Jaardocument stichting Diakonessenhuis deel 1 maatschappelijk jaarverslag

Transcriptie

1 Jaardocument stichting Diakonessenhuis 2008

2 Jaardocument stichting Diakonessenhuis 2008 deel 1 maatschappelijk jaarverslag

3 Inhoud deel 1* Voorwoord Raad van Bestuur 7 1 Uitgangspunten van de verslaggeving 1.1 Opbouw en inrichting Jaardocument 9 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Werkgebieden en marktaandeel Belanghebbenden Strategische samenwerkingsverbanden 17 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Raad van Bestuur Raad van Toezicht Bedrijfsvoering Organisatieontwikkeling en besturingsmodel Risicomanagement Planning en control Ondernemingsraad Cliëntenraad Bestuur medische staf Algemeen kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid ten aanzien van patië nten Kwaliteit van zorg Klachten Toegankelijkheid Veiligheid Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Personeelsgegevens Kwaliteit van het werk Samenleving Cliënten Maatschappij Milieu Financieel beleid Algemeen beeld Opbrengsten Kosten Productie Analyse investeringen 77 Bijlage Publicaties 2008 leden medische staf Diakonessenhuis 79 * deel 2 bevat de jaarrekening Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Missie en visie Meerjarenbeleid Inspanningen en prestaties patiëntenzorg Inspanningen en prestaties ondersteuning patiëntenzorg Geestelijke verzorging Facilitaire voorzieningen Opleidingen ICT HRM-beleid Nieuw- en verbouw en vastgoed 53

4 Voorwoord Voor u ligt het jaar maatschappelijk jaarverslag en de jaarrekening van het Diakonessenhuis over In de nieuwe frisse huisstijl die vanaf 2008 in fases wordt ingevoerd. We kunnen terugkijken op een jaar waarin we trots mogen zijn op ons ziekenhuis. Immers we zijn door het Algemeen Dagblad uitgeroepen tot het beste ziekenhuis van Nederland. Dat is een prachtige waardering voor iedereen die in ons ziekenhuis werkt. Daarnaast won het reanimatieteam de eerste prijs in de Nationale Reanimatie Competitie, behaalde de afdeling verloskunde het WHO/Unicef borstvoedingscertificaat, ontving de kinderdagbehandeling een Smiley van de vereniging Kind en Ziekenhuis en gaven patiënten opnieuw hun Vaatkeurmerk aan de afdeling vaatchirurgie. Dat hield niet in dat we in 2008 achterover leunden. Er is hard gewerkt aan het afronden en in gang zetten van talloze verbeteringen en vernieuwingen. De nieuwbouw van de ziekenhuisapotheek werd afgerond, waardoor het ziekenhuis over een van de modernste apotheken van Midden Nederland beschikt. Op de locatie Zeist is de nieuwbouw van een polikliniekgebouw in volle gang. De oplevering staat gepland in de tweede helft van De polikliniek gaat papierloos werken en daarvoor zijn in 2008 de ontwikkeling en implementatie van een verpleegkundig en medisch elektronisch patiëntendossier in gang gezet. Voor de locatie Utrecht zijn de plannen voor een nieuw te bouwen Acuut centrum uitgewerkt. De start van de bouw begint naar verwachting in 2009 en de oplevering zal in 2012 plaatsvinden. Veel werk is verricht voor de voorbereidingen van de ziekenhuisbrede NIAZ-accreditatie. De NIAZ-accreditatie is een belangrijk instrument om onder andere te laten zien dat op het gebied van patiëntenzorg een goede kwaliteit en veiligheid wordt geleverd. Omdat de vraag van patiënten naar behandeling en zorg vanuit meerdere disciplines sterk toeneemt, analyseren we hoe we deze multidisciplinaire zorg beter kunnen inrichten en stroomlijnen. Voorbeelden hier van zijn onder meer het diagnostisch dagcentrum ouderengeneeskunde, de bundeling van kennis en deskundigheid van vaatchirurgen en dermatologen op het gebied van spataderbehandeling en het multidisciplinaire expertise centrum U-TRIC voor tuberculose en respiratoire infecties. Centraal in 2008 stond de verdere ontwikkeling van een procesgestuurde organisatie met een gedifferentieerde aansturing en minder managementlagen. Hiervoor is een besturingsmodel beschreven waarin de samenwerking tussen de verschillende organisatieonderdelen in kaart is gebracht. Uitgangspunt is transparant om te gaan met de tijd en energie van medewerkers en doelmatig gebruik te maken van de beschikbare middelen. Belangrijk daarbij is het stellen van de juiste prioriteiten en het durven maken van keuzes. Aansluitend hierop is voor de begroting 2009 een nieuwe systematiek gebruikt op basis van jaarplannen met een cijfermatige onderbouwing van inkomsten en uitgaven. Na de vele bestuurswisselingen in de afgelopen jaren werd in december 2008 de benoeming van de heer W. Hustinx als tweede lid van de Raad van Bestuur afgerond. In 2009 start een tweehoofdige Raad van Bestuur die verder gaat bouwen aan de duurzame ontwikkeling van het Diakonessenhuis. Wij danken onze patiënten, verwijzers en verzekeraars voor het vertrouwen dat zij in ons ziekenhuis hebben. Dit is bereikt met de inzet van deskundige, betrokken en gemotiveerde medewerkers. Daar kunnen we met recht trots op zijn. Raad van Bestuur Diakonessenhuis R. Florijn, voorzitter W. Hustinx, lid voor woord

5 1 1 Uitgangspunten van de verslaggeving 1.1 Opbouw en inrichting Jaardocument Het Jaardocument van het Diakonessenhuis volgt de hoofdindeling van het CIBG. De hoofdonderdelen zijn: Deel 1: het Maatschappelijk verslag Deel 2: de Jaarrekening Het Maatschappelijk verslag bevat naast de verplichte onderdelen ook onderdelen die het Diakonessenhuis relevant vindt in het kader van de jaarverslaggeving, zoals de activiteiten van de ondernemingsraad en de medische staf van het ziekenhuis. De hoofdstukken Bedrijfsvoering en Beleid, inspanningen en prestaties zijn onderverdeeld op basis van ontwikkelingen in 2008 op deelgebieden die voor het Diakonessenhuis relevant zijn. De inhoud van het Jaardocument kwam tot stand op basis van rapportages van verantwoordelijken over de activiteiten binnen de organisatieonderdelen van het ziekenhuis. Het verslag heeft betrekking op het boekjaar Het maatschappelijk jaarverslag is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Diakonessenhuis op 18 mei 2009 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 27 mei Publieksjaarverslag Het Jaardocument is tevens het publieksjaarverslag van het Diakonessenhuis. Het is te vinden op onze website u i tgangspunten van de verslaggeving

