PICC de juiste lijn!? Centraal veneuze toegang bij de cardiologische patiënt

Transcriptie

1 de juiste lijn!? Centraal veneuze toegang bij de cardiologische patiënt Ilona S. van Rooijen, CCU verpleegkundige, Circulation Practitioner i.o. Dr. B.J.W.M. Rensing, Interventie Cardioloog H. Agelink, afdelingshoofd E3 Hartbewaking H.G.M. in t Veld, teamleider E3 Hartbewaking St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein Dit artikel is geschreven ter afronding van de opleiding tot Circulation Practitioner, september 2015 Care Training Group (CTG) te Ridderkerk. Samenvatting In dit artikel wordt naar een antwoord gezocht op de vraag welke voordelen (met betrekking tot veiligheid en kosten) de peripherally inserted central catheter () brengt, ten opzichte van de centraal veneuze catheter (CVC) voor de cardiologische patiënt op de afdeling E3 van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. Om antwoord te krijgen op de deze vraag is er een literatuuronderzoek verricht. Er is tot nu toe weinig onderzoek gepubliceerd over het gebruik van de bij cardiologische patiënten. Toch lijkt de een goed alternatief voor patiënten die een centrale veneuze toegang nodig hebben, vanwege een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van de CVC. Enkele voordelen van de zijn relatief veilig en gemakkelijk in te brengen, perifeer ingebracht centraal gelegen en meer comfort voor de patiënt. Wel is er een verhoogd risico op trombose bij de. Het risico op bloedbaaninfectie tussen beide catheters is gelijk bij de klinische patiënt. Bij de poliklinische patiënt is het risico aanzienlijk lager, in het voordeel van de. De zorgprofessional dient zich bewust te zijn van de potentiële risico factoren en complicaties van de CVC en de, zodat deze tijdig herkend en/of voorkomen kunnen worden. Daarnaast wordt er ook antwoord gegeven op de vraag hoeveel patiënten er in aanmerking komen voor de en wat het verschil is in kosten tussen beide catheters. Er wordt verwacht dat er op de afdeling E3 gemiddeld 8 patiënten per maand in aanmerkingen zullen komen voor de, wanneer deze worden ingebracht door de daartoe opgeleide Circulation Practitioners (CP s). Wanneer er gekeken wordt naar de kosten van de ten opzichte van de CVC, is de som van de kosten aanzienlijk lager bij langdurig gebruik. Het verschil bij 6 weken centrale toegang is voor de enkel 40,26 euro en voor de dubbel 100,45 euro, in het voordeel van de. Inleiding Het St. Antonius Ziekenhuis is een modern, topklinisch ziekenhuis en heeft het grootste hartcentrum van Nederland. De afdeling Cardiologie/CCU (E3) op locatie Nieuwegein is een onderdeel van de zorgeenheid Hart en bestaat uit de 32 cardiologische bedden (algemeen/ritme) 9 EHH (Eerste Hart Hulp) bedden en level 2 CCU bedden. Sinds de jaren zeventig is de centraal veneuze catheter (CVC) de meest geschikte manier voor een veilige en langdurige toediening van irriterende geneesmiddelen en vloeistoffen bij patiënten in het ziekenhuis. Toenemende zorgen rondom de nadelige gevolgen van de CVC (lijnsepsis, pneumohemothorax, arterieel aanprikken, stroke, aritmieën, zenuwbeschadiging en ongemakken voor de patiënt, ect.) hebben internationaal gezorgd voor de introductie van de. 1,2 Het gebruik van de 1

2 in de moderne medische praktijk, is in snel tempo gegroeid. Verschillende redenen, zoals makkelijk in te brengen, voordelen van de centraal veneuze toegang, vermeende veiligheid, comfort en kosteneffectiviteit in vergelijking met andere CVC s maken de populair. 