te laten bijstaan door technische experts op het gebied van signalisatie. We hebben gewerkt op basis van: metingen uitgevoerd door Infrabel onder toezicht van experts van het OO en de onderzoekers van het OO, verslagen van treinbestuurders, werkvergaderingen met de technische diensten van Infrabel, de experts en de onderzoekers van het OO, werkvergaderingen met de technische diensten van Infrabel, vertegenwoordigers van de constructeur Alstom en het OO, vragen om informatie, studies in het laboratorium Vinçotte, toepasselijke reglementeringen en technische documentatie, interviews met managers van de infrastructuurbeheerder, de constructeur en de spoorwegondernemingen, vragen om informatie aan de managers van de infrastructuurbeheerder, de constructeur, de spoorwegondernemingen STUDIE VAN MENSELIJKE FACTOREN EN OPERATIONELE ACTIVITEITEN Het onderzoek naar de menselijke factoren en operationele activiteiten heeft tot doel alle factoren aan het licht te brengen die betrekking hebben op personen (mate van voorbereiding, waakzaamheid, enz.) en hun collectieve organisatie (werkorganisatie, enz.) en die het gedrag en de reacties van het systeem kunnen beïnvloeden op een manier die de veiligheid kan beïnvloeden. De analyse van een ongeval vanuit het oogpunt van menselijke en organisatorische factoren bestaat, na zorgvuldige vaststelling van het scenario, in: het toelichten van de menselijke component van het bij het voorval betrokken veiligheidsmodel; het vaststellen welke van de veiligheidsbeginselen op de dag of dagen vóór het ongeval niet is/zijn nageleefd. Meestal wordt de ontstaansgeschiedenis van het ongeval op een min of meer complexe manier in verband gebracht met het effect tussen enerzijds de specificaties, voorschriften en verwachtingen van het gedrag en anderzijds het feitelijke gedrag van een individu. 14 We zijn geïnteresseerd in de discrepanties tussen het waargenomen gedrag en het gedrag dat van eerstelijnsactoren als veiligheidsvoorwaarde wordt verwacht. 3 TC = Traffic Control

15 2 In de meeste gevallen zijn de afwijkingen een gangbare praktijk. Zij weerspiegelen met name aanpassingen van de vereisten in verband met veranderingen in de werkelijke omstandigheden. Dit zijn doeltreffende aanpassingen, die zelfs noodzakelijk zijn voor het vervullen van de operationele missie. Ze kunnen ook het gevolg zijn van een langzame verschuiving in de gemiddelde praktijk, om redenen van ervaren nut (bv. het achterwege laten van een controle door ervaring,...) of redenen van comfort (bv. tijdwinst). Het identificeren van effectieve maatregelen om de door het ongeval geïdentificeerde zwakke punten in het veiligheidsmodel te corrigeren vereist een goed begrip van deze afwijkingen. Deze verklaring moet op twee niveaus worden gegeven: op het niveau van direct oorzakelijk verband en op het niveau van indirect oorzakelijk verband. Indirecte causaliteit bestaat uit het zoeken naar wat, in de modaliteiten van organisatie, management, opleiding, professionele cultuur,... de directe oorzaken kan verklaren. Het gedrag van een mens is het deel van zijn activiteit dat een waarnemer kan observeren (zijn houding, bewegingen, verbale expressie, zichtbare fysiologische veranderingen zoals zweet). De activiteit van een persoon is het mobiliseren van zijn lichaam en intelligentie om opeenvolgende doelen onder bepaalde omstandigheden te bereiken. De activiteit omvat een zichtbare dimensie (gedrag) en niet-zichtbare dimensies (waarnemingen, geheugen, kennis, redeneren, stellingnames). Door zijn activiteit streeft een operator naar het bereiken van de gestelde doelen, maar houdt hij rekening met de veranderingen die zich voordoen: variatie in context, stand van het proces en materialen, beschikbare middelen, collectieve hulpmiddelen; variatie van zijn eigen toestand (dag/nacht, vermoeidheid, pijn...) STUDIE VAN HET VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM Het veiligheidsbeheersysteem (VBS) is er in het bijzonder op gericht de situatie en de ontwikkeling van de risico s en de veiligheid op het terrein te kennen en voortdurend te evalueren, teneinde nuttige preventieve maatregelen te nemen om ongevallen te voorkomen. Het onderzoek van de werking van het VBS is dan ook een belangrijk onderdeel van de ongevallenanalyse. Ons doel is om te onderzoeken of eventuele storingen of gebreken in dit VBS verband kunnen houden met de oorzaak van het ongeval. We bestudeerden de processen aan de hand van de documenten en procedures van het veiligheidsbeheersysteem die door de infrastructuurbeheerder werden opgesteld, evenals deze die werden opgesteld door de spoorwegondernemingen NMBS en NMBS-Logistics. De doelstellingen waren met name het bestuderen van: de werkorganisatie; de beschrijving van werkprocedures; het gebruik van feedback; het organiseren van opleidingen; het beleid op het gebied van management, veiligheid en prestatiecontrole. Er zijn interviews gepland om een beter inzicht te krijgen in het door de spoorwegonderneming en de infrastructuurbeheerder ingevoerde systeem voor risico-identificatie en -beheer. In deze context hebben we verschillende managers ontmoet en werd een interviewschema gevolgd dat werd aangepast volgens de gesprekspartners. 15

16 2.2. DE OMSTANDIGHEDEN VAN DE GEBEURTENIS BETROKKEN ONDERNEMINGEN EN PERSONEELSLEDEN DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER: INFRABEL In overeenstemming met het Koninklijk Besluit van 14 juni 2004 is Infrabel de infrastructuurbeheerder. De beheerder is verantwoordelijk voor: de aankoop, de aanleg, de vernieuwing, het onderhoud en het beheer van de infrastructuur, het beheer van de regel- en veiligheidssystemen van deze infrastructuur, de levering van diensten met betrekking tot de spoorweginfrastructuur aan de spoorwegondernemingen, de verdeling van de beschikbare capaciteit van de spoorweginfrastructuur (dienstregelingen en rijpaden), de tarifering, de facturatie en de inning van vergoedingen voor het gebruik van de spoorweginfrastructuur en -diensten. De beheerder beschikt over een veiligheidsvergunning sinds 22 mei Ze blijft geldig voor een duur van 5 jaar. De infrastructuurbeheerder moet waken over de correcte toepassing van de technische normen en regels met betrekking tot de veiligheid van de spoorweginfrastructuur en het gebruik ervan. De beheerder is opgedeeld in drie hoofddirecties: Directie Infrastructuur; Directie Netwerk; Directie Toegang tot het netwerk. Het ongeval gaat in het bijzonder de volgende directies van Infrabel aan: de directie Infrastructuur die de spoorweginfrastructuur op het terrein beheert alsook de seinhuizen; de directie Netwerk die de uitbating van de seinhuizen en de regeling van het verkeer beheert DE SPOORWEGONDERNEMING: NMBS-LOGISTICS NMBS-Logistics is verantwoordelijk voor: het vervoer van goederen over het spoor; logistieke diensten verbonden aan het vervoer van goederen; de aankoop, de bouw, het onderhoud, het beheer en de financiering van het rollend materieel. Ze beschikt over een veiligheidscertificaat dat is afgegeven door de Belgische Nationale Veiligheidsinstantie, de DVIS: Deel A: algemeen deel betreffende beveiligingssystemen sinds 10/12/2010; Deel B: specifiek deel met betrekking tot de specifieke omstandigheden van het spoorwegnet sinds 21/12/2010 en geldig tot 20/12/2013. De treinbestuurders zijn bestuurders van de maatschappij NMBS Directie B-Technics. 16 Trein EE44883 Bestuurder Geslacht: mannelijk Leeftijd: 27 jaar 6 jaar ervaring als treinbestuurder Trein E48785 Bestuurder Geslacht: mannelijk Leeftijd: 53 jaar 34 jaar ervaring als treinbestuurder

17 SAMENSTELLING VAN DE TREINEN De volledige samenstelling van de 2 treinen is bijgevoegd bij dit verslag TREIN EE44883 Het konvooi is samengesteld uit 2 locomotieven van het type 13 en 28 wagons waarvan 4 ketelwagens voor gevaarlijke goederen, namelijk: Positie Nummer wagon Klasse UNnummer Gevaarsidentificatienummer Verpakkingsgroep Geschatte hoeveelheid verloren goederen Totale massa (ton) 22e e e e Bovendien bevinden zich in 25e en 26e positie 2 ketelwagens, leeg maar niet gereinigd, die goederen hebben bevat die niet onderworpen zijn aan het RID. Wagon 27 is een platte wagen die stalen balken vervoert. Technische karakteristieken van de trein: 472 meter lang, 2177 ton, voorzien remregime G TREIN E48785 Konvooi samengesteld uit één locomotief van het type 13 en 38 wagons zonder gevaarlijke goederen. Technische karakteristieken van de trein: 458 meter lang, 1974 ton, voorzien remregime G

18 BESCHRIJVING VAN DE INFRASTRUCTUUR EN VAN HET SEINSYSTEEM Lijn 154, tussen Anseremme en Namen, is een 3 kv geëlektrificeerde lijn. De signalisatie op lijn 154 bestaat uit lichtseinen en borden. Deze bevinden zich links van het spoor wanneer ze voor de normale spoorverkeersregeling zijn bedoeld en rechts voor tegengesteld spoorverkeer. De signalisatie gebeurt via all relais -technologie. De seinen die de twee treinen EE44883 en E48785 vlak voor de botsing achtereenvolgens tussen KP en tegenkwamen, zijn nietbeheerde seinen (B794, b779, B779): sein B794 is een groot niet-beheerd (of automatisch) stopsein; sein b779 is een onafhankelijk waarschuwingssein; sein B779 is een groot niet-beheerd (of automatisch) stopsein. Sein B794 Sein b779 Sein B779 18

19 WERKINGSPRINCIPE VAN EEN NIET-BEHEERD SEIN Het spoor is verdeeld in secties, de zogenaamde bloksecties. In een sectie is slechts één konvooi toegestaan. Een sectie is het stuk spoorweg tussen twee opeenvolgende stopseinen. De niet-beheerde seinen worden niet bestuurd door een operator van een seinhuis, maar door het treindetectiesysteem in de sectie (spoorstroomkring - zie hieronder). Blokstelsel met open spoor Dankzij de automatisering van de seingeving kan de volgende werkwijze worden gehanteerd: de seinen zijn open, tenzij de sectie bezet is. Dus, als twee konvooien elkaar opvolgen op een open spoorsectie, zal het tweede de seinen zien opengaan naarmate het eerste de afwaartse secties verlaat, en dit zonder menselijke tussenkomst. Onafhankelijk waarschuwingssein b779 Het waarschuwt voor het seinbeeld van het volgende grote stopsein. De naam van dit sein is die van het eerstvolgende grote stopsein waarvoor het de waarschuwing geeft, uitgedrukt in kleine letters. Het waarschuwingssein b779 kan groen zijn (het volgende sein is zonder beperking open) of dubbelgeel (het volgende sein staat op stopstand). Spoorstroomkring De vrij spoor controle wordt uitgevoerd door detectieapparatuur die in het spoor is geplaatst. Een spoorstroomkring geeft de informatie vrij spoor door als de betreffende spoorsectie vrij is van zware tuigen of storingen. Schematisch werken alle seinen en spoorstroomkringen in Godinne als volgt wanneer twee treinen elkaar in dit automatische blokdeel opvolgen: 19

20 Seinkast / seinhuis b779 De seinkast b779 beschikt over 3 veiligheidsrelais voor de aansturing van het sein. Deze besturingslogica zorgt voor de verbinding tussen de in- en uitgangen: Uitgangen: verlichting van de seinlampen; voeding van de aan het sein gekoppelde krokodil. Ingangen: de status van sein B779; de status van de seinlampen b779; de al of niet activering van de krokodillenvoeding, afhankelijk van de rijrichting van de treinen. De kast wordt gevoed met 110V via een externe voeding en is geaard op de bovenleiding COMMUNICATIEMIDDELEN De communciatie tussen de treinbestuurder en Traffic Control gebeurt door GSM-R. De GSM for Railways (GSM-R) is een internationale norm voor het pan-europese digitale radiocommunicatienetwerk. De GSM-R ondersteunt spraak- en datadiensten en zal de radio-ondersteuning verschaffen voor het Europese seinsysteem ERTMS (European Rail Traffic Management System). Het digitale GSM-R-radionetwerk werkt binnen identieke bandfrequenties in Europa die werden toegewezen door de Europese Commissie. Het maakt het mogelijk groepsoproepen uit te voeren, de prioriteitsvolgorde van oproepen te beheren en alle gesprekken op te nemen (via het ETRALI systeem). De twee treinen evenals de lijnsectie waren uitgerust met GSM-R. De gesprekken werden opgenomen en ter beschikking gesteld van het OO WERKEN UITGEVOERD OP OF IN DE ONMIDDELLIJKE OMGEVING VAN DE PLAATS VAN HET ONGEVAL N/A 20

21 AFKONDIGING VAN HET SPOORWEGNOODPLAN EN DE ERUIT VOORTVLOEIENDE AANEENSCHAKELING VAN GEBEURTENISSEN 11:32 uur: de bestuurder van de trein EE44883 waarschuwt Traffic Control via GSM-R dat zijn trein achteraan is aangereden. 11:33 uur: Traffic Control vraagt de Verdeler ES om de noodstroom op lijn 154 uit te schakelen. 11:41 uur: Traffic Control informeert TCT Namen en PAT 3x8 Namen die ter plaatse gaan. SOC informeert de hulpdiensten. 11:42 uur: de Verdeler ES van Namen vraagt om de beveiliging van de deactivering van lijn 154 tussen Lustin en Anseremme en past de gevallen (tabel 1 - lijn 154) tussen Lustin en Anseremme toe. 11:42 uur: de dienst 100 van Namen informeert TC over een botsing tussen twee goederentreinen in Godinne. 11:50 uur: TC20 informeert het COC. 11:54 uur: de bestuurder van trein EE44883 bevestigt dat zijn trein door E48785 werd aangereden. 12:00 uur: PAT 3x8 Namen is ter plaatse en de onderzoeker van I-AR Zuid-Oost wordt op de hoogte gebracht. 12:00 uur: Traffic Control doet een beroep op de brandweer van Solvay. 12:05 uur: de bovenleidingsdienst van Namen is ter plaatse. RDV informeert TC dat er een busdienst tussen Namen en Dinant zal komen. De passagiers van de E2510 worden met de bus weggebracht via het perron van Lustin. 12:30 uur: de twee treinbestuurders worden naar het regionaal ziekenhuis (Centre Hospitalier Régional) Mont Godinne gebracht. 12:40 uur: de directeur van het ZO-district wordt op de hoogte gesteld. 12:50 uur: de Verdeler ES van Namen verzoekt om toepassing van de gevallen (tabel 2 - lijn 154). 13:18 uur: de gevallen (tabel 2 - lijn 154) worden toegepast. 13:20 uur: de permanentie 3x8 Namen deelt TC mee dat het parket opdracht geeft tot de afbakening van een veiligheidsperimeter van 800 meter rond de plaats van het ongeval. 14:50 uur: de Verdeler ES van Namen heft de gevallen (tabel 1 - lijn 154) op alsook de gevallen (tabel 2 - lijn 154) AFKONDIGING VAN HET RAMPENPLAN VOOR DE OPENBARE HULPDIENSTEN, POLI- TIE EN MEDISCHE DIENSTEN EN DE ERUIT VOORTVLOEIENDE AANEENSCHAKELING VAN GEBEURTENISSEN 11:50 uur: de brandweermannen komen aan op de plaats van het ongeval. 13:20 uur: het parket legt een veiligheidsperimeter van 800m rond het ongeval op. 14:00 uur: de provinciale interventiefase werd door de gouverneur van de provincie Namen geactiveerd. 18:30 uur: de veiligheidsperimeter wordt teruggebracht tot 350 meter van de plaats van het ongeval. 19:20 uur: de provinciale interventiefase wordt opgeheven en vervangen door de lokale interventiefase. 21

22 2.3. DODEN, GEWONDEN EN MATERIËLE SCHADE Overeenkomstig artikel 44 van de wet van 19 december 2006 wordt dit ongeval waarschijnlijk geklasseerd als ernstig ongeval : geen doden noch zwaargewonden, maar de materiële schade wordt door het OO op waarschijnlijk meer dan euro geschat PASSAGIERS EN DERDEN, PERSONEEL, INCLUSIEF CONTRACTANTEN Er valt geen enkel slachtoffer of geen enkele gewonde te betreuren. De treinbestuurders raakten niet gewond VRACHT, BAGAGE EN ANDERE GOEDEREN De botsing heeft zware schade toegebracht aan de vracht die werd vervoerd door de wagons die betrokken waren bij de botsing ROLLEND MATERIEEL, INFRASTRUCTUUR EN MILIEU INFRASTRUCTUUR De sporen A en B zijn versperd en hebben zware schade geleden : beschadigde bovenleidingen, sporen gedeeltelijk te vervangen. 22

23 TREINSTEL De locomotief van trein E48785 is tegen een snelheid van ongeveer 84 km/u tegen de staart van trein EE44883 gebotst, hetgeen zware schade teweegbracht ANDERE Ingevolge de schok ontspoorden wagons en kwamen deze terecht op de weg die langs het spoor loopt, alsook in de tuinen van de aan de sporen grenzende woningen. 23

24 2.4. EXTERNE OMSTANDIGHEDEN WEERSOMSTANDIGHEDEN Op de dag van het ongeval was er een heldere hemel en een hoge zonnestand. De zichtbaarheid was goed GEOGRAFISCHE REFERENTIES In de omgeving van het ongeval volgt lijn 154 deels de loop van de Maas. Tussen KP 78 en het station van Godinne vormt het spoor een bocht. Hoewel deze situatie in overeenstemming is met de geldende reglementering, is het sein B779 niet zichtbaar aan de voet van sein b779 (foto rechts). Lijn Sein b779 24

25 2 25

26 3. VERSLAG VAN DE ONDERZOE- KEN EN VERHOREN 3.1. SAMENVATTING VAN DE GETUIGENVERKLARINGEN Diverse in het raam van het onderzoek ingezamelde getuigenissen werden in de gemaakte analyses gebruikt. Deze getuigenissen staan niet als dusdanig vermeld in het onderzoeksverslag VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM Richtlijn 2004/49/EG inzake de exploitatieveiligheid bepaalt dat elke infrastructuurbeheerder en elke spoorwegonderneming een veiligheidsbeheersysteem (VBS) moet ontwikkelen dat zorgt voor de beheersing van alle risico s die door hun activiteiten ontstaan. Volgens de veiligheidsrichtlijn 2004/49/EG worden de procedures en methodes voor de risicobeoordeling en de -beheersing beschouwd als een basiselement van het Veiligheidsbeheersysteem. Richtlijn 2004/49/EG over de spoorwegveiligheid bepaalt dat het de infrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen toekomt om de procedures en methodes uit te werken met het oog op de uitvoering van risicobeoordelingen en de implementatie van risicocontrolemaatregelen bij elke wijziging in de exploitatievoorwaarden of bij de aanwezigheid van nieuw materieel dat nieuwe risico s inhoudt voor de infrastructuur of de exploitatie. Om de gemeenschappelijke erkenning tussen de lidstaten te vergemakkelijken, werden de methodes voor de identificatie en het beheer van de risico s die gebruikt worden door de actoren die deelnemen aan de ontwikkeling en de exploitatie van het spoorwegsysteem, evenals de methodes die het mogelijk maken om aan te tonen dat het spoorwegsysteem dat op het grondgebied van de Gemeenschap is gelegen, beantwoordt aan de veiligheidsvereisten, geharmoniseerd. Aanvankelijk is het noodzakelijk om de procedures en methoden voor risico-evaluaties en de uitvoering van risicobeheersmaatregelen te harmoniseren telkens wanneer een aanpassing van de bedrijfsomstandigheden of de ingebruikname van nieuw materieel leidt tot nieuwe risico s voor de infrastructuur of voor de exploitatie conform bijlage III, punt 2 d), van Richtlijn 2004/49/EG. Verordening (EG) nr. 352/2009 van de Commissie van 24 april 2009 betreffende de vaststelling van een gemeenschappelijke veiligheidsmethode (GVM) voor risico-evaluatie en -beoordeling als bedoeld in artikel 6, lid 3, onder a), van Richtlijn 2004/49/EG van het Europees Parlement en de Raad werd gepubliceerd. 26 De GVM met betrekking tot de beoordeling en de inschatting van de risico s heeft tot doel om het veiligheidsniveau van de spoorwegen van de Gemeenschap in stand te houden, of wanneer dit noodzakelijk en redelijkerwijs uitvoerbaar is, te verbeteren. De GVM dient eveneens om de toegang tot de dienstenmarkt van het spoorvervoer te vergemakkelijken door de harmonisering: van risicobeheerprocedures die gebruikt worden om de veiligheidsniveaus en de conformiteit met de veiligheidsvereisten te beoordelen; van de uitwisseling van veiligheidsinformatie tussen de verschillende actoren van de spoorwegsector teneinde de veiligheid tussen de verschillende interfaces die in deze sector bestaan, te beheren; van de bewijzen die het resultaat zijn van de toepassing van de risicobeheerprocedure.

27 3 Ons doel is om te onderzoeken of bepaalde storingen of tekortkomingen van deze VBS in verband kunnen staan met de oorzaken van het ongeval. Wij hebben ons gebaseerd op het VBS dat van toepassing was op de dag van het ongeval in mei Het begrip veiligheidsbeheersysteem heeft de neiging te evolueren naargelang van de door de sector bereikte maturiteit. Wij hebben gepoogd om de lopende ontwikkelingen beknopt in te voegen VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM INFRABEL LEADERSHIP De veiligheidsbeleidsverklaring bepaalt de richtsnoeren voor het veiligheidsbeheer door de prioriteiten en doelstellingen vast te leggen. In 2006 werd een eerste versie van de VKM-beleidsverklaring (Veiligheid - Kwaliteit - Milieu) opgesteld en aan alle personeelsleden op hun persoonlijke adres toegestuurd. De tweede versie van de VKM-beleidsverklaring (Veiligheid - Kwaliteit - Milieu) van Infrabel werd op 12 mei 2009 door het directiecomité van Infrabel goedgekeurd en ter kennis gebracht van het voltallige personeel. De verklaring werd per binnenpost naar de leden van het bedrijf verstuurd en werd via Intraweb beschikbaar gesteld voor het personeel. In oktober 2012 werd een derde versie door het directiecomité van Infrabel goedgekeurd. Het directiecomité van Infrabel is van oordeel dat het VKM-beleid een essentieel onderdeel van de onderneming vormt. Men moet alle redelijke inspanningen leveren om de opgestelde doelstellingen te halen, rekening houdend met de beleidslijnen die op Europees en nationaal niveau worden aanbevolen. Iedere nieuwe beambte ontvangt de VKM-verklaring op de vergaderingen die Infrabel maandelijks voor het nieuwe personeel organiseert. Dit beleid werd op verschillende wijzen toegepast om gevolgen te vermijden of tot een minimum te beperken bij: alle bedrijfsincidenten en -ongevallen; alle schade die het welzijn van het personeel aantast; alle zwaktes die de kwaliteit van de dienstverlening of van het product kunnen aantasten; alle schade aan het milieu. Infrabel en iedere medewerker verbinden zich ertoe om deze verbintenissen doorheen al hun activiteiten na te leven en om de veiligheid, de kwaliteit en het milieuevenwicht in het geheel te verbeteren. Op continue wijze wordt er prioriteit gegeven aan het beheer van de grootste risico s. Elk kaderlid, op alle hiërarchische niveaus, moet permanent toezicht houden om elk risico en elke ontoereikendheid te detecteren en zal zo snel als mogelijk alle gepaste preventieve en verbetermaatregelen treffen. Infrabel en iedere medewerker verbinden zich ertoe om deze verbintenissen doorheen al hun activiteiten na te leven: de veiligheid, de kwaliteit en de milieubescherming op continue wijze verbeteren; de ontwikkeling van de Europese, federale, gewestelijke en gemeentelijke wetgeving integreren; de vooruitgang op technisch, organisatorisch en menselijk vlak integreren; feedback, met name die afkomstig uit de systemische analyse van alle significante voorvallen bevorderen. 27

28 RISICOBEOORDELING Het risicobeheer is ontwikkeld sedert Infrabel wijzigt en ontwikkelt de procedés en methodes om beter te voldoen aan de eisen van het CSM 352/2009. Het VBS beschrijft de procedés en methodes die Infrabel heeft uitgewerkt met het oog op de identificatie, de beoordeling de prioritering en de controle van de risico s. Er wordt rekening gehouden met de risico s die volledig onder de eigen controle vallen, alsook met die risico s die derden op de infrastructuur lopen, alsook met de risico s die met derden, meer in het bijzonder de spoorwegondernemingen, worden gedeeld. Infrabel ontwikkelt een dynamisch risicobeheermodel om een gestructureerd beeld te geven van de oorzaken en gevolgen van een mogelijk ongeval dat voortvloeit uit de exploitatie en het onderhoud van het Belgische spoorwegnet. Het model is gebaseerd op de kwantificering van het risico dat uit een gevaarlijk voorval op het hoofdspoor voortvloeit en dat potentieel overlijdens, zware of lichte verwondingen bij de reizigers, het spoorwegpersoneel of het publiek kan veroorzaken. Het model is ontwikkeld als een analyse van de oorzaken en gevolgen en maakt gebruik van een dubbele boomstructuur ( bow-tie ) om elk gevaarlijk element weer te geven. De frequentie van elk gevaarlijk voorval wordt geïllustreerd door een boomstructuur van de fouten. De eventuele gevolgen van een gevaarlijk voorval zijn vervat in een boomstructuur van de gevolgen. Dit dynamische risicobeheermodel biedt dus de mogelijkheid om: risicoprofielen op te maken voor de gevaarlijke voorvallen, zowel de losstaande als de gegroepeerde; het risico-aandeel en het risicoprofiel van de losstaande of gegroepeerde oorzaken te bepalen; de frequentie en de gemiddelde gevolgen van elk van de gevaarlijke voorvallen te bepalen; het verband tussen de frequentie van optreden en het aantal slachtoffers voor alle gevaarlijke voorvallen te bepalen. In december 2007 heeft Infrabel een allesomvattende risicobeoordeling van de exploitatieveiligheid uitgevoerd. Deze risicobeoordeling is een semi-kwantitatieve analyse gebaseerd op de beschikbare historiek van de gegevens van de NMBS-Holding. Het doel van deze analyse is de bepaling van: de belangrijkste exploitatierisico s van Infrabel; de oorzaken en factoren die bijdragen tot het gevaar; de risico s die Infrabel in de hand heeft. De resultaten worden in de beleidsbeslissingen geïntegreerd. 28 Een grote wijziging met een impact op de veiligheid van het spoorwegverkeer kan technisch, operationeel of organisatorisch zijn. Deze impliceert: de definitie, het ontwerp, de uitvoering, het onderhoud en de wijziging van subsystemen of uitrustingen, bestaande uit infrastructuren, technische veiligheidsinstallaties, rollend materieel die in de spoorweginfrastructuur zijn opgenomen of voor gebruik bestemd zijn; de invoering of wijziging van een procedure of van een organisatiestructuur betreffende de veiligheid van het spoorwegverkeer. Het management moet erop toezien dat de wijzigingen van de systemen en uitrustingen, de nieuwe manieren om nieuwe (sub-)systemen en nieuwe uitrustingen aan te boren en aan te nemen van dien aard zijn dat het veiligheidsniveau dat eruit voortvloeit aanvaardbaar is. Voor de identificatie van de risico s maakt Infrabel gebruik van een lijst met grote ongevallen/ incidenten en de mogelijke oorzaken ervan. De gegevens worden in verschillende databanken ingevoerd.

29 3 Een kwantificering van het risico wordt opgemaakt op basis van: de raming van het niveau van elk risico; de berekening van de waarschijnlijkheid van optreden; de berekening van de mogelijke gevolgen. Het risiconiveau wordt geraamd door het product te berekenen van de waarschijnlijkheid en de gevolgen. Er kan een risicoanalyse worden opgestart: bij een verandering; naar aanleiding van de analyse van precursoren; naar aanleiding van een of meerdere ongevallen/incidenten. Gedeelde risico s De audits uitgevoerd in het teken van het veiligheidsbeheersysteem, en die verband houden met de gedeelde risico s (kritieke communicatie voor de veiligheid, veiligheidsprocedures, enz.) gebeuren in samenwerking met en mits het akkoord van de betrokken spoorwegondernemingen. De rapportering en de analyse van incidenten en ongevallen stellen Infrabel in staat om de risico s ervan te identificeren. Als blijkt dat een risicoanalyse een of meerdere spoorwegondernemingen aanbelangt, dan worden zij uitgenodigd om deel te nemen aan de analyse. Deze risico s kunnen op de vergaderingen van de Safety Desk ter sprake worden gebracht. De infrastructuurbeheerder plant en leidt deze vergaderingen 4 keer per jaar. Deze vergaderingen zijn ook een mogelijkheid die aan de spoorwegondernemingen wordt geboden om de identificatie van een gedeeld risico te bespreken en te ontwikkelen. De noodzaak om een risicoanalyse uit te voeren wordt dan beoordeeld door de spoorwegondernemingen en door de infrastructuurbeheerder. De goedkeuringsprocedure volgt de risicobeheercyclus. De afdeling binnen Infrabel die verantwoordelijk is voor het risicobeheer is de afdeling I-AR.24. De procedures zijn gedocumenteerd in het VBS en in de diverse interne ondersteuningsprocedures CONTROLE De prestatie van het veiligheidsbeheersysteem moet voortdurend kunnen worden beoordeeld. De in het systeem bestaande tekortkomingen en incoherenties moeten kunnen worden gedetecteerd en de aangebrachte verbetermaatregelen moeten worden geëvalueerd. De prestatie is gegarandeerd door controles op drie verschillende niveaus: de rechtstreekse chef; controle en inspectie door I-AR.23; interne audit I-IA: cyclische audits van alle elementen van het VBS. Het kwaliteitsbeheersysteem (KBS) maakt het voorwerp uit van regelmatige interne of externe audits. Er wordt voorgesteld om het VBS volledig te auditeren over een cyclus van 5 jaar. De interne audits moeten zo verlopen dat alle aspecten van het KBS regelmatig worden geauditeerd. De interne controles worden georganiseerd door de coördinator operationele veiligheid van I-AR.232 die zich op het niveau van de districten situeert. Deze controles worden uitgevoerd aan de hand van gestandaardiseerde controlefiches. De resultaten van de controles zijn vermeld in een databank SafeControl die het mogelijk maakt om: controleplannen op te stellen die een proportionele (niet-discriminerende) verdeling van de controles op het terrein garanderen; regelmatig feedback van het resultaat van de controles te versturen; de resultaten van de controles en waarnemingen van de controleurs bij de feedbackprocedure te integreren. 29 Jaarlijks stelt de dienst interne audit een voorstel voor de auditprogramma s op.

