1.3. Ongevallen waarvoor geen onderzoek dient te worden uitgevoerd - Samenstelling van het ongevallendossier

Transcriptie

1 A.R.A.D. ONDERZOEKSVERSLAG 1. ALGEMEENHEDEN 1.1. Voorafgaande opmerking 1.2. Ongevallen waarvoor een onderzoek moet uitgevoerd worden 1.3. Ongevallen waarvoor geen onderzoek dient te worden uitgevoerd - Samenstelling van het ongevallendossier 1.4. Overmaken van onderzoeksverslagen en ongevallendossiers 1.5. Mededeling van de kosten van de ongevallen 2. ONDERZOEKSVERSLAG 2.1. Onderzoek door de industrieel ingenieur exploitatieveiligheid op het district - Principes 2.2. Opstellen van het onderzoeksverslag Presentatie en algemeenheden Deel I - Uiteenzetting en vaststellingen Deel II - Bespreking en besluiten Deel III - Straffen en beloningen Deel IV - Voorstellen en diversen 2.3. Documenten die bij het onderzoeksverslag moeten gevoegd worden 2.4. Na te leven termijnen 3. BIJZONDERE GEVALLEN 3.1. Ongeval waarbij verschillende districten betrokken zijn 3.2. Ongeval waarbij een vreemd net betrokken is - 1-3e bijv.-9vm/03

2 Voorbehouden e bijv.-9vm/03

3 ONDERZOEKSVERSLAG 1 - ALGEMEENHEDEN VOORAFGAANDE OPMERKING. In onderhavig deel verstaat men onder ongevallenverslag: - de exploitatieongevallenverslagen EOV - (formulieren D 231 of specifieke formulieren 01_231); - de vaststellingen van ongeval VVO - (formulieren D 251 of specifieke formulieren 01_251) ONGEVALLEN WAARVOOR EEN ONDERZOEK MOET UITGEVOERD WORDEN. De industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district is als volgemachtigde van de manager VM, belast met de leiding van het onderzoek van de ongevallen die zich voordoen op het grondgebied van hun respectievelijk district. Een onderzoek wordt systematisch uitgevoerd voor : - ongevallen die een gevolg zijn van een zware fout tegen de exploitatieveiligheid ; - persoonsongevallen; - de ongevallen waarbij de verantwoordelijkheid van de NMBS ten opzichte van een derde verpand is of zou kunnen zijn, en omgekeerd; - de ongevallen waarvoor de oorzaak en de verantwoordelijkheid niet duidelijk worden bepaald door de opsteller van het ongevallenverslag. De gedelokaliseerde diensten Exploitatieveiligheid op de districten voeren eveneens een onderzoek uit op uitdrukkelijk verzoek van de Stafdienst JZ ONGEVALLEN WAARVOOR GEEN ONDERZOEK DIENT TE WORDEN UITGEVOERD - SAMENSTELLING VAN HET ONGEVALLENDOSSIER. Wanneer er geen onderzoek is voorgeschreven moet de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district er eveneens op toezien dat het ongevallendossier volledig is. Indien het ongevallenverslag niet alle informatie- en beoordelingselementen bevat, staat hij in voor de verzameling ervan e bijv.-9vm/03

4 1.4. OVERMAKEN VAN ONDERZOEKSVERSLAGEN EN ONGEVALLENDOSSIERS. De onderzoeksverslagen evenals de dossiers met betrekking tot ongevallen die niet het voorwerp uitmaakten van een onderzoeksverslag, maar die werden vervolledigd overeenkomstig artikel 1.3 hiervoor, worden overgemaakt aan: 1 voor wat betreft de exploitatieongevallen: - aan de Directie Operaties Stafdienst VM.011 sectie 10, in alle gevallen; - aan de Stafdienst JZ.02 sectie 28 wanneer er reizigers of derden zijn in betrokken. 2 voor wat betreft de andere ongevallen : - aan de Directie Operaties Stafdienst VM.011 sectie 10, enkel op aanvraag; - aan de Stafdienst JZ.02 sectie 28 in geval er schade is ten laste van derden. Opmerking : voor de vaststellingen van ongeval die rechtstreeks door het district worden behandeld, zenden de gedelokaliseerde bureaus Exploitatieveiligheid maandelijks een statistiek aan de Directie Operaties Stafdienst VM.011 sectie 10, met het aantal gevallen en de kosten per categorie (zie bundel 05.1 art. 3.2) MEDEDELING VAN DE KOSTEN VAN DE ONGEVALLEN. Alle diensten die ten gevolge van een ongeval schade van welke aard ook geleden hebben, moeten het bedrag ervan ambtshalve binnen de kortst mogelijke tijd overmaken aan de gedelokaliseerde dienst Exploitatieveiligheid van het district. Indien de kosten niet precies kunnen bepaald worden binnen een redelijke termijn, dient de betrokken dienst een schatting ervan over te maken e bijv.-9vm/03