3-5 Op dit moment krijgt een deel van de patiënten (ongeveer 18 per maand) op de afdeling E3 een CVC. Hiervoor wordt de vena (v.) jugularis interna, en in mindere mate de v. subclavia of v. femoralis gebruikt. Indicaties voor een CVC op de afdeling E3 zijn: langdurige toediening van intraveneuze (i.v.) medicatie (bijv. antibiotica), i.v. medicatie die centraal gegeven dient te worden (bijv. inotropica), veelvuldige en moeizame veneuze toegang of wanneer de behandeling met i.v. medicatie in de thuissituatie voortgezet dient te worden. Een andere groep omvat de patiënten die de CVC krijgen ten behoeve van hemodynamische monitoring (centraal veneuze drukmeting, Swan Ganz thermodilutie catheter) en een uitwendige pacemaker. Sinds 3 jaar wordt er op de afdeling Oncologie en Hematologie van het St. Antonius Ziekenhuis gebruik gemaakt van de. Het gebruik van de is op de afdeling E3 niet onopgemerkt gebleven. De wordt nu ook ingebracht bij een beperkt aantal cardiologische patiënten op de afdeling E3. Probleem- en vraagstelling De toenemende populariteit van de brengt de vraag of de (met betrekking tot veiligheid en kosten) een betere keuze is dan de CVC (zoals deze nu wordt geplaatst) bij de cardiologische patiënt op de afdeling E3, die een indicatie heeft voor een centrale i.v. toegang. Welke voordelen brengt de voor de cardiologische patiënt op de afdeling E3 van St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, waarbij een centrale i.v. toegang voor medicatietoediening gewenst is, ten opzichte van de CVC? Hoeveel patiënten op de afdeling E3 komen er in aanmerking voor een? Wat zijn de kosten van inbrengen van de ten opzichte van de CVC, zoals deze nu wordt geplaatst? Welke voordelen en complicatierisico s van de gelden voor de cardiologische patiënt? CVC en De term CVC kan gelezen worden als een verzamelnaam voor alle centraal veneus gelegen catheters (, CVC tunneled (Hickman) en non-tunneled). In deze tekst wordt met de afkorting CVC, de centraal veneuze catheter bedoeld zoals hieronder beschreven. CVC De centraal veneuze catheter is 15-30cm lang en wordt (non-tunneled) ingebracht in de v. jugularis interna, v. subclavia of v. femoralis. De CVC ligt in een van de grotere venen, dichtbij het hart. Een CVC eindigt met de uitstroomopening in het onderste gedeelte van de v. cava superior, twee centimeter boven de overgang naar het rechter atrium of in de v. cava inferior (via v. femoralis). Op de afdeling E3 heeft het grootste deel van de patiënten de CVC via de v. jugularis. De CVC kan gebruikt worden voor continue i.v. vocht- of medicatietoediening, drukmeting (bijv. CVD) en de uitwendige pacemaker. De CVC is er in één tot vijf lumina. De meest gebruikte CVC s op de afdeling E3 zijn de Cordis (enkel ) en Arrow (dubbel of triple ). De CVC wordt ingebracht door de cardioloog of arts assistent cardiologie. 2

3 Peripherally inserted central catheter is een 30-55cm non-tunneled centraal gelegen catheter. De wordt perifeer (onder echogeleide) in de bovenarm ingebracht (v. basilica, v. brachialis of v. cephalica). De ligging van de tip is evenals bij de CVC, in het onderste gedeelte van de v. cava superior. De kan gebruikt worden voor continue of intermitterende i.v. vocht- of medicatietoediening, zowel klinisch als poliklinisch. De wordt ingebracht door een daarvoor opgeleide arts of verpleegkundige. De is er met een, twee en drie lumina. Methode Aantal patiënten die in aanmerking komen Om inzicht te krijgen in het aantal patiënten op de afdeling E3 die in aanmerking komen voor een, werd er retrospectief gekeken naar de lijnenregistratie die sinds mei 2014 is bijgehouden in het St. Antonius Ziekenhuis. Hierin worden alle CVC s geregistreerd, ingebracht in het St. Antonius Ziekenhuis. De wordt hierin nog buiten beschouwing gelaten. Kosten Er werd een schatting van de kosten (in euro s) gemaakt voor het inbrengen, verzorgen en verwijderen van een CVC en op de afdeling E3. Hier zijn materiaal- en personele kosten in meegenomen. De materiaalkosten zijn berekend volgens de in mei 2015 geldende protocollen van het ziekenhuis. Voordelen en complicatierisico Door middel van literatuuronderzoek werd er een vergelijking gemaakt in de voor- en nadelen van de ten opzichte van de CVC. In het voorjaar van 2015 (laatste update 28 juli 2015) is er in Pubmed en Cinahl naar wetenschappelijke artikelen gezocht. De onderzoeksvraag werd opgesteld aan de hand van de PICO-regel (Patiënt, Interventie, Co-interventie en Outcome). Voor de zoekstrategie zijn de volgende zoektermen gebruikt; P I C O Adult, cardiac care unit, cardiac patient, cardiological patient, heart failure, endocarditis, peripherally inserted central (venous) catheter Central venous catheter (CVC), central catheter, centrally inserted central catheter (CICC) Complication(s), risk factor, blood stream infection (BSI), central line associated bloodstream infection (CLABSI), infection(s), Catheter-related bloodstream infection(crbsi), venous thromboembolism, upper extremity deep vein thrombosis, deep vein thrombosis (DVT), cost, cost effectiveness, cost utility and cost benefit Resultaten Hoeveel patiënten op de afdeling E3 komen er in aanmerking voor een? Terugkijkend in de lijnenregistratie bleek deze registratie niet volledig te zijn, omdat het aantal geregistreerde CVC s onder het aantal daadwerkelijk ingebrachte CVC s lag. Uit deze aantallen kon geen reële schatting gemaakt worden. 3

4 Om tot een goede schatting te komen is er daarom van 2 februari tot en met 21 mei 2015 een eigen registratie bijgehouden. In deze periode hebben er op de afdeling E3 67 patiënten een CVC gekregen. Van deze groep hadden 17 patiënten (gemiddeld 4-5 per maand) ook een kunnen krijgen in plaats van CVC, op basis van de in- en exclusiecriteria voor de (bijlage 1). Bij deze telling is dus enkel gekeken naar de patiënten die een CVC hadden. In de registratie zijn de patiënten die nu een perifeer infuus (PI) en geen CVC krijgen, maar mogelijk wel in aanmerking komen voor een buiten beschouwing gelaten. Kosten voor 1 week Kosten voor 6 weken 200,00 350,00 150,00 300,00 250,00 100,00 200,00 150,00 50,00 100,00 50,00 0,00 Cordis enkel enkel Arrow dubbel dubbel 0,00 Cordis enkel enkel Arrow dubbel dubbel Inbrengen Verzorgen Verwijderen Figuur 2 Kosten in euro s voor 1 week Inbrengen Verzorgen Verwijderen Figuur 1 Kosten in euro s voor 6 weken Wat zijn de kosten van inbrengen van de ten opzichte van de CVC, zoals deze nu wordt geplaatst? In figuur 1 zijn de kosten voor één week berekend voor het inbrengen, verzorgen en verwijderen van de lijn. De materiaalkosten maken de duurder dan de CVC, de verzorgings- en verwijderkosten zijn hoger bij de CVC s. In figuur 2 zijn de kosten voor de verschillende lijnen voor 6 weken berekend. Er is voor een vergelijking bij zes weken gekozen, omdat de behandeling van endocarditis zes weken antibiotica i.v. is. 6 Hierbij wordt meestal gekozen voor centrale toegang, omdat de antibiotica tijdens deze langdurige behandeling vaak irriterend is voor de vaten (flebitis). Er is te zien dat de bij een behandeling van 6 weken aanzienlijk lager is in prijs dan de CVC (tabel 1). Het verschil tussen de twee lijnen is bij de enkel 40,26 euro en bij de dubbel 100,45 euro. Dit verschil komt voornamelijk door het opnieuw inbrengen van de CVC en het verschil in de verzorgingskosten. 1 week 6 weken Cordis enkel 75,29 246,74 enkel 175,98 206,48 Arrow dubbel 97,33 330,86 dubbel 199,91 230,41 Tabel 1 Totale kosten in euro's per lijn Welke voordelen en complicatierisico s van de gelden voor de cardiologische patiënt? Om antwoord te krijgen op deze vraag is de eerder beschreven (methode) literatuurstudie verricht. Er is een selectie gemaakt op titel en abstract kijkend naar taal (Engels en Nederlands), relevantie (antwoord op onderzoeksvraag) en datum van publicatie. Er werden 16 full tekst artikelen gelezen en 2-5,7-9, beoordeeld op kwaliteit (opzet en niveau van bewijs). 4