30 ORGANISATIONEEL LEREN Sedert april 2011 voert Infrabel een monitoring in voor twee soorten veiligheidsindicatoren en bereidt een derde soort indicatoren op verschillende beleidsbeheerniveaus voor. Een veiligheidsindicator is een becijferde weergave van het verloop doorheen de tijd van een bepaald element dat betrokken was in het beheer van de exploitatieveiligheid. De indicatoren hebben tot doel: zicht te krijgen op wat er gedurende een bepaalde periode is gebeurd; een vergelijk met de (Europese, nationale en interne) veiligheidsdoelstellingen mogelijk te maken; de strategische aan een visie verbonden doelwaarden te bepalen; de concrete actieplannen te bepalen; de verwezenlijking van de actieplannen te volgen. De drie soorten indicatoren zijn: de gemeenschappelijke veiligheidsindicatoren (CSI Common Safety Indicators), veiligheidsindicatoren bepaald door Europa; de veiligheidsindicatoren Infrabel (ISI Infrabel Safety Indicators): deze zijn de indicatoren waarvoor er een trimestrieel toezicht wordt uitgevoerd; de globale veiligheidsindex (GSI Global Safety Index), die een maandelijks overzicht van alle ongevallen op het hoofdnetwerk geeft. De CSI EN ISI omvatten de ongevallen die zich voordeden op het Belgische spoorwegnet evenals de diverse parameters ongevalsprecursoren. De ISI- en CSI-indicatoren zijn vergelijkbaar, behalve dat de ISI-indicatoren een ruimere definitie hebben en meer ongevallen en incidenten omvatten. De CSI maken het voorwerp uit van een jaarlijkse verslaggeving die wordt goedgekeurd door het directiecomité en de Raad van beheer van de onderneming. De ISI maken het voorwerp uit van een driemaandelijkse verslaggeving aan het directiecomité en de Raad van beheer. De doelstellingen worden jaarlijks voor iedere indicator vastgelegd en blijven gedurende de vier volgende trimesters dezelfde. Het doel is om erop toe te zien dat het veiligheidsniveau wordt verbeterd of ten minste wordt gehandhaafd. De ingevoerde systemen maken momenteel gebruik van voorvallen die een impact hebben op personen, op exploitatievertragingen of een impact op budgettair vlak. Er zullen nieuwe indicatoren worden ontwikkeld: de GSI (Global Safety Index). Deze zullen elke maand worden opgesteld met het oog op de bewustmaking van het personeel. Deze zullen het mogelijk maken om een reporting systeem te hebben van alle voorvallen die niet tot schade hebben geleid. 30

31 STRUCTUUR EN VERANTWOORDELIJKHEID Naast de directie Infrastructuur, die verantwoordelijk is voor de goede staat van de infrastructuur waarop de treinen rijden (sporen, kunstwerken, signalisatie, bovenleidingen,...) en de directie Netwerk die waakt over de organisatie van en het toezicht op het verkeer, is er ook nog de directie Toegang tot het netwerk. Deze directie werd opgericht om de totale onafhankelijkheid van de infrastructuurbeheerder ten aanzien van de spoorwegondernemingen te garanderen. Haar opdracht is om het spoor te promoten en de klant in elk van haar activiteiten centraal te stellen. Luc Lallemand CEO Infrabel SSICF Entreprises ferroviaires Ann Billiau Directeur général Accès au réseau I-AR.1 Customers & Products Ann Billiau I-AR.2 Safety Manager Luc D Hoker I-AR.3 Punctuality Manager Jozef Decelle I-AR.4 Arbitrage Punctuality Jacques Verstreken I-AR.5 Planning & Allocation des capacités Ann Billiau I-AR.6 Build Ann Billiau I-AR.21 Gestion de la sécurité Sandra De Vos I-AR.22 Réglementation André Buytaert I-AR.23 Sécurité d exploitation Eddy Van de Walle I-AR.24 Gestion des risques et Business Continuity Robert Bogaerts I-AR.25 Service interne PPT Lieven Jacobs I-AR.26 Culture de la sécurité Fabrice Carpinelli I-AR.211 Système de gestion de la sécurité I-AR.221 Réglementation externe I-AR.231 Enquêtes accidents/ incidents I-AR.241 Entreprise Risk Management I-AR.212 Indicateurs de sécurité I-AR.222 Réglementation interne I-AR.232 Contrôles procédures et matériel I-AR.242 Analyses de risques I-AR.213 Change management I-AR.223 Plate-forme documentation I-AR.233 Environnement - RID I-AR.243 Emergency planning & Business Continuity I-AR.234 Transports exceptionnels I-AR.235 Feedback I-AR.236 Homologation du nouveau matériel roulant/kmc Voor elke invoering van een nieuw spoorwegsysteem of van een belangrijke wijziging die een impact heeft op de veiligheid, stelt de dienst I-AR.2 een veiligheidsdossier op in samenwerking met de directies Infrastructuur en Netwerk. Dit veiligheidsdossier wordt aan de DVIS bezorgd. Na een gunstige analyse, geeft de DVIS haar goedkeuring voor de indienststelling. 31

32 BEHEER VAN DE BEKWAAMHEDEN In het algemeen bestaan er fundamentele en permanente opleidingen voor de veiligheidsfuncties bij de infrastructuurbeheerder. Elke fundamentele opleiding maakt het voorwerp uit van een goedgekeurd specifiek opleidingsplan. De procedures bepalen: de verantwoordelijken voor de opleiding en omscholing van het personeel dat veiligheidsfuncties uitoefent; de toelatingsvoorwaarden, de medische geschiktheid, het pedagogisch systeem en de permanente opleiding van het veiligheidspersoneel. Technici-elektromechanici hebben veiligheidsfuncties waarvoor er opleidings- en certificeringsprocedures zijn voorzien om te voldoen aan de eisen van de geldende regelgeving. Opleiding van de technicus-elektromechanicien Deze opleiding valt uiteen in een basisopleiding die aan de stagiair-beambte wordt gegeven en een voortgezette opleiding die gedurende de hele loopbaan toegankelijk is. De huidige opleiding wijkt weinig af van eerdere versies: de opleiding evolueert vooral om rekening te houden met de nieuwe technologieën in de seininrichtingen. De basisopleiding wordt georganiseerd door de directie Infrastructuur van Infrabel (I-I 63). Deze berust op verschillende syllabi en presentaties. Deze opleiding wordt gegeven door beambten die expert zijn op het vlak van seininrichtingen en die zowel op het centrale niveau (Centrale diensten) als op het regionale niveau (Areas) werken. Deze basisopleiding wordt aangevuld met een voortgezette opleiding door de dienst I-I 3 Onderhoud van de seininrichting. De opleiding bestaat uit verschillende fases. Hieronder hebben wij slechts een deel van de elementen die rechtstreeks verband houden met het lopende onderzoek opgenomen: All Relais en zijn toepassingen: het openen van de seinen kunnen uitleggen, de stroomschema s van de seinen kunnen lezen en interpreteren,... detectiesysteem vrij spoor: overzicht van de soorten spoorstroomkringen, retourstroomkringen,... de nieuwe technologieën. Voortgezette opleidingen zijn voorzien en er werd ons een lijst bezorgd. 32

33 INFORMATIE De toepassing Athena voor de planning van de preventieve onderhoudshandelingen van de seininrichting is al meerdere jaren in gebruik. Dit systeem maakt de invoer van de op de uitrustingen uitgevoerde onderhoudshandelingen mogelijk. Men merkte echter op dat er nood was aan de invoering van een gecentraliseerd onderhoudsbeheersysteem dat toelaat om in een databank op basis van de correctieve onderhoudsinterventies gegevens op te vragen over de betrouwbaarheid van alle uitrustingen. Op basis van de ervaring op het terrein en van nieuwe aanvragen is in de loop van 2013 een migratie naar de informaticaomgeving SAP PM voorzien. De bestaande functionaliteiten zullen bewaard blijven en zelfs worden uitgebreid. Diverse controlefiches, checklists, instructies zullen ter beschikking worden gesteld van de technici bij de indienststelling of het onderhoud van seininrichtingselementen. De checklists identificeren de uit te voeren testen, de te controleren en of periodiek te vervangen elementen. Instructie 23 gaat meer in het bijzonder over het onderhoud van de PLP. Sedert het ongeval te Godinne werden er richtlijnen voor het correctief onderhoud in verband met de opheffing van storingen aan de stroomkring van de krokodil opgesteld en verspreid. Deze richtlijnen maken deel uit van omzendbrief 1 I-I DOCUMENTATIE De invoering van controlemetingen van gegevens voor de veiligheid is essentieel om de prestaties in stand te houden en te verbeteren. Het is aangewezen om te garanderen dat het veiligheidspersoneel beschikt over de correcte veiligheidsdocumentatie (aanduiding van de verantwoordelijke vormgeving, verspreiding, bijwerking, beschikbaarheid en actualisering van veiligheidsdocumenten). Het intern beheer van de documentatie verschilt naargelang van het soort informatie en de verschillende graden van belangrijkheid. De directies Infrastructuur en Netwerk beschikken elk over een organisatiebureau. De taken van het organisatiebureau van de directie Toegang tot het netwerk worden uitgevoerd door het organisatiebureau van de directie Netwerk. De directie Infrastructuur is verantwoordelijk voor het beheer en de opmaak van de instructies die ter beschikking worden gesteld van het personeel om de indienststelling en het onderhoud van de installaties te garanderen. Intern noodplan INP ARE 212 Volgens het noodplan dat Infrabel in het raam van een incident of ongeval waarbij gevaarlijke goederen betrokken zijn, heeft opgesteld, moeten de inlichtingen met betrekking tot deze gevaarlijke goederen zo snel mogelijk worden meegedeeld door de spoorwegonderneming of iedere houder van deze informatie aan Traffic Control die deze informatie op haar beurt zal doorsturen naar de betrokken hulpdiensten via de noodcentrale 100/112 en aan de Infrabel leidinggevende ter plaatse. 33

34 VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM NMBS-LOGISTICS General Management - SQE-advice - Legal & Regulatory - Communication Shared Services Operations - Finance & Administration - ICT - HR - Strategy & PMO - Business Management & Transport Planning - Traction Planning - Production - SQE - Loc Fleet Management LEADERSHIP De veiligheidsbeleidsverklaring bepaalt de richtsnoeren voor het veiligheidsbeheer door de vastlegging van prioriteiten en doelstellingen. De wekelijkse indicatoren die worden opgevolgd door de afdeling VKM zijn een vast agendapunt op de wekelijkse vergaderingen van het uitvoerend comité (EXCO) RISICOBEOORDELING De essentiële operationele veiligheidsprocessen werden geïnventariseerd in een tabel, het gaat om: Organisatie en voorbereiding van een dienst of van een traject of een maneuver Controle van de geschiktheid van het rollend materieel en van het veiligheidspersoneel Maneuver en laadverrichting Vertrek- en verplaatsingsprocedures voor een goederentrein Aankomst van een trein en losverrichting Uitzonderlijk vervoer Rijden in tunnels, het verkeer op grensoverschrijdende trajecten en op specifieke spoorsecties Vervoer van gevaarlijke goederen Dispatching in een productiezone Als er belangrijke wijzigingen van technische, operationele en organisatorische aard zijn, is er voorzien om een risicobeoordeling uit te voeren conform de voorschriften van de verordening (EG) 352/2009. De factoren die bijdragen tot de gevolgen van een ongeval waarin een trein betrokken is die gevaarlijke goederen vervoert, werden geïdentificeerd en een boomstructuur van de specifieke oorzaken werd opgesteld. 34 De factoren zijn onder meer: Type / aard van de gevaarlijke stof (toxiciteit, ontvlambaarheid,...) Mogelijkheid van een passagierstrein (met het aantal personen aan boord) Plaats waar het ongeval zich heeft voorgedaan (in de stedelijke gebieden, in een tunnel, in een bijzondere omgeving,...) De weersomstandigheden (windrichting, windsnelheid,...) Bijgevolg moet de analyse van ongevallen waarbij gevaarlijke goederen zijn betrokken (botsingen, ontsporingen) gebeuren aan de hand van de boomstructuur van de oorzaken.

35 CONTROLE Om te bepalen of het VBS dat werd ingevoerd om te voldoen aan de normen, aanvaardbaar blijft, en om zich ervan te vergewissen dat de verwachtingen inzake conformiteit van de organisatie worden vervuld, worden er interne audits uitgevoerd. De audits hebben betrekking op: de werking van het VBS, de conformiteit met de procedures, de verordeningen en reglementeringen bedoeld om toezicht te houden op de ziekten en verwondingen van de bedienden, de beoordeling van de risico s op ongewenste milieuschade, de procedures en de akkoorden met andere partijen zoals bijvoorbeeld het beheer van de gemeenschappelijke risico s en de coördinatie van de interacties in gezamenlijke activiteiten. Elk jaar is de dienst VKM verantwoordelijk voor de opmaak van een planning voor de uitvoering van interne audits. De contracten met de onderaannemers verplichten de door het contract gebonden ondernemingen om zich te schikken naar de richtlijnen van de Europese Unie (EU). NMBS-Logistics voert de nodige controles uit om zich hiervan te vergewissen. Bovenop de onafhankelijke interne audits voert de hiërarchie regelmatige controles uit op de toepassing van het veiligheidsbeheer en de eraan verbonden opleidingen. Ze versturen hiervoor een gestandaardiseerd verslag naar de bevoegde dienst, de SQED. De resultaten van elke externe audit worden onderzocht door het comité van de audits. De directie komt, in voorkomend geval, met het betrokken diensthoofd samen om de verbetermaatregelen te ontwikkelen en in te voeren ORGANISATIONEEL LEREN De SQED volgt de divergenties (kwaliteit), de onderzoeken van ongevallen en incidenten (veiligheid en milieu). De expert voor de onderzoeken van ongevallen en incidenten is verantwoordelijk voor deze onderzoeken. Hij vraagt de HL onmiddellijk om het verslag op te stellen of aan te vullen en hij zal zelf bepalen wat de nood aan vereiste onderzoeken is en zal de bevindingen aan het management voorstellen. De KPI s (Key Performance Indicators) en de doelstellingen worden maandelijks door de SQE berekend. Het gemiddelde van de 12 voorbije maanden maakt het mogelijk de tendensen te volgen en deze te situeren ten opzichte van de vastgelegde doelstellingen. In het domein van de operationele veiligheid wordt het toezicht op de incidenten en ongevallen (met en/of zonder slachtoffers) geregistreerd in de toepassing SafeLogistics. De expert voor de onderzoeken van ongevallen en incidenten beheert ook de cijfers en berekent de in het maandverslag gebruikte kerncijfers om deze te vergelijken met de jaardoelstellingen. 35

36 STRUCTUUR EN VERANTWOORDELIJKHEID De taken van de dienst VKM omvatten: de interne preventiedienst beheren, zoals beschreven in de wet op de bescherming en de Codex; de exploitatieveiligheid van de diensten, zoals de Spoorwegveiligheidsrichtlijn en de Wet op de spoorwegen; het toezicht op de decreten van de verschillende gewesten en gemeenschappen in het milieubeleid; de uitoefening van functies van adviseur ADR/RID; het toezicht op en invoer van kwaliteitsartikelen; het beheer van het VBS; het beheer van de verschillende veiligheidscertificaten. De directeur van de afdeling VKM is verantwoordelijk voor de voorbereiding, de uitvoering, het toezicht op en de instandhouding van het veiligheidsbeheersysteem, voor het welzijn op het werk, voor het milieu, voor de gevaarlijke goederen (RID) en voor de kwaliteit. Hij is verantwoordelijk om de divergenties (kwaliteit), de onderzoeken naar incidenten en ongevallen (veiligheid en milieu) te volgen, om een onderzoeksverslag op te stellen waarin alle besluiten en voorstellen aan de directie zijn opgenomen. A. Rollend materieel De afdeling LFM (Loc Fleet Management) beheert het rollend materieel, ongeveer 260 locomotieven (lijnen en rangeren), elektrische tractie en tractie op diesel vanuit drie verschillende categorieën/bronnen: materieel in volle eigendom; materieel verhuurd aan NMBS; materieel dat buiten de NMBS wordt verhuurd, onder meer via leasingmaatschappijen. De afdeling LFM vergewist zich ervan dat het materieel in alle veiligheid functioneert. LFM controleert de kwaliteit van het onderhoud van de tractie-eenheden in samenwerking met de afdeling SQED. Het onderhoud is een cruciaal aspect van de veiligheid van de operaties. B. Onderhoud van het eigen materieel en van het materieel dat aan de NMBS wordt verhuurd De maatschappij NMBS is de entiteit die belast is met het onderhoud. Ze staat in voor het beheer van het onderhoud en het onderhoud van het rollend materieel, of het nu is voor de tractie-eenheden die eigendom zijn van NMBS-Logistics of voor die welke aan de NMBS worden verhuurd. Het onderhoud gebeurt in de werkplaatsen van NMBS Technics. Ze hebben een ISO9001-certificering. De onderhoudsprogramma s en instructies zijn gebaseerd op de door de fabrikant bezorgde informatie. De onderhoudsprogramma s worden gecontroleerd door de met het onderhoud belaste entiteit en evolueren op basis van de verworven ervaring. De NMBS staat in voor het beheer, de planning van en het toezicht op de onderhoudsactiviteiten van het materieel van de NMBS en NMBS-Logistics. 36 C. Onderhoud voor het materieel in leasing Voor dit gehuurd materieel voorzien de huurcontracten clausules over de uitvoering van het onderhoud en dit zowel om financiële redenen als om veiligheidsredenen. In een dergelijke situatie, organiseert de afdeling LFM de verantwoordelijkheden via twee contracten in onderaanneming : een met een leasingmaatschappij, het andere van de leasingmaatschappij bij de MOBE.

37 3 De verantwoordelijkheden tussen de verschillende interveniënten kunnen als volgt worden verdeeld: de MOBE bepaalt het onderhoudssysteem in overleg met de eigenaar (fabrikant) / LFM / de uitvoerder van het onderhoud (conform de onderhoudshandleiding ervan); de eigenaar (fabrikant) / MOBE levert de vereiste documenten en beschrijvingen; de houder neemt de opleiding en training van het onderhoudspersoneel van de NMBS op zich; de houder/eigenaar (fabrikant) stellen de nodige gegevens ter beschikking voor de aanschaf van specifieke tools of toestellen; de werkplaatsen, bijvoorbeeld de NMBS of een andere erkende werkplaats voeren het onderhoud uit; de werkplaatsen zien toe op de uitvoering van de werken naargelang van hun eigen kwaliteitssysteem. D. Pannes van het rollend materieel Wanneer een locomotief een defect vertoont of lijkt te vertonen die zijn prestaties vermindert, dan worden de verschillende diensten op de hoogte gebracht en verzocht om de nodige maatregelen te nemen om deze locomotief opnieuw operationeel te maken NMBS-Logistics heeft een organigram opgesteld dat het communicatieproces tussen de verschillende actoren beschrijft, en dat ter beschikking van het personeel werd gesteld: communicatie tussen de bestuurder de COC (Cargo Operating Center = surveillance trafic) en de verdeler. Naargelang van de risico- en de urgentiegraad van de interventie blijft de locomotief in dienst of wordt ze naar een werkplaats gestuurd waar men een beroep doet op een pechverhelper om een meer gedetailleerd onderzoek uit te voeren. Het is de pechverhelper die de verantwoordelijkheid heeft om na analyse te beslissen of de locomotief al dan niet in dienst kan blijven. Als hij over de nodige middelen beschikt, kan hij kleine herstellingen laten uitvoeren om de locomotief in dienst te houden. E. Vervoer van gevaarlijke goederen Een checklist, die bij de bediening door de grondoperator en door de administratieve operatoren op het moment van de toelating wordt gebruikt, maakt het mogelijk om zich te vergewissen van: de controle van de transportdocumenten (VBR / WBR); het nakijken van de identificatie van de voorgeschreven etiketten op de wagons en tankwagons; het nakijken of de transportdocumenten en gegevens vermeld op de wagons stroken; het nakijken of de massa aangeduid op de transportdocumenten klopt met de reële massa. Dankzij de checklist is ook controle a posteriori mogelijk BEHEER VAN DE BEKWAAMHEDEN NMBS Logistics werkt met werknemers onder diverse statuten: bedienden met een arbeidsovereenkomst met NMBS Logistics; NMBS-bedienden die haar ter beschikking zijn gesteld; tijdelijke arbeidskrachten; contractuelen die voor een opdracht zijn aangeworven. De treinbestuurders worden ofwel ter beschikking gesteld door de NMBS, ofwel contractueel aangeworven door NMBS-Logistics. De tijdelijke diensten die de NMBS levert, zijn vastgelegd in het kader van een dienstcontract. La SNCB-Logistics est responsable de la formation des conducteurs sous contrat. Elle possède un certificat délivré par les Autorités nationales de sécurité, le SSICF. 37

38 NMBS-Logistics vergewist zich ervan dat de treinbestuurders de opleiding, de voortgezette opleiding en de praktijkervaring krijgen. Tijdens zijn opleiding krijgt de treinbestuurder een opleiding die hem sensibiliseert voor de risico s verbonden aan gevaarlijke stoffen en een opleiding over het gebruik van de RID-gevarenkaart, de interpretatie van de gevaarpictogrammen en de herkenning van de oranje borden (hij moet de gevarencode en het UNO-nummer kunnen identificeren en doorgeven aan de hulpdiensten) INFORMATIE NMBS Logistics vergewist zich ervan dat de verschillende statuten van de bestuurders in de mate van het mogelijke aan dezelfde standaarden op het vlak van opleiding en toezicht voldoen. NMBS Logistics vergewist zich ervan dat de bedienden hun taak correct kunnen vervullen en dat ze in het bezit zijn van de vereiste kwalificaties en attesten. Het toezicht gebeurt voor elke bestuurder, wat ook het stelsel is waaronder hij werkt. Op elk ogenblik kan een lid van de HL van NMBS Logistics in het Genesis -informaticasysteem nagaan of een bediende de vereiste kwalificaties bezit en in orde is met de vereiste attesten. Een voorbeeld: basiskennis vergunning van bestuurder medisch attest attest van lijnkennis De bestuurder wordt via vrachtbrieven geïnformeerd over de samenstelling van zijn trein. De dienst is verantwoordelijk voor het versturen van de treinsamenstellingen en de informatie over de gevaarlijke goederen naar de infrastructuurbeheerder. De onderneming is verantwoordelijk om de eventuele wijzigingen aan de treinsamenstellingen op te sturen. 38

39 DOCUMENTATIE Intern noodplan Deze instructie is van toepassing op de activiteiten en de treinen van NMBS Logistics en vormt haar Intern Nood- en Interventieplan. Deze instructie beperkt zich niet tot het beheer van situaties die het voorwerp uitmaken van het KB van 16 februari Ze is ook van toepassing voor alle ongevallen en noodsituaties. Anderzijds zijn de vermelde bepalingen noodzakelijkerwijs van algemene aard, aangezien elk geval specifiek is. Het is dus aangewezen voor de beambten die moeten tussenkomen of samenwerken in het beheer van het incident, om blijk te geven van de nodige oordeelkundigheid en om initiatieven te nemen naargelang van de ontvangen informatie en van hun waarnemingen, maar ook van het gevaar en van de reële of mogelijke gevolgen. In de gevallen die geregeld worden door het KB en het INP van de overheidsinstanties en van Infrabel, speelt de rol van NMBS-Logistics in de hulpverleningsoperaties zich vooral af op het niveau van de inzameling, verstrekking en uitwisseling van informatie (discipline 5) alsook in het verlenen van logistieke ondersteuning (discipline 4). Onder het toezicht van de Dir-Bw en de leidinggevende van Infrabel, zijn er vaak wezenlijke interventies op het vlak van logistieke ondersteuning nodig, zoals bijvoorbeeld: de terbeschikkingstelling van personeel en rollend materieel om de sporen vrij te maken en te beginnen met de maneuvers in het station; de controle van de staat van het rollend materieel; de levering van tractiemiddelen; de bijstandverlening in het raam van operaties voor het overladen of overhevelen van non- RID-stoffen. De tussenkomst van NMBS Logistics in de informatie-uitwisseling is essentieel, vooral wanneer er gevaarlijke stoffen betrokken zijn of dreigen betrokken te raken bij het ongeval. 39

40 VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM NMBS LEADERSHIP De veiligheidsbeleidsverklaring bepaalt de richtsnoeren voor het veiligheidsbeheer. Het veiligheidsbeleid en de veiligheidsverklaring van de CEO bevinden zich in de goedkeuringsfase. Dit document zal binnenkort aan de CEO worden voorgelegd om de versie die sedert 2011 in voege is, te actualiseren. Het document bestaat uit twee delen: het eerste bevat de veiligheidsverklaring van de CEO en de bijlage voert het begrip VBS in. Zoals hierboven al is vermeld, zal een kopie van het beleid aan alle personeelsleden van de NMBS worden bezorgd en de nieuwkomers zullen een informatiesessie krijgen. Dit document werd uitgewerkt op het niveau van de centrale NMBS-veiligheidscel met samenwerking (+goedkeuring) van de operationele directies. Deze documenten zullen beschikbaar zijn op het Intraweb RISICOBEOORDELING Het risicobeheer bij dagelijkse vervoersactiviteiten heeft vooral te maken met een historisch vakmanschap. Dit vakmanschap is gewaarborgd door de beschrijving van procedures in de verordeningen en lastenboeken. Het dagelijkse beheer is dus een controle-opdracht binnen iedere directie, deze opdracht maakt het mogelijk de continuïteit van de exploitatiecyclus te waarborgen en tezelfdertijd een constant risicobeheer te garanderen. Dit laat toe dat de directies hun aanpak van het begrip risico s op elkaar afstemmen en biedt de waarborg dat alle risico s die ontstaan uit de activiteiten van de NMBS worden beheerd. Dit risicobeheer is van toepassing bij: de dagelijkse exploitatie, de feedback (REX) die een problematische situatie aankaart, een plan of wijziging die een impact heeft op de veiligheid.

