Casus workshop: hypertensie

Transcriptie

1 Casus workshop: hypertensie Ravee Rambharose, kaderhuisarts HVZ Oanh Thang, internist-nefroloog MC Haaglanden Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Oanh Thang GEEN 1

2 Casus 40 jarige man uit Guinee (West Afrika) Diagnose: Hypertensie Werkt als schoonmaker, veel stress op het werk. Rug- en nekpijn. Vaak hoofdpijn. Traumatische gebeurtenissen in het verleden, gevlucht uit zijn vaderland. Nare dromen Familie anamnese: negatief voor HVZ en DM Lengte 1.71 m, Gewicht 71 kg. BMI 24,3 kg/m2 Bloeddruk bij herhaling: 160/100 mmhg Rookt niet TC/HDL ratio: 4 2

3 Wat gaat u doen? Wat gaat u doen? Verwijzing naar psycholoog: PTSS? Voorlichting en behandeling hypertensie Zoutbeperking Medicatie: Thiazide diureticum of calciumantagonist ACE-remmers minder effectief bij mensen van Afrikaanse herkomst 3

4 Afrikaanse afkomst Creoolse Surinamers Afro-Amerikanen Mensen rechtstreeks uit Afrika, bijvoorbeeld Ghanezen en Nigerianen Creools Surinaamse mannen hebben 2x zo vaak hypertensie, creools Surinaamse vrouwen zelfs 4x zo vaak hypertensie als autochtone Nederlanders 4

5 Studie bij A damse Ghanezen jr Onderbehandeling Therapie resistentie Minder therapie trouw Weinig ziekte inzicht Inadequate behandeling bij onvoldoende effect Jongere leeftijd en meer orgaanschade MYH 9 gen (Non-muscle myosin heavy chain 9 gen expressie in podocyten) Afro-Amerikanen: eindstadium nierfalen ten gevolge van focale segmentale glomerulosclerose (eiwit verlies en hypertensie) 5

6 NDT 1996: Campese et.al Vervolg casus Bij controle RR 150/100 mmhg Warm gevoel in zijn nek en op de borst Hij wil geen diuretica meer slikken want het helpt niet. niet naar de psycholoog ( Ben toch niet gek ) 6

7 Wat nu? start amlodipine 5 mg per dag Echter bij vervolg controle bleek RR 177/97 mmhg, hartfrequentie 121/min Start combinatiepil ACE-remmer en calciumantagonist: perindopril/amlodipine 5 mg/5 mg en nogmaals psycholoog aangekaart Begeleiding via POH-GGZ Vakantie naar land van herkomst Na vakantie was de bloeddruk nog altijd hoog Verwijzing dietiste voor gezondere voeding en meer bewegen. >> Leefstijlveranderingen en voldoende therapietrouw hebben langzaam geleid tot acceptabele bloeddrukken 7

8 Ondanks Afrikaanse afkomst kunnen patiënten toch goed reageren op ACE remmers Niet voor Afro-Amerikanen en Surinamers. Vooral mensen rechtstreeks uit Afrika Wel diversiteit binnen deze groep (West-Afrikanen zijn mogelijk anders dan Zuid-Afrikanen, anders per stam/afkomst?) Circulation 2005: Lionel et al. 8

9 Bloeddruk verlagende effect met ACE remmers is minder in Afro-Amerikanen vergeleken met blanken, met name bij lagere dosis Bij hogere dosis ACE remmers wel bloeddruk daling te verwachten. Hoge zoutinname verklaart deel van de verminderde gevoeligheid van ACE remmers met name bij lagere doseringen. Curr Med Res Opin 2000; Flack et al. Take home messages 1. Ook Afrikaanse patiënten kunnen baat hebben bij ACEremmers 2. Zoutbeperking bij zoutgevoelige hypertensie 3. Houd rekening met de beleving van de patiënt 9

10 Etnische factoren bij DM II Ravee Rambharose, kaderhuisarts HVZ Kennismaking Huisarts in Den Haag (Transvaal): Veel DM en CVRM, vit D def., veel sociale problemen, etnische diversiteit Kaderhuisarts HVZ, CVRM belangrijk onderdeel Docent/ consulent: op gebied van HVZ Auteur: artikelen en boeken HVZ in de 1e lijn Sociaal/maatschappelijke voorlichting HVZ en DM Reeds gepubliceerde NHG standaarden: Erectiele dysfunctie (2008) Acuut Coronair Syndroom (2013) Angina Pectoris (wordt voorjaar 2015 verwacht) 10

11 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Consulent voor Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer/BMS, Servier Fee als spreker Inhoudelijk onafhankelijk Lid adviesraad Boehringer Ingelheim, Lilly, Pfizer/BMS Lid HartVaatHAG 11

12 Agenda Casus DM type 2 algemeen Nieuwe NHG-standaard Waarom is etniciteit belangrijk bij DM type 2? Vervolg Casus Conclusies 23 Casus 1 57 jarige, Hindoestaanse man Een ondernemer met een busbedrijf in V.S. en Suriname Onregelmatig leven, beperkt ziekte-inzicht HbA1c 87 mmol/mol, Gluc nuchter : 15,6 BMI 30,4 kg/m2 ( L: 169 cm, G 87 kg) DM type 2 sinds 4 jaar (april 2011) Onder co HA sinds januari 2012 Slechte therapietrouw, komt niet op controles bij POH, ook niet na herhaaldelijk oproepen 12

13 Casus 1 (vervolg) Voorgeschiedenis: 2009: Ulcus onderbeen 2009: Steatosis hepatis 2009: Jicht Casus 1 (vervolg) 2009: Acuut inferior myocardinfarct, wv. PCI RCA (3x DES) met restafwijkingen in Cx en LAD 2011: Diabetische retinopathie wv. lasertherapie 13

14 Casus 1 (vervolg) Medicatie: Janumet 2d 850/50 mg Atorvastatine 1d 40 mg Gliclazide 80mg 1dd Perindopril/ Indapamide 1dd 10/2,5 mg Metoprolol retard 1d 50 mg Ascal 1d 100 mg Allopurinol 1d 100 mg Nitrospray 0,4 mg (nooit gebruikt) Paracetamol/Codeine zn 3d 500/20 mg Wat gaat u doen? 14

15 Epidemiologie RIVM rapport april 2013: mensen diabetes (1 jan 2011) nieuwe patiënten per jaar erbij 90% DM type 2 25% niet gediagnosticeerd Grootste oorzaken zijn gebrek aan beweging en overgewicht RIVM april 2013 Epidemiologie DM type 2 Grootste deel patiënten leeftijd 60+ Man-vrouw verhouding ongeveer gelijk Groeiend aantal jongeren met diabetes 2 Allochtone populatie hogere prevalentie Laag opgeleid verhoogde kans op diabetes Puntprevalentie (per 1.000) mannen vrouwen DM type 2 leeftijd (jaren) NHG-Standaard Diabetes Mellitus Type 2, Derde herziening. Rutten, G.E.H.M., de Grauw. W.J.C., Nijpels, G., Houweling, S.T., Van De Laar, F.A., Bilo, H.J., Holleman, F., Burgers, J.S., Wiersma, T.J., Janssen, P.G.H. Huisarts & Wetenschap 2013: 56 (10):

16 Klinische complicaties Relatieve beta-cel functie (%) Glucose (mmol/ltr Ontstaan van diabetes DIAGNOSE 15 Post-prandiale glycemie 10 Nuchtere glycemie Afname beta-cel functie Insulineresistentie Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie MACRO MICRO Jaar 1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447 56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104: Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, Herkennen is kennen: De DM type 2 patiënt Sociale omgeving Insuline resistentie Veroudering lifestyle Type 2 diabetes Beta cel verlies Aanleg Lifestyle Glucoseaanmaak 16

17 NHG standaard Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van 2006 Binnen de SU-klasse voorkeur voor gliclazide Streefwaarden HbA1c aangepast: leeftijd, diabetesduur en diabetesbehandeling zijn nu factoren Meer aandacht voor comorbiditeit Nuchtere glucosebepaling bij zwangerschapsdiabetes daarop volgende 5 jaar 17

18 Belangrijkste wijzigingen Behandeldoelstellingen afgestemd op de patiënt (geïndividualiseerde zorg) Meer therapeutische behandelopties ter beschikking (geïndividualiseerde zorg) Beschrijving organisatie in de huisartsenpraktijk (valt buiten deze cursus) 35 De NHG- Standaard DM en etniciteit? 18

19 Waarom is etniciteit belangrijk bij DM type 2? Hogere prevalentie in etnische groepen Snellere progressie van de ziekte agressiever verloop van de DM Meer complicaties (op jongere leeftijd) Meer sociale problemen bij etnische groepen Sociale problemen in achterstandswijk Hoge werkloosheid, laag opleidingsniveau, werkervaring? Taalbarrière, analfabetisme, laaggeletterdheid Somberheid/ GGZ-problematiek Eenzaamheid, relatieproblemen Weinig ziekte-inzicht, laag ziekte besef: meer complicaties Financiële problemen Co-morbiditeit en co-medicatie Slechte huisvesting Middelenmisbruik (medicatie, roken, alcohol, drugs) Hoge zorgconsumptie lage compliance 38 19

20 Richtlijn beleid Voorlichting en educatie Kwaliteit van leven Niet medicamenteuze adviezen: - Stoppen met roken - Voldoende bewegen - Gewichtsreductie - Gezonde voeding - Verwijzing/ consultatie diëtist Medicamenteuze behandeling Rol, inbreng en verantwoordelijkheid van patiënt 39 Bewustwording Professionals 40 20

21 Bewustwording (2) Publiek 41 Voorlichting en educatie (1) 42 21

22 Voorlichting en educatie (2) 43 Voorlichting en educatie (3) 44 22

23 Bedreigingen Hulpverlener en patiënt begrijpen elkaar niet: verwachtingen en wensen sluiten niet aan 45 Bedreigingen Hulpverlener en patiënt begrijpen elkaar niet: verwachtingen en wensen sluiten niet aan Door gebrek aan ziekte-inzicht, volgt patiënt adviezen onvoldoende op Goede follow-up is zeer belangrijk Teveel informatie voor de patiënt Hulpverlener wil sneller dan de patiënt kan of wil Patiënt is at risk voor ernstige complicaties Patiënt heeft andere prioriteiten (sociale problemen) 46 23

24 Vervolg casus Lab: Kreat 153, egfr 41 ml/min, HbA1c 96 mmol/mol (< 53 mmol/mol) Albumine urine portie: 69 (<20) alb/kreat ratio (urine): 5,8 (<2,5) Streefwaarde HbA1c 24

25 Wat nu?? Heeft al triple therapie Wil geen insuline. Gliclazide opgehoogd naar 3d 80 mg mga bij terugkeer uit Suriname: opnieuw lab en verder beleid. Tips en trucs Spreek in de eigen taal (evt. tolk) Sluit aan op het niveau van de patiënt Doseer de informatie, hou het simpel Bespreek verwachtingen, wensen en angsten Gebruik veel audiovisuele middelen Spreek een tijdspad af, wees niet rigide Kweek vertrouwen Geef de mogelijkheid voor laagdrempelig contact Bespreek andere sociale problemen Schakel andere hulpverleners is Maak samen met patiënt een prioriteitenlijst Wees geduldig, empatisch en durf regie te nemen! 50 25

26 Kansen Patiënt snapt zijn ziekte: zelfmanagement mogelijk Patiënt volgt trouw therapie op Patiënt kan ook beter omgaan met andere ziekten Patiënt lost ook andere problemen op Patiënt ontwikkelt een sociale kaart van hulpverleners Uiteindelijk: minder complicaties, betere prognose en betere kwaliteit van leven! 51 DM en Suriname 52 26

27 Surinaamse Hindoestanen en DM Veel DM bij Surinaamse-Hindoestanen Genetische predispositie Op jongere leeftijd Onregelmatig eten (slaan ontbijt over, eten bij trek, laat eten) Onjuiste balans KH, eiwitten en vetten Veel overgewicht Weinig lichaamsbeweging Ernstige familiaire belasting Veel hart- en vaatziekten Ernstigere complicaties Bloedglucosebepaling vanaf 35 jaar (3- jaarlijks) 53 Wat kom je tegen in Suriname? 54 27

28 Take home messages Diabetes is een veelvoorkomend extra probleem bij etnische groepen Diabetesbehandeling m.n. bij Hindoestanen is ingewikkeld Bij een geduldige en structurele aanpak is het uitdagend Sociale problemen pak je het best multidisciplinair aan Zorg op maat!! 55 Vragen? 56 28

29 Dankwoord Haagse nieren Dr. Thang Dr. Chandishaw 29