5 2 - ONDERZOEKSVERSLAG ONDERZOEK DOOR DE INDUSTRIEEL INGENIEUR EXPLOITATIEVEILIGHEID OP HET DISTRICT - PRINCIPES. De bevoegde ambtenaren van de Directies en Stafdiensten van het district hebben tot plicht om de oorzaken van het ongeval op te sporen en mede te werken met de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district. Hun bevindingen en besluiten moeten aan deze laatste medegedeeld worden. De datum van het onderzoek moet zo kort mogelijk nadat de feiten gebeurd zijn vastgelegd worden, doch met inachtneming van de termijn die nodig is om aan de betrokken bedienden toe te laten de bijstand van een syndicaal afgevaardigde te vragen. Het door de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district geleide onderzoek heeft hetzelfde doel als het eerste onderzoek door de onmiddellijke chef, maar zal verder doorgedreven zijn voor wat betreft de oorzaken en de verantwoordelijkheden. De industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district kan immers op meer gespecialiseerde diensten beroep doen dan de onmiddellijke chef. De industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district belast met het onderzoek, gaat eveneens na of er geen tekortkomingen moeten ten laste gelegd worden van de onmiddellijke chef zelf of van het toezichtspersoneel. Hij ziet meer bepaald na: - of deze bedienden voldoende en duidelijke onderrichtingen gegeven hebben aan het personeel onder hun gezag; - of zij erover gewaakt hebben dat deze richtlijnen worden nageleefd; - of zij regelmatig de inbreuken en onregelmatigheden hebben bestraft; - of de algemene reglementering en de consignes en plaatselijke onderrichtingen werden uitgereikt zoals voorzien; - of de bedienden die verantwoordelijk gesteld worden regelmatig aan de conferenties hebben deelgenomen. Hij formuleert en rechtvaardigt de voorstellen tot bestraffing van de in gebreke bevonden bedienden of tot beloning van de bijzonder verdienstelijke bedienden. De industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district belast met de leiding van het onderzoek, gaat tenslotte na welke maatregelen zouden moeten worden genomen om de herhaling van dergelijke ongevallen te voorkomen OPSTELLEN VAN HET ONDERZOEKSVERSLAG Presentatie en algemeenheden. Het onderzoeksverslag is onderverdeeld in vier verschillende rubrieken, met name : I. Uiteenzetting en vaststellingen. II. Bespreking en besluiten. III. Straffen en beloningen. IV. Voorstellen en diversen e bijv.-9vm/03

6 Teneinde de juridische aansprakelijkheid (burgerlijk of strafrechterlijk) van de personen die in een ongeval betrokken zijn te bepalen, hebben de gerechtelijke autoriteiten de mogelijkheid om het dossier van het administratief onderzoek in mededeling op te vragen. In dit geval is de NMBS ertoe gehouden aan de magistraat die hierom verzoekt volgende stukken over te maken: - de uiteenzetting van de feiten en vaststellingen, dit wil zeggen het deel I "Uiteenzetting en vaststellingen" van het onderzoeksverslag; - bijgevoegde plans en schema's; - de verklaringen van de betrokkenen; - stukken waarin de feiten worden vastgesteld; - uittreksels uit de reglementering DEEL I - Uiteenzetting en vaststellingen. De feiten moeten volledig en op onpartijdige wijze worden uiteengezet. De uiteenzetting omvat een duidelijke nauwkeurige beschrijving van de omstandigheden van het ongeval en van de plaats: aard van de sporen (hoofd- of bijsporen) en ligging van de seinen, type van de spoortoestellen en rollend materieel, samenstelling van de treinen, enz. Alle personen vermeld in het rapport moeten aangeduid worden met hun naam en hun betiteling. Al de op het spoor of op het materieel vastgestelde merktekens, evenals de stukken die werden ingezameld voor het opsporen van de oorzaken en de verantwoordelijkheden moeten worden beschreven DEEL II - Bespreking en besluiten. De gedane vaststellingen, de verzamelde verklaringen en de resultaten van de proefnemingen waartoe eventueel werd overgegaan, worden onderzocht en besproken. Voor de seinvoorbijrijdingen dient er telkens vermeld, zowel voor het voorbijgereden sein als voor het eventueel verwittigingsein: de aard van het sein, de zichtbaarheid, zijn conformiteit aangaande uitrusting en inplanting en dit volgens de desbetreffende reglementaire voorschriften. Indien de werkelijke oorzaak van een ongeval niet uitdrukkelijk kan worden bepaald, geeft men een uiteenzetting van de stappen die werden ondernomen om deze oorzaak te ontdekken en geeft men de vermoedelijke oorzaak aan DEEL III - Straffen en beloningen. De bedienden zijn verantwoordelijk, elk binnen de grenzen van hun bevoegdheden, voor de exploitatieongevallen wanneer is aangetoond dat er van hun kant een tekortkoming was op het vlak van toezicht, voorzorg of initiatief, of dat er een inbreuk was tegen de reglementen, bevelen en onderrichtingen e bijv.-9vm/03