41 3 Er dient te worden opgemerkt dat de medewerkers op het terrein worden aangemoedigd om iedere gevaarlijke situatie terstond te melden. In de risicobeheerprocedure speelt de hiërarchische lijn een essentiële rol. Alle besluitvormingsprocessen op het vlak van risico s moeten worden gearchiveerd. De veiligheidscellen moeten worden geïnformeerd over elk dossier in verband met de risicoanalyse. Ze moeten erop toezien dat de archivering van de documenten gebeurt en ze moeten in het bezit zijn van ofwel de documenten ofwel een lijst met de archiveringsplaats(en). De traceerbaarheid van de documenten en besluitvormingsprocessen is een fundamentele basisvereiste. De centrale veiligheidscel zal toegang kunnen hebben tot de informatie in verband met de betrokken dossiers. De Head of Safety moeten toezien op de bottom up -communicatie naar B-CF 2 en dit, via de maandelijkse PMO-vergaderingen. Ieder plan of elke wijziging die een impact heeft op de veiligheid zal moeten worden beschreven en het risicobeheersysteem zal moeten worden aangepast. De directie die het initiatief neemt, is verantwoordelijk voor de procedure en moet rekening houden met de interfaces met de andere directies en/of SO, IB en anderen... Er moet een impactstudie worden uitgevoerd. Om dit te doen zal de initiatiefnemende directie een team experten bijeenbrengen om te bepalen of de wijziging al of niet een impact heeft op de veiligheid. Het determinatieschema van de impact is het volgende: Alle experten moeten deze beslissing goedkeuren. Hiervoor wordt hen gevraagd om een overzichtsdocument in te vullen en te ondertekenen. Als de risicoprocedure wordt opgestart, moet de initiatiefnemende directie een kennisgeving naar de DVIS sturen. Er moet een identificatie van de gevaren gebeuren op alle procedures, meer bepaald: alle werkingswijzen van het systeem moeten onder de loep worden genomen (routine, storingsbedrijf,...); de verschillende bedrijfsomstandigheden (hoofdspoor, bijspoor, tunnel, brug,...); de menselijke factoren; de milieuomstandigheden; alle relevante en voorzienbare storingsbedrijven van het systeem; iedere andere mogelijke factor die een inwerking kan hebben op de veiligheid van het systeem dat wordt geëvalueerd. 41

42 Deze identificatie moet rigoureus gebeuren en moet door alle interveniënten die deel uitmaken van het expertenteam worden goedgekeurd. De gebruikte risicoaanvaardingsbeginselen moeten door een beoordelingsinstantie worden beoordeeld. Als de wijziging een derde (andere dan de initiatiefnemende directie: een andere directie, een SO of de IB) aanbelangt, dan moet deze deelnemen aan de risicoanalyseprocedure en/of zich vergewissen van het beheer van de geëxporteerde risico s. Zo worden bij elke aankoop van nieuw rollend materieel, de verschillende elementen van het veiligheidsbeheersysteem beoordeeld om zich te vergewissen van de conformiteit tussen het veiligheidssysteem en het nieuwe materieel. De analyses hebben betrekking op de risico s verbonden aan elke subeenheid alsook aan de totaliteit van de locomotief conform de normen EN en Alle risico s met name die verbonden aan de bediening, het aankoppelen en loskoppelen, de verplaatsing, de werking, het onderhoud, de schoonmaak van de locomotief enz. worden geïnventariseerd, geanalyseerd en beoordeeld. Er wordt een dossier aangelegd met alle soorten incidenten die zich kunnen voordoen, zoals brand, ontsporing, botsing, elektrocutie, enz. Het identificeert de personen die betrokken zijn bij de risico s (treinpersoneel, onderhoudspersoneel, mensen in de nabijheid van het spoor, passagiers, enz.). Alle onderhoudswerkzaamheden, inclusief de revisie en reparatie van de locomotief en zijn subeenheden (repareerbare onderdelen, enz.) worden geanalyseerd. Er wordt met name rekening gehouden met de plaats van de interventies (op het dak, onder het koetswerk, op draaistellen, in de machinekamer, in de bestuurdersposten, enz.) De veiligheidsmaatregelen en analysemethoden worden uitgevoerd overeenkomstig de richtsnoeren van het VBS. Er wordt een voorval-ernst -matrix opgesteld met de aangenomen waarden voor de frequenties van een gevaarlijke gebeurtenis CONTROLE Er worden interne audits uitgevoerd op het vlak van exploitatieveiligheid, en dit formeel in uitvoering van een jaarlijks auditprogramma dat door het auditcomité van de NMBS is goedgekeurd. Deze auditopdrachten worden uitgevoerd door de dienst Interne Audit van de NMBS Holding (H-AI) of door dienstverleners buiten de NMBS-groep. Buiten de audits die deel uitmaken van het auditprogramma, zijn er ook nog inspecties op initiatief van de Dienst Veiligheid en Interoperabiliteit van de Spoorwegen (DVIS) of self assessments op voordracht van de operationele directies en/of de veiligheidscellen van de NMBS. Er zijn hoofdzakelijk 2 soorten interne veiligheidsaudits: de mangementaudits die betrekking hebben op de basiselementen van het veiligheidsbeheersysteem van de NMBS. Deze audits beoordelen de doeltreffendheid en de conformiteit van het veiligheidsbeheersysteem; de praktijkaudits die gebaseerd zijn op voor de veiligheid kritieke activiteiten. Deze audits beoordelen de doeltreffendheid en de conformiteit van deze activiteiten, meer bepaald ten opzichte van de wettelijke bepalingen en de veiligheidsprocedures. Deze praktijkaudits hebben voornamelijk betrekking op de veiligheidsfuncties die bij Koninklijk Besluit zijn gedefinieerd. 42 Dit omvat de onderstaande personeelscategorieën: treinbestuurders; treinbegeleiders; bedienden belast met de technische schouwing van het rollend materieel; bedienden belast met het onderhoud van het rollend materieel. Het jaarprogramma wordt zodanig opgesteld dat elke veiligheidsfunctie uiterlijk om de 4-5 jaar wordt geauditeerd.

43 ORGANISATIONEEL LEREN De organisatie moet voortdurend de geschikte gegevens analyseren om te evalueren waar er verbetering mogelijk is (REX, frequentie georganiseerd naargelang van de directie) aan de veiligheidsprestatie en aan de doeltreffendheid van het veiligheidsbeheerssysteem. Het is aangewezen om er de gegevens in op te nemen die na de controle zijn aangemaakt en afkomstig zijn van andere relevante bronnen (met inbegrip de proactieve interne gegevens over de risico s). Voor de identificatie van de risico s maakt de NMBS gebruik van een lijst met grote ongevallen/ incidenten en de mogelijke oorzaken ervan. De gegevens worden in verschillende databanken ingevoerd STRUCTUUR EN VERANTWOORDELIJKHEID De NMBS heeft een specifieke organisatie exploitatieveiligheid opgericht ter ondersteuning van het operationeel management, aanwezig op twee niveaus (bedrijfsniveau en binnen elke afdeling), met als doel de implementatie van een doeltreffend veiligheidsbeheersysteem te verzekeren. De veiligheidsorganisatie voldoet aan een bepaald aantal structurerende principes: een organisatie aanwezig op twee niveaus (bedrijf, afdeling); een dubbele verbinding: hiërarchisch en functioneel; een aanpak op basis van de analyse van de procedures; een onafhankelijke auditcel; een aangepaste organisatie. Elke verantwoordelijke van de veiligheidscellen zal een dubbele verbinding hebben, waarbij hij zowel verslag uitbrengt op operationeel vlak aan de hiërarchie van de directie (of aan een van de n-1 daarvan) en op functioneel vlak aan de verantwoordelijke van de veiligheidscel op bedrijfsniveau (corporate). Deze dubbele verbinding moet het mogelijk maken: om een consistente werking te garanderen in de gehele NMBS (uitvoering van basisopdrachten, ontwikkeling van passend beleid en effectieve uitvoering, samenhang in de verslaggeving, enz.); om overlappingen te vermijden bij de uitvoering van taken daar waar deze de meeste waarde opleveren en waar ze het mogelijk maken om de specifieke doelstellingen van elke directie te bereiken. Deze organisatorische structuur is gebaseerd op een analyse van de procedures en een verfijnde toewijzing van de verantwoordelijkheden aan de sleutelactoren. Deze analyse maakte het mogelijk om een bepaald aantal organisatorische besprekingen te objectiveren: over welke bevoegdheden (functies) moet men beschikken om de opdrachten uit te voeren? hoe moet men deze organiseren, d.w.z. welk doelorganigram? welke graad van personeelsbezetting? hoe de problemen van de interfaces beheren? Een van de verantwoordelijkheden van de veiligheidscel op bedrijfsvlak is om methodologische ondersteuning te geven aan de directies op het gebied van risicoanalyse en om de belangrijkste risico s op het niveau van de NMBS te beoordelen. De generieke verantwoordelijkheden van de veiligheidscellen van de directies zijn: risicoanalyse: een methodologische ondersteuning geven aan de diensten/afdelingen en de belangrijkste risico s op het niveau van de directie beoordelen; instaan voor beheer en competentieontwikkeling op het vlak van personeelsveiligheid. 43

44 BEHEER VAN DE BEKWAAMHEDEN In het algemeen bestaan er alom fundamentele en permanente opleidingen voor de veiligheidsfuncties bij de NMBS. Elke fundamentele opleiding maakt het voorwerp uit van een binnen de paritaire organen goedgekeurd specifiek opleidingsplan. De implementatie van verschillende SAP HR-modules en meer in het bijzonder het systematische gebruik van de SAP-LSO-module (Learning Solution) zouden ook de follow-up van alle opleidingen moeten vergemakkelijken. De module voor het opleidingsbeheer (LSO) maakt het mogelijk om alle aspecten van de organisatie van opleidingen van de NMBS te beheren, zowel op het vlak van het opleidingsaanbod, als op het vlak van de uitvoering ervan en toezicht erop (beheer van een opleidingscatalogus, beheer van de opleidingsruimten, van de te geven opleidingen, van docenten, leerlingen, evaluaties,...). Ten slotte worden er regelmatig audits van de opleidingen van beveiligingsfuncties georganiseerd en deze moeten worden voortgezet. Dit proces is onderdeel van een continu kwaliteitsproces. Het rijdend personeel en de beambten die verantwoordelijk zijn voor het onderhoud en de reparatie van het rollend materieel zijn personeelsleden met veiligheidsfuncties waarvoor opleidings- en certificeringsprocedures zijn voorzien om aan de eisen van de geldende regelgeving te voldoen. Opleiding van het rijdend personeel De opleiding van het rijdend personeel wordt regelmatig beoordeeld in nauw overleg met de erkende organisaties en leidt tot eventuele aanpassingen. Het treinpersoneel dat om de drie jaar opnieuw door de DVIS moet worden gecertificeerd, wordt driejaarlijks aan ondervragingen onderworpen om zich ervan te vergewissen dat het geschikt is om te rijden. Opleidingen ter voorbereiding op deze ondervragingen worden eveneens georganiseerd. Elke leerling treinbestuurder wordt bovendien en individueel geïnformeerd dat hij bij moeilijkheden ofwel zijn hiërarchie ofwel de personeelsdienst kan contacteren. Bovendien krijgt elke leerling die bij zijn opleiding faalt, een vragenlijst die hem vraagt de oorzaken voor zijn falen te analyseren. Hij krijgt ook het voorstel om tijdens individuele gesprekken, de adviseurs van de personeelsdienst te ontmoeten en hen zijn eigen beoordeling van de opleiding uit te leggen. De personeelsdienst bundelt al deze informatie en verstuurt ze naar de verantwoordelijke voor de opleiding van het rijdend personeel. Opleiding van de met het onderhoud belaste bedienden Het aankoopcontract van nieuwe uitrusting voorziet doorgaans in: de opleidingen van het onderhoudspersoneel door de fabrikant; een waarborgperiode gedurende welke de fabrikant verantwoordelijk is voor de herstellingen die in het raam van het eerstelijnsonderhoud worden uitgevoerd. Het onderhoudspersoneel van de NMBS maakt zich bij deze gelegenheid vertrouwd met het materieel. 44

45 INFORMATIE De belangrijkste uitgevoerde metingen (wielen, tijdens de onderhoudsactiviteiten, wielprofielen, remproeven) worden in het informaticasysteem MARS ingevoerd. Deze worden systematisch door een verantwoordelijke van B Technics beoordeeld. Om zich ervan te vergewissen dat het onderhoud correct gebeurt, werd er een systeem op punt gesteld om snel te communiceren. Deze communicatie is gebaseerd op de informaticatoepassing IQUAL die altijd de laatste versie van de regels en instructies die ter beschikking van het personeel van de verschillende onderhoudswerkplaatsen zijn gesteld, geeft. IQUAL is een documentatiebeheersysteem die de automatische aanmaak, de controle, de goedkeuring en de verspreiding van documenten mogelijk maakt aan de hand van databanken. Dit systeem laat toe om de kwaliteit en oorsprong van de inhoud te waarborgen. Iedere met de technische keuring of het onderhoud van het rollend materieel belaste beambte heeft toegang tot de toepassing. Het informaticasysteem werd geïnstalleerd in de werkplaatsen en de plaatsen voor planning en controle. De gewijzigde regels en/of instructies worden gemeld aan en verstuurd naar de verschillende verantwoordelijken DOCUMENTATIE De opmaak van regels voor het onderhoud van het materieel maakt het voorwerp uit van een procedure die van start gaat bij de aankoop van nieuw materieel en evolueert tijdens de volledige levenscyclus ervan. Voor elke nieuwe reeks voertuigen wordt een nieuw dossier voor het ontwerp en de goedkeuring van onderhoudsregels geopend. Het is een dynamisch proces dat rekening houdt met de ontwikkeling van de reglementaire en technische normen, de technologie en haar ontwikkeling, de feedback, de doelstellingen inzake betrouwbaarheid en kwalitatieve dienstverlening en het kostenbeheer. Elk nieuw materieel dat in dienst wordt genomen maakt het voorwerp uit van een eerste onderhoudsprogramma dat door de spoorwegonderneming wordt opgesteld, rekening houdend met haar eisen en met de aanbevelingen van de fabrikant, elk voor het desbetreffende gedeelte tijdens de garantieperiode. Buiten deze periode is de spoorwegonderneming alleen verantwoordelijk voor deze materie. Het door de NMBS toegepaste onderhoudsplan wordt opgesteld op basis van de door de fabrikant vastgelegde bepalingen. Het onderhoudsplan vermeldt ook de eisen inzake de minimale beroepsbekwaamheden van het onderhoudspersoneel, rekening houdend met de risico s voor de gezondheid en de veiligheid. De dienst B-TP.4, beheerder van het onderhoudsplan, vergewist zich van de volledigheid ervan, meer bepaald: richt hij zich op alle onderdelen houdt hij rekening met de specificiteiten van de integratie van het geheel in het voertuig. Het eerstelijnsonderhoud beperkt zich tot periodieke proeven van de uitrustingen en de vervanging van defecte uitrustingen. Het tweedelijnsonderhoud omvat de opsporing, identificatie en vervanging van het vervangbare defecte onderdeel na de garantieperiode (tijdens de garantieperiode staat de fabrikant hiervoor in). Het derdelijnsonderhoud dekt de herstellingen van de defecte uitrustingen en de herstellingen van vervangbare defecte onderdelen. 45

46 VEILIGHEIDSINSTANTIE De verschillende taken zijn de volgende: Afgifte, bijwerking, wijziging en intrekking van veiligheidscertificaten aan de spoorwegondernemingen Deel A: aan de spoorwegonderneming die in België zijn allereerste activiteit aanvat. Dit certificaat is geldig in alle landen van de EU. De onderneming moet kunnen aantonen dat ze over een veiligheidsbeheersysteem beschikt. Deel B: de spoorwegonderneming moet kunnen aantonen dat ze de nationale regelgeving kent en toepast. Elke spoorwegonderneming die een vervoer in België voorstelt, moet beschikken over een door de DVIS afgegeven veiligheidscertificaat deel B. Het veiligheidscertificaat vormt het bewijs dat de spoorwegonderneming beschikt over een VBS dat haar in staat stelt de risico s te beheren en dat ze voldoet aan de technische eisen en aan de nationale veiligheidsregels om het netwerk in alle veiligheid te kunnen gebruiken. Het veiligheidscertificaat is drie jaar geldig waarna het moet worden vernieuwd. Het moet bij elke substantiële wijziging van het type of van de omvang van de activiteiten van de aanvrager geheel of gedeeltelijk worden bijgewerkt. De procedure voor de bijwerking of hernieuwing is vergelijkbaar met die van de eerste aanvraag. Er werd een certificaat afgegeven aan de spoorwegondernemingen NMBS en NMBS-Logistics. De actualisering van het veiligheidsbeheersysteem is de bevoegdheid van de spoorwegonderneming, ze maakt het voorwerp uit van een toezicht in het raam van de toezichthoudende en certificeringsactiviteiten van de DVIS. Afgifte, bijwerking, wijziging en intrekking van de veiligheidsvergunning aan/van de infrastructuurbeheerder De infrastructuurbeheerder, Infrabel, moet aantonen dat hij: over een veiligheidsbeheersysteem beschikt; zijn taken voor de ontwikkeling, het onderhoud en de exploitatie in alle veiligheid van zijn spoorwegnet goed uitvoert. Om de spoorweginfrastructuur te kunnen beheren en exploiteren, moet de infrastructuurbeheerder beschikken over een door de veiligheidsinstantie afgegeven veiligheidsvergunning. De veiligheidsvergunning omvat: de vergunning die de aanvaarding van het veiligheidsbeheersysteem van de spoorweginfrastructuurbeheerder bevestigt; de vergunning die de maatregelen die de spoorweginfrastructuurbeheerder nam om te voldoen aan de specifieke vereisten teneinde een veilige exploitatie van de spoorweginfrastructuur te garanderen op het vlak van een veilig ontwerp, een veilig onderhoud en een veilige exploitatie, met inbegrip van, waar nodig, het onderhoud en de exploitatie van het verkeersregelings- en seingevingssysteem bevestigt. De veiligheidsvergunning is vijf jaar geldig en kan op verzoek van de spoorweginfrastructuurbeheerder worden vernieuwd. Zij wordt geheel of gedeeltelijk bijgewerkt wanneer de infrastructuur, het seinsysteem, de energievoorziening of de beginselen van de exploitatie en het onderhoud ervan ingrijpend veranderen. 46 De infrastructuurbeheerder is in het bezit van een veiligheidsvergunning. De actualisering van het veiligheidsbeheersysteem is de bevoegdheid van de infrastructuurbeheerder, ze maakt het voorwerp uit van een toezicht in het raam van de toezichthoudende en certificeringsactiviteiten van de DVIS.

47 3 Toelating tot ingebruikname van subsystemen en toezicht op de exploitatie en het onderhoud Op grond van: een conformiteitsverklaring ten opzichte van de nationale en internationale regelgeving; de integratie in alle veiligheid van de subsystemen, onderling, maar ook in het spoorwegsysteem; geeft de DVIS een toelating tot indienststelling af. Het materieel van het type MS80 werd in dienst genomen lang voordat de DVIS bestond. Certificering van het treinpersoneel Afgifte, bijwerking en hernieuwing van de nationale vergunning van treinbestuurder en van het certificaat van begeleider van reizigerstreinen; Afgifte, bijwerking en hernieuwing van de Europese vergunning van treinbestuurder en bijhouden van het door de Europese Commissie opgelegde register; Toezicht op het correcte gebruik van de vergunning en van het certificaat; Intrekking van een vergunning of van een certificaat; Bijhouden van de databank van de afgegeven nationale vergunningen en certificaten. Op het Belgische spoorwegnet moeten de bestuurders van spoorvoertuigen in het bezit zijn van een vergunning. Enkel de veiligheidsinstantie geeft deze vergunning af. De DVIS controleert de voorwaarden (op het vlak van de opleiding, de medische en psychologische testen) waaraan de treinbestuurders moeten voldoen alvorens ze een vergunning afgeeft of hernieuwt. De bestuurders van de goederentreinen waren in het bezit van een geldige, door de DVIS afgegeven vergunning. Erkenning van de met het onderhoud belaste entiteiten (MOBE) Erkenning van de met het onderhoud van spoorvoertuigen belaste entiteiten via het veiligheidscertificaat van de spoorwegonderneming of via de veiligheidsvergunning van de infrastructuurbeheerder. Een MOBE is een entiteit belast met het beheer van het onderhoud van spoorvoertuigen. Een MOBE erkent ook de werkplaatsen waar dit onderhoud gebeurt. Een MOBE is ook belast met het beheer van de onderhoudsdocumenten op basis van de feedback (door de spoorwegonderneming, de houder,...) en dit naargelang van het gebruik van het voertuig. De houder moet een met het onderhoud belaste entiteit (MOBE) aanduiden voor elk voertuig alvorens dit voertuig in dienst wordt genomen of op het spoornet wordt gebruikt. Voor de goederenwagons moeten de MOBE verplicht gecertificeerd zijn tegen uiterlijk 31 mei 2013 (zie Verordening (EU) nr. 445/2011 van de Commissie van 10 mei 2011). Het vervoer van gevaarlijke goederen België is vertegenwoordigd op de internationale, door de Intergouvernementele organisatie voor het internationale spoorwegvervoer (OTIF) en door de Europese Commissie georganiseerde, vergaderingen aangaande het vervoer van gevaarlijke goederen per spoor: Toezicht op de toepassing van de bijzondere veiligheidsregels in verband met het vervoer van gevaarlijke goederen per spoor. Het vervoer van gevaarlijke goederen is vermeld op het veiligheidscertificaat van de spoorwegonderneming. De veiligheidsinstantie verzekert zich ervan dat de reglementaire voorschriften in verband met deze materie worden gevolgd door de onderneming. 47

48 3.3. REGELS EN REGLEMENTERING GELDENDE OPENBARE COMMUNAUTAIRE EN NATIONALE REGELS EN REGLEMENTERING RID De Intergouvernementele organisatie voor het internationale spoorwegvervoer (OTIF) bestaat sinds 1 mei 1985 op basis van het Verdrag van 9 mei 1980 (COTIF). Deze overheidsorganisatie had met name tot doel om, tot aan de ondertekening van het Protocol van 3 juni 1999 (Protocol van Vilnius) houdende de wijziging van het COTIF, de uniforme en al decennialang bestaande juridische stelsels voor het rechtstreeks internationaal personen- en goederenvervoer per spoor te ontwikkelen. Het betreft hier de Uniforme Regels CIV en CIM. De OTIF telt momenteel 47 lidstaten (Europa, Nabije- en Midden-Oosten en Noord-Afrika) en één geassocieerd lid (Jordanië). Het door de OTIF gecreëerde uniforme recht is momenteel van toepassing op het internationale spoorwegvervoer over een spoorweginfrastructuur van ongeveer km en op het aanvullend vervoer van goederen- en personenvervoer over enkele duizenden kilometers over zee, over de binnenwateren en (in het binnenlands verkeer) over de weg. De Europese Unie is op 1 juli 2011 toegetreden tot het uniforme recht van het COTIF. Een van de taken van de OTIF is de ontwikkeling van het spoorwegvervoerrecht, onder meer op het gebied van het vervoer van gevaarlijke goederen (RID). 48

49 3 Het RID behandelt diverse punten, waaronder: de veiligheidsverplichtingen van de interveniënten, de bepalingen in verband met het gebruik van verpakkingen en tanks, de markering en etikettering, de voorschriften voor de constructie van verpakkingen, grote recipiënten voor bulk, grote verpakkingen en tanks en voor de beproevingen die deze moeten ondergaan, de bepalingen betreffende de vervoersvoorwaarden, het laden, het lossen en de expeditie. 49

50 RICHTLIJN 2008/68/EG De richtlijn 2008/68/EG van het Europees Parlement en de Raad van 24 september 2008 betreffende het vervoer van gevaarlijke goederen over land is van toepassing op het vervoer van gevaarlijke goederen over de weg, het spoor en de binnenwateren binnen of tussen lidstaten, met inbegrip van de activiteiten met betrekking tot het laden en lossen, de overbrenging van of naar een andere vervoersmodaliteit en het noodzakelijke oponthoud tijdens het vervoer. Bijlage II preciseert dat het RID van toepassing is op de geldende bepalingen voor het vervoer van gevaarlijke goederen per spoor WET VAN 19 DECEMBER 2006 BETREFFENDE DE EXPLOITATIEVEILIGHEID VAN DE SPOORWEGEN Art Het regelgevende kader van de nationale veiligheidsvoorschriften wordt gevormd door de volgende veiligheidsvoorschriften: 1 de regels betreffende de nationale veiligheidsdoelstellingen en -methodes; 2 de regels betreffende de vereisten voor de veiligheidsbeheerssystemen die van toepassing zijn op de veiligheidsvergunning van de spoorweginfrastructuurbeheerder en de veiligheidscertificering van spoorwegondernemingen; 3 de regels betreffende het veiligheidspersoneel, het rollend materieel en de spoorweginfrastructuur; 4 de regels betreffende de onderzoeken naar ongevallen en incidenten; 5 de regels betreffende de exploitatie van de spoorweginfrastructuur; 6 de vereisten betreffende het verkeer van voertuigen met een patrimoniaal karakter; 7 de interne veiligheidsvoorschriften MINISTERIEEL BESLUIT VAN 9 JUNI 2009 TOT AANNEMING VAN HET BESTEK VOOR HET VEILIGHEIDSPERSONEEL Opgeheven bij KB /01, art. 3, 2, 002; Inwerkingtreding : , met uitzondering van de bepalingen, genoteerd in art 3, 2 van het KB /01) 50 Veiligheidsfuncties: Het geheel van activiteiten die verbonden zijn aan een betrekking of een werkpost en die deel uitmaken van het veiligheidssysteem voor het spoorwegverkeer. Veiligheidsfuncties die door het personeel van de IG s kunnen worden uitgeoefend: bestuurder; verantwoordelijke bediende voor de rangeerdienst; begeleider van reizigerstreinen; begeleider van goederentreinen; verantwoordelijke bediende voor het rangeren, bedienen van installaties, samenstellen en verzenden van treinen; verantwoordelijke voor het samenstellen en verzenden van treinen; verantwoordelijke bediende voor het beheer van de administratieve verrichtingen met betrekking tot het rangeren, de bediening van installaties, het samenstellen en verzenden van treinen; verantwoordelijke bediende voor het bedienen van de spoortoestellen en van de seininrichtingsinstallaties (binnen de perken van de overeenkomsten tussen de spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder); verantwoordelijke bediende voor de schouwing van het rollend materieel; verantwoordelijke bediende voor het onderhouden van het rollend materieel; onderstationschef specialiteit reiziger - toezicht en bediening van de perrons en uitwijkbundels; bediende belast met de rangeringen specialiteit reiziger.

51 3 Veiligheidsfuncties die specifiek door het personeel van de infrastructuurbeheerder kunnen worden uitgeoefend: verantwoordelijke bediende voor de uitvoering van de werken; verdeler tractiestroom; begeleider van werktreinen; overwegwachter; bediende beweging; seingever en operator; mobiele seingever; schildwacht. De hierboven genoemde veiligheidsfuncties moeten als dusdanig beschouwd worden en dit zonder rekening te houden met graden of bekwaamheden. Vakbekwaamheden Het veiligheidspersoneel moet een (fundamentele, aanvullende en permanente) opleiding krijgen. De aan zijn functie aangepaste opleiding moet vóór en tijdens de uitoefening van de betrokken functie gevolgd worden. De spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder beschrijft in het veiligheidsbeheersysteem het toegepaste pedagogische proces dat ervoor moet zorgen dat het tewerkgestelde personeel of het personeel dat voor haar of zijn rekening werkt, vakbekwaamheden verwerft en behoudt (individueel dossier van het betrokken personeelslid, gegevens betreffende de opleiders, examinatoren, georganiseerde opleidingen, ). De spoorwegonderneming en de infrastructuurbeheerder maken een individueel pedagogisch dossier op voor de evaluatie van het beheerproces van de bekwaamheden. Deel B van dit bestek beschrijft de te verwerven bekwaamheden met betrekking tot de veiligheidsfuncties van het personeel van de infrastructuurbeheerder. Deel C van dit bestek beschrijft de te verwerven bekwaamheden met betrekking tot de veiligheidsfuncties van het personeel van de infrastructuurgebruikers. Andere veiligheidsfuncties Algemene bepalingen Het personeel van de IG s dat een andere veiligheidsfunctie dan bestuurder of begeleider uitoefent, wordt gecertificeerd door de spoorwegonderneming of door de infrastructuurbeheerder. De certificering van het veiligheidspersoneel van de IG s door de spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder maakt deel uit van het veiligheidsbeheersysteem, onder meer wat de professionele ervaring van de examinatoren en de organisatie van de examens betreft. Onder certificering verstaat men de handeling waarbij de spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder beslist dat een persoon een of meer veiligheidsfuncties mag uitoefenen. Deze procedure dient om na te gaan of een persoon de fundamentele of aanvullende opleidingsdoelstellingen daadwerkelijk gehaald heeft. De spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder moet eerst natrekken of de betrokken persoon medisch en vakkundig geschikt is en op de hoogte is van de kenmerken en het specifiek karakter van de veiligheidsfuncties die hij zal moeten uitoefenen. Om veiligheidsfuncties uit te oefenen moet de persoon minstens achttien jaar oud zijn. De spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder bepaalt zo nodig in het kader van hun veiligheidsbeheersysteem, de geldigheidsduur van zijn certificeringen en de bijwerkingvoorwaarden, onder voorbehoud dat de gecertificeerde steeds medisch geschikt is en zijn veiligheidsfunctie voldoende continu heeft uitgeoefend. De spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder zorgt in het kader van hun veiligheidsbeheersysteem voor de individuele voortgang van het personeel dat veiligheidsfuncties uitoefent, opdat het voldoet en blijft voldoen aan de vereiste medische, psychologische en professionele criteria. 51

52 Vakbekwaamheid De vakbekwaamheid heeft betrekking op de bekwaamheden die nodig zijn voor de uitoefening van elke veiligheidsfunctie. Onder vakbekwaamheden dient men te verstaan, de eigenlijke vakbekwaamheden en de bekwaamheid deze op een correcte manier, zowel in een normale als in een verstoorde situatie, in de praktijk om te zetten. De vakbekwaamheden, vereist voor het uitoefenen van veiligheidsfuncties op de Belgische spoorweginfrastructuur zijn de volgende: een algemene kennis van het Belgische spoorwegexploitatiesysteem, rekening houdend met de uitgeoefende veiligheidsfuncties. Dit omvat: - de werkingsprincipes van de veiligheidssystemen; - de rol van de verschillende personen met een veiligheidsfunctie; - de algemene kennis van de spoorwegrisico s, in het bijzonder die verbonden aan het verkeer, ongeacht de tractiewijze. de algemene kennis van de veiligheidsvoorschriften; de kennis eigen aan elke veiligheidsfunctie. De bekwaamheid om de verworven kennis operationeel toe te passen, zowel in normale als in abnormale omstandigheden, vereist dat het personeelslid het volgende beheerst: de toepassing van de procedures en regels in verband met de uitgeoefende veiligheidsfuncties, met inbegrip van de communicatieprocedures; het gebruik van de installaties, het materieel en de werktuigen; de toepassing van de maatregelen ter voorkoming van de beroepsrisico s betreffende het personeel. Het personeelslid moet in het algemeen zijn gedrag kunnen aanpassen aan de verschillende werkomstandigheden. Onderbroken uitoefening van een veiligheidsfunctie Wanneer de uitoefening van een veiligheidsfunctie meer dan 6 maanden onderbroken werd, moet de spoorwegonderneming of de infrastructuurbeheerder de vakbekwaamheid van het betrokken veiligheidspersoneelslid nagaan KONINKLIJK BESLUIT VAN 28 JUNI 2009 BETREFFENDE HET VERVOER VIA DE WEG OF PER SPOOR VAN GEVAAR- LIJKE GOEDEREN, MET UITZONDERING VAN ONTPLOFBARE EN RADIOACTIEVE STOFFEN Richtlijn 2008/68/EG is omgezet in Belgisch recht door het KB van 28 juni 2009 betreffende het vervoer via de weg of per spoor van gevaarlijke goederen, met uitzondering van ontplofbare en radioactieve stoffen. Dit KB werd gewijzigd door het KB tot aanpassing aan de wetenschappelijke en technische vooruitgang van de regelgeving betreffende het vervoer van gevaarlijke stoffen via de weg of per spoor (17 februari 2012). Tenzij uitdrukkelijk anders wordt bepaald, zijn de bepalingen van dit besluit zowel van toepassing op nationaal vervoer als op internationaal vervoer van gevaarlijke goederen over de weg of het spoor, met inbegrip van het laden en lossen, de overbrenging van of naar een andere vervoersmodaliteit en de noodzakelijke stops tijdens het vervoer. 52 De bijlage bij dit besluit voorziet bepalingen inzake: de bouw en periodieke keuring van houders; de bouw van tanks en voertuigen; de uitrusting van de voertuigen.