6 2 Profiel van de organisatie Oudste Diakonessenhuis in Nederland Het Diakonessenhuis is opgericht in 1844 en is daarmee het oudste Diakonessenhuis in Nederland. Hoogleraar B.F. Suerman nam indertijd de medische behandeling van de patiënten op zich en gaf de diakonessen les aan het bed. De historie van het Diakonessenhuis is onlosmakelijk verbonden met de inzet en toewijding van de diakonessen. Al zijn de diakonessen tegenwoordig niet meer actief in de patiëntenzorg, het ziekenhuis heeft nog wel relaties met de diakonessen. Zo waren er in 2008 verschillende zusteruren waaraan diakonessen deelnamen. Ook vond op 15 maart de jaarlijkse Diakonessendag plaats, die velen van hen bijwoonden. Eind 2008 bestond de diakonessenkring uit 24 leden. Activiteiten In mei 2008 organiseerde het bestuur van de Diakonessenkring een voorjaarsuitstapje. Op 1 en 2 november vierden de diakonessen het 164ste Jaarfeest van het Diakonessenhuis. Tijdens een jubileumviering op 1 november werd herdacht dat Riek Nijboer en Jo Stroom- Krijger beiden zestig jaar geleden in het Diakonessenhuis met hun opleiding begonnen. De zusters bleven sindsdien aan het Diakonessenhuis verbonden. Door de Raad van Bestuur werd bij deze gelegenheid uitvoerig stilgestaan. Op 2 november vond een kerkdienst plaats waarin dominee Kruijne de motivatie en inzet van de diakonessen memoreerde sinds De diakonessen gaven het beste van zichzelf in hun diakonessenwerk Algemene identificatiegegevens De verslaggevende rechtspersoon is de stichting Diakonessenhuis, gevestigd aan de Bosboomstraat 1, 3582 KE te Utrecht. Telefoon: (030) Identificatienummer KvK: H Mailadres: info@diakhuis.nl Website: De stichting Diakonessenhuis exploiteert een algemeen ziekenhuis op drie locaties: Utrecht, Zeist en Doorn (buitenpolikliniek). Er is sprake van één toelating ex WTZi. De bekostiging van de zorg vindt plaats op basis van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg en voor zover van toepassing de AWBZ. 2.2 Structuur van het concern Het concern is een privaatrechtelijke stichting. Het concern wordt bestuurd door de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht houdt daarop toezicht. Voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht in 2008 wordt verwezen naar figuur 5 en 6. p ro f i e l van de org a n i s a t i e 11

7 2.3 Kerngegevens Het Diakonessenhuis beschikt over een toelating volgens de WTZi. De Raad van Bestuur geeft leiding aan: de zorgduo s (zorgondernemer en medisch manager) van de tien patiëntencategorieën, de divisiemanager Acuut en Intensief en de leidinggevenden van de medisch-ondersteunende diensten de leidinggevenden van de stafdiensten, waaronder de concerndienst (financieel-economische zaken, markt en verkoop en ICT), PO&O (personeel, organisatie en opleidingen), het bureau bestuursondersteuning en het facilitair bedrijf Kernactiviteiten en nadere typering Het Diakonessenhuis verleent medisch-specialistische zorg en de bijbehorende verpleegkundige en paramedische zorg en verzorging. Vrijwel alle medische specialismen zijn in het ziekenhuis aanwezig. Daarnaast verzorgt het Diakonessenhuis opleidingen en verricht men onderzoek, veelal in samenwerking met andere ziekenhuizen. Figuur 2a Kerngegevens capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Capaciteit Figuur 1 Organogram Aantal beschikbare bedden 559 Raad van Toezicht waarvan bedden voor hartbewaking 7 waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid van beademing 8 Verpleegkundige raad Cliëntenraad Raad van Bestuur OR Bestuur medische staf waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid van beademing 2 Budgetparameters Aantal opnamen exclusief dagverpleging Aantal dagverplegingen Bestuursondersteuning Concerndienst PO&O Bouw Zorg en kwaliteit Communicatie Facilitair bedrijf Aantal eerste polikliniekbezoeken Aantal overige polikliniekbezoeken Aantal klinische verpleegdagen Gemiddelde verpleegduur 5.6 dagen Electieve chirurgie (U/Z) Interne geneeskunde (U/Z) MDLgeneeskunde (U/Z) Algemene heelkunde (U/Z) Oncologie (U) Vrouw/kind (U/Z) Ouderengeneeskunde (Z) Neurologie (U/Z) Cardiologie (U/Z) Longziekten (U/Z) Personeel Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten Medisch ondersteundende diensten Divisie acuut &intensief Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten Aantal medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 156 Aantal FTE medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) 134 functionele relatie hierarchische relatie Productie Aantal geopende DBC s De medezeggenschap van de medewerkers vindt plaats via een ondernemingsraad, die functioneert op basis van de Wet op de Ondernemingsraden (WOR). De medezeggenschap van cliënten vindt plaats via een cliëntenraad, die functioneert op basis van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector (WMCZ). Waarvan in het A-segment Waarvan in het B-segment Aantal gesloten DBC s Waarvan in het A-segment Waarvan in het B-segment j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 p ro f i e l van de org a n i s a t i e 13

8 Bedrijfsopbrengsten Totaal bedrijfsopbrengsten Waarvan wettelijk budget aanvaardbare kosten Waarvan opbrengst B-segment Waarvan overige bedrijfsopbrengsten Figuur 2b Kerngegevens opleidingen Medische opleidingen Arts-assistenten in opleiding 1e en 2e tranche 37,67 waarvan Anesthesie 4,96 Heelkunde 10,42 Interne 10,36 KNO 1,0 Med. Microbiologie 0,25 Verloskunde & Gynaecologie 5,26 Ziekenhuisapotheker 1,0 Klinisch Chemicus 1,0 SEH arts in opleiding 3,12 GZ psycholoog in opleiding 0,30 Verpleegstages voor medisch studenten 28 Co-assistenten Werkgebieden en marktaandeel Het Diakonessenhuis is een algemeen ziekenhuis, met locaties in Utrecht, Zeist en Doorn. Naast het algemene karakter om de meeste zorgvragen te beantwoorden, kent het Diakonessenhuis enkele speerpunten, zoals electieve chirurgie, vrouw en kind en oncologie. Het Diakonessenhuis richt zich vooral op een omgeving die zich kenmerkt door zowel grootstedelijkheid (gemeente Utrecht) als kleinschaligheid (Utrechtse Heuvelrug). De gemeenten die tot het verzorgingsgebied behoren genereren zo n 90% van de eerste polikliniekbezoeken en opnamen (kliniek en dagverpleging) in het Diakonessenhuis. De overige instroom komt van gemeenten net buiten het verzorgingsgebied en een klein percentage uit de rest van Nederland. De bevolking in het verzorgingsgebied groeide de afgelopen jaren. De prognose van de bevolkingsomvang in het verzorgingsgebied vertoont groei, vooral in de gemeente Utrecht. Onderstaande figuur toont de bevolkingsomvang van de gemeenten in het verzorgingsgebied. Figuur 3 Bevolkingsomvang gemeenten verzorgingsgebied Beroepsopleidingen Verpleegkundige niveau 4 10 Radiologie 6 Operatie assistent 8 Anesthesie assistent 3 Anesthesie medewerker 3 Klinische Neurofysiologie laborant 1 Longfunctie laborant 2 Apothekers assistent 2 Hartfunctie laborant 4 Verpleegkundige vervolgopl. CCU 3 IC 8 SEH 8 Oncologie 6 Kinder 2 O&G 3 Recovery 1 Stagiaires Verpleegkundige niveau 4 45 Vepleegkundige niveau 5 56 Overige stages 64 In het verzorgingsgebied had het Diakonessenhuis in 2008 een marktaandeel op basis van eerste polikliniekbezoeken van gemiddeld 40%. De verdeling van marktaandelen per gemeente in het verzorgingsgebied is weergegeven in figuur j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 p ro f i e l van de org a n i s a t i e 15

