Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Retouradres Postbus DA Heerlen Stadspiateau AZ Utrecht Bonroy Kinder en Jeugdpsychiatrie Postbus 2518 T.a.v. Duiveisbruglaan JJ BREDA DA Heerlen Inlichtingen bij Meldpunt meidpu nt@igj.nl T V : 24 december 2018 Onderwerp: Definitief briefrapport inspectiebezoek 13 december 2018 Geachte, Aanleiding De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) heeft op 13 december 2018 een aangekondigd bezoek gebracht aan, tot 1 december 2018 psychiater van Bonroy Kinder en Jeugdpsychiatrie te Breda (hierna: betrokkene). In januari 2018 ontving de inspectie een melding over het handelen van betrokkene. De melding betrof het medicatie voorschrijfbeleid. Betrokkene zou off-label medicatie voorschrijven zonder overleg met collega psychiaters of apotheker. Daarnaast zou de dosering hoger dan verantwoord zijn. Dit signaal was voor de inspectie reden om toezicht te starten. Op 19 september2018 heeft betrokkene het definitieve rapport ontvangen hiervan. Op 18september2018 heeft de inspectie, op grond van artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, betrokkene een aanwijzing gegeven opdat betrokkene uiterlijk binnen drie maanden, te weten 18december2018, voldoet aan het volgende: Deskundigheid; (artikel 2 en 3 Wkkgz en artikel4.1.1 Jeugdwet) Bij alle patiënten die betrokkene in behandeling heeft, is het diagnostisch proces, de behandeling, de evaluatie en de informatieverstrekking verlopen volgens de richtlijnen van de NVvP welke zijn opgenomen in de Richtlijnen database en de voor de specifieke patiënt geldende zorgstandaard(en). Aan alle patiënten die betrokkene in behandeling heeft, is de correcte medicatie volgens de voor de specifieke patiënt geldende richtlijn(en) voorgeschreven en gemonitord. Indien betrokkene afwijkt van de richtlijnen, motiveert betrokkene waarom en legt betrokkene dit vast in het dossier van de patiënt. Pagina 1 van 8

2 Richtlijn Gedragsregels voor artsen (2013). december 2018 de KNMG richtlijn Omgaan met medische gegevens (2018) en de KNMG compleet en actueel patiëntendossier dat is ingericht volgens de eisen uit gereageerd. In antwoord hierop laat de advocaat in een mail op inspectie heeft op woensdag 12 december 2018 per mail op deze vragen Vragen advocaat en per mail vragen gesteld aan de inspectie over de formele grondslag hiervan. De In aanloop naar het bezoek op 13 december 2018, heeft de advocaat telefonisch Resultaten inhoud van het gesprek thematisch geordend. tijdens het bezoek aan de orde zijn geweest. Omwille van de leesbaarheid is de Dit briefrapport is een samenvatting van de meest ter zake doende aspecten die Verslaglegging overdrachten) en een terugkoppeling op hoofdpunten. de overdracht van 15 patiënten middels een eind/overdrachtsbrief (hierna: Het bezoek bestond uit een gesprek met betrokkene en de advocaat, een toets op jeugdpsychiater/adviseur bij de inspectie en ondergetekende. (hierna: de advocaat),, kinderen Tijdens het bezoek zijn aanwezig de betrokkene, zijn advocaat heeft plaatsgevonden psychiater en op welke manier betrokkenen de afbouw van de praktijk Het doel van het bezoek op 13 december 2018 is: Doelstelling laat het CIBG weten dat: Als gevolg van de doorhaling van uw registratie is ook de aantekening van uw specialisme als Psychiatrie doorgehaald. 