53 KONINKLIJK BESLUIT VAN 17 MAART 2009 TOT WIJZIGING VAN HET KONINKLIJK BESLUIT VAN 5 JULI 2006 BETREFFENDE DE AANWIJZING EN DE BEROEPSBEKWAAMHEID VAN VEILIGHEIDSADVISEURS VOOR HET VERVOER VAN GE- VAARLIJKE GOEDEREN OVER DE WEG, PER SPOOR OF OVER DE BINNENWATEREN Dit besluit betreft de aanwijzing en de beroepsbekwaamheid van veiligheidsadviseurs voor het vervoer van gevaarlijke goederen over de weg, per spoor of over de binnenwateren. Art De veiligheidsadviseur heeft onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsleider in de eerste plaats tot taak om er, binnen de grenzen van de activiteiten van de onderneming, met alle mogelijke middelen en maatregelen voor te zorgen dat deze activiteiten gemakkelijker met inachtneming van de toepasselijke regelgeving en onder optimale veiligheidsvoorwaarden kunnen plaatsvinden. Zijn aan de activiteiten van de onderneming aangepaste taken worden omschreven in bijlage I bij dit besluit. 2. De functie van veiligheidsadviseur mag ook door de bedrijfsleider, door een persoon die binnen de onderneming andere taken vervult of door een persoon die niet tot de onderneming behoort, worden uitgeoefend op voorwaarde dat de betrokkene zijn taken als adviseur daadwerkelijk kan vervullen. 3. Voor de ondernemingen, andere dan de overheidsbedrijven waarvan het personeel onder een statuut valt, moet een arbeidsovereenkomst of een contract voor huur van diensten de onderneming en haar adviseur binden, behoudens wanneer de adviseur de bedrijfsleider is. Art Wanneer zich tijdens het vervoer of tijdens de laad-, los-, vul- of verpakkingswerkzaamheden een ongeval heeft voorgedaan dat personen in gevaar heeft gebracht of schade heeft veroorzaakt aan bezittingen of aan het milieu, stelt de betrokken veiligheidsadviseur, na alle ter zake dienende inlichtingen te hebben ingewonnen, een voor de bedrijfsleiding bestemd ongevallenrapport op. De taken van de adviseur omvatten daarnaast met name de bestudering van de volgende praktijken en procedures met betrekking tot de betrokken activiteiten: de procedures die er moeten toe leiden dat de voorschriften betreffende de identificatie van de vervoerde gevaarlijke goederen nageleefd worden; de werkwijze die de onderneming volgt om bij de aankoop van transportmiddelen rekening te houden met alle speciale vereisten, uitgaande van de vervoerde gevaarlijke goederen; de werkwijzen om het voor het vervoer van gevaarlijke goederen of voor het laden en lossen gebruikte materieel te controleren; het feit dat de betrokken werknemers van de onderneming een passende opleiding hebben gekregen en deze opleiding in hun dossier vermeld staat; de invoering van geschikte noodprocedures bij eventuele ongevallen of incidenten die de veiligheid in het gedrang kunnen brengen tijdens het vervoer, het laden of het lossen van gevaarlijke goederen; het verrichten van analyses en zo nodig het opstellen van rapporten over de ongevallen, de incidenten of de ernstige inbreuken, die tijdens het vervoer, het laden of het lossen van gevaarlijke goederen vastgesteld worden. 53

54 VERORDENING (EG) NR. 352/2009 VAN DE COMMISSIE VAN 24 APRIL 2009 BETREFFENDE DE VASTSTELLING VAN EEN GEMEENSCHAPPELIJKE VEILIGHEIDSMETHODE VOOR RISICO-EVALUATIE EN -BEOORDELING ALS BEDOELD IN AR- TIKEL 6, LID 3, ONDER A), VAN RICHTLIJN 2004/49/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD De gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling geldt voor elke wijziging van een spoorwegsysteem in een lidstaat als bedoeld in punt 2, onder d), van bijlage III bij Richtlijn 2004/49/EG die als belangrijk worden beschouwd in de zin van artikel 4 van deze verordening. Die wijzigingen kunnen van zowel technische, operationele als organisatorische aard zijn. Wat de operationele wijzigingen betreft, wordt alleen rekening gehouden met de wijzigingen die van invloed kunnen zijn op de exploitatievoorwaarden. Deze verordening is niet van toepassing op systemen of wijzigingen die op de datum van inwerkingtreding van deze verordening een project in een vergevorderd stadium zijn als bedoeld in artikel 2, onder t), van Richtlijn 2008/57/EG. Aangezien een formele risicogebaseerde benadering relatief nieuw is in sommige lidstaten, dient de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling tot 1 juli 2012 vrijwillig te blijven met betrekking tot operationele of organisatorische wijzigingen. Doel van de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en -beoordeling is het veiligheidsniveau van de spoorwegen in de Gemeenschap te handhaven en, indien nodig en redelijkerwijs uitvoerbaar, te verbeteren. De gemeenschappelijke veiligheidsmethode moet de toegang tot de markt voor spoorvervoersdiensten vergemakkelijken door harmonisering van: a) de risicobeheerprocessen die worden toegepast om de veiligheidsniveaus en de naleving van de veiligheidsvereisten te beoordelen; b) de uitwisseling van veiligheidsinformatie tussen verschillende actoren in de spoorwegsector met het oog op een overkoepelend veiligheidsbeheer met betrekking tot de verschillende interfaces in de sector; c) de door toepassing van een risicobeheerproces bereikte resultaten ANDERE REGELS, ZOALS DE EXPLOITATIEREGELS, DE LOKALE INSTRUCTIES, DE VOOR HET PERSONEEL GELDENDE EISEN, DE ONDERHOUDSVOORSCHRIFTEN EN DE GELDENDE NORMEN Verschillende hoofdstukken van het VVESI (Veiligheidsvoorschriften voor de Exploitatie van de Spoorweginfrastructuur) geven de punten weer die de spoorwegondernemingen dienen na te leven. Bepaalde punten handelen meer in het bijzonder over gevaarlijke goederen: VVESI 4.1 PUNT Het remmingsbulletin is een document of een geheel van documenten dat informatie verschaft aan: de bestuurder van de trein; de bediende die de remproef uitvoert. Het remmingsbulletin geeft onder andere gegevens over het gesleepte stel weer, zoals de aanwezigheid van springstoffen of andere gevaarlijke goederen VVESI 4.1 PUNT De aankondiging van de samenstelling dient om aan het personeel van de IB de nodige gegevens voor het beheren van het treinverkeer te verschaffen. Zij bevat onder meer gegevens voor elk voertuig dat in de samenstelling van het gesleepte stel is opgenomen, zoals de eventuele aanwezigheid van springstoffen, radioactieve stoffen, chloor of andere gevaarlijke goederen, met aanduiding van de gevarencode en het ONU-nummer.

55 VVESI 4.1 PUNT 4.8 VVESI 4.1, punt 4.8 handelt over het vervoer van gevaarlijke goederen. VERVOER VAN GEVAARLIJKE GOEDEREN ALGEMEEN Gevaarlijke goederen zijn goederen die, door hun aard, de veiligheid van personen en hun bezittingen in gevaar kunnen brengen en/of schade aan het milieu kunnen toebrengen (zie RID). De IG moet op ieder ogenblik de wagens met gevaarlijke goederen kunnen lokaliseren, zodat hij steeds de nodige inlichtingen kan verstrekken aan de IB, de hulpdiensten en de autoriteiten. Hij verzendt de nuttige gegevens continu aan de informaticatoepassing van de IB die deze informatie voor het geheel van het spoorwegnet verzamelt. Op de spoorweginfrastructuur die hij beheert, komt de IB met de IG overeen om zones aan te duiden die zij zullen gebruiken voor het tijdelijke verblijf van de te beveiligen gevaarlijke goederen VVESI 4.3 PUNT Treinen die gevaarlijke goederen vervoeren, worden gecontroleerd zoals voorzien in punt 5 van de UIC-fiche UIC VVESI 5.5 PUNT 2.11 VVESI 5.5 handelt over de te nemen maatregelen bij ongeval, hinder, incident of «in nood» verkeren. Punt 2.11 betreft de bijkomende voorschriften voor ongevallen waarbij gevaarlijke goederen betrokken zijn. BIJKOMENDE VOORSCHRIFTEN VOOR ONGEVALLEN WAARBIJ GEVAARLIJKE GOEDEREN BE- TROKKEN ZIJN DE TOEGANG TOT DE PLAATS VAN HET ONGEVAL VERBIEDEN Naast het toepassen van de voorschriften uit de vorige hoofdstukken moet het personeel van de IG, wanneer er gevaarlijke goederen bij het ongeval betrokken zijn en in afwachting van de tussenkomst van de hulpploegen, meewerken om de toegang tot de plaats van het ongeval te verbieden aan alle personen die niet bij de hulp zijn betrokken INLICHTINGEN BETREFFENDE GEVAARLIJKE GOEDEREN De inlichtingen betreffende gevaarlijke goederen moeten door de IG zo vlug mogelijk worden gemeld aan de hulpdiensten, de leider INFRABEL en het regelingsorgaan. Zodra de IG over een ongeval wordt ingelicht, moet hij nagaan of er al dan niet gevaarlijke goederen aanwezig zijn in de betrokken trein of, bij een ongeval in een installatie (station, aansluiting), in de wagens die erbij betrokken zijn of waarvan men vermoedt dat zij erbij betrokken zijn. De IG bevestigt of verbetert de gegevens die ter kennis van de IB werden gebracht (bijvoorbeeld met de aankondiging van de samenstelling van de trein) bij het regelingsorgaan evenals bij het personeel van de IB in de betrokken installatie. De IG meldt daarenboven aan het regelingsorgaan de gegevens betreffende de afzender, de geadresseerde, de lader of vuller, de eigenaar van de wagen of container. 55

56 VVESI 5.5 HULP BIJ HET BESTUREN HERHALINGSINCIDENTEN GROND VVESI 5.5 bepaalt in hoofdstuk 6 «Bijzondere maatregelen te nemen bij bepaalde incidenten of averijen aan of op de infrastructuur» de te nemen maatregelen ingeval van storingen aan de systemen voor hulp bij het besturen: [ ] HULP BIJ HET BESTUREN HERHALINGSINCIDENTEN GROND Algemeenheden De bestuurder beschouwt elke in de stuurpost vastgestelde aanduiding die niet overeenstemt met het vertoonde seinbeeld als een herhalingsincident. In dat geval eerbiedigt hij steeds de meest beperkende aanduiding. Een aanduiding die echter ontvangen wordt op het ogenblik dat de bestuurder het sein al voorbij is en die niet overeenstemt met het seinbeeld dat hij daarvoor gezien heeft, wordt niet als een herhalingsincident beschouwd indien het beeld van het volgend sein die aanduiding rechtvaardigt. Een bestuurder die, na het voorbijrijden van een sein dat een of twee gele lichten vertoont, een aanduiding ontvangt die overeenstemt met een groen licht en die vaststelt dat het volgende sein de doorrit zonder beperkingen toelaat, beschouwt dit evenmin als een herhalingsincident. Indien de herhalingsinrichting geen enkele aanduiding geeft, eerbiedigt de bestuurder de aanduidingen die het sein geeft Incidenten KROKODIL De bestuurder die een herhalingsincident vaststelt aan een sein dat uitgerust is met een krokodil, past de in hierboven vermelde voorschriften toe, stopt in het eerste afwaarts gelegen station en verstuurt een Vaststelling van een herhalingsincident E 361 (zie bijlage 13) aan het regelingsorgaan (bij gebrek aan rechtstreekse GSM-R-lijn: via de seinpost). Voor een trein die zich in een grensbaanvak bevindt en naar het buitenland rijdt, gebruikt de bestuurder elk beschikbaar communicatiemiddel om die vaststelling te verzenden vóór het overschrijden van het bord voor verandering van vaste seininrichting. Opmerkingen 1. Voor eenzelfde herhalingsincident aan eenzelfde krokodil vastgesteld tijdens een zelfde prestatie vult de bestuurder maximum 2 telegrammen in. 2. De bestuurder verstuurt niet meer dan 3 telegrammen voor gelijksoortige herhalingsincidenten op hetzelfde baanvak en in dezelfde stuurpost. 3. De bestuurder verstuurt geen telegram maar voegt het bij zijn verslag in de volgende gevallen: - hij beseft dat het een storing van de herhalingsinrichting van het krachtvoertuig betreft. In dit geval wordt de storing in het logboek vermeld; - de herhalingsaanduiding wordt niet ontvangen bij het overschrijden van een proefkrokodil. In dit geval wordt de storing eveneens in het logboek vermeld. 4. De bestuurder van een krachtvoertuig uitgerust met het TBL1+ -systeem, stelt geen telegram op wanneer hij het ontbreken van een impuls vaststelt bij de doorrit over een krokodil ter bevestiging van een aankondigingsdriehoek van een tijdelijke zone van verkeer met verminderde snelheid, die langs de achterkant wordt benaderd. 5. De bestuurder verstuurt geen telegram E 361 voor een proefkrokodil die zich aan de uitrit van een werkplaats bevindt. 56

57 ARE Verplichtingen van Traffic Control Traffic Control: organiseert het beheer van de telegrammen E 361 zodanig dat met zekerheid rekening gehouden wordt met alle telegrammen betreffende éénzelfde krokodil; vraagt de tussenkomst van het Technisch Personeel Infrabel-Infrastructuur na ontvangst van 2 opeenvolgende telegrammen voor éénzelfde krokodil. De vraag tot nazicht gaat via de betrokken seinpost. Traffic Control gebruikt voor het doorgeven van de gegevens van de gestoorde krokodil een voorbeeldformulier E Verplichtingen van de GBI-N Elke GBI-N organiseert het beheer van de telegrammen, voor de seinposten die onder haar beheer vallen, in verband met: de meldingen van de bestuurders die, wegens gebrek aan GSM-R, rechtstreeks op de seinpost terechtkomen. Traffic Control wordt onmiddellijk hiervan ingelicht; de opdrachten aan het technisch personeel Infrabel-Infrastructuur voor interventie te velde (voor deze melding wordt bij voorkeur een voorbeeldformulier E 361 gebruikt); de uitslag van het nazicht te velde van het Technisch personeel Infrabel-Infrastuctuur; de melding van de uitslag van de interventie aan Traffic Control. 4. Verplichtingen van Infrabel-Infrastructuur Infrabel-Infrastructuur organiseert het beheer van de telegrammen, voor hun technisch personeel Infrabel-Infrastructuur, in verband met: de opdrachten van de seinpost (opdracht tot interventie op het terrein voor deze melding wordt bij voorkeur een voorbeeldformulier E 361 gebruikt); de melding van de uitslag van de interventie aan de seinpost; het technisch personeel Infrabel-Infrastructuur dat ter plaatse gaat controleert de krokodil waarvoor het herhalingsincident gemeld werd. Indien de werking van deze krokodil normaal is, zal hij deze van de opwaartse krokodil nazien. Algemene opmerking: Het intern doorgeven van de gegevens van het herhalingsincident gebeurt bij voorkeur steeds aan de hand van een voorbeeldformulier E

58 3.4. WERKING VAN HET ROLLEND MATERIEEL EN DE TECHNISCHE INSTALLATIES SIGNALISATIESYSTEEM EN CONTROLE-INSTRUCTIESYSTEEM, INBEGREPEN DE OP- NAMES VAN AUTOMATISCHE OPNAMETOESTELLEN TOESTAND TE GODINNE Wanneer een trein op spoor B tussen de afstandspunten en op normaalspoor rijdt, passeert hij eerst het onafhankelijke waarschuwingssein b779 (in het blauw op het schema) en vervolgens het grote stopsein B779 (in het rood op het schema). Het baanvak is uitgerust met automatische (of onbeheerde) seinen. Wanneer het baanvak afwaarts van sein B779 (in het groen op het schema) vrij is, dat wil zeggen dat er geen enkele trein werd gedetecteerd door de spoorstroomkringen (SK) 4 die het baanvak controleren dat gedekt is door het sein B779, namelijk een van de SK (B779-1), SK (B779-2) of SK (B779-3), dan staat sein B779 op groen en staat het waarschuwingssein b779 op groen. Wanneer het baanvak afwaarts van sein B779 (in het groen op het schema) bezet is door een trein, dan vertoont sein B779 een rood licht en vertoont het waarschuwingssein b779 een dubbel geel seinbeeld. De technologie van de seinen B779 en b779 is van het type All Relais, sein b779 is bovendien uitgerust met een krokodil. Het OO heeft zich erop toegelegd om de staat en werking van deze elementen te controleren SK = Spoorstroomkring. De SK is een elektrisch detectieapparaat in het spoor dat wordt gebruikt om de aanwezigheid van een trein in het betrokken spoorvak te detecteren.

59 SEIN B779 Sein B779 is een groot onbeheerd stopsein dat twee seinbeelden kan vertonen (rood licht of groen licht). Het sein wordt niet beheerd door een seinhuis. Het seinbeeld hangt enkel af van het al of niet vrij zijn van de baansectie voorbij het sein. Het signaal wordt ingeschakeld door een combinatorische logica gebaseerd op elektrische relais. Vaststellingen bij de visuele inspectie De kast van sein B779 vertoont een seinbeeld conform de ontwerpvoorschriften van Infrabel en de mobiele uitrustingen van de veiligheidsrelais zijn in lage stand (beveiligde stand) SEIN b779 Sein b779 is een waarschuwingssein van het grote stopsein B779 (dat 900m verderop is gelegen): het waarschuwingssein informeert de bestuurder over het seinbeeld van het herhaalde sein. Sein b779 kan twee seinbeelden vertonen die afhankelijk zijn van de stand van sein B779: dubbel geel als sein B779 een rood seinbeeld vertoont; groen als sein B779 een groen seinbeeld vertoont. De inschakelingen gebeuren door een combinatorische logica gebaseerd op elektrische relais. Vaststellingen bij de visuele inspectie De onderdelen van seinkast b779 zijn duidelijk aangetast door een overspanning: de elektrische kabels en de twee bovenste relaisdeksels zien zwart. De mobiele uitrusting van het bovenste relais (relais CZ) staat in hoge stand. 59

60 Men stelt ook vast dat de 2 draden vertrekkend uit de onderste aansluitklemmen van de kast niet de voorziene kabelgoot volgen. Deze 2 draden zijn het voorwerp van een herstelling; de afvalresten van de beschadigde en vervangen draden liggen in de ballast aan de voet van de kast. De aardingsinrichting van de bovenleiding van seinkast b779 is aanwezig en conform de voorschriften KROKODIL VAN SEIN b779 Het waarschuwingssein b779 is uitgerust met een krokodil. Deze inrichting die zich tussen de twee spoorstaven in het spoor bevindt, biedt rijondersteuning: het maakt het mogelijk om aan een in de bestuurderspost geïnstalleerd boordtoestel de informatie van het sein door te geven. Dit systeem werkt door het fysisch contact tussen de metalen lamellen in het spoor ( krokodil genoemd) en een metalen borstel onder de trein (die de aan- of afwezigheid van elektrische spanning op de krokodil detecteert): het potentiaalverschil tussen de krokodil en het spoor is afhankelijk van het seinbeeld van het desbetreffende sein. Vaststellingen bij de visuele inspectie De visuele inspectie van de krokodil brengt geen enkele anomalie aan het licht. De meting van de hoogte van de krokodil leeft de afmetingsnormen van Infrabel na. De aftakdoos die de weerstand van het voedingscircuit van de krokodil bevat, is blootgesteld geweest aan een overspanning: de binnenkant van deze doos is zwartgeblakerd, de weerstand heeft niet langer zijn normale uitzicht en deze viel uit elkaar toen hij uit zijn drager werd genomen, smeltsporen zijn zichtbaar op de metalen dragers van de weerstandshouder CONTROLE VAN DE OVERIGE SEINGEVINGSONDERDELEN Elke elektrische uitrusting (inductiviteitsmeetbakken, elektriciteitskasten, seinkasten) van lijn 154 tussen Yvoir en Godinne werd visueel gecontroleerd (met indien nodig meting van de continuïteit of van het weerstandvermogen). 60 Vaststellingen bij de inspectie Geen enkele andere uitrusting leed schade. Wel is gebleken dat verschillende aardingskabels ontbreken (op de lijn zijn er regelmatig kabeldiefstallen).

61 VOORAFGAANDE BESLUITEN Volgens de eerste vaststellingen lijkt de uitrusting van de bedieningslogica van het sein b779 onder overspanning te hebben gestaan komende van het spoor. Twee mogelijke oorzaken worden geïdentificeerd: een overspanning te wijten aan een blikseminslag of een overspanning veroorzaakt door het rollend materieel via de krokodil. Blikseminslag Het KMI bericht dat geen enkele bliksem rechtstreeks de streek in kwestie van Godinne tussen 1 en 12 mei 2012 heeft getroffen. De dichtstbijzijnde bliksem werd geregistreerd op 4 km ten noordwesten op 4 mei Bovendien heeft Infrabel foto s en beschrijvingen bezorgd van installaties die door de bliksem werden getroffen: de waargenomen schade is aanmerkelijk groter dan deze in de kast van het sein b779. Een blikseminslag verbrandt de uitrusting en doet ze volledig smelten door de enorme hoeveelheid energie die hij vrijgeeft en door de overspanning van verschillende (honderd)duizenden volt. De piste van de blikseminslag is dus uitgesloten, en een verdere analyse van de 3 relais van de kast die door het OO in beslag werd genomen, maakte een beter inzicht mogelijk in de impact van de overspanning DE RELAIS VAN HET WAARSCHUWINGSSEIN b779 Een relais is een elektrotechnisch orgaan dat zorgt voor de schakeling van elektrische verbindingen. Het zendt een opdracht van het besturingsgedeelte naar het vermogensgedeelte van een elektrisch apparaat. Het bestaat uit een elektromagneet die, wanneer hij wordt gevoed, een kracht overbrengt naar een elektrisch schakelsysteem: de contacten. Wanneer een juiste spanning wordt gebruikt op de wikkelspoelen van de elektromagneet, ontstaat er een magnetisch veld en wordt de metalen mobiele plaat aangetrokken; de contacten, die met deze plaat in verbinding staan, sluiten zich en zorgen voor het elektrische vermogen. Bij afwezigheid van spanning aan de wikkelspoelen (of als de spanning slecht is gepolariseerd), wordt de mobiele plaat niet aangetrokken (geen magnetisch veld) en blijven de contacten open, waardoor het elektrisch vermogen wordt onderbroken. Op spoorweggebied stemt deze situatie overeen met een toestand die de openbare veiligheid bevordert: het is absoluut noodzakelijk dat een defect een restrictieve actie teweegbrengt en niet een permissieve actie, die tegen de veiligheid zou ingaan. 61

62 DE BEDIENINGSLOGICA VAN HET SEIN B779 Hij bestaat uit 3 relais: het relais KL (controle van de lampen van het sein), het relais DR-B (dat de voeding van de krokodil kan deactiveren wanneer de trein op tegenspoor rijdt), het relais CZ (dat zorgt voor de voeding van de krokodil en van de lampen van het sein). 62

63 3 Wanneer het sein dubbel geel is: het relais DR-B staat omhoog als de rijrichting is aangepast en de contacten zijn in kortsluiting gesloten; wanneer de controle van de lampen geen enkel defect aantoont, staat het relais KL omhoog en zijn de contacten en in kortsluiting gesloten; het relais CZ, gestuurd door het sein B779, is omlaag en de contacten 12-13, en zijn open; de contacten en zijn in kortsluiting gesloten waardoor de 2 gele lampen (GH en GV) worden gevoed; de contacten en zijn in kortsluiting gesloten waardoor een positieve spanning op de krokodil ontstaat. Wanneer het sein op groen staat: het relais DR-B staat omhoog als de rijrichting is aangepast en de contacten zijn in kortsluiting gesloten; wanneer de controle van de lampen geen enkel defect aantoont, staat het relais KL omhoog en zijn de contacten en in kortsluiting gesloten; het relais CZ, bestuurd door het sein B779, staat omhoog en de contacten 11-12, 14-15, en zijn open; de contacten zijn in kortsluiting gesloten waardoor de groene lamp wordt gevoed; de contacten en worden gesloten bij kortsluiting wat een negatieve spanning op de krokodil veroorzaakt. 63

64 ANALYSE VAN DE RELAIS DIE DOOR DE OVERSPANNING BEINVLOED WERDEN Rapport van de analyse van de 3 relais door het Laboratorium Vinçotte Na samenspraak tussen de vertegenwoordigers van de fabrikant Alstom, Infrabel en het OO, werd het laboratorium Vinçotte uitgekozen om een gezamenlijk overeengekomen reeks tests en analyses uit te voeren. Het Laboratorium deed een aantal vaststellingen, gebaseerd op een visueel onderzoek dat gevolgd werd door elektrische metingen. Die onderzoeken leverden de volgende vaststellingen op. CZ DR-B KL Het relais KL blijkt van de 3 relais het minste schade te hebben opgelopen: de mobiele plaat staat omlaag en geen enkel contact is gelast; visueel wordt geen schade vastgesteld; de uitgevoerde metingen geven een normaal resultaat; functioneel is het relais operationeel. Het relais DR-B vertoont sporen van beschadiging: de mobiele plaat staat omlaag en geen enkel contact is gelast; er zijn druipsporen op de metalen plaat van de mobiele uitrusting; de mobiele kunststof slede is gesmolten in een hoek die zich dicht bij contacten bevindt; diverse elementen van het relais vertonen zwartachtige sporen; bepaalde stopcontacten (voor de pennen van het relais) vertonen sporen van gesmolten metaal; bepaalde pennen van het relais vertonen sporen van gesmolten metaal, andere zijn gebroken (mechanische breuk); Er worden metingen uitgevoerd en het relais vertoont werkingsstoringen. Het relais CZ vertoont aanzienlijke sporen van beschadiging: De mobiele plaat staat omhoog, maar geen enkel contact is gelast; er zijn druipsporen op de metalen plaat van de mobiele uitrusting; diverse elementen van het relais vertonen bruinachtige sporen; diverse elementen van het relais vertonen zwartachtige sporen; bepaalde stopcontacten (voor de pennen van het relais) vertonen sporen van gesmolten metaal, andere zijn gebroken (mechanische breuk); bepaalde pennen van het relais vertonen sporen van gesmolten metaal. Er worden metingen uitgevoerd. Op de plaat van de bewegende uitrusting werd een kracht (10 N) uitgeoefend, maar die kracht was niet voldoende om het relais in de laagste stand te brengen. Het relais werd niet functioneel getest (wegens de hierboven beschreven onregelmatigheden). 64 Deze eerste analyse toont aan dat intrinsieke kwaliteiten van het veiligheidsrelais intact gebleven zijn: de contacten die als niet-lasbaar worden beschouwd, zijn inderdaad niet gelast; de zogeheten tweelingcontacten bleven met elkaar verbonden.