9 Figuur 4 marktaandelen eerste polikliniekbezoeken per gemeente Gemeente Utrecht Het Diakonessenhuis participeert in een netwerk van instellingen op het gebied van zorg en welzijn, opgezet door de gemeente Utrecht. Zorgverzekeraars Reguliere onderhandelingen over de financiering van de zorg en productieafspraken vinden plaats in het Lokaal Overleg met de zorgverzekeraars. De onderhandelingen over het B-segment vinden plaats op basis van een offerte van het Diakonessenhuis aan individuele zorgverzekeraars. Onderwerpen zijn onder meer kwaliteit, volume en prijs. Naast de productieafspraken stellen de zorgverzekeraars een budget beschikbaar voor zorgvernieuwingsprojecten. De zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen krijgen jaarlijks een overzicht van deze projecten. Zorgverzekeraar Agis presenteerde in 2008 zijn accountplan aan het Diakonessenhuis. In dit kader is gesproken over inkoopbeleid, kwaliteit en veiligheid van zorg en adherentieontwikkelingen. Toezichthouders De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) brengt twee keer per jaar een algemeen inspectiebezoek aan het ziekenhuis. Verder is er overleg over specifieke onderwerpen en zijn er landelijke thematische onderzoeken van de inspectie. Daarnaast overlegt het Diakonessenhuis met de Nederlandse Zorgautoriteit over de bekostiging van de zorg en met het ministerie van VWS over landelijke beleidsvorming en ontwikkelingen in de innovatie van de zorg. 2.5 Strategische samenwerkingsverbanden 2.4 Belanghebbenden Het Diakonessenhuis heeft te maken met belanghebbenden uit verschillende doelgroepen: Patiënten Patiënten zijn formeel vertegenwoordigd in de Cliëntenraad. Daarnaast is er structureel overleg over patiëntenparticipatie, zijn er tevredenheidsmetingen en is er een overlegstructuur in de Zorgdriehoek met zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties over de kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief. Met de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) werkt het ziekenhuis structureel samen aan een klantgerichte inrichting van de verschillende processen binnen de ziekenhuiszorg. Het programma Klantwaarde is samen met de NPCF ontwikkeld en ingevoerd. Verwijzers In het Medisch Coördinatie Centrum (MCC) vindt overleg plaats met een vertegenwoordiging van de huisartsen uit de regio Utrecht. Doel is de tevredenheid van (huis)artsen over de kwaliteit van zorg te vergroten. Thema s die in het overleg aan de orde komen zijn: bevorderen van de communicatie tussen medisch specialisten en huisartsen, ontwikkelen en uitwisselen van transmurale zorg, bevorderen van de samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten en stimuleren van kennisoverdracht. De keuze voor schaalvergroting, al of niet in de vorm van een netwerkorganisatie, met als basislocaties Utrecht en Zeist, betekent volgens de Raad van Bestuur dat het Diakonessenhuis actief moet zoeken naar andere locaties dan de huidige om nieuwe faciliteiten te ontwikkelen. Dat houdt in dat de locatie Utrecht een centrale rol moet kunnen vervullen in het bieden van faciliteiten en efficiënte functies die andere locaties kunnen gebruiken. De locatie Utrecht krijgt daardoor het karakter van een shared service centre, met faciliteiten op het gebied van onderwijs, opleiding en training, vergaderzalen, apotheek, research en andere dienstverlenende zaken. Dat maakt de locatie Utrecht niet per se belangrijker, maar wel een complex waar veel functies moeten worden ontwikkeld. Het Diakonessenhuis verkende en startte in 2008 een aantal strategische samenwerkingsverbanden. Als partner in de samenwerkingsverbanden wil het ziekenhuis een smaakmakende rol spelen en een drijvende kracht zijn achter de ontwikkeling van vernieuwende zorgprojecten. Zo zijn er allianties met het UMC Utrecht, Altrecht, Aveant (thuis- en ouderenzorg), de Hogeschool Utrecht, de Stichting Vita Valley en de stichting Rhijnhuysen. Dit samenwerkingsverband van regionale zorgaanbieders wil de zorg- en dienstverlening aan de patiënt verbeteren. Zo ontwikkelen zij ketenprogramma s om de zorgprocessen beter te laten aansluiten op de wens van de zorgvrager. Verder werkt het Diakonessenhuis samen met stichting Warande aan de reactivering van patiënten na een medisch-specialistische behandeling. Ook is er een samenwerkingsverband met de revalidatieartsen van revalidatiecentrum De Hoogstraat. Dit samenwerkingsverband geeft invulling aan het zorgproces in diverse zorglijnen, zoals: multi-disciplinaire aanpak van de diabetische voetpolikliniek, pijnpolikliniek en vaatproblematiek. Verder werkt het Diakonessenhuis samen met het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN) en het Helen Downing Instituut op het gebied van oncologische en palliatieve zorg voor kankerpatiënten. 16 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 p ro f i e l van de org a n i s a t i e 17

10 Projecten in 2008: Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht). Als opleidingsziekenhuis heeft het Diakonessenhuis een goede samenwerking met het UMC Utrecht. In 2008 tekenden het UMC Utrecht en het Diakonessenhuis een intentieverklaring ter verkenning van een nadere samenwerking op het gebied van opleiding, onderwijs, innovatieve zorgconcepten, ketenvorming, kwaliteit en patiëntveiligheid. Intensivering van de samenwerking zal naar verwachting leiden tot betere zorg, meer efficiëntie en versterking van de opleidingsfunctie. Gestreefd wordt naar een krachtige bestuurlijke samenwerking, waarbij de twee ziekenhuizen wel als afzonderlijke organisaties met een eigen identiteit blijven functioneren. Centraal Laboratorium Nederland (CLN). In 2008 hebben het Diakonessenhuis, Meander Medisch Centrum, Tergooi Ziekenhuizen en UMC Utrecht een businessplan geschreven voor de oprichting van een centraal laboratorium voor deze vier ziekenhuizen. Aanleiding hiervoor zijn de wezenlijke veranderingen die de laatste jaren in de zorg zijn doorgevoerd (de invoering van de DBC s en de nieuwe zorgverzekeringswet) waarmee wordt beoogd dat er concurrentie in de zorg gaat optreden. Door het uitbreiden van de huidige samenwerking tussen de verschillende laboratoria kan voordeel voor de patiënt en de aanvragende specialist worden bereikt. Door samen te werken kan efficiënter worden gewerkt, neemt de al hoge kwaliteit toe en ontstaat capaciteitsvoordeel bij het invoeren en in stand houden van kwaliteitssystemen. In 2009 wordt een implementatieplan uitgewerkt om te komen tot een bundeling van de laboratoria j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008

11 3 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 3.1 Bestuur en toezicht Zorgbrede Governancecode Het Diakonessenhuis hanteert de Zorgbrede Governancecode om goed bestuur te garanderen, inclusief verantwoording en toezicht. Het Diakonessenhuis wordt bestuurd op basis van het Raad van Toezichtmodel. De reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn aan de code aangepast. In het reglement zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht expliciet vermeld. Kernelementen van het reglement zijn de verhouding tot de Raad van Toezicht, verantwoording, taakverdeling, functioneren, besluitvorming en (het ontbreken van) belangenverstrengeling. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om deze elementen in te vullen, bijvoorbeeld profielschetsen en de evaluatie van het eigen functioneren van de (leden van de) Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur Raad van Bestuur De Raad van Bestuur heeft verantwoordelijkheid op strategisch niveau, zowel professioneel-inhoudelijk als bedrijfsmatig en financieel-economisch. De Raad van Bestuur legt formeel, overwegend achteraf, financiële en maatschappelijke verantwoording af aan de Raad van Toezicht. Daarnaast legt zij verantwoording af aan stakeholders, onder meer via publicatie van het Jaardocument. Beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen, worden vooraf ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. De bevoegdheden van de Raad van Bestuur zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en het reglement van de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht benoemt de leden van de Raad van Bestuur voor bepaalde tijd en stelt hun bezoldiging vast op basis van de adviesregeling van de NVZD. Eenmaal per jaar evalueert de Raad van Toezicht het functioneren van de (leden van de) Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur vergadert tweewekelijks met het managementteam Zorg, het managementteam Concern en het bestuur van de medische staf (Stafbestuur). In 2008 bespraken zij onder andere de volgende thema s: besturingsfilosofie strategische en financiële kaders nieuw-/verbouw en terreinontwikkeling kwaliteit en patiëntveiligheid decentralisatie van taken en bevoegdheden personeels- en opleidingsbeleid ICT (waaronder elektronisch patiëntendossier en verpleegkundig dossier) kostenbeheersing en financiële verantwoording planning en controlcyclus planning en controlcyclus begroting en begrotingssystematiek Figuur 5 Samenstelling Raad van Bestuur Naam Bestuursfunctie Nevenfuncties 1 Dhr. R.A. Steenbergen voorzitter Voorzitter Raad van Toezicht Gezondheidshuis tot 1 juli 2008 Stadshagen, Zwolle Secretaris Raad van Toezicht Jeugd Penetentiaire Inrichting De Sprengen, Zutphen-Wapenveld Voorzitter Bewonersvereniging Binnenstad Zwolle Lid Raad van Commissarissen Zuiderzeehaven Dhr. N.M.H. Hoefsmit lid ad interim - MBA, arts tot 1 mei 2008 Dhr. drs. R. Florijn lid vanaf 1 mei 2008 Voorzitter Stichting VitaValley tot 1 juli 2008 voorzitter vanaf Vice-voorzitter Stichting Reinalda Zorggroep 1 juli 2008 Lid Raad van Toezicht Stichting Activite Lid Raad van Toezicht Stichting GGZ Westelijk Noord-Brabant Lid Raad van Toezicht Stichting Lindenhout Member Non-executive Board Early Sense (Isr) tot 1 mei 2008 Lid Raad van Advies voor de Accreditatie Bedrijfswetenschappen en Economie Radboud Universiteit Nijmegen Voorzitter Commissie van Beheer Christelijk Gereformeerde Kerk Voorzitter Bestuur Vitality Investment Fund tot 1 oktober niet aan de hoofdfunctie gerelateerd Raad van Toezicht De Raad van Toezicht houdt toezicht op de voorbereiding en uitvoering van het beleid van de Raad van Bestuur en de algemene gang van zaken binnen het ziekenhuis. Daarnaast adviseert de Raad van Toezicht de Raad van Bestuur en functioneert hij als klankbord. De bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn beschreven in de statuten van de stichting Diakonessenhuis en het reglement Raad van Toezicht: besluiten over het aannemen, beoordelen, schorsen en ontslaan van de leden van de Raad van Bestuur, toetsen en vooraf goedkeuren van beslissingen van de Raad van Bestuur met vergaande consequenties voor het (strategisch) beleid of het aangaan van aanmerkelijke financiële verplichtingen en het goedkeuren van de jaarrekening als onderdeel van het Jaardocument. Bij het aantreden - in de loop van van de Raad van Toezicht in een volledig nieuwe samenstelling, was zijn hoofddoelstelling een bijdrage te leveren aan de totstandkoming van rust, bestuurlijke continuïteit en onderling vertrouwen tussen personen en organen in de organisatie. Daarvoor werd in het algemeen de zorgvuldige hantering van procedures bevorderd, in het bijzonder bij benoemingen en grote financiële beslissingen, en het optimaliseren van onderlinge 20 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 21

