Aanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Uw contactpersoon

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Uw contactpersoon"

Joke Jacobs
4 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 SWO Grave Aanmeldformulier calarm Home (vanaf) 22,95 per maand De maandelijkse abonnementskosten voor calarm Home zijn inclusief hals- of polszender en onderhoud van uw apparatuur. FocusCura neemt contact met u op voor verdere installatie bij u thuis. Tijdens de installatie kunt u aangeven of u een hals- of polszender wil. Uw gegevens Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Geboortedatum BSN nummer Dit nummer vindt u op uw legitimatiebewijs adres Straat Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Uw contactpersoon Wij vragen u een contactpersoon aan te wijzen cAPr1cKPP+z adres Relatie tot aanvrager Graag laat ik al het contact via mijn contactpersoon verlopen.

2 Kies uw type alarmopvolging Sociale alarmopvolging Geen extra kosten per maand In geval van nood wordt er hulp ingeschakeld van mensen uit uw sociale netwerk. U geeft drie contactpersonen aan ons door die binnen 20 minuten bij u kunnen zijn. Ook moeten zij toegang hebben tot uw woning. Let op: een huisarts of zorgorganisatie kan geen contactpersoon zijn. Contactpersoon 1 Contactpersoon 2 Contactpersoon 3 Professionele alarmopvolging. Verschilt per zorgorganisatie In geval van nood wordt er hulp ingeschakeld eel zorgtea van een professioneel zorgteam. Let op: Wanneer u voor deze optie kiest, heeft de zorg toegang nodig tot uw woning. Uw zorgorganisatie Mochten er na uw aanmelding nog vragen zijn, dan zal de zorgorganisatie contact met u opnemen. Ontvangt u thuiszorg van een andere zorgorganisatie? Naam thuiszorg

3 Medische gegevens Deze gegevens delen wij met de zorgcentrale. Zij hebben deze nodig voor een goede en snelle alarmopvolging, zodat de juiste hulp kan worden gegeven. U heeft altijd het recht persoonsgegevens te laten verwijderen. Bekijk hiervoor ook onze Privacyverklaring op Geef hieronder aan hoe goed u kunt: Horen Lopen Zien Praten Kruis de medische aandoeningen aan die voor u gelden: COPD Dementie Diabetes CVA / TIA Hartklachten Anders, namelijk.. Vul hier de gegevens van uw huisarts in: Naam huisarts Installatie & activatie Installatie & activatie 84,70 eenmalig In verband met de officiële veiligheidsvoorschriften is montage door een professionele installateur verplicht. Spoedinstallatie + 60,70 eenmalig Een spoedinstallatie is alleen mogelijk wanneer u vooraf contact met ons opneemt via en het aanvraagformulier helemaal invult. Wij doen er daarna alles aan om uiterlijk de volgende werkdag bij u te installeren. Voor een spoedinstallatie betaalt u eenmalig 60,70 naast de kosten voor een standaardinstallatie.

4 W G G M M E x tra veiligheidsopties Voeg extra opties toe en betaal daarvoor nu geen extra installatie- en activatiekosten. E x tra hals- of polsz ender + 5,0 5 per m aand W il uw partner ook personenalarmering? D an h eeft u alleen een ex tra h als- of polsz ender nodig. W ij nemen telefonisc h c ontac t met u op v oor medisc h e gegev ens v an uw partner. A anh ef eneer M ev rouw G een aanh ef V oorletter(s ) V oornaam T ussenv oegsel(s ) A c h ternaam eb oortedatum ñ ñ R ookmelder + 5,0 5 per m aand D ez e slimme rook melder geeft b ij rook een geluidssignaal en ook een signaal naar een h ulpv erlener v an de z orgc entrale. T rekkoord met ex tra alarmknop + 7,95 per m aand anneer u aan dit k oord trek t, gaat er direc t een signaal naar een h ulpv erlener v an de z orgc entrale. L aat dez e ex tra alarmk nop b ij v oorb eeld installeren in de slaapk amer, b adk amer of h et toilet. oedemorgen sms- service + 7,6 0 per m aand D agelij k s automatisc h sms-b eric h t op b asis v an b ew egingssensor naar uw mantelz orgers om te laten w eten dat u aan de dag b ent b egonnen. A anh ef eneer M ev rouw G een aanh ef V oorletter(s ) V oornaam T ussenv oegsel(s ) A c h ternaam T elefoonnummer 0 6 ñ

5 Kies uw type woningtoegang Hoe zorgt u voor woningtoegang voor uw zorgverleners? Bij professionele alarmopvolging is dit verplicht. Wanneer er geen toegangsoplossing bij installatie aanwezig is, dan kunnen wij calarm niet installeren. ckey Pin 4,95 per maand Veilige en voordelige sleutelkluis met Europees keurmerk Sold Secure. De toegangscode deelt u zelf met mensen en organisaties uit uw omgeving. ckey Pin Plus 6,95 per maand Veilige sleutelkluis met het Nederlandse keurmerk SKG. De toegangscode deelt u zelf met mensen en organisaties uit uw omgeving. Installatie + 35,15 eenmalig Een installateur monteert de sleutelkluis volgens de veiligheidsvoorschriften en geeft uitleg over het gebruik ervan. Ook helpt hij met het kiezen van een code en stelt deze voor u in. Bij gelijktijdige installatie van calarm en ckey ontvangt u 49,55 korting op het totale installatiebedrag. Bij beëindiging van de dienst wordt de apparatuur van ckey opgehaald op locatie. U betaalt hier eenmalig voorrijkosten van 36,75 voor. Dit is inclusief demontage. De muurgaten die voor ckey zijn gemaakt, zal de monteur opvullen. Woont u in een appartement of (zorg)complex? Waar moeten we de sleutelkluis installeren? Bij de voordeur (kan alleen indien de centrale ingang al toegankelijk is voor de zorg) Bij de centrale ingang Wanneer de sleutelkluis bij de centrale ingang wordt geplaatst, moet u daarvoor toestemming hebben van de beheerder van het gebouw. Ja ik heb toestemming gekregen van de beheerder voor het plaatsen van een sleutelkluis bij de centrale ingang. Naam wooncomplex Woonbeheerder

6 Betalen V oor h et v erw erk en v an uw personenalarmering w erk en w ij met een automatisc h e inc asso. H et is ook mogelij k om h andmatig te b etalen met een fac tuur. Automatische incasso Geen extra kosten V oorletter( s) V oornaam T ussenv oegsel( s) A c h ternaam I B A N -nummer Zelf overmaken Geen extra kosten U ontv angt elk e maand een fac tuur per v an F oc usc ura die u h andmatig ov ermaak t. Ik wil de factuur graag per post ontvangen + 1,99 per factuur Akkoordverklaring D oor ondertek ening v an dit formulier geef ik toestemming aan F oc usc ura om de eenmalige k osten en maandelij k s h et ab onnementsgeld v an mij n rek ening af te sc h rij v en of te fac tureren. I k ga ak k oord met de algemene v oorw aarden en de produc t v oorw aarden v an c A larm. D ez e v ind ik op: ï w w w. focuscura. com / nl / al g em ene- v oorw aard en- consum enten ï w w w. focuscura. com / nl / v oorw aard en- cal arm I ndien u h eeft gek oz en v oor professionele alarmopv olging: I k ga door ondertek enen v an dit formulier ak k oord met de v oorw aarden v an de z orgorganisatie die is ingev uld. I k geef toestemming om mij n gegev ens aan de b etreffende z orgorganisatie door te gev en. I ndien u h eeft gek oz en v oor c K ey : I k ga ak k oord met de produc tv oorw aarden v an c K ey. D ez e v ind ik op: ï w w w. focuscura. com / nl / prod uctv oorw aard en- ckey I k b ev estig dat mij n gegev ens c orrec t z ij n ingev uld en informeer F oc usc ura z o spoedig mogelij k b ij w ij z igingen v an mij n gegev ens. I k w il op de h oogte b lij v en v an de ontw ik k elingen v an F oc usc ura. D atum ñ ñ A#ID swo_grave H andtek ening D it formulier en de h ier genoemde prij z en z ij n geldig tot 1 j anuari Stuur dit formulier gratis naar: FocusCura Antwoordnummer VB Zeist Of stuur dit formulier per naar: aanvraag@focuscura.nl

Vergelijkbare documenten

Aanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Uw contactpersoon

Aanmeldformulier. Uw gegevens. Vul alle gegevens in, zodat u zo snel mogelijk van calarm gebruik kunt maken. Uw contactpersoon Pieter van Foree Aanmeldformulier calarm Home (vanaf) 22,95 per maand De maandelijkse abonnementskosten voor calarm Home zijn inclusief hals- of polszender en onderhoud van uw apparatuur. FocusCura neemt