7 De strafmaatregelen moeten zo snel mogelijk na de feiten, die er aanleiding toe gegeven hebben, toegepast worden. Dit is één van de redenen waarom het onderzoek met de nodige spoed moet gevoerd worden. Om te oordelen welke straffen moeten worden opgelegd, moet men niet enkel rekening houden met de reglementaire beschikkingen (ARPS 550), maar ook met de bijzondere omstandigheden, de staat van dienst van de betrokken bedienden en hun voorgaanden. Deze laatste gegevens worden opgevraagd bij de Directie HR.2X van het district en bij het onderzoeksverslag gevoegd. Elke afwijking van de normale strafmaat moet worden gerechtvaardigd. De motivering voor de straf moet in deze rubriek duidelijk worden uiteengezet. Deze zal woordelijk worden overgenomen op het strafbulletin dat aan de bediende zal worden voorgelegd. Het is immers belangrijk dat deze tekst de mening van de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district exact weergeeft. Na behandeling van het dossier door de Directie Operaties Stafdienst VM.011, deelt de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district de beslissing mee aan de onmiddellijke chef van de betrokken bedienden. Hij ziet eveneens toe op de effectieve toepassing van de straf. Bovendien zal de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid op het district, overeenkomstig de richtlijnen van het ARPS bundel 551, de eventuele beloningen goedkeuren of voorstellen DEEL IV - Voorstellen en diversen. Dit deel dat wegens zijn preventief karakter zeer belangrijk is, moet de eventuele voorstellen tot verbetering van de installaties of het materieel of tot wijziging van de algemene reglementering of van de lokale instructies vermelden en rechtvaardigen. Deze rubriek geeft ook het geheel van de kosten weer tengevolge van het ongeval, met name: - kosten N: bijkomende prestaties, treinvertragingen, aanpassingen van de treindienst ; - kosten M + TR: schade aan het rollend materieel en gebruiksderving ervan, schade aan vaste installaties M, lichtingskosten, bijkomende prestaties; - kosten I: schade aan de sporen, aan kunstwerken en aan de installaties seininrichting; - kosten PA : schade aan gebouwen; - kosten ICT: schade aan de installaties; - kosten GD: vervoerkosten rollend materieel; - kosten externe hulpdiensten (BASF, verhuring kraan, ); - schadevergoeding aan derden DOCUMENTEN DIE BIJ HET ONDERZOEKSVERSLAG MOETEN WORDEN GEVOEGD. Alle elementen die nuttig en noodzakelijk zijn voor de goede verstaanbaarheid van de feiten, de omstandigheden en de verantwoordelijkheden van het ongeval worden bij het onderzoeksverslag gevoegd. Behalve wanneer ze reeds bij het exploitatieongevallenverslag of de vaststelling van ongeval werden gevoegd, betreft het onder meer volgende documenten: - een schets, een plan van de installaties, een uittreksel van het SSP of van het plan op 1/1000; - 7-3e bijv.-9vm/03