12 december ontvangt de inspectie van de advocaat per mail een afschrift van een brief van het CIBG. Het CIBG laat weten dat: Uw registratie op uw verzoek is heeft betrokkene middels zijn advocaat laten weten dat alle patiënten zijn overgedragen en dat betrokkene zich heeft uitgeschreven uit het BIG-register. Op doorgehaald in het BIG-register. U bent per 01 december 2018 doorgehaald. Ook Op 10 december 2018, nadat de inspectie hier eerder over was geïnformeerd, het oordeel van de inspectie - voldoet aan bovenstaande punten. Betrokkene neemt geen nieuwe patiënten aan totdat betrokkene - Nieuwe patiënten (2013). Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz en artikel Jeugdwet; Alle patiënten die bij betrokkene in behandeling zijn, beschikken over een Betrokkene werkt conform de Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten (2017) en de KNMG richtlijn Elektronisch voorschrijven naar Te beoordelen of betrokkene heeft voldaan aan de gegeven aanwijzing. Te beoordelen of betrokkenen is gestopt met zijn werkzaamheden als Patiëntdossier; artikel 2 Wkkgz en artikel Jeugdwet Pagina 2 van 8

3 12december2018 weten dat de vragen niet afdoende zijn beantwoord. Vanwege de aard van de vragen, wordt tijdens het bezoek op 13 december 2018 afgesproken dat deze verder worden behandeld door de afdeling juridische zaken van de inspectie. Wel wordt uitgelegd dat op grond van de Wkkgz en de Gezondheidswet deze bezoeken afgelegd kunnen worden, ook al is iemand niet (meer) BIG-geregistreerd. Ook is tot op heden nog niet (afdoende) aangetoond dat betrokkene daadwerkelijk met zijn werkzaamheden is gestopt. Door middel van een bezoek wil de inspectie dit controleren. Ter plekke krijgt de inspectie twee documenten overhandigd: 24december2018 CIBG, brief aan betrokkene, 11 december 2018, betreft doorhaling BIGregistratie per 1 december Kamer van Koophandel, wijzigingsformulier opheffen eenmanszaak, betreffende betrokkene, datum van opheffing 12 december Op sommige websites zoals Zorgkaart Nederland en adhdnetwerk.nl wordt betrokkene nog aangeduid als psychiater. Betrokkene neemt zich voor de beheerders van websites en andere openbaar toegankelijke informatiebronnen, waarvan betrokkene weet dat zijn gegevens zijn opgenomen, per ommegaande te verzoeken aanduidingen als arts/psychiater te verwijderen. Betrokkene heeft naast zijn praktijk gewerkt als psychiater bij Den Hey-Acker. Betrokkene zal zich bij deze instelling nog officieel afmelden, ook al verricht hij geen werkzaamheden meer aldaar. Periode van aanwijzing Na het geven van de aanwijzing heeft betrokkene besloten om te stoppen met zijn praktijk. De gemeente Tilburg heeft contact gezocht met alle patiënten die onder de Jeugdwet vielen en hen gewaarschuwd voor het risico dat zij bij behandeling door betrokkene liepen. Ook vertelde de betreffende ambtenaar van de gemeente aan betrokkene niet meer tot uitbetaling over te zullen gaan. De gemeente Breda heeft contact gezocht met betrokkene. Met hen heeft betrokkene overleg gevoerd hoe de afbouw van de praktijk plaats zou vinden. Betrokkene heeft geen contact gehad met zorgverzekeraars. Afbouw van de praktijk De afbouw van de praktijk was een drukke periode. Alle patiënten, waaronder 90 patiënten van jonger dan 18 jaar, zijn inmiddels overgedragen. Een aantal patiënten van achttien jaar en jonger zijn verwezen naar een psychiater. De meeste patiënten van achttien jaar en jonger zijn terugverwezen naar de huisarts. Dit geldt ook voor patiënten van achttien jaar en ouder. In Breda zijn drie psychiaters die volwassenen behandelen, maar zij nemen niet iedereen aan. Betrokkene vindt dat een lastige situatie. Voor alle patiënten zijn overdrachtsbrieven geschreven, ook voor patiënten die al een tijd uit beeld waren. De huisartsen, psychiaters en inmiddels oud-patiënten mogen betrokkene bellen voor informatie als zij dat nodig hebben. Pagina 3 van 8

