Treinongeval!Amsterdam! Westerpark!!

Transcriptie

1 TreinongevalAmsterdam Westerpark HumanFactorsaspectenTreindienstleider drsr.vanderweideeurerg,drsd.w.debruijneurerg, irm.p.zeilstraeurerg,drsm.s.wilmseurerg Rapport3481B 18november2012

2 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Colofon Titel TreinongevalAmsterdamWesterpark HumanFactorsaspectenTreindienstleider Projectnr Intergo3481B Datum 18november2012 Auteur(s) drsr.vanderweideeurerg,drsd.w.debruijneurerg, irm.p.zeilstraeurerg,drsm.s.wilmseurerg Opdrachtgever OnderzoeksraadvoorVeiligheid Contactpersoon R.J.H.Damstra Versie 1.1 Status definitief Aantalpagina s 38 Versiehistorie Versie& Datum& Status& Auteur& Opmerking& juni2012 concept RW/DB/MZ/MW 1 e opzet 0.2 1juli2012 concept RW 1 e internereview 0.3 3juli2012 concept RW/DB/MZ/MW n.a.v.1 e internereview juli2012 concept RW/DB/MZ/MW n.a.v.1 e reviewovven 2 e internereview 1.0 5oktober2012 conceptterinzage RW/DB/MZ/MW n.a.v.2 e reviewovv november2012 definitief RW/DB/MW/MZ VerwerkingcommenZ taaropversie INTERGO Postbus DEUtrecht Pausdam2.3512HNUtrecht T 31(0) F 31(0) E info@intergo.nl I Nietsuitdezeuitgavemagwordenvermenigvuldigden/ofopenbaargemaaktdoormiddelvandruk, fotokopie,microfilmofopwelkeanderewijzedanook,zondervoorafgaandetoestemmingvan Intergo.Hetterinzagegevenvandezeuitgaveaandirectbelanghebbendenistoegestaan. Indienditrapportinopdrachtwerduitgebracht,wordtvoorderechtenenverplichtingenvanopZ drachtgeverenopdrachtnemerverwezennaarde AlgemeneLeveringsZenVerkoopvoorwaarden Intergobv,danweldebetreffendeterzaketussenpartijengeslotenovereenkomst.

3 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Inhoudsopgave& & & 1 Inleiding&&...&4 1.1 Onderzoeksvragen Opbouwrapport 4 2 Aanpak& &...&5 2.1 Documentatie 5 3 Onderzoeksvraag&A&...&6 3.1 Begripsomschrijving Macroniveau Conclusie Mesoniveau Conclusie Microniveau Systemenvandetreindienstleider Weergavevaninfraelementeninhetsignaleringsschermenhetdeelsignaleringsscherm SignalerenvaneendreigendeSTSpassage DeelconclusiemicroZniveau:SignalerenvaneendreigendeSTSpassage SignalerenvaneenSTSpassage DeelconclusiemicroZniveau:SignalerenvaneenSTSpassage TijdpadvoorhetsignalerenvaneenSTSZpassage ConclusieonderzoeksvraagA 24 4 Onderzoeksvraag&B&...& Begripsomschrijving Macroniveau Mesoniveau Conclusie Microniveau Beginsituatie Opbouwvanhetplanscherm Benodigdeinformatievoorhetdetecterenvanconflicten Welkeactieszijnnodigomconflictentevermijdendoorplanwijzigingendoortevoeren? Conclusie ConclusieonderzoeksvraagB 33 Bijlage&1&B&Beslisboom&treindienstleider&...&34 Bijlage&2&B&Werkplek&Singelgracht&op&21&april&2012&...&35 Bijlage&3&B&Model&werkbelasting&...&37 3/38

4 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november Inleiding Op21april2012vondterhoogtevanhetWesterparkinAmsterdameentreinongevalplaats,waarbij2 treinen(eenintercityvanhettypevirminderichtingvanamsterdamcentraaleneensprintervanhet typesltinderichtingvanamsterdamsloterdijk)frontaalzijngebotst.hierbijzijn1dodeenvele gewondentebetreuren.deonderzoeksraadvoorveiligheid(verder:deonderzoeksraad)iseen onderzoeknaardetoedrachtendegevolgenvanditongevalgestart.hierbijwordtexplicietaandacht aanhetaspecthumanfactorsgegeven.intergoisgevraagdeenbijdrageaanditonderzoeksaspectte leveren. 1.1 Onderzoeksvragen& DeOnderzoeksraadvoorVeiligheidheeftnaaraanleidingvandetreinbotsingdiverse onderzoeksvragengeformuleerd 1.EenaantaldaarvanheeftbetrekkingopHumanFactors 2,enmeer specifiekopderolvanmachinistentreindienstleider.ditrapportbetreftderolvandetreindienstleider. & Onderzoeksvraag&A:Magvaneentreindienstleider gegevenzijnhuidigetaakuitvoeringenmiddelen verwachtwordendathijeenstszpassageconstateertentijdighandeltomeenmogelijkebotsingte voorkomen? Dezevraagbeperktzichtotdeuitvoeringvanhetactueleplan,hetzogenaamdeuitvoeringsplan,en bevatniethetopstellenofbijsturenvanhetplanzelf. Onderzoeksvraag&B:Welkemogelijkhedenheefteentreindienstleider binnen15minutenvoorhet uitvoeringsmomentzomconflictentevermijdendoorwijzigingeninhetplandoortevoeren? Dezevraagbeperktzichtotdebijsturingvanhetplanineen15minutentijdvensterdoorde treindienstleider,enbevatniethetopstellenofbijsturenvanhetplandoorandereactorenindeperiode daaraanvoorafgaand. NB:&Deaardvandevraagstelling namelijkgerichtopderolvanpersonenbijdetoedrachtvanhet ongeval kanertoeleidendatdesuggestiewordtgewektdatdeoorzaakbijhetfunctionerenvandie personenwordtgelegd.delezermoetzichrealiserendatmensenonderdeeluitmakenvaneen systeem.inhethoofdrapportvandeonderzoeksraadvoorveiligheidwordtaandachtbesteedaanhet functionerenvanhetintegralesysteem.indezecontextmoetditrapportgelezenworden. 1.2 Opbouw&rapport& Hoofdstuk2beschrijftdeaanpakendegebruiktedocumentatie.Hoofdstuk3geeftantwoordop onderzoeksvraaga.hoofdstuk4geeftantwoordopdetweedeonderzoeksvraag.beide onderzoeksvragenwordenbeantwoordopzowelmacro,mesoalsmicroniveau. 1 OnderzoeksraadvoorVeiligheid,FocusonderzoekAmsterdamWesterpark,16mei HumanFactorsisthescientificdisciplineconcernedwiththeunderstandingoftheinteractionsamonghumansandother elementsofasystem,andtheprofessionthatappliestheoreticalprinciples,dataandmethodstodesigninordertooptimize humanwellbeingandoverallsystem(iea) 4/38