8 - de eventueel gemaakte foto's; - de verslagen van de technische diensten; - de bijkomende verklaringen die tijdens het onderzoek werden verzameld; - een kopie van de ritregistratie van de betrokken tractievoertuigen; - de documenten, met betrekking tot de loopbaan en de voorgaanden van de betrokken bedienden, die door HR.2X werden overgemaakt; - bij zware fout, het verslag over de wijze van dienen, opgesteld door de onmiddellijke chef NA TE LEVEN TERMIJNEN. Het onderzoek van zware ongevallen, van ongevallen die een potentieel gevaarlijke toestand veroorzaakten en van ongevallen ingevolge een menselijke fout, en die het opleggen van een straf aan de in gebreke bevonden bedienden inhouden, worden bij voorrang behandeld. De onderzoeksverslagen met betrekking tot deze ongevallen moeten in de mate van het mogelijke binnen de termijn van één maand aan de Directie Operaties Stafdienst VM.011 overgemaakt worden e bijv.-9vm/03

9 3 - BIJZONDERE GEVALLEN ONGEVALLEN WAARBIJ VERSCHILLENDE DISTRICTEN BETROKKEN ZIJN. Wanneer een ongeval het gevolg is van een fout begaan op een ander district dan dat waar het ongeval zich voordeed, of indien tijdens het onderzoek fouten worden vastgesteld die op een ander district werden begaan, dan wordt het onderzoek door beide betrokken industrieel ingenieurs Exploitatieveiligheid van deze districten in gemeen overleg, uitgevoerd. Wanneer zich een verschil in beoordeling voordoet, zullen de verschillende meningen vastgesteld worden in een proces verbaal dat bij het onderzoeksverslag gevoegd wordt. De industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid, binnen wiens district het ongeval zich voordeed, is belast met het opstellen van het onderzoeksverslag ONGEVAL WAARBIJ EEN VREEMD NET BETROKKEN IS. De toe te passen procedure in geval van ongeval waarbij personeel of materieel van meerdere netten betrokken zijn, maakt het onderwerp uit van de UIC-fiche OR. Het administratief onderzoek wordt door het "Beherend net" uitgevoerd, d.w.z. het net waarop het ongeval zich voordoet. Het "Tractienet", d.w.z. het net waartoe het krachtvoertuig en / of het treinpersoneel behoort, wordt onmiddellijk verwittigd teneinde, indien gewenst, het onderzoek te kunnen bijwonen. Een exemplaar van het proces-verbaal van dit onderzoek wordt hem toegezonden. In dit opzicht, indien een bediende of het materieel van de NMBS betrokken is bij een ongeval op een aangrenzend net en teneinde de belangen van de NMBS en van zijn bedienden te vrijwaren, moet de industrieel ingenieur Exploitatieveiligheid van het district waar de trein werd overgedragen, zorgen dat hij uitgenodigd wordt om het onderzoek bij te wonen. De Directie Treinen TR.1 beheert het dossier van de herstelling van het rollend materieel. Hiertoe stuurt hij de gebruikelijke aangetekende brief naar het net waarop het ongeval zich heeft voorgedaan, volgt het hersteldossier van het rollend materieel en factureert de herstellingskosten met inbegrip van de bijhorende kosten voor gebruiksderving. Hij maakt aan de dienst exploitatieveiligheid van het district een kopie over van de briefwisseling die met het vreemde net wordt gevoerd Te nemen maatregelen bij een ongeval op een vreemd net. Een treinbestuurder NMBS die een zware beroepsfout tegen de veiligheid van het verkeer heeft begaan op een vreemd net, dient preventief aan de dienst onttrokken te worden. Zijn terug indienststelling wordt gerealiseerd in onderling akkoord tussen de betrokken netten, na verificatie van zijn geschiktheid, overeenkomstig de reglementaire voorschriften die van toepassing zijn bij de NMBS Te nemen maatregelen bij een ongeval op het NMBS-net. Een treinbestuurder van een vreemd net die een zware beroepsfout tegen de veiligheid heeft begaan op het NMBS-net, dient preventief onttrokken te worden aan de dienst op de lijnen van ons net e bijv.-9vm/03

10 Zijn terug indienststelling op het NMBS-net wordt gerealiseerd in onderling akkoord tussen de betrokken netten, na verificatie van zijn geschiktheid, overeenkomstig de reglementaire voorschriften die van toepassing zijn op het net waarvan de treinbestuurder afhangt. De bedienden van een vreemd net hangen uitsluitend van hun net af, voor wat het te geven gevolg aan hun beroepsfouten betreft. In alle gevallen dient het onderzoeksverslag en zijn bijlagen overgemaakt aan de Directie Operaties Stafdienst VM.011 S 10. De briefwisseling tussen de diensten van het district en de diensten van het vreemd net dient bijgevoegd e bijv.-9vm/03