65 3 Rapport van de analyse van het beschadigde Relais CZ door het Laboratorium Vinçotte Om de fysieke oorzaak van de blokkering van het Relais CZ in gesloten positie te bepalen, vraagt het OO het Laboratorium Vinçotte een onderzoek in twee fasen uit te voeren: een meting van het resterend magnetisch veld en een geleidelijke demontage van het relais. Het rapport van het Laboratorium Vinçotte levert de volgende conclusies op: de metingen van het magnetisch veld op het Relais CZ en een identiek nieuw relais geven een vergelijkbaar resultaat; er zijn smeltingssporen zichtbaar op de metalen platen van het mechanisme en op de steunplaat van de 2 wikkelspoelen; de 2 platen van het mechanisme kunnen niet door mechanische duwkracht van elkaar worden gescheiden; deze 2 platen worden van elkaar gescheiden door een schroevendraaier tussen de 2 platen te steken en manuele stootkracht uit te oefenen; na het scheiden van deze twee platen werd een omslagtest uitgevoerd door het relais te voeden met wisselspanning; de mechanische mobiliteit kon verkregen worden (aantrekkingskracht en val van de mobiele plaat van het mechanisme): de werking verliep goed; de omslagtest werd aangevuld met een specifieke scheidingskrachttest. De mobiele plaat van het mechanisme, gevoed met wisselspanning, werd aangetrokken zoals bij een correcte werking zou gebeuren. Vervolgens werd mechanische duwkracht op de mobiele plaat van het mechanisme uitgeoefend om te bepalen vanaf welke waarde de mobiele plaat wordt gescheiden van de vaste plaat. Tijdens de 3 uitgevoerde tests bedraagt de gemeten scheidingskracht tussen 5,2 N en 5,4 N. Dezelfde test op het nieuwe vergelijkingsrelais geeft dezelfde waarden. Op grond van deze vaststelling kan het Laboratorium Vinçotte bevestigen dat de 2 platen van het mechanisme hoogstwaarschijnlijk mechanisch tegen elkaar gehouden werden: de verlijming door het smelten van het metaal, vastgesteld op de 2 platen van het mechanisme, heeft ervoor gezorgd dat zij minimaal op één punt met elkaar verbonden bleven. Omdat dit Relais CZ in gesloten positie geblokkeerd wordt: worden de maakcontacten 35 en 36 gesloten bij kortsluiting; worden de zogeheten tweelingcontacten 12 en 13 gesloten bij kortsluiting. Bijgevolg stond het sein op groen 5 en werd de krokodil met negatieve spanning gevoed COMMUNICATIEAPPARATUUR Op dat vlak werden geen storingen vastgesteld Zie

66 ROLLEND MATERIEEL, INBEGREPEN DE OPNAMES VAN AUTOMATISCHE OPNAME- TOESTELLEN TANKWAGONS VAN DE TREIN EE44883 De tanks moeten voldoen aan de voorschriften van het RID (zie punt ). Het RID bepaalt welke gevaarlijke goederen mogen worden vervoerd en aan welke voorwaarden zij moeten voldoen (inclusief de vrijstellingen), meer bepaald op de volgende punten: de classificatie van de goederen, inclusief de classificatiecriteria en de overeenkomstige testmethoden; het gebruik van verpakkingen (inclusief de gemeenschappelijke verpakking); het gebruik van tanks (inclusief hun vulling); de verzendingsprocedures (inclusief de markering en etikettering van de colli en de signalisatie van de vervoermiddelen alsook de voorgeschreven documenten, vermeldingen en aanduidingen); de bepalingen betreffende de bouw, het testen en de erkenning van de verpakkingen en de tanks; het gebruik van vervoermiddelen (inclusief het laden, het gezamenlijk laden en het lossen). Conformiteit van de tanks De tanks en hun dienst- en structuuruitrustingen moeten zo ontworpen zijn dat ze, zonder verlies van de inhoud (met uitzondering van de hoeveelheden gas die uit eventuele ontgassingsopeningen ontsnappen), bestand zijn tegen: de statische en dynamische belasting eigen aan normale transportomstandigheden, zoals omschreven in het hoofdstuk over het reglement; de opgelegde minimumbelastingen, zoals ze omschreven worden. De tanks moeten ontworpen en geconstrueerd zijn overeenkomstig de voorschriften van de in hoofdstuk 6.8 van het RID opgesomde normen of, voor bepaalde gevallen, overeenkomstig de voorschriften van een technische code, erkend door de bevoegde instantie, waarbij men voor de keuze van het materiaal en de wanddikte van de tank rekening dient te houden met de maximale en minimale vul- en diensttemperaturen. Hoe dan ook dienen de minimumvoorschriften van hoofdstuk 6.8 van het RID altijd in acht te worden genomen. Tanks die bestemd zijn om bepaalde gevaarlijke materialen te bevatten, moeten voorzien zijn van een beveiliging. Die kan bestaan uit een grotere wanddikte (verhoogde ontwerpdruk), bepaald volgens de aard van de gevaren eigen aan de betrokken materialen of uit een beveiligingssysteem (bijvoorbeeld bijzondere bepaling TE22). De lasnaden moeten volgens de regels van het vak worden uitgevoerd en dienen alle veiligheidsgaranties te bieden. De laswerkzaamheden en hun controle moeten voldoen aan de voorschriften van afdeling van het RID. Er moeten maatregelen worden genomen om de tanks te beschermen tegen vervormingen, gevolgen van inwendige onderdruk. Elke tank moet geconstrueerd zijn overeenkomstig een typegoedkeuring, afgeleverd door de bevoegde instantie of een door haar aangeduide instelling. Elke tank moet worden gecontroleerd met regelmatige tussenpozen, bepaald door het RID. 66

67 3 Overeenstemming tussen de gebruikte tanks en de vervoerde producten Hoofdstuk 3.2 van het RID bevat een lijst van producten die aan de reglementering onderworpen zijn, met vermelding van de tanks waarin ze mogen worden vervoerd 6. Vervoerd product tolueendiisocyanaat (UN 2078) azijnzuuranhydride (UN 1715) butylacrylaten, gestabiliseerd (UN 2348) koolstofdisulfide (UN 1131) Vereist tanktype L4BH L4BN LGBF L10CH (+ TE21 + TE22) De codes van de tanktypes kunnen worden geïnterpreteerd met de hierna weergegeven tabel uit punt van het RID: 67 6 Als bijlage bij dit rapport vindt u een kopie van de betrokken bladzijden van het RID.

68 Wij hebben de overeenstemming tussen de voorschriften en de tankwagons van de trein EE4483 kunnen controleren: Voertuignummer Tanktype van de wagon Vereist tanktype Vervoerd product L4DH L4BH L4BN L4BN L10BH LGBF L10DH L10CH tolueendiisocyanaat (UN 2078) azijnzuuranhydride (UN 1715) butylacrylaten, gestabiliseerd (UN 2348) koolstofdisulfide (UN 1131) In de 3 gevallen waarvoor verschillen werden genoteerd, overtroffen de kenmerken van de gebruikte tanks de voorschriften: punt van het RID bevestigt dit punt ( Hiërarchie van de tanks ). 68

69 3 Samenstelling van de trein Vier tankwagons (posities 24, 25, 26 en 28) waren rechtstreeks betrokken bij het ongeval. De wagon in positie 27 is een platte wagon die metalen balken vervoert. De tankwagons in de posities 22 en 23 hebben geen schade geleden en zullen de dag van het ongeval snel naar Ronet worden afgevoerd met de eerste 21 wagons. Positie Wagon nr. Totaal gewicht (in ton) Lading Gevarencode RID RID RID Niet-gereinigde lege tank (niet-rid) Niet-gereinigde lege tank (niet-rid) Platte wagon met balken (niet-rid) RID (2078/60) (1715/83) (no RID) (2348/39) (no RID) (balken) (1131/336) 28 Loco Weg Schema van het kritieke punt van het ongeval. Aanzicht vanaf de kop van de trein EE

70 Door de kracht van de botsing waaraan de 4 tankwagons met gevaarlijke goederen van de trein EE44883 werden blootgesteld, werd gevreesd voor lekkage van producten uit deze tanks. Uit de controles door de teams van de brandweer en de civiele bescherming bleek dat deze vrees ongegrond was. Evacuatie van de wagon Alleen de tank van de wagon (positie 25), die leeg maar niet gereinigd was, werd bij het ongeval doorboord. De wagon werd door de schok van het ongeval van de rails geduwd en kwam dwars op de weg langs de spoorweg tot stilstand. Aangezien hij leeg was en geen product had bevat dat onderworpen is aan het RID, kon de wagon zondag 13 mei per vrachtwagen worden weggevoerd. Tijdens de botsing drongen het chassis van wagon 27 (platte wagon) en zijn lading in de tank van wagon 26 (nr ), evenwel zonder haar te doorboren. Deze tank bevat echter geen product dat onderworpen is aan het RID. Eenmaal vrijgemaakt wordt deze tankwagon eveneens per vrachtwagen weggevoerd. Wagon (positie 24) bevat gestabiliseerd butylacrylaat: het product wordt overgepompt in tankwagens. Vervolgens wordt de wagon tegen lage snelheid (10 km/u) naar Ronet gevoerd. Hij zal er hersteld worden om vervolgens naar een schrootbedrijf te worden gevoerd. Overhevelingstijd van de tank met koolstofdisulfide Gelet op de geleden schade kon de tank van de 28e wagon (wagon nr ) die koolstofdisulfide bevatte, niet worden verplaatst. De inhoud van deze tank moest dus worden overgeheveld in een andere tankwagon. Aangezien dit product de gevarencode 336 draagt (zeer brandbare en giftige vloeistof), moest dit werk uiterst voorzichtig worden uitgevoerd en diende de veiligheidsperimeter behouden te blijven. 70

71 3 Wegens technische moeilijkheden duurde deze operatie, geleid door het brandweerteam van de fabrikant van dit product (Adisseo) en de burgerlijke instanties (brandweer en civiele bescherming), verscheidene dagen. Afgezien van de onstabiliteit van de tank was de dompelbuis van de tank beschadigd en kon bijgevolg niet de volledige inhoud worden overgepompt. Nadat was vastgesteld dat lediging mislukt was, werd een kokerbuis gebruikt. De plaats van het ongeval gezien vanaf de staart van de trein E WAGONS VAN DE TREIN E48785 Diverse wagons ontspoorden en leden ernstige schade bij het ongeval. Elf wagons waren total loss en werden verschroot. Ook locomotief 1318 van de trein is total loss. Er stellen zich echter 2 problemen wat de informatie over deze trein betreft: de samenstelling was omgekeerd van wat in de beschikbare informatie werd meegedeeld; de wagons waren leeg, volgens de informatie hadden ze beladen moeten zijn. Dit had geen invloed op het ongeval en zijn gevolgen. Fotomontage: samenstelling van 2 foto s om de situatie van de platte wagon die balken vervoerde te verduidelijken. Van links naar rechts: tankwagon (26) platte wagon (27) tankwagon (28) locomotief van trein E

72 GELEDEN SCHADE Goederenwagons (gesloten wagons) werden in de tuin van een nabijgelegen woning geduwd. Woning wagon wagon (2078/60) (1715/83) (no RID) (2348/39) (no RID) (balken) (1131/336) 28 Loco Weg Schema van het kritieke punt van het ongeval. De wagons die in de berm en de tuin van de woning werden geduwd, bevatten geen gevaarlijke goederen, onderworpen aan het RID. Zowel de privé-eigendommen als de spoorweginfrastructuur (bovenleidingen, sporen) leden alleen materiële schade. Na de beveiliging van de site, de overheveling en het afvoeren van de tanks werden de ontspoorde wagons doorgezaagd en de wrakstukken afgevoerd. 72

73 ONDERZOEK VAN DE TELOC-BANDEN Trein EE44883 Uit het onderzoek van de TELOC-opname 7 en de SSP blijkt dat het waarschuwingssein b779 op groen staat (impuls geregistreerd op de TELOC-band onder de rubriek CROCO_VERT). Het volgende sein (het grote stopsein B779) staat echter op rood omdat zich op de sectie afwaarts van het sein B779 een andere trein bevindt, wat verklaart waarom de bestuurder een noodstop heeft gestart. De trein komt tot stilstand tussen OW 108 en OW 107 (AP 77400) en de staart van de trein bevindt zich enkele meters afwaarts van het sein B779. SSP van de zone van de botsing (zie Bijlage 7.4) 73 7 Opmerking: de TELOC-registratietoestellen zijn niet altijd gereset, en dus moet een synchronisatie worden uitgevoerd bij het uitlezen van de TELOC-opnamen.

74 Trein E48785 Uit het onderzoek van de TELOC-opnamen en de SSP blijkt dat het waarschuwingssein b779 op groen staat wanneer de trein er voorbijrijdt (impuls geregistreerd op de TELOC-band onder de rubriek CROCO_VERT). De snelheid van de trein bedraagt dan ± 84 km/u (toegestane maximumsnelheid: 90 km/u). Bij het verlaten van de bocht (dus ongeveer 200 m voor het sein B779) ziet de bestuurder de trein EE44883 vóór zich stilstaan en doet hij een noodstop. Door de korte afstand tussen de kop van de trein E48785 en de staart van de trein EE44883 verstrijken slechts 5 seconden (zie afbeelding hierna, uitvergroting van het einde van de TELOC-opname) tussen het begin van het remmanoeuvre en de botsing, zodat de trein E48785 niet noemenswaardig kan worden afgeremd: de snelheid van de trein op het ogenblik van de botsing bedraagt nog altijd ± 84 km/u. 74 Dit bevestigt dus de werkingsstoring van het sein b779, dat dubbel geel had moeten zijn aangezien het sein B779 op rood stond.

75 ROLLEND MATERIEEL Het MS339 is een motorstel uit de 80-serie, break genoemd. Bij de indienststelling van deze motorstellen tijdens de jaren 80 bestonden zij uit een ABDx-rijtuig en een Bx-rijtuig. Tussen 1991 en 1993 werden alle motorstellen omgebouwd door de Centrale Werkplaats van de NMBS in Mechelen: tussen de twee bestaande elementen werd een B-rijtuig toegevoegd. Alleen het Bx-element is uitgerust met motorassen. De kabels die in het vrijeruimteprofiel van het spoor werden aangetroffen, leiden energie naar de motor in de as. In de werkplaats worden deze kabels gemeten en rechtstreeks met de motor verbonden. Wanneer een motor op een as moet worden vervangen, worden dus zowel de motor als de kabels vervangen. Bij een controle van dit motorstel (MS339 van de MS80-serie) op 4 juni 2012 in de werkplaatsen van Kinkempois werd vastgesteld dat voedingskabels van de motor van dit MS339 beschadigd waren. 75

76 Omdat ze te lang zijn (20 tot 30 cm langer dan de norm) en verkeerd in de bevestigingsblokken geplaatst zijn, hangen deze kabels door onder de bak van het MS, op een zodanig lage hoogte dat zij in het vrijeruimteprofiel van de krokodil slepen. Onderzoek van deze kabels toonde de volgende schade aan: op de beschermende mantel: sporen van wrijving en zones met gaten, waardoor het blootgelegde koper zichtbaar was; op het koper van de kabel: aanzienlijke schade zoals druipsporen, erosie, zwarting. Deze kabels hebben tijdens de trajecten van dit MS over de krokodillen gesleept. Door de wekenlange afslijting ontstonden er gaten in de isolerende kabelbekleding waardoor het koper in aanraking kwam met de krokodillen op het traject. De stroom die door de kabels vloeit, veroorzaakte kortsluitingen tijdens het contact met de krokodillen. De elektrische boogontladingen hebben het kabelkoper beschadigd en een elektrische stroom met een hoog ampèregehalte werd in de krokodillen gejaagd. De zo opgebouwde spanning, die afhankelijk is van het tractievermogen, wordt op minimaal 800 V geraamd. 76

77 DOCUMENTATIE OVER HET OPERATIONELE SYSTEEM MAATREGELEN GENOMEN DOOR HET PERSONEEL VOOR DE CONTROLE VAN HET VERKEER EN DE SEINGEVING Na het ongeval werden diverse beschermingsmaatregelen genomen om een secundair ongeval te voorkomen: met het GSM-R alarm werden de bestuurders van de andere treinen gewaarschuwd voor het ongeval; geval van de bovenleiding toegepast van 11:42 uur tot 14:50 uur: geval van de bovenleiding toegepast om 13:18 uur: UITWISSELING VAN MONDELINGE BOODSCHAPPEN IN VERBAND MET DE GEBEUR- TENIS, INCLUSIEF DE DOCUMENTATIE AFKOMSTIG VAN DE OPNAMEN De infrastructuurbeheerder heeft meermaals contact opgenomen met de spoorwegonderneming NMBS om haar in te lichten over de problemen op het net, die waarschijnlijk door het MS339 veroorzaakt werden. Een studie wordt als bijlage bijgevoegd. De boodschappen die per GSM-R werden uitgewisseld tussen Traffic Control en de bestuurder van de EE44883, tonen aan dat: bovenleidingen die in de sporen hangen, de eerste tekens zijn die de bestuurder van de EE44883 opmerkt en die hij meedeelt aan Traffic Control; de bestuurder van de EE4483 weet op dat ogenblik blijkbaar niet dat er op zijn trein werd ingereden; Traffic Control bevestigt dat de nodige beschermingsmaatregelen werden genomen om te verhinderen dat nog een trein die richting zou worden uitgestuurd MAATREGELEN GENOMEN VOOR DE BESCHERMING EN VRIJWARING VAN DE SITE VAN DE GEBEURTENIS De Spoorwegpolitie verzegelt de diverse toegankelijke elementen: kast van het sein b779, kast van het sein BX791, kast van het sein B794 en de aftakdozen, inductiedozen en 1000 V voedingskasten tussen KP en De veiligheidsperimeter van 800 meter rond de plaats van het ongeval verhindert dat mensen het rollend materieel en de seinelementen in deze zone naderen. De Spoorwegpolitie deelt de verantwoordelijken ter plaatse echter mee dat alles wat zich binnen de veiligheidsperimeter bevindt, ook in beslag wordt genomen. Noteer dat de interventies van de hulpdiensten het uiterlijk van de site van het ongeval zullen veranderen, maar dat dit geen invloed zal hebben op het onderzoek DOCUMENTEN DIE WERDEN UITGEWISSELD TUSSEN DE SPOORWEGONDERNEMIN- GEN EN DE INFRASTRUCTUURBEHEERDER Volgens het VVESI moet de treinbestuurder die een herhalingsincident vaststelt bij een sein uitgerust met krokodil, in het eerstvolgende station stoppen en een vaststelling van herhalingsincident E361 naar de regulator sturen (als geen rechtstreekse GSM-R-verbinding beschikbaar is, via de seinpost). Volgens de informatie die Infrabel heeft ontvangen, werd vastgesteld dat 141 treinen tussen 2 en 7 mei op de lijn 154 tussen Yvoir en Lustin hebben gereden. Blijkbaar hebben slechts 3 bestuurders het document E361 ingevuld. 77

78 3.6. INTERFACE MENS-MACHINE-WERKING INTERVENTIES AAN HET SEIN B779 Tijdens de avond van 6 mei wordt de technicus opgebeld om hem in te lichten over het ontbreken van impulsen ter hoogte van de krokodil. Hij begeeft zich ter plaatse en stelt schade vast: aan de draden in de kast van het sein die bestemd zijn om de krokodil te voeden; aan de 10 ohm weerstand van de krokodil; en aan de voedingsdoos van de krokodil. Aangezien hij niet over een voedingsdoos voor de krokodil beschikt, voert hij een tijdelijke vervanging uit en laat hij een bericht achter om de voedingsdoos in de loop van de volgende dag te laten vervangen. De technicus moet bepalen of op een bijkomende technicus een beroep moet worden gedaan om dit werk uit te voeren. In dit geval vindt hij de aanwezigheid van een collega van het spoor niet zinvol: er werd geen verband gelegd tussen het ontijdig dichtvallen van het sein en de problemen met de krokodil. De herstellingen worden niet met werkkaarten uitgevoerd. Van de technicus wordt verwacht dat hij zich laat leiden door zijn deskundigheid en ervaring en zijn werk doet volgens de procedures voor het onderhoud of de indienststelling van een seinsysteem INTERVENTIE AAN HET MS339 Overzicht van de interventies aan dit MS339 Tussen eind maart 2012 en 11 mei 2012 werden de volgende interventies uitgevoerd aan het MS339: 24 maart 2012, in de stelplaats van Ath: diverse problemen worden gemeld op het Meldingsblad (graffiti, defect verklikkerlampje in één van de stuurposten); 27 maart 2012 in Brussel-Zuid: de bestuurder heeft het ontbreken van verscheidene (negatieve) impulsen en problemen met de klank van de gong gemeld; 29 maart 2012 in Antwerpen-Centraal: er worden tractieproblemen gemeld (uitschakelingen, oplichtende verklikkerlampjes en afgesprongen zekeringen); 2 april 2012, het MS339 werd blijkbaar door vandalen beschadigd. De gebroken ruiten, verdwenen noodhamers en noodlampen werden vervangen; 4, 7 en 12 april: het MS339 wordt aan de geplande controles onderworpen; 18 april 2012 in Vorst-Rijtuigen: het MS339 krijgt een onderhoud; 22 april in Brussel-Zuid: een hersteller herstelt een gong die niet functioneerde (de bestuurder meldt echter een goede ontvangst van de impuls); 25, 27, 28, 29 april en 1 mei: het MS339 wordt aan de geplande controles onderworpen (in Merelbeke, Gent-Sint-Pieters, Hasselt en Neufvilles); 2 mei in Ronet-Formation: het Meldingsblad van het MS339 geeft aan dat de bestuurder zich in een noodsituatie heeft bevonden met dit rollend materieel. De hersteller maakt melding van een kortsluiting op de DUR (Disjoncteur Ultra Rapide of ultrasnelle uitschakelaar) en vervangt de contacten van de DUR; 8 en 11 mei in Ronet en Kinkempois: het MS339 wordt aan de geplande controles onderworpen. 78

79 EERDERE GEBEURTENISSEN VAN VERGELIJKBARE AARD SEINELEMENTEN DIE AAN OVERSPANNING WERDEN BLOOTGESTELD Door analyse en toetsing bepaalde Infrabel diverse trajecten die het MS339 had afgelegd op het net. Bepaalde seinelementen op deze trajecten hadden schade geleden vergelijkbaar met die welke voor het sein b779 werd vastgesteld (verbrande weerstand, elementen in de seinloge die aan overspanning waren blootgesteld). Op 5 juni 2012 bezorgde Infrabel het OO de volgende kaart met de doortochtpunten van het MS339 waar schade aan de seininstallaties werd vastgesteld: Op deze kaart zijn andere punten zichtbaar die door het MS339 werden beschadigd tijdens diverse trajecten op het net. Zo is het mogelijk dat de bestuurders van de treinen een minder restrictief seinbeeld te zien kregen dan verwacht. Die gebeurtenissen worden vermeld in de CSI s die jaarlijks naar ERA worden verzonden en krijgen dus bijzondere aandacht als voorboden van ongevallen. Bepaalde door Infrabel vastgestelde gebeurtenissen worden echter niet vermeld in de CSI s van 2012: ze leidden immers niet allemaal tot een minder restrictief seinbeeld. In bepaalde gevallen (seininstallatie die PLP-technologie gebruikt) werd de door het MS339 veroorzaakte schade rechtstreeks gedetecteerd en hersteld. 79

80 ROLLEND MATERIEEL Het rapport van de NMBS dat in aansluiting op de controlecampagne van het rollend materieel werd opgesteld, maakt geen melding van soortgelijke gevallen van kabels die in het vrijeruimteprofiel hingen. Tijdens de spoedcontrolecampagne van het rijtuigenpark type MS80 - break werden de volgende punten gecontroleerd: de goede staat van de hoogspannings -kabels van de tractiemotoren (controle op eventuele beschadiging van de isolatie); het onderste deel van de kabellus, dat niet lager mag komen dan de bak van de hakkers ANDERE BESCHADIGDE PUNTEN VAN HET NET Wij hebben geprobeerd een tijdlijn op te maken van de incidenten met betrekking tot de seininstallaties door ze te toetsen aan de trajecten van het MS339. Afhankelijk van de datums (lijn 1) zijn de volgende elementen opgenomen in deze grafiek: de lijnen en seinen waarvoor incidenten werden vastgesteld: ontijdig dichtvallen van het sein, beschadiging van componenten van het stuurcircuit van de seininrichtingen, herhalingsincidenten, (lijnen 2 en 3) het verkeer van het MS339 (lijn 4); de tussenkomsten van technische ploegen aan sein b779 van lijn 154 (in Godinne) (lijn 5); ontbrekende impulsen op de krokodillen, gemeld door de bestuurders (lijn 6); de status van sein b779 en sein B779 (lijn 7). Met deze tijdlijn kan een verband worden gelegd tussen de door Infrabel vastgestelde schade aan bepaalde seinelementen op het net en de trajecten van het MS

81 3 A325 AX326 B326 BX326 B189 BX191 B189 BX191 CE29 B251 BX245 A153 B222 b779 b779 B428 A56 A254 B794 A79 A79 B54 A326 AX326 B326 BX326 A376 AX376 B376 BX376 L154 b779 L154 b779 11/04 L50A 11/04 18/04 L161 02/05 06/05 07/05 08/05 10/05 11/05 06/05 HK: /05 HK: /05 HK: /05 HK: Nuit 06-> 07 14/05 21/05 23/04 18 & 19/04 23 & 24/04 22/04 18 & 19 & 20/04 18 & 19 & 20 & 22/04 25/04 02/05 14/05 15 & 16 & 17 & 18/05 19 & 20 & 21/05 L161 L161 L161 L50A L125 L50A L125 L154 L154 L154 L125 L125 19/04 20/04 22/04 23/04 24/04 25/04 01/05 02/05 03/05 04/05 05/05 06/05 07/05 08/05 09/05 10/05 11/05 12/05 13/05 14/05 15/05 16/05 21/05 22/05 Circulation de l AM339 en date du... Changement de résistance Impulsion au croco? Absence Impulsion d impulsion Impulsion enregistrée Avertisseur VERT Signal d arrêt ROUGE L154 b779 L125 L125 17:32 22:55 29/03 L15 A318 81

82 4. ANALYSE EN CONCLUSIES 4.1. DEFINITIEVE SAMENVATTING VAN DE OPEENVOLGING VAN DE GEBEURTENISSEN Op vrijdag 11 mei om 11:32 uur rijdt de EE4488 komende van Woippy met bestemming Antwerpen-Noord op spoor B van lijn 154. Hij rijdt voorbij het waarschuwingssein b779 dat op groen staat. De bestuurder ziet vervolgens dat het sein B779 op rood staat en voert een noodstop uit. Hij slaagt er niet meer in zijn trein nog tot stilstand te brengen vóór het sein B779. Hij rijdt het sein voorbij en komt tot stilstand tussen de overwegen 107 en 108, ter hoogte van de perrons van het station van Godinne. De bestuurder neemt contact met Traffic Control op om zijn seinoverschrijding te melden en maakt zich klaar om zijn trein opnieuw te starten. Omstreeks 11:33 uur is de bestuurder klaar om te vertrekken. Op hetzelfde ogenblik rijdt goederentrein E48785 komende van Digoin en met bestemming Châtelet op hetzelfde spoor B van lijn 154, hij komt ter hoogte van het waarschuwingssein b779 dat op groen staat en rijdt het voorbij. De topologie van het terrein is van dien aard dat hij het sein B779 dat op rood staat, niet kan zien, evenmin als het achtereinde van trein EE Wanneer hij beseft dat hij op het achtereinde van de trein zal inrijden, is het te laat om nog te stoppen aangezien de snelheid van het konvooi op dat ogenblik ongeveer 84 km/uur bedraagt. Wanneer hij opnieuw vertrekt, voelt de bestuurder van de trein EE44883 een schok in zijn konvooi: de goederentrein E48785 is ter hoogte van het sein B779 krachtig ingereden op de achterzijde van zijn trein. Hij zendt een GSM-R-alarm uit. De botsing veroorzaakte aanzienlijke materiële schade, maar er zijn geen slachtoffers te betreuren. De bestuurder van de E48785 is niet in de stuurpost gebleven, maar naar de gang van de locomotief gevlucht na eerst een noodstop te hebben gedaan. Door de krachtige schok ontspoorden diverse wagons. Hierdoor werden de bovenleidingen op verschillende plaatsen beschadigd. Bepaalde wagons van trein EE44883 bevatten gevaarlijke stoffen die aan het RID onderworpen zijn en werden bij de botsing beschadigd, en men vermoedt dat er lekken zijn. Er wordt een veiligheidsperimeter van 800 m ingesteld en alle omwonenden binnen deze perimeter moeten geëvacueerd worden. De veiligheidsperimeter blijft gehandhaafd tot de tank met het vluchtigste en gevaarlijkste product geledigd zal zijn. Traffic Control roept de brandweerdienst van Solvay op en de burgerlijke overheden hebben de provinciale fase afgekondigd. Na het ongeval blijven de twee sporen van lijn 154 dagenlang geblokkeerd. 82

83 BESPREKING Volgens de beschikbare elementen is het volgende scenario het meest waarschijnlijk. De rechtstreekse oorzaak van het ongeval is een technisch defect van het waarschuwingssein b779: door een minder beperkend seinbeeld (groen in plaats van dubbel geel) konden de bestuurders van de treinen EE44883 en E48785 hun konvooi niet vertragen en tot stilstand brengen vóór het sein B779, dat op rood stond. Het technisch defect van zijn kant is te wijten aan overspanning op de veiligheidsrelais en de bedieningslogica van het sein b779, die op haar beurt veroorzaakt werd door kortsluitingen tussen de krokodil en de kabels van een motorstel. De diverse technische analyses bevestigen het uitgetekende scenario TECHNISCHE ANALYSES De analyse van de gegevensregistraties van de treinen EE44883 en E48785 bevestigt dat de twee konvooien ter hoogte van het waarschuwingssein b779 een negatieve impuls hebben ontvangen die overeenstemt met een groen licht. Wanneer een spoorstroomkring een spoorvoertuig op de sectie detecteert, wordt het sein dat deze sectie beveiligt op stop gezet en wordt, overeenkomstig het signalisatieprincipe, het vorige sein, het zogeheten waarschuwingssein, dubbel geel. De bestuurder moet dan de snelheid van zijn trein aanpassen zodat hij hem voor het volgende grote stopsein tot stilstand kan brengen. De dag van het ongeval komen de twee bestuurders bij het groene waarschuwingssein b779 en rijden ze het voorbij. Door de topologie van het terrein in de bocht kunnen zij het volgende grote stopsein, sein B779, niet zien. Zij merken het (rode) stopsein op wanneer ze tot 200 meter zijn genaderd. De bestuurders gaan er dikwijls van uit dat het sein ontijdig is dichtgevallen. Het signalisatiesysteem geldt namelijk als veilig en technische problemen doen zich zelden voor. De problemen met ontijdig dichtvallen zijn bekend en zijn in de grote meerderheid van de gevallen te wijten aan problemen met spoorstroomkringen. Bij de visuele controle van de bedieningskast van het sein b779 is gebleken dat de relais en andere elementen schade geleden hebben door overspanning. Twee relais zijn zwart geworden en er werden duidelijk kabels vervangen. Eén van de relais, het relais CZ, staat omhoog en is in die positie geblokkeerd (d.w.z. gesloten en niet beveiligd). In de bedieningslogica van het sein heeft dit relais als functie een groen seinbeeld weer te geven wanneer het omhoogstaat en een dubbel geel seinbeeld wanneer het omlaagstaat. Het voorziet ook de krokodil van de overeenkomstige spanning. Omdat het relais omhoogstaat, staat het sein b779 permanent op groen. Een blikseminslag op de kast van een sein veroorzaakt veel grotere schade. Door de zeer hoge spanning (duizenden volt) wordt de volledige kast beschadigd, zoals de door Infrabel ter beschikking gestelde foto s van dergelijke schade bij een vroeger incident (elders op het net) aantonen. Het rapport van het KMI sluit deze hypothese definitief uit: in de directe omgeving van het sein werd geen impact ten gevolge van een onweer gemeld. 83

84 Op basis van toetsingen tussen de informatie van Infrabel en van de NMBS wordt een mogelijke bron van overspanning geïdentificeerd: een motorstel zou aan de basis van het probleem liggen. Enkele dagen na het ongeval wordt het motorstel door het gerecht in beslag genomen. Dit motorstel werd meermaals geïnspecteerd tijdens de maand vóór het ongeval. Op 22 april werd een hersteller naar het station van Vorst gestuurd na een oproep van Traffic Control naar de materieelverdeler van de NMBS. De materieelverdeler nam contact op met de hersteller. De medewerker kreeg als informatie dat het motorstel herhalingsproblemen gaf bij de signalisatie. Hij voerde de gebruikelijke controles uit en het motorstel werd weer in dienst gesteld. Van 2 tot 10 mei 2012 stond het motorstel voor onderhoud in de werkplaatsen van Schaarbeek. De dag van het ongeval bevond het motorstel zich in de werkplaatsen van NMBS Technics in Kinkempois. Tijdens de inspectie van dit motorstel, MS339 van de serie MS80, door het OO wordt vastgesteld dat: de voedingskabels van de motor zich niet op de juiste hoogte bevinden; ter aanvulling van de blokken isolerende tape werd aangebracht om de 4 kabels bijeen te houden; bepaalde van die blokken beschadigd zijn; twee van deze kabels zichtbaar beschadigd zijn. De metingen die met een mal worden uitgevoerd op deze kabels, tonen aan dat zij voldoende doorhangen om tijdens de trajecten over de elementen tussen de 2 rails, dus de krokodillen, te wrijven. Door de wekenlange afslijting ontstonden er gaten in de isolerende kabelbekleding waardoor het koper in aanraking kwam met de krokodillen op het traject. Het scenario krijgt vorm: wanneer een bestuurder tractioneert (met de acceleratiehendel) en over een krokodil rijdt, veroorzaakt de tractiestroom die door deze kabels vloeit, kortsluitingen met de krokodillen die geraakt worden. De elektrische boogontladingen hebben het koper van de kabels beschadigd. Een spanning van honderden volt (max volt) en elektrische stroom met een hoog ampèregehalte worden via de krokodillen in de stroomkringen van de seinbediening gejaagd. Deze stroom zoekt dan zijn weg naar de geaarde stroomkring en veroorzaakt onderweg diverse soorten schade aan de elementen die hij op zijn weg ontmoet. Dit leidt tot storingen in de betrokken elementen, waaronder de veiligheidsrelais. Veiligheidsrelais zijn gecertificeerd om niet lasbare en mechanisch verbonden contacten te hebben. 84 De contacten van de relais worden geacht niet lasbaar te zijn in normale gebruiksomstandigheden en bij een nominale spanning van 110 volt. Volgens hun certificering moeten de zogeheten tweelingcontacten ook altijd met elkaar verbonden blijven. In dit geval werden zij aan een veel hogere spanning blootgesteld. De drie veiligheidsrelais van de kast van het sein b779 werden door een onafhankelijk laboratorium onderzocht. In aanwezigheid van diverse betrokken partijen werden visuele controles en elektrische metingen uitgevoerd volgens een vooraf bepaald protocol. Uit dit onderzoek blijkt dat de zogeheten tweelingcontacten met elkaar verbonden bleven en dat de contacten niet gelast waren. De mobiele plaat van één van de relais is echter in de hoge positie gebleven. Bij afwezigheid van spanning op de wikkelspoelen wordt de mobiele plaat niet aangetrokken en blijven de maakcontacten open, waardoor het elektrisch vermogen wordt onderbroken. Deze situatie stemt overeen met een veiligheidstoestand. Een tweede studie, uitgevoerd door hetzelfde laboratorium, was noodzakelijk om te proberen de redenen voor de hoge positie van de mobiele plaat te begrijpen. Door de overspanning en de aanzienlijke stroom van honderden ampères (alleen beperkt door de weerstand van 10 ohm) is het metaal gesmolten en bleven de twee platen van de mobiele uitrusting aan elkaar kleven. Nadat de twee platen in het laboratorium van elkaar gescheiden waren, toonden de elektrische tests aan dat het relais opnieuw normaal kon functioneren. Uit de analyse in het laboratorium is gebleken dat de contacten niet gelast waren en mechanisch verbonden gebleven waren ondanks de blootstelling aan een aanzienlijke overspanning.