5 Er is veel over de geschreven, zeker over de twee belangrijkste complicaties; bloedbaaninfectie en veneuze trombose. Literatuur specifiek over de cardiologische patiënt en antwoord gevend op de onderzoeksvraag is echter zeer beperkt. In deze paragraaf volgt een uiteenzetting van de voor- en nadelen ten opzichte van de CVC, gevonden in de literatuur. Voordelen Zoals eerder benoemd in de inleiding heeft de een aantal belangrijke algemene voordelen ten opzichte van de CVC, die de steeds populairder maken. Allereerst is de makkelijk en veilig te plaatsen (voorkomen van pneumo- en hemothorax). 3,7 De lijn wordt perifeer ingebracht, maar heeft wel de voordelen van een centrale ligging (bijv. toediening van irriterende medicatie). Het echogeleid prikken verlaagd het risico op misplaatsen en bloedingen. De is ook geschikt voor patiënten met een abnormale stollingsstatus die centrale toegang nodig hebben, er is een lager bloedingsrisico en de insteekopening is makkelijker af te drukken. 3 Bijkomend voordeel is dat er bij de een mogelijkheid is tot verdere thuisbehandeling, patiënten zich minder beperkt voelen en het meer comfort biedt. 1,7 Ook kan de ingebracht worden door een daarvoor opgeleide verpleegkundige, waarmee de inbrengkosten lager liggen. 2,3,7 Nadelen De is niet geschikt voor acute situaties en snelle toediening van infuusvloeistoffen. Het laatste vanwege de lagere flowrate door de diameter en lengte van de lijn (afhankelijk van soort ). 1,3 Een ontwikkeling hierin is de power-injectable, die geschikt is voor toediening tot 6 ml/sec. Centraal veneuze druk (CVD) meting is beperkt en niet met alle soorten s mogelijk. Overige algemeen aanvaarde contra-indicaties voor de zijn; kleine diameter van de arm venen, anatomische, orthopedische of neurologische afwijkingen aan de arm, predialyse fase waarbij de armvenen nodig zijn voor het maken van een arterioveneuze shunt en de noodzaak tot meer dan drie lumina. 3 Bloedbaaninfecties Elk type intravasculaire catheter brengt een risico op bloedbaaninfectie (BSI) met zich mee. Het is zelfs de nummer één oorzaak van ziekenhuis gerelateerde BSI s en zorgt voor verlengde ligduur en hoge zorgkosten. 9,10 Bewustwording van risicofactoren, het risico bij de verschillende soorten catheters en het voorkomen van BSI is dus van groot belang. 11 In 2006 werd een systematic review (SR) gepubliceerd door Maki et al. 9, waarin het aantal BSI s per 1000 catheter dagen voor de 1.1 is en voor de CVC (non-tunneled) 2.7 is. In 2013 werd opnieuw een SR gepubliceerd, ditmaal door Chopra et al. 4 De gepoolde meta analyse van 23 studies laat zien dat de met minder BSI s wordt geassocieerd (relative risk [RR], 0.62; 95% confidence interval [CI], )) dan de CVC. Wanneer er gekeken wordt naar het risico per catheterdag (13 van de 23 studies), komt BSI s even vaak voor bij de als de CVC (incidence rate ratio [95% CI], 0.91 [ ]. Zie tabel 2. Wat in beide SR s geconcludeerd wordt, is dat er bij subanalyse een groter voordeel van de ten opzichte van de CVC gezien wordt bij de poliklinische patiënten. Bij de klinische patiënten is het risico op BSI nagenoeg gelijk. Zie tabel 2. BSI s als gevolg van de zijn het meest geassocieerd met de ligduur, kritiek zieke patiënten (ICU status) en het aantal lumina van de catheter. 11 In een onderzoek van Pongruangporn et al. (2013) 12, wordt ook hartfalen als een patiënt specifieke risico factor voor BSI bij de benoemd. 5

6 Maki et al. (2006) per 1000 catheterdagen 95% CI Chopra et al. RR [95% CI], (2013) [ ] IRR [95% CI], 0.91 [ ] Tabel 2 Overzicht risico BSI Overall Klinische patiënt Poliklinische patiënt CVC 2.7 per 1000 catheterdagen 95% CI per 1000 catheterdagen 95% CI RR [95% CI], 0.73 [ ] IRR [95% CI], 0.72 [ ] 1.0 per 1000 catheterdagen % CI RR [95% CI], 0.22 [ ] IRR [95% CI], 0.72 [ ] Veneuze trombose Evenals bij BSI is ook bij veneuze trombose de ligduur verlengd en zijn de kosten duidelijk verhoogd. 5,13,14 Ook hierin is bewustwording van de patiënt-, verzorgings- en catheter specifieke factoren van belang in het voorkomen van diep veneuze trombose (DVT). 