4 Betrokkene heeft patiënten per brief, en als zij naar de praktijk kwamen mondeling, op de hoogte gesteld van zijn voornemen om per 2018 zijn praktijk te stoppen. Geen van de patiënten heeft bezwaar gemaakt tegen verwijzing naar de huisarts. Geen van de patiënten heeft om vernietiging van het dossier gevraagd. Op de website van de praktijk is vermeld dat aanmelden niet meer mogelijk is en dat de praktijk is gestopt. 24 december 2018 Enkele oud-patiënten hebben contact opgenomen met betrokkene. Van een patiënte heeft hij een biografie gekregen, dit deed hem goed. Opslag van dossiers De patiëntendossiers heeft betrokkene opgeslagen in de kelder van zijn huis. Dit is een gesloten, verwarmde ruimte en de patiëntendossiers staan daar veilig. Betrokkene vernietigt dossiers na de bewaartermijn. Betrokkene is volgens afspraak, na het bezoek, door de inspectie nader geïnformeerd over de bewaartermijn van dossiers van patiënten die (vermoedelijk) met huiselijk geweld te maken hebben gehad. 1 Tijdens het inspectiebezoek heeft betrokkene zich geïnformeerd over het systeem van Incura en hoe om te gaan met de EPD s. Betrokkene kan Incura een verzoek tot archivering geven en indien nodig een verzoek om een dossier over te zetten naar een vervoigbehandelaar. Dit gaat betrokkene in gang zetten. Tevens zal betrokkene de zorg voor de gearchiveerde dossiers opnemen in een testament. Dossiercontrole De inspectie heeft 15 dossiers getoetst op een overdracht naar de huisarts of vervolgbehandelaar. Alle dossiers bevatten een schriftelijke overdracht. De overdrachten zijn vervolgens getoetst op de kwaliteit van de overdracht. Ter wille van de reactie op feitelijke onjuistheden zijn de dossiers in het briefrapport aangeduid met een nummer. De nummers zijn in een geanonimiseerde lijst naar betrokkene gestuurd. De nummers zijn ook opgenomen in het formulier waarin de inspectie meldt een dossier te hebben ingezien en wat naar betrokkene wordt gestuurd om op te nemen in het dossier. Alle overdrachten bevatten een diagnose en de voorgeschreven medicatie. De diagnoses zijn niet altijd helder, zo wordt in dossier 6 gesproken van een verstandelijke beperking met specifieke angsten. In dossier 5 is sprake van gedragsregulatie, maar welk gedrag gereguleerd dient te worden is niet beschreven. In vijf overdrachten is een DSM-classificatie aanwezig. Betrokkene is verplicht om medische dossiers van patiënten vijftien jaar te bewaren. Medische dossiers van overleden patiënten dient betrokkene nog vijftien jaar bewaren na de laatste wijziging in het dossier over de behandeling of het overlijden. De bewaartermijn start op het moment dat een eerste gegeven over de patiënt is opgenomen in het dossier. Bij minderjarigen start de bewaartermijn vanaf het achttiende levensjaar en bewaart de betrokkene deze gegevens tot het 34e levensjaar van deze persoon. Behalve als zij voortijdig overlijden; dan geldt een bewaartermijn van vijftien jaar vanaf de datum van overlijden. De arts bewaart dossiers die gegevens bevatten over (vermoedens van) kindermishandeling en/of huiselijk geweld 15 jaar of zoveel langer als in verband met goed hulpverlenerschap noodzakelijk is (KNMG). Pagina 4 van 8