12 verhoudingen, zowel formeel als informeel. Ook is besloten, na de vele bestuurswisselingen in het Diakonessenhuis de afgelopen jaren, een tweehoofdige Raad van Bestuur te benoemen die behoorlijk wat jaren in functie kan en wil zijn, het vertrouwen van de organisatie heeft en daarmee samen gaat bouwen aan de duurzame (door-)ontwikkeling van het Diakonessenhuis. In 2008 heeft dit ondermeer tot het volgende geleid: Benoeming en afscheid Raad van Bestuur Per 1 mei 2008 is door de Raad van Toezicht een nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur benoemd: drs. R. Florijn. Verder is in december 2008 de werving en selectie voor een tweede lid van de Raad van Bestuur afgerond met de benoeming van dr. W. Hustinx per 1 april Alle belanghebbende partijen zijn zorgvuldig en met behoud van verantwoordelijkheden bij de procedure betrokken. R.A. Steenbergen, die sinds 15 april 2005 voorzitter en enig lid van de Raad van Bestuur was, heeft per 1 juli 2008 afscheid genomen vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd. Op 29 april 2008 ontving hij een koninklijke onderscheiding, mede vanwege zijn verdiensten voor het Diakonessenhuis. Vernieuwing bestuursmodel; nieuwe statuten en reglementen De Raad van Toezicht heeft nagedacht over de betekenis van de Healthcare Governancecode voor het toezicht op het Diakonessenhuis. Deze code regelt met name de verantwoordelijkheden van en verhoudingen tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. De Raad van Bestuur bestuurt en geeft leiding, de Raad van Toezicht adviseert (geeft steun of onthoudt zich van steun) en verleent in specifieke gevallen goedkeuring. De discussies hierover in de Raad van Toezicht leidden tot duidelijke uitgangspunten voor de statuten en nieuwe reglementen van de stichting voor de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Hoofddoel van de nieuwe formulering is een heldere verhouding te geven tussen de twee organen, zodat duidelijk is wat hun afzonderlijke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn. Verder is in het voorstel tot aanpassing van de statuten de nieuwe wetgeving in de gezondheidszorg meegenomen, met name de Kwaliteitswet en de positie van de Raad van Bestuur en het vastleggen van de juiste verhouding met de medisch specialisten verbonden aan het ziekenhuis en hun vertegenwoordiging. De nieuwe statuten en reglementen worden in 2009 in concept voorgelegd aan de adviesorganen van het ziekenhuis. Kwaliteit en veiligheid Met prioriteit stelde de Raad van Toezicht de thema s kwaliteit en veiligheid (vooral in de patiëntenzorg) aan de orde, omdat daarover steeds vaker vragen worden gesteld en de Raad van Toezicht een proactief beleid voorstaat - met erkenning van de uiteenlopende verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur en andere geledingen, groeperingen en individuen. In september 2008 riep de Raad van Toezicht een eigen auditcommissie Veiligheidszorg in het leven. Financiële structuur en vernieuwing huisvesting De Raad van Toezicht ondersteunde de door de Raad van Bestuur geïnitieerde vernieuwing voor de gezonde financiële structuur en de financiëel-bedrijfsmatige onderbouwing van de voorgenomen nieuwbouw. Op basis van transparante en goed onderbouwde rapportages van de Raad van Bestuur zijn eind 2008 vooral voor de (nieuw)bouw en investeringen een aantal besluiten genomen. Relaties met belangrijke organen In 2008 onderhield de Raad van Toezicht - naast de intensieve raadplegingen over de twee benoemingen voor de Raad van Bestuur - contacten met de ondernemingsraad (twee keer per jaar bijwonen van de overlegvergadering), het stafbestuur, de cliëntenraad en managers van de patiëntencategorieën. 22 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 Figuur 6 Raad van Toezicht Naam Functie Nevenfuncties Dhr. dr. J.G.F. Veldhuis voorzitter Voorzitter bestuur Stichting Quality Assurance Netherlands Voormalige hoofdfunctie: Voorzitter van het College van Bestuur van de Universiteit Utrecht (tot 2003) RvT Universities (QANU) Utrecht Plv. voorzitter Raad van Toezicht Netherlands University Foundation for International Cooperation (NUFFIC) Den Haag Lid/Voorzitter bestuur Radboud Stichting, Utrecht-Vught Lid Raad van Toezicht Nederlandse Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) Delft Lid Commissie van Advies Nederlands Instituut voor Oorlogsdocumentatie (NIOD) Amsterdam Lid bestuur Roosevelt Study Centre (RSC) Middelburg Lid Evaluatiecommissie KNAW Lid Auditcommissie Universiteit Gent Lid Raad van Toezicht KPC-groep, s Hertogenbosch Voorzitter Raad van Toezicht Stichting Carmelcollege Hengelo Voorzitter bestuur Nederlands Genootschap Internationale Zaken (NGIZ) dept. Utrecht, en lid algemeen bestuur NGIZ, Den Haag Lid Raad van Advies Catharijne Stichting van het Universitair Medisch Centrum Utrecht Lid bestuur Stichting Fonds (Ziekenhuis) St. Antoniushove, Leidschendam Dhr. prof. dr. J.B.L. Hoekstra vice- Lid beroepsgenoot Centraal Tuchtcollege voor de Hoofdfunctie: voorzitter Gezondheidszorg te Den Haag Hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde, AMC Amsterdam RvT Lid Commissie C.O.I.G. van de Nederlandsche Internisten Vereeniging Lid bestuur Stichting dr. F. Gerritzen prijs Lid bestuur Netherlands Foundation for Cardiovasculair Excellence Dhr. mr. J.A. Hulsenbek lid RvT Voorzitter bestuur Stichting t Hoogt (filmtheater Utrecht) Hoofdfunctie: Vice-voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag Lid Raad van Advies Stichting Maatschappij Veiligheid en Politie Dordrecht Lid Bestuur Stichting Realisatie Artplex Utrecht Mw. prof. dr. lid RvT Voorzitter van de ZonMW programmacommissie B. Meyboom-de Jong Nationaal Programma Ouderenzorg Voormalige hoofdfunctie: Hoogleraar huisartsengeneeskunde Rijksuniversiteit Groningen (tot 2004) Voorzitter Raad van Toezicht Huisartsenpost Groningen Lid Wetenschappelijke Raad van KWF- kankerbestrijding en voorzitter van de beoordelingscommissie Psychosociale Oncologie Lid van het Stichtingbestuur Kinderoncologie Groningen (SKOG) Lid van de Redactie van Bijblijven, een nascholingsblad voor huisartsen uitgegeven door Bohn, Stafleu en van Loghum Lid van de Raad voor Civiel-Militaire Zorg en Onderzoek (RZO) Dhr. drs. M. Niggebrugge lid RvT Lid Raad van Commissarissen Boskalis Hoofdfunctie: Directielid NV Nederlandse Spoorwegen Voorzitter Raad van Commissarissen Strukton Lid Dagelijks en Algemeen Bestuur VNO-NCW b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 23

13 Overlegvormen De vergaderingen van de Raad van Toezicht met de Raad van Bestuur zijn het centrale instrument voor informatievoorziening, overleg en beleidsvorming. Daarnaast overlegt de voorzitter van de Raad van Toezicht maandelijks met de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht vergaderde in 2008 zes keer. Op de agenda stonden onder meer: de benoemingen in de Raad van Bestuur, de jaarrekening 2007, de begroting 2008 en het productiviteitsmodel, de Kaderbrief en begroting 2009, kwartaalrapportages, verantwoording regeling AO/IC, risicobeheersing, project Centraal Laboratorium Nederland, de intentieverklaring voor samenwerking met het UMC Utrecht, huisvesting en vastgoedontwikkeling, het concept besturingsmodel en de vernieuwing van statuten en reglementen. De Raad van Toezicht stelde twee auditcommissies in: Financiële commissie De financiële commissie heeft de volgende aandachtsgebieden: beoordelen van de jaarrekening en de begroting en bespreken van de risicoanalyse en de kwaliteit van de administratieve en organisatorische interne beheersing. De commissie bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht. De voorzitter van de Raad van Bestuur, de directeur concerndienst, de interne auditor en het hoofd bestuursondersteuning zijn altijd bij de vergadering aanwezig en zo nodig ook de externe accountant. In 2008 vergaderde de financiële commissie vier keer. Commissie veiligheidszorg Ook deze commissie bestaat uit twee leden van de Raad van Toezicht. De voorzitter van de Raad van Bestuur en het hoofd bestuursondersteuning zijn altijd aanwezig bij de vergaderingen en op verzoek de medisch manager patiëntveiligheid en/of de programmamanager patiëntveiligheid. In 2008 vergaderde de commissie twee keer, onder meer over onderzoek kwaliteit medische apparatuur, veiligheidsplan nieuwbouw, kwaliteit en patiëntveiligheid. Daarnaast vormen de voorzitter en de vice-voorzitter de personele commissie Raad van Toezicht ( renumeratiecommissie ) die benoeming en ontslag van de leden van de Raad van Bestuur voorbereidt, functioneringsgesprekken voert met de leden van de Raad van Bestuur en voorstellen doet aan de gehele Raad van Toezicht voor het bezoldigingsbeleid en daarop ook toezicht houdt. Twee keer per jaar vond een bespreking plaats met het bestuur van de medische staf. Eenmaal per jaar evalueert de Raad van Toezicht zijn eigen functioneren en het functioneren van de Raad van Bestuur. Bij de jaarlijkse evaluatie stelde de Raad van Toezicht vast dat er een constructieve samenwerking is tussen de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur. Ook sprak de Raad van Toezicht zijn waardering uit voor het beleid en de manier waarop dat wordt uitgevoerd. 3.2 Bedrijfsvoering Organisatieontwikkeling en besturingsmodel Algemeen Het Diakonessenhuis werkt sinds 2005 aan een organisatieontwikkeling van de patiëntenzorg. Centraal daarin staat de ontwikkeling van een procesgestuurde organisatie, op basis van patiëntencategorieën en een gedifferentieerde aansturing met minder managementlagen. Dit leidde in de loop der jaren tot een topstructuur waarin de strategische sturing bij de Raad van Bestuur lag en de tactische sturing bij de directie. In 2007 startte het ziekenhuis met de verdere ontwikkeling van de managementstructuur. Daarin zijn de verschuiving van taken en verantwoordelijkheden op het gebied van patiëntenzorg verder uitgewerkt. Sinds januari 2008 functioneren tien patiëntencategorieën als resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE s); zij runnen een eigen bedrijfsonderdeel. Voorjaar 2008 gaf de Raad van Bestuur UMC-Consult opdracht het functioneren van de zorgduo s (zorgondernemer en medisch manager) per patiëntencategorie te onderzoeken in het licht van de besturingsfilosofie. Daaruit blijkt onder meer dat de beleids- en besturingscyclus nog onvoldoende functioneert. Als vervolg op dit onderzoek is een nieuw besturingsmodel beschreven, waarin de samenwerking tussen de verschillende organisatieonderdelen en beschikbare sturingsmiddelen in kaart is gebracht. In de tweede helft van 2008 zijn de volgende thema s verder uitgewerkt: organisatie- en ordeningsstructuur integraal management en medische participatie beleidscyclus overlegstructuur professionele besluitvorming en medezeggenschap in basisspelregels werkafspraken voor de verschillende organisatieonderdelen Uitgangspunt is op een transparante manier omgaan met de tijd en energie van de medewerkers en doelmatig gebruikmaken van de beschikbare middelen. Daarbij is het belangrijk om de juiste prioriteiten te stellen en keuzes te durven maken. 24 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 25

14 Organisatie- en ordeningsstructuur In 2008 zijn zoals vermeld de kaders voor de besturing van het Diakonessenhuis opnieuw gedefinieerd. Daarbij gaat het niet enkel om de structuur, maar ook om de rolverdeling in de besturing. Het Diakonessenhuis onderscheidt maximaal drie leidinggevende niveaus in de organisatie: Raad van Bestuur management (patiëntencategorie, zorgdivisie, lijnstafdienst) afdelingshoofd of teamhoofd Op leidinggevende niveaus bestaat onderscheid in: strategisch niveau: de Raad van Bestuur bepaalt de strategische koers, stemt die af met de omgeving en schept de condities waaronder de organisatie de afgesproken resultaten kan behalen. tactisch niveau: de managers (zorgduo, leiding zorgdivisie en hoofd van (lijn)stafdiensten) zijn verantwoordelijk voor het dagelijks functioneren van het ziekenhuis binnen de kaders van de Raad van Bestuur. operationeel niveau: de afdelings- of teamhoofden zijn verantwoordelijk voor de uitvoering en het functioneren van de eigen afdeling (team) in meest brede zin. De primaire zorg voor patiënten is georganiseerd in tien patiëntencategorieën en twee divisies: medisch ondersteunende diensten (nucleaire geneeskunde, radiologie, laboratoria en apotheek) en acute en intensieve zorg. Patiëntencategorieën Een patiëntencategorie is een organisatorische eenheid. De leiding van een patiëntencategorie is verantwoordelijk voor het operationele resultaat (het verschil tussen externe (DBC-)opbrengsten en (doorbelaste) kosten). Binnen een patiëntencategorie wordt de medische zorg voor een samenhangende groep (potentiële) patiënten op een planmatige en zorginhoudelijk effectieve en efficiënte manier georganiseerd. Zorgduo s De patiëntencategorieën worden aangestuurd door zorgduo s, die bestaan uit een zorgondernemer en een medisch manager. Zorgondernemers geven leiding aan de teamhoofden en medewerkers van de patiëntencategorie. De zorgduo s zijn integraal verantwoordelijk voor hun patiëntencategorie en vormen een resultaatverantwoordelijke eenheid (RVE) die onder de Raad van Bestuur valt. RVE s zijn taak- en resultaatverantwoordelijk en hebben van de Raad van Bestuur - binnen daarvoor gestelde kaders - gedelegeerde bevoegdheden gekregen. De zorgduo s leggen periodiek (per kwartaal) verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Deze verantwoording vindt plaats op basis van duidelijke afspraken tussen de Raad van Bestuur en het zorgduo. Zorgondersteunende divisies Het Diakonessenhuis kende drie zorgdivisies: acuut & intensief: SEH, OK en IC medisch-ondersteunende afdelingen (KCL, MMI, PA, nucleaire geneeskunde, radiodiagnostiek, apotheek, hygiëne en infectiepreventie) zorgondersteuning: onder meer medische psychologie, diëtetiek, psychiatrie, fysiotherapie, geestelijke verzorging, maatschappelijk werk De afdelingen van de divisie zorgondersteuning zijn eind 2008 ondergebracht bij een van de patiëntencategorieën. Lijnstafdiensten De Raad van Bestuur en het management worden ondersteund door een aantal lijnstafdiensten: Personeel, Organisatie & Opleidingen (PO&O). De Concerndienst, waaronder ICT, marketing & verkoop, business control en het financial service center. Het facilitair bedrijf, waaronder het facilitair servicebureau, inkoop en medische elektronica. De lijnstafdiensten vallen hiërarchisch, operationeel en functioneel onder de Raad van Bestuur. De lijnstafdiensten dragen een specifieke en onderscheiden verantwoordelijkheid voor het beleid en de bedrijfsvoering. Dit alles binnen de strategische kaders van de Raad van Bestuur. De lijnstafdiensten hebben een operationele verantwoordelijkheid in de advisering en ondersteuning van de Raad van Bestuur en het management. Daarnaast hebben zij een functionele bevoegdheid, waarbij ze vanuit hun vakmanschap de patiëntencategorieën adviseren bij de vertaling van vastgesteld(e) beleid en kaders. Zo nodig kunnen zij dwingende richtlijnen opstellen over de professionele spelregels. Dit vindt zijn weerslag in het uitvaardigen van beleid, procedures, (kwaliteits)richtlijnen, voorstellen voor aanpassing van het budget en de manier waarop verantwoording wordt afgelegd over het beleid en de overeengekomen taakstelling (planning en control). Ondersteuning Raad van Bestuur De Raad van Bestuur wordt verder ondersteund door het bureau Bestuursondersteuning, de afdeling communicatie, de afdeling internal audit, het stafbureau zorg en kwaliteit en het bouwbureau Risicomanagement Risico s zijn inherent aan ondernemerschap ook aan maatschappelijk ondernemerschap en zijn dus niet geheel uit te sluiten. Flexibel en slagvaardig omgaan met risico s is even belangrijk als risico s minimaliseren. De Raad van Bestuur is zich ervan bewust dat de bedrijfsvoering risico s met zich meebrengt en richtte een systeem van interne controle en planning en control in om risico s tijdig te onderkennen en te beheersen. Belangrijke elementen daarin zijn de planning en controlcyclus, de maandelijkse rapportages over productie, financiën en steeds meer ook prestatieindicatoren, ingestelde functiescheidingen en procuratierichtlijnen. Daarnaast volgt het ziekenhuis externe ontwikkelingen en beoordeelt de impact van deze veranderingen op de bedrijfsvoering. Deze instrumenten geven de Raad van Bestuur voldoende zekerheid om risico s tijdig te onderkennen en te beheersen. Daarnaast heeft het ziekenhuis een internal auditor die processen en hun controlemaatregelen beoordeelt. Ook toetst deze auditor de betrouwbaarheid van informatie en bewaakt de compliance en het risicomanagement. Ondanks al deze maatregelen blijft een kans op risico s en calamiteiten onvermijdelijk bestaan. Vermogensvorming en verzekering kunnen de risico s over het algemeen afdekken. De externe omgeving verandert snel en dat leidt tot toenemende bedrijfsrisico s en aansprakelijkstelling. Het Diakonessenhuis heeft dan ook specifieke behoefte aan risicomanagement om via risicoanalyses risico s te achterhalen die de bedrijfsvoering negatief beïnvloeden. Waar mogelijk en wenselijk kunnen deze risico s proactief worden verminderd. Door risico s centraal 26 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 27

15 inzichtelijk te maken kan de Raad van Bestuur prioriteiten stellen en de beheersing en bewaking van de verschillende risico s coördineren. Het Diakonessenhuis voerde in 2008 risicoanalyses uit voor verschillende onderdelen. Onder meer in het kader van de financiering van het ziekenhuis en de geplande specifieke nieuwbouw, DBC-registratie, fiscale risico s en informatiebeveiliging (NEN7510). Ook op zorgafdelingen waar de risico s relatief groot zijn, worden risicoanalyses uitgevoerd. Dat gebeurt achteraf, maar in toenemende mate ook vooraf. In praktijk blijkt dat hieruit veel lessen zijn te trekken, niet alleen voor de betreffende afdeling, maar voor de gehele organisatie. Het NIAZ-kwaliteitssysteem en het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn belangrijke instrumenten om het risico van bedrijfsschade en imagoschade te minimaliseren. Ze maken daarom deel uit van het risicomanagementsysteem. Het Diakonessenhuis bevindt zich in een vergevorderd stadium van een ziekenhuisbrede NIAZ- accreditatie. Ook financieel geldt dezelfde kwaliteitssystematiek. De Raad van Bestuur ziet het overheidsbeleid op het gebied van de bekostiging overigens als grootste risico. Enerzijds is sprake van kortingen op de ziekenhuisbudgetten vanwege volumegroei waarop ziekenhuizen nauwelijks invloed hebben. Deze kortingen zijn dermate omvangrijk dat het hoge eisen stelt aan de interne besturing en flexibiliteit om die tijdig te kunnen opvangen. Anderzijds werkt de overheid aan een nieuw stelsel voor de bekostiging van de ziekenhuizen waarvan niet, of niet tijdig, bekend is hoe het concreet vorm krijgt. Dit leidt tot inherente risico s voor het ziekenhuis. De Raad van Bestuur heeft beleid geformuleerd over de overgang naar integrale tarieven, inclusief kapitaallasten Planning en control Concreet houdt de begrotings- en rapportagecyclus het volgende in: sturen vanuit ambitie en doelstellingen van de organisatie vooraf plannen en afstemmen met afdelingen monitoren van de uitvoering, signaleren van risico s en weten welke kwaliteitseisen worden gesteld verantwoorden, breder dan enkel over financiële verantwoordelijkheden bijsturing mogelijk maken, gericht op de verschillende beleidsniveaus De begrotings- en rapportagecyclus ondersteunt de realisering van vaak complexe organisatiedoelstellingen van het Diakonessenhuis. Om te zorgen dat doelstellingen door de hele organisatie gelijkgericht zijn en mensen en middelen elkaar versterken, wordt via deze cyclus de samenhang aangebracht. Strategische keuzes en beoogde maatschappelijke effecten van de Raad van Bestuur worden vertaald naar organisatiedoelstellingen per jaar, per patiëntencategorie, divisie of dienst. Deze doelstellingen worden weer omgezet naar prestaties van afdelingen. Figuur 7 De begroting- & rapportagecyclus Begroting Organisatie doelstelling & begroting Jaarverslag Rapportage Raad van Bestuur Algemeen Het Diakonessenhuis wil de begrotings- en rapportagecyclus benutten als het door de Raad van Bestuur vastgelegde proces waarlangs het strategische, tactische en operationele beleid wordt bepaald en de decentrale begrotingen voor de organisatieonderdelen worden opgesteld en goedgekeurd. Op basis van deze decentrale begrotingen worden de activiteiten uitgevoerd en waar nodig bijgestuurd. De begrotings- en rapportagecyclus is van belang voor afdelingen en organisatie-eenheden. Zo komen zij doelen en resultaten overeen en kunnen hierover aan elkaar verantwoording afleggen. Dit is een grote verbetering vergeleken met voorgaande jaren en is mede ontwikkeld op basis van de evaluatie van het zorgmanagement, opgesteld door de organisatieafdeling van het UMC Utrecht. Productieplannen Afdelingsplannen & SLA s Kwartaalrapportages Afdelingsrapportages Zorgduo s verantwoordelijken divisies, diensten (hoofdbudgethouders) Teamhoofden/ afdelingshoofden (budgethouders) Begroting is het formuleren van organisatiebeleid waarbinnen ambitie, doelstellingen en verwachte resultaten worden aangegeven. De Raad van Bestuur communiceert via de kaderbrief de ambitie en doelstellingen op organisatieniveau, die van belang zijn voor de patiëntencategorieën, divisies en diensten. Dit wordt uitgewerkt voor iedere organisatie-eenheid. In de begrotingsfase vindt besluitvorming hierover plaats. In de rapportagefase worden de behaalde resultaten en de geplande resultaten vergeleken en beoordeeld. Het proces krijgt een cyclisch karakter, doordat behaalde resultaten kunnen leiden tot bijsturing en herformulering van toekomstige doelstellingen. Beleidscyclus voor 2009 De begroting voor 2009 is voorbereid in het najaar van Voor het eerst is de begroting gebaseerd op jaarplannen van de diverse organisatie-eenheden en een cijfermatige opstelling van inkomsten en uitgaven. Deze koppeling is van belang om de begroting per categorie, divisie of dienst goed te kunnen toetsen en volgen. Voor 2009 is deze cijfermatige opstelling nog overwegend op kosten gebaseerd. 28 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 29

16 In het jaarplan voor 2009 was ruimte om per organisatie-eenheid het volgende aan te geven: ambitie van de organisatie-eenheid, bij voorkeur SMART gemaakte doelstellingen en activiteiten om deze doelstellingen te halen. Belangrijke thema s hierbij zijn: realiseren van productiedoelstellingen, voldoen aan de gestelde kwaliteits- en outputparameters, wijzigingen in beleid of activiteiten samen met andere eenheden en de financiële onderbouwing van ingediende begrotingsaanvragen. Hoewel niet alle organisatie-eenheden de jaarplannen volledig hebben ingevuld, bleek de begrotingscyclus 2009 een goede stap om financiële aanvragen te koppelen aan beleid en activiteiten op diverse gebieden. Voor zowel organisatie-eenheden als stafdiensten was deze werkwijze nieuw, wat in combinatie met de nieuwe bezetting en rol van de Raad van Bestuur zorgde voor een enerverend begrotingsproces. Uit de uitgebreide evaluatie van het begrotingsproces kwamen behalve positieve reacties ook de nodige verbeterpunten, zoals meer tijd voor het begrotingsproces, meer informatie over het proces en over verantwoordelijkheden en rollen daarin. De evaluatie vormt een belangrijk uitgangspunt bij de rapportagecyclus in 2009 en de begrotingscyclus van In 2009 dient de beleids- en rapportagecyclus als leidraad voor de beleidsactiviteiten voor en door categorieën, divisies en diensten. Onderdeel hiervan is de verantwoording die het management aflegt door kwartaalrapportages over de behaalde resultaten. De verantwoording gaat over de volledige breedte van het jaarplan en beslaat de productie, kwaliteit, patiëntveiligheid, klantwaarden, HRM en financiën. Deze kwartaalrapportages worden besproken in kwartaaloverleggen met de Raad van Bestuur. 3.3 Ondernemingsraad De Ondernemingsraad (OR) is een zelfstandig adviesorgaan dat enkel bestaat uit gekozen leden. Het ziekenhuis voorziet in het ambtelijk secretariaat van de OR. De ondernemingsraad brengt een eigen jaarverslag uit. Figuur 8 Het dagelijks bestuur van de OR in 2008 naam functie Mw. N. Janssen voorzitter tot 1 februari 2008 Dhr. J. Rutgers voorzitter vanaf 1 februari 2008 Mw. E. Syrier-Bogaard vice-voorzitter vanaf 1 februari 2008 Mw. N. Leunk Dhr. F. van de Spek secretaris ambtelijk secretaris De OR functioneert op strategisch niveau als adviesorgaan van de Raad van Bestuur. In de Wet op de Ondernemingsraden (WOR) zijn bepalingen opgenomen die het overleg tussen OR en Raad van Bestuur regelen. Hierin zijn ook de bevoegdheden van de OR vastgelegd (advies- en instemmingsrecht) die de belangen van de medewerkers borgen. De OR kan onder meer gevraagd en ongevraagd advies uitbrengen en heeft bij specifieke voorgenomen besluiten instemmingsrecht. Eén keer per maand vindt op woensdag de overlegvergadering plaats met de bestuurder. In de overlegvergadering worden de onderwerpen die volgens de Wet op de Ondernemingsraden advies- of instemmingsplichtig zijn, tenminste één keer besproken. Zo nodig vindt tweewekelijks informeel overleg plaats tussen het dagelijks bestuur van de OR en de voorzitter van de Raad van Bestuur. Twee keer per jaar is een delegatie van de Raad van Toezicht aanwezig bij de overlegvergadering. Op de andere woensdagen vergadert de OR binnen de eigen geledingen en in commissieverband. De OR werkt met vier commissies: VGWM/sociaal financieel/organisatorisch PR/achterban verkiezingen De OR heeft een eigen budget binnen de ziekenhuisbegroting. Jaarlijks volgen de leden van de OR cursussen deskundigheidsbevordering. Adviezen van de ondernemingsraad De OR bracht in 2008 adviezen uit of verleende instemming aan de Raad van Bestuur. Niet altijd verleende zij direct een positief advies of instemming. Het gebeurde regelmatig dat de OR aanvullende gegevens vroeg en/of voorwaarden verbond aan een advies. Waar mogelijk werd het advies opgenomen in het definitieve besluit van de Raad van Bestuur. Dit leidde in sommige gevallen tot verbetering van het besluit door bijvoorbeeld een evaluatiemoment af te spreken bij doorgevoerde wijzigingen. Figuur 9 Overzicht advies en instemming OR over 2008 datum onderwerp 28/02/08 Advies conceptprofiel 2e lid RvB en toevoeging aan procedure 08/04/08 Instemming poliklinische avondspreekuren 26/03/08 Advies huisvestings- en vastgoedbeleid Diakonessenhuis 20/05/08 Advies intentieverklaring en verder onderzoek naar oprichting gezamenlijk laboratorium 23/04/08 Advies wijzigingsvoorstellen bedrijfsplan PO&O /05/08 Instemming rooster afdeling Voedingslogistiek 11/06/08 Advies benoeming lid Raad van Bestuur 07/07/08 Advies decentrale afsprakenplanning 14/07/08 Advies Ondernemingsraad d.d. 26 maart 2006 over huisvestings- en vastgoedbeleid 14/07/08 Instemming arbeidstijdenregeling 14/08/08 Intentieverklaring samenwerking UMCU 23/09/08 Instemming verplichte verlofdagen 08/10/08 Instemming regeling Grensoverschrijdend gedrag en regeling 12/11/08 Individuele klachten medewerkers 10/12/08 Advies benoeming 2e lid Raad van Bestuur 30 j a a rd o c u m e n t stichting diak o n e s s e n h u i s 2008 b e s t u u r, toezicht en bedrijfs voering 31