15 In een SR van Chopra et al. (2013) 5 wordt een vergelijking gemaakt tussen de en de CVC en het risico op DVT. Uit de meta analyse van 11 studies komt naar voren dat de kans op catheter gerelateerde trombose hoger is bij de (odds ratios [95% CI] 2.55 [ ] p<0.0001). Er werden geen longembolieën gezien. De subanalyse laat zien dat het risico op trombose het hoogst is bij de patiënt met kanker of de kritiek zieke patiënt (ICU) (tabel 3). De vraag is dus wat dit resultaat betekent voor de cardiologische patiënt? Risico factoren gerelateerde trombose Chopra et al. (2013) 5 Leung et al. (2015) 14 Marnejon et al. (2012) 13 ICU patiënten Patiënten met kanker Chopra et al. (2014) 15 Recente diagnose kanker Diameter catheter Tabel 3 Risicofactoren trombose Leeftijd Maligniteiten Diabetes Mellitus Obesitas Chemotherapie Trombofilie Voorgeschiedenis trombose Trauma patiënten Nierfalen Linkszijdige catheter V. basilica Parenterale voeding Antibiotica (voornamelijk vancomycine) Leung et al. (2015) 14 heeft een SR gepubliceerd waarin onderzocht wordt welke patiënt gerelateerde risicofactoren er zijn voor het ontwikkelen van trombose bij de CVC en. Er werden geen consistente verbanden gevonden. Wel kwamen er in meerdere studies dezelfde risicofactoren naar voren (tabel 3). In zeven studies werd gekeken naar het gebruik van anticoagulantia, waarvan er zes geen effect aantoonde. Eén studie vond een positief verband tussen het gebruik van anticoagulantia en gerelateerde trombose. In een retrospectieve case-control studie van Marnejon et al. (2012) 13 wordt er specifiek gekeken naar trombose in de bovenste extremiteiten. Uit dit onderzoek komen meerdere risico factoren naar voren (tabel 3). Opvallend is het effect van intraveneuze antibiotica (met name vancomycine) op trombose in de bovenste extremiteiten. Hiermee zou er gesteld kunnen worden dat deze risico factor van toepassing kan zijn bij de cardiologische patiënten met endocarditis, die zes weken behandeld worden met antibiotica zoals vancomycine. Evenals in de SR van Chopra et al. (2013) 5 en Leung et al. (2015) 14 lijkt het gebruik van ongefractioneerde heparine, low moleculair weight heparine (LMWH) of vitamine K antagonisten geen gunstige invloed te hebben op het ontwikkelen van catheter gerelateerde trombose. 6

7 Cardiologische patiënt Er zijn slechts drie onderzoeken gevonden over cardiologische patiënten. In twee van deze onderzoeken is er gekeken naar de complicaties en kosteneffectiviteit van de bij patiënten met cardiomyopathie die wachten op een harttransplantatie. Het niveau van bewijs is echter laag. In één artikel is er onderzoek gedaan naar de complicaties gerelateerd aan intraveneuze antibiotica behandeling bij patiënten met infectieuze endocarditis. (tabel 4) Major et al. (2000) 16 Haglund et al. (2014). 17 Patiëntencategorie CVC Cardiomyopathie Meest kosteneffectief Geen vergelijking met CVC Vermindering ligduur Verbetering patiënten tevredenheid Cardiomyopathie AE s 3.69 per 1000 Geen vergelijking met CVC catheterdagen (IQR ) VTE/bloeding 0.4 per 1000 catheterdagen (IQR ) De Paula et al. (2012) 18 Infectieuze endocarditis (IE) infectie 3.26 per 1000 catheterdagen (IQR ) Infectie is de meest voorkomende AE, met hogere kosten als gevolg. Meerdere lumina en duur in situ verhogen risico op infectie. Veilig alternatief voor langdurige i.v. AB behandeling, minder risico op lijninfectie. Er is een groter risico op mechanische problemen (occlusie) AE = adverse event, IQR = interquartile range, VTE = veneuze trombo-embolie, AB = antibiotica Tabel 4 Resultaten cardiologische patiënt Meest voorkomende AE is koorts, met meer bacteriëmieën. Meer risico op lijninfectie, die mogelijk lijdt tot nieuwe episode van IE. Het eerste artikel van Major et al. (2000) 16 is een retrospectieve analyse waarin meerdere typen veneuze catheters werden vergeleken bij patiënten die wachten op harttransplantatie. Hierin wordt gesteld dat de de meest kosteneffectieve methode is in vergelijking met het perifere infuus en de Hickman. Er is geen vergelijking gemaakt met de CVC. Daarnaast wordt er beweerd dat er bij de een vermindering in ligduur te zien is en een verbetering van de patiënttevredenheid. Het tweede artikel is een recentere publicatie van Haglund et al. (2014). 17 Ook dit is een retrospectieve analyse. In dit onderzoek wordt gekeken naar de bijwerkingen (AE s) van de bij patiënten met stage D hartfalen en een milrinone infuus, wachtend op een harttransplantatie (HT). Hieruit komt naar voren dat de meest voorkomende complicatie gerelateerde infecties zijn en dat meerdere lumina worden geassocieerd met een verhoogd infectierisico. Opgemerkt wordt dat ondanks het gebruik van anticoagulantia en trombocytenaggregatieremmers, ook in deze groep catheter gerelateerde trombose voorkomt. Toch zorgde dit gebruik niet voor meer catheter gerelateerde bloedingen. AE s zorgen voor meer opnames op de intensive care unit (ICU), HTwachtlijst inactivatie en overall hogere kosten. In dit onderzoek wordt er geen vergelijking gemaakt met de CVC. Of deze resultaten dus anders zijn dan bij de CVC kan niet gezegd worden. In het derde artikel van De Paula et al. (2012) 18 wordt er gekeken naar de complicaties van intraveneuze toediening van antibiotica bij patiënten met infectieuze endocarditis (IE). Het is een observationele prospectieve analyse naar AE s bij verschillende vormen van intraveneuze toegang 7

8 (PI, CVC en ). Koorts was de meest geobserveerde AE met meer bacteriëmieën bij de CVC en meer occlusies van de catheter bij de. Catheter gerelateerde lijninfectie wordt benoemd als belangrijke AE bij de CVC, die mogelijk lijdt tot een nieuwe episode van IE. De is een veilig alternatief voor langdurige i.v. antibiotica behandeling, maar heeft een potentieel hoger risico op mechanische problemen (hoofdzakelijk occlusie). Een enkele auteur suggereert dat de ook sterk wordt aanbevolen bij kritiek zieke patiënten met ernstige cardiorespiratoire problemen. Men geeft aan dat er geen verhoogd risico is wanneer de volgens een degelijk protocol wordt ingebracht (aseptisch, juiste vene, gebruik van de echo, etc.). 19 Het bewijs hiervoor is echter zwak en spreekt eerder benoemde onderzoeken van Pongruangporn et al. (2013) 12 en Chopra et al. (2014) tegen. 15 Discussie De registratie van het aantal ingebrachte CVC s in de periode van mei 2014 t/m mei 2015 bleek, ondanks de in 2014 ingevoerde lijnenregistratie, niet compleet. Hierdoor kon er slechts over een beperkte periode een schatting gemaakt worden van het aantal ingebrachte CVC s en het aantal patiënten die in aanmerkingen zouden kunnen komen voor een. Wanneer er gekeken wordt naar de patiënten die in aanmerkingen zouden komen voor een bij patiënten die nu een PI krijgen, wordt verwacht dat juist deze groep een belangrijk deel zal zijn van het totaal aantal in te brengen s op de afdeling E3. De ingebrachte PI s worden nu niet geregistreerd, een uitspraak hierover is daarom lastig. Toch kan er wel een voorzichtige schatting gemaakt worden. Hiervoor is er gekeken naar het aantal ingebrachte s in de periode van 2 februari tot en met 21 mei In deze maanden werden er 11 s (gemiddeld 3 per maand) ingebracht. Verwacht wordt dat wanneer de s ingebracht zullen worden door de daartoe opgeleide CP s van de afdeling en uitgaande van de geldende inclusie criteria, het aantal s per maand rond de 8 zal liggen. Bij de kosten van beide catheters is er enkel gekeken naar materiële- en personele kosten van het inbrengen, verzorgen en verwijderen. In het tijdbestek van het onderzoek was het niet haalbaar een betrouwbare inschatting te maken of de kosteneffectief is ten opzichte van de CVC kijkend naar het complicatierisico en de daarbij horende kosten (behandeling, ligduur etc.). Uitgaande van minder ernstige complicaties bij de doet vermoeden dat de kosten van de lager zullen zijn, echter onderzoek van hoog niveau ontbreekt. Er is beperkt onderzoek gedaan naar de bij de cardiologische patiënt, en de daaronder vallende verschillende categorieën zoals bijvoorbeeld hartfalen en endocarditis. Op de vraag welke complicatierisico s (en in welke mate) van de er specifiek gelden voor de cardiologische patiënt, kon geen overtuigend antwoord worden gegeven. Bij de patiënt die i.v. behandeld wordt met antibiotica voor IE, lijkt de gezien de voordelen bij langdurige toediening en lagere kans op ernstige complicaties een goed alternatief. Conclusie Vergeleken met de CVC, is de een goed alternatief voor de huidige CVC bij patiënten die een centrale veneuze toegang nodig hebben. Er wordt verwacht dat er zo n 8 patiënten per maand in aanmerkingen zullen komen voor de. Wanneer er gekeken wordt naar de kosten van de ten opzichte van de CVC, is de som van de inbreng-, personele-, en materiaalkosten aanzienlijk lager bij langdurig gebruik. Daarnaast heeft de een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van de CVC. Het gebruik van de CVC brengt een verhoogd risico op serieuze complicaties en daarop 8

9 volgende hoge kosten met zich mee. Bij de klinische patiënt is de kans op BSI bij de nagenoeg gelijk aan de CVC. Bij de poliklinische patiënt is er significant minder risico in het voordeel van de. De wordt geassocieerd met een hoger risico op DVT dan bij de CVC (specifiek bij de kritiek zieke patiënt en de patiënten met kanker). Over de risico s bij specifiek de cardiologische patiënt kan geen solide uitspraak gedaan worden. De zorgprofessional dient zich bewust te zijn van de risicofactoren die invloed hebben op BSI en DVT en van belang zijn voor preventie, tijdige herkenning en behandeling. Dit geldt voor zowel de CVC als de. Aanbevelingen De kan als veilig en voordeliger alternatief voor de CVC ingezet worden, bij patiënten die langdurig centraal veneuze toegang nodig hebben. Het inbrengen van de door daarvoor opgeleide CP s, maakt dat zij kennis en ervaring hebben in het gebruik van de. De opgeleide CP is bekend met de potentiele risico factoren en complicaties bij de, waardoor deze tijdig herkent en/of voorkomen worden. Voor het stellen van de indicatie en het maken van de juiste keuze voor type centrale toegang, dient een beslisboom opgesteld te worden. Gezien de beperkte mogelijkheden van de lijnenregistratie tijdens dit onderzoek, verdient een complete registratie, waarin in ook de s worden geregistreerd, zeker de aanbeveling. Hierdoor kan er in de toekomst tot een gedegen overzicht gekomen worden, zodat er aan de hand van de database verder onderzoek verricht kan worden naar het aantal complicaties tussen beide lijnen. Zoals aangegeven ontbreekt er onderzoek van voldoende kwaliteit naar de kosteneffectiviteit en het inzetten van de bij de cardiologische patiënt. Verder onderzoek maakt het interessant om te beoordelen of de bekende complicaties in dezelfde mate voorkomen bij de cardiologische patiënt als de eerder onderzochte patiëntencategorieën. Rol Circulation Practitioner De twee CP s in opleiding hebben in het voorjaar van 2015 het inbrengen van de, door de CP, ingevoerd als innovatie op de afdeling E3. Met als doel dat zij de gaan inbrengen bij cardiologische patiënten, waarbij een indicatie voor de is. De CP is een expert op het gebied van de en de daarmee samenhangende onderdelen, een vraagbaak voor collega s en andere disciplines/specialisaties. De rol van CP zal uit de volgende taken bestaan; Informeren, begeleiden en scholen van collega s Implementatie, beheren en sturen van het (innovatie) project op de afdeling Bijdrage leveren in protocollering Samenwerking met de andere disciplines en CP s die de inbrengen Onderhouden van contact met de producent Houden zich op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen Onderhouden bevoegdheid Bijhouden van een registratie voor verslaglegging en eventueel vervolg onderzoek (lijnenregistratie) 9

10 Literatuurlijst 1. Marino, P. (2014). The ICU Book: Fourth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health. 2. Johansson, E., Hammarskjöld, F., Lundberg, D., & Arnlind, M. (2013). Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters () compared to other central venous lines: A systematic review of the literature. Acta Oncologica, Cotogni, P., & Pittiruti, M. (2014). Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients. World J Crit Care Med, Chopra, V., O'Horo, J. C., Rogers, M. A., Maki, D. G., & Safdar, N. (2013). The risk of bloodstream Infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: A systematic review and meta-analysis. Infection Control and Hospital Epidemiology, Chopra, V., Anand, S., Hickner, A., Buist, M., Rogers, M., Saint, S., & Flanders, S. (2013). Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, ECS. (2009). Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Heart Journal, Chopra, V., Anand, S., Krein, S., & Chenoweth, C. (2012). Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inserted central catheters: Reappraising the evidence. The American Journal of Medicine, Chopra, V., Flanders, S. A., & Saint, S. (2014). The problem with peripherally inserted central catheters. American Medical Association, Maki, D., Kluger, D., & Crnich, C. (2006). The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc, VMS. (2012). Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis. 11. Chopra, V., Ratz, D., Kuhn, L., Lopus, T., Chenoweth, C., & Krein, S. (2014). -associated bloodstream infections: prevalence, patterns, and predictors. The American Journal of Medicine, Pongruangporn, M., Ajenjo, M. C., Russo, A. J., McMullen, K. M., Robinson, C., Williams, R. C., & Warren, D. K. (2013). Patient- and device specific risk factorsnfor pheripherally inserted central venous catheter-related bloodstream infections. Infection Control and Hospital Epidemiology, Marnejon, T., Angelo, D., Abdou, A., & Gemmel, D. (2012). Risk factors for upper extremity venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters. Journal Vasc Acces, Leung, A., Heal, C., & Perera, M. (2015). A systematic review of patient-related risk factors for catheter-related thrombosis. Journal of thrombosis and thrombolysis. 15. Chopra, V., Ratz, D., Kuhn, L., Lopus, T., Lee, A., & Krein, S. (2014). Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contempory patterns and predictors. Journal of Thrombois and Haemostatis,

11 16. Major, B., & Crow, M. (2000). Peripherally inserted central catheters in the patient with cardiomyopathy: The most cost-effective venous access. Journal of intravenous Nursing, Haglund, N. A., Cox, Z. L., Lee, J. T., Song, Y., Keebler, M. E., Disalvo, T. G., Maltais, S., Lenihan, D. J., Wigger, M. A. (2014). Are peripherally inserted central catheters associated with increased risk of adverse events in status 1B patients awaiting transplantation on cantinuous intravenous milrinone? Journal Of Cardiac Failure, De Paula, D., Tura, B., & Lamas, C. d. (2012). Adverse events related to intravenous antibiotic therapy: a prospective observational study in the treatment of infective endocarditis. BMJ Open, Pittirut, M., Brutti, A., Celentano, D., Pomponi, M., Biasucc, D., Annetta, M., & Scoppettuolo, G. (2012). Clinical experience with power-injectable s in intensive care patients. Critical Care,

12 Bijlage Bijlage 1 Inclusiecriteria voor de - Opgenomen op de afdeling E3 - Cardiologische patiënt - Indicatie voor centraal veneuze toegang 3 : I.v. medicatie die niet perifeer gegeven mag worden Langdurige toediening van i.v. medicatie (meer dan enkele dagen) TPV Moeizame en/of veelvuldige venapuncties voor bloedafname en/of moeizame te plaatsen perifere infuus canule (bijv. door slechte perifere vaten, flebitis, oedeemvorming, haematoomvorming). Meer dan 4x in 24 uur en verwachte opname van > 48 uur Exclusiecriteria voor de - Ernstige zieke /instabiele patiënt, waarbij spoedindicatie voor CVC 3 - Ernstig nierfalen, wat mogelijk leidt tot dialyse 3 - Indicatie voor CVC t.b.v. uitwendige PM (incl. post TAVI en HOCM ablatie), Swan Ganz of CVD meting. - Post operatieve patiënten die een Mitraclipping, klep ok of CABG hebben gehad - Mediastinal syndrome 3 - Afwijkingen aan de arm (parese, lokale infectie, lokale brandwonden, orthopedische devices, verwijdering van lymfeknopen in de oksel) 3 - Meer dan 3 lumina noodzakelijk 12