5 In niet alle overdrachten is het duidelijk voor welk probleem de medicatie wordt gegeven, wanneer deze is voorgeschreven en wat het effect hiervan is geweest. Ook is niet duidelijk wanneer en op welke aspecten de vervoigbehandelaar de medicatie dient te evalueren. Het medicatiebeleid in de overdrachten is niet navoigbaar. Dit betreft de hoeveelheid voorgeschreven medicatie, de combinatie van medicatie en de dosis van medicatie. In dossier 1,4, 6, 10 en 11 wordt de huisarts door betrokkene gewezen op de mogelijkheid om patiënt naar een nader genoemde behandelaar te verwijzen. In de overdrachten van dossier 1, dossier 2, dossier 3, dossier 4, dossier 5, dossier 6, dossier 7, dossier 9, dossier 10, dossier 11 en dossier 15 ontbreekt informatie over somatische controles. In dossier 13 en dossier 14 is deze gedeeltelijk aanwezig. Waar het gewicht van de patiënt is genoteerd, ontbreekt de lengte. De verhouding tussen deze twee kan niet worden beoordeeld. In de reactie op feitelijke onjuistheden op 24 december 2018, laat betrokkene weten dat voor specifieke klachten controles worden uitgevoerd door verwijzing naar een kindercardioloog. Wat betreft dossier 11 wordt somatische medicatie door de kinderarts gecontroleerd. In de overdrachten van dossier 5, dossier 6, dossier 7, dossier 9, dossier 10, dossier 11 en dossier 14 ontbreekt informatie over lab-controles. De betrokkene geeft achteraf aan dat deze informatie wel in eerdere brieven kan zijn meegegeven. De inspectie heeft echter eerder getoetst dat deze niet altijd aanwezig zijn. Dossier 1 is van een jarige patiënt. De overdracht bevat een medicatievoorschrift die buiten de richtlijn valt wat betreft de hoogte van de dosis. Het betreft aripiprazol 10 mg. Tevens is er sprake van een combinatie van 3 verschillende soorten anitipsychotica namelijk; aripiprazol, risperidon en quetiapine. In de overdracht is dit niet gemotiveerd. Dossier 5 is van een jarige patiënt bij wie de diagnose in de overdracht niet wordt genoemd. Bij de medicatie wordt gemotiveerd per middel wat de reden van voorschrijven is. Hieruit blijkt het kind risperidon 2x 1 mg voor gedragsregulatie te gebruiken, escitalopram 15 mg voor angst en emotionele ontregeling ( ) en daarnaast lang en kortwerkend methylfenidaat. Dossier 6 is van een jarige patiënt met LVB en specifieke angsten. De overdracht bevat een medicatievoorschrift van sertraline 75 mg, pipamperon totaal 60 mg en aripiprazol 25 mg. De dosering aripiprazol is zeer hoog en in de overdracht niet gemotiveerd. In de reactie op feitelijke onjuistheden op 24 december 2018, laat betrokkene weten dat de patiënt niet 25 mg aripiprazol neemt. Dit is fout in de overdrachtsbrief geschreven en is intussen met de huisarts gecommuniceerd. Dossier 8 is van een jarig kind met ADHD. De overdracht bevat een medicatievoorschrift, een combinatie van atomoxetine, dexamfetamine en amitriptyline. Dossiers 14 en 15 roepen de vraag op waarom is gekozen voor farmacotherapie en geen andere of aanvullende vorm van behandeling. In de overdracht is dit niet gemotiveerd. 24 december 2018 Pagina 5 van 8

6 voldoet In de reactie op feitelijke onjuistheden op 24 december 2018, laat betrokkene weten dat patiënten ook door ketenpartners worden behandeld. Het medicatiebeleid sluit goed aan bij deze behandeling en/of vinden aldaar plaats. Conclusie De inspectie concludeert dat betrokkene vanaf het moment dat de aanwijzing werd gegeven op 18 september 2018, heeft besloten te stoppen met zijn werkzaamheden en zich heeft gericht op het beëindigen van zijn praktijk en de overdracht van de patiënten. Omdat betrokkene heeft aangetoond daadwerkelijk te zijn gestopt met zijn werkzaamheden, zich uit heeft laten schrijven bij het BIG register en de inschrijving bij de Kamer van Koophandel als eenmanszaak heeft opgeheven, heeft de inspectie niet alle aspecten van de aanwijzing getoetst. C 24 december 2018 Niet getoetst is: Patiëntdossier; artikel 2 Wkkgz en artikel Jeugdwet: Alle patiënten die bij betrokkene in behandeling zijn, beschikken over een compleet en actueel patiëntendossier dat is ingericht volgens de eisen uit de KNMG richtlijn Omgaan met medische gegevens (2018) en de KNMG Richtlijn Gedragsregels voor artsen (2013). Medicatieveiligheid; artikel 2 Wkkgz en artikel Jeugdwet: Betrokkene werkt conform de Leidraad Overdracht van Medicatiegegevens in de keten (2017) en de KNMG richtlijn Elektronisch voorschrijven (2013). Deels getoetst is: Deskundigheid; (artikel 2 en 3 Wkkgz en artikel ]eugdwet): Bij alle patiënten die betrokkene in behandeling heeft, is het diagnostisch proces, de behandeling, de evaluatie en de informatieverstrekking verlopen volgens de richtlijnen van de NVvP welke zijn opgenomen in de Richtlijnen database en de voor de specifieke patiënt geldende zorgstand aard(en). Getoetst is: Deskundigheid; (artikel 2 en 3 Wkkgz en artikel Jeugdwet): Aan alle patiënten die betrokkene in behandeling heeft, is de correcte medicatie volgens de voor de specifieke patiënt geldende richtlijn(en) voorgeschreven en gemonitord. Indien betrokkene afwijkt van de richtlijnen, motiveert betrokkene waarom en legt betrokkene dit vast in het dossier van de patiënt. Nieuwe patiënten: Betrokkene neemt geen nieuwe patiënten aan totdat betrokkene - naar het oordeel van de inspectie - aan bovenstaande punten. Deskundigheid De inspectie concludeert dat betrokkene niet heeft voldaan aan het behandelen volgens de multidisciplinaire GGZ richtlijnen en de voor de specifieke patiënt geldende zorgstandaard(en). Ook heeft betrokkene niet voldaan aan het voorschrijven van correcte medicatie volgens de voor de specifieke patiënt Pagina 6 van 8

7 geldende richtlijn(en). In de overdracht is dit niet gemotiveerd. In dossier 1, 5, 6 en 8 is medicatie niet volgens richtlijnen voorgeschreven. Betrokkene motiveert in de overdracht niet waarom wordt afgeweken. Bevindingen van somatische controles en lab controles zijn, als deze al zijn uitgevoerd, onvoldoende overgedragen. 24 december 2018 Dossier 1 en 6 Met het voorschrijven van aripiprazol handelt betrokkene in strijd met artikel 68, lid 1 van de geneesmiddelenwet. Volgens het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is sprake van off-iabel voorschrijven indien aripiprazol niet bedoeld is als antipsychoticum. Als sprake is van een psychose dan is het off-label voorschrijven aangewezen bij een jongere niet ouder dan 15 jaar. Volgens het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie is het verdedigbaar om bij niet-psychotische problematiek vanaf 1 mg per dag de juiste dosis te zoeken en in het algemeen beneden de 6 mg te blijven. Daarnaast wordt aripiprazol in lage doseringen ingezet bij disruptief gedrag bij autismespectrumstoornissen. In de overdrachten is niet vindbaar dat de patiënten lijden aan een psychose en zijn de patiënten respectievelijk jaar en jaar. Volgens de geneesmiddelenwet is het buiten de door het College geregistreerde indicaties voorschrijven van geneesmiddelen, alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk. Met de dosering van respectievelijk 10 mg en 25 mg, die betrokkene niet in de overdrachten motiveert, wijkt betrokkene af van hetgeen het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie schrijft over het gebruik van aripiprazol en hetgeen in het farmacotharapeutisch kompas hierover is opgenomen. Betrokkene motiveert zijn keuze voor een combinatie van 3 verschillende soorten antipsychotica in dossier 1 niet. Dossier 5 Het medicatievoorschrift en de hoogte van de dosering is niet gangbaar voor de leeftijd van de patiënt. Daarnaast is de gekozen behandeling niet de eerste keus bij behandeling van angst. Gezien de leeftijd van de patiënt, jaar, valt met name het gebruik van een SSRI op voor angstklachten. Eerste keus bij behandeling van angst is Cognitieve Gedragstherapie. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie schrijft dat wanneer farmacotherapie wordt gestart, eerste keus fluoxetine is en rept niet over escitalopram. Het kinderformularium noemt escitalopram pas vanaf 12 jaar. Daarnaast is niet duidelijk of de in de overdracht genoemde gedragsregulatie betekent dat sprake is van bijvoorbeeld een oppositionele stoornis. Indien daar sprake van is, wordt door het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie aanbevolen de duur van de behandeling te beperken (elk half jaar/jaar te stoppen) en de dosering risperidon onder de 50 kg te beperken tot maximaal 1,5 mg per dag, waarbij de medicatie als doel heeft het mogelijk maken van psychosociale Pagina 7 van 8

8 interventies door het reduceren van symptomen. Patiënt krijgt 2 x 1 mg riseridon V Dossier 8 Het geven van amitriptyline voor ADHD bij kinderen is (zeer) ongebruikelijk, als ook het voorschrijven van 3 middelen voor ADHD. In de overdracht is het voorschrijfbeleid niet gemotiveerd. Nieuwe patiënten Betrokkene heeft vanaf 18 september 2018 geen nieuwe patiënten meer in behandeling genomen. Betrokkene is meerdere malen gewezen op zijn afwijkende medicatiebeleid, door collega s en de inspectie. In het definitieve rapport dat heeft geleid tot onder andere de aanwijzing, is dit uitgebreid beschreven. Dat de inspectie moet concluderen dat dit niet tot aanpassingen heeft geleid, vindt zij kwalijk en zorgelijk. Daarnaast heeft betrokkene het merendeel van de patiënten doorverwezen naar huisartsen zonder te verifiëren of zij in staat zijn de vervolgbehandeling op zich te nemen of hen in de overdracht te voorzien van een behandeladvies. De inspectie vindt het aannemelijk dat niet iedere huisarts (voldoende) kennis heeft van kinderen jeugdpsychiatrie en is daarom van mening dat de patiënten die betrokkene heeft doorverwezen nog steeds risico lopen op een onveilige behandeling. 24december2018 Handhaving Op basis van het voorgaande stelt de inspectie vast dat betrokkene is gestopt met zijn werkzaamheden, zich heeft laten uitschrijven bij het BIG-register en de inschrijving bij de Kamer van Koophandel als eenmanszaak heeft laten doorhalen. Alle patiënten zijn inmiddels overgedragen. Als gevolg hiervan is de grondslag voor het opleggen van de aanwijzing niet langer aanwezig (zie verder brief Beëindigen aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg en artikel 9.3 van de Jeugdwet). De inspectie verwacht binnen twee weken een schriftelijk bewijs van betrokkene te ontvangen waaruit blijkt dat zijn werkzaamheden voor Den Hey-Acker officieel zijn gestopt. Overige acties van de inspectie Omdat de inspectie heeft geconcludeerd dat patiënten nog steeds risico lopen op een onveilige behandeling, is aan betrokkene gevraagd een lijst naar de inspectie te sturen van patiënten van 18 jaar en jonger die betrokkene vanaf 18 september 2018 heeft overgedragen aan andere zorgverleners. Dit heeft betrokkene inmiddels gedaan. De inspectie zal betrokken partijen actief informeren over de geconstateerde risico s en wat dat voor deze partijen betekent. senior-inspecteur IGJ Pagina 8 van 8