85 4 De bedieningslogica van het sein (besproken in hoofdstuk 3) bestaat uit 3 relais: het relais KL (controle van de lampen van het sein), het relais DR-B (dat de voeding van de krokodil kan deactiveren wanneer de trein op tegenspoor rijdt), het relais CZ (dat zorgt voor de voeding van de krokodil en van de lampen van het sein). Een deel van de stroom is via de aardverbinding ontsnapt. Het eerste relais in de bedieningsketen is het relais CZ, dat uiteraard de grootste impact onderging. Naarmate de stroom ontsnapte, nam zijn sterkte af zodat het tweede relais (DR-B) minder geïmpacteerd werd en het derde relais (KL) nog minder. Volgens het vooropgestelde scenario moeten ook andere punten van het net geïmpacteerd zijn. Infrabel levert een lijst af van soortgelijke gevallen van overspanning waaraan seinelementen zijn blootgesteld: weerstanden, relais, kabels. Het Onderzoeksorgaan heeft bepaalde inlichtingen, geleverd door de infrastructuurbeheerder, getoetst aan de informatie van de NMBS over de trajecten die het motorstel aflegde. Het doel is ons scenario te bevestigen, niet een lijst op te stellen van alle relais die door het motorstel geïmpacteerd werden (cf. 3.7). Diverse incidenten die aanvankelijk gemeld werden als ontijdig dichtvallen, werden door de infrastructuurbeheerder geherkwalificeerd als minder restrictief seinbeeld. De laatste keer dat het motorstel voorbij het sein b779 van lijn 154 reed, was op 2 mei. Volgens ons scenario moeten de diverse elementen de laatste keer geïmpacteerd zijn op die datum. Volgens de informatie die Infrabel heeft ontvangen, werd vastgesteld dat 141 treinen tussen 2 en 7 mei op de lijn 154 tussen Yvoir en Lustin hebben gereden. Aangezien de bestuurders enkel een rood sein B779 kunnen ontmoeten wanneer diverse voorwaarden vervuld zijn (er moet zich een trein op de sectie afwaarts van het sein B779 bevinden), moesten alle bestuurders tussen die twee datums het ontbreken van een impuls op het waarschuwingssein b779 opgemerkt hebben. Wanneer er geen impuls is op de krokodil, moeten de bestuurders een document van het type E361 invullen. Blijkbaar hebben slechts 3 bestuurders het document E361 ingevuld. Dit document werd ingevuld om te melden dat een rijhulpelement, de krokodil, geen impuls gegeven heeft of niet de verwachte impuls gegeven heeft ter hoogte van het sein. In dit geval hebben de bestuurders het ontbreken van een negatieve impuls gemeld aangezien het waarschuwingssein b779 op groen stond. Diverse bestuurders hebben contact opgenomen met Traffic Control nadat ze het rode sein B779 hebben overschreden. Zij melden dat ze na een groen sein b779 te hebben gezien, een noodstop uitvoerden maar niet meer konden stoppen opwaarts van het sein B779. De bestuurders vullen het interne NMBS-document, de M510, in. Na de gebruikelijke beroepshandelingen te hebben gesteld, kan de bestuurder zijn traject op zicht voortzetten (+ SF05 8 ) tot het volgende stopsein. De bestuurders hebben niet altijd de documenten E361 ingevuld en verzonden. Men kan zich dus vragen stellen: over de procedure voor het invullen van het document; over de werkbelasting voor de bestuurder; over de visie op het belang van het document voor een rijhulpsysteem SF05 = Siffler / Fluiten en snelheid van 5km/u om de overwegen voorbij te rijden cf. VVESI 1.1 en 5.5.

86 In bepaalde gevallen hadden de bestuurders waarschijnlijk niet de tijd om het formulier E361 in te vullen. Enkele seconden later komen zij immers bij een rood sein dat hen verplicht een noodstop uit te voeren. In dergelijke omstandigheden is het gevaar groter dat informatie uit het kortermijngeheugen verloren gaat. De informatie die wel bewaard wordt, is die welke werd opgeslagen na de overschrijding van het sein (ondanks de noodstop) en die diverse technische handelingen vanwege de bestuurder vergt. Na ontvangst van de formulieren E361 werd tijdens de nacht van 6 op 7 mei een medewerker van Infrabel naar het sein b779 gestuurd om de herstellingen met betrekking tot het ontbreken van de impuls op de krokodil uit te voeren. Hij stelde tekens van overspanning vast en verving de draden en de weerstand van de krokodil. Bovendien verving hij tijdelijk de batterij van de krokodil, aangezien hij niet over het juiste model beschikte. De volgende dag (7 mei) ging een andere ploeg naar het sein om de batterij van de krokodil te vervangen. Er werd ook een medewerker uitgezonden om de spoorstroomkring van het sein B779 te controleren waarvan vermoed werd dat hij het ontijdig dichtvallen van B779 veroorzaakte. De medewerker vond echter niets abnormaals. Na de herstellingen door de technici stuurt het grondsysteem wel degelijk een impuls naar het boordsysteem. Diverse registraties van treingegevens bevestigen dit. Diverse bestuurders hebben contact opgenomen met Traffic Control nadat ze het rode sein B779 hebben overschreden. Zij melden dat ze na een groen sein b779 te hebben gezien, een noodstop uitvoerden maar niet meer konden stoppen opwaarts van het sein B779. De bestuurders vullen het interne NMBS-document M510 in. Deze toestand heeft zich meermaals herhaald tot de dag van het ongeval: de bestuurder van de trein EE44883 was net contact aan het opnemen met Traffic Control na een noodstop en na overschrijding van het sein B779, toen er op het achtereinde van zijn trein werd ingereden door de trein E ANALYSE VAN DE MENSELIJKE FACTOREN De activiteit van een persoon is de mobilisatie van zijn lichaam en van zijn verstand om opeenvolgende doelen te bereiken in welbepaalde omstandigheden. Alle activiteiten hebben: een zichtbare dimensie: het gedrag; en onzichtbare dimensies: de waarnemingen, het geheugen, de kennis, de redenering, de stellingnames. Tijdens zijn activiteit probeert iedereen de gestelde doelen te bereiken, rekening houdend met de veranderlijkheden die zich voordoen, d.w.z. veranderingen: in de context; in de toestand van het proces en de materialen; in de beschikbare middelen en gegevens; in de hulpbronnen; in de eigen gesteldheid (dag/nacht, vermoeidheid, pijn,...). 86 De operator die een deel van het proces beïnvloedt, komt in een werksituatie die gedeeltelijk zijn activiteit en dus, voor de waarneembare dimensie, zijn gedrag zal bepalen. De operator bouwt zijn actie niet op vanuit de werkelijkheid van de situatie. Hij bouwt zich een voorstelling van de situatie op met de ontvangen elementen als vertrekpunt. De voorstelling wordt bepaald door de perceptie van de operator en zijn voorbereiding op de actie. Op basis van de fysieke ervaring van de exploitatiehandelingen ontwikkelen de operatoren indicatoren die hen in staat stellen snel en synthetisch de toestand van materieel, een bewerking in te schatten, en ervaringsregels met betrekking tot de stappen die moeten worden ondernomen. Door ervaring en opleiding hebben zij een voorraad relevante configuraties aangelegd die als basis dient om de voorstelling van de situatie op te bouwen.

87 4 De hersenen bereiden het organisme op bepaalde handelingen voor en stellen zich open om bepaalde inlichtingen wel te ontvangen, en andere niet of in mindere mate. Hersenen onthouden alleen bepaalde gegevens die als samenhangend en kenmerkend voor de situatie worden beschouwd, rekening houdend met de actie. De operator zoekt informatie op in functie van de lopende actie en van zijn ervaring. Bijgevolg komt de niet opgezochte informatie minder gemakkelijk naar boven. De voorstelling van de situatie wordt grotendeels opgebouwd op basis van: de aard van de beschikbare informatie; de beroepservaring (de voorraad configuraties die de hersenen herkennen); de oriëntatie van de actie; de interacties met het arbeidscollectief. Indien, bij zijn eerste indruk van de situatie, de beschikbare elementen de mentale voorstelling die hij heeft gemaakt, bevestigen, zal de mens het moeilijk hebben om zich van die eerste indruk te ontdoen. De eerste indruk zal het vervolg van de perceptie beïnvloeden. Alle informatie die de eerste indruk bevestigt, wordt duidelijker opgemerkt dan die welke hem tegenspreekt. Dit noemt men het verankeringsproces. De informatie die de eerste hypothesen bevestigt, is bevoorrecht, gegevens die ze ter discussie stellen, riskeren onderschat te worden. Wanneer de theoretische werking eenmaal duidelijk is, wordt het gemakkelijker te begrijpen in welke situatie de diverse betrokkenen zich kort voor het ongeval bevonden tijdens hun diverse interventies. Vóór het ongeval zich voordeed, werden bestuurders meermaals geconfronteerd met de opeenvolging van het groene waarschuwingssein b779 en het grote stopsein B779 dat op rood stond. Hoewel bepaalde bestuurders het sein B779 als dubbelzinnig hebben aangestipt in hun M510, doet deze situatie de meesten veeleer denken aan ontijdig dichtvallen van het sein B779. Op deze plaats maakt de lijn namelijk een bocht en kunnen de bestuurders het sein B779 niet gelijktijdig met het waarschuwingssein b779 zien. Volgens de VVESI hadden de bestuurders dit sein als verdacht moeten beschouwen in plaats van aan te nemen dat het om een geval van ontijdig dichtvallen ging. In hun verklaringen stellen bestuurders die na een noodstop bij het sein B779 contact gehad hebben met het seinblok, dat bepaalde personeelsleden van het seinblok ook waren uitgegaan van een ontijdig dichtvallen van het sein B779. Op basis van die hypothese van het ontijdig dichtvallen van het sein B779 en van hun ervaring en opleiding weten de technici die voor een controle zijn uitgezonden, dat het sein B779 (automatisch sein) dichtvalt wanneer één van de spoorstroomkringen (SSK (B779-1), SSK (B779-2) of SSK (B779-3) die de door het sein B779 bewaakte sectie controleren), een spoorvoertuig detecteert in de afwaartse sectie. Het ontijdig dichtvallen van een sein is een bekend incident in de spoorwegsector en wordt doorgaans veroorzaakt door een ontijdige bezetting van de spoorstroomkring. Daarom waren diverse ingrepen van technici gericht op de spoorstroomkringen van de sectie die bewaakt wordt door het sein B779. De ervaring en de mentale configuratievoorraden beïnvloeden de perceptie en de voorstelling van de situatie: voor de overgrote meerderheid van de betrokken personen is het sein B779 ontijdig dichtgevallen. Het probleem dat zich in dit geval voordeed (waarschuwingssein b779 defect en minder restrictief), kwam bij niemand meteen op en is volgens de ingewonnen informatie uitzonderlijk. 87

88 De analyse toont aan dat de relais van de seinkast b779 al aan overspanning waren blootgesteld bij eerdere doortochten van het MS339, waarvan de laatste op 2 mei plaatsvond. Eén technicus was alleen tussengekomen tijdens de nacht van 6 op 7 mei. Het is een ervaren technicus. De technici met wachtdienst doen dit op vrijwillige basis. Indien nodig en als zij dat nuttig achten, kunnen zij versterking vragen, de tests uitvoeren die zij nuttig vinden, contact opnemen met Traffic Control om het treinverkeer tijdelijk te onderbreken. Bij interventies tijdens nachtelijke onweders hebben technici al een situatie meegemaakt waarbij relais door de bliksem werden getroffen. In die gevallen was de geleden schade echter veel groter. De relais moesten omhoogstaan en licht zwart zijn op het ogenblik van de interventie. Het is mogelijk dat de tijdens het ongeval afgeknakte bovenleiding in contact gekomen is met de aarding van de bovenleiding en dat de relais hierdoor nog meer beschadigd werden. De interventierapporten van 28 maart en 21 mei bevestigen dat de relais CZ van andere door het MS339 geïmpacteerde seinen doorgebrand waren. De interventie gebeurde s nachts en er was geen sprake van felle regenval of onweer. De technicus wordt ter plaatse gestuurd wegens het ontbreken van een impuls op de krokodil van het waarschuwingssein. In de grote meerderheid van de gevallen is het ontbreken van impulsen te wijten aan schade aan: draden in de kast van het sein die bestemd zijn om de krokodil te voeden; de 10 ohm weerstand van de krokodil; en de voedingsdoos van de krokodil. Het is een bekend scenario. De hersenen bereiden het organisme op bepaalde handelingen voor en stellen zich open om bepaalde inlichtingen wel te ontvangen, en andere niet of in mindere mate. Wanneer de technicus ter plaatse aankomt, bevestigen de elementen zijn mentale voorstelling van de situatie in functie van zijn ervaring en zijn opleiding. Hersenen onthouden alleen bepaalde gegevens die als samenhangend en kenmerkend voor de situatie worden beschouwd, rekening houdend met de actie. De technicus herstelt de elementen waarvan hij vastgesteld heeft dat ze beschadigd zijn. De operator zoekt informatie op in functie van de lopende actie en van zijn ervaring. Bijgevolg komt de niet opgezochte informatie minder gemakkelijk naar boven. Hij ziet het beschadigd relais niet en controleert de staat van het relais niet door zijn voeding te onderbreken en na te gaan of het relais opnieuw in zijn veiligheidsstand valt. 88 De volgende dag begeven twee technici zich ter plaatse om de tijdelijke voeding van de krokodil te vervangen. Zij testen de seincyclus niet. Zij stellen de schade aan de relais niet vast. Ze zoeken geen defecten. Zij komen om de voedingsdoos van de krokodil te vervangen aangezien de nachttechnicus een tijdelijke voeding voor de krokodil heeft geplaatst. De herstellingen worden niet met werkkaarten uitgevoerd. Zij worden uitgevoerd door ervaren personeel dat zich baseert op de procedures die worden toegepast voor het onderhoud of de indienststelling van een element. Volgens de diverse getuigenissen van Infrabel hebben zich in het verleden geen identieke situaties voorgedaan. De technici verwachten zich niet aan een probleem met de relais. Die worden geacht veilig te zijn. Het gaat om vrij lichte schade, vergeleken met de ravage die een onweer aanricht. In die omstandigheden is het weinig waarschijnlijk dat de oorzaak van het probleem ontdekt wordt. De routine die het gevolg is van de ervaring van de technici, krijgt de bovenhand. Een voorstelling blijft stabiel zolang de acties die eruit voortvloeien, bijdragen tot het creëren van een werkelijkheid die kan worden ervaren als samenhangend met de verwachtingen die zij oproept.

89 4 Tijdens de maanden vóór het ongeval is het motorstel meermaals voor diverse herstellingen, controles en inspecties naar de werkplaats gegaan, onder meer wegens tractieproblemen die te wijten waren aan een kortsluiting op de DUR (Disjoncteur Ultra Rapide of ultrasnelle uitschakelaar), GONG-problemen, Op 22 april 2012, in aansluiting op: de ingrepen van een technicus van Infrabel ter plaatse; de waarnemingen met betrekking tot de aard van de schade aan de signalisatie; de toetsing van de treinen en het materieel waaruit de treinen bestaan, neemt Infrabel Traffic Control contact op met de tractieverdeler van de NMBS om hem mee te delen dat het motorstel 339 een mogelijke oorzaak is van schade aan de infrastructuur. De tractieverdeler organiseert dan een controle van het betrokken motorstel door een hersteller in Vorst. Volgens de ontvangen informatie gebeurde de controle op de sporen en zou geen put ter beschikking van de hersteller gesteld zijn. De volgende informatie werd opgeslagen in de databank van NMBS Technics: een hersteller herstelt een gong die niet functioneerde (de bestuurder meldt echter een goede ontvangst van de impuls). Vertrouwend op zijn ervaring en zijn opleiding heeft de hersteller het borstelsysteem getest. Tijdens de controle heeft deze hersteller de schade aan de kabels die onder het MS339 hangen, niet kunnen vaststellen. De informatie die aan de hersteller werd verstrekt, is zeer belangrijk. Zij speelt een rol in de mentale voorstelling van de situatie bij de hersteller die aan het materieel werkt. 89

90 4.3. ANALYSE VAN HET VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM VAN NMBS-LOGISTICS RISICOBEOORDELING De foutenboom van een ongeval met treinen die gevaarlijke goederen vervoert, werd in juni 2013 opgesteld en afgeleverd aan het Onderzoeksorgaan. Er werd vastgesteld dat de factoren onafhankelijk waren van de onderneming NMBS-Logistics. Daarom heeft de spoorwegonderneming geen gedetailleerd verslag over het veiligheidsonderzoek opgesteld CONTROLE Overeenkomstig het Koninklijk Besluit van 17 maart 2009 stelt de betrokken veiligheidsadviseur, wanneer zich tijdens het vervoer of tijdens de laad- en loswerkzaamheden van de betrokken onderneming een ongeval heeft voorgedaan dat personen in gevaar heeft gebracht of schade heeft veroorzaakt aan bezittingen of het milieu, na alle ter zake dienende inlichtingen te hebben ingewonnen, een voor de bedrijfsleiding bestemd ongevalsverslag op. Overeenkomstig het RID ( 1.8.5) werd een verslag opgesteld en naar de bevoegde dienst van de veiligheidsinstantie verzonden. Dit verslag beschrijft de samenstelling van de trein, de aard van de betrokken gevaarlijke goederen, de plaats van de lekken,... Er werd een kopie afgeleverd aan het OO. NMBS-Logistics voert niet-aangekondigde controles uit en verzendt een verslag met de eventuele vaststellingen. Het is evenwel niet mogelijk alle treinen te controleren, daarom werkt de onderneming met representatieve steekproeven. Diverse onderaannemers één van hun opdrachten is het controleren van de rijtuigen tijdens de vorming van het konvooi werden door NMBS-Logistics gecontroleerd. Een deel van de inspecties die de onderaannemers tijdens de vertrekprocedures moeten uitvoeren, bestaat erin de geldigheid van de tank te onderzoeken. Ter informatie: tijdens de niet-aangekondigde controle wordt onder meer gecontroleerd of de medewerker(s) op het terrein in het bezit is (zijn) van: de vereiste kwalificaties en certificeringen, meer in het bijzonder de RID-kwalificaties, ; de transportdocumenten (tonnage, samenstelling van de trein, remmingsbulletin, ); de vereiste kwalificaties om de werkzaamheden bij de aankomst/ het laden en lossen/ het vertrek van de trein uit te voeren. Er wordt een controlerapport opgemaakt waarin wordt gewezen op de noodzaak om corrigerende maatregelen te nemen. De gecontroleerde onderneming wordt uitgenodigd om corrigerende maatregelen voor te stellen. De resultaten worden opgeslagen in een databank. Tot heden heeft de spoorwegonderneming nog geen audit of inspectie van zijn onderaannemer NMBS Technics uitgevoerd. In 2012 werden wel diverse interne audits uitgevoerd COMPETENTIEBEHEER 90 De twee treinbestuurders die bij het ongeval betrokken waren, zijn werknemers van de spoorwegonderneming NMBS met een geldige vergunning. Wegens de schade aan één van de tanks met koolstofdisulfide kon de wagon niet worden verplaatst. De inhoud van deze tank zou dus worden overgeheveld in een andere tankwagon. Voor de overheveling werd een beroep gedaan op een brandweerteam van de fabrikant van het product (ADISSEO). Wegens de onstabiliteit van de tank enerzijds en de schade aan de dompelbuis van de tank anderzijds duurden de werkzaamheden langer dan gepland was.

91 INFORMATIE Naargelang het door de spoorwegonderneming ingevoerde systeem kan de bestuurder aan de hand van de vrachtbrieven op ieder ogenblik de positie van de wagons met gevaarlijke goederen bepalen. De onderneming verzendt de gegevens die de infrastructuurbeheerder kan gebruiken om de informatica-applicatie aan te vullen. Het onderzoek heeft aangetoond dat de samenstelling van de trein E48785 (aanrijdende trein): omgekeerd was van wat in de beschikbare informatie werd meegedeeld; en dat twee als beladen aangegeven wagons leeg waren. Dit heeft geen gevolgen gehad bij het ongeval in Godinne, maar het had verwarring kunnen zaaien bij de interventie van de hulpdiensten. De fout zou te wijten zijn aan een probleem in de toepassing van het nieuwe CIS-programma (Cargo Integrated System). Er worden maatregelen gevraagd om het risico op omkering van de samenstelling van de goederenwagons uit te sluiten DOCUMENTATIE De vraag werd gesteld of tankwagons waarin gevaarlijke materialen worden of werden vervoerd, in het begin of aan het einde van het konvooi moeten worden geplaatst en of het wel verantwoord is wagons met balken dicht bij tankwagons met gevaarlijke stoffen te plaatsen. Momenteel zijn er geen Europese of Belgische voorschriften die dit regelen, uitgezonderd voor ontplofbare stoffen. De spoorwegonderneming NMBS-Logistics introduceerde diverse voorschriften voor opslag, hantering en inhoud en past die regels zelf toe. Met uitzondering van de regels betreffende de ontplofbare stoffen beschikt ze echter niet over specifieke voorschriften voor de samenstelling van konvooien. Hiervoor worden twee redenen aangehaald: één betreft de risico s die worden vastgesteld bij het rangeren van de wagons: gevaar voor ontsporing, gevaar voor te hard contact tussen containers, Een rangeerstation is een installatie die gespecialiseerd is in de afhandeling van het vrachtverkeer. De wagons worden naar de sporen geleid die aan een bepaalde bestemming toegewezen zijn. Rangeersystemen met heuvel zijn verboden voor bepaalde tankwagons, hetzij omdat ze een kwetsbare of gevoelige lading vervoeren, of wegens hun ontwerp; de tweede reden is dat niet alle goederenkonvooien van de spoorwegonderneming NMBS- Logistics die het Belgisch spoorwegnet gebruiken, in België gerangeerd worden. Om een goederenkonvooi te vormen, voeren verschillende ondernemingen hun wagons naar een rangeerstation. Op basis van de bestemming wordt zo een goederentrein gevormd. De denkoefening over de samenstelling van de konvooien moet gericht zijn op de economische, organisatorische en operationele vereisten tegen een achtergrond van Europese concurrentie tussen spoorwegondernemingen en tussen vervoerswijzen. 91

92 4.4. ANALYSE VAN HET VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM VAN DE NMBS RISICOBEOORDELING Het MS339 is een motorstel uit de 80-serie, break genoemd. Bij de indienststelling van deze motorstellen tijdens de jaren 1980 bestonden zij uit een ABDxrijtuig en een Bx-rijtuig. Tussen 1991 en 1993 werden alle motorstellen omgebouwd door de Centrale Werkplaats van de NMBS in Mechelen: tussen de twee bestaande elementen werd een rijtuig B toegevoegd. Alleen het element Bx is uitgerust met motorassen. Destijds waren de risicoanalyses niet geformaliseerd en er is geen documentatie beschikbaar. Motorstellen zijn gebaseerd op een vrij stabiele technologie en men heeft er dan ook al zeer veel ervaring mee. De onderhoudsplannen berusten op de ontwikkeling van standaardprocedures, genormaliseerde controlesystemen en analysemethoden die veeleer gericht zijn op ononderbroken vooruitgang. Zij worden getoetst aan de eenmalige risico s: om de van kracht zijnde bepalingen te wijzigen, dient zich een uitzonderlijke gebeurtenis voor te doen. Elk project dat of elke wijziging die een impact kan hebben op de veiligheid, moet worden beschreven en het risicobeheersysteem moet worden aangepast. De directie die het initiatief neemt, is verantwoordelijk voor het proces en moet altijd rekening houden met de raakvlakken met de andere directies en/of een SO, de IB en andere... Een onderzoek naar impact moet worden uitgevoerd. Hiervoor zal de initiatiefnemende directie een team van deskundigen samenbrengen om te bepalen of de wijziging al dan niet een impact heeft op de veiligheid. Als het risicoproces is begonnen, moet de initiatiefnemende directie dit melden aan de veiligheidsinstantie, de DVIS ORGANISATORISCHE OPLEIDING De kabels die in het vrijeruimteprofiel van het spoor werden aangetroffen, leiden energie naar de motor in de as. In de werkplaats worden deze kabels gemeten en rechtstreeks met de motor verbonden. Wanneer een motor op een as moet worden vervangen, worden dus zowel de motor als de kabels vervangen. Uit diverse gesprekken is gebleken dat zich een twintigtal jaar geleden een soortgelijk incident heeft voorgedaan. Er waren toen te lange kabels op een motorstel gemonteerd. Er was geen kopie van het intern onderzoeksverslag over dit incident beschikbaar. De oorzaken en gevolgen konden niet duidelijk worden meegedeeld aan het Onderzoeksorgaan. Er wordt in de mate van het mogelijke een gezellensysteem voor de technici ingevoerd dat hen in staat moet stellen kennis uit te wisselen. De werking van dit systeem wordt echter bemoeilijkt door de vele nieuwkomers en de pensionering van personeel. Toch is het essentieel dat dit type van informatie voor analysedoeleinden wordt opgenomen in een databank van de incidenten. 92

93 COMPETENTIEBEHEER Volgens onze informatie beschikken de technici die aan het systeem hebben gewerkt, over de nodige kennis en competenties om de taken uit te voeren. Zij hebben jaren ervaring. Naast de basisopleiding volgen de technici regelmatig bijscholingen die hen toelaten de hen toevertrouwde taken in de beste omstandigheden uit te voeren. De herstellers zijn technici die op basis van een dossier van de werkmeester en na jaren ervaring in onderhoudstaken werden uitgekozen omwille van hun gedragscompetenties INFORMATIE De ETRALI-registraties bevestigen dat de diensten van de infrastructuurbeheerder meermaals contact hebben opgenomen met de ROR, de persoon die de materieelverdeler moet informeren, of rechtstreeks met de materieelverdeler, om problemen met de infrastructuur te melden. Uit de analyse van de opgenomen gesprekken blijkt duidelijk dat de problemen te wijten waren aan het motorstel MS339 en dat iets onder het rollend materieel de overspanning op het net veroorzaakte. De relevante, exacte, volledige operationele informatie werd niet ter kennis van het onderhoudspersoneel gebracht. Nochtans is dit één van de voorwaarden om een taak correct te kunnen uitvoeren. De organisatie van de interne communicatie moet worden geanalyseerd om de oorzaak van het probleem te bepalen. Blijkbaar worden de interne gesprekken niet opgenomen DOCUMENTATIE Via het IQUAL-systeem worden informatie en instructies van velerlei aard verzameld en ter beschikking van het personeel gesteld. Er wordt voor gezorgd dat de recentste informatie beschikbaar is voor de medewerkers. Er is geen werkkaart voor de depannages. Hoewel er een proces bestaat om informatie te verzamelen over het onderhoud, de defecten, de gebreken en de herstellingen van het rollend materieel, kon men uit de analyse van deze informatie niet de nodige conclusies trekken om de herstellingen tijdig uit te voeren. Met de systemen die momenteel bij de spoorwegonderneming in gebruik zijn, konden geen conclusies worden getrokken die het mogelijk maakten de nodige corrigerende maatregelen te nemen. Dit is een zwak punt in het veiligheidsbeheersysteem. 93

94 4.5. ANALYSE VAN HET VEILIGHEIDSBEHEERSYSTEEM VAN INFRABEL LEADERSHIP Roadbook is een nieuw programma dat door de beheerder in gebruik werd genomen. Het beschrijft acties die bestemd zijn om de veiligheidscultuur te bevorderen in een lerende organisatie binnen Infrabel. Het bevat de acties die op dit vlak al ondernomen werden en stelt ook nieuwe initiatieven voor die geïnspireerd zijn door het strategisch plan. Enkele voorbeelden zonder uitvoerings- of prioriteitsniveau: modellering & anticipatie: bepaalde complexe beslissings- of planningssituaties vergen gesimuleerde modellen die het mogelijk maken doeltreffend de oorzakelijke verbanden en gevolgen te voorspellen; benchmarking: in vele domeinen, zowel technische als organisatorische of menselijke, worden interne en externe vergelijkingen uitgevoerd en nationale en internationale benchmarkingtechnieken toegepast; feedback: sinds enkele jaren worden feedbackvergaderingen gehouden die mettertijd verbeteringen ondergingen op het vlak van de analysefasen, de bespreking van de resultaten en de verspreiding van informatie over praktijkgevallen RISICOBEOORDELING Iedere onderneming wordt met een grote verscheidenheid aan risico s geconfronteerd: productie-, commerciële, financiële, juridische, ecologische risico s, risico s voor de gezondheid en de veiligheid van de werknemers en het publiek, Volgens de definities van de Europese verordening is een risicoanalyse het systematisch gebruik van alle beschikbare informatie om gevaren op te sporen en het risico in te schatten. De risico-evaluatie is een procedure op basis van de risicoanalyse om te bepalen of het risico tot een aanvaardbaar niveau is teruggebracht. De risicobeoordeling is het volledige proces bestaande uit een risicoanalyse en een risico-evaluatie. Het risicobeheer is de systematische toepassing van managementstrategieën, -processen en -methoden bij de analyse, evaluatie en beheersing van risico s. Het oplijsten van de risico s waarmee een onderneming, en in dit geval de infrastructuurbeheerder, wordt geconfronteerd, is een bijzonder moeilijke taak. De mogelijke gevaren zijn immers talrijk en van sterk uiteenlopende aard. Soms is het moeilijk vooraf de mogelijke gevolgen van een gevaar in te schatten. Zonder een goede kennis van de risico s is het moeilijk geschikte maatregelen te nemen om te voorkomen dat ze zich voordoen of om hun effecten te beheren. Men kan echter wel een risicoanalyse omschrijven die op de volledige site, op een deel van de installatie, op bepaalde uitrustingen van een installatie of op een deel van het proces wordt uitgevoerd. 94

95 4 Bepaalde processen zijn min of meer repetitief of zijn gebaseerd op een vrij stabiele technologie, zodat een significante ervaringsbasis beschikbaar is. Dit geldt ook voor de seininstallaties uit de jaren 70. Voor de installaties worden standaardprocedures, genormaliseerde controlesystemen en analysemethoden ontwikkeld die veeleer gericht zijn op ononderbroken vooruitgang. De installaties worden geconfronteerd met eenmalige risico s: om te verhinderen dat hun doelstellingen worden bereikt, dient zich een uitzonderlijke gebeurtenis voor te doen. Voor zover de technici en ingenieurs van Infrabel zich kunnen herinneren, hadden zich tot die dag nooit dergelijke problemen voorgedaan met de veiligheidsrelais. Een seinlogica-installatie houdt risico s in en moet geanalyseerd worden om te bepalen of die risico s al dan niet aanvaardbaar zijn. Als initiële blootstelling aan een risico onaanvaardbaar wordt geacht, worden maatregelen genomen om het risico te beperken en de blootstelling tot een aanvaardbaar geacht niveau terug te brengen. Deze maatregelen bestaan uit diverse veiligheidsbarrières die tot doel hebben bij te dragen aan de beperking van de risico s van de installatie: het ontwerp; de veiligheidssystemen; de procedures (bijvoorbeeld: het onderhoud van de motoren van een tweemotorig vliegtuig mag niet door dezelfde monteurs worden uitgevoerd om te vermijden dat een fout zich in de twee motoren voordoet. De werkkaarten moeten door de technici worden ingevuld en bepaalde onderhoudstaken, die als kritiek beschouwd worden, worden gecontroleerd door een inspecteur). Het ontwerp van een systeem is één van de essentiële fasen tijdens dewelke diverse maatregelen kunnen worden genomen om het risico dat inherent is aan dit systeem, te beperken. Een systeem met een veiligheidsfunctie is gebaseerd op subsystemen (of eindelementen) waarvan de foutbestendigheid en het percentage veiligheidsdefecten, afhankelijk van de architectuur van het systeem, bepalend zijn voor het hoogste safety integrity level dat het systeem kan bereiken. Dit safety integrity level (SIL) is afhankelijk van de kans op een gevaarlijk defect van de subsystemen (norm IEC en bijlage , verordening 352/2009/EG voor de hoogste categorie). SIL Kans op een gevaarlijk defect per uur tot < tot < tot < tot <

96 In een eerste analysefase wordt bepaald welke statussen het systeem kan bezitten tijdens zijn werking en wordt de kritikaliteit gecontroleerd. Op basis van het onderstaande logische schema (cf ) kan een tabel van de falingstoestanden worden opgemaakt: Falingstoestand Effect op het relais Gevolg Blokkering van het relais CZ in actieve toestand. Kortsluiting 7,2 V op klem 13 van relais CZ. Relais CZ reageert niet meer (elektrische geleider onderbroken). Blokkering van het relais KL in actieve toestand. Elektrische geleider 7,2 V onderbroken. Blokkering van alle contacten (12-13 / / 35-36): het groene licht blijft branden, de gele lichten werken niet meer. Blokkering van de contacten 12-13: het groene licht op het spoor blijft branden, een (verticaal) geel licht op het spoor werkt niet meer. Krokodil geeft correcte informatie in cabine (dubbel geel) (*opmerking 1). Blokkering van de contacten of 35-36: de krokodil is kortgesloten (*opmerking 1). Het groene licht blijft branden, de gele lichten werken normaal. De gele lichten blijven branden. Geen detectie van lampdefect. Geen signalisatie. Rampzalig Gevaarlijk (als wordt aangenomen dat de herhaling in de cabine een rijhulpfunctie is). Geen gevolgen voor de signalisatie. Mogelijk gevaar voor voeding krokodil. Gevaarlijk (dubbelzinnig sein). Niet gevaarlijk. Gevaarlijk (procedure). Gevaarlijk: sein gedoofd (dubbelzinnig sein). 96 *Opmerking 1: gelet op de mechanische constructie (mechanisch verbonden contacten) van het relais CZ is het weinig waarschijnlijk dat slechts 2 contacten geblokkeerd blijven.

97 4 De kast van het sein b779 wordt beschouwd als een eindsysteem dat gebaseerd is op subsystemen: de veiligheidsrelais. De studie van de bedieningslogica van het sein, het veiligheidsrelais zoals het relais CZ, een eindelement van dit systeem, wordt als een eenkanaalsstudie (of 1oo1) beschouwd. Voor het type bedieningslogica van het sein in Godinne werd na de analyses die bij het ontwerp werden uitgevoerd, niet aangenomen of zelfs voor mogelijk gehouden dat een overspanning op de klemmen van het veiligheidsrelais via de krokodil tot gevolg zou kunnen hebben dat het mobiele gedeelte van de contacten in de hoge stand geblokkeerd wordt en zo de rechtstreekse aanleiding vormt voor een rampzalig incident. Op basis van de norm IEC kan het safety integrity level van het systeem van de bedieningslogica van een subsysteem als volgt worden gedefinieerd: Percentage veiligheidsdefecten Tolerantie tegen materiële fouten < 60 % SIL1 SIL2 SIL3 60 % < 90 % SIL2 SIL3 SIL4 90 % < 99 % SIL3 SIL4 SIL4 > 99 % SIL3 SIL4 SIL4 Rekening houdend met het ontwerp moet de seinbediening, die het veiligheidsrelais CZ als eenkanaalselement gebruikt, beschouwd worden als een element dat geen enkele tolerantie voor materiële fouten heeft. De bedieningslogica zou een niveau hebben dat vergelijkbaar is met SIL 3.Ten tijde van het ontwerp bestonden de normen nog niet. Er werd dus geen rekening gehouden met de SIL-veiligheidsniveaus en de bijbehorende principes. Het ontwerp voldoet aan de normen die destijds (jaren 70, volgens het plan van de loge van het sein b779) van kracht waren. Een veiligheidssysteem waaraan hoge prestatie-eisen worden gesteld, moet in de mate van het mogelijke een zodanige tolerantie voor de falingstoestanden bieden dat een eenvoudig defect niet rechtstreeks tot een rampzalige gebeurtenis leidt. Hiertoe is het essentieel dat de risicoanalyse rekening houdt met alle mogelijke oorzaken van defecten, zowel interne oorzaken in het subsysteem als externe oorzaken. Bij het ontwerp van seininstallaties zoals die in Godinne werd niettemin rekening gehouden met een hele reeks situaties van gestoord bedrijf. Die worden met name vermeld in handleiding 13, beheerd door de dienst I-I.3, die de werkingsprincipes van de inschakelsystemen met relais beschrijft. De infrastructuurbeheerder voerde gedetailleerde risicoanalyses uit voor alle nieuwe projecten binnen de onderneming (introductie TBL1+, nieuwe vertrekprocedure,...) die een impact hebben op de veiligheid, maar ook voor bepaalde projecten die volgens de definitie van de verordening geen rechtstreekse gevolgen hebben. De perceptie van de systeemrisico s tijdens het gebruik wordt zeer sterk beïnvloed door culturele factoren en door de functioneringsgewoonten. De situatie leek zo onwaarschijnlijk dat het risico niet door Infrabel werd onderkend, noch bij het ontwerp, noch tijdens de exploitatie. De risico s eigen aan de processen evolueren in de tijd. De omgeving van de onderneming en haar activiteiten evolueren permanent. Daarom moeten de risico s, eigen aan bepaalde processen, en vooral de kritieke processen, opnieuw worden geëvalueerd. 97

98 CONTROLE Het risicobeheersysteem houdt rekening met diverse omstandigheden die zich hebben voorgedaan op het net. De op Europees niveau verplichte opvolging van indicatoren zoals de CSI (Common Safety Indicator), maar ook de opvolging van interne indicatoren van de beheerder zoals de ISI (Infrabel Safety Indicator). Deze indicatoren hebben dezelfde definitie als de CSI, maar hebben betrekking op een groter aantal incidenten en/of ongevallen. Tijdens de opvolging van de ISI-indicatoren had men vastgesteld dat, tijdens de periode vóór het ongeval, het aantal gevallen van ontijdig dichtvallen aanzienlijk was toegenomen op het net - deze incidenten werden naderhand geherkwalificeerd als seinstoring in strijd met de veiligheid. Die opsporing resulteerde echter niet in adequate preventiemaatregelen. De bovengenoemde indicatoren zijn gebaseerd op potentiële menselijke of financiële schade, Infrabel ontwikkelt nieuwe GSI-indicatoren op globaal en LSI-indicatoren op lokaal niveau (per regio) voor alle incidenten, ongeacht de gevolgen en/of de veroorzaakte schade ORGANISATORISCHE OPLEIDING Het motorstel bracht schade toe aan andere delen van het net en impacteerde andere veiligheidsrelais. Op 29 maart stelden de technici op de lijn L15 in Herentals vast dat het relais CZ doorgebrand was. De EBP-seincabines maken het mogelijk het probleem beter op te sporen en de oorzaken sneller aan te pakken: croco-kaarten (elektronische kaart die de uitrusting in de sporen verbindt met het controle-/ bedieningssysteem in de seinloge); zekeringen en weerstanden branden eveneens door. De geïmpacteerde elementen worden door het systeem opgespoord en geregistreerd. Hierdoor kon men een potentiële bron van schade aan de infrastructuur identificeren: het motorstel MS339. De terugkerende problemen op diverse punten van het net en de informatie die via de EBP-cabines beschikbaar is, bleken echter niet voldoende om het overspanningsprobleem van de veiligheidsrelais ter hoogte van het waarschuwingssein b779 in Godinne op te sporen. De informatie over onderhoud en herstellingen wordt lokaal ingevoerd in het Athena-systeem. Elke 15 dagen vergaderen de regionale managers in Brussel om de vastgestelde problemen te bespreken. In elke regio worden maandelijkse vergaderingen gehouden met de diverse verantwoordelijken. Dit is niet voldoende gebleken om de nodige verbanden te leggen tussen de problemen. 98 Infrabel had echter de behoefte vastgesteld aan een gecentraliseerd beheersysteem van het onderhoud waarmee in één databank de betrouwbaarheidsgegevens van alle uitrustingen kunnen worden verzameld, op basis van de corrigerende onderhoudsinterventies. Sinds 18 oktober 2012 wordt de informatie in Brussel gecentraliseerd. Het uiteindelijke doel is een systeem (RIOC) te introduceren voor het uitzenden van onderhoudstechnici door een gecentraliseerde dienst evenals een helpdesk om de technici op het terrein te helpen. Tegen 2016 zullen alle lijnen bovendien uitgerust zijn met een EPB-systeem.

99 COMPETENTIEBEHEER Volgens onze informatie beschikken de technici die aan het systeem hebben gewerkt, over de nodige kennis en competenties om de taken uit te voeren. Zij hadden jaren ervaring. Naast hun basisopleiding volgen de technici regelmatig bijscholingen die hen toelaten de hen toevertrouwde taken in de beste omstandigheden uit te voeren. De wachtdienst ( s nachts) wordt op vrijwillige basis verzekerd door personeelsleden. Wanneer een incident wordt gemeld, neemt de seincabine contact op met de dienstdoende technicus en geeft ze hem de nodige informatie. De technicus gaat ter plaatse. Als hij dat nodig acht, kan hij een beroep doen op extra personeel: een andere technicus om hem te helpen, een schildwacht of een technicus met een andere specialiteit, afhankelijk van de vereiste competenties (bijvoorbeeld een spoortechnicus) INFORMATIE Op 6 juni 2013 werd een intern onderzoeksverslag met een analyse van de interne procedures voorgelegd aan het Onderzoeksorgaan. 99

100 4.6. VEILIGHEIDSINSTANTIE De evaluatie van het veiligheidsbeheersysteem met het oog op het verkrijgen van een veiligheidscertificaat deel A gebeurt op basis van een gedetailleerde beschrijving van het VBS die opgenomen is in het aanvraagdossier. De door de DVIS uitgevoerde controles en audits zullen vervolgens moeten bevestigen dat de aanvrager het VBS volledig toepast. In 2012 richtte de veiligheidsinstantie een eenheid op die belast is met de supervisieactiviteiten is een overgangsjaar dat het mogelijk zal maken om, in de marge van de supervisieactiviteiten: de rol van de eenheid Toezicht binnen de DVIS te omschrijven, meer in het bijzonder in het licht van de samenwerking met de andere eenheden; de competenties van het personeel van de DVIS te versterken met het oog op de audits van het veiligheidsbeheersysteem; de activiteit met betrekking tot het veiligheidsbeleid fors op te voeren om alle aan deze activiteit toegewezen opdrachten uit te voeren. De veiligheidsinstantie heeft de volgende activiteiten gepland: diverse inspecties van het type Certification met betrekking tot erkenning van de infrastructuurbeheerder; veiligheidscertificaat, deel A; veiligheidscertificaat, deel B; opleidingsinstellingen diverse inspecties van het type Verification of conformity met betrekking tot: procedures raakvlakken IB/SO; procedures treinverkeer; interne procedures van de infrastructuurbeheerder; controle inschrijving NVR; controle rollend materieel; controle gevaarlijke goederen In het kader van de diverse inspecties wordt een inspectieverslag opgesteld als er onregelmatigheden worden vastgesteld. De gecontroleerde onderneming wordt verzocht correctieve maatregelen voor te stellen met een uitvoeringsplanning. De DVIS zal deze elementen evalueren. De spoorwegondernemingen stellen een verslag op over ieder incident of ongeval met gevaarlijke stoffen. Ieder jaar moet de spoorwegonderneming een jaarverslag verzenden met vermelding van de veiligheidsindicatoren die in de Europese Richtlijn worden omschreven. De indicatoren worden opgevolgd en hierover wordt jaarlijks een verslag verzonden naar ERA, dat de cijfers publiceert op zijn internetsite ERAIL. Er bestaat een specifieke indicator voor gevaarlijke goederen. In het kader van het ongeval in Godinne ontving de voor gevaarlijke stoffen bevoegde dienst van de veiligheidsinstantie een verslag van de spoorwegonderneming NMBS-Logistics over de tankwagons en hun inhoud. De dienst voerde de gebruikelijke controles uit met betrekking tot de Europese inschrijving van de tankwagons. 100

101 RECUPERATIESYSTEEM HET SCENARIO VAN HET ONGEVAL MET DE TBL1+ APPARATUUR Om te weten of het gebruik van het TBL1+ systeem het ongeval had kunnen voorkomen, simuleerde Infrabel de relatieve remcurve met behulp van zijn software. In functie van de diverse parameters blijkt uit deze simulatie dat de trein een afstand van 720 meter nodig had om tot stilstand te komen na de inschakeling van de noodrem. Als de trein en het sein B779 met het TBL1+ bakensysteem waren uitgerust, zou het baken 300 m vóór het bovengenoemde sein de trein EE44883, die tegen een snelheid van ongeveer 90 km/u reed, opgemerkt en de noodrem ingeschakeld hebben. Gelet op de afstand van 720 meter die nodig is om het konvooi tot stilstand te brengen, zou de trein 420 meter afwaarts van het sein B779 gestopt zijn. Aangezien de trein 472 meter lang was, zou de staart van de trein de spoorstroomkring opwaarts van het sein B779 bezet hebben. Hierdoor zou het grote stopsein vóór het sein B779, namelijk het sein B794, op rood gestaan hebben. De trein E48785 zou het rode sein B794 hebben aangetroffen. De bestuurder zou de voorgeschreven beroepshandelingen hebben moeten stellen en zijn traject op zicht hebben moeten voortzetten tot het volgende grote stopsein. De trein had dan waarschijnlijk vóór de trein EE44883 kunnen stoppen en het ongeval kunnen voorkomen HET SCENARIO VAN HET ONGEVAL MET DE ETCS-APPARATUUR Het ETCS-systeem controleert ononderbroken de snelheid van de treinen. Het zou de trein EE44883 doen vertragen hebben om te voorkomen dat hij voorbij het gesloten sein zou rijden. Wat de tweede trein betreft, zou het ETCS-systeem de aanwezigheid van een trein in de afwaartse spoorsectie gedetecteerd hebben en de snelheid van de tweede trein aangepast hebben. De ETCS-apparatuur zou het ongeval voorkomen hebben. 101

102 4.8. VERZACHTINGSSYSTEEM De vervoersvoorwaarden en de tanks moeten aan de normen van het RID voldoen. Deze normen bevatten de voorschriften met betrekking tot de constructie, de uitrusting, de prototypekeuring, de tests en controles en de markering van de tankwagons, afneembare tanks, tankcontainers en wissellaadtanks waarvan de houders van metaal gemaakt zijn, evenals de batterijwagons en gascontainers met meerdere elementen (GCME). De tanks en hun dienst- en structuuruitrustingen moeten zo ontworpen zijn dat ze, zonder verlies van de inhoud (met uitzondering van de hoeveelheden gas die uit eventuele ontgassingsopeningen ontsnappen) bestand zijn tegen: de statische en dynamische belasting eigen aan normale transportomstandigheden, zoals omschreven in het hoofdstuk over het RID; de opgelegde minimumbelastingen zoals ze omschreven worden in het betrokken hoofdstuk van het RID. De normen bevatten voorschriften met betrekking tot: de constructie en de periodieke beproevingen van de houders; de constructie van de tanks en de voertuigen; de uitrusting van de voertuigen. De tankwagons worden systematisch gecontroleerd bij de aanvaarding van het transport (meestal gebeurt dit bij de klant). Eén van de gecontroleerde elementen is de geldigheid van de inspectie van de tank. Uit de controle van de overeenstemming tussen de voorschriften en de tankwagons van de trein EE44883 is gebleken dat, in de drie gevallen waarbij zich verschillen voordeden, de kenmerken van de gebruikte tanks de voorschriften overtroffen. Punt van het RID bevestigt dit punt ( Hiërarchie van de tanks ). Door de kracht van de botsing waaraan de 4 tankwagons met gevaarlijke goederen van de trein EE44883 werden blootgesteld, werd gevreesd voor lekkage van producten uit deze tanks. Uit de controles door de brandweerteams van Solvic en van de civiele bescherming bleek dat deze vrees ongegrond was. 102

103 4 Om de omvang van de schade bij een kop-staartbotsing of een ongeval te beperken, moeten de tankwagons voor bepaalde vervoerde vloeistoffen en gassen een energie van minimaal 800 kj voor elke frontale zijde van de wagon kunnen absorberen door elastische of plastische vervorming van bepaalde constructie-elementen van het chassis of door soortgelijke procedés (bijvoorbeeld integratie van crash-elementen). De bepaling van de energieabsorptie geldt voor een botsing op een recht spoor. De energieabsorptie door plastische vervorming kan alleen plaatsvinden in omstandigheden die niet tot het normale kader van de spoorwegexploitatie behoren (de botssnelheid is hoger dan 12 km/u of de kracht op één buffer is hoger dan 1500 kn). Tijdens de absorptie van energie die niet hoger is dan 800 kj aan elke frontale zijde van de wagon, werkt op het reservoir van de tank dus geen rechtstreekse kracht in die een zichtbare en duurzame vervorming van het reservoir zou kunnen veroorzaken. Aan de voorschriften van deze bijzondere bepaling wordt geacht voldaan te zijn als anticrashbuffers (energieabsorberende elementen) worden gebruikt die aan de voorschriften voldoen (bepaling 7 van de norm EN 15551:2009 Railtoepassingen - Wagons - Buffers) en de weerstand van de wagonbakken aan de eisen van clausule 6.3 en subclausule van de norm EN :2010 (Railtoepassingen - Eisen aan de constructie van de opbouw van railvoertuigen - Deel 2: goederenwagons). Deze regels zijn van toepassing op alle tanks die vanaf 2007 gebouwd zijn. De tankwagons van de EE44883 waren hiermee niet uitgerust. Zij werden allemaal vóór 2007 gebouwd. 103

104 4.9. BESLUIT Vrijdag 11 mei om 11:32 uur rijdt op de lijn 154 de goederentrein E44785 in op de staart van de stilstaande goederentrein EE44883 tussen de overwegen 107 en 108, ter hoogte van de perrons van het station van Godinne. De twee treinen worden geëxploiteerd door de spoorwegonderneming NMBS-Logistics. De trein EE4488, komende van Woippy met bestemming Antwerpen-Noord, rijdt op spoor B van lijn 154. Hij rijdt voorbij het waarschuwingssein b779 dat op groen staat. De bestuurder ziet vervolgens het sein B779 dat op rood staat, en voert een noodstop uit. Hij slaagt er niet in zijn trein vóór het sein B779 tot stilstand te brengen, overschrijdt het en neemt contact op met Traffic Control om zijn overschrijding van het sein B779 te melden. De bestuurder van de trein is omstreeks 11:32 uur klaar om opnieuw te vertrekken. Op hetzelfde ogenblik rijdt goederentrein E48785 komende van Digoin en met bestemming Châtelet op hetzelfde spoor B van lijn 154, hij komt ter hoogte van het waarschuwingssein b779 dat op groen staat en rijdt het voorbij. Bij het sein b779 is de topologie van het terrein van dien aard dat de bestuurder het volgende stopsein B779 dat op rood staat, niet kan zien, evenmin als het achtereinde van goederentrein EE Wanneer hij beseft dat hij op de staart van de trein zal inrijden, is het te laat om nog te stoppen aangezien de snelheid van het konvooi op dat ogenblik ongeveer 85 km/uur bedraagt. De seinen b779 en B779 zijn automatische seinen. Zij staan op groen wanneer de spoorsectie afwaarts van het sein B779 vrij is. Er is geen actie van een seinwachter vereist. Het onderzoek heeft aangetoond dat de mobiele uitrusting van een veiligheidsrelais van de bedieningskring van het sein b779 in de hoge, niet beveiligde positie geblokkeerd bleef. Bijgevolg bleef het sein b779 in de open stand, op groen, staan, zelfs toen de spoorsectie afwaarts van het sein B779 bezet werd door een andere trein en het sein B779 op rood stond. Door middel van toetsingen vond de infrastructuurbeheerder een motorstel van de NMBS dat verantwoordelijk was voor de overspanning, waarna hij het OO inlichtte. Tijdens de controle van dit motorstel, het MS339 van het type MS80, wordt vastgesteld dat de voedingskabels van de motor zich op een verkeerde hoogte bevinden. De kabels zijn zichtbaar beschadigd. De metingen die met een mal worden uitgevoerd, tonen aan dat zij voldoende doorhangen om tijdens de trajecten over de elementen tussen de 2 rails, dus de krokodillen, te wrijven. Door de wekenlange afslijting ontstaan er gaten in de isolerende kabelbekleding waardoor het koper in aanraking komt met de krokodillen op het traject. Het scenario krijgt vorm: wanneer een bestuurder tractioneert (met de acceleratiehendel) en over een krokodil rijdt, veroorzaakt de tractiestroom die door deze kabel vloeit, kortsluitingen met de krokodillen die geraakt worden. De elektrische boogontladingen hebben het koper van de kabels beschadigd. Een spanning van duizenden volt (max volt) en elektrische stroom met een hoog ampèregehalte worden via de krokodillen in de stroomkringen van de seinbediening gejaagd. Deze stroom zoekt dan zijn weg naar de retourstroomkring en veroorzaakt onderweg diverse soorten schade aan de elementen die hij ontmoet. Dit leidt tot storingen in de betrokken elementen, waaronder de veiligheidsrelais. 104 Het onderzoek spitste zich dan toe op de zogeheten veiligheidsrelais. Die zijn gecertificeerd om onlasbare contacten te hebben en mechanisch verbonden te blijven in normale gebruiksomstandigheden. Waarom is één van deze veiligheidsrelais dan in niet-beveiligde positie blijven hangen? Het relais werd blootgesteld aan een spanning van ongeveer volt en aan een stroom van honderden ampères, wat overstemt met meer dan 20 keer de vereiste nominale spanning. De studie in het laboratorium heeft aangetoond dat de contacten niet geblokkeerd waren, maar dat de platen van de mobiele uitrusting door het smelten van het metaal blijven kleven waren. Nadat de twee platen van elkaar gescheiden waren, toonden elektrische tests op het relais aan dat het relais functioneerde zoals voorgeschreven.

