De mens als asset in een systeem - NVVK. Postbus Postbus DE UTRECHT 2130 B HOOFDDORP

Transcriptie

1 De mens als asset in een systeem - NVVK Melcher Zeilstra Herry Klumper Intergo bv ADSE bv Postbus Postbus DE UTRECHT 2130 B HOOFDDORP

2 Inhoud Regelgeving Afvoeren Uitfasering Aanpassing Onderhoud Behoefte Concept Ontwerp Product Ontwerp Productie Toetsing Toelating Toezicht Operatie Verbetering De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 2

3 Intergo Gespecialiseerd adviesbureau in human factors en ergonomie Ontstaan bij NS, sinds : SE Arbo\Ergonomie, AMG\Ergonomie 2001: verzelfstandiging tot Intergo 8 man groot (6 Eur.Erg.) De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 3

4 The Discipline of Ergonomics (IEA) Ergonomics (or human factors) is the scientific discipline concerned with the understanding of interactions among humans and other elements of a system, and the profession that applies theory, principles, data and methods to design in order to optimize human well-being and overall system performance. De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 4

5 Systeembenadering (traditioneel) DOEL mens processen SYSTEEM techniek omgeving De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 5

6 Systeembenadering (modern) DOEL Klant/reiziger Personeel, Onderhoud, etc. mens processen SYSTEEM techniek omgeving De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 6

7 De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 7

8 Human Factors in risico-analyse Concept of use Systeembeschrijving: techniek en mens Toestand van de diverse systeemelementen Operationele condities en gebruik Interfaces met andere systemen Menselijke taak en taakuitoefening De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 8

9 Concept of use bedrijfstoestand l systeemelement 1 systeemelement X omgevingsinvloeden Human Factors bril operationeel gebruik MET menselijke taak De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 9

10 RA: Human factors aspecten taak machinist Taak remmen trein Techniek remsysteem - Neveneffecten remwijze Taak waarnemen sein Activatie - Verwachting - Afleiding Zichtbaarheid - Opvallendheid Identificatie - Interpretatie Beschikbare tijd - reactietijd De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 10

11 Concept of Use seinsturing Dienstregeling Treindienstleiding Onderhoud Beveiliging I n t e r f a c e s Bedrijfstoestanden Systeemdelen Operationeel gebruik Omgeving Fysische omstandigheden De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 11

12 Rijweg over emplacement: verwachte stop S P 4 4 VRIJE BAAN EMPLACEMENT BD SPOOR seinbeelden: hoog hoog dwerg Locale keuzes: Meerdere seinen op rij Boog, matig doorzicht Geen herkenningspunt Remaanzet Remstand Feedback rem Locale keuzes: Hoge en lage seinen Meerdere seinen op rij Boog, matig doorzicht Geen herkenningspunt Remaanzet Remstand Feedback rem Kruising Afwijkende rijweg Locale keuzes: Meerdere seinen op rij Boog, matig doorzicht Geen herkenningspunt Remaanzet Remstand Feedback rem Algemeen: Verstoord Daglicht Regen, hoge temp Matig ervaren mcn Goederentrein Remstand G Hoge treinfreq. Mix R en GO ATB-EG De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 12

13 RA: verwachte stop, afwijkende rijweg Focus op kans: semi-kwantitatieve ranking 1-5 Activatie > Matige ervaren machinist + afwijkende rijweg + routinematig remmen (K = 2) Verwachting > Geen verwachting korte remweg + rem GO (K = 2) > Sterke verwachting door + leesfout sein (K = 3) > Bij migratie: verwachting oud seinbeeld (K=3) De mens als asset NVVK M.P. Zeilstra 13

14 De mens als asset in een systeem Herry Klumper 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 14

15 Aircraft & Vehicle Development Certification Design & Build Processes Asset Management Air Transport Policy Infrastructure Development 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 15

16 De levenscyclus en menselijke factoren Wanneer en door wie zijn deze rookwolken ontworpen? Wie heeft besloten dat bij een brand in dit type bus dikke zwarte rook moest ontstaan? 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 16

17 Levenscyclus Regelgeving Uitfasering Afvoeren Behoefte Concept Ontwerp Toetsing Toelating Aanpassing Product Ontwerp TOEZICHT Onderhoud Productie Operatie Verbetering 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 17

18 De basis voor veiligheids ontwerp De hele levenscyclus is van belang Alle betrokkenen spelen een belangrijke rol De grootste risico s zitten in de kleinste onderdelen Achteraf is het vaak wel logisch, dus dan zou je het vooraf, op basis van huidige kennis en inzichten, ook kunnen zien Als er niets fout gaat heb je geluk gehad, als er wel iets fout gaat heb je misschien niet voldoende je best gedaan Murphy zal er alles aan doen om het toch fout te laten gaan 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 18

19 Het is veilig want, Het is zorgvuldig ontworpen (Ontwerp) Door juist opgeleide mensen Met goede methodieken (SE) Het is goed gecontroleerd (Toetsing/toelating) Door goede specialisten Op basis van de juiste testen Het wordt goed gebruikt (Gebruik/operatie) Door getrainde gebruikers Volgens de gebruiksaanwijzing Het wordt goed onderhouden (Onderhoud) Door daarvoor opgeleide mensen Volgens de juiste onderhoudsprotocollen Het wordt goed beheerd (Beheer) Op basis van de juiste gegevens In een gedegen en geschikte administratie 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 19

20 Foutenkansen Ref. A Guide to Practical Human Reliability Assessment Kans op menselijke fouten (Kirwan) (Barry Kirwan) General rate for errors involving very 0.3 high stress levels Errors in simple arithmetic with selfchecking 0.03 Error in simple routine operation Human performance limit: single operator Human performance limit: team of operators performing well-designed task, very good PSF's etc. SKILL RULE KNOWLEDGE Kans op verkeerde management besluiten?? 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 20

21 Waar zat dit probleem nou? 2010 ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 21

22 Risico-analyse en veiligheidsmanagement Conclusie 1 De mens als eindgebruiker wordt (te) vaak gezien als de eindverantwoordelijke terwijl veel eerder in de keten de echte problemen zijn veroorzaakt. Conclusie 2 Het is wenselijk om in de hele levenscyclus waarborgen in te bouwen tegen de beperkingen van menselijk gedrag van alle betrokkenen ADSE B.V. Herry Klumper, NVVK Veiligheidscongres 22