5 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november Aanpak Beideonderzoekvragenwordenop3niveausbeschouwd: 1 Macroniveau:detaakstellingvanProRailVerkeersleidingenfunctie/verantwoordelijkheidvande treindienstleider; 2 Mesoniveau:detaakkenmerkenvaneentreindienstleider; 3 Microniveau:informatiebeschikbaarheidenpresentatie. 2.1 Documentatie& Voordeanalyseisgebruikgemaaktvanonderstaandedocumentatie: ProRailBeheerconcessie,1januari2005(metwijzigingenvan1mei2007verwerkt;metwijzigingvan 1juli2009verwerkt). ProRailBeheerplan2012,versie1december2011. HandboekVeiligheidsmanagementsysteem(VMS)ProRail,uitgave25oktober2010. DerdeKadernotaRailveiligheid,Veiligvervoeren,Veiligwerken,Veiliglevenmetspoor,Ministerie vanverkeerenwaterstaat. Functieprofieltreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,29juni2011. Functieprofielseniortreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,29juni2011. Handboektreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,uitgavedecember2011. WerkplektoetsSingelgracht,ProRailVerkeersleiding,versie1.0,2juni2010. AlgemenegegevensSingelgracht,ProRailVerkeersleiding. Kwalificatiedossiertreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,1augustus2005. Leertrajecttreindienstleiding,ProRailVerkeersleiding,voorjaar2012. DocumentLandelijkHerinstructieprogramma.Ontvangenop26juni2012vanProRail VerkeersleidingVakopleidingen. Document Registratieherinstructie.Ontvangenop26juni2012vanProRailVerkeersleiding Vakopleidingen. HerinstructieprogrammaTreindienstleider,Eindrapportage16april2012. TaaknieuwsProRailVerkeersleiding,9mei2012. Werkwijzetreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,uitgave01Z12Z2011. InterviewProRailVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni2012. InterviewProRailVerkeersleidingOpleidingen,25juni2012. Verklaringtreindienstleidervandienst,22april2012,ProRailVerkeersleiding. LoggingsvandebesturingssystemenvanwerkplekSingelgrachtenwerkplekAmsterdamZWestvan 21april2012,ProRailVerkeersleiding. TOONZbeeldenvan21april2012,getoonddoorArcadisop7juni2012,ennaderhandbeschikbaar gesteldalsprintscreens. OpleidingsdocumentatieProRailVerkeersleidingVakopleidingen,zoalsontvangenpereZmailop26 juni2012.hetbetrefthetzogenaamdebasisleertraject,diverselesplannenenobservatielijstenvoor deeindtoetsvaneentreindienstleiderinsimulatie. GebruikershandleidingTreindienstleidingVPT,versie5.1,mei1995.(Kenmerk: GEBR_HANDL_PRL_V5.1). BGIV34.0HandleidingBasisgegevensConfiguratie,ProRail,versie15.2,12juni2010. PRLV35.0,IDDPRLZTreindienstleider,ProRail,versie14.8,31oktober2011. BijlageD TabelSignaleringsgegevens,bijlagebijBIFZSDD,ProRail,versie9.6. 5/38

6 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november OnderzoeksvraagA Onderzoeksvraag&A:&Magvaneentreindienstleider gegevenzijnhuidigetaakuitvoeringenmiddelen verwachtwordendathijeen(dreigende)onterechtestszpassageconstateertentijdighandeltom eenmogelijkebotsingtevoorkomen?dezevraagbeperktzichtotdeuitvoeringvanhetactueleplan,en bevatniethetopstellenofbijsturenvanhetplanzelf. Dezeonderzoekvraagwordtop3niveausbeschouwd: 1 Macro:detaakstellingvanProRailVerkeersleidingenfunctie/verantwoordelijkheidvande treindienstleider Ishetsignalerenvaneen(dreigende)onterechteSTSZpassageeentaakvanProRailVLeneen taak/verantwoordelijkheidvaneentreindienstleider? 2 Meso:detaakkenmerkenvaneentreindienstleider Ishetsignalerenvaneen(dreigende)onterechteSTSZpassagemogelijkgeziendeaardvanandere takenvaneentreindienstleiderinnormale(spitsendal)enverstoordesituatie?ditwordt geïllustreerdaandesituatietentijdevanhetongevalwesterparkmetbehulpvanloggingsuitde systemenprocesleiding(prl)/verkeersleiding(vkl),hetcommunicatiesysteeminttel(verzameling communicatiemiddelen,waarondertelefoon)vanproraileninformatieoverde WerkplekBeveiligingsInstructies(WBI s)enwerkcontractenweco sopdedagvanhetongeval. 3 Micro:informatiebeschikbaarheidenpresentatie Hoekaneentreindienstleidereen(dreigende)onterechteSTSZpassagedetecteren(waarnemen, interpreteren,projecteren),opwelkebasiskanhijeenadequatebeslissingnemen,binnenwelk tijdsbestekkanhijadequaathandelen? 3.1 Begripsomschrijving& STS8passage EenSTSZpassageseciseenpassagevaneenroodsein,eenzogenaamdStopTonendSein(STS). ErzijnomstandighedenensituatieswaarinhetwelgeoorloofdiseenSTStepasseren,bijvoorbeeldna eendoordetreindienstleideraandemachinistafgegevenaanwijzingzstsingevalvaneentechnische storingaanderailinfrastructuurofanders. ErzijnookomstandighedenwaarinhetnietgeoorloofdiseenSTStepasseren.Hetbetreftsituaties waarindetreinwelhadmoetenstoppenvoorhetbetreffenderodesein,maarditdoor omstandighedennietdaadwerkelijkisgebeurd.wesprekendanovereenonterechtestszpassage. OokzijnerzogenaamdetechnischeSTSZpassagesteonderscheiden.TechnischeSTSZpassageszijn STSZpassagestengevolgevanafgevallenseinen,diemeestaleentechnischestoringinde infrastructuuralsoorzaakhebben(bijvoorbeeldstoringen,werkzaamheden,maarook weersomstandigheden,etc.).indezegevallenisoverhetalgemeeneenveiligerijwegvoordetrein ingesteld,waardoorhetrisicoopaanrijdingofbotsingvandetreinkleinis 3. Inderailsectorwordtinhettaalgebruikhetonderscheidtusseneenterechte/geoorloofdeSTSZ passageeneenonterechte/nietgeoorloofdestszpassageentechnischestszpassagesnietaltijd explicietgemaakt.menspreektinhetalgemeenovereenstszpassage,enbedoeltdaardeonterechte STSZpassagemee,nietzijndeeentechnischeSTSZpassage. 3 STSZpassages2011,Analyseenresultatenoverdeperiode ,InspectieLeefomgevingenTransportILT/Railen Wegvervoer,kenmerkILTZ2012/14980,versie1.00,definitief,18juni2012& 6/38

7 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Voorditrapportstemmenwedeterminologieafopwatgebruikelijkisindesectorensprekendaarom verderinditrapportoverstszpassage. DreigendeSTS8passage BijeendreigendeSTSZpassage(duseendreigendeonterechteSTSZpassage)isdeSTSZpassagenog nietdaadwerkelijkopgetreden.eensituatiemeteendreigendestszpassagebetrefteensituatie waarindetreineenroodsein eenstsznadert,maarhetnietzekerisdatdetreintijdigvoorhet betreffendeseintotstilstandkomt,afhankelijkvandesnelheidvandetreinendeafstandtussentrein enhetbetreffenderodesein.hetniettijdigtotstilstandkomenvaneentreinkaneenveelheidaan oorzakenhebben,bijvoorbeeldtelateofnietingezetteremming,maarookgladderailsofanders. Dezesituatieonderscheidtzichvandesituatiewaarindetreineenroodseinnadertvoorbijvoorbeeld eengeplandestopopeenstationénaangenomenmagwordendatdetreinweltijdigtotstilstandkomt. EensituatiemeteendreigendeSTSZpassagewordtgevaarlijkalsdeSTSZpassagedaadwerkelijkis opgetreden.hetrisicovandestszpassageisvervolgensweerafhankelijkvandeafstandtussenhet betreffendeseinenhetzogenaamdegevaarpunt(bijvoorbeeldeenwisselmetalofnieteenkruisende trein,eenstootjuk,eenoverweg,etcetera).voorditrapporthebbenweonsbeperkttotdedreigende STSZpassagezelf,dusdesituatiedatdetreinmogelijkniettijdigvoorhetbetreffendeseintotstilstand komt,waarbijmogelijke(achterliggende)oorzakenofmogelijkegevolgenbuitenbeschouwingzijn gebleven. 3.2 Macro&niveau& Indezeparagraafwordtbesprokenofhetsignalerenvaneen(dreigende)STSZpassageeen taak/verantwoordelijkheidvanprorailverkeersleidingeneentaak/verantwoordelijkheidvaneen treindienstleideris. HethandboekVeiligheidsmanagementsysteemvanProRail 4 vermeldtdatdeveiligheidsdoelstellingen vanprorailminstensvoldoenaande3 e KadernotaRailveiligheid 5.DezeKadernotaisvantoepassingop allepartijenindespoorsector.dekadernotanoemtalsdoelstellingenmetbetrekkingtotstsz passages: 1. AantalSTSZpassages(permiljoentreinkm s) a. In2010:50%reductietenopzichtevan2003 b. Daarna:permanenteverbetering 2. RisicotengevolgevanSTSZpassages a. In2010:75%reductietenopzichtevan2003 b. Daarna:permanenteverbetering HetsignalerenvaneendreigendeSTSZpassageheefttemakenmetdesituatiedaternoggeenSTSZ passageisopgetreden,dusmetdoelstelling1uitdederdekadernota.hetsignalerenvaneenstsz passageheefttemakenmetdesituatienadaterdaadwerkelijkeenstszpassageisopgetreden,dus metdoelstelling2uitdederdekadernota. Bovenstaandedoelstellingengevenaandatdegehelespoorsector,inclusiefProRail,eentaakheeftin hetsignalerenvaneen(dreigende)stszpassage. UitdeBeheerconcessievanProRailblijktdatProRaileenzorgplichtheeftophetgebiedvanveiligheid vandegebruikersvanhetspoor.hetbeheerplan2012vermeldtexplicietdatprorailsamenmet vervoerdersinhetkadervandeintegraleveiligheidsagenda 6 eentaakheeftinhetvoorkomenvanstsz 4 HandboekVeiligheidsmanagementsysteem(VMS)ProRail,uitgave25oktober DerdeKadernotaRailveiligheid,Veiligvervoeren,Veiligwerken,Veiliglevenmetspoor,MinisterievanVerkeer enwaterstaat 6 ProRailBeheerplan2012,Nieuweactiviteitenin2012vandestuurgroepSTS,pagina23 7/38

8 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 passages,waarbijmenheelconcreetmeldingmaaktvanbesluitvormingoverdeinvoeringvan een alerteringsignaalinhet40kilometer/uurzgebieddatmachinistenwaarschuwtvoornaderingvaneen stoptonendsein. IndebestudeerdedocumentendieexclusiefbetrekkinghebbenopProRail,dusnietookvantoepassing zijnopoverigepartijenindespoorsector,wordtalleenindeopleidingsdocumentatie 7 enin herinstructiedocumentatie 8 voordetreindienstleiderexplicietmeldinggemaaktvandetaak signaleren vaneenstszpassage.ookindepraktijkwordtaangegevendattreindienstleidershetsignalerenvan eenstszpassagetothuntaakrekenen 9. DeWerkwijzetreindienstleider 10 maaktmeldingvaneensituatiemeteenstszpassageenwelzodanig dateentreindienstleiderbijgestoordbedrijfeentaakheeftnadateenstszpassageisopgetredenénde betreffendetreintotstilstandisgekomen.eenstszpassagemetofzonderbijnazbotsingenmetof zonderbijnazaanrijdingvaltvolgensdebeslisboomtreindienstleider(ziewerkwijzetreindienstleider) ondergestoordbedrijf. UitdeWerkwijzetreindienstleiderenhetHandboektreindienstleider 11 blijktdatprorailsteltdateen treindienstleidereentaakheeftinhetsignalerenenafwendenvan(acuut)gevaar.zowelhandboek treindienstleideralswerkwijzetreindienstleidergevengeenexactedefinitievanhetbegripacuut gevaar.welisuitdedocumentatieafteleidendathetomsituatiesgaatmetdekansop (vervolg)schadeen/ofletselaanmens,dierenmilieu 12. SpeciaalvoorGestoordbedrijfenCalamiteitenbedrijfwordtinzowelWerkwijzetreindienstleiderals Handboektreindienstleideringegaanophetsignalerenenafwendenvan(acuut)gevaar. IndeWerkwijzetreindienstleiderhebbendehandelswijze Alarmering endehandelswijze Herroepen vaneensein doelomtereagerenopacuutofdirect(dreigend)gevaar. InhetHandboektreindienstleiderhebbendeveiligheidskritischeactiviteiten Veiligheidscommunicatie en Herroepenrijwegen hetdoelomacuut(dreigend)gevaaraftewenden. Indeopleidingvandetreindienstleider 13 wordenvoorbeeldsituatiesgetraindwaarbijdeze veiligheidskritischeactiviteitenuitgevoerdmoetenworden,waaronderdesituatiewaarineenstsz passagegesignaleerdwordtdoordetreindienstleider Conclusie& Deonderzoeksvraagwas:Ishetsignalerenvaneen(dreigende)STSZpassageeen taak/verantwoordelijkheidvaneentreindienstleider? Opbasisvanvoorgaandeanalysewordteentweeledigeconclusiegetrokken: HetsignalerenvaneenSTSZpassagemagopbasisvanzowelopleidingvandetreindienstleiderals vanuitdepraktijkvandetreindienstleidertothettakenpakketvanprorailverkeersleidingenvan detreindienstleidergerekendworden.ditmedegebaseerdopdetaakstellingvanprorail Verkeersleidingenvandetreindienstleiderinhetsignalerenenafwendenvan(acuut)gevaar. HetsignalerenvaneendreigendeSTSZpassagewordtniettotdetaakvandetreindienstleider gerekend.opsectorniveauheeftprorail(alsgeheleorganisatie)zichwelverplichtomsamenmet 7 EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april2012.Debeschrevensituatieisdateentreindoor roodschietofeenmachinisthetvertrekbevelvandehoofdconducteurkrijgtendaaropvertrektzonderte controlerenofhetseinveiligstaat.(geenwisselopenrijden,gebruikevt.sectiebezetting). 8 DocumentLandelijkHerInstructieprogramma.Ontvangenop26juni2012vanProRailVerkeersleidingVakopleidingen 9 InterviewVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni Werkwijzetreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,uitgave01Z12Z Handboektreindienstleideruitgavedecember Handboektreindienstleider,uitgavedecember2011,pagina15 13 EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april2012 8/38

9 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 vervoerdershetvoorkomenvanstszpassagestothaartaakstellingterekenen.hetsignalerenvan eendreigendestszpassagemaakthiervoorhetprorailbeheerplan2012onderdeelvanuit. 3.3 Meso&niveau& Indezeparagraafwordtbeschrevenofhetsignalerenvaneen(dreigende)STSZpassagemogelijkis geziendeaardvananderetakenvaneentreindienstleiderindediversebedrijfstoestandendiekunnen optredeninzijnwerkplek. Combinatie&van&bedrijfstoestanden&voor&de&treindienstleider& Hetverantwoordelijkheidsgebiedvaneentreindienstleider,zijnwerkplek,kandiverse bedrijfstoestandenbevatten.prorailonderkentvoordetreindienstleider4bedrijfstoestanden: Normaalbedrijf Onderhoudsbedrijf Gestoordbedrijf Calamiteitenbedrijf InhetHandboektreindienstleiderenindeWerkwijzetreindienstleiderstaatbeschrevendatzowelhet CalamiteitenbedrijfalsGestoordbedrijfuitdeoverigebedrijfstoestandenkanontstaandoormelding vaneenincidentdatdaaraanleidingtoegeeft(ziebeslisboominbijlage1zbeslisboom treindienstleider). Bedrijfstoestandenveroorzakenelkaarvaak.Bijvoorbeeldeeninfrastoring,onderdeelvanhet Onderhoudsbedrijf,kanafhankelijkvandeimpactopdetreindienst,GestoordBedrijftotgevolg hebben,omdatdetreindienstleiderhetplanmoetaanpassenomdetreinenloopgaandetehouden. Dooreengoedeentijdigetoepassingvandepassendeveiligheidskritischeactiviteitenmoeteen treindienstleidereengoedeovergangtussendebedrijfstoestandenwaarborgen 14. Prioriteitsstellinginbedrijfstoestanden Afhankelijkvandebedrijfstoestandvaneendeelvanzijngebiedbesteedteentreindienstleidermeerof minderaandachtaanhetbetreffendegebied 15 : HetCalamiteitenbedrijfkrijgtaltijdprioriteitbovendeoverigebedrijfstoestanden.Zonodigneemt eencollegaztreindienstleiderdelenvandewerkplekoverdienieteencalamiteitenbedrijfkennen. BijeencombinatievanNormaalBedrijfenGestoordBedrijfkrijgthetGestoordBedrijfprioriteit.De treinenloopingebiedsdelenmetnormaalbedrijfwordtminderintensiefgevolgd,ende treindienstleiderlaatderijweginstellingenaandeautomatischerijweginstellingariover.de werkbelastingvandetreindienstleiderzalvanwegegestoordbedrijfnaareenhogerniveaugaan. BijeencombinatievanNormaalBedrijfenOnderhoudsbedrijfkrijgthetOnderhoudsbedrijfprioriteit. OoknuwordtdetreinenloopingebiedsdelenmetNormaalBedrijfminderintensiefgevolgd,ende treindienstleiderlaatderijweginstellingenaanariover. VeiligheidscommunicatieisessentieelvoorhetOnderhoudsbedrijf.Alsvoorbereidingopgepland OnderhoudsbedrijfzaldetreindienstleidermeerproZactiefgaanwerken,omdeveiligheidvanhet Onderhoudsbedrijftewaarborgen.Onderhoudsbedrijflevertbijopstartenbeëindiging piekbelastingvoordetreindienstleiderop. BijeencombinatievanGestoordBedrijfenOnderhoudsbedrijfzaldetreindienstleiderbeide wisselendeprioriteitgeven.zomogelijkwordtopstartofbeëindigingvanhetonderhoudsbedrijf uitgesteld,waardoorprioriteitaangestoordbedrijfgegevenkanworden.tenaanzienvan werkbelastingtreedteencombinatievanverhogingvandewerkbelastingtengevolgevangestoord BedrijfenpiekbelastingtengevolgevanOnderhoudsbedrijfop. 14 InterviewProRailVerkeersleidingOpleidingen,25juni InterviewVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni2012 9/38

10 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Bijlage2ZWerkplekSingelgrachtop21april2012geefteenbeschrijvingvandesituatietentijdevan ongevalwesterparkintermenvanbedrijfstoestandenindetreindienstleiderswerkpleksingelgracht. HiervoorisgebruikgemaaktvandeloggingsuitPrl/VklenIntellsystemenvanProRail,informatieover dewbi senweco sopdedagvanongevalwesterpark,deverklaringvandetreindienstleideren analysevandezogenaamdetoonzbeelden. tabel1 Werkbelastingindediversebedrijfstoestandenvooreentreindienstleider Aandehandvanéénvandemeestinvloedrijke multipleresource modellen(ziebijlage3zmodel werkbelasting)geefttabel1eenglobale(nietlimitatieve)beschrijvingvandecapaciteitsbronnenvan hetmenselijkinformatieverwerkingssysteem,dieeentreindienstleidermoetinzettenbijdediverse bedrijfstoestanden. Projectievanbedrijfstoestandenophetmultipleresourcemodel Bedrijfstoestand& Beschrijving&van&taken& In&te&zetten&capaciteitsbronnen& Normaalbedrijf Volgenvandetreinenloop Visueelkanaal,Cognitiefkanaal (lagebelastingvandekanalen) Gestoordbedrijf Volgentreinenloopopplanschermen opsignaleringsscherm Aanpassenvanhetplanenoverige manierenomdetreinenloopdoorgang tekunnenlatenvinden Evt.telefonischcontactmetmachinist, collegatreindienstleider Onderhoudsbedrijf TelefonischcontactmetLeider WerkplekBeveiligingLWB OpmakenWECO(invullenformulier) Aanbrengenveiligheidsmaatregelen Visueelkanaal,Cognitiefkanaal Visueelkanaal,psychomotorisch kanaal,cognitiefkanaal Auditiefkanaal,psychomotorisch kanaal Auditiefkanaal,psychomotorisch kanaal,cognitiefkanaal Visueelkanaal,psychomotorisch kanaal Visueelkanaal,psychomotorisch kanaal,cognitiefkanaal Calamiteitenbedrijf Alarmeringconformbeslisboom Auditiefkanaal,visueelkanaal, psychomotorischkanaal, cognitiefkanaal(grote/maximale belastingvanallekanalen) Uitbovenstaandetabel1blijktdatdetakenvaneentreindienstleiderbijdediversebedrijfstoestanden bijnaallemaalgebruikmakenvanhetvisueelkanaal,hetcognitiefkanaalenhetpsychomotorisch kanaal.detakenzijnintermenvanhetmultipleresourcemodeldusgelijkendenditzalbijgelijktijdige uitvoeringtotprestatieproblemenleiden. 10/38

11 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 tabel2 Werkbelastingenhetsignalerenvaneen(dreigende)STS8passage Intabel2isvooractiviteiten/handelingeninhetkadervanhetsignalerenvaneen(dreigende)STSZ passagebeschrevenopwelkecapaciteitsbronnenvandemenseenberoepwordtgedaan. Projectiesignalerenvaneen(dreigende)STSpassageophetmultipleresourcemodel. Taak& Beschrijving&van&taken& In&te&zetten&capaciteitsbronnen& Signaleren(dreigende)STSZpassage (ZONDERingrijpenofZONDER contactmetdebetreffendemachinist) Waarnemensignaleringscherm Waarnemenplanscherm Inzoomenenwaarnemenop deelsignaleringsscherm Visueelkanaal,cognitiefkanaal Visueelkanaal,cognitiefkanaal Visueelkanaal,psychomotorisch kanaal,cognitiefkanaal Vergelijkingvantabel1mettabel2levertdateentreindienstleiderzijntaakinhetkadervanhet signalerenvaneen(dreigende)stszpassagealleengoedlijkttekunnenwaarmakenalsmetnamede belastingvanhetvisueelenhetcognitiefkanaalvoldoendelaagis.debedrijfstoestandnormaalbedrijf biedthierdegrootstekansop,metdevolgendekanttekeningen: Hetgaatinbovenstaandeuiteindelijknietomdebedrijfstoestandsec,maaromhetfeitofde treindienstleiderandereactiviteitenuitvoertophetmomentdateenstszpassageoptreedtende treindienstleiderditidealiterzoumoetenkunnenopmerken.hoegroterdekansdatde treindienstleiderreedsactiviteitenuitvoert,hoekleinerdekansdateentreindienstleidereen (dreigende)stszpassagezalopmerken.innormaalbedrijfzaldetreindienstleidervooralde treindienstmonitorenzonderoverigeactiviteitenendaaromdemeestegelegenheidhebbenomeen (dreigende)stszpassageoptemerken; innormaalbedrijfzaleentreindienstleiderweinigtotgeenaanleidinghebbenomnaarhet Deelsignaleringsschermtekijken,terwijlditschermjuistnodigisomeen(dreigende)STSZpassage tekunnenwaarnemen.bijdeoverigebedrijfstoestandenzaleentreindienstleiderdoordeuitte voerenactiviteitenmeeraanleidinghebbenomdeinformatieinhetdeelsignaleringsschermte bekijken,maardanisdevisueleencognitievebelastingweerhogertengevolgevandeandere activiteitendanhetsignalerenvaneenstszpassage,waardoordekansdatdestszpassage daadwerkelijkwordtwaargenomenweerafneemt; InNormaalbedrijfbijonverstoordverlopendetreindienstkandebesturingvanhetprocesmogelijk eendermatelagewerkbelastingvandetreindienstleidergeven,datdekansdatdezeeenstsz passageopmerkt,tochkleinis Conclusie& Deonderzoeksvraagwas:Ishetsignalerenvaneen(dreigende)STSZpassagemogelijkgeziendeaard vananderetakenvaneentreindienstleiderinnormale(spitsendal)enverstoordesituatie? Ingevalvancombinatievandiversebedrijfstoestandenindewerkplekvaneentreindienstleiderishet signalerenvaneen(dreigende)stszpassageineenbepaalddeelvandewerkplekvande treindienstleideralleenmogelijkindiendetreindienstleiderookophetmomentvanoptredenvande (dreigende)stszpassagezijnaandachtopdatbepaaldedeelvandewerkplekheeftgericht.indiende (dreigende)stszpassageoptreedtineenanderdeelvandewerkplek,danwaardetreindienstleiderop datmomentzijnaandachtopheeftgericht,danzaldetreindienstleiderdebetreffende(dreigende) STSZpassagenietop(kunnen)merken. Geziendeoptredendewerkbelastingvaneentreindienstleiderinrelatietotdeuittevoerentaken,lijkt eentreindienstleiderzijntaakinhetkadervanhetsignalerenvaneen(dreigende)stszpassagealleen goedtekunnenwaarmakenalsdetreindienstleiderophetmomentvanoptredenvandestszpassage geenandereactiviteitenuitvoertwaarvoorzijnaandachtnodigis.debedrijfstoestandnormaalbedrijf 11/38

12 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 biedthiertoequauittevoerenactiviteiten/werkbelastingdegrootstekans,zijhetdatde treindienstleiderinnormaalbedrijfweinigaanleidingheefthetdeelsignaleringsschermtemonitoren (ditschermisnodigvoorhetsignalerenvaneenstszpassage)endatinnormaalbedrijfmeteen onverstoordverlopendetreindienstdebesturingvanhetprocesmogelijkeenlagewerkbelastingvan detreindienstleidergeeft,waardoordekansophetwaarnemenvandestszpassagetochkleinis. 3.4 Micro&niveau& Systemen&van&de&treindienstleider& DetreindienstleiderheefthetProcesleidingsysteem(PRL)totzijnbeschikking.PRLbestaatuitdrie beeldschermen,indevolgendetabelwordendeschermennadertoegelicht.deindetabelgetoonde schermenzijnafbeeldingenafkomstiguitdegebruikershandleidingtreindienstleidingvpt 16 en hebbendusnietbetrekkingopdesituatievan21april2012. Indelaatstekolomvandetabelisderelevantievanhetbetreffendeschermvoordetreindienstleiderin relatietothetdetecterenvaneen(dreigende)stspassagebeschreven. 16 Uit:GebruikershandleidingTreindienstleidingVPT,versie5.1,mei1995.(Kenmerk:GEBR_HANDL_PRL_V5.1) 12/38

13 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 tabel3 Beeldschermenvandetreindienstleider. Beeldscherm* Grafische*weergave* * Toelichting* Relevantie* Planscherm Vanuithetplanschermworden Hetplanschermgeeftde deopdrachtengegevenvoor treindienstleiderinformatie hetinstellenvanrijwegen.het overdestatusvaninte planschermtoontvoorde stellenrijwegen,maarniet verschillendebediengebieden overeenspoorbezetting.dit (PPLG s)detreinbewegingen schermzalde waarvoorbinnenkorteen treindienstleiderniet(op rijwegmoetwordeningesteld. zichzelf)kunnengebruiken bijhetdetecterenvaneen (dreigende)stspassage.de informatieopdit beeldschermkandoorde treindienstleidereventueel terondersteuning/ter controlewordengebruikt. 13/38

14 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Beeldscherm* Grafische*weergave* Toelichting* Relevantie* * Signaleringsscherm Hetsignaleringsschermgeeft Hetsignaleringsschermgeeft eenoverzichtvanhethele eenoverzichtvanhethele bediengebied.het bediengebied,ditwordt signaleringsschermgeeft weergegevenop1of informatieover meerdereschermen treinbewegingenen (afhankelijkvandegrootte ingestelderijwegen.ookzijn vanhetbediengebied.ditis debelangrijkstegegevensvan eenschermdatde deinfrarelementenzichtbaar. treindienstleidermogelijk vaninformatiekanvoorzien overeen(dreigende)sts passage. 14/38

15 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 Beeldscherm* Grafische*weergave* Toelichting* Relevantie* * Bedienschermen Hetbedienschermgeeftde Hetdeelsignaleringsscherm deelsignaleringsr mogelijkheiddeindividuele geeftdetreindienstleiderde scherm infraelementenafzonderlijk mogelijkheidomspecifieke tebedienen.inhet informatieovereengebied deelsignaleringsscherm optevragenenkande bestaatdemogelijkheidomin treindienstleiderdus tezoomenopeenspecifiek mogelijkhelpenbijhet gedeeltevandeinframet detecterenvaneen behulpvaneenkader. (dreigende)stspassage. 15/38

16 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november Weergavevaninfraelementeninhetsignaleringsschermenhetdeelsignaleringsscherm Inonderstaandetabel4staatbeschrevenhoeinfraelementenopdeschermenvandetreindienstleider tezienzijn 17. tabel4 Infraelementeninhetsignaleringsschermenhetdeelsignaleringsscherm. Infraelement Signaleringsscherm Deelsignaleringsscherm Bijzonderheden Normalesituatie (geenrijwegingesteld) Grijzelijn Grijzelijn Rijwegingesteld Groenelijn Groenelijn Rijwegwordtingesteld vanafseintotaan volgendesein.duseinde rijwegisseininstand STOP Sectiebezettingtrein Gelelijngrijsblokjemetwit treinnummer Gelelijngrijsblokjemetwit treinnummer Sectiebezettingis zichtbaarpersectie, waarbijkopenstaartvan detreinresp.hetbeginen eindevandebezetting bepalen Sectiescheiding Geensignalering Kortegrijzelijnloodrechtop spoor Sein Geensignalering Bolletjemetstokje Seinbeeld Geensignalering SeinstandN(ormaal)(seinin standstop 18 ):kleurgrijs, bolletjeisdicht. Geenseinmelding(seinuit standstop 19 ):bolletjeisopen Seinbeeldisnietinkleur weergegeven. Afgeredenrijweg Spoorbezetting (gelelijn) Spoorbezetting (gelelijn) SpoorbezettingnaSTS passage Spoorbezetting (gelelijn) Spoorbezetting (gelelijn) Storingvaninfradoor STSpassage Geensignalering Geensignalering. Storingofopenrijden vanwissel Roodvierkantjeonderhet wissel Roodvierkantjeonderhet wissel;wisselnummerwordt getoond. Inhetsignaleringsscherm heefthetrodevierkantje meerderebetekenissen: VHB,VHRZR,VHRZL,open geredenofstoring Geenrijwegingestelden kruisingbezet Gehelekruisingisgeel Gehelekruisingisgeel 17 Uit:GebruikershandleidingTreindienstleidingVPT,versie5.1,mei1995.(Kenmerk:GEBR_HANDL_PRL_V5.1) 18 SeininstandSTOPbetekentroodsein. 19 SeinuitstandSTOPbetekentseinheeftgeenroodseinbeeld. 16/38

17 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november /38 Infraelement Signaleringsscherm Deelsignaleringsscherm Bijzonderheden Storingofopenrijden vankruising(alleenbij bedienbarekruisingen) Roodvierkantjeonderde kruising Roodvierkantjeonderde kruising;nummervande kruisingwordtgetoond Inhetsignaleringsscherm heefthetrodevierkantje meerderebetekenissen: Opengereden,storingof VHB SignalerenvaneendreigendeSTSpassage Benodigde,informatie,voor,het,detecteren,van,een,dreigende,STS,passage, Zoalsbeschreveninparagraaf3.4.1heeftdetreindienstleiderverschillendemiddelenomhet treinverkeertekunnensturen.indezesystemenwordenmeldingenvoornamelijkvisueelweergegeven enzijndezeinmeerofminderemateopvallend.erisgeenauditiefofvisueelsignaalvoorhet signalerenvaneendreigendestspassage. OmeendreigendeSTSpassagetekunnensignalerenisbepaaldeinformatienoodzakelijkvooreen treindienstleider.deinformatiediedetreindienstleidernodigheeft 20 staatmogelijkophet signaleringsschermenhetdeelsignaleringsscherm,omdatdezeschermeninformatiebevattenoverde actueletreinenloop.welkeinformatiepreciesnodigisstaatintabel5weergegeven: tabel5 BenodigdeinformatievoorhettreindienstleidervoorhetdetecterenvaneendreigendeSTSpassage. Informatie Waaromisdezeinformatie nodig? Informatieop signaleringsscherm? Informatieop deelsignaleringsscherm? Spoorbezetting met treinnummer Detreindienstleidermoetde spoorbezettingkunnenzienom tekunnenconstaterendater materieelrijdt. Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomteziendater eentreininzijngebiedis. Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomteziendater eentreininzijngebiedis. Ingestelde rijweg Detreindienstleidermoetde ingestelderijwegkunnenzien, omtebepalenwaarheteindevan derijwegis. Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomeenrijwegen heteindevanderijwegtezien (eindevanderijwegbetekent seinopstandstop=roodsein) Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomeenrijwegen heteindevanderijwegtezien (eindevanderijwegbetekent seinopstandstop) Snelheidvan spoorbezetting Detreindienstleidermoet snelheidvandespoorbezetting kunnenwaarnemen,omte kunnenconstaterendatdetrein inbewegingisenhoeharddeze gaat. Nee,omdatdekopendestaart vandetreindezichtbare spoorbezettingbepalen.alleen hetverspringennaarde volgendesectieiszichtbaar. Nee,omdatdekopendestaart vandetreindezichtbare spoorbezettingbepalen.alleen hetverspringennaarde volgendesectieiszichtbaar. Exactepositie vande spoorbezetting Detreindienstleidermoetde exactelocatievande spoorbezettingkunnenzien,om tekunnenconstaterenwaarde treinzichpreciestenopzichtevan heteindevanderijwegbevindt. Nee,positieisnauwkeurigop hetniveauvansecties.de treindienstleiderkandaarom geeninschattingmakenvande afstandtussendetreinenhet eindevanderijweg. Nee,positieisnauwkeurigop hetniveauvansecties.de treindienstleiderkandaarom geeninschattingmakenvande afstandtussendetreinenhet eindevanderijweg. 20 MedegebaseerdInterviewProRailVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni2012

18 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 UitbovenstaandetabelblijktdatdetreindienstleideressentiëleinformatiemistomeendreigendeSTS passagetekunnensignaleren,zowelophetsignaleringsschermalsophetdeelsignaleringsscherm.dit ishetgevolgvandewijzevanweergevenvaneenspoorbezettinginsecties:eengehelesectietoont bezet,waardoordeexactepositieendesnelheidvandetreinonvoldoendenauwkeurigisvoorde treindienstleider Grafische,weergave,van,een,dreigende,STS,passage, InonderstaandetabelisbeschrevenhoeeendreigendeSTSpassageeruitzietophet signaleringsschermendeelsignaleringsscherm(tabel6). tabel6 GrafischeweergavedreigendeSTSpassageopsignaleringsschermendeelsignaleringsscherm. Sectiebezettingmet rijweg Sectiebezettingbijafrijden rijweg Sectiebezettingbij dreigendestspassage Signaleringsscherm Groenerijweg,metgele spoorbezetting Gelespoorbezetting(groene rijwegisreedsafgereden) Gelespoorbezetting(groene rijwegisreedsafgereden) Deelsignaleringsscherm Groenerijwegzichtbaartot volgendesein,metgele spoorbezetting Gelespoorbezettingtotaan sein(groenerijwegisreeds afgereden) Gelespoorbezettingtotaan sein(groenerijwegisreeds afgereden) Uitbovenstaandetabelblijktdatervoordetreindienstleidergeenverschilisindegrafischeweergave vanhetafrijdenvaneenrijwegeneendreigendestspassage.erisvisueelgeenonderscheidtussen spoorbezettingbijnormalerijwegenspoorbezettingbijeendreigendestspassage DeelconclusiemicroCniveau:SignalerenvaneendreigendeSTSpassage DeonderzoeksvraagmetbetrekkingtothetsignalerenvaneendreigendeSTSpassagewas:Hoekan eentreindienstleidereen(dreigende)stszpassagedetecteren(waarnemen,interpreteren, projecteren? Detreindienstleidermist(indehuidigegepresenteerdeinformatieopdebeeldschermen)essentiële informatieomeendreigendestspassagetekunnensignaleren.desystemenbiedenookgeenvisueel signaalterondersteuning.tevensisergeenauditiefsignaalwanneerersprakeisvaneendreigende STSpassage SignalerenvaneenSTSpassage Benodigde,informatie,voor,het,signaleren,van,een,STS,passage, OmeendaadwerkelijkopgetredenSTSpassagetekunnensignalerenisbepaaldeinformatie noodzakelijkvooreentreindienstleider.welkeinformatiepreciesnodigisstaatintabel7 weergegeven MedegebaseerdInterviewProRailVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni /38

19 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november /38 tabel7 BenodigdeinformatievoordetreindienstleidervoorhetdetecterenvaneenSTSpassage. Informatie Waaromisdezeinformatie nodig? Informatieop signaleringsscherm? Informatieop deelsignaleringsscherm? Spoorbezetting met treinnummer Detreindienstleidermoetde spoorbezettingkunnenzienom tekunnenconstaterendater materieelrijdt. Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomteziendater eentreininzijngebiedis.eris echtergeenverschiltezien tussenafgeredenrijwegensts (beidezijntezienalseen spoorbezetting,duseengele lijn) Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomteziendater eentreininzijngebiedis.eris echtergeenverschiltezien tussenafgeredenrijwegensts (beidezijntezienalseen spoorbezetting,duseengele lijn) Sein Detreindienstleidermoetkunnen zienwaardetreinzichten opzichtevanhetseinbevindt, omdatbijeenstspassagegeen zichtbareeinderijwegtezienis. Nee,ophetsignaleringsscherm isniettezienwaardetreinzich bevindttenopzichtevanhet sein,alsergeenrijwegis ingesteld. Ja,detreindienstleiderheeftde mogelijkheidomtezienwaarde treinzichbevindttenopzichte vanhetsein. Storingvan andereinfra elementen AlsgevolgvaneenSTSpassage kunnenandereinfraelementen (bijv.wissel,kruising)inde storingkomen,ditkanvoorde treindienstleidereenaanwijzing zijndatermogelijkeensts passageheeftplaatsgevonden. Ja,detreindienstleiderkrijgteen meldingbijhetbetreffendeinfra element,maardezemelding kanmeerderebetekenissen hebben(storing,verhindering). Ja,detreindienstleiderkrijgteen meldingbijhetbetreffendeinfra element.dezemeldingheeft1 betekenis(eenstoring),maarde storingzelfkanmeerdere oorzakenhebben. Uitbovenstaandetabel(tabel7)blijktdatophetsignaleringsschermnietalleinformatieaanwezigis voorhetsignalerenvaneenstspassage.ophetsignaleringsschermisnietwaartenemenwaarseinen zichpreciesbevindenenisdusmoeilijkinteschattenwaardetreinzichbevindttenopzichtevanhet sein.deinformatieophetdeelsignaleringsschermisgedetailleerdereninprincipekaneen treindienstleidereenstspassagehierwaarnemen.hetdeelsignaleringsschermmoetechterwelactief zijningezoomdopdebetreffendelocatiewaardestsplaatsvindtofheeftplaatsgevonden Grafische,weergave,van,een,STS,passage, Inonderstaandetabel8isbeschrevenhoeeenSTSpassageeruitzietophetsignaleringsschermen deelsignaleringsscherm(tabel8). tabel8 GrafischeweergavedreigendeSTSpassageopsignaleringsschermendeelsignaleringsscherm. Sectiebezettingvooreenroodsein SectiebezettingbijeenSTSpassage Signaleringsscherm Gelespoorbezetting Gelespoorbezetting Deelsignaleringsscherm Gelespoorbezettingvóórhetsein Gelespoorbezettingnahetsein Zoalstezienintabel8iservisueelnauwelijksverschiltusseneensectiebezettingvooreenroodseinen eensectiebezettingnaeenstspassage.eenstspassageiszichtbaarinhetsignaleringsschermenhet deelsignaleringsschermalseenspoorbezettingverspringtzonderdatereenrijwegaanvoorafgaat.dit vindtechterineenfractievaneensecondeplaats.indedeelsignaleringishetverschilzichtbaarinhet welofniethebbenvaneenrijwegnaeensein,tenzijderijweguit1sectiebestaat,danisergeen verschilmeerzichtbaar.

20 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 DetreindienstleiderkanvoorhetsignalerenvaneenSTSpassagemogelijkgebruikmakenvande informatieophetplanscherm(waardeplanregelsopbeschrevenzijn)incombinatiemethet(deelz) signaleringsscherm.wanneerdetreinzichalopeenspoorbevindtwaarvoordebetreffendeplanregel nognietisingesteld,isditeenaanwijzingvoordetreindienstleiderdatdetreineenstsheeftgemaakt DeelconclusiemicroCniveau:SignalerenvaneenSTSpassage DeonderzoeksvraagvoorhetsignalerenvaneenSTSpassagewas:Hoekaneentreindienstleidereen STSZpassagedetecteren(waarnemen,interpreteren,projecteren)? DetreindienstleidermistessentiëleinformatieinhetsignaleringsschermomeenSTSpassagete kunnendetecteren: EencorrectafgeredenrijwegzieterinhetsignaleringsschermhetzelfdeuitalseenrijwegmetSTS passage,enisdusnietalsgevaarlijkesituatieherkenbaar. Detreindienstleiderheeftinhetsignaleringsschermgeenzichtopdelocatievanseineninzijn gebied.daaromkanopbasishiervangeeninschattingwordengemaaktvandepositievandetrein tenopzichtevanhetsein. ErisgeenauditiefofvisueelsignaaldateenSTSpassageheeftplaatsgevonden.Dithoudtindatde treindienstleiderzelfalertmoetzijnopeenstspassage. Theoretischgezienishetmogelijkdateentreindienstleiderwaarneemtdatdespoorbezetting verspringtzonderdatereenrijwegaanvoorafisgegaan.hetismetdehuidigemiddelennietvan eentreindienstleiderteverwachteneenstspassagewaartenemen,omdathetverspringenvande kleurvandespoorbezettingslechtseenfractievaneensecondeduurt. InhetdeelsignaleringsschermishetmogelijkdateentreindienstleiderwaarneemtdatereenSTS passageheeftplaatsgevonden.wanneertoevalligisingezoomdopdebetreffendelocatiemethet deelsignaleringsschermishetmogelijkdatdetreindienstleidersignaleertdatereensectiebezettingna hetseiniszonderdatereenrijwegisingesteld(omdatrijwegenperseinwordeningestelden spoorbezettingpersectiezichtbaaris).voorgaanderedeneringgaatechternietopwanneerertussen deseinenslechts1sectieis:daniserookinhetdeelsignaleringsschermgeenstspassagete onderscheiden. 3.5 TijdpadvoorhetsignalerenvaneenSTSCpassage Indezeparagraafwordteenindicatiegegevenvanhettijdsbestekdateentreindienstleidernodigheeft omeenstszpassagetesignalerenenvervolgenszodanigtehandelendatergeenacuutgevaardreigt endebetreffendetreinzonodigstopt.inzoweldesituatiemetacuutgevaaralsdesituatiezonder acuutgevaarishetnoodzakelijkofmogelijkdatdetreindienstleidernogverdere veiligheidshandelingenverricht 22.Dezeverdereveiligheidshandelingenvallenbuitendescopevanhet tijdspaddatindezeparagraafgeschetstwordt. Onderstaandebeschrijvinggaatinophetprocesdatdoordetreindienstleidergevolgdwordtomte waarborgendatdetreindieeenstsisgepasseerd,daadwerkelijkstopt.hetprocesstartmethet waarnemenvaneenstszpassageenhetduidelijkkrijgenoferacuutgevaardreigt EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april /38

21 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november WaarnemenSTSZpassage.Indepraktijkgaateentreindienstleiderhiervooralsvolgttewerk 24 : a. Signaleringsscherm:waarnemenvaneenafwijkendespoorbezetting; b. Planscherm:nagaanofereenrijwegisingesteldvoordeafwijkendespoorbezettingofdatde afwijkendespoorbezettingveroorzaaktisdooreenstoring.hetingesteld(geweest)zijnvan eenrijwegkangeconstateerdwordendoornategaanofplanregelalnaarhethistoriescherm isgegaan; c. Deelsignaleringsscherm:inzoomenophetbetreffendegebiedennagaanoferdaadwerkelijk eentreinaanwezigisindespoorbezettingachterhetseinenduseenstsgepasseerdkanzijn; d. Deelsignaleringsscherm:nagaanoferacuutgevaaris.Ditwordtgedaandoornategaanofer zicheentreinindenabijheidvandetreinbevindtdieeenstsisgepasseerd. IndiendetreindienstleiderophetmomentvanoptredenvandeSTSZpassagereedsinhet DeelsignaleringsschermheeftingezoomdophetgebiedwaardeSTSZpassageoptreedtendaarzijn aandachtophetgoedemomentopgerichtheeft,zaldetijddiedetreindienstleidernodigheeftomde STSZpassagedaadwerkelijktesignalerenenteontdekkenoferacuutgevaardreigt,minimaalzijn. OnderanderestartconditieszaldebenodigdetijdvoorhetwaarnemenvandeSTSZpassagelangerzijn. Vervolgenszijner2situatiesmogelijk: EensituatiemetacuutgevaaralsgevolgvandeSTSZpassage:alarmoproepplaatsen EensituatiezonderacuutgevaaralsgevolgvandeSTSZpassage:directcontactzoekenmetde betreffendemachinist Acuut,gevaar, 2. Alarmoproepplaatsen. HetduurtvoorGSMZRcirca2secondenomalletreinentebereiken. Dealarmoproepbetekentvoordemachinist 25 datdezedesnelheidterugmoetbrengentot rijden opzicht.hetmeteenstilzettenvandetreinisdusnietdwingendvereistindesituatiedateen treindienstleidereenalarmoproepplaatst. 3. Gesprokenberichtomdetrein(en)stillatenzetten.Ditberichtishoorbaarvoorallemachinistenin hetgebiedwaarvoordealarmoproepisgedaan: a. BedienencommunicatieZapparatuur b. Bericht.Globaletekstzalzijn 26 : i. Hiertreindienstleider<gebiedsnaam> ii. Alletreinenin<gebiedsnaam>stoppen 4. Machinist(en) verwerkt bericht Alletreineninhetgebiedzettendegevraagderemminginnaarstop. Geen,acuut,gevaar, 5. Contactzoekenmetmachinist.Ditzalglobaalalsvolgtverlopen 27 : a. BedienencommunicatieZapparatuur Hetduurtcirca2secondenomdemachinisttebereiken. b. Nagaanofergeenandergesprekgaandeisvoordatugaatspreken:1à2secwachten c. Hiertreindienstleider<gebiedsnaam>voormachinisttrein<treinnummer>. d. Hiermachinistvantrein<treinnummer> e. Bentusein<seinnummer>stoptonendgepasseerd? f. Antwoordmachinist Debetreffendemachinistzaleenremminginzetten. 24 InterviewProRailVerkeersleidingspostAmsterdam,26juni HandboekMachinist,NSRReizigers,versiejuni OpbasisvanWerkwijzetreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,uitgave01Z12Z OpbasisvanWerkwijzetreindienstleider,ProRailVerkeersleiding,uitgave01Z12Z2011enHandboekMachinist,NSRReizigers, versiejuni /38

22 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 tabel9 Hettotaleprocesverlooptotenmethetalarmerenofhetincontacttekomenmetdebetreffende machiniststaatbeschrevenintabel9(acuutgevaar:alarmering)entabel10(geenacuutgevaar:direct contactmetdemachinist).detabellengeveneenindicatievandeminimaalenmaximaalbenodigde tijd.demaximaaltoegestanewaardevoorhet Waarnemen uittabel9resp.tabel10isafkomstiguitde opleidingsdocumentatievanprorail,waarinbeschrevenstaatbinnenhoeveeltijdeentreindienstleider eenstszpassagewaargenomenmoethebbenbinnendeuittevoerensimulatie 28. ProcesentijdspadsignalerenvanenhandelenbijeenSTSZpassage:Acuutgevaar=alarmering Acuutgevaar:activiteiten Minimaletijd 29 Maximaletijd 30 Maximaal toegestanetijd 31 Waarnemen Waarnemensignaleringscherm(spooropzoeken, spoorbezettingidentificeren,situatieinterpreteren) Waarnemenplanscherm(planregelopzoeken, planregelidentificeren,situatieinterpreteren) Inzoomenopdeelsignaleringsscherm(opzoeken gebied,cursorbewegen,muisklik) Deelsignaleringsschermistoevalligingezoomdop gebiedwaardeafwijkendespoorbezettingis opgetreden. Waarnemendeelsignaleringsscherm(treinopspoor opzoeken,treinidentificeren,situatie interpreteren) Waarnemendeelsignaleringsscherm(trein(en)in nabijheidstsztreinopzoeken,situatie interpreteren) Z 6,7sec Z 6,7sec Z 6,9sec 3,6sec 6,7sec 3,3sec 6,4sec subtotaal 6,9sec 33,4sec 30sec Veiligheidshandelen Alarmoproepplaatsen(methandnaaralarmknop, indrukken) 1,8sec 2,4sec AlarmoproepGSMZRbereikttreineningebied 2sec 2,0sec BedienencommunicatieZapparatuur 0,5sec 1,4sec Communicatie:opdrachttrein(en)ingebiedstil zetten Schatting:3sec Schatting:6sec Machinist verwerkt bericht 0,3sec 2,3sec subtotaal Schatting:8sec Schatting:14sec TOTAAL Schatting:15sec Schatting:48sec 28 EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april Stanton,N.A.,Baber,C.,Modellingofhumanalarmresponsetimes:acasestudyoftheLadbrokeGroverailaccidentintheUK. In:Ergonomics,Volume51,no.4,april2008,page423Z440,Taylor&Francis 30 ReconstructieopbasisvanStanton,N.A.,Baber,C.,Modellingofhumanalarmresponsetimes:acasestudyoftheLadbroke GroverailaccidentintheUK.In:Ergonomics,Volume51,no.4,april2008,page423Z440,Taylor&Francis 31 EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april /38

23 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november2012 tabel10 DetabelopvoorgaandepaginageeftdathetprocesvoorhetsignalerenvaneenSTSZpassageenhet daaropvolgendhandelenconformwerkwijzebijacuutgevaartussende15en48secondeninbeslag neemt. ProcesentijdspadsignalerenvanenhandelenbijeenSTSZpassage:nietZacuutgevaar:directcontactmetmachinist Geenacuutgevaar:activiteiten Minimaletijd 32 Maximaletijd 33 Maximaal toegestanetijd 34 Waarnemen Waarnemensignaleringscherm(spooropzoeken, spoorbezettingidentificeren,situatieinterpreteren) Waarnemenplanscherm(planregelopzoeken,planregel identificeren,situatieinterpreteren) Deelsignaleringsschermistoevalligingezoomdop gebiedwaardeafwijkendespoorbezettingis opgetreden. Waarnemendeelsignaleringsscherm(treinopspoor opzoeken,treinidentificeren,situatieinterpreteren) Waarnemendeelsignaleringsscherm(trein(en)in nabijheidstsztreinopzoeken,situatieinterpreteren) Z 6,7sec Z 6,7sec Z 6,9sec 3,6sec 6,7sec 3,3sec 6,4sec sub 6,9sec 33,4sec 30sec Contactmetmachinist BedienencommunicatieZapparatuur 0,9sec 1,4sec VerbindingtotstandbrengenviaGSMZR 2sec 2sec Nagaanoferandergesprekgaandeis 1sec 2sec Gesprekconformgespreksdiscipline Schatting:6sec Schatting:11sec subtotaal Schatting:10sec Schatting:17sec TOTAAL Schatting:17sec Schatting:51sec BovenstaandetabelgeeftdathetprocesvoorhetsignalerenvaneenSTSZpassageenhet daaropvolgendhandelenconformwerkwijzebijnietzacuutgevaartussende17en51secondenin beslagneemt. 32 Stanton,N.A.,Baber,C.,Modellingofhumanalarmresponsetimes:acasestudyoftheLadbrokeGroverailaccidentintheUK. In:Ergonomics,Volume51,no.4,april2008,page423Z440,Taylor&Francis 33 ReconstructieopbasisvanStanton,N.A.,Baber,C.,Modellingofhumanalarmresponsetimes:acasestudyoftheLadbroke GroverailaccidentintheUK.In:Ergonomics,Volume51,no.4,april2008,page423Z440,Taylor&Francis 34 EindtoetsObservatielijstCalamiteiten1,versie0.5,11april /38

24 TreinongevalAmsterdamWesterpark Project3481B Versie1.1 definitief 18november ConclusieonderzoeksvraagA OnderzoeksvraagAluidt:Magvaneentreindienstleider gegevenzijnhuidigetaakuitvoeringen middelen verwachtwordendathijeen(dreigende)stspassageconstateertentijdighandeltomeen mogelijkebotsingtevoorkomen? Detreindienstleidermistindehuidigegepresenteerdeinformatieopdebeeldschermenessentiële informatieomeendreigendestspassagetekunnensignaleren.desystemenbiedenookgeenvisuele ofauditieveondersteuningwanneerersprakeisvaneendreigendestspassage.detreindienstleider heeftmetdehuidigesystemendusgeenmogelijkheidomeendreigendestszpassagetesignaleren. ProRailenvervoerdershebbensamenopsectorniveaueentaakinhetsignalerenvaneendreigende STSZpassage.ProRailVerkeersleidingen/ofdetreindienstleiderhebbennietspecifiekeentaak toegewezengekregeninhetsignalerenvaneendreigendestszpassage. ProRailVerkeersleidingeneentreindienstleiderhebbenexplicieteentaakinhetsignalerenvaneen STSZpassage. Ingevalvancombinatievandiversebedrijfstoestandenindewerkplekvaneentreindienstleiderishet signalerenvaneenstszpassagealleenmogelijkindiendetreindienstleiderophetmomentvan optredenvandestszpassagezijnaandachtopdirecteomgevingvandebetreffendetreinheeftgericht. Geziendeoptredendewerkbelastingvaneentreindienstleiderinrelatietotdeuittevoerentaken,lijkt eentreindienstleiderzijntaakinhetkadervanhetsignalerenvaneen(dreigende)stszpassagealleen goedtekunnenwaarmakenalsdetreindienstleiderophetmomentvanoptredenvandestszpassage geenandereactiviteitenuitvoertwaarvoorzijnaandachtnodigis.debedrijfstoestandnormaalbedrijf biedthiertoequauittevoerenactiviteiten/werkbelastingdegrootstekans,zijhetdatde treindienstleiderinnormaalbedrijfweinigaanleidingheefthetdeelsignaleringsschermtemonitoren (ditschermisnodigvoorhetsignalerenvaneenstszpassage)endatinnormaalbedrijfmeteen onverstoordverlopendetreindienstdebesturingvanhetprocesmogelijkeenlagewerkbelastingvan detreindienstleidergeeft,waardoordekansophetwaarnemenvandestszpassagetochkleinis. DetreindienstleidermistessentiëleinformatieinhetsignaleringsschermomeenSTSpassagete kunnendetecteren. InhetdeelsignaleringsschermishetmogelijkdateentreindienstleiderwaarneemtdatereenSTS passageheeftplaatsgevonden,hoewelditnietvoorallesituatieshetgevalis(afhankelijkvanaantal sectiestussen2seinen).hetdeelsignaleringsschermisvoorhetsignalerenvaneenstszpassagealleen vannutindiendetreindienstleidertoevalligerwijsheeftingezoomdopdebetreffendelocatiewaarde STSZpassageisopgetredenéndaarzijnaandachtopheeftgericht.Detreindienstleidermoetdus op zoek naarinformatiealshijeenstszpassagezouwillensignaleren(behalvealsdetreindienstleiderer toevallignaarkijkt). Onderdevoorwaardedatdetreindienstleiderzijnaandachtreedsopdegoedeplek/opdebetreffende treinheeftgerichtindesituatiedatereenstszpassageoptreedt,kosthetnaarverwachtingtussen15 en51secondenomdegewenstereactievandebetreffendemachinist eenremming teverkrijgen. 24/38