105 4 Na terugkerende incidenten werd de seinkast van het sein b779 tijdens de dagen vóór het ongeval meermaals hersteld en werd de spoorstroomkring herhaaldelijk gecontroleerd, maar hierbij werd de niet-beveiligde toestand van het veiligheidsrelais niet vastgesteld. Dit kan gedeeltelijk verklaard worden door de cognitieve dimensies van het werk van de technici en de operationele context. De mens bouwt zijn actie niet op vanuit de werkelijkheid van de situatie. Hij bouwt zich een voorstelling van de situatie op met de ontvangen elementen als vertrekpunt. De voorstelling wordt bepaald door de perceptie van een persoon en zijn voorbereiding op de actie. Op basis van hun ervaring, ontwikkelden de technici en monteurs indicatoren die hen in staat stellen snel en synthetisch de toestand van een materiaal, een bewerking in te schatten, evenals ervaringsregels die hen helpen de te ondernemen stappen in te schatten. Door ervaring en opleiding hebben zij een voorraad relevante configuraties aangelegd die als basis dient om de voorstelling van de situatie op te bouwen. De hersenen bereiden het organisme op bepaalde handelingen voor en stellen zich open om bepaalde inlichtingen wel te ontvangen, en andere niet of in mindere mate. Hersenen onthouden alleen bepaalde gegevens die als samenhangend en kenmerkend voor de voorstelling van de situatie worden beschouwd, rekening houdend met de actie. Bijgevolg komt de niet opgezochte informatie minder gemakkelijk naar boven. Zover de technici zich kunnen herinneren, hebben zij nooit relais gezien die door overspanning werden geïmpacteerd. In 99,9% van de gevallen zijn problemen tussen de grond- en de treinsystemen te wijten aan de borstel onder de trein. Niemand had eraan gedacht dat kabels overspanning hadden kunnen veroorzaken. Zowel de technici van de infrastructuurbeheerder als die van de spoorwegonderneming hadden geen juiste voorstelling van de specifieke situatie. Ten gevolge van de architectuur van het systeem heeft het veiligheidsrelais een eenvoudig defect zodanig dat de fouttoestand die tot een blokkering van het relais in de geactiveerde positie leidt, rampzalige rechtstreekse gevolgen heeft. De risico-evaluaties worden uitgevoerd overeenkomstig de eisen van de Europese verordening 352/2009/EG, wat betekent dat de technische veranderingen en de operationele en organisatorische veranderingen werden geëvalueerd. Hoewel het beheersysteem van de infrastructuurbeheerder ononderbroken evolueert met de verworven ervaring, wordt het gekenmerkt door een reactieve cultuur waarbij op ongevallen en incidenten wordt gereageerd volgens de bestaande processen. Bepaalde processen zijn min of meer repetitief of zijn gebaseerd op een vrij stabiele technologie, zodat een significante ervaringsbasis beschikbaar is. Dit geldt ook voor de seininstallaties uit de jaren 70. Voor de installaties worden standaardprocedures, genormaliseerde controlesystemen en analysemethoden ontwikkeld die veeleer gericht zijn op ononderbroken vooruitgang. De installaties worden geconfronteerd met eenmalige risico s: om te verhinderen dat hun doelstellingen worden bereikt, dient zich een uitzonderlijke gebeurtenis voor te doen. Het ongeval heeft aangetoond dat het risico op overspanning veroorzaakt door het rollend materieel niet werd vastgesteld door de infrastructuurbeheerder. Er moet een evaluatie worden uitgevoerd om na te gaan in hoeverre het vastgestelde risico, overspanning veroorzaakt door rollend materieel, de uitgevoerde analyses voor de seinprocessen beïnvloedt. Als initiële blootstelling aan een risico onaanvaardbaar werd geacht, zouden maatregelen worden genomen om het risico te beperken en de blootstelling tot een aanvaardbaar geacht niveau terug te brengen. 105

106 De terugkerende problemen op diverse punten van het net en de informatie die via de EBP-cabines beschikbaar is, bleken echter niet voldoende om het overspanningsprobleem van de veiligheidsrelais ter hoogte van het waarschuwingssein b779 in Godinne op te sporen. Infrabel had echter de behoefte vastgesteld aan een gecentraliseerd beheersysteem van het onderhoud waarmee in één databank de betrouwbaarheidsgegevens van alle uitrustingen kunnen worden verzameld op basis van de corrigerende onderhoudstussenkomsten. Sinds 8 oktober 2012 wordt de informatie in Brussel gecentraliseerd. Het uiteindelijke doel is een systeem (RIOC) te introduceren voor het uitzenden van onderhoudstechnici door een gecentraliseerde dienst evenals een helpdesk om de technici op het terrein te helpen. Tegen 2016 zullen alle lijnen bovendien uitgerust zijn met een EPB-systeem. Het MS339, waarvan de kabels de overspanning veroorzaakten, is een motorstel van de spoorwegonderneming NMBS, onderhouden door de directie NMBS Technics, de met het onderhoud belaste entiteit. Vóór het ongeval werd het motorstel meermaals gecontroleerd en onderhouden, maar tijdens die controles werden de defecte kabels niet ontdekt. De spoorwegonderneming had het risico niet vastgesteld. De aanpassing van de motorstellen dateert uit de jaren 90, toen de risicoanalyses nog niet geformaliseerd waren en geen documentatie beschikbaar was. Het materieel van het type MS80 is op een vrij stabiele technologie gebaseerd, zodat een significante ervaringsbasis beschikbaar is. Voor dit type rollend materieel werden standaardprocedures voor onderhoud en controle ontwikkeld. Het materieel wordt geconfronteerd met eenmalige risico s. Vóór het wordt gewijzigd, moet zich een uitzonderlijke gebeurtenis voordoen. Een twintigtal jaar geleden zou zich echter een soortgelijk geval van kabels met de verkeerde lengte hebben voorgedaan, maar de NMBS bleek niet bij machte ons een rapport of aanvullende informatie over dit incident te bezorgen. De documentatie werd indertijd niet geformaliseerd. Door de pensionering van onderhouds- en ander personeel bestaat het risico dat belangrijke niet-geïnventariseerde informatie verloren gaat. Het is niet mogelijk alle incidenten in de opleiding te verwerken, maar intern overleg is nodig om de verworven kennis beter te gebruiken. Het gezellensysteem dat in de werkplaatsen werd ingevoerd, is een goed uitgangspunt. De ETRALI-registraties bevestigen dat de diensten van de infrastructuurbeheerder meermaals contact hebben opgenomen met de ROR, die de materieelverdeler moet informeren, of rechtstreeks met de materieelverdeler, om problemen met de infrastructuur te melden. Uit de analyse van de opgenomen gesprekken blijkt duidelijk dat de problemen te wijten waren aan het motorstel MS339 en dat iets onder het rollend materieel de overspanning op het net veroorzaakte. De relevante, exacte, volledige operationele informatie werd niet ter kennis van het onderhoudspersoneel gebracht. Nochtans is dit één van de voorwaarden om een taak correct te kunnen uitvoeren. Met de interne incidentregistratie- en communicatiesystemen die momenteel bij de spoorwegonderneming in gebruik zijn, konden geen conclusies worden getrokken die het mogelijk maakten de nodige corrigerende maatregelen te nemen. Dit is een zwak punt in het veiligheidsbeheersysteem. 106 Momenteel zijn er geen Europese of Belgische voorschriften die de plaats van de gevaarlijke goederenwagons regelen, uitgezonderd voor ontplofbare goederen. De goederenkonvooien van de spoorwegonderneming NMBS-Logistics die het Belgisch spoorwegnet gebruiken, worden niet allemaal in België gerangeerd. Om een goederenkonvooi te vormen, voeren verschillende ondernemingen hun wagons naar een rangeerstation. Op basis van de bestemming wordt zo een goederentrein gevormd. De denkoefening over de samenstelling van de konvooien moet gericht zijn op de economische, organisatorische en operationele vereisten tegen een achtergrond van Europese concurrentie tussen spoorwegondernemingen en tussen vervoerswijzen.

107 4 De vervoersvoorwaarden en de tanks moeten aan de normen van het RID voldoen. Deze normen bevatten de voorschriften met betrekking tot de constructie, de uitrusting, de prototypekeuring, de tests en controles en de markering van de tankwagons, afneembare tanks, tankcontainers en wissellaadtanks waarvan de houders van metaal gemaakt zijn. De betrokken tanks voldeden aan de normen. Om de omvang van de schade bij een kop-staartbotsing of een ongeval te beperken, moeten de tankwagons voor bepaalde vervoerde vloeistoffen en gassen een energie van minimaal 800 kj voor elke frontale zijde van de wagon kunnen absorberen door elastische of plastische vervorming van bepaalde constructie-elementen van het chassis of door soortgelijke procedés. Volgens de nieuwe versie van het RID moeten tankwagons die na 2007 gebouwd werden, voorzien zijn van anticrash-buffers. Het gebruik van het TBL1+ systeem had het ongeval waarschijnlijk kunnen voorkomen. Als de trein en het sein B779 over het TBL1+ systeem hadden beschikt, zou het baken 300 m opwaarts van dit sein de noodrem van de trein EE44883 hebben ingeschakeld. Naargelang de uitgevoerde simulatie zou de staart van de trein de spoorstroomkring opwaarts van het sein B779 hebben bezet. Hierdoor zou het grote stopsein vóór het sein B779, namelijk het sein B794, op rood gestaan hebben. De trein E48785 zou een rood sein B794 hebben aangetroffen en de bestuurder zou de voorgeschreven beroepshandelingen hebben moeten stellen en zijn traject op zicht hebben moeten voortzetten tot het volgende grote stopsein. De trein had dan waarschijnlijk vóór de trein EE44883 kunnen stoppen en het ongeval kunnen voorkomen. De ETCS-apparatuur, die ononderbroken de snelheid van de treinen controleert, zou het ongeval voorkomen hebben. Het systeem regelt de snelheid van de treinen in functie van de seinen om overschrijding te vermijden en in functie van het konvooi vóór de trein om een botsing te vermijden. 107

108 5. GENOMEN MAATREGELEN De analyse van de snelheidsbanden van de twee treinen die bij het ongeval betrokken waren en het onderzoek van de loge van het sein b779 hebben impacts op de bedieningslogica ten gevolge van overspanning aan het licht gebracht. Uit de analyse is gebleken dat de overspanning via de voedingskring van de krokodil van het sein werd teruggestuurd naar de seinloge. Het onderzoek toonde aan dat die hoogspanning door een beschadigde en afgestripte kabel vloeide die onder het chassis van een motorstel (het MS339) van de NMBS hing. Het was dus dringend nodig dat: de IB Infrabel de andere potentieel door dit MS geïmpacteerde punten van het net controleerde; de NMBS het MS339 herstelde; de NMBS alle MS s van hetzelfde type controleerde en die controle uitbreidde tot al zijn rollend materieel. Infrabel bekabelt de loge van het sein b779 opnieuw MAATREGELEN GENOMEN DOOR INFRABEL OPSPORING VAN ANDERE GEÏMPACTEERDE SEINEN Door analyses en toetsingen spoorde Infrabel diverse punten van het net op waar het MS339 voorbijgereden was en die schade hadden geleden vergelijkbaar met die aan het sein b779 (verbrande weerstand, overspanning op elementen van de seinloge): deze punten staan aangegeven op de kaart in 3.7. De kasten van deze seinen werden geïnspecteerd en de geïmpacteerde elementen werden hersteld/vervangen BEKABELING VAN DE SEINLOGE Op 24 mei 2012 begonnen de technische ploegen van Infrabel de kast van het sein b779 van lijn 154 volledig opnieuw te bekabelen. De volgende werken werden uitgevoerd: bekabeling van de diverse stuurrelais en controle van de lichteenheden van het sein; bekabeling van het circuit waardoor de krokodil een impuls kan ontvangen (negatief of positief afhankelijk van het seinbeeld); vervanging van de aftakdoos van de krokodil en van de VS4-kabel die vanaf deze doos vertrekt en afkomstig is van de seinkast; onafhankelijke aarding van de seinkast 9 Aangezien de spoorkringen van het sein hersteld en de relais vervangen werden, gaat het om een nieuwe indienststelling van dit sein. De beproevingen vóór de indienststelling gebeuren overeenkomstig de voorschriften, beschreven in Bijlage B van Handleiding 22. De controles en tests van 24 mei werden uitgevoerd in aanwezigheid van een onderzoeker van het OO, vergezeld door een onafhankelijke externe deskundige. 108 Gelet op de schade die aan de installaties van dit sein werd vastgesteld, werd een bijkomende proef uitgevoerd die niet is opgenomen in Handleiding 22 - Bijlage B: het gaat om een test met de 500V-megger op de 24p+2p-kabel die door de kast van het sein loopt. 9 Noteer dat deze onafhankelijke aarding later door een catenaire aarding werd vervangen om de kast in overeenstemming te brengen met de plannen.

109 5 Er werd ook een werkingstest op het parcours van 2 locomotieven uitgevoerd om de cyclus van de seinen te volgen - dit parcours werd door 2 diesellocomotieven afgelegd. De opvolging en de controles (meting van de tractieretourstroom in het middelpunt van de railspoel en controle van de weerstand op de aftakdoos van de krokodil) van een parcours van de eerste elektrische trein WIJZIGINGEN AANGEBRACHT IN DE STROOMKRING VAN DE KROKODIL In aansluiting op dit ongeval werd de werking van het circuit van de krokodil gewijzigd. Een galvanische isolatie werd geïntegreerd tussen de in de kast aangesloten voorzieningen, meer bepaald de veiligheidsrelais, en de voorzieningen in de sporen, meer in het bijzonder de krokodil en de rails zelf. Deze galvanische isolatie vormt een barrière die zal verhinderen dat de potentiaal van de veiligheidsvoorzieningen stijgt. Die wijziging werd uitgevoerd op alle seinen met een krokodil op lijn 154. Momenteel wordt een permanente controle van de krokodil van elk waarschuwingssein voorbereid. Dit systeem, DGN croco genoemd, controleert ononderbroken de goede werking van de krokodil en de correlatie tussen de staat van de krokodil en het seinbeeld. Bij een storing wordt automatisch een alarm geactiveerd in het nationaal storingencentrum (RIOC) OPRICHTING VAN HET RAIL INFRASTRUCTURE OPERATION CENTER (RIOC) Het RIOC is het nieuwe operationele centrum van de directie Infrastructuur van Infrabel. Het werd opgericht op basis van de bestaande Helpdesk signalisatie die als opdracht had de diverse diensten van Infrabel te ondersteunen bij het aanleren van de EPB/PLP-technologie, gebruikt voor de signalisatie en de regeling van het verkeer. De opdracht van het centrum zal (op termijn) bestaan in de leiding en de volledige supervisie van de processen voor correctief onderhoud dankzij een volledige integratie in de diverse schakels van de organisatie van Infrabel die betrokken zijn bij het beheer van incidenten en het correctieve onderhoud van de infrastructuur. 109

110 5.2. MAATREGELEN GENOMEN DOOR DE NMBS CONTROLE VAN HET ROLLEND MATERIEEL Tijdens de spoedcontrolecampagne van het rijtuigenpark type MS80 - break werden de volgende punten gecontroleerd: de goede staat van de hoogspanningskabels van de tractiemotoren (controle op eventuele beschadiging van de isolatie); het onderste deel van de kabellus, dat niet lager mag komen dan de bak van de hakkers. Via de rechtstreekse chefs van de werkplaatsen wordt de informatie overgebracht om het personeel te sensibiliseren voor het belang van de controles en het grondige onderzoek van alle aankondigingen die een impact kunnen hebben op de exploitatieveiligheid. De gangbare onderhoudsvoorschriften werden aangepast om te controleren of er geen elementen zijn die duidelijk het ruimteprofiel onder de wagenbak overschrijden, dit voor al het elektrisch tractiematerieel van de NMBS HERSTELLING VAN HET MS339 Op 6 juni 2012, in de werkplaatsen van Kinkempois, onderging het MS339 de nodige herstellingen nadat het defect aan de voedingskabels van de motor werd vastgesteld. De wagenbak van het MS339 werd van de 4 asblokken losgekoppeld en opgetild. Het blok asmotor werd vervangen AANPASSING VAN DE GRONDIGE CONTROLES Fiche met de beschrijving van het grondig onderzoek van het rollend materieel werd herzien en vermeldt nu uitdrukkelijk dat onder de wagenbak (vanuit de put) moet worden gecontroleerd of geen elementen duidelijk het ruimteprofiel overschrijden. Deze vermelding werd zowel voor de inspectie van het draaistelgedeelte als voor die van het wagenbakgedeelte toegevoegd. 110

111 MAATREGELEN GENOMEN DOOR NMBS-LOGISTICS Het onderzoek van NMBS-Logistics toonde aan dat zijn personeel of dat van zijn onderaannemers geen fouten had gemaakt bij de uitvoering van de veiligheidstaken. De afhandeling van het ongeval resulteerde echter in een aantal opmerkingen die werden gebruikt in het kader van de onderbroken verbetering van de procedures. De opmerkingen leidden tot: de organisatie van een gemeenschappelijke nabespreking met Infrabel; de herziening van het noodplan op de volgende punten: de oprichting van een crisiscel; het operationeel beheer ter plaatse; de organisatie van het alarmproces; de invoering van praktische regelingen met betrekking tot de werkzaamheden op de werf van het ongeval (fluovesten, accreditatiekaarten enz.). Bovendien introduceerde NMBS-Logistics het gebruik van de tablet die ter beschikking van de bestuurders wordt gesteld en die een vlotte doorstroming en de traceerbaarheid van de rapporten toelaat. NMBS-Logistics verwacht dat dit onder meer tot snellere reacties op een onregelmatigheid zal leiden. Ten slotte onderzocht NMBS-Logistics de voorstellen om de samenstelling van de treinen met RID-transporten te wijzigen. NMBS-Logistics geeft toe dat het hier om een relevante aangelegenheid gaat, maar vond in de voorstellen geen adequate antwoorden voor de volledige logistieke keten. NMBS-Logistics diende een geargumenteerde nota in als antwoord op die voorstellen MAATREGELEN GENOMEN DOOR DE DVIS Door de gevolgen van het ongeval in Godinne zijn de autoriteiten zich gaan bezinnen over de samenstelling van de treinen, en meer bepaald over de aanwezigheid van wagons met balken dicht bij tankwagons die gevaarlijke producten vervoeren. De DVIS zal een audit uitvoeren van het risicobeheersysteem van de spoorwegonderneming NMBS-Logistics. 111

112 6. AANBEVELINGEN In het algemeen moeten aanbevelingen van onderzoeksorganen gericht zijn aan de Veiligheidsinstantie (de DVIS) en ze moeten goal-oriented worden geformuleerd. De DVIS moet controleren of met deze aanbevelingen rekening wordt gehouden wanneer zij door de infrastructuurbeheerder en de spoorwegondernemingen worden omgezet in solutionoriented aanbevelingen. Nr. Vaststellingen en conclusies van de analyse Aanbeveling 1 Het ongeval heeft aangetoond dat het risico op overspanning veroorzaakt door het rollend materieel niet werd vastgesteld door de infrastructuurbeheerder. De veiligheidsinstantie zou erop moeten toezien dat de infrastructuurbeheerder een evaluatie uitvoert om na te gaan in hoeverre het vastgestelde risico, overspanning veroorzaakt door het rollend materieel, de risicoanalyses voor de signalisatie op het net beïnvloedt en dat hij een proces invoert om ervoor te zorgen dat het risico in aanmerking wordt genomen in alle toekomstige risicostudies. 2 De terugkerende problemen op diverse punten van het net en de informatie die via de EBP-cabines beschikbaar is, bleken niet voldoende om het overspanningsprobleem van de veiligheidsrelais ter hoogte van het waarschuwingssein b779 in Godinne op te sporen. Sinds 8 oktober 2012 is de informatie gecentraliseerd in een databank die als einddoel heeft een dispatchingsysteem (RIOC) in te voeren. De Veiligheidsautoriteit zou erop moeten toezien dat dit door de infrastructuurbeheerder opgericht systeem een beter beheer van terugkerende problemen toelaat en de beschikbaarheid van nuttige en volledige informatie waarborgt voor de technici op het terrein. 112

113 6 3 Voor het type bedieningslogica van het sein in Godinne werd na de analyses die bij het ontwerp werden uitgevoerd, niet aangenomen of zelfs voor mogelijk gehouden dat een overspanning op de klemmen van het veiligheidsrelais via de krokodil tot gevolg zou kunnen hebben dat het mobiele gedeelte van de contacten in de hoge stand geblokkeerd wordt en zo de rechtstreekse aanleiding vormt voor een rampzalig incident. Een galvanische isolatie werd geïntegreerd tussen de in de kast aangesloten voorzieningen (de veiligheidsrelais) en de voorzieningen in de sporen (de krokodil en de rails zelf). De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat zij van de infrastructuurbeheerder een lijst van de betrokken seinen, een planning voor de installatie van de galvanische isolatie op deze seinen en een opvolgingsrapport ontvangt. Momenteel wordt een permanente controle van de krokodil van elk waarschuwingssein voorbereid. Dit systeem, DGN croco genoemd, controleert ononderbroken de goede werking van de krokodil en de correlatie tussen de staat van de krokodil en het seinbeeld. Bij een storing wordt automatisch een alarm geactiveerd in het nationaal storingencentrum (RIOC). De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat zij van de infrastructuurbeheerder een lijst van de betrokken seinen, een planning voor de installatie van het DGNcroco systeem op deze seinen en een opvolgingsrapport ontvangt. 113

114 4 De procedures voor de communicatie tussen de infrastructuurbeheerder en de NMBS enerzijds en binnen de NMBS anderzijds hebben het onderhoudspersoneel van de NMBS niet in staat gesteld de beschadigde kabels onder het chassis van het motorstel te detecteren: de vaststelling van het type defect van het rollend materieel door de infrastructuurbeheerder werd niet ter kennis van het onderhoudspersoneel gebracht; hoewel er een proces bestaat om informatie te verzamelen over het onderhoud, de defecten, de gebreken en de herstellingen van het rollend materieel, kon men uit de analyse van deze informatie niet de nodige conclusies trekken om de herstellingen tijdig uit te voeren. De Veiligheidsinstantie zou erop moeten toezien dat de spoorwegonderneming NMBS een evaluatie van de interne communicatieprocedures binnen haar veiligheidsbeheersysteem uitvoert en dat ze correct worden uitgevoerd door de diverse diensten en hiërarchische niveaus. 5 Uit diverse gesprekken is gebleken dat zich een twintigtal jaar geleden een soortgelijk incident heeft voorgedaan. Er kon geen kopie van het intern onderzoeksrapport worden afgeleverd. Bij de technici wordt een gezellensysteem ingevoerd om een kennisoverdracht te organiseren. De werking van dit systeem wordt echter bemoeilijkt door de vele nieuwkomers en de pensionering van personeel. Het gezellensysteem zou gepaard moeten gaan met een formalisering van de procedures om de redenen voor de aanpassing van de fiches en werkprocedures vast te stellen, vooral wanneer die aanpassing wordt doorgevoerd in aansluiting op een ongeval of incident. De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat de spoorwegonderneming NMBS binnen haar veiligheidsbeheersysteem de procedure voor de herziening van de fiches en werkprocedures van het onderhoudspersoneel formaliseert met het oog op de kennisoverdracht aan de toekomstige generaties. 114

115 6 6 Momenteel zijn er geen Europese of Belgische voorschriften die de plaats van de gevaarlijke goederenwagons regelen, uitgezonderd voor ontplofbare goederen. De goederenkonvooien van de spoorwegonderneming NMBS-Logistics die het Belgisch spoorwegnet gebruiken, worden niet allemaal in België gerangeerd. Om een goederenkonvooi te vormen, voeren verschillende ondernemingen hun wagons naar een rangeerstation. Op basis van de bestemming wordt zo een goederentrein gevormd. De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat de actoren van de spoorwegsector die betrokken zijn bij de risico s van de samenstelling van de konvooien, overleggen over de economische, organisatorische en operationele eisen in de context van de Europese concurrentie tussen de spoorwegondernemingen en tussen de vervoerswijzen. 7 De bestuurders hebben niet altijd de documenten E361 ingevuld en verzonden om het ontbreken van impulsen van de krokodil te melden. De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat de spoorwegondernemingen en de infrastructuurbeheerder overleg plegen om de processen met betrekking tot het invullen en de verzending van de diverse formulieren (E361, M510, ) te optimaliseren, rekening houdend met de risico s die aan de activiteiten van alle betrokken partijen verbonden zijn. 8 Het onderzoek heeft aangetoond dat de trein E48785 omgekeerd was samengesteld ten opzichte van de informatie die beschikbaar was in de CIS-toepassing van de spoorwegonderneming. Dit heeft geen gevolgen gehad bij het ongeval in Godinne, maar het had verwarring kunnen zaaien bij de interventie van de hulpdiensten. De Veiligheidsinstantie zou ervoor moeten zorgen dat de spoorwegonderneming NMBS-Logistics maatregelen neemt om het vastgestelde risico (de omkering van de samenstelling van de goederenwagons) uit te sluiten. 115

116 7. BIJLAGEN 7.1. ONDERHOUDSWERKZAAMHEDEN EN HERSTELLINGEN AAN HET MS339 Volgens de informatie ontvangen van de onderneming NMBS (computerbestand) 24 maart Het MS wordt naar de stelplaats Ath gestuurd. Diverse problemen worden gemeld op het Meldingsblad (graffiti, defect verklikkerlampje in één van de stuurposten). 27 maart Het MS wordt naar Brussel-Zuid gestuurd: de bestuurder heeft het ontbreken van verscheidene (negatieve) impulsen en problemen met de klank van de gong gemeld. 29 maart Medewerkers van de directie Infrastructuur van Infrabel stellen storingen vast bij de signalisatie ter hoogte van sein A318 in Herentals, op lijn L15. Het sein A318 geeft het beeld groen licht terwijl het afwaartse sein D-D.2 op rood staat. De technici stellen vast dat: het relais CZ van klasse 1 doorgebrand is; de weerstand van de krokodil en de aansluitingsdraden doorgebrand zijn. 29 maart MS naar Antwerpen-Centraal gestuurd: er worden tractieproblemen gemeld (uitschakelingen, oplichtende verklikkerlampjes en afgesprongen zekeringen). 2 tot 4 april MS339 in de werkplaatsen van Schaarbeek lijkt door vandalen beschadigd te zijn. De gebroken ruiten, verdwenen noodhamers en noodlampen werden vervangen. 3 april Het arrondissement I-I.NO.23 Mechelen deelt de Directie Netwerk van Infrabel per mee dat het motorstel 339 mogelijk een rol speelde bij de storingen in Herentals. De materieelverdeler van de spoorwegonderneming NMBS wordt gewaarschuwd en zal het motorstel in Schaarbeek laten controleren. 5 april MS in reserve 7 tot 9 april MS in reserve 11 april De geregistreerde gegevens van de EBP-cabine duiden op storingen van de krokodil van de seinen A 326, AX326, B326, A376, AX376, B376 en Bx376 op lijn 50A. De technici stellen in de loges 326 en 376 vast dat: de croco-kaarten verbrand zijn; de zekeringen en weerstanden doorgebrand zijn. 13 tot 17 april Onderhoud in Kimkenpois. 18 april Na de doortocht van de trein E2441 stellen technici vast dat, na een controleverlies bij de seinen B189 en BX191 op lijn 161, de croco-kaarten verbrand zijn. 19 april Op lijn 161, volgend op schade aan de krokodil van het sein B428 nadat de trein E2440 er voorbijgereden was, stellen de technici vast dat de weerstand doorgebrand is. 20 april Op lijn 161, controleverlies van de krokodillen van de seinen B189 en B191 na de doortocht van de trein E april Het arrondissement I-I.ZO.44 Ronet NW neemt contact op met de materieelverdeler en slaagt erin het motorstel 339 aan te wijzen als waarschijnlijke oorzaak van de schade door overspanning die aan de installaties van de infrastructuur op lijn 161 werd toegebracht. Arrondissement Ronet licht de materieelverdeler van de spoorwegonderneming NMBS in via Traffic Control. De materieelverdeler zal een hersteller vragen het motorstel te controleren.

117 7 22 april Een hersteller komt tussen in Brussel-Zuid voor een gong die niet functioneert (de bestuurder meldt echter een goede ontvangst van de impuls). 25 april De storingen op lijn 50A herhalen zich. De ROR (Regelaar Operaties Regio) van de spoorwegonderneming NMBS wordt door een medewerker Infrastructuur en de directie Netwerk van Infrabel ingelicht over schade aan het motorstel 339. De ROR zegt dat hij de materieelverdeler zal inlichten. 26 april Buiten dienst in Merelbeke. 28 tot 29 april Reserve Hasselt-Werkplaats. 2 mei Oproep van de bestuurder van de trein EL om blok 7 een signalisatieprobleem ter hoogte van het sein B779 te melden. Het seinhuis van Dinant roept de medewerkers van het arrondissement I-I.ZO.43 Ronet ZO opnieuw op. Die begeven zich naar het sein en stellen geen abnormale elementen vast. 3 tot 4 mei MS339 bevindt zich in de werkplaatsen van Schaarbeek. 5 tot 6 mei Buiten dienst. De nacht van 6 op 7 mei Na ontvangst door Traffic Control van twee E361 s (herhalingsincident), roept het seinhuis van Dinant een medewerker van het arrondissement I-I.ZO.43 Ronet ZO op wegens ontbrekende impulsen op de krokodil van het waarschuwingssein b779. De technicus heeft vastgesteld dat de voeding van de krokodil defect was en heeft ze vervangen door een voorlopige accumulator. De technici die een defect van de krokodil kwamen herstellen, hebben de relais in de loge van het sein b779 niet opgemerkt. 7 mei Op verzoek van de technicus die tijdens de nacht van 6 op 7 mei ter plaatse is gegaan, keren medewerkers infrastructuur van het arrondissement I-I.ZO.43 Ronet ZO naar het sein b779 terug om de voorlopige accumulator van de krokodil door een permanent exemplaar te vervangen en zo de nachtelijke interventie van hun collega te voltooien. 8 mei Na de oproep van bestuurders die aan blok 7 en aan Traffic Control een seinprobleem ter hoogte van het sein B779 meldden, roept het seinhuis van Dinant de medewerkers van het arrondissement I-I.ZO.43 Ronet ZO opnieuw op. Die gaan terug naar het sein B779 en stellen geen abnormale elementen vast. 7 tot 8 mei Buiten dienst. 9 tot 10 mei MS in de werkplaats van Kinkempois. 11 mei Omstreeks 11:32 uur licht de bestuurder van de trein EE44883 per GSM-R Traffic Control in over een schok in de bovenleiding. 14 mei Op lijn 125 stellen technici vast dat de weerstand verbrand is ten gevolge van overspanning ter hoogte van het sein A mei Op lijn 125 stellen technici vast dat de weerstand opnieuw verbrand is ter hoogte van het sein A mei Er wordt een ploeg uitgezonden om het veiligheidsrelais te controleren. Het relais CZ is doorgebrand. 23 mei Het motorstel dat in Kinkempois op onderdelen wachtte, wordt door de gerechtsdeskundige in beslag genomen voor het onderzoek. 117

118 RID-TABELLEN: VEREISTEN VOOR HET VERVOER VAN GEVAAR- LIJKE GOEDEREN VAN EE44883

119 7 119

120 120

121 7 121

122 SAMENSTELLING VAN DE TREINEN EE44883 EN E48785

123 SSP VAN DE ZONE VAN HET ONGEVAL 123

124 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor