SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSONDERZOEKSVERSLAG BOTSING VAN TWEE REIZIGERSTREINEN IN BUIZINGEN OP 15 FEBRUARI 2010 Mei 2012

2 Op maandag 15 februari 2010 om 8u28:19 botsen de treinen E3678 en E1707, uitgebaat door de NMBS, bijna frontaal tussen het station van Halle en de onbewaakte stopplaats van Buizingen. De stoptrein E3678, vertrokken uit Leuven, reed richting s-gravenbrakel op spoor A van lijn 96 volgens de voorziene dienstregeling. De trein E1707 Quiévrain-Liège reed van Halle naar Brussel-Zuid op spoor B van lijn 96 en had een vertraging van 10 minuten bij aankomst in Halle. Omstreeks 8u26 was trein E3678 bij zijn halte in de onbewaakte stopplaats Buizingen aan perron nr. 1 gestopt. Na een stilstand van ongeveer 30 seconden startte de bestuurder opnieuw met volle versnelling nadat hij via de lamp deuren in de bestuurderscabine ingelicht werd dat alle passagiers uit- en ingestapt waren. Het is zo goed als zeker dat op dat moment het groot sein H-E.1 op 335 meter afwaarts van de perrons van Buizingen rood was. De bestuurder had de betreffende melding ontvangen en bevestigd toen hij het waarschuwingssein C-D.1 op dubbel geel, 590 meter voor de perrons, voorbijreed. Het onderzoek heeft geen enkele, zelfs geen kortstondige, handeling van de seingever van het seinhuis van Brussel-Zuid - verantwoordelijk voor die zone - aan het licht gebracht die tot het openen van het sein H-E.1 geleid zou kunnen hebben. Integendeel, de seinwachter had om 8u26 een reisweg aangelegd voor trein E1707 met een omleiding naar spoor B van lijn 96N, met kruising van de reisweg van trein E3678. Omwille van de systeemlogica vergrendelt deze beweging automatisch het sein H-E.1 in gesloten stand. Het onderzoek heeft geen enkele denkbare fysieke oorzaak aan het licht gebracht voor een ontijdig verschijnen van het groene sein. We kunnen dus stellen dat het volgen van de hypothese dat sein H-E.1 de hele tijd rood was tijdens de stilstand, de start en de versnelling van de trein volstaat om de nodige en relevante veiligheidslessen uit dit ongeval te trekken. Trein E3678 reed ter hoogte van sein H-E.1 met een snelheid van ongeveer 60km/h en bleef verder versnellen. De bestuurder merkte dan op dat trein E1707 zijn traject kruiste. Hij heeft meermaals geclaxonneerd en de noodrem in werking gesteld. De twee treinen zijn bijna frontaal op elkaar gebotst. De bestuurder van trein E1557 is ter hoogte van het ongeval gestopt en heeft alarm geslagen. In een eerste stadium werd het noodplan van Infrabel afgekondigd.

3 Traffic Control heeft de nooddiensten om 8u32 gebeld. Het noodplan van de openbare hulpdiensten werd snel afgekondigd en gevolgd door het provinciale interventieplan om 9u15. Men zal 19 doden, 35 zwaargewonden, 44 lichtgewonden en ongeveer 92 gekneusden tellen. Het spoor, de bovenleidingen, het rollend materieel en de persoonlijke bezittingen van passagiers werden ernstig beschadigd. Het scenario van het ongeval berust op het voorbijrijden van een gesloten sein. Het ongeval heeft naar voren gebracht dat het fundamentele veiligheidsprincipe van het spoorwegsysteem, namelijk het naleven van gesloten seinen door de bestuurders, gefaald heeft. Men heeft een analyse uitgevoerd naar de mogelijke redenen van dit voorbijrijden. Het sein H-E.1 was normaal zichtbaar. De analyse heeft geen fysieke of fysiologische redenen aangetoond die een slechte waarneming van de kleur van het sein door de bestuurder van trein E3678 zouden kunnen verklaren. Ze heeft evenmin een specifieke oorzaak geïdentificeerd voor afleiding, noch een abnormale vermoeidheidstoestand, noch tijdsdruk of stress. Het onderzoek van de werkplanning van de bestuurder van de 45 dagen voor het ongeval toont geen gecumuleerd slaaptekort aan en heeft dus niet tot het vermoeidheidsniveau van de bestuurder bijgedragen. Het enige betekenisvolle element dat de oplettendheid van de bestuurder zou kunnen beïnvloeden, is een korte nachtrust door vroeg (3u30) op te staan om aan de slag te gaan op de ochtend van het ongeval. Wat betreft de psychologische en met name de cognitieve aspecten van de activiteit van de bestuurder van trein E3678, geeft de operationele context waarin hij zich bevond mogelijke verklaringen voor het voorbijrijden van een gesloten sein: de halte in de onbemande stopplaats vergemakkelijkt het verdwijnen uit het korte termijngeheugen van het dubbel geel waarschuwingssein dat gezien werd voor de halte in de onbemande stopplaats, vooral aangezien er geen externe geheugensteun geboden wordt, de routines rijden op dubbel geel, verworven door het vaak tegenkomen van seinen op dubbel geel waarbij het spoor vóór het gesloten sein vrijgegeven wordt, verdringen of verzwakken de mentale associatie dubbel geel-rood, de verschillende mogelijkheden om de mededeling VG (Verrichtingen Gedaan) aan de bestuurders door te geven, werkt verwarring in de hand het geven van de informatie VG voordat het spoor vrij is en onafhankelijk van het sein spoor vrij stimuleert het vroegtijdig aanvatten van de vertrekroutine. In de globale context van een bijzonder routineuze activiteit (stoptrein), met een ongetwijfeld licht verminderde oplettendheid door een korte nachtrust, een ongetwijfeld kortstondig eerder laag waakzaamheidsniveau, maar zonder grote afleidingen, suggereren al deze elementen dat de bestuurder uit gewoonte op het deurlampje gereageerd heeft en zich dan een verkeerd beeld van de situatie gevormd heeft, waarin het symbolisch open sein voor hem alleen maar als groen beschouwd kon worden. Deze elementen wijzen niet op een mechanisme met een duidelijk gebrek waarop men een werkelijk doeltreffende corrigerende actie kan baseren. Vanuit dit oogpunt zijn de mogelijkheden die de analyse van de tekortkoming aantoont met name: het afschaffen van de onderbreking van de opeenvolging dubbel geel - rood door haltes in onbewaakte stopplaatsen uniformiseren van de communicatiemodaliteiten bij mededeling VG het opleggen van het wachten op het sein spoor vrij vóór elke informatie VG het in acht nemen van het risico op vermoeidheid bij het opstellen van de werkplanningen voor bestuurders Maar een belangrijke vaststelling is dat dit scenario van het voorbijrijden van een sein een bekend scenario is, waarvoor al jarenlang aanzienlijke inspanningen gedaan werden. Het on-

4 geval bevestigt dus vooral het bestaan van een achtergrondruis van sein voorbijrijdingen om complexe redenen, gekoppeld aan de grenzen van de menselijke betrouwbaarheid, en waarop het systeem niet echt vat kan hebben. Het nalevingspercentage van gesloten seinen kent al een niveau (van ) dat getuigt van een uitstekende menselijke betrouwbaarheid die in een dergelijke context nog moeilijk verbeterd kan worden. De jaarlijkse stijging van de seinvoorbijrijdingen in België is te wijten aan de toename van het reizigersverkeer (het aantal treinen dat rijdt) en de relatieve dichtheid ervan op het net, waarvan de groei leidt tot een snellere groei van interferenties en dus van het aantal gesloten seinen dat de bestuurders tegenkomen. Hoewel er marges zijn voor het verbeteren van de menselijke betrouwbaarheid, zouden zij het op zich niet mogelijk maken om deze groeiende blootstelling aan het risico te corrigeren en te compenseren. De enige oplossing om het Belgische spoorwegsysteem voldoende te beveiligen, is het installeren van automatismen voor de bescherming door controles op snelheid en het automatisch remmen, zoals andere vergelijkbare landen in Europa gedaan hebben en zoals in uitvoering sinds 2009 met het systeem TBL1+. Een bijkomende oplossing zou erin bestaan om het systeem, naast de automatische beschermingssystemen, te voorzien van een echt correctiesysteem voor het voorbijrijden van gesloten seinen. Dat systeem is vandaag de dag zo goed als onbestaand: niets informeert de bestuurder of seingever over het voorbijrijden van een gesloten sein, de seingever beschikt niet over een voldoende snel actiemiddel, enz. Meer algemeen zou de veiligheid van het spoorwegsysteem erop vooruitgaan door aandacht te besteden aan een correctiesysteem voor situaties waarin de controle verloren wordt, en aan de passieve veiligheid. Van de belangrijkste elementen - het onvermogen om de menselijke fout voldoende te beperken, en zijn besluitvorming, de onvermijdelijke nood aan technologische ondersteuning - is het Belgische spoorwegsysteem al bijna een decennium op de hoogte. Wat heeft er dan toe geleid dat het veiligheidsbeheersysteem van de Belgische spoorwegen, in de breedst mogelijke zin, deze kennis niet in doeltreffende acties heeft kunnen omzetten? Een eerste element is de culturele nalatenschap. Het Belgische spoorwegsysteem wordt historisch gekenmerkt door een reactieve cultuur, die geval per geval, bijzonder normatief, op ongevallen reageert en alles inzet op het naleven van de voorschriften en dus logischerwijs 4

5 gericht is op de fouten van eerstelijnsoperatoren die als verklaring voor de veiligheidsproblemen beschouwd worden. Het heeft zijn inspanningen dus vrij logisch geconcentreerd op het voorkomen van het voorbijrijden van gesloten seinen door oorzaak per oorzaak aan te pakken. Het tempo waarmee de wijzigingen aangenomen worden, is weinig representatief voor een enthousiaste toepassing van het VBS door de directies en de bevoegde overheden. Het belang van het concept met betrekking tot wat het kon betekenen voor de veiligheid is niet onmiddellijk doorgedrongen.de erkenning van de nood om de veiligheid te verbeteren door een waakinrichting en een automatische remming was niet genoeg om voor een doeltreffende correctieve strategie te kiezen en deze snel toe te passen.de evaluatie van het veiligheidsprobleem veroorzaakt door het voorbijrijden van gesloten seinen is eerder kwalitatief gebleven en werd beïnvloed door de culturele perceptie dat de hoofdverantwoordelijkheid bij de bestuurders ligt, en dus een op te lossen probleem vormt (door opleiding, aansporing, sancties). Dat alles heeft de fundamenten gelegd van een politiek van onderschatting van het probleem en de termijnen om het op te lossen, van het niet in twijfel trekken en een te groot vertrouwen van de directie in de veiligheid van de spoorwegen, in een institutioneel kader dat bovendien gekenmerkt wordt door een instabiele besluitvorming en opvolging van langetermijninvesteringen. Men heeft ook enige zwakheid vastgesteld bij de Nationale Veiligheidsinstantie, nochtans de enige instantie die een geïntegreerde systemische visie onafhankelijk van de belangen van de onderneming kan voorstellen en opleggen, en een aanzienlijke overdracht van de verantwoordelijkheid voor het veiligheidsbeheer naar de infrastructuurbeheerder Infrabel. Deze zwakheid is het rechtstreekse resultaat van het feit dat de oprichting van deze overheid en meer algemeen de toepassing van het reglementaire kader voor het beheer van de spoorwegveiligheid uitgevoerd werden met systematische vertragingen ten opzichte van de deadlines van de reglementaire verplichtingen. De toepassing van de Europese richtlijn heeft geleid tot een formalisering van de inspanningen voor risicobeheer en met name tot een inventarisering van de risico s en hun prioriteit. Er werd veel vooruitgang geboekt, maar de goedkeuring en het beheer van de methodes voor risicobeheer en systemische en organisatorische analyse van de incidenten en de ongevallen blijven onvolledig. De twee ondernemingen Infrabel en NMBS hebben een uitvoeringsplan voorgelegd voor de versnelde uitrusting van het TBL1+-systeem op niveau van de infrastructuur (eind 2015) en op het niveau van het rollend materieel (eind 2013). Dit plan houdt een aanvaardbare dringende inhaalbeweging in dat beantwoordt aan de geformuleerde noden.nochtans houdt het hulpsysteem bij het besturen TBL1+ geen full supervision in. De versnelde implementatie op het Belgische net kan slechts een overgangsmaatregel zijn diezoals voorzien gepaard gaat met de installatie van ETCS door de twee maatschapijen. 5

6 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor